Operatoria ObstèTrica

PARTO CON FORCEPS PARTO EN PRESENTACIÒN PELVICA

, INDUCCION CONDUCCION DEL TP OPERACIÓN CESAREA

HISTERECTOMIA OBSTETRICA LIGADURA DE VASOS PELVICOS

MORTALIDAD MATERNA

Parto con fórcepsHistoria:- Albucasis antes en el año 1112 d.c., describe un instrumento con dientes que extrae

fetos muertos retenidos en el canal del parto.

- En el siglo XV está descrito el “Gancho Obstétrico”: Instrumento utilizado para extraer vía vaginal fetos retenidos, causaba la muerte del feto y casi siempre de la madre.

- William Chamberlain: Médico francés, refugiado en Inglaterra desde 1569, falleció en 1596. Tubo control sobre las comadronas, refiriendo “poder asistir a parturientas donde los demás habían fracasado”

- Peter “El Joven” falleció en 1626 y “El Viejo” que falleció en 1631, hijos de William Chamberlain, establecidos en Londres, mantuvieron el control de las comadronas refiriendo el mismo concepto de su padre “Poder asistir parturientas en estado difícil”

- El Dr. Peter establecido en Londres, hijo de Peter “El Joven”, y que falleció en 1683, fue miembro del Royal College of Physicians, también intentó tener control de las comadronas, refiriendo solo el “poder asistir a mujeres con partos difíciles”.

Parto con FórcepsHISTORIA- Dr. Hugh Chamberlain , hijo de el Dr. Peter, por problemas políticos se trasladó de Londres a

París, en 1673 intentó venderle el secreto familiar a l Dr. Mauriceau, no tubo éxito .

- El Dr Hugh Chamberlain en 1685 e trasladó a Holanda, ahí vendió su secreto al Dr. Roger Roonhuysen.

El Colegio Médico de Amsterdam le dio el privilegio de licenciar médicos a quienes les vendió el secreto de Chamberlain.

- El Dr. Vischer y Dr. Van de Poll, alumnos de Roonhuysen compraron e hicieron público el secreto.

- El Dr. Hugh Chamberlain, Hijo del Dr. Hugh Chamberlain, quien falleció en 1728, destacado obstetra de Londres, aceptó que a finales de su vida se hiciera publico el “FORCEPS” con esto, el fórceps pasó a ser de uso general.

- En 1751 el Dr. Smelie agregó la Curvatura Pélvica y aumentó la longitud del instrumento.

- En 1877 el Dr. Tarnier enuncio el concepto de “tracción axial,” principio básico del objetivo de la aplicación del fórceps. Con esta publicación, su aplicación se generalizó en todos los servicios de obstetricia del mundo.

Parto con fórceps FORCEPS Instrumento en forma de pinza, destinado a tomar la

cabeza fetal y hacerla avanzar por el canal del parto hasta lograr su expulsión.

FRECUENCIA

AÑO 1945 1990 2006FORCEPS 48 % 4 % 0.5 - 23 %

CESAREA 4 % 24 % 42 %

Parto con fórceps:CLASIFICACION

- :CLASICOS Simpson (Tractor) Simpson de Lee (Moldeado) Eliot (pretermino)

- ESPECIALES Kielland (Rotador, Asinclítico) Barton (Asinclítico) Piper (Cabeza última) Salinas (Asinclítico, rotador) Salas

:FUNCIONES

- PRIMARIAS Prensor Tractor Rotador

- SECUNDARIAS Flexor Extensor Inclinador

Parto fon FórcepsCaracterísticas del Instrumento:

Parto con fórceps Clasificación según altura Relación de distancia en cm, entre las espinas ciáticas maternas y punto toconómico fetal.

:Alto El DBP está en ESP, punto toconómico arriba de estación 0

:Medio el DBP está en CO, punto toconómico entre 0 y +2

: Medio Bajo El DBP está a nivel de las espinas ciáticas, punto toconómico esta más abajo de +2, hueco sacro vacio

:Bajo DBP a nivel de espinas cíaticas, punto toconómico en +4 (a nivel de introito), hueco sacro lleno.

. De Salida DBP está en el plano de salida, punto toconómico más debajo de +4 (fuera de introito)

Parto con fórcepsDiagrama según altura en presentación

Parto con fórcepsMATERNAS

- Agotamiento materno- Inercia Uterina- Distocia de partes blandas- Cesárea Previa- Inminencia de Ruptura Uterina- Preeclampsia-Eclampsia- Enfermedad materna que

contraindique esfuerzo de pujo.- Muerte Materna en periodo

expulsivo

FETALES

- Sufrimiento fetal agudo- Variedad de posición persistente-- Presentación encajada y falta de

descenso- Vicios en la presentación.

Parto con fórceps REQUISITOS INDISPENSABLES PARA

APLICACIÓN DE FORCEPS

- Dominio de la técnica- Descartar DCP- Anestesia adecuada- Vejiga y Recto vacios- Presentación cefálica- Conocer variedad de posición- Presentación encajada (III plano)- Dilatación y borramiento cervicales completos- Bolsa amniótica rota- Producto vivo.

Parto con fórceps:TECNICA

- Paciente en posición de litotomía y requisitos completos- Se presenta instrumento, se desarticula- Se aplica rama izquierda en región parietomalar izquierda fetal por maniobra de Madame-

Lachapee- Se aplica rama derecha en región parietomalar derecha fetal por maniobra de Madame-

Lachapee.- Se corrobora “Buena Aplicación” - Pedículos paralelos y equidistantes de sutura sagital - Pedículos a 1 través de dedo de fontanela posterior - Pasa un dedo entre instrumento y cabeza fetal- Se articula instrumento, se aplican gasas entre ambos pedículos- Se realiza Episiotomía- Se realiza Rotación-Tracción, siguiendo la curva de Caruz con maniobra de Pajot (Angulo de 40ª con respecto a inicio),hasta el nacimiento de ambos parietales- Se desarticula instrumento y se retira en forma contraria a su aplicación- Se continua atención de parto en la forma habitual- Se revisa canal del parto en forma integral- Se repara episiorrafia y desgarros presentes- Vigilancia estrecha para detección de complicaciones siguientes 8 hrs.

Parto con forcepsPresentar InstrumentoAplicar Rama Izquierda: M. Madame Lachapee

Parto con ForcepsAplicar rama derecha Corroborar una “Buena Aplicación”

Parto con fórcepsRotación a OP con instrumento (Maniobra de Scanzoni)

Rotación Manual a OP

Parto con Forceps Tracción (previa episiotomia): Maniobra PajotRetiro del Instrumento

Parto con forceps Forceps BartonForceps Kielland

Parto con forcepsForceps PiperCabeza muy moldeada….. (riesgo ¿?)

Parto con Forceps Complicaciones

COMPLICACIONESMATERNAS

COMPLICACIONESFETALES

INMEDIATAS- Ruptura Uterina- Laceracion del cuello uterino- Desgarros vaginales- Desgarros perineales- Desgarro ano-rectal- Hematomas del canal del parto

TARDIAS- Infección puerperal- Fístulas genitourinarias- Fístula rectovaginal- Distopia genital

INMEDIATAS- Fractura de craneo- Lesión de plexo braquial- Lesión facial- Enucleación ocular- Cefalohematoma- Huellas del instrumento

TARDIAS- Hemorragia encefálica ¿?- Edema Cerebral ¿?- Crisis convulsivas ¿?- Paralisis cerebral ¿?

Parto con ForcepsCONCLUSIONES

- El fórceps como instrumento obstétrico no debe faltar en dicho arsenal

- Su uso debe apegarse a sus indicaciones

- Siempre se deben reunir los requisitos antes de su aplicación

- Se requieren programas de enseñanza en los cursos de adiestramiento

- Lo que diferencia a un Obstetra profesional del cirujano y del partero, es saber aplicar bien un fórceps.

Parto pélvico

Es el nacimiento del producto de la concepción por víavaginal en presentación pélvica.

Clasificación- :Completa Conserva su actitud fetal- :Incompleta Pierde su actitud fetal - Variedad pies: Estira pies hacia abajo - Variedad podálica: Estira los pies hacia arriba- : Compuesta variedades múltiples en las anteriores.

Parto pélvico :Producto en presentación pélvica

Es indicación relativa de operación cesárea

Requisitos que se deben reunir para parto vaginal en presentación pélvica- Multípara.- Antecedente de producto vaginal con peso mayor a 3 500 grs.- Sin antecedente de cirugía uterina.- Producto actual con peso menor a 3 500 grs.- Producto en presentación pélvica completa.- Contar con anestesiólogo.- Dominar la técnica en atención del parto pélvico.- Preferentemente dejar el nacimiento en forma espontanea.

INDICE DE ZATUCHNNI ANDROS

Parto pélvico:Incidencia

Varia de 2.9 a 5.2 % de los nacimientos vaginales.

:Morbilidad y Mortalidad maternaVaria del 15 al 20 % Morbilidad: Lesiones del canal del parto, ruptura uterina, fístulas rectovesicales, distopias

genital, diastasis del pubis): Mortalidad Aumenta por el riesgo de choque hemorrágico, infección por manipulación,

elongación de plexos nerviosos.

:Morbilidad y mortalidad fetalVaria entre el 18 y 75 % Retención de hombros, retención de cabeza última, aspiración de LA, Fractura de partes fetales, elongación de plexo braquial, hipoxia neonatal severa, hemorragia cerebral, muerte neonatal, parálisis cerebral infantil.

Parto en presentación pélvicaTECNICA Se prefiere parto espontaneo, reducido a orientar diámetro de hombros y

cabeza, solo en caso necesario asistir mediante siguientes maniobras:

1.- Se rompen membranas hasta el nacimiento de ambos glúteos2.- Maniobra de Pinard: Introducir dedo por la ingle , empujar muslo hacia abajo para

extender miembro pélvico anterior, misma maniobra con miembro pélvico posterior.

3.-Maniobra de “Asa de Cordón”: Realizar extracción de suficiente cordón umbilical para evitar ser

trozado al traccionar el cuerpo del feto. 4.- Orientar feto en OP: Mantener el producto con dorso hacia el pubis

hasta la expulsión total del tronco.

Parto en presentación Pelvica TECNICA (continuación)

5.-Maniobra de Rojas: Rotar el producto 90ª llevando hombro derecho a pubis, introducir dedo por el

hombro y empujar brazo hacia abajo favoreciendo el nacimiento del miembro torácico derecho.

6.- Rotar nuevamente el producto 180ª siguiendo las manecillas del reloj llevando hombro izquierdo a pubis, por misma maniobra se extrae miembro torácico izquierdo

7.- Maniobra de Mauriceau o Dorso-vientre: Con mano izquierda sostener el producto del tronco, introducir dedo índice y

medio a su boca y jalar el maxilar, en mismo acto rotar el cuerpo apoyando dorso en mano derecha hacia el vientre de la madre.

Un ayudante debe empujar el globo cefálico supra púbico hacia abajo.8.- Al nacer cabeza última, aspirar secreciones, cortar cordón umbilical y reanimar 9.- Continuar con atención de alumbramiento, revisar canal del parto.

Parto pélvicoManiobra de Pinard Tracción podálica

¿?

Parto pélvico Asa de Cordón Expulsión del tronco

Parto pélvico Maniobra de Rojas Nacimiento hombro anterior

Parto pélvicoNacimiento hombro posterior Maniobra Mauriceau

Parto pélvicoVersión externa Versión internaContraindicada Extracción 2do gemelo

¿?

Inducción-Conducción del TP Definicion: Estimulacion artificial de la dinamica uterina utilizando métodos

farmacológicoso quirurgicos para desencadenar el forma artificial contractilidad uterina.

Historia:- Siglo II a.c.: Soranos empleaba la dilatacion manual del cuello uterino para

provocar contracciones.- Siglo IX d.c.: Los arabes reportan instrumentos introducidos a traves del cullo para

causar contracciones.- Aztecas. En 1400 d.c.: repportan uso del Zapoatlepara probocar contracciones.- 1641 Dr. Radión publica uso de extractos de hierbas para causar contracciones

uterinas.- 1756 Macauley en Inglaterra plantea la induccion del parto con amniotomia para

reducir mortalidad materna en casos necesarios.- Actualmente el uso de oxitocina y prostaglandinas es de uso cotidiano.

1ra etapa del Trabajo de Parto

CONTRACCIONESUTERINAS

- Reflejo de Ferguson- Sobredistención Uterina- Liberación de Oxitocina- Liberación de Pg- Cambios en presión del LA- Madurez Fetal

1ra etapa del Trabajo de parto :Contracciones Uterinas

Contracciones de Braxton Hicks- 5 / . , mm Hg Asintomáticas desde las primeras semanas

Contracciones de Gutiérrez- 10 / . 36 – 37 . mm Hg Entre sdg Forman el segmento inferior

Contracciones del triple gradiente descendente- 20 30 / . , 96 a mm Hg Pródromos de TP presentes desde hrs antes- 50 / . mm Hg TP efectivo

1ra etapa del Trabajo de parto

Contracciones Uterinas

- Reflejo de Ferguson- Efecto de Oxitocina- Efecto de prostaglandinas

Triple gradiente descendente - Inicia arriba y difunde hacia abajo - Duración mayor arriba y disminuye

progresivamente - Intensidad mayor arriba y disminuye

.progresivamente

Formación del anillo fisiológico de laContracción- Segmento superior- Segmento inferior

:Objetivo- Lograr dilatación y borramiento- Descenso de la presentación

Inducción- Conducción del TPIndicaciones de Inducción-Conducción del TP

Complicaciones del embarazo:- Trastornos Hipertensivos- RPM- Corioamnioítis- Embarazo prolongado

Alteraciones fetales:- Muerte fetal- Enfermedad hemolítica- RCIU- Disfunción placentaria

Enfermedades intercurrentes:- DM- Cardiopatías- Nefropatías- Auto inmunitarias- Neumopatías

Factores logísticos:- Antecedente Parto precipitado- Borramiento y dilatación avanzada en

fase latente del TP

Inducción-Conducción del TPCONTRAINDICACIONES DE LA INDUCCION-CONDUCCION DEL TP

- Cardiopatía descompensada- Presentación fetal diferente a cefálica- Embarazo múltiple- Procidencia y procubito de cordón umbilical- Desproporción céfalo-pélvica- Placenta previa- DPPNI- Baja reserva fetal- Antecedente de cirugía sobre el útero

Inducción-Conducción del TPIndice de Bishop

Inducción-Conducción del TP:Inducción

Inducir contracciones uterinas semejantes al TP efectivo para lograr la expulcion de los productios de la concepción

:ConducciónRegularizar las contracciones uterinas existentes haciendolas

semejantes a las del TP efectivo para lograr la expulcion de los productos de la concepción.

Fármacos- Oxitocina- Prostaglandinas

Inducción-Conducción del TPOXITOCINA- Se sintetiza como neurofisina en Hipotalamo (N. Supraóptico y paraventricular)

- Se sintetiza como Oxitocina en la neurohipófisis. Es una proteína formada por 8 aminoácidos.

- En el receptor miometrial estimula la Fosfolipasa A2 por medio del AMPc para formar desde el Acido araquidónico, PgE2 y PgF2a las que al interactuar con el calcio provocan la contracción muscular.

- Al termino del embarazo, se detecta además en líquido amniótico, circulación fetal. Causa contracción del musculo liso (útero y conducto galactóforo)

- A mayor edad gestacional, mayor cantidad de receptores a Oxitocina en la fibrilla miometrial.

- La deshidratación causa disminución en la liberación. El estímulo del pezón favorece su liberación.

- Se desnaturaliza en 6 hrs al contacto con la luz. Tiene un peso molecular mayor al H2O. Su vida media es de 3 a 12 min.

Inducción-Conducción del TPOXITOCINAAplicación Intravenosa en infusión con Sol. Gluc. 5 %

- Causa acostumbramiento (aumentar dosis c/20 a 30 min)- Se sedimenta fácilmente por mayor peso molecular (mover la solución constantemente)- Al desencadenar TP efectivo, se mantiene esa dosis hasta el nacimiento.

Esquemas de incremento de la Oxitocina:- Geométrica. Incrementar múltiplos de 2 mu cada incremento.- Logarítmica: Incrementar el doble de mu cada incremento- Se utiliza bomba de infusión continua para su aplicación

8 10 .El tiempo de aplicación varia máximo a hrs continuas

Efectos indeseables- Hipotensión arterial: Nauseas, taquicardia, mareo- Sobreestímalo: Taquisistolia uterina. SFA, DPPNI, RU- Intoxicación Hídrica: Dosis máxima: 40 mu/min (retención del líquidos)- Hipotonía-Atonía uterina postparto (agotamiento de la miofibrilla)

: . . 5 % 1000 + 5 : 1000 /5000 = 1 /5 Preparación Sol Gluc cc u oxitocina ml mu ml mu

Inducción-Conducción del TPPROSTAGLANDINAS- Lieb y Kusrok las detectaron en el semen. Goldblatt y Von Euler las llamaron PG

considerando solo encontrarse en la próstata.- Sustancia lipoideas, distribuidas en todo el cuerpo con acción hormonal local, en genitales

presentes en ovario, miometrio, liquido amniótico, sangre materna. Aplicación local

- Dinoprostona: Gel: Intracervical, ”vulos: fondo de saco- Misoprostol: Tabletas: Oral y cervical

: DosisSe repite c-4 a 6 hrs hasta lograr madurar el cuello

:Efectos indeseables- Hipotensión arterial: nauseas, mareo, taquicardia- Sobreestímulo: Taquisistolia uterina: SFA, DPPNI, RU- Hipotonia-Atonia uterina postparto (agotamiento de miofibrilla)

1ra etapa del Trabajo de Parto

Operación Cesárea :Operación Cesárea Es la intervención quirúrgica que tiene por objeto la

extracción del producto de la concepción, la placenta y anexos a través de la pared abdominal mediante laparotomía e histerotomía y consiguiente histerorrafia y laparorrafia.

Operación Cesárea

Operación CesáreaHISTORIAEl origen del término tiene 3 explicaciones:

- Ley romana promulgada por Nima Pomplinio ( S. VIII a.c.) donde se ordenaba que a las mujeres fallecidas durante las ultimas semanas del embarazo se les practicara, esto con la esperanza de salvar al niño.

(Hipócrates, Galeno y Celso no lo refieren en sus escritos mèdicos)

- Según la leyenda, Julio Cesar nació por esta vía (100 años a.c.). La madre de Julio cesar vivió muchos años después de su nacimiento.

(Sorano, médico obstetra, no la refiere en su obra clásica escrita en el siglo II d.c.)

- En la edad media pudo derivar del verbo latino CAEDERE= cortar, o CESURA= un corte,

Operación CesáreaHISTORIA- El Talmud (escrito S. II y VI d.c.), està referido el parto abdominal en casos de

madres fallecidas, con la finalidad de poder bautizar al niño.

- El Castrador Jacob Nufes (año 1 500 d.c.), narra haber operado a su mujer y obtener a su hijo vivo. ( Refiere que su mujer vivió y pudo tener otros 2 partos)

- Francois Rouset publica en 1581, 14 casos y todos sobrevivieron.

- En 1668 el Mèdico Obstetra Francois Mauriceau pública la intervención solo en casos extremos y por lo general mortal.

- En 1876 en Inglaterra se reporta una mortalidad del 85 % de los casos intervenidos. En Francia en 1880 no se reportan casos sobrevivientes

operación cesáreaHISTORIA- En 1887 Harris publica en Nueva York 12 casos con 5 sobrevivientes.

- En 1882 el Dr. Max Sanger sugiere suturar al útero, con ello disminuir hemorragia, y así disminuir la mortalidad.

- En 1907, superada la mortalidad por hemorragia, El Dr. Frank propuso la cesárea extra peritoneal, tratando de evitar la peritonitis generalizada secundaria.

- En 1912 Kronig propuso abrir el útero en el segmento en forma longitudinal y cubrir posteriormente con peritoneo.

- En 1919 el Dr. Beck la introdujo en EE UU pero con la incisión longitudinal en el cuerpo uterino

- En 1926 el Dr. Kerr sugirió que la incisión fuera transversal y en el segmento uterino inferior.

Operación CesáreaIncidencia

Operación CesáreaIndicaciones

1950 - 1970 1971 - 2000- DCP- Cesárea Iterativa- Situación Transversa- SFA- Placenta Previa- Prolapso de cordón- DPPNI

- DCP- Distocia dinámica- Distocia de variedad de

posición- Cesárea Previa- Presentación pélvica- Embarazo Gemelar- SFA- Otras.

Operación CesáreaIndicacionesABSOLUTAS RELATIVAS

- DCP- Pelvis asimétrica- Brevedad de cordón- Situación transversa- Procidencia de cordón- Cesárea iterativa- Hemorragia de las segunda mitad

(PP, DPPNI, RU)- Embarazo de alto orden fetal- RCIU- Antecedente de cirugía en el

cuerpo uterino- Producto pre término- Anomalía fetal con riesgo de

distocia.

- Presentación pélvica- Embarazo Gemelar- Cesárea Previa- Distocia dinámica- Embarazo prolongado- Nacimiento pre terminó- Disfunción placentaria- SFA- Cirugía en cuerpo uterino previa- Ruptura prematura de membranas- Baja reserva fetal- Enfermedad materna que complica el embarazo- Enfermedades infectocontagiosas en el TGI

materno- Antecedente de cirugía correctora de distopia

genital- Antecedente de intervención-fibrosis cervical- A solicitud de la paciente

Operación Cesárea :Manejo preoperatorio

- Contar con Estudios básicos (BH, TP, TPT, Gpo y RH)- Corroborar embarazo de término- Disponibilidad de paquete globular- Ayuno de 8 hrs.- Canalizar con Sol. Hartman, 125 ml c/hora- Tricotomía abdominogenital- Vendaje de MsPs- Sonda Foley a derivación- Programación quirúrgica- Consentimiento informado

URGENCIA OBSTETRICASe obvian requisitos preoperatorios.

Operación cesárea.TECNICA

1.- Anestesia adecuada (BPD, BSD, General)

2.-Asepsia, antisepsia y colocación campos estériles

3.-Laparotomía por planos hasta cavidad peritoneal - Longitudinal - Transversa supra púbica

4.- Aislamiento de campo quirúrgico: - Valva Sims - Compresa aislante

Operación Cesarea ( )TECNICA continuacion

5.- Histerotomía por planos hasta cavidad uterina - Peritoneo - Descenso de repliegue vesicouterino - Incisión de miometrio hasta cavidad uterina - Extensión del corte por avulsión o con tijera

6.- Calzar presentación, orientar, comprimir fondo uterino y extracción del producto.

(Entregar a pediatra)

Operación cesárea

TECNICA (continuación)

7.-Dirigir alumbramiento y revisar placenta8.-Realizar revisión de cavidad uterina (retirar decidua capsular)

9.-Suturara histerorrafia - Sutura primer plano CCI, surgete anclado - Suturar segundo plano CCI, (Cushing, Lambert)

- Suturar tercer plano con CCO, surgete invaginante.10.- Limpiar y revisar correderas parietocolicas11.- Retirar compresa y valva Sims, (Cuenta completa)

Operación Cesarea ( )TECNICA continuacion

12.- Suturar pared abdominal por planos:- Suturar peritoneo parietal CCO, surgete evaginante- Afrontar músculo con CCO, puntos separados- Suturar aponeurosis con vicril I, puntos separados (surgete)- Afrontar TCS con CSOO puntos separados- Suturar piel con Nylon OOO (subdermico, separados, sarnof etc..)

13.-Pasar a recuperación y vigilancia estrecha por 2 hrs14.-Mantener soluciones hipertónicas con oxitócicos (prevenir hipotonía uterina)

15.-Pasar a su cama al recuperarse e informar a familiares del estado de la paciente.

Operación cesárea

LAPAROTOMIA MEDIA

:Ventajas- Rápida- Facil de realizar- Facil de reparar- Puede repetirse- Facil se amplia campo Qx- Menos dolorosa

:Desventajas- Antiestètica- Mayor riesgo de eventración

Operación cesárea

LAPAROTOMIATRANSVERSA

:Ventajas- Mas estética- Menor riesgo de eventración- Mejor consolidación

:Desventajas- Su ejecución mas tardada- Dificil de reparar- Dificil su repetición- No se puede ampliar campo qx- Mas dolorosa

Operación CesáreaHISTEROTOMIA

- Corporal (clásica) (Placenta previa, producto malformado)- Segmento corporal (Beck) Prematuros, Transverso y dorso inferior- Transversa Corporal (Kering) (Transverso)- Transversa segmentaria (Kerr) (La ideal)- T Invertida (Kerr-Beck) (Retención cabeza última)- En J (Retención cabeza última)

Operación cesárea :Indicaciones postoperatorias

- Ayuno por 8 a 12 hrs- SV CGE- Sol. Hiperosmolares 125 ml c/hr. Hasta establecer VO- Analgésico i.v. (Ketorolaco, Ketoprofeno, Metamizol)- Pro cinético, (controversial)- Antibiótico (controversial)- Sonda Foley a derivación por 6-8 hrs- Movilización (deambulacion) en 8 hrs- Vigilar datos de involución uterina y sangrado de HQx- BH control- Corroborar e informar Rh fetal (en caso madres Rh negativo) - Valorar alta 36 - 48 hrs postcesarea- Valorar anticoncepción previo a egreso hospitalario

Operación Cesárea:COMPLICACIONES

Variable, depende de varios factores: 10 a 17 %

: Maternas- Hemorragia obstétrica- Complicaciones anestésicas- Incidentes Qx.- Infección- Dehiscencia de suturas (eventración, hernias)

:Fetales- Apnea del RN- Laceraciones incidentales- Síndrome de aspiración de LA- Efectos secundarios a anestésicos.

Operación Cesárea:Factores de riesgo para infección en operación cesárea

Operación CesáreaRequisitos para parto vaginal después de cesárea anterior

Histerectomía Obstétrica

:HISTERECTOMIA OBSTÈTRICA Es la extirpación del útero después de un aborto, parto vaginal

o cesárea, necesario para disminuir morbi-mortalidad materna

:Complicaciones esperadas- Hemorragia- Choque hipovolémico- Trastornos de la coagulación- Lesiones del tracto urinario- Infección

Histerectomía ObstétricaCLASIFICACION

- : Cesárea Histerectomia En el mismo acto quirurgico que la cesarea

- :Histerectomía en el puerperio En acto quirúrgico posterior al evento obstétrico - Histerectoimia postparto - Histerectomia postcesarea - Histerectomia postaborto

- : Histerectomia en bloque Extirpación con el contenido in situ ( Molar, Aborto séptico, corioamnioitis y òbito, CaCu invasor y embarazo, etc…)

Histerectomía ObstétricaIndicaciones

:ABSOLUTAS

- Ruptura uterina irreparable- Acretismo placentario- Atonía uterina irreversible- Útero de Couvelaire- Pio metra puerperal

:RELATIVAS

- Miomatosis uterina múltiple

- Ca Cu Ia y Ib1- Mola de repetición- Molar en gran multípara- HMR infectado- Aborto séptico- Inversión uterina- Desgarro cervical amplio

Histerectomía Obstétrica REQUISITOS PARA PASAR A QUIROFANO

- Estudios básicos (BH, QS, TP, TPT, Gpo y Rh)- Contar con sangre disponible- Contar con catéter para PVC (2 venas permeables)

- Examen pre anestésico- Control estricto de líquidos- Cubrir con antibiótico de amplio espectro- Consentimiento informado- Avisar a familiares de la gravedad del caso.

Histerectomía Obstétrica Complicaciones

INMEDIATAS

- Hemorragia- Choque hipovolémico- Sangrado incontrolable- Coagulación intravascular

diseminada- Lesión a órganos vecinos

(vejiga, uréteres, colon, asas intestinales)

TARDIAS

- Infección- Anemia- Pan hipopituitarismo - Parcial - Total- Secuelas neurológicas por

hipoxia cerebral- Secuelas a otros órganos por

hipoxia (riñón, intestino, etc…)

Ligadura de vasos pélvicosINDICACION:Casos de hemorragia obstétrica sin respuesta a medidashabituales

Es una medidas heroica para salvar la vida de la paciente.

- Ligadura de arterias uterinas- Ligadura de arterias hipogástricas

Ligadura de arterias uterinas:INDICACIONES

- Condiciones criticas para HTA obstétrica- Falta de recursos para cirugía mayor- Incapacidad técnica para realizar HTA obstétrica- Paciente que se quiere conservar fertilidad

:TECNICA- Se liberan los vasos y visualizan ( se expone el segmento como para

una cesárea)- Se palpan los vasos uterinos- Se ligan a su llegada al istmo uterino con material absorbible- Se corrobora no persistencia de sangrado- Se corrobora permeabilidad de uréteres- Se deja penrrose por contravertura

Ligadura de arterias hipogástricas:INDICACIONES

- Ruptura uterina irreparable- Acretismo placentarios (percreta)- Atonía uterina irreversible- Sangrado persistente del lecho post HTA

:TECNICA- Se identifica la bifurcación de la aorta (lado izquierdo del promontorio)- Se identifica la bifurcación de la iliaca primitiva ( a dos cm debajo de la bifurcación de la aorta)- Se identifica el uréter- Se incide peritoneo a 2 cm abajo del promontorio en forma longitudinal- Se disecan estructura en forma digital, liberar vasos y uréter- Identificar hipogástrica, disecar con pinza de Angulo, pasar cinta umbilical por debajo de ella- Aplicar ligadura con seda a 2 cm debajo de la bifurcación, aplicar 2da ligadura a 1 cm de la primera- No seccionar la arteria- Corroborar pulsos presentes en MsPs- Dejar penrrose por contravertura

:Complicaciones- Necrosis del uréter- Necrosis del glúteo

Empaquetamiento de hueco pélvico:INDICACIONES

- Sangrado del lecho quirúrgico post HTA- Hemorragia en capa del lecho quirúrgico postHTA- Datos de CID

:TECNICAEs una medida heroica para salvar la vida de la paciente- Se abre cúpula vaginal y se deja penrrose (Saratoga)- Se aplican 3 a 4 compresas húmedas, exprimidas y unidas en hueco pélvico- Se aplica epiplón sobre las compresas (aislante)- Se deja penrrose por contravertura- Se retiran compresas (des empaquetamiento) a las 48-72 hrs- Cubrir con antibiótico de amplio espectro- Control estricto de líquidos- Vigilar datos de falla orgánica múltiple por hipoxia- Vigilar evolución de coagulopatia

Riesgo de Muerte Materna en el estado obstétrico

Muerte Materna

Deceso de una mujer en estado grávido y estado.puerperal

:Clasificación- : Directa Complicación de la gestación- : Indirecta Causa no relacionada con la gestación- :Tardía posterior a los 41 días y hasta los ll meses postparto

:Causas- Hemorragia obstétrica- Infección- Preeclampsia- Enfermedades intercurrentes con la gestación- Causas indirectas

Mortalidad MaternaMortalidad Infantil y Materna en SR Mortalidad Infantil

Tasa de Mortalidad

( 1000 . )x nac Vivos

- 5 Neonatal años

15 18Países desarrollados

84 127Países en desarrollo

74 112Mundial

Mortalidad Materna

100 000Tasa x Nacidos vivos

30Países desarrollados

450Países en desarrollo

390Mundial

Mortalidad maternaEstimación de crecimiento mundial de la población

Mortalidad Materna

Tasa mortalidad Materna Mundial

EDAD DE LA MADRE

- Adolescencia

- Madre añosa

Mortalidad MaternaMortalidad Materna (México 2005)

Hemorragia obstétrica Estados Hipertensivos

Mortalidad Materna

Mortalidad Materna

Una muerte materna causa orfandad, desintegración familiar, perdida del sostén económico y afectivo familiar. La MUERTE MATERNA es auditable

El objetivo es mantener en O la incidencia de Muerte Materna.

Cerclaje cervicalINDICACION:

Incompetencia Itsmicocervical Incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo intrauterino hasta la

viabilidad del feto.

FRECUENCIA:0.5 a 1 % en todos los embarazos.10 a 16 % en casos de infertilidad

ETIOLOGIA:- Adquiridas: (Desgarro, laceración, Dilatacion forzada, cono cervical)- Congénita: (Insuficiencia de colagena, Utero tabicado, bicorne, bidelfo, cervix

malformado, defecto en slaformacion muscular cervical)

CLINICA:- Paciente con aborto habitual del 2d0 trimestre- Aborto espontaneo, sin trabajo de aborto

Cerclaje cervicalIncompetencia Itsmico-cervicalDIAGNOSTICO

:Dentro de la gestación Paciente con antecedentes, cervix muy corto , sin actividad uterina y canal

cervical dilatado 15 mm en todo su trayecto.

:Fuera de la gestación - Antecedente de aborto en segundo triesmtre sin TA - Antecedente de RM espontanea sin TA - Pasa el dilatador No. 8 de hegar sin dificultad por canal cervical - Itsmografia: Canal cervical dilatado mas de 6 mm - Endocervicohisteroscopia: Vizualizar directamente canal cervical y ambos orificios cervicales.

Cerclaje CervicalIncompetencia Ístmico-cervical

:TRATAMIENTO

:Fuera de la gestación: Bell Repara desgarros existentes y traqueloplastía necesaria

:Dentro de la gestación : CERCLAJE CERVICAL Amarar cuello uterino a prensión para reforzar

resistencia del esfínter cervical.Existen 4 técnicas:- : Espinoza Flores Entre las 14 a 16 sdg, aplicar cinta de mercilene sobre el

cuello uterino, fijada a los cardinales, se retira a las 37 sdg.- : Shirodkar Técnica semejante pero la cinta de mercilene se aplica que quede

cubierta por la mucosa.- : Mc Donalds Se realiza como bolsa de tabaco sobre el cuello, indicado en

cuellos ya dilatados.- : Benson Via abdominal, se libera repliegue vesicouterino, en forma circular se

aplica por debajo de la inserción de cardinales.

TraqueloplastiaTecnica de Bell

Cerclaje cervical Espinoza Flores Shirodkar

Cerclaje Cervical (McDonalds)

Operatoria Fetal

MEDICINA FETAL Rama de la obstetricia, encargada de la atención y

cuidado del feto en cavidad intrauterina

- Evaluación fetal del primer trimestre- Detección de defectos congénitos menores y mayores- Manejo de anomalías fetales funcionales- Manejo de anomalías fetales orgánicas- Manejo operatorio intrauterino de anomalías fetales

Operatoria Fetal MEDICINA FETAL

Procedimientos diagnósticos- Ultrasonido de alta resolución- Biopsia de vellosidades coriales- Amniocentesis: Genética, terapéutica- Amnioscopia diagnóstica- Amnioscopia intervencionista- Cordocentesis- Bx. fetal dirigida por USG

Operatoria fetalMEDICINA FETAL

Manejo intervencionista fetal- Intrauterino- Extrauterino

Anomalías orgánicas fetales que ponen en riesgo su vida y que pueden disminuir mortalidad fetal al practicarse

- Se requiere un equipo multidisciplinario- Infraestructura y personal altamente calificado- Altas posibilidades de complicación intrauterina.- Se practica solo en centros de alta especialidad.

Malformaciones fetales

Malformaciones Fetales

Operatoria FetalESTADO ACTUAL- Se realiza en grandes centros de investigación- En México en el INPER y “CMN 20 de Nov ISSSTE”

como Protocolo de investigación

El objetivo :- Mejorar condiciones de vida al nacimiento- Reducir morbimortalidad fetal neonatal