ORDIN Nr
ORDIN Nr. 868/542 din 31 mai 2011
privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere
pentru investigaii paraclinice utilizat n sistemul asigurrilor
sociale de sntate i a Instruciunilor privind utilizarea i modul de
completare a biletului de trimitere pentru investigaii paraclinice
utilizat n sistemul asigurrilor sociale de sntate
Text n vigoare ncepnd cu data de 1 iunie 2014
REALIZATOR: COMPANIA DE INFORMATIC NEAM
Text actualizat prin produsul informatic legislativ LEX EXPERT n
baza actelor normative modificatoare, publicate n Monitorul Oficial
al Romniei, Partea I, pn la 30 mai 2014.
Act de baz#B: Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei
Naionale de Asigurri de Sntate nr. 868/542/2011
Acte modificatoare#M1: Ordinul ministrului sntii i al
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
1776/951/2011#M2: Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei
Naionale de Asigurri de Sntate nr. 681/249/2012#M3: Ordinul
ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de
Sntate nr. 511/196/2013#M4: Ordinul ministrului sntii i al
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
691/261/2013#M5: Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei
Naionale de Asigurri de Sntate nr. 622/363/2014
Modificrile i completrile efectuate prin actele normative
enumerate mai sus sunt scrise cu font italic. n faa fiecrei
modificri sau completri este indicat actul normativ care a efectuat
modificarea sau completarea respectiv, n forma #M1, #M2 etc.#B Avnd
n vedere:
- Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului
Sntii nr. Cs.A. 6.289 din 31 mai 2011 i al directorului general al
Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. DG 2.063 din 31 mai
2011;
- Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu
modificrile i completrile ulterioare;
- Hotrrea Guvernului nr. 1.389/2010*) pentru aprobarea
Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n
cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2011 -
2012, cu modificrile ulterioare,
n temeiul dispoziiilor:
- art. 7 alin. (4) din Hotrrea Guvernului nr. 144/2010 privind
organizarea i funcionarea Ministerului Sntii, cu modificrile i
completrile ulterioare;
- art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificrile i
completrile ulterioare, i al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei
Naionale de Asigurri de Sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr.
972/2006, cu modificrile i completrile ulterioare,
ministrul sntii i preedintele Casei Naionale de Asigurri de
Sntate emit urmtorul ordin:
#CIN *) Hotrrea Guvernului nr. 1389/2010 a fost abrogat. A se
vedea Hotrrea Guvernului nr. 400/2014.#B ART. 1 (1) Se aprob
modelul unic al biletului de trimitere pentru investigaii
paraclinice, ca imprimat cu regim special, n baza cruia se recomand
investigaii medicale paraclinice decontate de casele de asigurri de
sntate, prevzut n anexa nr. 1.
#M5 (2) Pentru serviciile de nalt performan decontate de casele
de asigurri de sntate: RMN, CT, scintigrafie i angiografie se
utilizeaz biletul de trimitere pentru investigaii paraclinice -
formular cu regim special, al crui model este prevzut n anexele nr.
1a, 1b, 1c i 1d, dup caz.
(3) *** Abrogat
(4) *** Abrogat#M5 ART. 2 Casa Naional de Asigurri de Sntate
organizeaz tiprirea, distribuirea, nserierea i numerotarea
formularelor de bilete de trimitere pentru investigaii paraclinice,
formulare ce conin elemente de protecie mpotriva falsificrii i
contrafacerii, potrivit tuturor elementelor prevzute n anexa nr. 1,
respectiv n anexele nr. 1a, 1b, 1c i 1d.#B ART. 3 (1) Se aprob
Instruciunile privind utilizarea i modul de completare a biletului
de trimitere pentru investigaii paraclinice utilizat n sistemul
asigurrilor sociale de sntate, prevzute n anexa nr. 2.
(2) Aplicarea prevederilor instruciunilor prevzute la alin. (1)
este obligatorie pentru toi furnizorii de servicii medicale aflai n
relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate.
#M5 (3) Se aprob Lista abrevierilor pentru rile cu care Romnia
are acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu
prevederi n domeniul sntii i cele membre ale Uniunii Europene, ale
Spaiului Economic European i Confederaia Elveian, conform
prevederilor respectivelor documente, prevzut n anexa nr. 3.#M5
ART. 4 Anexele nr. 1, 1a, 1b, 1c, 1d, 2 i 3 fac parte integrant din
prezentul ordin.#B ART. 5
(1) Prezentul ordin intr n vigoare ncepnd cu data de 1 iunie
2011, dat de la care se abrog prevederile Ordinului ministrului
sntii publice i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de
Sntate nr. 1.288/489/2006 pentru aprobarea modelului unic al
biletului de trimitere pentru investigaii paraclinice, utilizat n
sistemul asigurrilor sociale de sntate, i a Instruciunilor privind
utilizarea i modul de completare a biletelor de trimitere pentru
investigaii paraclinice, publicat n Monitorul Oficial al Romniei,
Partea I, nr. 939 din 21 noiembrie 2006, cu modificrile
ulterioare.
(2) Formularele biletelor de trimitere pentru investigaii
paraclinice, n formatul aprobat prin Ordinul ministrului sntii
publice i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
1.288/489/2006, cu modificrile ulterioare, se utilizeaz pn la
epuizarea stocului existent, dar nu mai trziu de 1 septembrie 2011.
Dac pn la data de 1 septembrie 2011 se utilizeaz formularele
biletelor de trimitere pentru investigaii paraclinice n formatul
aprobat prin ordinul menionat mai sus pentru recomandarea de
investigaii paraclinice de nalt performan: RMN, CT, angiografie i
scintigrafie, acestea vor fi nsoite de fiele de solicitare prevzute
n normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.
ART. 6
Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea
I.
#CIN NOT: Reproducem mai jos prevederile art. II i art. III din
Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate nr. 622/363/2014 (#M5).#M5 "ART. II
Formularele biletelor de trimitere pentru investigaii
paraclinice al cror model este prevzut n anexele nr. 1, 1a, 1b, 1c
i 1d la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale
de Asigurri de Sntate nr. 868/542/2011 privind aprobarea modelului
unic al biletului de trimitere pentru investigaii paraclinice
utilizat n sistemul asigurrilor sociale de sntate i a
Instruciunilor privind utilizarea i modul de completare a biletului
de trimitere pentru investigaii paraclinice utilizat n sistemul
asigurrilor sociale de sntate, cu modificrile i completrile
ulterioare, n formatul aprobat anterior intrrii n vigoare a
prezentului ordin, se utilizeaz pn la epuizarea stocului existent,
dar nu mai trziu de 31 august 2014, inclusiv."#M5 "ART. III
Pn la tiprirea formularelor biletelor de trimitere pentru
investigaii paraclinice n formatul prevzut de Ordinul ministrului
sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
868/542/2011, cu modificrile i completrile ulterioare, precum i cu
modificrile i completrile aduse prin prezentul ordin, i
achiziionarea acestora de ctre furnizorii de servicii medicale se
utilizeaz formularele biletelor de trimitere pentru investigaii
paraclinice n formatul aprobat anterior intrrii n vigoare a
prezentului ordin (dar nu mai trziu de 31 august 2014, inclusiv),
respectiv biletul de trimitere este tiprit pe hrtie autocopiant n 3
culori. Exemplarul 3 (verde) i 2 (roz) rmn n carnet, la medicul
care a fcut trimiterea, iar exemplarul 1 (alb) se pred
asiguratului, care l depune la furnizorul de servicii medicale
paraclinice care va efectua investigaiile recomandate. Furnizorul
de servicii medicale paraclinice va pstra exemplarul alb
(originalul) i l va prezenta casei de asigurri de sntate doar la
solicitarea acesteia."#B ANEXA 1*) *) Anexa nr. 1 este reprodus n
facsimil.
BILET DE TRIMITERE
pentru investigaii paraclinice decontate de CAS
_____________
| COD DE BARE |
|_____________|
SERIE ....... NR. ............
________________________________________________________________________________
1. Unitate medical _ | Nivel de prioritate
|_| MF |
CUI ................................ _ | ________________
|_| Amb. | | Urgen | |
Sediu (localitate, str., nr.) ...... Spec. |
|____________|___|
_ |
Judeul ............................ |_| Unitate |
________________
sanitar | | Curente | |
Casa de asigurri .................. cu paturi |
|____________|___|
_ |
Nr. Contract/Convenie ............. |_| Altele |
_________________________________________________________|______________________
2. Date de identificare asigurat
_ _
Asigurat la CAS: ........ RC: .... |_| Salariat |_| Veteran
_ _
Nume ............................. |_| Co-asigurat |_|
Revoluionar
_ _
|_| Liber |_| Handicap
profesionist
_ _
Prenume .......................... |_| Copil |_| PNS ......
(< 18 ani)
_ _
|_| Elev/Ucenic/ |_| Ajutor
Student social
(18 - _
26 ani) |_| omaj
Adresa ........................... _ _
|_| Gravid/ |_| Card
.................................. Lehuz European (CE)
_ _
.................................. |_| Pensionar |_|
Acorduri
_ internaionale
|_| Alte
categorii
#M5CID/ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP/ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Cetenia |_|_|
CE/
PASS
________________________________________________________________________________
3. Cod diagnostic P A/S C M
_ _ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_| Diagnostic ...................... |_| |_| |_|
|_|
_ _ _ _ _
|_|_|_|_|_| .................................
_ _ _ _ _ _
Data trimiterii ../../.. Semntura medicului .... Cod paraf
|_|_|_|_|_|_| L.S.
________________________________________________________________________________#B4.
______________________________________________________________________________
| Poziia | Cod investigaie | Investigaii recomandate |
Investigaii |
| | | | efectuate |
|_________|_______________________|_____________________________|______________|
| 1 | | | | | | | | | | |
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 2 | | | | | | | | | | |
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 3 | | | | | | | | | | |
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 4 | | | | | | | | | | |
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 5 | | | | | | | | | | |
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 6 | | | | | | | | | | |
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 7 | | | | | | | | | | |
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 8 | | | | | | | | | | |
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 9 | | | | | | | | | | |
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 10 | | | | | | | | | | |
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 11 | | | | | | | | | | |
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 12 | | | | | | | | | | |
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 13 | | | | | | | | | | |
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 14 | | | | | | | | | | |
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
| 15 | | | | | | | | | | |
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|______________|
________________________________________________________________________________
5. Numele i semntura persoanei desemnate de furnizorul de
servicii
paraclinice:
............................................................
L.S.
________________________________________________________________________________
6. Data prezentrii asiguratului Semntura asiguratului
......./............../...... ......................
#M5 7. *** Abrogat#B ANEXA 1a*) *) Anexa nr. 1a este reprodus n
facsimil.
BILET DE TRIMITERE
pentru investigaii paraclinice decontate de CAS
Servicii de nalt performan - RMN
_____________
| COD DE BARE |
|_____________|
SERIE ....... NR. ............
________________________________________________________________________________
1. Unitate medical | Nivel de prioritate
_ |
CUI ................................ |_| MF |
________________
| | Urgen | |
Sediu (localitate, str., nr.) ...... | |____________|___|
.................................... _ |
|_| Amb. | ________________
Judeul ............................ Spec. | | Curente | |
| |____________|___|
Casa de asigurri .................. |
_ |
Nr. Contract/Convenie ............. |_| Altele |
_________________________________________________________|______________________
2. Date de identificare asigurat
_ _
Asigurat la CAS: ........ RC: .... |_| Salariat |_| Veteran
_ _
|_| Co-asigurat |_| Revoluionar
_ _
Nume ............................. |_| Liber |_| Handicap
profesionist
Prenume .......................... _ _
|_| Copil |_| PNS ......
(< 18 ani)
Adresa ........................... _ _
|_| Elev/Ucenic/ |_| Ajutor
.................................. Student social
(18 - _
.................................. 26 ani) |_| omaj
_ _
|_| Gravid/ |_| Card
Lehuz European (CE)
_ _
|_| Pensionar |_| Acorduri
_ internaionale
|_| Alte
categorii
#M5 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CID/CNP/CE/PASS |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cetenia |_|_|#B _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
COD CARD ASIGURAT |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
________________________________________________________________________________
3. Cod diagnostic P A/S C
_ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_| Diagnostic ...................... |_| |_| |_|
_ _ _ _ _
|_|_|_|_|_| .................................
_ _ _ _ _ _
Data ../../.... Semntura medicului ..... Cod paraf |_|_|_|_|_|_|
L.S.
trimiterii
_ _ _ _ _ _
Data ../../.... Semntura medicului ..... Cod paraf |_|_|_|_|_|_|
L.S.
reconfirmrii
________________________________________________________________________________
4.1 Tip investigaie indicat ......................., cod
investigaie .......
4.2 Date clinice i paraclinice care s justifice investigaia:
..............
..............................................................................
4.3 S-au epuizat celelalte metode de diagnostic? DA/NU
4.4 Examen CT/RMN anterior: DA/NU
4.5 Observaii speciale legate de pacient:
a) Greutate ...... kg l) Asistat cardiorespirator ... DA/NU
b) Cooperare previzibil ..... Normal/ m) Antecedente alergice
....... DA/NU
Dificil n) Crize epileptice ........... DA/NU
c) Astm bronic ................. DA/NU o) Claustrofobie
.............. DA/NU
d) Suspiciune de sarcin ........ DA/NU p) Proteze auditive
........... DA/NU
e) Valve cardiace, ventriculare . DA/NU r) Materiale
stomatologice .... DA/NU
f) Dispozitive intrauterine ..... DA/NU s) Corpi strini
intraocular .. DA/NU
g) Alte proteze ................. DA/NU
h) Schije, gloane, obiecte metalice
................................... DA/NU
i) Proteze articulare, materiale de osteosintez
....................... DA/NU
j) Meserii legate de prelucrarea metalelor (schije, obiecte
metalice) .. DA/NU
k) Clipuri chirurgicale, materiale metalice de sutur
.................. DA/NU
PREZENA UNUI PACEMAKER ESTE O CONTRAINDICAIE ABSOLUT PENTRU
EXAMINARE!!!
4.6 Substan de contrast: Da/Nu
5. Numele i semntura persoanei desemnate de furnizorul de
servicii
paraclinice:
............................................................
L.S.
________________________________________________________________________________
6. Data prezentrii asiguratului Semntura asiguratului
......./............../...... ......................
#M5 7. *** Abrogat#B ANEXA 1b*) *) Anexa nr. 1b este reprodus n
facsimil.
BILET DE TRIMITERE
pentru investigaii paraclinice decontate de CAS
Servicii de nalt performan - CT
_____________
| COD DE BARE |
|_____________|
SERIE ....... NR. ............
________________________________________________________________________________
1. Unitate medical _ | Nivel de prioritate
|_| MF |
CUI ................................ _ | ________________
|_| Amb. | | Urgen | |
Sediu (localitate, str., nr.) ...... Spec. |
|____________|___|
.................................... |
_ | ________________
Judeul ............................ |_| Altele | | Curente |
|
| |____________|___|
Casa de asigurri .................. |
|
Nr. Contract/Convenie ............. |
_________________________________________________________|______________________
2. Date identificare asigurat
_ _
Asigurat la CAS: ........ RC: .... |_| Salariat |_| Veteran
_ _
|_| Co-asigurat |_| Revoluionar
_ _
Nume ............................. |_| Liber |_| Handicap
profesionist
Prenume .......................... _ _
|_| Copil |_| PNS ......
(< 18 ani)
Adresa ........................... _ _
|_| Elev/Ucenic/ |_| Ajutor
.................................. Student social
(18 - _
.................................. 26 ani) |_| omaj
_ _
|_| Gravid/ |_| Card
Lehuz European (CE)
_ _
|_| Pensionar |_| Acorduri
_ internaionale
|_| Alte
categorii
#M5 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CID/CNP/CE/PASS |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cetenia |_|_|#B _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
COD CARD ASIGURAT |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
________________________________________________________________________________
3. Cod diagnostic P A/S C
_ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_| Diagnostic ...................... |_| |_| |_|
_ _ _ _ _
|_|_|_|_|_| .................................
_ _ _ _ _ _
Data ../../.... Semntura medicului ..... Cod paraf |_|_|_|_|_|_|
L.S.
trimiterii
_ _ _ _ _ _
Data ../../.... Semntura medicului ..... Cod paraf |_|_|_|_|_|_|
L.S.
reconfirmrii
________________________________________________________________________________
4.1 Tip investigaie indicat ......................., cod
investigaie .......
4.2 Date clinice i paraclinice care s justifice investigaia:
..............
..............................................................................
4.3 S-au epuizat celelalte metode de diagnostic? DA/NU
4.4 Examen CT anterior: DA/NU
4.5 Observaii speciale legate de pacient:
a) Greutate ...... kg
b) Toleran la substana iodat ......... DA/NU
4.6 Substan de contrast: DA/NU
5. Numele i semntura persoanei desemnate de furnizorul de
servicii paraclinice:
............................................................
L.S.
________________________________________________________________________________
6. Data prezentrii asiguratului Semntura asiguratului
......./............../...... ......................
#M5 7. *** Abrogat#B ANEXA 1c*) *) Anexa nr. 1c este reprodus n
facsimil.
BILET DE TRIMITERE
pentru investigaii paraclinice decontate de CAS
Servicii de nalt performan - SCINTIGRAFIE
_____________
| COD DE BARE |
|_____________|
SERIE ....... NR. ............
________________________________________________________________________________
1. Unitate medical _ | Nivel de prioritate
|_| MF |
CUI ................................ _ | ________________
|_| Amb. | | Urgen | |
Sediu (localitate, str., nr.) ...... Spec. |
|____________|___|
.................................... |
_ | ________________
Judeul ............................ |_| Altele | | Curente |
|
| |____________|___|
Casa de asigurri .................. |
|
Nr. Contract/Convenie ............. |
_________________________________________________________|______________________
2. Date identificare asigurat
_ _
Asigurat la CAS: ........ RC: .... |_| Salariat |_| Veteran
_ _
|_| Co-asigurat |_| Revoluionar
_ _
Nume ............................. |_| Liber |_| Handicap
profesionist
Prenume .......................... _ _
|_| Copil |_| PNS ......
(< 18 ani)
Adresa ........................... _ _
|_| Elev/Ucenic/ |_| Ajutor
.................................. Student social
(18 - _
.................................. 26 ani) |_| omaj
_ _
|_| Gravid/ |_| Card
Lehuz European (CE)
_ _
|_| Pensionar |_| Acorduri
_ internaionale
|_| Alte
categorii
#M5 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CID/CNP/CE/PASS |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cetenia |_|_|#B _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
COD CARD ASIGURAT |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
________________________________________________________________________________
3. Cod diagnostic P A/S C
_ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_| Diagnostic ...................... |_| |_| |_|
_ _ _ _ _
|_|_|_|_|_| .................................
_ _ _ _ _ _
Data ../../.... Semntura medicului ..... Cod paraf |_|_|_|_|_|_|
L.S.
trimiterii
_ _ _ _ _ _
Data ../../.... Semntura medicului ..... Cod paraf |_|_|_|_|_|_|
L.S.
reconfirmrii
________________________________________________________________________________
4.1 Tip investigaie indicat ......................., cod
investigaie .......
4.2 Date clinice i paraclinice care s justifice investigaia:
..............
..............................................................................
4.3 S-au epuizat celelalte metode de diagnostic? DA/NU
4.4 Examen scintigrafic anterior: DA/NU
4.5 Observaii speciale legate de pacient:
a) Greutate ...... kg
b) Antecedente alergice ......... DA/NU
SARCINA ESTE O CONTRAINDICAIE ABSOLUT PENTRU EFECTUAREA
EXAMENULUI SCINTIGRAFIC!!!
5. Numele i semntura persoanei desemnate de furnizorul de
servicii paraclinice:
............................................................
L.S.
________________________________________________________________________________
6. Data prezentrii asiguratului Semntura asiguratului
......./............../...... ......................
#M5 7. *** Abrogat#B ANEXA 1d*) *) Anexa nr. 1d este reprodus n
facsimil.
BILET DE TRIMITERE
pentru investigaii paraclinice decontate de CAS
Servicii de nalt performan - ANGIOGRAFIE
_____________
| COD DE BARE |
|_____________|
SERIE ....... NR. ............
________________________________________________________________________________
1. Unitate medical _ | Nivel de prioritate
|_| MF |
CUI ................................ _ | ________________
|_| Amb. | | Urgen | |
Sediu (localitate, str., nr.) ...... Spec. |
|____________|___|
.................................... |
_ | ________________
Judeul ............................ |_| Altele | | Curente |
|
| |____________|___|
Casa de asigurri .................. |
|
Nr. Contract/Convenie ............. |
_________________________________________________________|______________________
2. Date identificare asigurat
_ _
Asigurat la CAS: ........ RC: .... |_| Salariat |_| Veteran
_ _
|_| Co-asigurat |_| Revoluionar
_ _
Nume ............................. |_| Liber |_| Handicap
profesionist
Prenume .......................... _ _
|_| Copil |_| PNS ......
(< 18 ani)
Adresa ........................... _ _
|_| Elev/Ucenic/ |_| Ajutor
.................................. Student social
(18 - _
.................................. 26 ani) |_| omaj
_ _
|_| Gravid/ |_| Card
Lehuz European (CE)
_ _
|_| Pensionar |_| Acorduri
_ internaionale
|_| Alte
categorii
#M5 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CID/CNP/CE/PASS |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cetenia |_|_|#B _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
COD CARD ASIGURAT |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
________________________________________________________________________________
3. Cod diagnostic P A/S C
_ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_| Diagnostic ...................... |_| |_| |_|
_ _ _ _ _
|_|_|_|_|_| .................................
Data ../../.... Semntura medicului ..... Cod paraf |_|_|_|_|_|_|
L.S.
trimiterii
_ _ _ _ _ _
Data ../../.... Semntura medicului ..... Cod paraf |_|_|_|_|_|_|
L.S.
reconfirmrii
________________________________________________________________________________
4.1 Tip investigaie indicat ......................., cod
investigaie .......
4.2 Date clinice i paraclinice care s justifice investigaia:
..............
..............................................................................
4.3 S-au epuizat celelalte metode de diagnostic? DA/NU
4.4 Examen angiografic anterior: DA/NU
4.5 Observaii speciale legate de pacient:
a) Greutate ...... kg
b) Antecedente alergice ......... DA/NU
c) Puls: - arter femural dreapt ........... i arter femural stng
......
d) Pacient diabetic ............. DA/NU
- n tratament cu sulfamide hipoglicemiante ........ DA/NU
(dac DA se oprete tratamentul cu 48 de ore naintea
investigaiei)
e) Hepatita ..................... DA/NU
- Pacientul se va prezenta obligatoriu cu urmtoarele teste
efectuate: activitatea protombinic i timpul de protombin
determinate n ziua efecturii investigaiei, creatinin, uree, ECG,
tensiune arterial, antigen HbS, test HIV;
- Administrarea anticoagulantelor cumarinice trebuie oprit cu 72
de ore naintea investigaiei;
- Administrarea medicaiei antihipertensive i antiaritmice NU se
oprete.
5. Numele i semntura persoanei desemnate de furnizorul de
servicii paraclinice:
............................................................
L.S.
________________________________________________________________________________
6. Data prezentrii asiguratului Semntura asiguratului
......./............../...... ......................
#M5 7. *** Abrogat#M5 ANEXA 1e *** Abrogat#B ANEXA 2
INSTRUCIUNI
privind utilizarea i modul de completare a biletului de
trimitere pentru investigaii paraclinice utilizat n sistemul
asigurrilor sociale de sntate
A. Principii generale
#M5 1. Recomandarea pentru investigaii medicale paraclinice se
face pe formularul cu regim special descris n anexa nr. 1 la ordin,
respectiv n anexele nr. 1a, 1b, 1c i 1d la ordin, de ctre medicii
care au, potrivit legii, dreptul de a face recomandri de
investigaii medicale paraclinice n sistemul de asigurri sociale de
sntate. #M3 Utilizarea altor formulare pentru recomandarea de
investigaii medicale paraclinice n sistemul de asigurri sociale de
sntate atrage rspunderea furnizorului i conduce la aplicarea
msurilor prevzute n contractul-cadru i n normele metodologice de
aplicare a acestuia.#B 2. Biletul de trimitere pentru investigaii
paraclinice, denumit n continuare bilet de trimitere, se completeaz
de ctre medicii aflai n relaie contractual cu casa de asigurri de
sntate, precum i de ctre medicii crora le sunt recunoscute biletele
de trimitere pentru investigaii medicale paraclinice eliberate, n
baza conveniilor ncheiate cu casele de asigurri de sntate, n
condiiile contractului-cadru i ale normelor metodologice de
aplicare a acestuia i numai pentru pacienii care beneficiaz de
asigurri sociale de sntate.
3. Se interzic:
- emiterea biletelor de trimitere de ctre medicii care nu au
ncheiat contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de
asigurri de sntate, respectiv convenii n baza crora le sunt
recunoscute biletele de trimitere, direct sau prin reprezentantul
legal al furnizorului;
- emiterea de ctre unitile sanitare care furnizeaz servicii
spitaliceti a biletelor de trimitere pentru pacienii spitalizai, n
decursul internrii acestora, precum i a celor pentru investigaii
contra cost, deoarece tratamentul pacienilor internai se asigur
integral de ctre unitatea spitaliceasc respectiv, indiferent de
afeciunile asociate.
4. Investigaiile medicale paraclinice se pot efectua de ctre
orice furnizor de investigaii medicale paraclinice aflat n relaie
contractual cu casa de asigurri de sntate, n condiiile prevzute n
contractul-cadru i n normele metodologice de aplicare a
acestuia.
B. Instruciuni privind utilizarea formularelor de bilet de
trimitere pentru investigaiile paraclinice n sistemul de asigurri
sociale de sntate
#M5 1. Biletul de trimitere este tiprit pe hrtie autocopiant n
dou culori. Exemplarul 2 (verde) rmne n carnet, la medicul care a
fcut trimiterea, iar exemplarul 1 (alb) se pred asiguratului, care
l depune la furnizorul de servicii medicale paraclinice care va
efectua investigaiile recomandate. Furnizorul de servicii medicale
paraclinice va pstra exemplarul alb (originalul), pe care l va
prezenta casei de asigurri de sntate doar la solicitarea
acesteia.#B 2. n situaia n care n interiorul carnetului cu bilete
de trimitere exist formulare greit tiprite, incomplete sau
completate greit de ctre medic, se va scrie cuvntul "ANULAT" pe
formular i acesta nu va fi decupat din carnet. Aceste file vor fi
pliate, rmnnd n carnet. Pe verso-ul cotorului ultimului bilet de
trimitere se va preciza: "Acest carnet conine ... file (n cifre i n
litere), de la numrul ... la numrul ..., i ... file anulate."
3. Gestionarea, distribuirea i achiziionarea carnetelor cu
bilete de trimitere se vor face dup cum urmeaz:
a) carnetele nseriate i numerotate vor fi distribuite de ctre
fiecare cas de asigurri de sntate, n funcie de necesiti, pentru o
perioad de cel mult 3 luni, fiecrui furnizor de servicii medicale
care a ncheiat n prealabil contract/convenie cu aceasta, asigurnd
evidena biletelor de trimitere distribuite furnizorilor de servicii
medicale;
b) gestionarea carnetelor cu bilete de trimitere la nivelul
caselor de asigurri de sntate se va face potrivit reglementrilor
legale n vigoare;
c) furnizorii de servicii medicale i vor asigura la cerere,
contra cost, carnetele respective de la casele de asigurri de
sntate cu care se afl n relaii contractuale;
d) achiziia formularelor de bilete de trimitere se va face de
ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau
de delegatul acestuia, pe baza facturii.
#M5 4. Furnizorul de servicii medicale i va organiza modul de
gestionare i eviden a carnetelor cu bilete de trimitere, precum i
modul de pstrare a carnetelor epuizate.
Pentru furnizorii de servicii medicale care au mai muli medici
angajai care au dreptul de a trimite asiguratul la investigaii
medicale paraclinice pe baza biletului de trimitere, distribuirea i
arhivarea carnetelor cu bilete de trimitere la nivelul furnizorului
se vor face pe baza unui tabel centralizator care va conine
urmtoarele rubrici obligatorii: numele i prenumele medicului, data
repartizrii carnetului/carnetelor, seria (cu numerele)
carnetului/carnetelor repartizat/repartizate, semntura de primire i
parafa, data returnrii n arhiv a exemplarului 2, seria biletelor de
trimitere returnate (exemplarul 2), semntura de returnare i
parafa.
nregistrarea biletelor de trimitere emise asigurailor se va face
n registrul de consultaii, la rubrica "Recomandri", unde se vor
nota seria i numrul biletului de trimitere emis.#B C. Instruciuni
de completare a formularelor de bilet de trimitere pentru
investigaiile medicale paraclinice utilizate n sistemul de asigurri
sociale de sntate
Formularele de bilete de trimitere se completeaz n succesiunea
numerelor i n ordinea cronologic a consultaiilor, astfel:
"Cod de bare"
Formularele cu regim special - biletele de trimitere pentru
investigaii medicale paraclinice vor avea inscripionat codul de
bare aferent seriei i numrului formularelor respective.
Cmpul 1 - "Unitate medical":
a) se completeaz cu denumirea unitii medicale, codul unic de
nregistrare (CUI) al cabinetului medical sau al unitii sanitare,
adresa complet, casa de asigurri de sntate cu care furnizorul are
ncheiat() contract/convenie, numrul contractului/conveniei de
furnizare de servicii medicale n baza cruia/creia medicul
prescriptor presteaz serviciul; medicii pot aplica i codul de bare
aferent numrului contractului/conveniei de furnizare de servicii
medicale;
b) se alege prin bifare cu "x" categoria de furnizor de servicii
medicale, dup cum urmeaz:
- "MF" pentru furnizorii de servicii de asisten primar;
- "Amb. Spec." pentru furnizorii de servicii ambulatorii de
specialitate, inclusiv servicii de medicin dentar.
Medicii angajai ai unui spital care presteaz servicii n baza
contractului ncheiat ntre spital i casele de asigurri de sntate
pentru servicii ambulatorii de specialitate vor bifa csua "Amb.
Spec." atunci cnd emit un bilet de trimitere pacienilor consultai n
ambulatoriul de specialitate al spitalului;
- "Altele" pentru situaia n care se elibereaz bilete de
trimitere n baza conveniilor ncheiate cu casele de asigurri de
sntate pentru recunoaterea acestora.
c) "Nivel de prioritate" - se va bifa cu "x" csua corespunztoare
nivelului de prioritate al investigaiilor medicale paraclinice
recomandate.
Cmpul 2 - "Date identificare asigurat":
a) "Asigurat la CAS" - se va nscrie casa de asigurri de sntate n
evidena creia se afl asiguratul;
b) "RC" - se completeaz numrul din registrul de consultaii
(RC);
c) se alege prin bifare cu "x" categoria n care se ncadreaz
asiguratul. Medicul va bifa o singur categorie de asigurat,
astfel:
- se bifeaz categoria "Salariat" pentru toate persoanele
angajate n sectorul public/privat care fac dovada plii contribuiei
la Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate (FNUASS);
- se bifeaz categoria "Co-asigurat" pentru soul, soia i prinii
fr venituri proprii, aflai n ntreinerea unei persoane
asigurate;
- se bifeaz csua "Liber profesionist" pentru persoanele care
exercit profesii liberale sau independente;
- se bifeaz categoria "Copil (