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ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS FARM. SANDRA MARIA ASFORA HAZIN Serv. de Quimioterapia de PE - SEQUIPE Recife 2010
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ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Feb 24, 2016

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ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS. FARM. SANDRA MARIA ASFORA HAZIN Serv. de Quimioterapia de PE - SEQUIPE. Recife 2010. Polifarmácia. Esta estratégia merece atenção especial, pois medicamentos são substâncias químicas que podem interagir: . Interações medicamentosas . - PowerPoint PPT Presentation
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Page 1: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

FARM. SANDRA MARIA ASFORA HAZINServ. de Quimioterapia de PE - SEQUIPE

Recife2010

Page 2: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Polifarmácia

Esta estratégia merece atenção especial, pois medicamentos são substâncias químicas que podem interagir:

Podendo desencadear respostas prejudiciais ao tratamento medicamentoso oncológico.

Entre si

Com nutrientes

Com outros agentes químicos

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O emprego de mais de um fármaco, em um mesmo paciente, implica diversas reações que chamamos de interações.

Interações medicamentosas

Podem ser desejáveis (benéficas) ou indesejáveis.

Page 4: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

As interações farmacológicas mais importante no tratamento oncológico

Ocorrem entre:

• Os diversos quimioterápicos usados;

• Os medicamentos não quimioterápicos usados antes, durante e após a quimioterapia;

• Os quimioterápicos:

– e os não quimioterápicos;

– e os produtos fitoterápicos;

– e os alimentos;

– e o álcool;

– e o tabaco.

Page 5: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

As respostas decorrentes da interação podem acarretar

• Redução da eficácia;

• Falta completa de atividade terapêutica;

• Aparecimento de reações adversas;

• Colocar em risco a vida do paciente;

• Potencialização do efeito terapêutico;

• Não causar nenhum um tipo de interação.

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Fases das interações

As que devem ser consideradas em todas as interações são a farmacocinética e a farmacodinâmica.

Nem sempre são visíveis mas podem causar muito prejuízo à resposta terapêutica.

efeitos

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Interações farmacocinéticas

São vistas quando:

• um fármaco;• um alimento específico;• o álcool;• o cigarro.

Agem de modo a aumentar ou a diminuir a concentração sanguínea de outro fármaco.

Podendo propiciar o aumento ou a ausência, respectivamente, do efeito terapêutico.

Page 8: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Avaliação farmacocinética

4 etapas:

• Absorção;

• Distribuição;

• Biotransformação;

• Excreção do fármaco.

Page 9: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Absorção

É a passagem do fármaco do meio externo para a corrente sanguínea.

Esta etapa é alterada de acordo com a via de administração e a forma farmacêutica escolhida.

Page 10: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Avaliação das interações na etapa de absorção

• Formação de substâncias insolúveis;

• Modificação do pH gástrico e intestinal;

• Alteração da motilidade gastrointestinal.

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Metoclopramida e eritromicina

Anticolinérgicos: atropina, N-butil escopolamina, opióides, vários antidepressivos e antipisicóticos clássicos.

Exemplo

Diminui:

• Motilidade gastrointestinal .

Prejudica:

• Absorção de fármacos administrados por via oral.

Aumenta:

• Motilidade gastrointestinal.

Facilita:

• Absorção de outros fármacos pela via oral.

Page 12: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Distribuição

• É a passagem do fármaco do sangue para os órgãos.

Forma livre:

•Atinge o sítio de ação;•Desempenha o efeito terapêutico.

Forma ligada:

•Associada a uma proteína plasmática;•Forma de armazenamento ou estoque.

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Aspectos importantes

Tempo de meia-vida: tempo necessário para que a concentração de um fármaco se reduza a 50%:

• A concentração sanguínea atinge a metade porque o fármaco esta sendo distribuído para os diversos órgãos.

• Quando a concentração sanguínea atinge a metade porque o fármaco estar sendo eliminado do corpo.

Tempo de meia-vida α Tempo de meia-vidaβ

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Aspectos importantes

• Glicoproteína P: proteína conhecida como bomba de extrusão.

– Seu papel consiste fundamentalmente em expelir o fármaco que entra na célula;

– Alguns antineoplásicos são afetados por esta bomba;

– Alguns fármacos inibem o seu trabalho.

Page 15: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Biotransformação

Reações de fase 1 - não sintéticas ou analíticas:

Compõe principalmente o citocromo P450 (podem ser induzidas ou inibidas por vários fármacos, alimentos álcool e pelo tabaco).

Reações de fase 2 - sintéticas ou de conjugação:

Destacam-se as reações com as glicuroniltransferase, sulfotransferases, glutationa S-transferases e N-acetiltransferases.

Fármaco original

Mais hidrossolúv

elFacilita sua

excreção

Essa fase é definida com a alteração da estrutura química do fármaco por alterações enzimáticas.

Diazepam Nordazepam

Oxazepam (+50 hs)

Page 16: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Tarceva + Tabaco

• CPNPC: dose diária 150 mg.

• Em fumantes a dose máxima tolerada é de 300 mg.

• O cigarro é um indutor do CYP1A1 e CYP1A2 (enzimas do citocromo P450) e mostrou reduzir a exposição ao erlotinibe em 50 a 60%.

Page 17: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Excreção e eliminação

• Excreção:

– É a saída do fármaco em sua forma original.

• Eliminação:

– é a saída do fármaco quimicamente modificado sob a forma de metabólitos.

– Condições necessárias: hidrossolubilidade, estar na forma livre e a cinética do paciente.

Page 18: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Interações farmacodinâmicas

• Estuda os mecanismo de ação do fármaco, é vista quando um fármaco, um alimento específico, o álcool, o cigarro alteram a ação farmacológica de outro fármaco sem alterar a sua concentração.

• O receptor é o local onde os fármacos atuam.

• O fármaco pode ser classificado como agonista ou antagonista.

Page 19: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Tipos de interações farmacodinâmicas

Sinergismo por adição:

•Quando o fármaco apresenta o mesmo mecanismo do outro com efeito semelhante.

Sinergismo por somação:

•Quando os mecanismos são diferentes mais os efeitos são os mesmos.

Potencialização:

•Quando a soma dos efeitos do dois fármacos é maior do que quando são usados isoladamente.

Page 20: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

O que fazer quando não há registro de interação?

• Indica-se que sejam analisadas as características físico-químicas das soluções para a sequência da ordem de infusão.

Page 21: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Potencial hidrogeniônico

pH

Índice que indica a acidez, a

neutralidade ou

alcalinidade de um meio

qualquerIMPORTÂNCIA

FLEBITES Fatores

envolvidos:- pH baixo

- alta velocidade

de fluxo

Page 22: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Contribuem para o desenvolvimento de flebite química

Quanto mais ácida a solução

Maior risco de flebite química

• Medicações ou soluções irritantes;

• Medicações diluídas ou misturadas inapropriadamente;

• Infusão muito rápida;

• Presença de pequenas partículas na solução.

Page 23: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Controle de concentração

A concentração do medicamento pode ser controlada:

pela velocidade de infusão pelo volume de diluição ou com a associação desses dois procedimentos

Page 24: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Alguns fármacos antineoplásicos

Originam soluções De características ácidas

Causando grande desconforto durante o

processo de infusão endovenosa.

Hiper ouhipo-osmolares

Page 25: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Navelbine (pH 3,5) x Gemzar (pH 2,7 – 3,3)

Gencitabina por suas características de pH tem capacidade de irritação do leito venoso.

Vinorelbina caracterizada por dor no trajeto venoso e flebite química em aproximadamente 1/3 dos pacientes.

• Gemzar1 • Navelbine2

• Navelbine1 • Gemzar2

Page 26: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Há estudos que falam...

Fármacos que não se unem ao DNA

Causam dano

tecidual imediato

São rapidamente inativados ou metabolizado

s

Fármacos que se fixam ao

DNA

Produzindo lesão celular

imediata

Permanecendo

ativos nos tecidos

O que permite um processo de cicatrização normal

Ocasionando danos a longo prazo, dificultando o processo de cicatrização normal

Page 27: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Fármacos que se fixam ao DNA

• Dactinomicina;

• Daunorrubicina;

• Doxorrubicina;

• Idarrubicina;

• Mitomicina;

• Epirrubicina.

Page 28: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Cinética do ciclo celular

• Muitos agentes citotóxicos mais efetivos atuam ao lesar o DNA.

• Esses agentes mostram-se ativos contra as células que se encontram na fase mais vulnerável do ciclo celular.

• As neoplasias humanas que atualmente são mais sensíveis ao tratamento quimioterápico são aquelas que exibem uma elevada porcentagem de células em processo de divisão.

Page 29: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Por isso...

• É necessário quimioterápicos que atuem em diferentes fases do ciclo celular.

• Por outro lado, os tumores de crescimento lento, frequentemente apresentam respostas menores aos agentes específicos do ciclo.

Page 30: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

PROTOCOLOS

Page 31: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Ácido folínico + 5-fluorouracil

• Células malignas do cólon apresentam menor quantidade de 5-10 metilenotetraidrofolato.

1. • Ácido folínico (EV)

2. • 5-fluorouracil (EV)

• Reposição de folato por infusão EV de 5-formiltetraidrofolato• Aumento da formação do complexo TS-FdUMP e também das

respostas ao 5-FU.

• Melhor perfil de redução tumoral e menor índice de resistência celular às ações citotóxicas do 5-FU.

Page 32: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Metotrexato (MTX) + 5-fluorouracil

MTX inibe a síntese de

purinas

Aumentando o reservatório celular de 5-fosforribosil-1-pirofosfato (PRPP)

•MTX1 •5-fluorouracil2

Page 33: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

MTX e Folinato de cálcio (resgate)

Ácido fólico

Ácido folínico

•MTX (doses altas e intermediárias)1 •Folinato de cálcio2

Page 34: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

FOLFOX = Leucovorin + 5-FU + Oxaliplatina

A oxaliplatina é comumente utilizada com 5-FU e leucovorina no tratamento do câncer de cólon e reto metastático.

1. •Leucovorina

2. •5-FU - bolus

3. •Oxaliplatina

4. •5-FU de infusão contínua

Page 35: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Isso pode ser por...

Oxaliplatina pode inibir o

catabolismo do 5-FU

- Por inibição da DPD

- Também por inibir a expressão

de TS

Efeito sinérgico:

Page 36: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Folfiri = Irinotecano + Leucovorin + 5-FU

1. •Irinotecano

2. •Leucovorin

3. •5-FU (bolus)

4. •5-FU de infusão contínua

Page 37: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Metabólito superativo

Irinotecano (pró-

fármaco)

Topoisomerase I

Metabólito lipofílico SN-

38

Precursor hidrossolúvel

Inibidor

Inibidor pelo menos mil vezes

mais potente

Page 38: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Estudos para este protocolo indicam...

• AUC do SN-38, é cerca de 40% menor e também a toxicidade atribuída ao protocolo apresenta-se reduzida.

• A farmacocinética do irinotecano em relação a associação com 5-FU ainda não está clara:

– o ponto-chave para a explicação de modificações na área sob a curva parece ser a infusão em bolus do antimetabólito.

Obs: A combinação dos dois farmácos está clinicamente bem estabelecida;

A recomendação da infusão de irinotecano antes do 5-FU/Leucovorin é bem documentada e farmacológicamente mais vantajosa para o paciente.

Page 39: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Irox = Irinotecano + Oxaliplatina

•Irinotecano1 •Oxaliplatina2

Irinotecano

Inibição da acetilcolinesterase

Interação farmacodinâmica

Page 40: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Vepesid + Carboplatina

• A dose e a sequência de administração podem ser fatores determinantes quando se usa o protocolo acima.

• Em estudo a AUC do etoposídeo aumenta em 8% quando a carboplatina é administrada antes.

•Vepesid1 •Carboplatina2

Page 41: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Vepesid + Cisplatina

• Cisplatina bem mais nefrotóxica.

• Em estudo a AUC do etoposídeo mostrou-se 28% maior em pacientes que infundiram primeiro a cisplatina.

•Vepesid1 •Cisplatina2

Page 42: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

TIP = Paclitaxel + Ifosfamida + Cisplatina

• Citoxicidade aditivada ou sinérgica quando o paclitaxel foi administrado primeiro.

• Antagonismo quando a ifosfamida ativa foi administrada primeiro.

• Essa ordem pode ser importante por afetar a eficácia terapêutica do protocolo.

• Utiliza-se com pouca freqüência a excreção retardada dos metabólitos do paclitaxel e ifosfamida evitando toxicidade hospedeira aumentada .

• Paclitaxel1 •Ifosfamida2 •Cisplatina3

Page 43: ORDEM DE INFUSÃO DOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

ACT = Adriblastina + Ciclofosfamida + Paclitaxel

• Estudos demonstram que a trombocitopenia é mais grave quando o paclitaxel precede a infusão da ciclofosfamida.

• Mucosite e neutropenia maior quando o paclitaxel é administrado antes da doxorrubicina.

• Estudos em animais evidenciaram ainda que tanto o paclitaxel quanto o seu veículo o cremophor pode modificar a distribuição e o metabolismo da Doxorrubicina potencializando a cardiotoxicidade.

•Adriblastina1 •Ciclofosfamida2 •Paclitaxel3

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Docetaxel + Gencitabina

• A toxicidade farmacológica e farmacocinética não se alteram.

• Perfis farmacocinéticos do docetaxel permanecem inalterados independente da ordem de infusão.

• Por precaução segue-se essa ordem.

•Docetaxel1 •Gencitabina2

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Paclitaxel + Gencitabina

• Em estudos:

– O paclitaxel incrementou as concentrações de trifosfato de Gencitabina e melhorou significativamente sua eficácia.

– Não foram observadas alterações importantes no perfil farmacocinético dos dois fármacos.

•Paclitaxel1 •Gencitabina2

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Anticorpos Monoclonais

Antes de Quimioterápicos Convencionais

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Rituximabe - CHOP

D1 ao D5 • Predinisona VO - 100 mg/dia

• Rituximabe

1

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O que sugere

Os efeitos sinérgicos do Rituximabe e da Quimioterapia convencional tornaram-se cada vez mais evidentes.

Rituximabe:

Atua diretamente sobre as células tumorais;

Sensibiliza as células de linfomas;

Maior indução à apoptose por ação citotóxica dos quimioterápicos antineoplásicos convencionais.

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CHOP

Ciclofosfamida

•É um pró-fármaco•Tem necessidade do sistema microssomal hepático para ser metabolizado e ativado

Ocorre

• Sobrecarga quando a ciclofosfamida é administrada antes da doxorrubicina

Consequências: aumentando as possibilidades de cardiotoxicidade, leucopenia e mucosite para os pacientes.

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Prednisona• Ideal para esquema em dias

alternados já que a vida média é mais curta que a dexametasona.

• Fármaco de escolha por apresentar boa absorção e não apresentar alguns efeitos adversos como o aumento do apetite ou quadros semelhantes a dermatomiosite.

• Tomada de D1 a D5 deve-se ter cuidado especial com o paciente em relação a toxicidade aumentada da ciclofosfamida.

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Trastuzumabe + Paclitaxel

• A adição do Trastuzumabe à quimioterapia para o câncer metastático aumentou a taxa de resposta, a sobrevida geral, o tempo para a progressão da doença e a qualidade de vida em pacientes com HER 2 – positivo.

• Essa taxa de resposta pode ser melhorada caso o anticorpo monoclonal seja administrado antes do quimioterápico convencional.

• O Trastuzumabe também tem ação sinérgica com outros agentes citotóxicos sempre com hiperexpressão de HER 2.

• Em qualquer esquema, o anticorpo monoclonal deve ser infundido primeiro.

•Trastuzumabe1 •Paclitaxel2

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Avastin - Bevacizumabe

• Na primeira infusão sempre após os antineoplásicos convencionais.

• A partir da segunda infusão pode ser antes ou depois dos antineoplásicos.

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Erbitux - Cetuximab

• Em qualquer esquema o anticorpo monoclonal deve ser infundido primeiro.

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Concluindo...

As interações e a ordem de infusão são de extrema importância no sucesso do tratamento oncológico.

Portanto é um tema relevante para a equipe multidisciplinar principalmente farmacêuticos, médicos, enfermeiros e nutricionistas.

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Bibliografia• BONASSA, Edva Moreno Aguilar; SANTANA, Tatiana Rocha. Enfermagem em terapêutica oncológica. 3. ed.

São Paulo: Atheneu, 2005.

• CASCIATO, Denis A. Manual de oncologia clínica. São Paulo: Tecmedd, 2008.

• FONSECA, Almir L. Interações medicamentosas. 4. ed. São Paulo: Epub, 2008.

• LÜLLMANN, Heinz; HEIN, Klaus Mohr Lutz; BIEGER, Detlef. Farmacologia: Texto e atlas. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.

• MATHEUS, Eline. Interações medicamentosas: Agentes antineoplásicos. São Paulo Segmento Farma, 2010

• MOTA, Maria Lurdemilar Sabóia. Dados farmacocinéticos e farmacodinámicos: Para planejamento e otimização de resposta terapêutica em quimioterapia antineoplásica. São Paulo: Segmento Farma, 2009.

• Tarceva (Bula de medicamento). Farm. Resp. Guilherme N. Ferreira. Rio de Janeiro: Roche Químicos e Farmacêuticos.

• TRISSEL, Lawrence A. Fármacos injetáveis: Guia de bolso. 14. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.

• BUZAID, Antonio Carlos; MALUF, Fernando Cotait; LIMA, Caio M. Rocha (Ed.). Manual de Oncologia Clínica do Brasil. 8. ed. São Paulo: Dendrix, 2010.

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HAJA INTERAÇÃO ! ! !

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Obrigada!