Oplæg til Praktiserende Fysioterapeuter 14.11 2011

Koncern Plan & Udvikling

Oplæg til Praktiserende Fysioterapeuter

14.11 2011

Helle Søgaard, Risikomanager for praksis

Enhed for Patientsikkerhed

Patientsikkerhed – har vi et problem?

Patienterne23 % har oplevet

en fejl

Personalet 17.000 rapporter/år i RegH

Journaleni 9% var der

utilsigtet skade

Ref. Rapport: LUP 2009, Enheden for brugerundersøgelser 2010Ref. Årsrapport DPSD, SST 2009Ref. Schiøler, Th.; Lipczak, H; Lilja, B;Mogensen, T; Bech, K.B.; Stockmarr, A.;Svenning, A. Rud; & Frølich, A.:Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse. En retrospektiv gennemgang af journaler. Ugeskr Læger 2001;163(39):5331

Lovgivning

1. september 2010 blev det lovpligtigt for hele primær og praksissektoren at rapportere UTH:

• Praksissektoren (praktiserende læger, fysioterapeuter m.fl.)• Det præhospitale område• Det kommunale område (Hjemmepleje, plejehjem,

genoptræning)

1.september 2011 er det blevet muligt for patienter og pårørende at rapportere UTH.

Rapportering - får jeg fingrene i maskinen?Nej

§ 201 i sundhedsloven: "En sundhedsperson, som indrapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelses-myndighed, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetslige sanktioner af domstolene.”

Oplysninger fra dette system kan ikke bruges

til sanktioner. Det handler kun om læring.

Der er heller ikke aktindsigt.

Hvad er en UTH

Kondicykel med løs saddel

Overrivning af achillessene på stepmaskine.

En patient der får en skade som følge af sin sygdom og ikke behandling

Ventetider på genoptræning Gangtræning på

trappe – patient var lige v ed at falde Forveksling af patient forebygges

Pga. sikre arbejdsgange

Flere eksempler•Overse symptomer. Fokus på fiberskade men det var en DVT

•Fald fra balancebræt

•Forbrænding ved kortbølgebehandling

•Fald fra hest

•Brandsår efter nervestimulation

8

Fra risiko til skade

Teknologi

Menneske

Organisation

Arbejdsmiljø

Risiko

Skade

Rapportering af utilsigtede hændelser

Prøv her idag……

Kultur

Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Sikkerhed er spild af

tid

Reagerer på hændelser

Systemer til at håndtere

risici

Eks. Opbygge en patientsikkerheds

organisation

På vagt overfor nye

risici

Sikkerhed integreret

overalt

•Informationer er skjulte. •Budbringere bliver skudt. •Ingen tager ansvar. •Brobygning er ikke velset. •Fejl bortforklares. •Nye idéer skydes ned.

•Information opsøges aktivt. •Budbringer trænes. •Ansvar deles. •Brobygning belønnes. •Fejl undersøges ud fra et systemperspektiv.•Nye idéer velkomne.

Hvorfor begår vi fejl eller UTH?IndividperspektivNår menneskelige fejl er årsag til ulykker beror de på enkeltpersoners glemsomhed, uopmærksomhed, ligegyldighed, skødesløshedLøsning: Træning af folkNye procedurerNaming/shaming/blaming!Derfor:

• Fejl nedbringes ved sanktioner

• Det antages, at den samme person ikke gentager fejlen

SystemperspektivDet er menneskeligt at fejleMenneskelige fejl betragtes som et symptom på dybere liggende problemer i et systemLøsning:Identificere og ændre de dele af systemet der disponerer til fejl uanset individ.Derfor:

• Barrierer, sikkerheds-foranstaltninger

UTH rapportens videre liv….

UTH rapporteres i DPSD

Sagsbehand-ling hos RM

Tilstræber tilbagemelding tilrapportøren

KÅA?

Ja

Nej

Tilbagemelding tilrapportøren Analyseteam

-Rapportør-Praksis patientsikker-hedskonsulent-Evt. andre aktører

Regionens vidensbank

Kerneårsagsanalyse

Godkendes i Regionale Patientsikkerheds-råd for praksis

Handlingsplaner løftesResume formidles mhp. læring

Enhed for PatientsikkerhedTilbagemeldingLæringUdvikling

Egen vidensbank

Hvilken analyse?Simpel årsagsanalyse

• Mindre alvorlige• Flere hændelser samme møde

Kerneårsagsanalyse, London protokol m fl.• Alvorlig hændelse• En hændelse pr analyse • Typisk 2-3 møder med flere aktører

Aggregeret kerneårsagsanalyse• Flere hændelser som minder om hinanden

Proaktiv analyse• Analyse af et risikoområde ”før hændelsen opstår”

Mere videnwww.sundhed.dk

www.sikkerpatient.dk

www.patientsikkerhed.dk

[email protected]