1 ORGANIZAÇAO E COORDENAÇAO Luiz Augusto Ferreira Carneiro PLANOS , DESAUD Aspectos Jurídi e Econômicos Angélica Lúcia Carlini Desembargador Carlos Augusto Guimarães e Souza Junior José Cechin STF00094918 Carlos Ernesto Henningsen Luís Roberto Barroso Oenizar Vianna Araujo Luiz Augusto Ferreira Flávio Luiz Yarshell Luiz Celso Dias Guilherme Setoguti J. Pereira Guilherme Valdetaro Mathias
8
Embed
ORGANIZAÇAO E COORDENAÇAO PLANOS DESAUD · 2012. 11. 26. · 1 ORGANIZAÇAO E COORDENAÇAO Luiz Augusto Ferreira Carneiro PLANOS , DESAUD Aspectos Jurídi e Econômicos Angélica
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
ORGANIZAÇAO E COORDENAÇAO
Luiz Augusto Ferreira Carneiro
PLANOS , DESAUD
Aspectos Jurídi e Econômicos
Angélica Lúcia Carlini Desembargador Carlos Augusto Guimarães e Souza Junior José Cechin
STF00094918
Carlos Ernesto Henningsen Luís Roberto Barroso Oenizar Vianna Araujo Luiz Augusto Ferreira
Flávio Luiz Yarshell Luiz Celso Dias Guilherme Setoguti J. Pereira Guilherme Valdetaro Mathias
SUMÁRIO
Parte 1 CONCEITUAL E DOUTRINÁRIA
1. Saúde suplementar, segurança jurídica e equilíbrio econômico--financeiro - Ministro Marco Aurélio Mello ... .. ............. .... ......... ..... ...... . 3
1. Nota prévia: o papel relevante do setor de saúde suplementar na quadra atual ..... ..... .. .... ... ... .. .... .... .. .. .... .... .............................. ..... ....... .... 3
2. Algumas razões que explicam a judicialização da saúde pública no Brasil contemporâneo .. .. ....... .... ...... ........ ....... ...................................... 19
3. Ministério da Saúde e programas de gerenciamento de custos ...... . 30
4. Medicina baseada em evidências, diretrizes clínicas e incorporação de novas tecnologias: racionalização de custos na área de saúde em benefíc io de toda a sociedade............ ........ .......... ...... .... .......... .. .. ...... . 33
5. Núcleos ou câmaras de apoio técnico aos Tribunais de Justiça .... .. 41
3. Contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde -Princípio básicos da atividade - Suporte jurídico-legal e constitucional - Desembargador Maury Ângelo Bottesini ................ .... ............................ 47
7. Planos e seguros de saúde seguem os mesmos princípios do seguro... 80
8. O aumento do custo da assistência médica com o aumento da idade do consumidor e a tarifação dos planos de saúde .. ...... .. .. .. ... ... ... ..... 82
9. Regulamentação para a variação do prêmio por mudanças de faixa etária... 85
10. Fundamentação atuarial dos prêmios por faixa etária e a nota técnica de registro de produto .... ... ... ...... ... ......... ...... .. .......... .... .. ........ ...... ....... 89
11. Desafios à sustentabi lidade econômica dos planos de saúde .. .. .. .. .. 90
5. O Código Civil e o Código do Consumidor na saúde suplementar - Guilherme Valdetaro Mathias ............................................... .. ................ 95
2. Papel das empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde e os limites de cobertura existentes.. ..................... .. ................ 123
3. Aspectos contratuais, administrativos e judiciais da alteração dos limites de cobertura com a introdução de novas tecnologias .......... 131
7. Medicina baseada em evidências e análise econômica na tomada de decisão em saúde - Denizar Vianna Araujo................................. ........ .. 157
2. Financiamento da saúde no Brasil.... ..................... ........... .. .. ........ ...... 158
3. Indicadores epidemiológicos para o planejamento da assistência à saúde ............................................................ ... ....... .......... ................... 159
4. Mensurações da eficácia e efetividade das intervenções em saúde. 161
5. Estimativas de risco populacional e análises econômicas em saúde 162
5.3 . Análise de impacto no orçamento ...... ....... .............. .. .... ..... ....... 164
6. Exemplos de estudos de análise econômica em saúde e custos rea-li zados no Brasil .................. ...... .. ..... .. ...... .. ..... ... ... ......... ................... .. 164
8. Antecipação de tutela nos contratos de seguro-saúde - Flávio Luiz Yarshell e Guilherme Setoguti J. Pereira ............... ... ....... ... ................. .... 171
1. Introdução e delimitação do objeto deste trabalho .... ... ..... .. .. ........... 171
2. Tutela antecipada e prova inequívoca ................................. ............... 173
3. Contraditório, imparcialidade e prova unilateral : aptidão para con-figurar prova inequívoca? .................................................. .................. 178
4. A teoria dos "vasos comunicantes" e a desconsideração de que o perigo na demora e a prova inequívoca são requisitos concorrentes ................ 182
5. A irreversibilidade do provimento como requisito negativo na antecipação de tutela (CPC, art. 273, § 2°) .............. ... .. .. ..... ... ... .. . 185
6. Ponderação de valores e relações entre particulares ..... .. ..... ............. 189
7. Conclusão: uma preocupação e uma proposta .. ... ........ ....... ....... ...... 191
9. Fatos da vida e o contorno dos planos de saúde - José Cechin .. ..... 195
5. Crescimento das despesas per capita com saúde acima da inflação e da renda............ ............ ...... .... ....... .... ...... .... ........ ........ . ...... ..... ... ... ... 209
6. Perfil etário da renda versus perfil etário do custo médio per capita (ou risco) ........... .... .............. ....................................... ........... .. .... ......... 212
7. Formação de preços e o pacto intergerações...... ... ..... ... ... ... ..... ... ..... . 215
8. A quem se aplica o Estatuto do Idoso ..... ... ....... . ...... ... ... ... ........ ....... 217
9. A insustentabilidade do pacto entre gerações .. ...... ..... .... ................... 220
I . Breve nota sobre o princípio da segurança jurídica... .... .. ....... ......... 229
2. A proteção constitucional do ato jurídico perfeito contra a retro ação de lei nova ........... ........... .. .. .. .. ..... ..... ..... .. ... ... ..... ... ..... .. .... .. ....... ..... ... .. 231
SUMÁRIO 11
2.1. Extensão da proteção: modalidades de retroação e a irrelevância da figura da lei de ordem pública ... .. ... .... .. ... .. ... .. ... ... .. .... .. ... ... 232
2.2. O objeto da proteção: ato jurídico perfeito e contratos de trato sucessIvo ... .. ... .... .... ...... ....... .... ... ....... ......... ..... ..... ... ... ... ...... .. .. .... 238
3. Inconstitucionalidade da incidência do art. 15, § 3°, do Estatuto do Idoso aos contratos anteriores à sua vigência .............. ....... .... ... ... .. .. 247
Parte II
4. ANS: papel institucional e competência em matéria de reajustes de planos e seguros de saúde .... ... .. .... .. .. .. .. ... ... .. ..... ..... ..... ....... ..... .. ... ... . 251
7. Conflito entre o posicionamento do STJ e a jurisprudênica do Su-premo Tribunal Federal .. ... ...... .. ... ... .... ........ ... ... ......... ... .... ... ............... 281
8. Considerações sobre a teoria do efeito imediato da lei ........ .......... .. 283
9. Consequências da orientação do Superior Tribunal de Justiça ........ 284
la PLANOS DE SAÚDE: ASPECTOS JURfDICOS E ECONÔMICOS
12. A garantia de manutenção em planos coletivos empresariais para demitidos e aposentados - Artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 - Luiz Celso Dias Lopes ......... ... .............. ........... ........ ...... .. . ... ..... .. ... .. ..... ... ..... .... 287
2. O disciplinamento da Lei n° 9.656/98, às diferentes formas de contratação.. ......... .............................. ... .. ... ... .. ... ............... ....... .. .... .... ... 289
3. Os artigos 30 e 31 da Lei n° 9.656, de 1998, e natureza do direito de manutenção... ........ .. .... ........ ... ........... .. .. ... .. ... ... ..... ..... .... .. .. ....... . ... .. 291
3.1 Das mesmas condições de cobertura assistencial.. ...... ............ 294
4. Da aplicação e eficácia dos artigos 30 e 31 e sua regulamentação. .. 295
5. Dos requisitos para a obtenção e manutenção do direito decorrente dos artigos 30 e 31 ....... .. ... ........ ... ........ .......... ....... ........ .... .... .... ... ...... 298
5.1 Dos requisitos para a obtenção do direito de manutenção para demitidos ou exonerados e aposentados (art. 30).. ... .... ... ..... ... 298
5.1 .1 Existência da condição de beneficiário de plano coletivo empresarial decorrente de vínculo empregatício .... . .. .. 299
5.1 .2 A configuração de contribuição do empregado para o pagamento do prêmio ou contraprestação pecuniária enquanto ativo... ... ... .... ..... ........ .. .. .. ........... .... .. ..... .... .... .. 300
5.1.3 Da demissão ou exoneração sem justa causa ..... ...... . 303
5.1.4 Da condição de aposentado no momento do desliga-mento - artigo 31. .. ......... ...... .... ...... ........ ................... ... 304
5.1.4.1 Do empregado afastado - auxílio-doença ... 307
6. Da condicionante à manutenção do direito ..... ...... ... ............ ..... ..... ... 308
7. Das causas extintivas do direito de manutenção .. .. ..... ... ... .... ... ..... .. .. 309
7.1 Extinção por decurso de prazo......... ..... .. ....... ... .... ............. ..... .. 309
7.2 Novo vínculo empregatício........................................................ 311
8. Das responsabilidades pelo cumprimento das obrigações decorrentes dos artigos 30 e 31 .. .... ....... ..... ...... .... ............ .. ....... ............................ 314
9. Do direito dos dependentes ..... .... ...... ............ ................................. ... 317
2. Substituição e redução de rede hospitalar em planos de saúde (produto) de acordo com o art. 17 da Lei nO 9.656/98 ...... .. .. .. .. ...... 328
3. Substituição e redução de rede hospitalar em planos de saúde (produtos) e a regulamentação da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.. ... .... .... .... .... ..... ..... ...... ...... ....... .......... ......... .......... 334
4. Direitos e obrigações legais relacionados às operadoras de planos de saúde e aos prestadores de serviços na saúde sumplementar - Art. 18 da Lei n° 9.656/98 .. .... .. ..... ...... .... ........... ....... .. .............................. 342