ORBITOPATÍA TIROIDEA

5/12/2018 ORBITOPATÍA TIROIDEA - slidepdf.com

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ORBITOPATÍA TIROIDEA(FISIOPATOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO)

THYROID ORBITOPATHY(PATHOGENESIS, DIAGNOSIS AND TREATMENT)

PÉREZ MOREIRAS JV1, COLOMA BOCKOS JE2, PRADA SÁNCHEZ MC2

RESUMEN

Objetivo: Realizar una revisión yactualización acerca de los actualesenfoques diagnósticos, terapéuticos yfisiopatológicos de la orbitopatía tiroidea yplantear un abordaje clínico sencillo,precoz y práctico, basado en el

conocimiento de la enfermedad. Métodos: Revisión de la literaturapublicada referente a la orbitopatia tiroideay exposición de nuestra experiencia,casuística y manera actual de enfocar estapatología. Resultados: La orbitopatía tiroidea es unaenfermedad inflamatoria orbitaria con unposible origen autoinmune y que sueleasociarse a trastornos metabólicos de laglándula tiroidea. Su presentación clínica

es muy variada y puede causar alteracionessignificativas de la visión y de laarquitectura orbitaria, lo que se traduce enuna disminución importante de la calidadde vida de los pacientes y muchas vecesprovoca una severa afectación de lapersonalidad. Fisiopatológicamente sumecanismo sigue siendo incierto, pero secree que existe un autoantígeno comúnentre la glándula tiroides y los fibroblastospreadipociticos de la órbita. Afecta

mayormente a mujeres y estánegativamente influenciada por factorescomo el tabaquismo, la edad, el sexo y laraza. Conclusiones: El conocimiento clínico esesencial para el diagnóstico precoz de laenfermedad, el cual será el mejor elementopara su adecuado tratamiento. El

SUMMARY

Purpose: To review and to update thecurrent diagnostic and therapeuticapproaches and the pathogenesis of thyroidorbitopathy. To propose a practical, basicand precocious approach based in theknowledge of the disorder.

Methods: Literature review and expositionof our experience in the management of thyroid orbitopathy. Results: Thyroid orbitopathy is aninflammatory orbital disease that probablyhas an autoimmune origin and most of thetime is related to systemic disorders of thethyroid gland. The disease has a variableclinical presentation and it may causesevere damage in vision and orbitalarchitecture, therefore, producing a

decrease in the patient’s quality of life andmay also alter significantly the personalbehavior. Pathogenesis of the disease is notyet fully understood, but it is widely heldthat there is a common autoantigen sharedbetween the thyroid gland and the orbitaladipogenic fibroblasts. Women are morelikely to develop thyroid orbitopathy, andthe disease is clearly affected by severalfactors such as smoking, age, sex and race. Conclusions: Clinical knowledge is

essential for the early diagnosis of thisdisorder, and it is the most important factorfor the proper management of the disease.The medical treatment must be initiatedpromptly and should be aggressive andbased in the current phase of the disease, inorder to avoid the severe damage thatfollows thyroid orbitopathy. The surgical



tratamiento médico debe ser precoz,agresivo y acorde a la fase en que sepresente el paciente con el fin de evitar lasgraves consecuencias de la orbitopatiatiroidea. El tratamiento quirúrgico deberá

ser lógico y ordenado, pero a su vez rápido,con el fin de devolver al paciente alentorno laboral, social y familiar.

Palabras clave: Orbita, Tiroides,Enfermedad de Graves, Oftalmopatía,Orbitopatía.

approach must be logical and sequential,but, on the other hand, must be rapid andaggressive in order to return the patient tohis/her labour, social and familiarenvironment (Arch Soc Esp Oftalmol 2003;

78: 407-432).

Key words: Orbit, Thyroid, Graves’Disease, Ophthalmopathy, Orbitopathy.

Recibido: 2/7/03. Aceptado: 20/8/03.Instituto Internacional de Órbita y Oculoplástica.1 Doctor en Medicina.2 Licenciado en Medicina.Los autores no tienen interés comercial ni han recibido apoyo económico alguno.

Correspondencia:J. V. Pérez MoreirasCl. Eduardo Pondal, 30 - 2.ª planta15702 Santiago de Compostela (A Coruña)EspañaE-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La orbitopatia tiroidea es una enfermedad debilitante del sistema visual, caracterizada porpresentar cambios de los tejidos blandos orbitarios y periorbitarios debidos a un procesoinflamatorio, o a la consecuencia del mismo, y que generalmente se relaciona conalteraciones endocrinas sistémicas de la glándula tiroides, causando una alteraciónsignificativa en la calidad de vida de los afectados.

La orbitopatia tiroidea (OT) es la primera causa de patología orbitaria, con una incidencia

que oscila entre el 50 y 60% en la consulta de un cirujano de órbita (1). Es conocidatambién con el nombre de oftalmopatia de Graves por su asociación con la enfermedad deGraves, considerándose la manifestación extratiroidea más frecuente de esta enfermedad,aunque puede presentarse en pacientes sin historia pasada o presente de hipertiroidismo(eutiroideos), en pacientes hipotiroideos y en la tiroiditis de Hashimoto (2). Debido a que laenfermedad afecta la órbita en su conjunto, preferimos el termino de orbitopatia al deoftalmopatia ya que refleja mejor la concepción actual de la patología.

mailto:[email protected]






La incidencia de la enfermedad de Graves (independiente de las manifestaciones orbitarias)es de 13,9 casos por 100.000 habitantes por año en Estados Unidos (3), con predominio delsexo femenino, siendo su incidencia en mujeres de una mujer por cada 5.000 habitantes/añoy en varones de 1 por 25.000 habitantes/año, según algunos autores. La edad depresentación de la orbitopatia tiroidea presenta aparentemente un pico bimodal de

incidencia, tanto en hombres como en mujeres, con grupos de edades de 40-44 años y 60-64 años en mujeres y 45-49 años y 65-69 años en hombres, pero el rango de edad puedeoscilar entre los 25 a 65 años (4). La edad media de presentación es ligeramente mayor enhombres que en mujeres. El 10-12% de los pacientes con enfermedad de Graves van apresentar signos y síntomas clínicos de OT, mientras que la gran mayoría solo presentaráformas subclínicas.

La OT es identificada aproximadamente en un 20% de pacientes con enfermedad de Gravesdurante el examen físico inicial, pero la gran mayoría de pacientes presentan una formasubclínica o autolimitada de orbitopatia tiroidea. La prevalencia de estas formas leves deOT se estima que puede ser tan alta como un 80% (5). La enfermedad es por lo general

bilateral (85-95%) pero puede manifestarse de manera unilateral (5-15%), aunque estopuede ser el reflejo de la asimetría con la que generalmente se presenta la orbitopatia. Soloel 5% de los pacientes presentan reactivación de la enfermedad inflamatoria orbitaria unavez que ha remitido el episodio inicial. El 33% de los pacientes con OT reportanantecedentes familiares positivos de enfermedad tiroidea, y aproximadamente un 9% seacompañan de dermatopatia.

En la gran mayoría de pacientes el hipertiroidismo y la orbitopatia se presentan con unmargen de tiempo de 18 meses entre ellas (6), aún así, la aparición de una de ellas puedesepararse de la otra en 20 años en algunos casos (7). Bartley no encuentra variacionesestacionales y comenta que la orbitopatía aparece 6 meses antes del hipertiroidismo en el

18,5%, coinciden ambas en el 20% y se presenta en los 6 meses después del hipertiroidismoen el 35% (8).

Las formas graves de orbitopatía aparecen sólo en un 4-5% de pacientes, siendo más comúnsu aparición en pacientes de mayor edad, diabéticos y en hombres (en los que se observamayor incidencia de neuropatía optica compresiva). Un apartado especial debe considerarsepara el habito de fumar, ya que el cigarrillo esta fuertemente asociado a la enfermedad deGraves y a la orbitopatia, siendo un factor de riesgo para ambas, pero con mayor influenciasobre la OT. La proporción de pacientes fumadores se incrementa de manera significativacuando se estudian los pacientes con enfermedad orbitaria severa, relacionándose elcigarrillo no solo con formas más agresivas de la enfermedad sino con menor respuesta altratamiento y mayor tiempo de duración. Algunos autores, pero no todos, han establecidouna relación dosis-respuesta entre el número de cigarrillos por día y la enfermedad orbitaria(9). La relación cigarrillo-OT esta claramente identificada en la literatura (1,2,4-6,9,10),existiendo evidencia que demuestra la desaparición del riesgo excesivo de padecerenfermedad severa en grandes fumadores al dejar de fumar. Como concomitante, en el casode la enfermedad de Graves, existen suficientes evidencias para afirmar que el cigarrillodisminuye posibilidad de remisión del hipertiroidismo al tratamiento con drogasantitiroideas, y además, incrementa el riesgo de recurrencia del hipertiroidismo (2).



Para el control del hipertiroidismo, reciben tratamiento en la Comunidad Europea conradioiodo (RI) el 85%, tiroidectomía el 14% y terapia médica el 55%, aunque en España eltratamiento más utilizado es la tiroidectomía subtotal por considerar que influye menossobre la progresión de la orbitopatía

En el centro de órbita de Santiago estudiamos en los últimos 30 años 1632 pacientes conpatología tiroidea, con una media de 110 casos/años en los últimos años. En el apartado decirugía hemos descomprimido 604 órbitas con una media en los últimos años de 85órbitas/año al ser centro de referencia nacional e internacional. En nuestros pacientes noshemos encontrado con un estado sistémico de hipertiroidismo en el 88%, eutiroidismo el6%, hipotiroidismo el 4% y tiroiditis de Hashimoto el 2%. En el esquema I observamos lasvariantes sistémicas que podemos encontrar durante el examen de los pacientes conenfermedad tiroidea.

FISIOPATOLOGÍA

En los últimos años se conoce mejor la patogenia, pero es una enfermedad de carácterautoinmune con etiología desconocida y con un tratamiento poco satisfactorio, por lo quesigue siendo un enigma fisiopatológico y un dilema terapéutico. Esta ampliamentesostenido que se trata de una enfermedad autoinmune sin relación directa con lasalteraciones metabólicas causadas por la sobreproducción de la hormona tiroidea; estoexplicaría la no mejoría de la enfermedad orbitaria luego de un satisfactorio controlmetabólico, así como la presencia de OT en pacientes eutiroideos o con tiroiditis deHashimoto. Aún así la evidencia del carácter inmunológico no esta totalmente confirmada,y los niveles de anticuerpos relacionados con el agrandamiento de la glándula tiroidea y lasobreproducción hormonal (inmunoglobulinas estimulantes del tiroides o T.S.I) no serelacionan de manera contrastada con la presencia, severidad o actividad de la orbitopatia

tiroidea. La OT puede acompañarse de otras enfermedades de etiología autoinmune comoson la Miastenia Gravis, el Vitíligo y la Diabetes, entre otras (tabla I).

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Contrariamente a la mayoría de enfermedades autoinmunes, las cuales tienden a lacronicidad y presentan episodios frecuentes e inesperados de recaídas, la mayoría deenfermos con OT tienden a estabilizarse y tener una remisión espontánea de la enfermedaddentro de los 18 meses del inicio de la misma (5). Es nuestra apreciación, y la de otrosautores, que el control hormonal sistémico influye en el desarrollo clínico de la orbitopatia

tiroidea, Kazim, Goldberg y Smith (5) sugieren que el comportamiento clínico de laactividad inflamatoria de la orbita es particularmente sensible a los cambios de los valoresséricos de tiroxina y tirotropina en pacientes jóvenes. Estos mismos autores han detectadoque los casos de recurrencia de la enfermedad orbitaria están relacionados con el inicio dedistiroidemia, coincidiendo con nuestras observaciones clínicas.

En la orbitopatía se produce aumento de volumen de los músculos extraoculares, de lagrasa y del tejido conectivo. Los músculos y la grasa están edematosos por aumento en ladeposición de glucosaminoglucanos (GAG) y de la celularidad: linfocitos T CD4+,macrófagos y linfocitos B. La hipótesis patogenética actual se basa en la actividad delinfocitos T autorreactivos que reconocen a un antígeno que comparten la glándula tiroides

y la órbita. Los linfocitos T CD4+ al reconocer el antígeno segregan citoquinas paraamplificar la reacción inmunológica activando los linfocitos T CD8+. Las citoquinasestimulan a los fibroblastos para sintetizar y segregar GAG que atraen líquido en el espacioretroorbitario para producir edema periorbitario y muscular, lo que origina proptosis. Se hademostrado, in vitro, que la Interleukina 6 (IL-6), que se encuentra elevada en el suero depacientes con enfermedad de Graves, es capaz de aumentar la expresion de receptores deTSH en los fibroblastos preadipociticos (11), siendo este receptor el autoantigenoresponsable del hipertiroidismo en la enfermedad de Graves y el posible autoantigenocomún entre la órbita y la glándula tiroides. Esta sobre expresión del receptor de TSHayudaría a perpetuar el mecanismo inflamatorio en la orbita. La reacción inmunológica dela orbitopatia tiroidea es una reacción de tipo II y tiene la característica de ser una respuesta

de tipo celular en sus fases iniciales, la cual desaparece para dar paso a una reacción de tipohumoral en los estadios más avanzados de la enfermedad.

La célula diana de la respuesta autoinmune en la OT permanece aún desconocida, peroestudios recientes se orientan hacia el fibroblasto preadipocitico que puede diferenciarse enadipocito bajo estimulación, lo que aumenta el volumen del tejido graso de la órbitaobservado en la OT. Se ha observado que esta célula no solo muestra receptores de TSHsino que además es capaz, ante estimulación, de incrementar el número de estos receptores.Sabemos que las células afectadas son los fibroblastos, adipocitos y miocitos, aunque hoyen día esta prácticamente descartado que el miocito sea la célula diana. En los músculosextraoculares existen estructuras análogas al tejido conectivo o septos fibrosos quesostienen el tejido adiposo orbitario, este tejido en forma de endomisio, perimisio yepimisio parecen ser los sitios involucrados en la fibrosis y cicatrización que se produce enla OT y que es responsable del estrabismo restrictivo (fig. 1

). Debido a que las fibrasmusculares están relativamente respetadas en la OT, se sugiere que es el tejido conectivodel músculo (de las mismas características del tejido conectivo graso orbitario) y no lasfibras del músculo extraocular, el tejido diana de la enfermedad (5) con afectaciónmúscular. La inflamación que se produce en los tejidos orbitarios (grasa y músculo)aumenta el edema y se traduce de manera clínica generando malestar, sensación de presiónen la órbita, lagrimeo, escozor, inyección palpebral y conjuntival. La evolución de todo este

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proceso produce exoftalmos, alteración de la motilidad, fibrosis, congestión venosa,compresión en el ápex, e inclusive, neuropatía.

Fig. 1. Fibrosis endomisial (-) en músculo recto inferior. Tricrómico de Masson x 300.

La producción de GAG y de colágeno se ve incrementada cuando los fibroblastos sonsometidos a un medio con baja tensión de oxigeno según estudios realizados en cultivoscelulares. La expansión del tejido orbitario que causa disminución del flujo venoso, así como las condiciones inflamatorias conllevan a crear un medio isquémico, con baja tensiónde oxigeno, que perpetua la inflamación. Se ha sugerido, aunque no demostrado, que lainfluencia negativa del cigarrillo sobre la orbitopatia tiroidea pueda deberse, entre otras

cosas, a la disminución de la tensión de oxigeno en los tejidos orbitarios de los pacientesfumadores. Cultivos de fibroblastos orbitarios provenientes de pacientes con enfermedad deGraves, han demostrado que la nicotina y el alquitrán que forman parte de los componentesde los cigarrillos, en combinación con interferón gamma, son capaces de aumentar laexpresión de antigenos de histocompatibilidad (HLA-DR) en los fibroblastos, lo cualpermite a estas células cumplir un rol como células presentadoras de antigenos, lo quepodria ser uno de los mecanismos moleculares que relacionan el consumo de cigarrillos conuna mayor gravedad de los pacientes con OT (12).

A diferencia de otras regiones del cuerpo, el tejido conectivo de la orbita contienefibroblastos derivados de la cresta neural, aunque este dato aún no esta del todo

comprendido, es importante recalcar que las células derivadas de la cresta neural poseen laparticularidad de tener un alto grado de plasticidad fenotípica (13). La expansión del tejidograso orbitario y periorbitario que se observa en los pacientes afectados con OT puededeberse a la diferenciación de los fibroblastos orbitarios con potencial adipogénico despuésde su exposición a un entorno alterado de citoquinas y agentes inflamatorios durante eldesarrollo de la enfermedad. Se ha sugerido que la perdida del potencial adipogénico con laedad puede ser la explicación a la diferencia entre la presentación clínica de la OT enpacientes jóvenes y los de mayor edad. En pacientes más jóvenes existe una mayor



expansión del tejido graso, mientras que en individuos mayores, donde predominarían losfibroblastos sin potencial adipogénico, la enfermedad estará marcada por una mayorfibrosis de los tejidos, en vez de la expansión grasa observada en los más jóvenes (5). Conel paso del tiempo se observa la aparición de atrofia y la presencia de tejido graso entre lasfibras musculares.

En resumen, la OT es un desorden autoinmune desconocido, en el que el hipertiroidismo dela enfermedad de Graves está producido por la interacción de las inmunoglobulinasestimulantes del tiroides (TSI) con los receptores de TSH, en donde se sugiere que lapresencia de un autoantígeno común a la glándula tiroidea y a los tejidos orbitarios sería elcausante de los cambios inflamatorios producidos en la orbita. Existen factores quefavorecen su aparición y evolución: genéticos, tabaquismo, tratamiento con iodo radiactivo,etc. Bajo un mecanismo fisiopatológico complejo, aparece edema en las áreas peribulbaresy retrobulbares, afectando a los tejidos conjuntivo, adiposo y muscular. Existe infiltraciónde linfocitos T, B, macrófagos y mastocitos que producen alteraciones en la arquitecturamuscular con su consiguiente desestructuración progresiva que evoluciona hacia la atrofia.

La infiltración linfomonocitaria en el tejido conectivo da lugar a que los fibroblastosactivados segreguen GAG, favoreciendo así el edema. Como resultado final se produce unaexpansión del tejido graso y una restricción en los músculos que limita y reduce lamotilidad. Se aumenta la presión retrobulbar induciendo exoftalmos, alteración del drenajevenoso, presión sobre le nervio óptico con posible neuropatía (defectos en el campo visualy alteración de visión de colores), edema periorbitario, congestión conjuntival (quemosis),alteración en los músculos extraoculares con diplopía y limitación del movimiento. Lafibrosis actúa también sobre los párpados limitando la motilidad y causando retracción, que junto con el exoftalmos puede llevar a producir queratopatía por exposición. Los linfocitosT infiltran los tejidos orbitarios en la fase incipiente y en la fase activa de la enfermedadproduciendo los cambios inflamatorios iniciales, para luego dar paso a una reacción de tipo

humoral, por lo que se reconocen dos fases inmunológicas en la enfermedad.HISTOPATOLOGÍA

En la fase inicial, los tejidos orbitarios, especialmente el músculo y el tejido adiposo,presentan marcado edema (fig. 2). Las fibras de colágeno se encuentran separadas por unfluido que muestra metacromasia con el azul de toluidina y leve positividad al ácidoperiódico de Schiff (PAS+). En estudios experimentales de orbitopatias y mixedema se hacomprobado la existencia de ácido hialurónico, el cual aumenta la presión osmótica, lo queda lugar a una acumulación de agua en los tejidos.







Fig. 2. Músculo recto medio con edema intersticial (-) y leve infiltrado

linfoplasmocitario. H & E x 300.

El infiltrado inflamatorio existente en los tejidos extraoculares consiste principalmente enlinfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Indudablemente, el infiltrado de linfocitosestablece y perpetúa el proceso autoinmune. Los linfocitos predominantes son «linfocitosT», incluyendo subpoblaciones CD4+ y CD8+, aunque pueden observarse también«linfocitos B». El infiltrado rodea preferentemente las fibras musculares estriadas,dispuestas a veces en cúmulos (fig. 3

) pero no suelen formar folículos linfoides con centrosclaros germinales, como sucede en pacientes con enfermedad inflamatoria idiopatica. Laglándula lagrimal muestra moderada infiltración de linfocitos y células plasmáticas, conedema intersticial pero no con fibrosis. Los tendones de los músculos y las meninges delnervio óptico no suelen estar afectados.

Fig. 3. Infiltrado inflamatorio en músculo recto inferior dispuesto en cúmulos (-) y de

manera difusa. H & E x 60.







En la observación macroscópica, los músculos extraoculares pueden aumentar de 2 a 8veces su tamaño, son de color rojo oscuro, están edematosos y su consistencia es más dura.Después de estudios ópticos y ultraestructurales, la mayoría de las fibras muscularesmuestran apariencia normal con una intensa proliferación de fibroblastos perimisiales einfiltración inflamatoria. Sin embargo, en algunos casos se han podido demostrar cambios

degenerativos o regenerativos.Los tabiques conjuntivos que rodean los lóbulos de tejido adiposo se encuentranengrosados, pudiéndose observar a este nivel focos de células inflamatorias (linfocitos,células plasmáticas y ocasionales neutrofilos polinucleares), aunque esto suele ser másevidente en los músculos extraoculares.

En el material quirúrgico orbitario estudiado bajo microscopía de luz se puede observarinfiltración grasa y fibrosis en el músculo de Müller, así como también infiltración demastocitos. Estudios recientes demuestran, contrariamente a otros reportes, que el músculode Müller se ve envuelto en el proceso de inflamación y fibrosis que caracteriza a la OT

(14), por lo que la retracción palpebral no sería solamente producto de la estimulaciónsimpática. Cockerham no hayó infiltración linfocítica ni edema intersticial en 23especimenes de pacientes con OT, encontrando a la inmunohistoquimica antígeno comúnde leucocitos (lo que evidencia inflamación) y a la microscopia electrónica demostrófibrosis, mastocitos, y abundantes células de Müller en estado contráctil.

SIGNOS CLÍNICOS, CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ

En la OT la clínica del paciente es fiel reflejo de la fisiopatología de la enfermedad. Unadecuado conocimiento de esta nos orientará acerca de los signos y síntomas que debemosobservar, pero más importante aún, nos hará reconocerlos de la manera más precoz posible,

permitiendo un rápido abordaje terapéutico en el momento preciso en que la enfermedadresponde bien a la medicación, e incluso, nos permite la prevención de la misma. Eldiagnóstico precoz, tanto oftalmológico como endocrino, y la prevención de la enfermedadson la clave para el satisfactorio tratamiento del paciente y para evitar las secuelas físicas ypsicológicas que de ella se derivan. Debemos de considerar la cirugía rehabilitadora comoun fracaso en el diagnostico precoz y en el tratamiento de la orbitopatia tiroidea.

Signos y síntomas palpebrales

La retracción es el signo cardinal de afectación palpebral, característicamente es más

acentuada en el 1/3 externo o temporal del párpado superior, es uno de los signos másprecoces en aparecer en la OT y es causa frecuente de la primera consulta o depreocupación del paciente. Se presenta tanto en el párpado superior como en el inferior,pero es en el primero donde suele llamar más la atención del paciente. En el párpadosuperior, la zona de limbo corneal superior (hora 12) que normalmente esta cubierta 1 mmpor el párpado, queda al descubierto dejando expuesta la esclera. El mecanismo es mixto:por un lado existe hipertonía simpática del músculo de Müller, y por otro, fibrosis yadherencias en los retractores palpebrales. La fibrosis del elevador da lugar a una excursiónpalpebral en resorte y una asinergia en la mirada inferior (conocido en inglés como lid lag)



(fig. 4

). En la retracción palpebral superior debe tenerse en cuenta la hiperfunción delcomplejo recto superior-músculo elevador secundaria a la fibrosis del recto inferior, ya queen algunas ocasiones existirá una aparente retracción en posición primaria de mirada que seresolverá al realizar la retroinserción quirúrgica del músculo recto inferior ( f ig. 5

). Loanterior se explica debido a que la fibrosis del recto inferior desvía la mirada hacia abajo

obligando al paciente a elevar los ojos para mantenerlos en posición primaria con lo que elcomplejo elevador del párpado superior (EPS) se contrae, produciendo la retracción delpárpado superior. La retracción palpebral suele persistir durante años, estabilizándose o enalgunos casos mejorar lentamente, desapareciendo, o incluso, en muy raras ocasionesevolucionando hacia la ptosis palpebral (por atrofia de las fibras) después de 10-15 años,como es el caso de algunos de nuestros pacientes. La retracción pequeña (1-2 mm) puededesaparecer a los 2-3 años en el 50% de los pacientes tratados de hipertiroidismo. En casosde severa proptosis, puede producirse la desinserción de la aponeurosis del elevador,apareciendo ptosis del párpado. Esto plantea un interesante diagnóstico diferencial con laptosis de la miastenia grave, proceso autoinmune no pocas veces asociado a la enfermedadde Graves.

Fig. 4. Retracción palpebral superior en OI. Coexiste fibrosis del recto inferior

con una retracción palpebral verdadera, que se comprueba en mirada inferior, ya

que el párpado no desciende con la mirada produciendo el llamado "lid lag".











Fig. 5. Retracción palpebral superior secundaria a fibrosis de los rectos inferiores.

En la mirada inferior los párpados tienen una excursión normal, lo que significa que

la retracción superior no es causada por el complejo elevador del párpado superior.

La retracción palpebral inferior es un signo que es notado con menor frecuencia por elpaciente. Se producen las mismas alteraciones del párpado superior, pero los cambios sonmenos intensos por las características anatómicas del mismo. La retracción palpebralinferior esta principalmente producida por un mecanismo mecánico, debido al exoftalmos yal aumento del volumen graso, el párpado por gravedad tiende a retraerse (fig. 6

), lo queexplica la disminución del mismo luego de cirugía de descompresión y lipectomia. En

casos de retracciones importantes se puede observar entropión del párpado inferior, lo quesumado a la exposición causada por la proptosis y la retracción palpebral superior puedeempeorar la integridad de la superficie ocular.







Fig. 6. Retracción palpebral inferior con exposición escleral. Se observa el factor mecánico ejercido por el exoftalmos sobre el párpado inferior, siendo

mayor en OD que en OI, lo que origina una retracción de 6 mm en OD y de

4 mm en OI.Orbitopatía con signos de actividad inflamatoria.

Los cambios inflamatorios que se producen en los párpados son indicadores muyimportantes de la actividad de la enfermedad (y por ende del diagnostico precoz). Lospacientes suelen presentar edema palpebral periorbitario que es más acentuado en horas dela mañana, lo que algunas veces puede ser confundido con una reacción alérgica por eloftalmólogo inexperto, aunque el paciente tiroideo no presenta reacción folicularconjuntival y además tiene otros signos asociados como molestias en la lectura, astenopia, e

incluso manifestaciones sistémicas de hipertiroidismo. El grado de edema puede nocorresponder con el grado de exoftalmos ni con la retracción palpebral, pudiendo aparecertodos estos signos o solo uno de ellos, generalmente están presentes todos ellos pero condiferente grado de afectación. Durante la fase inflamatoria activa se observa hiperemiapalpebral, la cual debe buscarse en la zona preseptal para ser representativa de enfermedadtiroidea, ya que es común encontrar hiperemia en el borde palpebral y la zona pretarsal(cerca del margen) en pacientes normales o con blefaritis.

El aumento del tejido graso que se produce en la órbita también se evidencia en la regiónperiorbitaria y palpebral, según algunos autores como Rootman no solo existe un aumentodel volumen graso sino también una redistribución de la misma. De esta manera no sólo

apreciamos un aumento de la grasa preseptal de los párpados inferiores y superiores sinoque es muy característico de los pacientes con OT una hipertrofia de la grasa suborbicularde la región subciliar del párpado superior, en especial en el área temporal (fig. 7), lo quedebe ser tenido muy en cuenta a la hora de la rehabilitación quirúrgica de estos pacientes.Más allá de los cambios grasos periorbitarios, es nuestra impresión clínica, y la de otrosautores como Rootman y Goldberg, que el aumento de tejido graso también se produce enlos paquetes grasos premalares, lo que produce ese discreto cambio morfológico que seobserva en la fascie de los pacientes con OT, y que ha sido atribuido al uso prolongado decortisona.







Fig. 7. Marcado engrosamiento de la grasa suborbicular (SOOF) de laregión subciliar temporal superior. Orbitopatía sin actividad inflamatoria

evidente.

Exoftalmos

Es el signo más universalmente conocido en la orbitopatía de Graves y utilizado incluso poralgunos autores para la evaluación de los resultados quirúrgicos (15). Sin embargo, confrecuencia es poco o nada aparente (sólo el 40-65% de los enfermos presentan exoftalmía).En la medición de la proptosis influyen muchas variables, como son las diferenciasanatómicas y raciales (el exoftalmos es mayor en pacientes negros) el sistema de medición(nosotros utilizamos el exoftalmómetro de Hertel) y la variabilidad según el examinador.Estadísticamente se considera normal una medición igual o inferior a 18-19 mm (pacientescaucásicos) y clínicamente significativa una diferencia entre ambos ojos mayor de 2 mm.En algunos casos puede observarse seudoexoftalmos como en las craneosinostosis, ptisis

bulbi del ojo adelfo, miopía magna anisometrópica, etc. El exoftalmos suele ser axial ybilateral (85-90% de los casos), aunque generalmente asimétrico. No son raros losdesplazamientos del globo en el eje vertical u horizontal cuando existe engrosamientoparticularmente intenso de algún músculo extraocular, con el consiguiente efecto masa. Laasimetría es mucho más marcada si existe una asimetría también en la retracción palpebral,simulando más exoftalmos el ojo con mayor retracción.

La proptosis se produce por un conflicto de espacio en la cavidad orbitaria, que al ser unespacio cerrado sólo permite el desplazamiento de sus contenidos hacia la pared anterior(septum y párpados) que es la pared más débil (fig. 8

). El conflicto de espacio se producepor el aumento de volumen del tejido graso, de los músculos extraoculares y de la glándulalagrimal por la infiltración de células inflamatorias (linfocitos, células plasmáticas ymucopolisacáridos, que son muy hidrófilos), así como por el trastorno mecánico de retornovenoso, con el consiguiente edema en el territorio de las venas oftálmicas por un doblemecanismo: aumento de la presión hidrostática por el efecto masa de todas estas estructurashipertrofiadas, e hidrofilia de los mucopolisacáridos y proteínas del infiltrado, y en caso de







la vena oftalmica inferior también puede existir una compresión de esta contra el canalinfraorbitario por el músculo orbitario de Müller (5). La maniobra de retropulsión ocularvaria dependiendo más del engrosamiento muscular del tercio posterior del cono que delgrado de exoftalmía (indica aumento de volumen en los músculos cuando es difícil laretropulsión), si la exoftalmía es por aumento de grasa, al presionar sobre el globo ésta

ultima se hernia hacia los septos palpebrales permitiendo un fácil desplazamiento posteriordel globo. El aumento de volumen de la órbita crea la sensación de presión que tienenalgunos pacientes y en caso de afectación de los músculos puede existir dolor,generalmente al movimiento. La exoftalmia tiende a permanecer sin cambios durantemuchos años.

Fig. 8. Exoftalmos de 29 mm, presentaba luxación espontánea en mirada

superior al quedar el ecuador del globo por detrás del párpado inferior.

Actividad inflamatoria evidente.

Restricción de la motilidad



Clásicamente la afectación de los músculos extraoculares se caracteriza por un marcadoengrosamiento del vientre muscular que respeta la inserción tendinosa escleral (fig. 9

), loque diferencia la miopatia de origen tiroideo de la segunda causa más frecuente deengrosamiento muscular orbitario (16) que es la miositis idiopática, en donde la porcióntendinosa esta claramente afectada.

Fig. 9. Endotropía e hipotropía en OI por fibrosis de los músculos rectos inferior

y medio, en un paciente con orbitopatía no activa. RM, T1 donde se evidencia

engrosamiento del vientre muscular sin alteración del tendón de inserción

(cuadro inferior).

El proceso inmunológico inflamatorio, donde aparentemente juega un rol fundamental eltejido conectivo muscular (endomisio, perimisio y epimisio), produce una infiltracióncelular, incremento de la permeabilida vascular y producción de glicosaminoglicanos queconllevan a la aparición de edema con separación de las fibras musculares (las cualesaparecen normales al examen microscópico) y la consecuente alteración del normalfuncionamiento del músculo. Cuando la miositis originada por este proceso inflamatorio sehace crónica, puede desembocar en un cuadro de fibrosis con proliferación de tejidoconjuntivo, e incluso reemplazo del tejido muscular por tejido graso, produciéndose zonasde atrofia entro del músculo, este proceso conlleva al establecimiento de una miopatiarestrictiva que caracteriza las fases tardías de algunos pacientes con OT.

Una vez más el entendimiento del proceso fisiopatológico de la enfermedad nos lleva ahacer hincapié en el diagnostico precoz de la OT. Los pacientes que presentan un estadioinflamatorio temprano en el que no se han producido cambios cicatriciales ni fibróticosresponden adecuadamente al tratamiento médico, lo que permite mantener el normalfuncionamiento del músculo extraocular; contrariamente a los pacientes en fases crónicas otardías de la enfermedad, en los cuales solo nos queda la difícil y muchas veces frustrantelabor de realizar cirugía rehabilitadora para conseguir la binocularidad en las principalesposiciones de mirada, trabajando sobre unos músculos con función anormal.







Cuando el engrosamiento es especialmente marcado en la región posterior muscular, cercadel anillo de Zinn, la retropulsión del globo es más patológica y existe un mayor riesgo depresentar neuropatía óptica (por compresión sobre el nervio óptico), que suele manifestarsecon exoftalmos de grado moderado, lo que también se conoce como síndrome compresivodel ápex, que causa neuropatía en un 6-7% de los pacientes. Los pacientes con neuropatía

óptica presentan alteraciones en el campo visual, las cuales pueden ser muy variables,además presentan alteraciones en la percepción de los colores, reflejo pupilar aferente,cambios en los potenciales visuales evocados y al examen del fondo de ojo el nervio ópticopuede verse normal o presentar hiperemia o discreto borramiento de los bordes de la papila.La presencia de neuropatía óptica es indicativa de una rápida intervención terapéutica queincluye la descompresión quirúrgica del tercio posterior de la órbita (apex).

Clínicamente el síntoma más precoz de alteración muscular es la incapacidad, por parte delpaciente, de mantener la lectura por tiempos prolongados, con fatiga y disconfort. Lospacientes reportan visión borrosa y dificultad de «enfocar» al realizar los movimientosoculares, no siendo concientes de la presencia de diplopía, interpretándola como visión

difusa. Los síntomas tempranos se acentúan de mayor manera en momentos del día cuandoel edema es mayor (por las mañanas) y cuando el individuo tiende a usar los músculosverticales (que suelen estar más afectados), como es el caso de estar acostado en cama,dicha sintomatología va mejorando a lo largo del día. Al ir progresando la enfermedad, elcuadro clínico tiende a empeorar, la restricción de la motilidad aumenta y se acompaña dedolor en los movimientos o sensación de presión. El individuo es conciente de la diplopía,la cual inicialmente es en las primeras horas del día y en posiciones extremas de mirada,hasta que progresa y se hace permanente al ser los músculos son menos distensibles (fig.10

). Los cuadros extremos pueden producir oftalmoplegia o marcadas restricciones de lamotilidad con el consiguiente incremento de la posibilidad de presentar neuropatía óptica.

Fig. 10. Estrabismo restrictivo. Marcada restricción de la mirada superior,

OD es incapaz de elevarse y OI alcanza menos de 5º. En el recuadro inferior

se observa la posición compensadora de la cabeza para evitar la diplopía.









Al examen físico el paciente presenta hiperemia subconjuntival en la zona de inserción delos músculos rectos. A medida que la enfermedad progresa y los músculos pierden suelasticidad se produce rigidez de los mismos durante los test de ducción forzada. El gradoen que se eleva la presión intraocular (PIO) durante el movimiento de los músculos secorrelaciona con el grado de afectación, considerándose una elevación de más de 4 mmHg

en la PIO como positiva para una restricción asociada a enfermedad tiroidea. En los sujetosnormales este incremento raramente supera los 2 mmHg. En un estudio sobre 88 pacientescon patología tiroidea, hemos encontrado una correlación positiva entre el gradiente depresión intraocular (test de Braley) y el grado de afectación orbitaria, lo que nos demuestraque a mayor severidad de la orbitopatia hay mayor restricción muscular que originamayores incrementos tensionales en las ducciones opuestas al músculo afecto.Consideramos, al igual que otros autores, que aumentos mayores de 9 mmHg secorrelacionan con neuropatía óptica. La primera persona que publicó esta relación entre laPIO y la motilidad ocular en pacientes con orbitopatia tiroidea fue Alson Braley en 1953.

Una manera práctica de medir la motilidad ocular en el paciente es a través del reflejo de

una linterna sobre la superficie anterior del ojo, utilizando los principios del test deHirschberg se miden los grados de movimiento durante las ducciones oculares: 15º demovimientos en el borde pupilar, 30º en la mitad del iris y 45º en el limbo corneal. El usode prismas para determinar el grado de estrabismo tiene un valor fundamental tantodiagnostico como terapéutico. Los test de pantalla de Hess son también de utilidad paradocumentar el progreso de la binocularidad del paciente, en especial, durante el tratamientoquirúrgico.

Los músculos más afectados clínicamente son el recto inferior (60%), sobre todo enpacientes de edad, y el recto medio (50%), por lo que en la clínica es frecuente ladesviación hacia abajo y hacia adentro del globo ocular así como la dificultad en la mirada

hacia arriba y hacia fuera. El recto superior (25%) y el recto lateral son músculos pocoafectados y aún con menor frecuencia los oblicuos. Autores como Cabanis y cols y Nugenty cols (17,18) demuestran en estudios de imágenes, que radiológicamente el músculo másafectado en frecuencia es el recto superior.

Afectación de la glándula lagrimal

La OT produce un engrosamiento de las glándulas lagrimales, las cuales se hacen palpablesen su región palpebral, no siendo infrecuente que durante las blefaroplastias superiores parala rehabilitación quirúrgica de estos pacientes nos encontremos con una ptosis o herniaglandular la cual tengamos que reparar y recolocar la misma en su posición originalsujetada al arcus marginalis. La glándula aparece móvil, de consistencia firme y nodolorosa a la presión. La infiltración celular de la glándula lagrimal, puede en algunoscasos, producir destrucción de los acinos con fibrosis y disminución de la secreciónlagrimal, lo que puede llevar a un empeoramiento de las alteraciones de la superficie ocular,cursando en primer lugar con epifora y posteriormente evolucionar hacia un síndrome deojo seco.



Cambios en la superficie ocular

La exoftalmia, la disminución del parpadeo espontáneo, la retracción palpebral, la quemosisy el lagoftalmos, producen una exposición aumentada de la superficie ocular que conlleva a

una desecación de la misma que puede derivar en una queratopatía por exposición degravedad variable, siendo inicialmente leve, cuando es una de las claves del diagnosticoprecoz. En las formas leves, apenas existe una fina epiteliopatía puntiforme en lahemicórnea inferior (más expuesta por el lagoftalmos nocturno) que se puede extender a laconjuntiva adyacente. Si la exposición es mayor, la desepitelización corneoconjuntival seamplía al área de la hendidura palpebral, pudiendo, en los casos más desafortunados,ulcerarse el estroma corneal, e incluso perforarlo. La situación se agrava cuando existefibrosis de la glándula lagrimal con la consiguiente disminución de la producción delcomponente acuoso de la película lagrimal. La queratopatia por exposición con riesgo deperforación ocular es uno de los motivos, junto a la neuropatía óptica por compresión, pararealizar una descompresión quirúrgica de urgencia, ya que corre grave peligor la integridad

visual del paciente.En las fases de actividad de la OT es característico una hiperemia difusa de la conjuntiva,observándose además un aumento de la vasculatura subconjuntival en el área de inserciónde los músculos extraoculares. La dificultad del retorno venoso en los territorios de lasvenas oftálmicas producen una acumulación de líquido que se evidencia en forma dequemosis conjuntival, la cual puede variar en intensidad desde ser muy discreta hastaprolapsarse más allá del borde libre palpebral (fig. 11

).

Fig. 11. Quemosis marcada que sobrepasa el borde palpebral en la región

temporal. Orbitopatía activa en paciente con vitíligo y neuropatía óptica

asociada.







Clínicamente el paciente se quejan de picor, sensación de cuerpo extraño (refiere arenillasen los ojos), epífora y fotofobia. Esto se produce por evaporación acelerada del componenteacuoso de la lágrima debido al agrandamiento de la hendidura palpebral, que puedealcanzar hasta 15-16 mm en vertical. A la orbitopatía tiroidea se asocia laqueratoconjuntivitis límbica superior de Theodore, no estando clara la relación entre ambas

entidades (casual o por un mecanismo de la orbitopatía aún no descubierto que ocasionaalteración local del tono vasomotor de la conjuntiva).

Cambios intraoculares

Como hemos mencionado anteriormente, la presión intraocular, en los casos decompromiso muscular, sufre una elevación tanto en posición primaria como en losmovimientos de la mirada. Este aumento de la PIO es tratada y abordada por la granmayoría de oftalmólogos como si se tratara de un glaucoma simple de ángulo abierto. Esteconcepto no solo es erróneo clínicamente sino también desde el punto de vista fisiológico.

Primero tenemos que tener en cuenta que al ser el músculo recto inferior el más afectadoclínicamente, al pedir al paciente sentado en la lámpara de hendidura que mire en posiciónprimaria, realmente estamos obligándolo a mirar hacia arriba, ya que al haber compromisodel recto inferior el ojo suele descender y es por eso que muchos pacientes con OT inclinanla barbilla o mentón hacia arriba para evitar la diplopía, lo que quiere decir, que realmenteno estamos tomando la PIO en posición primaria sino haciendo un test de Braley, esamedida elevada de la PIO no es la que el paciente tiene en el transcurso del día en posiciónprimaria. En segundo lugar, el mecanismo de elevación de la PIO no es el del Glaucoma deángulo abierto, y la causa de la elevación de la PIO es por aumento de presión en la órbita yla congestión del retorno venoso en la misma. El uso de fármacos antiglaucomatosos noproduce el descenso esperado de la PIO en estos pacientes, a los cuales, muchas veces, en

su ya difícil entorno psicológico se les agrega la errónea idea de que tienen un problemaadicional como es el glaucoma, teniendo que poner gotas que generalmente son irritantes dela superficie ocular y que son mal toleradas por unos ojos que ya tienen esta ultimaalterada. Por estos motivos el uso de medicación antiglaucomatosa es mas bien unatranquilidad para el oftalmólogo, y no una solución para el paciente. En la actualidadexisten mecanismos de control temprano del daño de fibras nerviosas que pueden serutilizados en estos pacientes, que deben ser observados para evitar el uso de agentesirritantes de la superficie ocular y también para detectar los posibles casos en que enrealidad se trate de pacientes con OT y Glaucoma, y que no sea una hipertensión ocularcausada por la enfermedad. Es de hacer notar que la descompresión orbitaria y la cirugíadel estrabismo restrictivo disminuyen la PIO de estos pacientes. Estos cambios en lapresión orbitaria deben también tenerse en cuenta en el momento de realizar cirugía decatarata en pacientes con OT, ya que aún en fases no activas pueden presentarcomplicaciones intraoperatoiras por este fenómeno, y en caso de usar anestesia peribulbar otópica, hay que tener en cuenta que no son orbitas normales y que poseen una presiónaumentada. Es aconsejable el uso de diuréticos durante la cirugía de cataratas.

Alteraciones del nervio óptico



La neuropatía óptica que se produce en la orbitopatía tiroidea es de tipo compresivo,aparece en el 5-7% de los pacientes con orbitopatía y en los casos de mayor presión en elvértice de la órbita. Curiosamente, no suele tratarse de pacientes con gran exoftalmia.Además de la compresión directa del nervio en su porción apical, contribuyen al daño delmismo el trastorno del retorno venoso, el estiramiento que sufre el nervio en la órbita al

perder su trayectoria sinuosa y la hipertensión ocular. Cuando predomina la compresiónapical del nervio, la papila puede presentar aspecto normal, edematosa, hiperemica oligeramente isquémica. Las alteraciones más precoces se producen en la esfera de lapercepción cromática, por ser los axones que proceden de la mácula los más sensibles aldaño, clínicamente se evidencia alteración en el reflejo pupilar aferente. La progresión de laneuropatía, escotomas, atrofia-excavación y estasis dependerá de la propia OT y de lasituación circulatoria previa del nervio (mayor sensibilidad a la isquemia-compresión enpacientes con antecedentes de patología vascular).

El que la neuropatía óptica sea más frecuente en pacientes con exoftalmias menores seexplica por ser la proptosis una forma «espontánea» de descompresión orbitaria, pacientes

con septos grasos mas distensibles permiten el movimiento axial del contenido orbitario,con lo que se libera la presión en la región orbitaria y particularmente en el apex donde seproduce la compresión del nervio. Contrario a lo anterior, orbitas pequeñas con septosrígidos, o con un apex pequeño con aumento importante del tamaño muscular, desarrollanel llamado síndrome de hacinamiento el apex orbitario, con la consiguiente compresión yafectación del nervio óptico. La neuropatía óptica y los cambios campimétricos que estaproduce son reversibles, siempre que se actué de manera rápida para evitar un dañopermanente del nervio. La recuperación de la función normal del nervio óptico, lapercepción cromática, los cambios en los potenciales visuales evocados (PVE), el defectopupilar aferente y las alteraciones campimétricas suele restablecerse en el transcurso devarios meses.

En los estudios de imagen se puede observar, en casos de exoftalmias muy marcadas, unestiramiento del nervio óptico, con una deformidad en forma en «V» del polo posterior delglobo con el vértice en la inserción del nervio, lo cual evidencia también sufrimiento delnervio, en este caso, por un mecanismo distinto a la compresión, siendo también un criteriopara una rápida intervención terapéutica. Otros cambio que pueden afectar al globo ocular,son la aparición de hipermetropía o la presencia de pliegues retinocoroideos porcompresión del polo posterior por parte de los tejidos orbitarios.

Diagnóstico precoz

Como ya hemos recalcado antes, lo más importante de la clínica de la OT es reconocer lossignos y síntomas que nos llevarán al diagnostico precoz de la enfermedad y evitara así elinnecesario retraso del tratamiento médico que será la causa de las alteraciones irreversiblesque se pueden presentar en esta enfermedad. Los signos y síntomas más frecuentes y útilespara realizar el diagnostico precoz son:

Signos: Edema palpebral, edema periorbitario, quemosis, hiperemia, queratopatía,conjuntivitis crónica.



Síntomas: Dolor o «sensación» orbitaria, lagrimeo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño,visión borrosa, dificultad de enfoque (diplopía) e incomodidad (dolor) al mover los ojos.

Clasificación

Existen muchas clasificaciones de la OT, entre ellas, la más utilizada desde 1969 fue la dela Asociación Americana de Tiroides (ATA), dirigida por Werner, también llamadaNOSPECS, que actualmente tiene un interés histórico por tener poco valor en el aspectoclínico, terapéutico y de pronóstico. Nosotros, al igual que otros autores como Rootman,Dolman, (19) o Mourits (20) con su propuesta de clasificación clínica de actividad (clinicalactivity score o CAS), preferimos clasificar la enfermedad orbitaria tiroidea en términos desu espectro de presentación clínica, basándonos en la presencia o no de factoresinflamatorios que nos revelen la actividad de la enfermedad.

Existe una amplia difusión del termino de orbitopatia infiltrativa o no infiltrativa, también

llamada por algunos autores enfermedad tipo 1 o tipo 2, que se basa en las diferentesformas clínicas de la enfermedad según su mayor afectación muscular (restricción) o grasa.Esta forma de analizar la OT no es incorrecta, pero preferimos no utilizarla, ya que sugiereuna dicotomía patogénica, que no esta comprobada. Esta definición además presenta la OTcomo dos tipos de enfermedad o dos tipos rígidos de presentación, lo que clínicamente noes correcto por el amplio abanico de presentaciones clínicas que desarrollan estos pacientes,entendiendo nosotros, que la expresión clínica de la enfermedad es producto de lascaracterísticas propias de cada individuo (edad, sexo, raza, etc), así como de los factoresconcomitantes de la enfermedad (cigarrillo, control del estado metabólico, enfermedadesasociadas como diabetes, etc) según hemos descrito en la fisiopatología de la OT.

La clasificación que utilizamos es de tipo práctico, sin tratar de explicar conceptualmente laenfermedad, sino más bien buscando la aplicación clínica, para una decisión terapéutica enel momento de ver al paciente en la consulta. El objetivo es establecer si la enfermedad estaen una fase activa o no activa, definiendo la actividad de la enfermedad en términos deinflamación. Una vez determinado esto, evaluamos la severidad de la afectación (leve,media, grave). La enfermedad no activa, no muestra signos ni síntomas de inflamación enel momento de presentación, es una enfermedad que ha tenido una forma larvada en sucomienzo o es la evolución de una forma activa que ha respondido al tratamiento o que hafrenado espontáneamente su actividad (fig. 12

).







Fig. 12. Los recuadros superiores evidencian pacientes con marcados cambios

por la orbitopatía tiroidea (estrabismo, exoftalmos, retracción palpebral y

redistribución grasa) pero sin signos de actividad inflamatoria. Los recuadros

inferiores muestran dos pacientes con actividad inflamatoria evidente

(quemosis, hiperemia palpebral-conjuntival, edema palpebral) además de

presentar exoftalmos, retracción y estrabismo.

Los determinantes clínicos de actividad que utilizamos son:

— Inicio reciente de la OT. — Inicio agudo de la enfermedad.

— Progresión de la enfermedad (percepción del paciente de estar peor). — Dolor o sensación retrobulbar. — Dolor a los movimientos oculares. — Grado de variabilidad de los síntomas (empeoramiento matutino). — Inflamación palpebral (hiperemia, edema). — Inflamación conjuntival (hiperemia, quemosis). — Progresión del exoftalmos, la retracción y de la visión doble.

Como vemos, los signos y síntomas de actividad, son en buena parte subjetivos (tambiénobjetivos), por lo que además de evidenciarse clínicamente (edema, hiperemia, quemosis,exoftalmos, etc.) son percibidos por los pacientes (dolor, presión, lagrimeo, visión borrosa,

diplopía, etc.), lo que nos da un arma muy valiosa para realizar el diagnostico precoz de laorbitopatia, que es el mejor determinante para la respuesta terapéutica y la evolución de laenfermedad. El endocrino, elaborando un simple cuestionario al paciente puede detectar lapresencia de actividad clínica de OT en sus pacientes con enfermedad de Graves, muchoantes de que exista evidencia clínica de ella. En un estudio realizado en la unidad de orbitadel Hospital General de Vancouver (6) donde se entregó un cuestionario, con preguntasbasadas en exposición ocular, proptosis, visión y estrabismo en las consultas deendocrinología, se evidenció que se detectaban pacientes con signos clínicos de enfermedad



orbitaria 8 meses antes, de lo que hubiesen sido referidos por los canales regulares. Estaexperiencia demuestra que a través de sencillos métodos podemos hacer un diagnosticoprecoz eficiente y evitar las grandes deformidades y consecuencias, que aún hoy, vemos enalgunos pacientes con OT.

Se han descrito signos paraclínicos de actividad de la enfermedad, como son: — Variación en la reflectividad de los músculos extraoculares en la ecografía modo A. — Tiempo de relajación mayor en T2 en RMN. — Concentración de glicosaminglicanos en orina o suero. — Scintillografia orbitaria positiva con octreotido. — Scinitllografia orbitaria positiva con Galium-67-citrato (21).

Es importante la documentación en la historia de todos estos datos, subjetivos y objetivospara de este modo establecer una base para el estudio de la progresión (mejoramiento o no)de la enfermedad, ya que es posible, aunque raro, que una enfermedad no activa se

convierta en activa, de igual modo la disminución o detención de la actividad nosevidenciará la correcta respuesta al tratamiento del paciente. Hay que recalcar, que si bienlos signos y síntomas de la OT son característicos, pueden también semejar otra afectaciónorbitaria que debemos descartar, e incluso, puede aparecer una orbitopatia inflamatoria muysemejante a la OT como signo paraneoplásico en pacientes con tumores neuroendocrinos,como fue nuestra experiencia en un caso de un paciente con un tumor retroperitoneal, cuyaclínica desapareció al ser resecado el tumor, casos similares han sido descritos en laliteratura (22).

Una vez establecida la actividad de la enfermedad, buscamos los signos que nos hablen deseveridad o grado de afectación, en estos damos gran importancia a la función visual (para

determinar la presencia o no de neuopatia óptica o inducción de hipermetropia), el estadode la motilidad ocular (mayor restricción, mayor posibilidad de neuropatía óptica y peorcalidad de vida del paciente), la retropulsión que será un indicador de la afección muscularposterior, cambios en la superficie ocular (estado corneal, evidencia de ulceración oepiteliopatia), grado de proptosis, grado de congestión orbitaria (la quemosis es un reflejode la incapacidad del retorno venoso) y el test de Braley.

Una vez realizado un completo examen oftalmológico, debemos tener claro el grado deafectación orbitaria y la presencia o no de actividad de la OT, con lo que plantearemosnuestra decisión terapéutica según los hallazgos clínicos. Aún así es necesario el estudioparaclínico del paciente para confirmar el diagnostico y descartar otras patologías. Es

importante también tener un adecuado conocimiento del estado metabólico del paciente porlo que tenemos que tener un estrecho contacto y colaboración con el endocrino tratante, deigual manera debemos saber las decisiones terapéuticas que se van a realizar al pacientepara el control de su hipertiroidismo (drogas antitiroideas, yodo radiactivo o cirugía).

Es necesario recalcar que la orbitopatía, en algún momento de su evolución, siemprepresenta una fase inflamatoria o de actividad (más o menos evidente), que puede sersubclínica o no visible para el explorador (simulando un estadio no inflamatorio). Enalgunos casos, estas formas subclínicas persisten, esto explicaría los pacientes



aparentemente sin actividad y estables, pero que presentan una lenta y constante progresiónen el tiempo.

En nuestra experiencia de los últimos 150 pacientes revisados, hemos encontrado que el51,2% de ellos presentan una orbitopatía no activa en el momento de la consulta, mientras

que el 48,8% presenta signos de actividad, de este último grupo, el 28,6% son de tipo leve,el 40,5% moderadas y el 26,2% severas. Hemos observados que en el grupo de mujeres elpromedio de edad en las formas no activas es de 38 años mientras que el grupo activo tieneun promedio de edad de 47,3 años, y si bien esta diferencia no se da en el grupo de varonesy los promedios de edad son muy similares, nos encontramos con que el promedio generalde edad es mayor en hombres que en mujeres, evidenciando al factor edad como unelemento de peor pronóstico. Es interesante hacer notar que en las OT, el porcentaje deincidencia en mujeres es de el 89% en las no activas, 75% en las activas leves y 76,5% delas activas moderadas, por el contrario al llegar a las formas activas severas nosencontramos que la incidencia de mujeres es de solo el 36,5%, pasando los hombres aocupar un 63,5% en esta categoría, luego de haber tenido una incidencia de 19% en la no

activas, 25% en las activas leves y 23,5% en las activas moderadas, por lo que, al igual queotros autores, vemos que el sexo masculino es también un indicador negativo de laenfermedad. Los signos y síntomas de consulta más frecuentes en este estudio por orden defrecuencia, fueron: exoftalmos, retracción palpebral, algún tipo de diplopía y lagrimeo paralos pacientes con enfermedad no activa y edema (hinchazón), fotofobia, lagrimeo y diplopíapara los casos activos.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Ecografía

La ultrasonografía es una exploración de bajo coste económico, sin radiación ionizante ymuy accesible al oftalmólogo, siendo un examen que practicamos de rutina a todos nuestrospacientes con OT durante el primer examen clínico. Tiene las desventajas de que requiereexperiencia (es mucho más fácil visualizar el engrosamiento muscular en TC o RMN) y deque no aporta buenas imágenes del tercio posterior de la órbita, por la pérdida de respuestaecogénica que se va produciendo a través de los tejidos (atenuación). Permite una rápidaexploración de la órbita para descartar la presencia de otro tipo de afectación orbitaria(miositis, tumor, etc) mostrando los cambios producidos en la grasa y músculos orbitarios.A nivel muscular se observa engrosamiento del músculo en su vientre mientras la inserciónaparece normal (fig. 13

). En el modo A se observan ecos de reflectividad baja, que indicaninflamación en el músculo (es un signo de actividad), esta imagen es el resultado de

interfases en el músculo originadas por el edema y células inflamatorias al separar las fibrasmusculares. En los casos no activos aparecen ecos de media-alta reflectividad en el vientremuscular con una estructura irregular del músculo.







Fig. 13. Ecografía modo A y B (corte sagital). Engrosamiento del vientre muscular con

tendón de inserción normal. Baja reflectividad interna en modo A (sugiere inflamación).

Además del engrosamiento muscular también se puede apreciar el incremento del volumende grasa, que se traduce en una imagen ecográfica orbitaria mayor de lo normal. Cuandohay aumento de grasa, se incrementa el volumen de los espacios extracónico, intraconico ypreseptal, que puede manifiestarse en los modos A y B. La infiltración celular en lostabiques conectivos de la grasa refuerza las interfases acústicas del tejido adiposo, queaparece más heterogéneo y con media-alta reflectividad.

No es infrecuente encontrarnos con una glándula lagrimal de mayor tamaño, o con unavena oftálmica superior más dilatada en casos de compresión posterior (síndrome dehacinamiento del apex orbitario), en donde también se puede observar el ensanchamientode las vainas del nervio (mayor presencia de líquido cefalorraquídeo) que sugiereneuropatía por compresión. Se ha llegado a detectar aumento del tamaño muscular en el63% de pacientes con OT sin clínica oftalmológica, y con mucha frecuencia, bilateralidaden las formas clínicamente unilaterales. Mc Nutt y cols. han establecido el diámetro a partirdel cual deben ser considerados patológicos cada uno de los músculos rectos: 5,2 mm parael medio, 5,1 mm para el lateral, 4,8 mm para el superior y 4,4 mm para el inferior, perohay que tener en cuenta que estas mediciones pueden variar fácilmente con pequeños

cambios en el ángulo del transductor. También se considera patológica una diferenciasuperior a 0,5 mm en el diámetro del mismo músculo en cada órbita.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada (TC) revela las estructuras anatómicas de la órbita a travésdel análisis de las diferentes densidades de los tejidos orbitarios. La grasa orbitaria tiene



densidad negativa ( – 80 a – 100 NHU), mientras que los músculos y el nervio óptico tienendensidad positiva (+20 a +45 NHU). Debido a esto, no es necesario utilizar habitualmenteinyecciones de contraste en la exploración del exoftalmos endocrino, ya que la grasa sirvede contraste natural de fondo a los músculos, siendo estos dos los principales tejidosafectados en la OT. La inyección de contraste solo nos aporta la evidencia de mayor

captación muscular por el incremento del flujo sanguíneo producto de la inflamación en loscasos activos. El estudio de TC en la orbitopatía tiroidea se efectúa en cortes axiales cada 3-5 mm y coronales cada 5 mm, desde el párpado hasta el seno esfenoidal utilizando el planode centrado de Salvolini-Cabanis.

Los hallazgos que aparecen en la TC son característicos: exoftalmos, engrosamiento delvientre muscular con inserción tendinosa normal, incremento de volumen de grasa yrectificación del nervio óptico. En algunos casos de OT aparece una imagen de efecto demasa difusa en el espacio intracónico (+20 +50 NHU) por la inflamación subaguda en lagrasa orbitaria, lo que a veces no es fácil de diferenciar con imágenes de inflamacionesinespecíficas o linfomas. Los cortes axiales y coronales del apex muestran muy claramente

la compresión del nervio óptico a nivel del vértice orbitario por el engrosamiento muscularcuando existe un síndrome de hacinamiento. La TC es también de gran valor ya que nosproporciona el detalle óseo y de los senos paranasales, imágenes de gran valor para larealización de los procedimientos quirúrgicos de descompresión. En algunos casos, en OTde larga evolución puede observarse el abombamiento óseo de las paredes etmoidales,produciendo la llamada imagen o signo de la botella de coca-cola. Si el retorno venoso estácomprometido, la vena oftálmica superior muestra un diámetro superior al normal en cortesaxiales y coronales, en algunos casos, en nuestra experiencia, luego de varios años deevolución, el cuadro de engrosamiento de los músculos puede conducir a la atrofia de losmismos. Cuando la musculatura presenta cambios de tipo fibróticos y atróficos,generalmente en casos crónicos, es posible ver imágenes hipodensas (oscuras) dentro de la

masa muscular, lo que indica la presencia de tejido graso dentro del músculo. Cuando elestudio de la órbita no está bien centrado puede aparecer una imagen de masa en el tercioposterior del músculo recto inferior que puede simular un tumor en el suelo y vértice (fig.14

), de ahí la importancia que tiene hacer sistemáticamente un buen centrado utilizando elplano neuro-ocular de Cabanis.









Fig. 14. TC sin contraste. A: corte coronal, engrosamiento de los músculos rectos y

oblicuos, en especial de los rectos medios e inferiores que parecen fusionarse en

OI. B: corte axial, moldeamiento de la pared etmoidal OD (signo de coca-cola) por

engrosamiento del recto medio, tendón normal. C: corte axial con mala técnica, recto

inferior de OD semeja una masa en el suelo de la órbita. D: corte coronal, zonas

hipodensas dentro del tejido muscular, en especial en los rectos superiores de AO y

el recto inferior de OI.

En nuestra experiencia, casi el 90% de los pacientes tiroideos estudiados en la TC muestrananormalidades. El 75% tienen afectación muscular, con mayor incidencia en el rectoinferior y después en el recto interno. No es infrecuente el engrosamiento del bloque quecorresponde al músculo recto superior y elevador del párpado (17-18). En un estudioefectuado por Enzmann (1979) en 116 pacientes, el músculo recto inferior aparecíaafectado en el 80% de los casos, el recto interno en el 75% y los rectos superior y lateral enel 50%. En menor proporción y más difícil de observar está el músculo oblicuo. En losexoftalmos clínicamente unilaterales, la TC mostraba signos de bilateralidad en el 50% delos casos, mientras que Trokel y Hilal (1979) encontraban un 95% de bilateralidad enpacientes con clínica unilateral.

En el estudio de Van der Gaag (1996), la TC demuestra que el aumento de volumen en laórbita se debe en un 45% de los casos a los músculos, tejido conjuntivo y grasa

intraorbitaria; sólo a los músculos en un 20%, a la grasa en un 28% y refleja como normalesun 4%. En algunos estudios coronales de TC aparece una banda blanquecina curvahiperintensa en la proximidad de la inserción de los músculos superiores, que va desde elmúsculo oblicuo mayor, pasa por el elevador y se extiende hacia el recto lateral quecorresponde al músculo tensor intermuscular.

Resonancia magnética (RM)



Es un estudio radiológico que no utilizamos de rutina, ya que presenta un elevado costeeconómico y aporta pocas ventajas respecto a la TC en cuanto al diagnóstico de laorbitopatía tiroidea. Se observan los mismos hallazgos morfológicos que en la TC,evidenciándose exoftalmos, engrosamiento de los músculos con aumento de su porciónventral, aumento del tejido graso, dilatación de la vena oftálmica superior, aumento difuso

del tamaño de la glándula lagrimal y muestra las alteraciones en los diámetros de nervioóptico como dilatación de sus vaina cuando este presenta compresión o rectificación delmismo (fig. 15

).

Fig. 15. RM. A: protónico axial, engrosamiento del vientre de ambos rectos medios. B: T2 coronal, engrosamiento muscular asimétrico con mayor afección de recto

medio e inferior de OI. C: T1 coronal, discreto engrosamiento muscular con

aumento del tejido graso. D: T2 axial, gran exoftalmos con rectificación del nervio

óptico AO.

Recientemente se ha descrito la utilidad de practicar RM en imágenes ponderadas de T2 para medir la actividad inflamatoria (el tiempo de relajación en T2 es más largo, lo quesugiere el tratamiento con esteroides a dosis altas), pero su uso es más académico quepráctico. Con la RM se puede valorar la actividad de la enfermedad porque está relacionadacon la presencia de edema o de fibrosis en los músculos. En fase activa se observahiperseñal, mayor celularidad (edema-agua), y en fase inactiva hay hiposeñal (fibrosis

residual).

Cabanis confirma la importancia que tiene para evaluar el tratamiento con esteroides aldescubrir en T1 la presencia de lesiones endomusculares precoces (áreas de hiperseñal enmedio de la iso-hiposeñal normal del músculo en T1, que en la evolución se agrandanconcéntricamente y corresponden a edema que precede a la degeneración grasa que a su vezcamina hacia la atrofia) (17). En T2, la aparición de zonas de hiperseñal en el músculo seinterpreta como una infiltración edematosa con acumulación de mucopolisacáridos (signo







de actividad inflamatoria). También aporta el estudio de Gemen-RM, en el que analiza lagrasa, exoftalmos, músculos, etmoides y nervio óptico con una valoración de 0 a 66 segúnla intensidad de los síntomas, así como la actividad.

La RM tiene la desventaja de no mostrar en detalle el tejido óseo, con lo que es menos útil

que la TC para planear y valorar las decisiones quirúrgicas de tipo descompresivo, aún así es el estudio de rutina indicado por algunos especialistas en orbita, para evaluar la OT;nosotros no consideramos su utilización necesaria de manera rutinaria porque va a mostrarla expresión de los signos y síntomas que se evidencian en la anamnesis y exploración.

TRATAMIENTO DE LA ORBITOPATÍA TIROIDEA

En el centro de órbita hemos tratado en los últimos 30 años 1.632 pacientes con patologíatiroidea, con una media de 110 casos/años en los últimos años. En el apartado de cirugíahemos descomprimido 604 órbitas con una media en los últimos años de 85 órbitas/año, loque nos permite apoyar nuestros enfoques terapéuticos actuales en la experiencia.

El tratamiento de la OT, dependerá fundamentalmente del estadio (activo-no activo) de laenfermedad orbitaria, de su grado de afectación y del compromiso visual del paciente. Esimportante señalar que la terapéutica en estos pacientes no sigue un esquema rígido, sinoque depende de la variación individual de cada paciente, además de verse influenciado demanera importante por el entorno social y laboral. Hay que recordar que la OT es unaenfermedad limitante desde el punto de vista de la función visual, con alteraciones físicas ypsíquicas importantes en los pacientes, por lo que el objetivo primordial es la rehabilitacióntemprana de estos enfermos. El tratamiento de la OT es uno de los ejemplos mas clarosdonde se puede aplicar la frase de ir «sin prisas pero sin pausa» en un entorno donde lapaciencia debe ser la primera virtud del oftalmólogo y del enfermo.

Los pacientes que presentan inicialmente cambios inflamatorios mínimos o que no tienenevidencia clínica de afectación orbitaria (fase inactiva) no requiere tratamiento especialporque en un 60 a 70% se presenta una mejoría espontánea de la enfermedad. El enunciadoel anterior es el peor enemigo del especialista de órbita, ya que sugiere la erróneaconcepción entre los endocrinos y los oftalmólogos generales de que la OT remiteespontáneamente sin tratamiento, lo que hace que aún veamos grandes deformidades einflamaciones orbitarias por ser remitidas muy tardíamente. El hecho anterior nos lleva aaclarar el concepto, objetivo primordial de esta revisión, de que el mejor tratamiento de laOT es el diagnóstico precoz de la enfermedad. Por lo anterior debe quedar claro que antela mínima evidencia clínica de inflamación, el paciente debe ser valorado por un

especialista en órbita y que solo las enfermedades muy leves y sin evidencia clínica deinflamación o actividad pueden ser tratadas con observación, ya que si bien es cierto que lainflamación orbitaria algún día cederá espontáneamente, las consecuencias de esta seránpermanentes, y en algunos casos, irreparables.

En caso de orbitopatías clínicamente inactivas, con ligeros o mínimos cambios pálpebro-orbitarios puede realizarse tratamiento sintomático, según las molestias que refiera elpaciente, como puede ser:



• Retracción palpebral: ß-bloqueantes (guanetidina) o toxina botulínica.• Fotofobia, lagrimeo: Gafas de sol.• Sensación de cuerpo extraño: Lágrima artificial.• Lagoftalmos: Uso de gel (oclusión nocturna).• Diplopía: Prismas.

Para la simplificación clínica y terapéutica de una enfermedad tan compleja como la OT,debemos puntualizar las bases del tratamiento, que deberá ser la regla de oro a tener encuenta siempre que estemos ante un paciente con esta enfermedad:

— Los pacientes con orbitopatia activa (en fase inflamatoria) deberán ser tratados conmedicación antiinflamatoria como son:

• Esteroides (V.O o I.V).• Radioterapia.• Inmunosupresores.

— Los pacientes con orbitopatía no activa (en fase no inflamatoria) deberán ser tratadosquirúrgicamente (de ser necesario) según la rehabilitación requerida:

• Descompresión orbitaria.• Retracción palpebral.• Estrabismo.• Lipectomía periorbitaria.• Blefaroplastia.

— Los pacientes, independientemente de la fase en que estén (aunque generalmente suelen

estar activos), que presenten compromiso importante de la función visual por neuropatíaóptica compresiva o por riesgo de perforación corneal deberán ser tratados como urgenciamédico-quirúrgica:

• Agresivo tratamiento médico.• Cortisona I.V (pulsos o bolos) / Radioterapia.• Descompresión orbitaria de urgencia (asociada a tratamiento médico agresivo).

Orbitopatía activa

En la orbitopatía tiroidea es siempre importante el control sistémico del paciente por partedel endocrino, pero lo es aún más en la fase activa de la enfermedad, para evitar los brotes orecaídas clínicamente observados cuando hay episodios agudos de hiper o hipotiroidismopor un mal control, observación clínica notada con mayor frecuencia en pacientes jóvenes.

Cuando la inflamación es mínima, o incluso, si no hay evidencia clínica de ella, pero elpaciente subjetivamente nos refiere sintomatología (empeoramiento por las mañanas,sensación o dolor a la motilidad, lagrimeo, etc) se debe indicar una pauta de esteroides endosis de 90-120 mg/prednisona/día por 9-10 días y si la respuesta es positiva, seguir con



reducción progresiva del tratamiento hasta las 4-6 semanas. Algunos autores han sugeridotratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) u otras drogas antiinflamatoriaspara estos pacientes, pero nuestra experiencia clínica desaconseja estos métodos por serpoco eficaces y además por la buena respuesta a los corticoides, los cuales por su cortaduración no producen alteraciones sistémicas significativas.

Para los casos con mayor grado de inflamación se debe indicar el uso de esteroides a dosismayores para conseguir efectos no solo antiinflamatorios (interfierir en la función de loslinfocitos T y B, a la vez de reducir los neutrófilos, macrófagos y monocitos, inhibir lascitoquinas como mediadoras y actúar también sobre los fibroblastos disminuyendo lasíntesis y la secreción de GAG) sino también inmunosupresores. Es importante recalcar quedosis de 60 mg de prednisona en pacientes con actividad evidente son insuficientes y deesta dosis solo obtendremos los efectos colaterales negativos de los corticoides (los cualesademás tenderán a prolongarse en el tiempo) sin efectos beneficiosos para los pacientes.Para los pacientes con OT activa nos planteamos dos alternativas terapéuticas de ataque, laprimera es el uso oral de 120-150 mg/prednisona/día, por un mínimo de 9 días, y si la

respuesta es positiva se baja la pauta progresivamente hasta 30 días, continuando si esnecesario con una dosis mínima de mantenimiento por 2-3 meses. Otra alternativa son lospulsos intravenosos de 1 g/metilprednisolona/día 3 días seguidos o alternos cada 4-5semanas en casos de marcada inflamación. El beneficio de los pulsos I.V. de cortisona esporque se ha demostrado un efecto de linfocitolisis (6) además del efecto de supresión de laactividad inflamatoria. Los pacientes suelen necesitar menos de tres pulsos I.V. detratamiento, pero se pueden repetir incluso hasta 6 veces. El beneficio de esta modalidadterapéutica es que se evita el efecto colateral del uso de corticoides por largo tiempo(hirsutismo, HTA, aumento de peso, úlcera péptica, descalcificación, diabetes, cataratas,enfermedad de Cushing, etc) ya que no es necesario indicar tratamiento oral luego de lospulsos (aunque algunas veces puede hacerse), lo que lo hace más indicado en pacientes

diabéticos (en los que a veces es necesario el uso de insulina durante los bolos deesteroides) que, sin embargo, suelen responder peor que los pacientes no diabéticos. Elmayor inconveniente es que su aplicación requiere de un medio hospitalario (durante 4 a 5horas) para control de los parámetros sistémicos como glicemia, tensión arterial,electrolitos y la realización de un electrocardiograma.

En caso de pacientes con mala respuesta al tratamiento esteroideo, diabéticos que necesitensu uso prolongado, enfermos con úlcera gástrica o cualquier otro caso en que el uso decorticoides desee evitarse o disminuirse se puede utilizar tratamiento con drogasalternativas como:

1. Inmunosupresores:• Ciclosporina (3-5mg/kg/día).• Azatioprina (2 mg/kg/día).• Ciclofosfamida (2 mg/kg/día).• Metotrexate (20 mg/semana).

2. Tratamientos en fase de estudio:• Somatostatina y análogos.• Inmunoglobulinas iv.



• Complementos minerales antioxidantes.• Colchicina.

El uso de estos medicamentos puede hacerse bien como monoterapia o como coadyuvantesde la terapia esteroidea. El mayor conocimiento fisiopatológico de la enfermedad hace que

el uso de inmunosuprosores se haga cada día más común y más precoz, además de orientarsu uso hacia el tipo de medicamentos que actúan sobre el grupo celular especificoinvolucrado en cada fase de la OT. Nuestra experiencia con el uso de inmunosupresores esmuy satisfactoria, en especial el uso de ciclosporina (hasta por 6 meses), cuya función estadirigida sobre los linfocitos T, lo que la hace muy efectiva en las etapas iniciales de laenfermedad cuando el mecanismo inflamatorio es de tipo celular, su efectividad disminuyeen etapas tardías de la OT. Con el uso de otros inmunosupresores (Metrotexate,Azatioprina, Ciclofosfamida) hemos tenido peores resultados, siendo el ideal deltratamiento más tardío un efectivo inmunosupresor de linfocitos B.

En casos de orbitopatía activa, en especial si hay compromiso muscular importante el uso

de la radioterapia debe plantearse, bien sea en caso de poca respuesta al tratamiento médicoo también como complemento del mismo, no siendo nunca ambas modalidades excluyentesla una de la otra ni tampoco se tiene que ver a la radioterapia como un paso siguiente al usode esteroides en todos los pacientes.

La radioterapia a dosis de 20 Gy (2 Gy/día, 5 días/semana, 2 semanas) en campos oblicuos,tiene buenos resultados en la fase activa en un 70% de los casos, disminuyendo cuando seindica en fases inactivas o crónicas. Su uso disminuye o frena la actividad inflamatoria, losestudios han demostrado que acorta el periodo de actividad de esta enfermedad (5) y se harecomendado su aplicación en casos de neuropatía óptica (incipiente). El mecanismo deacción de la radioterapia no es bien conocido, no existe una explicación clara para el efecto

de un tratamiento local en una enfermedad sistémica. Se conoce que la radiación tieneefectos antiinflamatorios produciendo la destrucción de la población de linfocitos T, lo cualexplicaría parcialmente su utilidad (en especial en fases iniciales) ya que no explica elporque una nueva población de linfocitos no puede repoblar la orbita. Se ha demostradoque en cultivos de fibroblastos orbitarios, estas células cambian la expresión de susantígenos de superficie celular al recibir radioterapia, produciendo un fenotipo masparecido al de los fibroblastos extraorbitarios. Alternativamente la radioterapia puedeinactivar o destruir las células locales presentadoras de antígenos, explicando así susefectos beneficiosos a largo plazo. Últimos reportes, cuestionan el uso y la eficacia de laradioterapia en la OT (23), aún así pensamos que esta se ha ganado un lugar en eltratamiento de la enfermedad con una efectividad clínica basada en la experiencia. El hacerestudios adecuados para valorar la verdadera eficacia de este tratamiento es muy difícil yaque su indicación no suele estar estandarizada, y sabemos que no es efectiva si no existeactividad inflamatoria evidente y es mucho menos efectiva en enfermedades crónicas. Deigual modo la gran mayoría de pacientes tratados con radioterapia han sido previamente oconcomitantemente tratados con esteroides lo que complica aún más el objetivo análisis deesta técnica terapéutica. Las complicaciones de la radioterapia son en la práctica clínicainexistentes, pero están descritas (cataratas, retinopatía, etc), su uso esta contraindicado enpacientes diabéticos y debe evitarse en gente joven. Se puede producir un empeoramiento



temporal de la inflamación durante la radioterapia que cede espontáneamente pero quepuede prevenirse con esteroides (30-50 mg/día/prednisona).

En fases activas de la enfermedad no hay que olvidar las medidas básicas y sintomáticaspara el alivio del paciente, como son la utilización de lubricación de la superficie ocular

(preferiblemente sin preservativos) la buena oclusión nocturna, el uso de compresas frías enla región periocular, etc. En algunos casos el uso de toxina botulínica para la retracciónpalpebral puede ser útil como medida paliativa temporal.

Orbitopatía no activa

Es el objetivo de esta revisión recalcar el gran valor del diagnóstico precoz y por lo tantodel tratamiento temprano de esta enfermedad, para evitar las alteraciones orbitarias queproduce las fase inflamatoria y que son solo susceptibles a tratamiento quirúrgico, por loque debemos considerar este último como el fracaso del tratamiento de la OT.

El tratamiento de la OT no activa es de tipo quirúrgico-rehabilitador, no debemos pensar enla cirugía como un tratamiento cosmético o plástico porque no lo es, los cambiosperioculares y orbitarios no son producto del envejecimiento natural de los pacientes sinode un proceso mórbido que altera la anatomía normal de la orbita del paciente y coloca susestructuras (globo ocular, párpados, grasa, etc) en lugares anatómicamente incorrectos.

Tradicionalmente se recomienda un esquema gradual y ordenado para la rehabilitaciónquirúrgica de los pacientes, haciendo cirugía por etapas, según las necesidades del enfermo,de la siguiente manera:

— Descompresión orbitaria (Ósea y Grasa). — Estrabismo Restrictivo. — Cirugía palpebral (retracción). — Blefaroplastia-Lipectomía periorbitaria.

Hemos dicho antes que la OT tiene graves consecuencias psicológicas y sociales,encontrándonos que muchos pacientes que llegan a la fase de rehabilitación quirúrgica hanpasado por un periodo de actividad que dependiendo de la severidad y duración hagenerado, no solo deformidad orbitaria sino que ha causado un prolongado tiempo deinactividad laboral y otros trastornos en la calidad de vida del paciente. Es por esta razón, ypor ser centro de referencia de pacientes fuera de nuestra comunidad, que nos hemos vistoobligados a desarrollar un planteamiento quirúrgico más agresivo, que no condene alpaciente a un número predeterminado de cirugías y que resuelva a la brevedad posible suincapacidad para desarrollar actividades productivas. La experiencia de más de 600 órbitasdescomprimidas e incontables cirugías de párpados y estrabismo nos han permitido hacer larehabilitación de estos pacientes en un solo paso quirúrgico, con resultados satisfactorios enlos últimos 3 años, lo que también nos ha motivado y obligado al diseño de técnicaspersonales como en el caso de la descompresión orbitaria a través del pliegue palpebralsuperior interno, con muy buenos resultados (fig. 16

).







Fig. 16. Rehabilitación quirúrgica de una orbitopatía no activa.

Recuadro superior: pre-operatorio. Recuadro inferior: post cirugía de

descompresión, lipectomía, reparo de la retracción palpebral,

blefaroplastia superior e inferior y resección de SOOF.

Toda la cirugía que realizamos en la rehabilitación quirúrgica del paciente con OT lahacemos a través de microscopio (OPMI 111 de Zeiss) utilizando bisturí eléctrico con agujade Colorado, variando la potencia en los modos de corte y coagulación según losrequerimientos del tejido intervenido. Hemos aplicado el concepto de la cirugía de pequeñaincisión de la catarata a la cirugía orbitaria, trabajamos por pequeñas incisiones en elpliegue palpebral superior que nos llevarán a espacios más grandes, como si estuviésemosrealizando la intervención a través de la vía endoscopica. Pensamos que la magnificacióndel microscopio y la utilización de instrumental de microcirugía son imprescindibles para elcuidadoso manejo de los tejidos orbitarios. El presente de esta cirugía es la microcirugíaorbitaria y el futuro más lejano deberá ser a través de navegadores que nos permitanintroducir elementos por mínimas incisiones que nos den una adecuada visualización yexpansión los tejidos orbitarios.

Descompresión orbitaria

Nuestra experiencia y aplicación de las técnicas quirúrgicas esta ampliamente detallado enotras publicaciones (1) por lo que limitaremos la descripción de la técnica quirúrgica dedescompresión a la que mas empleamos hoy en día. Utilizamos la técnica personal de



descompresión de la pared interna de la órbita y del suelo en su parte interna (por dentro delcanal del N. Infraorbitario) por vía transpalpebral, dejando la descompresión de la porciónexterna del suelo y de la pared lateral para casos de gran exoftalmia donde tambiénrealizamos un fresado de su parte media y posterior hasta alcanzar la fosa temporal yposteriormente la duramadre. La vía caruncular para descompresión media (suelo y pared

interna) es una muy buena alternativa para casos en los que solo se vaya a realizar ladescompresión sin otra cirugía agregada, palpebral o muscular.

En el abordaje palpebral superointerno se debe utilizar un microscopio quirúrgico que tengaluz coaxial (OPMI 111 de Zeiss) con lente de 250 mm para que pueda llegar a etmoidesposterior. La incisión de 10-15 mm. en el mismo pliegue palpebral se hace con el bisturí deColorado n.º 104 en 6-7 watts en corte para no lesionar excesivamente la piel y orbicular,accediendo directamente al compartimiento graso superointerno por dentro del músculoelevador del párpado. Se hace una incisión en el septum y lipectomía de este cuadrantecuidando no lesionar la rama de la vena oftalmica superior (V.O.S.) ni el nervio frontal,desde aquí podemos acceder a la grasa intraconica, teniendo mucho cuidado al hacer

lipectomía anterior de ella, de no lesionar los ligamentos del recto medio que pueda causarfibrosis post cirugía (fig. 17

). Si es necesario se puede realizar lipectomia de la mitad de lagrasa palpebral superior (preaponeurótica) que va paralela y por encima del pliegue y es decolor amarillo brillante en comparación a la orbitaria intracónica que tiene color mas pálidoy blanquecino. Una vez concluida la lipectomia nos dirigimos hacia la pared óseasuperointerna para despegar la periórbita por encima del ligamento cantal interno y pordetrás de la cresta lagrimal posterior. Incidimos con un periostotomo el periostio eintentamos despegarlo de la pared ósea, continuando la disección hacia abajo y atrás entodo el etmoides lo cual se hace con facilidad, igualmente liberamos el suelo en su terciointerno. Se protege y tracciona el periostio y los elementos orbitarios (músculo recto medioy grasa) hacia fuera con una espátula para convertir este espacio virtual en real y así hacer

la osteotomía de todo el etmoides con una pinza de microcirugía recta de 3-4 mm de anchohasta casi el ala menor. Al terminar la osteotomía del etmoides hacemos también laosteotomia del suelo hasta llegar si es posible hasta el canal infraorbitario (utilizando pinzasmicroquirúrgicas curvas), generalmente no dejamos puente óseo entre el etmoides y elsuelo orbitario e incluso en muchos casos abrimos una vía hacia fosa nasal para que nossirva de drenaje en el postoperatorio y así evitar una hemorragia o hematoma en orbitario.Una vez finalizada la descompresión ósea es necesario crear desgarros controlados en laperiórbita para permitir que la grasa orbitaria se prolapse en el nuevo espacio formado, paraesto hay muchas formas posibles, seccionando con tijera de puntas romas el periostio desdela cresta lagrimal posterior hacía el canal óptico. Otra forma interesantes es la utilizada porRootman, quien emplea un cuchillete de artroscopia de corte reverso (Arthro-Lok reversecutting blade no. 6083, Beaver) para desgarrar la periórbita en sentido postero-anterior unavez creado un pequeño agujero en la periórbita posterior con una aguja doblada en forma decistotomo (24). Dejamos un drenaje con un Penrose de 2-3 mm. que retiramos a las 12-24horas, se sutura del plano muscular orbicular con vycril 6.0 y piel con Prolene 6/0 en suturacontinua que se retira a los 4-5 días. Cuando hacemos lipectomia de la grasa palpebralsubciliar superior (SOOF) y/o blefaroplastia, la incisión se extiende a lo largo de todo elpliegue palpebral superior (fig. 18

).











Fig. 17. Cirugía. A: Incisión en pliegue palpebral supero-interno. B: límite

entre aponeurosis y septum (flechas) y lugar de incisión del septum para

lipectomía (--). C: lipectomía superointerna. D: lugar de incisión del periostio para acceder al etmoides (flechas), grasa palpebral (*).

Fig. 18. Cirugía palpebral. A: blefaroplastia, resección de grasa preaponeurótica.

B: debilitamiento anterior del elevador. C: resección de SOOF. D: lipectomía.

Hemos descomprimido más de 600 órbitas en las que las últimas 328 se han hecho con estatécnica personal con muy buenos resultados, con reducción del exoftalmos entre 3 y 6,5mm promedio. Realizando solo etmoides obtenemos reducciones de 2,7-4,25 mm,descomprimiendo etmoides y todo el suelo obtenemos entre 4 y 8 mm, que asociado a lapared lateral puede llegar a 10-11 mm. Es una técnica que aporta excelentes resultadoscosméticos al permanecer oculta la pequeña cicatriz en el pliegue y que además permiterealizar cirugía del párpado superior (retracción vía anterior, blefaroplastia y lipectomiasubciliar) prolongando la incisión, también permite trabajar sobre la conjuntiva en caso de



necesidad de realizar cirugía de estrabismo en el mismo acto operatorio. La complicaciónmás común de la descompresión suele ser la aparición de estrabismo en posición primaria,lo que generalmente sucede en pacientes que ya tienen compromiso muscular previo ysufren una descompensación post quirúrgica. Puede existir riesgo de perdida de visión porisquemia (importante valorar la pupila durante la cirugía), hematoma post operatorio,

pérdida de líquido cefalorraquideo, neumo orbita e infecciones.Para complementar la descompresión del suelo, en su porción externa, por fuera del nervioinfraorbitario y dejar expuesto este nervio, utilizamos la vía conjuntival inferior. Con laaguja de Colorado incidimos la conjuntiva (4-5 watts) por debajo del borde tarsal inferiorevertiendo el párpado sobre un Desmarres, separamos el bloque retractores-conjuntiva delborde tarsal y lo disecamos del músculo orbicular por delante del septum inferior hastaalcanzar el reborde orbitario, si deseamos realizar lipectomia inferior palpebral podemosincidir el septum y resecar la grasa o, en algunos casos, se puede retraer el tejido graso concoagulación (potencias de 20-25 watts) con el fin de evitar la perdida de soporte delpárpado inferior que con el paso del tiempo causará una retracción del mismo. En este

momento también es posible la resección del paquete graso inferoexterno, que se comunicacon la grasa intracónica entre el recto lateral y el inferior y que puede servir para aumentarel efecto descompresivo (4-5 cc grasos). Al llegar al reborde orbitario se incide el periostioy se diseca con un periostotomo para despegarlo del suelo óseo, en este momento laexposición del campo se facilita retrayendo el periostio y el globo ocular con retractoresmaleables ejerciendo la mínima presión posible. Una vez expuesto el suelo se fractura porfuera del canal del infraorbitario o, utilizando pinzas curvas, se continua la resección ósealograda a través de la vía palpebral superior (por dentro del canal) para resecar todo el sueloóseo orbitario y dejar expuesto el infraorbitario (fig. 19

), evitando su manipulaciónexcesiva, al quedar expuesta la mucosa del seno maxilar se despliega hacia el interior delseno y luego se realizan incisiones en la periorbita para permitir el prolapso del tejido

orbitario al nuevo espacio creado. Es importante realizar el cierre por planos, en especial elperiostio anterior para evitar retracciones palpebrales.







Fig. 19. Cirugía inferior vía conjuntival. A y B: lipectomía, clara exposición de

los 3 paquetes grasos inferiores a través del septum. C: abordaje del suelo, la

flecha señala el reborde orbitario y el asterisco muestra el suelo óseo de la

órbita. D: la flecha señala al nervio infraorbitario que ha sido denudado luego

de una completa resección del suelo de la órbita.

Cirugía de estrabismo restrictivo

Para corregir quirúrgicamente el estrabismo primario, debe transcurrir un mínimo de 4-5semanas desde el comienzo de la diplopía y no haber cambios evidentes en el ángulo de

desviación con mínimas modificaciones en la pantalla de Weiss. La cirugía es siempredebilitante, es decir se realiza retroinserción de los músculos la cual se puede hacer consuturas fijas, cuando el músculo no tiene capacidad de retracción-contracción como sucededespués de grandes descompresiones o con suturas ajustables que nos permite en el espaciode 48 horas reajustarla si no se consigue visión binocular. La decisión para hacer fija oajustable la sutura la tomamos en el acto quirúrgico una vez estudiamos la elasticidad delmúsculo antes y después de seccionar la inserción en el globo, utilizando el test de ducciónforzada. La cirugía debilitadora puede llegar a 10 mm en los rectos horizontales y a 8 mmen los verticales.

Retracción palpebralEl grado de retracción palpebral superior no tiene relación con la exoftalmia y en algunoscasos esta relacionada con la fibrosis del músculo recto inferior. Empleamos habitualmentela técnica de debilitamiento posterior vía conjuntival bajo anestesia local para obtener unamejor posición y simetría palpebral. Se evierte el párpado sobre un Desmarres y con laaguja de colorado se separa la conjuntiva y el músculo de Müller de su inserción sobre eltarso. Como realizamos la cirugía bajo microscopio podemos sin dificultad separar el



Müller de la conjuntiva y resecarlo parcial o totalmente (fig. 20

). De ser insuficiente (baja1-2 mm) debilitamos la aponeurosis del elevador, especialmente en su cuerno lateral dondegenera mayor retracción. La desinserción de la aponeurosis y la resección del músculo deMüller también es posible por vía anterior, e incluso es más fácil para el cirujano inexperto.Durante la Müllerectomia posterior es importante evitar los orificios de salida de los ductos

de la glándula lagrimal y provocar así un ojo seco. El uso de espaciadores esta reservado acasos extremos o luego de múltiples cirugías.

Fig. 20. Debilitamiento del complejo elevador por vía conjuntival. A: eversión y

anestesia subconjuntival. B: disección de la conjuntiva. C: disección del músculo de

Müller entre la conjuntiva y el elevador. D: disección del tercio externo del elevador.

En el párpado inferior también se corrigen las retracciones palpebrales. Desinsertamos elretractor y la conjuntiva inferior después de inyectar anestesia local en el párpado evertidosobre un Desmarres. Una vez seccionado el retractor al que va adherido la conjuntivapodemos debilitarlo y aislarlo de ella para conseguir 1-1,5 mm. de elevación del párpado,pero si queremos mas de 2 mm. es necesario poner un espaciador entre el borde inferior delTarso y el bloque conjuntiva-retractor o fascia capsulo-palpebral. En la misma cirugíapodemos hacer lipectomia de las bolsas palpebrales inferiores e incluso lipectomia de lagrasa orbitaria inferior, inferoexterna en incluso por esta vía abordamos el suelo orbitariopara su descompresión.

Blefaroplastia-lipectomía subciliar superior

Se pueden realizar posteriormente o junto con la descompresión orbitaria al ser en granmedida causante de la gran deformidad palpebral que evidencia el paciente. Al resecar lagrasa subciliar localizada entre el reborde óseo superolateral y la ceja hay que tenerprecaución en el tercio interno de no acercarse mucho a la escotadura del N. Supraorbitariopara evitar problemas posteriores de sensibilidad, además el problema de acumulación deesta grasa es principalmente temporal y no requiere grandes resecciones mediales. Lablefaroplastia, tanto superior como inferior siguen las técnicas convencionales descritas, es







importante recalcar que en los pacientes con OT hay que hacer una resección generosa en elpárpado superior ya que es frecuente la formación de un doble pliegue, en especial cuandose realiza la cirugía junto con la descompresión orbitaria. Por el contrario, hay que evitarlas resecciones de piel en el párpado inferior por la fácil hipercorrección que se puedeproducir, por lo general en este nos limitamos ha hacer lipectomia de los 3 bolsillos grasos.

Durante la cirugía descompresiva, al hacer la lipectomía inferior, existe un paquete graso,que se comunica con la grasa intracónica, que puede ser resecado con relativa seguridad, enel área externa del párpado y que se extiende a la orbita entre el músculo recto lateral y elinferior, esta lipectomía nos puede ayudar para aumentar un poco el efecto descompresivo.Al coagular la grasa inferior con 20-25 watts se produce una retracción cutánea en elpárpado inferior que hace innecesaria la resección de piel y orbicular.

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ORBITOPATÍA TIROIDEA

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