Optimización Optimización en el en el Uso Uso de de Antibióticos Antibióticos Abraham Alí, M.D. Abraham Alí, M.D. Medicina Interna, Neumología, Medicina Crítica y Cuidados Intensivos. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Fundación Neumológica Colombiana y Fundación Cardioinfantil. Bogotá.
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OptimizaciónOptimización en el en el UsoUso de de AntibióticosAntibióticos
Abraham Alí, M.D.Abraham Alí, M.D.
Medicina Interna, Neumología, Medicina Crítica yCuidados Intensivos.Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de la FundaciónNeumológica Colombiana y Fundación Cardioinfantil. Bogotá.
Objetivos de la PresentaciónObjetivos de la Presentación
�� Estancamiento en el Estancamiento en el descubrimiento de los descubrimiento de los antibióticos ... Una antibióticos ... Una crisis públicacrisis pública 11
2004, IDSA2004, IDSA
�� Carencia de desarrollo Carencia de desarrollo �� Carencia de desarrollo Carencia de desarrollo de nuevos de nuevos medicamentos medicamentos antimicrobianos: Una antimicrobianos: Una seria amenaza a la seria amenaza a la salud públicasalud pública 22
2005, ESCMID2005, ESCMID
1. IDSA White Paper, July 2004.2. Norrby SR, et al. Lancet Infect Dis . 2005;5:115-119.
¿Redefiniendo ESKAPE?¿Redefiniendo ESKAPE?
E Enterococcus faecium
S Staphylococcus aureus
K Klebsiella pneumoniae
Destacar las bacterias problema con la capacidad de “escapar” los efectos de los antibióticos actuales…
Peterson LR. Clin Infect Dis . 2009;49:992.
K Klebsiella pneumoniae
A Acinetobacter baumannii
P Pseudomonas aeruginosa
E Enterobacter spp.
…pero con omisiones notablesRice LB. J Infect Dis 2008; 197:1079–81.
� Administrado a dosis adecuada e intervalosconsistentes con parámetros Pk/Pd.
aa TodosTodos los los patógenospatógenos aisladosaislados son son suceptiblessuceptibles a los a los antibióticosantibióticos administradosadministrados
Deresinski S. Clin Infect Dis . 2007;45:S177-S183.
CiclarCiclar vs. vs. DiversificarDiversificar
¿¿QuéQué sabemossabemos ??
EL EL ParadigmaParadigma PotencialPotencial de la de la DiversidadDiversidadparapara la la HeterogeneidadHeterogeneidad AntibióticaAntibiótica
Cada flecha denota una unidad de tiempo Cada flecha denota una unidad de tiempo CA, carbapenémico; Gli, glicilciclina: CE, cefalosp orinas; P/T, PiperCA, carbapenémico; Gli, glicilciclina: CE, cefalosp orinas; P/T, Piper--TazobTazob
Adaptado de: Kollef MH. Clin Infect Dis . 2006;43:S82-S88
CECE CACA P/TP/TGliGli CECE CACA P/TP/TGliGli
¿De ¿De quéqué se se tratatrata ??�� CiclarCiclar (Rotación)(Rotación) 11
Hallazgos del EstudioHallazgos del Estudio�� Estrategias de acuerdo a las guías de prescripción de Estrategias de acuerdo a las guías de prescripción de
antibióticos empíricos para neumonía no se antibióticos empíricos para neumonía no se asociaron con ningún beneficio.asociaron con ningún beneficio.
�� La priorización y la restricción determinan alta La priorización y la restricción determinan alta homogeneidad.homogeneidad.�� Facilita la colonización por Facilita la colonización por EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae y bacilos y bacilos gramgram�� Facilita la colonización por Facilita la colonización por EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae y bacilos y bacilos gramgram
negativos nonegativos no--fermentadores.fermentadores.�� Epidemia de CREpidemia de CR--Ab durante priorización de Ab durante priorización de carbapenémicoscarbapenémicos. . �� Durante la priorización de cefalosporinas se presen taron Durante la priorización de cefalosporinas se presen taron
�� Los patrones que favorecen el uso balanceado de Los patrones que favorecen el uso balanceado de diferentes antimicrobianos deberían ser preferidos.diferentes antimicrobianos deberían ser preferidos.
Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother . 2006;57:1197-1204.
Hallazgos del Estudio (cont.)Hallazgos del Estudio (cont.)
�� LimitacionesLimitaciones�� Único centro estudiado en un largo periodo. Único centro estudiado en un largo periodo. �� Enfocado sólo en NAV.Enfocado sólo en NAV.�� Diseño del estudio y periodo prolongado no Diseño del estudio y periodo prolongado no �� Diseño del estudio y periodo prolongado no Diseño del estudio y periodo prolongado no
puede eliminar factores de confusión.puede eliminar factores de confusión.�� Los casos mixtos experimentan algunas Los casos mixtos experimentan algunas
variaciones.variaciones.�� Múltiples intervenciones parecen estar Múltiples intervenciones parecen estar
ocurriendo. ocurriendo.
Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother . 2006;57:1197-1204.
Rotación de Antibióticos
PresiónPresión SelectivaSelectiva y SAMRy SAMR
Tiempos
Macrólidos 1 a 3 meses
Cef 3rd Gen 4 a 7 meses
FQs 4 a 5 meses
(Aberdeen, U.K. 1996-2000)
Monnet DL, et al. Emerg Infect Dis. 2004;10:1432-1441.
Suma de series de consumo deuso macrólidos, 3 er gen cef
& fluoroquinolona
Prevalencia MRSA
UsoUso de de FluroquinolonasFluroquinolonas y SAMRy SAMR
UCL= 24.6226
31
36
41
5/ 1/ 03: Dec onta mina c ión a mbienta l & memo de la va do de ma nos (ep idemia de Noroviru s)
7/ 1/ 03 "Pop-up" en ordenes MD inf orma ndo que se eviten la s f luoroqu ino lo na s debido a l a umento de SAMR
Ju lio c a da a ño : Nueva gra n ronda de ResidentesRef erente a l u so de Antibio tic os y SAMR
Levof loxac ina
% p
reva
lence
Madaras-Kelly KJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27:155-169.
Boise VAMC, USA, 1984-2004
CL= 15.86
LCL= 7.10
1
6
11
16
21 Levof loxac inaAdic ionada al
f ormu lario% p
reva
lence
UsoUso de de ImipenemImipenem y y P. aeruginosa P. aeruginosa MDRMDR
Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.
Resistencia Sigue Resistencia: Resistencia Sigue Resistencia: Guía de Tratamiento EmpíricoGuía de Tratamiento Empírico
Resistencia Antibiótica en pacientes colonizados por SARM Resistencia Antibiótica en pacientes colonizados por SARM Comparado con Pacientes Colonizados noComparado con Pacientes Colonizados no--SARMSARM (RR)(RR)
Robicsek A, et al. J Clin Microbiol . 2008;46:588-592.
ERV ESVBacteriemia 2 n=683 n=931 OR 2.52*
SARM SASM
Bacteriemia 3 11.8% (n=382) 5.1% (n=433) p <0.001KPN-BLEE+ KPN-BLEE-
Bacteriemia 4 52% (n=48) 31% (n=99) p <0.05
AB (IMP-R) AB (IMP-S)
Bacteriemia 5 57.5% (n=40) 27.5% (n=40) p = 0.007
Patógenos “ESKAPE”Relación entre Resistencia Bacteriana y Desenlace C línico
* IC 95% 1.9 – 3.4
Bacteriemia 5 57.5% (n=40) 27.5% (n=40) p = 0.007
Pae-MR Pae No MR
Bacteriemia 6 21% (n=40) 12% (n=40) p = 0.08
EB (IMP-R) EB (IMP-S)
Infecciones Graves 7 33% (n=33) 9% (n=33) p = 0.038
1 DiazGranados et al. Clin Infect Dis 2005; 41:327–332 Melzer M et al. Clin Infect Dis.2003; 37:1453-60.3 Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2006; 50:498-5044 Kwon K. et al. J Antimicrob Chemother 2007; 59:525–5305 Aloush V. et al. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50:43–486 Marchaim D. et al. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:1413-8
ERV = Enterococo resistente a VancomicinaESV = Enterococo susceptible a VancomicinaSARM = S. aureus resistente a meticilina.SASM = S. aureus susceptible a meticilina.KPN = K. pneumoniaeBLEE= Beta lactamasa de espectro extendidoAB = A. baumanniiIMP = ImipenemPae = P. aeruginosaEB = Enterobacter spp .
Predictores de BLEE en Pacientes con Predictores de BLEE en Pacientes con Infecciones adquiridas en comunidadInfecciones adquiridas en comunidad
VariableOdds Ratio
(95% CI) PTodos los pacientes (n=983)
Sexo masculino 2.5 (1.7 – 3.7) <0.001
Edad ≥ 65 años 2.4 (1.6 – 3.6) <0.001
Admisión desde Hogar de crónicos 7.5 (3.5 – 16.3) <0.001
Ben-Ami R, et al. Clin Infect Dis. 2009;49:682-690.
Admisión desde Hogar de crónicos 7.5 (3.5 – 16.3) <0.001
Reciente hospitalización a 2.9 (1.9 – 4.4) <0.001
Reciente uso de cualquier antibiótico a 1.8 (1.2 – 2.6) 0.001
Pacientes sin reciente contacto con cuidado de salud (n= 795)
Sexo masculino 2.9 (1.8 – 4.7) <0.001
Edad ≥ 65 años 3.5 (2.5 – 5.6) <0.001
Reciente uso de una cefalosporina a 3.6 (1.8 – 7.3) <0.001
aExposición dentro de 3 meses previo a la fecha de cultivo
Uso de antibióticos y el riesgo de colonización e Uso de antibióticos y el riesgo de colonización e infección con bacterias infección con bacterias multiresistentesmultiresistentes**
Factores de riesgoRiesgo relativo ajustado
(95% IC) P
Hospitalización > 16 días 2.5 (1.2 – 5.1) 0.01
Infección VIH 2.1 (1.1 – 4.4) 0.04
Tacconelli E, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009 doi: 10.1128/AAC.00431-09.
Infección VIH 2.1 (1.1 – 4.4) 0.04
Uso de carbapenémicos 2 (1 – 3.8) 0.04
Edad > 70 años 1.5 (1.1 – 2) 0.008
*MRSA, VRE, P. aeruginosa resistente Ciprofloxacina
La prevención de Resistencia Bacteriana La prevención de Resistencia Bacteriana en pacientes quirúrgicosen pacientes quirúrgicos
Aproximación del CDC Aproximación del CDC en 12 pasos para en 12 pasos para prevenir la resistencia prevenir la resistencia antibiótica basado en antibiótica basado en cuatro estrategias cuatro estrategias primarias:primarias:
Evans HL, et al. Surg Clin North Am. 2009;89:501-519.
USAR ANTIBIÓTICOS CORRECTAMENTEUSAR ANTIBIÓTICOS CORRECTAMENTE5) Practicar control antimicrobiano6) Usar datos locales7) Tratar infecciones, no contaminaciones8) Tratar infecciones, no colonizaciones9) Saber cuando decir “no” a la Vancomicina10) Parar el tratamiento cuando la infección estacurada o es improbable
PREVENIR LA TRASMISIÓNPREVENIR LA TRASMISIÓN11) Aislar el patógeno12) Romper la cadena de contagio
1.1. Prevenir la infecciónPrevenir la infección2.2. Diagnóstico y Diagnóstico y
tratamiento efectivotratamiento efectivo3.3. Correcto uso de Correcto uso de
antibióticosantibióticos4.4. Prevenir la Prevenir la
transmisióntransmisión
Factores que favorecen la resistencia
AntibióticoMédico Paciente
Bacteria
Tratamiento de infecciones viralesUso de opciones de segunda y tercera línea no indicados
Dosificación subterapéuticaPoca adherencia al tratamiento
Uso de medicamentos genéricos
3G Cefalosporinas
Daño ColateralDaño Colateral
MRSA
VRE
MDR Klebsiella
Fluoroquinolonas
Carbapenémicos
MDR Klebsiella
MDR Enterobacter
MDR Pseudomonas
MDR Acinetobacter
CDI
Impacto económico de la resistencia
Paquetes de Atención para Paquetes de Atención para Optimizar AntimicrobianosOptimizar AntimicrobianosOptimizar AntimicrobianosOptimizar Antimicrobianos
Usando los paquetes para prescribir Usando los paquetes para prescribir antibióticos en el hospitalantibióticos en el hospital