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TRATAMIENTO DE LA CARIES PROFUNDA Y DE LA PULPA. Capitulo 1.
Diagnstico. Dra. Nuvia Nieves Tan Castaeda.
MsC. Dra. Elsa Tamara Castaar.
Contenido: 1. Definicin de Diagnstico.
2. Mtodos de Diagnstico.
2.1. Diagnstico por intuicin.
2.2. Diagnstico por comparacin.
2.3. Diagnstico por raciocinio.
2.4. Diagnstico por hiptesis, teraputico o de Hofeland.
3.Medios de Diagnstico.
3.1. Medios subjetivos.
3.1.1. Interrogatorio.
3.1.2. Sntomas subjetivos.
3.1.3. Dolor espontneo.
3.1.4. Dolor provocado.
3.1.5. Dolor Dentinal.
3.1.6. Dolor pulpar
3.2- Medios Objetivos.
3.2.1. Examen Fsico o Exploracin.
3.2.2. Inspeccin o Examen visual.
3.2.3. Palpacin y percusin.
3.2.4. Prueba de la vitalidad.
3.2.4.1. Prueba trmica.
3.2.4.2- Prueba elctrica.
3.2.4.3. Prueba de la cavidad.
3.2.5- Otros medios.
3.2.5.1. Prueba de la anestesia
3.2.5.2. La Radiografa.
3.2.5.2.1. Radiologa digital.
3.2.5.3. Transiluminacin.
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3.2.5.4. Sustancias detectoras de Caries.
3.2.5.5. Lser dental.
3.2.5.5.1. Fluorescencia Infrarroja por lser
DIAGNOdent.
3.2.5.6. Seda o Hilo dental.
1. Definicin de Diagnstico. La palabra Diagnstico deriva de dos
voces griegas: Dia, que quiere decir a travs
y Gnocein, conocer; es, pues, el diagnstico, el conocimiento o
identificacin de
una enfermedad a travs de los sntomas que presenta el paciente,
es decir, el
juicio por el que afirmamos la existencia de un proceso morboso
y se distingue de
aquellos con los que pudiera guardar analogas, llegando a
reconocerlo a travs
del disfraz con que pretendiera ocultarse.
Dos son los pilares en que descansa la prctica de la medicina en
general, y por
lo tanto de la estomatologa en particular, el diagnstico y el
tratamiento, siendo el
diagnstico el ms importante, ya que del mismo depende la
institucin del
tratamiento. Al dominio del diagnstico tenemos que dedicarle
todos nuestros
esfuerzos, y ser tanto mejor estomatlogo, quien sea ms apto para
realizar un
buen diagnstico, dominando los recursos tcnicos que para ello
poseemos.
2. Mtodos de diagnstico clnico. Para llegar al diagnstico clnico
podemos valernos de distintos procedimientos
que pudieran reducirse a cuatro mtodos principales:
Diagnstico por intuicin. Diagnstico por comparacin. Diagnstico
por raciocinio. Diagnstico por hiptesis. Teraputico o de
Hofeland.
2.1 Diagnstico por intuicin.
Se hace por simple reconocimiento del conjunto de los sntomas de
una
determinada enfermedad, sin razonamiento de alguna clase es muy
difcil y
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exige una gran experiencia, el llamado ojo clnico, pues se
presta mucho a
errores, salvo en ciertos casos de lesiones muy visibles, o
cuando se puedan
valorar de un solo golpe de vista los datos suministrados por
todos los medios
de exploracin. Tambin se le ha denominado diagnstico
directo.
2.2 Diagnstico por comparacin.
Se coteja el cuadro sintomtico del enfermo con el que
corresponde a las
enfermedades ms parecidas, se trata de un verdadero diagnstico
diferencial,
como tambin se le ha llamado, en el que el mdico, compara los
sntomas,
precisando mentalmente las analogas y las diferencias, hasta
diagnosticar
aquella enfermedad cuyos sntomas coinciden casi exactamente con
los del
paciente que estudia. Este es el procedimiento de diagnstico ms
seguro,
sobre todo cuando est avalado por un examen completo del
paciente y es,
por lo tanto, el ms frecuentemente utilizado. Existe una
variedad de este
diagnstico, aunque menos exacto que el, es el diagnstico
denominado por
exclusin o eliminaciones sucesivas, aqu se parte de un rgano o
aparato que
se supone enfermo, y se revisan todas las enfermedades que pueda
padecer
dicho rgano, excluyendo aquellas que no corresponden a los
sntomas del
paciente y dejando solo la que se diagnostica, aunque no existan
poderosas
razones para afirmar su existencia, y de ah su menor
seguridad.
2.3 Diagnstico por raciocinio.
Se habla de este tipo de diagnstico, cuando el mdico o el
estomatlogo
impedido de llegar a un diagnstico por los procedimientos
anteriores, por no
encontrar enfermedad alguna cuyo cuadro sintomtico corresponda
al del
enfermo, entonces reflexiona sobre los sntomas presentes, y
apoyndose en
sus conocimientos de anatoma, fisiologa, patologa, concluye
identificando un
proceso nico, al que aplicara los trastornos existentes, seria
el mtodo para
seguir en un proceso patolgico desconocido y no descrito hasta
el presente,
en realidad, este diagnstico por raciocinio no es mas que una
variante del
diagnstico por comparacin.
2.4 Diagnstico por hiptesis, teraputico o de Hofeland.
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El estomatlogo que no ha podido llegar a un diagnstico, lo
sustituye por una
hiptesis, esperando para rechazarla o confirmarla, el curso
ulterior de la
enfermedad o el resultado del tratamiento; debemos evitar por
todos los
medios de caer en este tipo de diagnstico y en caso de
utilizarlo, insistir
repetidamente en la observacin y el estudio de la enfermedad,
para poder
llegar a formular un diagnstico definitivo, el diagnstico por
hiptesis no
puede ser ms que un diagnstico provisional, sin embargo dadas
las
dificultades que a veces nos presenta la clnica, aun el
diagnstico ms
completo no es ms que una hiptesis diagnostica eminentemente
inestable y
de acuerdo con Nieto Serrano, siempre se est formulando el
diagnstico
mientras dure la enfermedad.
En el diagnstico se pueden utilizar siempre estos
procedimientos, prefiriendo
desde luego, en todos los casos, el mtodo de comparacin, pero
sin desdear el
intuitivo ni temer al hipottico.
Cuando realizamos un diagnstico, debemos procurar que sea
completo, esto es,
que abarque todos los puntos principales del proceso patolgico
que presenta la
enfermedad.
El diagnstico completo comprende, como afirma Solis Cohen,
cuatro fases,
etapas o diagnsticos parciales, denominados por el mismo en la
forma siguiente:
1. Diagnstico sintomtico o clnico.
Basndose en las caractersticas principales de un determinado
caso clnico.
2. Diagnstico patolgico o lesional.
Determinando el sitio y la naturaleza de la lesin original.
3. Diagnstico fisiolgico o funcional.
Se refiere a la manera de producirse la perturbacin
funcional.
4.Diagnstico etiolgico o causal.
Precisa la causa especfica de la enfermedad en cuestin.
En el diagnstico sintomtico o clnico se comparan los sntomas con
los
fenmenos fisiolgicos para ver como se apartan de estos ejemplo,
tenemos un
sntoma, hipertermia, para diagnosticarla comparamos la
temperatura que
presenta el paciente con la temperatura normal que es un fenmeno
fisiolgico, y
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vemos como aquella se aparta de lo normal, y en cuantos grados
se manifiesta la
anormalidad. As hemos hecho el diagnstico de un sntoma,
reconocimiento de
un sntoma por simple comparacin del fenmeno normal y fisiolgico
de la
temperatura corporal.
Para diagnosticar la lesin y la afeccin tenemos que ver ante
todo el sitio donde
se presenta, esta determinacin la podemos hacer basndonos en la
naturaleza
de los trastornos funcionales, ejemplo un paciente no puede
masticar, trastorno
de la masticacin, trastornos de la funcin de los rganos
dentarios, por lo cual
pensamos que puede existir en dichos rganos o sus auxiliares una
lesin o
afeccin, pero en el mismo diente, tenemos que determinar si
dicha afeccin o
lesin toma asiento en el periodonto, la dentina o la pulpa, y as
diremos que
existe una lesin destinaria, pulpar y/o periodontal. En muchos
casos se puede
precisar el sitio de la lesin por las modificaciones fsicas o
anatmicas que se
provocan en el lugar, por ejemplo basta a veces ver las
modificaciones
anatmicas que provoca un absceso dentoalveolar agudo o crnico
para
diagnosticar donde toma asiento la lesin.
Para diagnosticar la enfermedad debemos conocer la naturaleza de
la misma, hay
que realizar el interrogatorio, estudiar como ha evolucionado el
proceso,
enterndose de los antecedentes personales y hereditarios del
sujeto por ejemplo,
ante una hemorragia post avulsin, debemos interrogar al paciente
si ha sufrido
otras hemorragias anteriores, que tiempo despus de la extraccin
se
presentaron, si ha padecido de derrames articulares, la clase de
trabajo que
realiza, alimentos que ingiere, su estado general de salud,
otros casos de
hemorragia en los padres y hermanos, medicamentos que ha estado
tomando, si
padece de trastornos hepticos, causas que motivaron la
extraccin, investigar
sobre el tiempo de coagulacin, tiempo de sangramiento y tiempo
de protrombina.
Con todos estos elementos podemos diagnosticar la causa o sea el
diagnstico
etiolgico, si es un hemoflico, si se trata de un diente
periodontsico, si existe
falta de Vitamina K, insuficiencia heptica capilar, falta de
retraccin del coagulo,
falta de plaquetas, y as diagnosticaremos la naturaleza de la
enfermedad.
3. Medios de diagnstico. Los medios de diagnstico en trminos
generales son:
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1. La investigacin y la exploracin completa y detallada de los
sntomas, su
identificacin y reconocimiento.
2. Su interpretacin, confirindole el valor semiolgico que le
corresponde.
3.1. Medios subjetivos Los medios de diagnsticos pueden
dividirse tambin en subjetivos y objetivos,
los primeros estn representados por el interrogatorio y los
segundos por el
examen fsico. Por el interrogatorio, con preguntas hbilmente
dirigidas, nos
enteramos de algunos sntomas que sufre el enfermo, especialmente
los
subjetivos, esto es, que no podemos percibirlos directamente y
solo no los refiere
el paciente, aunque tambin algunos signos objetivos pueden ser
reconocidos por
este mtodo de examen.
Debe interrogarse y definir las caractersticas del dolor en caso
de estar presente,
si es espontneo, que no necesita de estimulo para su aparicin o
provocado que aparece ante la presencia de un estimulo, permanente
o pasajero, localizado de
componente ms bien periapical o irradiado de componente ms bien
pulpar,
agudo o sordo. Con este interrogatorio logramos saber si la
queja del paciente
corresponde a un dolor dentinal localizado, agudo, de corta
duracin, que
desaparece al retirar el estimulo, o a un dolor pulpar difuso,
sordo, pulstil, de
larga duracin y que no desaparece al quitar el estimulo.
Generalmente el dolor pulpar en sus primeros estadios es difuso
y el paciente
tiene dificultad para localizar exactamente el diente en el cual
se presenta, sin
embargo y para ayudar a orientar el diagnstico, debemos saber
que mientras
mas extensa est la enfermedad en la pulpa, mas se proyecta hacia
el foramen y
hacia el ligamento periodontal y este posee terminaciones
propio-ceptivas que
facilitan la ubicacin exacta del diente en problema. Por
consiguiente debe
saberse que cuando el dolor pulpar pierde su carcter difuso y se
convierte en un
dolor localizado, es porque la enfermedad se ha extendido hacia
el periodonto.
Es importante en la anamnesis dirigir las respuestas del
paciente, dndole a elegir
entre alternativas que nos permitan llegar a un diagnstico. En
caso de dolor es
aconsejable dar opciones de respuesta para facilitar el
diagnstico. No basta por
tanto preguntar si le duele, sino concretar las preguntas:
Le duele al comer?
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Le duele al masticar? Le duele al tomar cosas fras? Le duele al
tomar cosas calientes? Le duelen ms las cosas fras que las
calientes? Le es posible encontrar un punto o un diente donde al
presionar le
duela?
Le corre el dolor por la mandbula, o hacia el ojo, o hacia el
odo?
En muchas ocasiones el diagnstico ser fcil tras la respuesta del
paciente. En
otros casos el diagnstico puede llegar a ser verdaderamente
complejo.
Es importante intentar llegar a un diagnstico de presuncin que
puede incluir una
o varias entidades patolgicas, antes de pasar a la exploracin
fsica.
3.2. Medios Objetivos. 3.2.1. La exploracin o examen fsico. La
exploracin o examen fsico proporciona los sntomas objetivos y se
realiza
con el auxilio de nuestros sentidos como vista, tacto, olfato y
odo, por esto
podramos llamarlo tambin organolpticos, ya que este examen se
efecta
mediante los sentidos anteriormente mencionados.
3.2.2. Inspeccin o Examen visual. El mejor mtodo de examen es el
ms completo y ordenado. Para el examen
bucal, la observacin clnica ha demostrado ser muy retributiva.
El dominio de
esta habilidad tiene dos componentes:
1. La experiencia en examinar tejidos.
2. El registro constante de lo normal y las desviaciones ms
pequeas de
normalidad.
El convertirse en un buen observador exige la habilidad para
sealar diferencias
sutiles en la calidad y en la textura de los tejidos.
En el examen directo de los dientes individuales, lo primero que
realizaremos ser
la inspeccin y la percusin.
En la inspeccin, con el auxilio del explorador y nuestra vista,
nos daremos cuenta
de la localizacin y la extensin, as como de la profundidad de la
lesin
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coronaria, la relacin que puede existir entre la caries y la
pulpa dentaria y la
consistencia del tejido.
Asimismo, la vista nos dar una idea sobre la coloracin del
diente, signo este
que nos servir de gua para la consecucin del diagnstico.
3.2.3. La palpacin y la percusin La percusin se realiza por
medio de un golpe moderado aplicado en primer lugar
con el dedo y luego con algn instrumento como el mango del
espejo bucal. Es
preciso realizar siempre una presin digital ligera sobre el
diente antes de percutir
con el mango del espejo. Puede hacerse en sentido vertical y
horizontal (figura 1 y
2). En la percusin detectamos la movilidad y la reaccin
dolorosa.
Por su parte la palpacin nos ser de mucha utilidad para detectar
algn aumento
de volumen, brindndonos informacin sobre su localizacin y
consistencia.
3.2.4. Prueba de la vitalidad. Conocer la existencia o las
variaciones de la vitalidad pulpar, es un aspecto de
gran valor para el diagnstico de determinadas patologas pulpares
y periapicales.
Las pruebas que se detallarn a continuacin son auxiliares del
diagnstico
clnico. La observacin de los resultados debe realizarse lo ms
objetivamente
posible, teniendo siempre presente que no todos los pacientes
que sufren una
misma patologa responden igual ante el mismo examen. Algunos
pacientes que
le temen a la atencin dental responden de una manera abrupta que
suele
confundir al profesional. En las pruebas de percusin, trmicas y
elctricas, es
aconsejable comenzar aplicando el estmulo en los dientes
vecinos, continuar con
el diente en duda y finalmente volver a los dientes vecinos,
para obtener un
umbral del dolor y as comparar las respuestas.
Para determinar las variaciones en la vitalidad pulpar, podemos
utilizar las
pruebas trmicas, elctricas y de fresado o de la cavidad:
3.2.4.1. Las pruebas trmicas. Las pruebas trmicas se basan en la
aplicacin de elementos fros o calientes
sobre las piezas dentarias que se examinaran.
Cuando un diente es expuesto a un cambio brusco de temperatura,
este cambio
determina una reaccin pulpar que da lugar a dolor. El dolor como
respuesta ante
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el estmulo de la pulpa normal es proporcional a la intensidad de
dicho estmulo, y
desaparece cuando el estmulo se retira. No obstante, la
intensidad con que el
paciente percibe el estmulo es totalmente subjetiva, y vara
sustancialmente de
unos pacientes a otros. La existencia de muy diferentes umbrales
de percepcin
del dolor de unos pacientes a otros hace que estas pruebas nunca
sean vlidas a
no ser que comparemos no entre pacientes, sino entre dientes
similares del
mismo paciente. Cabe recordar, por otro lado, que ese umbral de
respuesta en el
paciente es tambin variable en funcin de las condiciones del
paciente.
Cuando la pulpa sufre cambios, la respuesta ante los estmulos
vara. En estos
casos podemos observar bien reduccin o ausencia de respuesta, o
bien aumento
de la respuesta. Asimismo, la respuesta puede pasar de
desaparecer a la retirada
del estmulo como el dolor de segundos de duracin, a prolongarse
hasta minutos
despus de retirar el estmulo, el dolor de minutos de duracin. En
pacientes que
acuden con dolor espontneo, la aplicacin de fro o calor podr
aliviar o
exacerbar el dolor, y constituir en ese caso una prueba
concluyente para el
diagnstico.
No se aconseja el uso de jeringas de aire fro o caliente ya que
la superficie de
accin es amplia y en caso de hipersensibilidad el estmulo suele
producir mucho
dolor.
Entre los elementos que sirven para aplicar fro existen
productos comerciales
como el Endo-Ice (Hygenic, OH, EE.UU) o elementos de fabricacin
casera como
Anestubus congelados o pequeas barritas de hielo. El Cloruro de
Etilo sirve para
producir rpidamente fro, se echa un chorro sobre una torunda de
algodn para
que forme hielo y se aplica sobre el diente para determinar el
umbral del dolor. Se
utiliza tambin dixido de carbono, que por su baja temperatura,
-78 C, da
resultados reproducibles y fiables, incluso en dientes
inmaduros. Sin embargo, se
ha descrito que esa temperatura tan baja puede producir una lnea
de infraccin
en el esmalte y largos periodos de exposicin entre 1 a 3
minutos, pueden
provocar cambios pulpares, con formacin de dentina secundaria.
Puede
utilizarse tambin dicloro-difluorometano, cuya temperatura est
alrededor de -28
C. y como el dixido de carbono, da resultados reproducibles y
fiables, desde
dientes maduros a inmaduros. Sin embargo, tambin se han descrito
casos de
infraccin del esmalte.
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Para aplicar calor podemos usar barras de Gutapercha (figura 3)
de un cierto
grosor, que calentamos a la llama, y colocamos sobre la
superficie vestibular del
diente. Es til secar primero el diente, y a continuacin
pincelarlo con vaselina
lquida, para evitar que la gutapercha se pegue a la superficie
vestibular.
Sin embargo, en ocasiones puede ser difcil evaluar el diente
causante de
sintomatologa aguda provocada por calor. En esos casos mejor que
la barrita de
gutapercha parece ser aislar diente a diente con dique de goma,
e irrigar el diente
aislado con agua caliente a 60 C. Con esta prueba no buscamos
evaluar el
estado pulpar en s, sino determinar cul es el diente responsable
en pacientes
que refieren dolor de tipo pulpar al tomar cosas calientes. En
estos casos la
barrita de gutapercha es poco prctica, y por el contrario el
usar un lquido,
reproduciendo mejor el estmulo real, es mucho ms eficaz, y
carece de riesgos
exceptuado el de causar un dolor agudo al paciente. Es esencial
en esta prueba
el aislamiento del diente
3.2.4.2. Las pruebas elctricas. Las pruebas elctricas se
realizan con un dispositivo denominado Vitalmetro
(figuras 4 y 5). Existen una serie de principios a considerar,
al utilizar estos
instrumentos sea cualquiera el fabricante, estos principios
son:
1. Las reacciones normales o sea, el umbral o lmite de
tolerancia depende en
mucho de las condiciones individuales y del diente de que se
trate, sea
cualquiera el instrumento.
2. Las pulpas inflamadas reaccionan con menos corriente que las
normales.
3. Los dientes con pulpa muerta no reaccionan a la
corriente.
Es imprescindible saber si el paciente es portador de un
marcapasos, ya que el
vitalmetro aplica una corriente elctrica que puede perturbar su
funcionamiento.
El vitalmetro tambin conocido como pulpovitalmetro, es un
dispositivo que
produce una corriente elctrica de alto voltaje pero de mnimo
amperaje y se
acciona con pilas o mediante un transformador. Este dispositivo
permite
determinar la existencia o no de una pulpa vital, ya en 1867
Magital emple por
primera vez la corriente elctrica para el diagnstico de la
vitalidad de la pulpa,
hoy da se sigue el mismo principio.
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de transmisin de luz menor que el del esmalte sano. Utilizando
una luz para
iluminar el diente preferiblemente brillante equicromtica,
desprovista de rayos
naranjas o rojos, las caries aparecern mas oscuras ya que la luz
es absorbida en
mayor cantidad cuando se encuentra una lesin cariosa y tambin
disminuye la
transmisin de luz en el diente, ante la presencia de procesos
inflamatorios de la
pulpa, debido a la congestin vascular al inicio de este
proceso.
La fuente de luz puede proceder de cualquier lmpara de
polimerizacin o utilizar
fibra ptica (FOTI). Al paciente se la pide que abra la boca y
colocamos la punta
activa en palatino o lingual del diente. Encendemos la fuente de
luz y observamos
por refraccin si hay alguna caries. Como Generalmente el proceso
carioso
absorbe ms la luz que el tejido sano, se observar como una
mancha bien.
delimitada ltimamente se ha introducido en la prctica clnica el
manejo
digitalizado de las imgenes de la transiluminacin con fibra
ptica, obtenidas
mediante cmaras.
La transiluminacin de los dientes puede ser utilizada como mtodo
de
diagnstico complementario, especialmente para detectar caries
interproximales
en dientes anteriores debido a que su espesor vestbulo-lingual
es mas reducido
que el resto de los dientes. En caso de dudas es recomendable
realizar la
radiografa periapical correspondiente
3.2.5.4. Sustancias detectoras de caries. La forma de avance de
la caries determina que al llegar a al dentina la lesin se
extienda rpidamente en forma lateral a travs del limita
amelodentinario. Como
consecuencia el rea de dentina afectada generalmente resulta
mayor que la
extensin externa de la lesin. Por debajo del esmalte sano muchas
veces
persisten restos de dentina cariada difcilmente visibles y
accesibles a la
instrumentacin. Los restos de dentina infectada, con su
contenido de
microorganismos, representan una causa importante de irritacin
pulpar.
En la actualidad el uso del detector de caries para verificar la
total eliminacin de
los tejidos cariados se considera una prctica habitual. Ejemplo
de estas
sustancias tenemos: Caries detector (Kuraray) y Detector de
Caries Redamin
(Tedekim) entre otras (figura 6).
3.2.5.5. Lser Dental.
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Existen alteraciones a nivel de esmalte, muy difciles de
detectar, con este mtodo
se puede diagnosticar estas lesiones iniciales y realizar
tratamientos mnimos
invasivos, que permiten conservar mayor parte de la estructura
del diente.
Este procedimiento se basa en las propiedades de fluorescencia
de los tejidos
dentales, ya que el tejido desmineralizado o con caries y el
tejido dental sano,
muestran diferentes respuestas (fluorescencia) cuando son
iluminados con lser.
Sabido es que el Lser es un rayo de luz homogeneizada y emitida
en una
determinada longitud de onda, existiendo varios tipos:
Lser de infrarrojos Lser de Helio Nen Lser de CO2 Lser
Hidroquintico Otros.
El diagnstico se realiza midiendo la fluorescencia que rebota
sobre el diente al
emitir una luz Lser sin ni siquiera tocar la superficie dental,
esta fluorescencia es
medida por un sistema electrnico diferenciando el tejido dental
desmineralizado
o cariado del tejido dental sano .
El diagnstico mediante lser dental tiene como ventajas la
posibilidad de:
1. Diagnstico precoz de la caries de fisura.
2. Monitorizacin de la caries, posibilidad de control.
3. Practicar una odontologa mnimamente invasiva.
3.2.5.5.1. Fluorescencia Infrarroja por lser (DIAGNOdent). Hibst
y Gall en 1998desarrollaron el equipo lser porttil, que mide el
incremento
en la fluorescencia del tejido dental afectado por caries cuando
se aplica sobre l
una luz lser con una longitud de onda de 655nm .
El diodo lser se encuentra en el interior del equipo. El
DIAGNOdent ilumina la superficie dental, a travs de una sonda
flexible, con una luz lser roja
intermitente, que penetra a varios milmetros dentro de la
estructura dentaria.
Una parte de la luz es absorbida como fluorescencia, dentro del
espectro
infrarrojo, hacia el dispositivo. Esta informacin es analizada y
cuantificada. El
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valor numrico obtenido esta en relacin directa con el tamao de
la lesin.
Opcionalmente, la deteccin de la radiacin fluorescente puede ser
reflejada por
medio de una seal acstica.
La unidad trae dos puntas, una en forma de cono truncado punta A
y otra plana
punta B. La primera permita realizar el examen en reas como
fosas y fisuras, en
tanto que la segunda permite examinar las superficies lisas.
Las instrucciones del dispositivo indican que el rea que va a
ser diagnosticada
debe estar limpia porque la placa, el trtaro y las
decoloraciones, pueden dar
lugar a valores falsos. Las instrucciones sealan tambin que
valores numricos
entre 5 y 25 indican lesin inicial en el esmalte y valores
mayores de este rango
reflejan caries dentinal temprana. Cuando existen lesiones
avanzadas en la
destinase obtienen valores superiores a 35. Otros autores
sugieren sin embargo,
que el valor indicado en el DIAGNOdent depende ms del volumen de
la caries
que de la profundidad de la lesin.
Este sistema diagnstico ha alcanzado en los ltimos aos una gran
relevancia en
la prctica clnica, de manera que ha pasado a ser el mtodo de
deteccin de la
caries dental que, junto con la radiologa y la exploracin
clnica, utilizan de forma
ms habitual los odontlogos. Adems hace poco tiempo, el
dispositivo
DIAGNOdent ha sido presentado con un formato de manejo y
transporte
especialmente practico .Mide poco mas de 20cm y tiene el aspecto
externo de un
termmetro o de un bolgrafo por lo que ha recibido el nombre de
DIAGNOdent
pen.
3.2.5.6. Seda o hilo dental. Cuando usamos seda dental entre dos
dientes y se deshilacha es muy probable
que exista una cavitacin con bordes cortantes. Esto nos indicar
la existencia de
caries en superficies interproximales de los dientes, pero no
resulta til para
detectar lesiones incipientes.
Adems de los medios explicados nos podemos ayudar de los mtodos
de
separacin mediatos o inmediatos, que nos permiten una mejor
visualizacin de
las caras proximales.
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Captulo 2. Enfermedades pulpares y periapicales. MsC. Dra.
Daymas Cabrera Cabrera.
MsC. Dra. Mara Elena Quiones Ybarra.
MsC. Dr. Pedro Pablo Ferro Bentez.
-
Contenido: 1. Generalidades.
2. Clasificacin de las enfermedades pulpares y periapicales.
3. Fisiopatogenia.
3.1. Factores etiolgicos.
3.2. Fisiopatologa.
3.3. Funciones de la pulpa.
3.4. Otros factores de riesgo.
4. Promocin y prevencin.
5. Diagnstico clnico, radiogrfico y tratamiento de las
enfermedades de la pulpa vital.
5.1. Pulpa vital reversible.
5.1.1. Hiperemia pulpar.
5.1.2. Pulpitis aguda serosa (estado incipiente).
5.2. Pulpa vital irreversible.
5.2.1. Pulpitis aguda serosa (instalada).
5.2.2. Pulpitis supurada.
5.2.3. Pulpitis crnica (granulomatosa y ulcerada).
5.3. Reabsorciones radiculares.
6. Diagnstico clnico, radiogrfico y tratamiento de las
enfermedades de la pulpa
no vital.
6.1. Pulpa no vital crnica.
6.1.1. Absceso alveolar crnico.
6.1.2. Granuloma apical.
6.1.3. Quiste apical.
6.1.4. Necrosis pulpar.
6.2. Degeneraciones de la pulpa.
6.3. Pulpa no vital aguda.
6.3.1. Periodonttis apical aguda.
6.3.2. Absceso alveolar agudo.
7. Relaciones endoperiodontales.
8. Retratamiento endodntico.
8.1. Concepto.
8.2. Indicaciones.
9. Ciruga periapical.
-
9.1. Antecedentes histricos y concepto.
9.2. Indicaciones.
9.3. Contraindicaciones.
9.4. Tcnicas quirrgicas.
9.4.1. Curetaje apical.
9.4.2. Curetaje apical con apicectoma.
9.4.3. Curetaje apical con obturacin retrograda del conducto
radicular.
9.4.4. Amputacin radicular.
9.4.5. Hemiseccin radicular.
1. Generalidades.
Muchos progresos actuales en la endodoncia tienen su origen en
una mejor
educacin e instruccin en este terreno, esta informacin til,
efectiva y
codificada debe transmitirse a los estudiantes y graduados y as
articular un
servicio de excelencia con estos conocimientos que en no pocos
pases
constituyen un departamento especializado. En los ltimos aos
hemos asistido a
un volumen mejor de informacin acerca de la endodoncia, y
esperamos que el
futuro sea testigo de un salto hacia la excelencia tanto en
actividades tericas
como prcticas.
La prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades del
complejo
dentino-pulpar y sus manifestaciones periapicales, tienen como
objetivo mantener
la integridad pulpar y la conservacin de los dientes. Estos
conceptos deben
formar parte del conocimiento obligado y necesario para quien
realiza el ejercicio
de la Estomatologa General Integral, en este capitulo les
presentamos de forma
metdica y simplificada los procedimientos necesarios para llevar
a cabo de
forma exitosa el diagnstico, pronstico y tratamiento de las
enfermedades
pulpares y periapicales, tan necesarios en la prctica diaria de
nuestra profesin.
2. Clasificacin de las enfermedades pulpares y periapicales.
No se ha demostrado una confiable correlacin entre el estado
clnico y el
histolgico de la pulpa, muchas clasificaciones han sido basadas
sobre una u otra
observacin, a continuacin se propone la siguiente clasificacin
fundamentada
-
principalmente desde el punto de vista clnico teraputico,
enunciada por Tobn
e insertando con fines didcticos la clasificacin histopatolgica
descrita por
lvarez Valls.
Pulpa vital:
Estado reversible. Estado irreversible.
Pulpa no vital:
Estado crnico. Estado agudo.
Pulpa vital reversible:
Hiperemia pulpar. Pulpitis aguda serosa transitoria (estadio
incipiente).
Pulpa vital irreversible:
Pulpitis aguda serosa (instalada) Pulpitis aguda supurada.
Reabsorciones internas. Pulpitis crnica granulomatosa y
ulcerosa.
Pulpa no vital crnica:
Absceso alveolar crnico. Granuloma apical. Quiste apical.
Necrosis pulpar.
Pulpa no vital aguda:
Periodontitis apical. Absceso alveolar agudo.
3. Fisiopatogenia.
3.1. Factores de riesgo.
El concepto de riesgo ocupa un lugar central en la atencin
primaria de salud,
precisamente por la necesidad de determinar las posibilidades de
predecir un
acontecimiento, tanto en el plano de la enfermedad como en el de
la salud. Todos
-
los factores de riesgos predecibles para la caries dental son
validos para las
enfermedades pulpares y periapicales como estadios superiores a
tener en
cuenta con el avance de la enfermedad.
El estudio de las enfermedades pulpares y periapicales
proporcionan al
estomatlogo general integral una base cientfica para el
diagnostico y
tratamiento de las mismas as como constituyen un instrumento
evaluativo tanto
para el xito como para el fracaso.
3.2. Factores etiolgicos. Los factores etiolgicos involucrados
en las enfermedades endodnticas pueden
ser agrupados como:
Bacterianos Iatrognicos Traumticos Idiomticos
Los factores bacterianos podemos decir que son las causas ms
comunes en la enfermedad pulpar y periapical pues las bacterias y
sus productos pueden
poner en marcha el proceso inflamatorio a travs de tres
caminos:
Extensin directa a travs de los tbulos dentinarios Extensin por
el proceso de anacoresis, donde se localizan
bacterias
transportadas por la sangre hacia la pulpa Extensin de la
enfermedad periodontal a la pulpa o viceversa
Los factores iatrognicos se producen como consecuencia del
tratamiento de las enfermedades dentarias podemos sealar procesos
operatorios que
generen calor excesivo o desecacin, aplicacin de tcnicas de
grabado cido en
las cuales las bacterias fueron forzadas a travs de los tbulos
dentinarios hacia
la pulpa sin previa esterilizacin de la cavidad, materiales y
sustancia qumicas
que constituyen irritantes pulpares, procedimiento endodnticos
llevados a cabo
-
sin el cumplimiento de las tcnicas correctas durante la
localizacin de la longitud
de trabajo, instrumentacin y obturacin de los conductos
radiculares, entre otras.
Los factores traumticos son de naturaleza compleja y estn
influenciados por la biologa humana, el comportamiento del
individuo y el medio ambiente
cuando nos referimos a los traumatismos que ocurren por
accidentes, golpes,
cadas diversas, se han llegado a considerar como un problema de
salud por las
altas cifras estadsticas a nivel mundial sin embargo cuando el
factor traumtico
se relaciona con un traumatismo leve oclusal pueden considerarse
resultados
insignificantes, no as cuando existen traumas oclusales internos
que pueden
tener consecuencias pulpares o periapicales significativas.
Los factores idiopticos se producen por alteraciones pulpares o
periapicales desconocidas en este caso podemos citar las
reabsorciones
dentarias externas e internas las cuales transitan de forma
asintomticas, se
diagnostican casusticamente, siendo un gran por ciento de
pronsticos
desfavorables para el diente.
3.3. Fisiopatologa. El proceso inflamatorio ocurre en la pulpa
igual que en el resto del tejido
conectivos del organismo. Los abundantes vasos sanguneos que
existen en la
pulpa permiten el desarrollo de la microcirculacin pulpar la
cual tiene gran
importancia por su funcin de transportar nutrientes a los
tejidos y eliminar
productos metablicos de desecho por lo tanto la fisiologa
tisular depende del
proceso circulatorio de transporte, de ah que las alteraciones
de las funciones
circulatorias fomenten procesos patolgicos que pueden ser
irreversibles o no.
Como ejemplo podemos citar los procesos que ocurren en la
hiperemia pulpar en
la cual aumenta la velocidad de la sangre circulante sangre
circulante pero no de
la cantidad, por lo que los mecanismos de esfnter que tiene esta
microcirculacin
permiten que la pulpa regrese a su estado normal una vez
eliminada la causa.
Cuando esto no ocurre y contina la agresin pulpar comienza un
estado
verdaderamente inflamatorio en el que la vasodilatacin causa
incremento en la
presin intravascular y permeabilidad capilar, hechos que
favorecen la filtracin y
el edema.
-
Como esto interrumpe el sistema de transporte vascular se puede
producir
hipoxia y anoxia tisular local lo que a su vez conduce a
necrosis localizada.
Estos productos tambin incrementan la permeabilidad de los vasos
adyacente lo
que conduce a una extensin de la inflamacin. Si se forma pus el
proceso es
predeciblemente irreversible .Este contenido purulento puede
pasar a la regin
periapical y ocasionar enfermedades lo cual depende de la
resistencia del
individuo y de la agresividad del agente, que pueden
clasificarse en agudas o
crnicas.
En la pulpa existen 2 tipos de fibras nerviosas: las fibras
nerviosas A y las fibras
C. Las A se encargan de trasmitir el primer dolor agudo y bien
localizado
(conduccin rpida), las que interactan con las fibras de Tomes en
la
transmisin del dolor en la dentina. Las fibras C estn
localizadas con la
transmisin del segundo dolor sordo continuo e irradiado propio
de la pulpitis.
El complejo dentino pulpar es una unidad topogrfica pues el
tejido pulpar queda
formando parte de la dentina a travs de la prolongacin
odontoblstica, por lo
cual reaccionan en conjunto, as veremos que un agente agresor
que afecta la
dentina tendr inmediata respuesta pulpar. Los canalculos
dentinarios adems
del contenido celular, presentan fibras de colgeno, fludo
dentinario con funcin
inmunolgica, rico en Ig con alto contenido en Na y bajo
contenido en K. Este
fluido es bsico para transmitir los estmulos de la dentina a la
pulpa, los
receptores ubicados en el lmite dentino pulpar, segn la teora
hidrodinmica de
Brannstrom estimulando las fibras A delta, dando dolor
localizado, brusco y
breve.
3.4. Funciones de la pulpa. Como todo tejido conjuntivo, cumple
cuatro funciones fundamentales:
Formativa Nutritiva Sensitiva Defensiva
-
Formativa: el rgano pulpar en su funcin de formar dentina es el
nico en la economa encerrado en un espacio que el mismo reduce con
el tiempo, lo cual
hace de el un rgano especial, que no responde de igual manera
que otro tejido
conjuntivo, pues est limitado en su capacidad a aumentar de
volumen, durante
los episodios de vasodilatacin.
Nutritiva: mantiene la vitalidad pulpar, aportando O2 y
nutrientes para el metabolismo de los odontoblastos y dems
elementos celulares por el transporte
transcapilar. Se describe una microcirculacin pulpar Terminal,
dada por las
arteriolas, metaarteriolas, anastomosis arteriovenosas,
capilares y vnulas,
acompaados de nervios mielnicos y amielnicos. Las
anastomosis
arteriovenosas son importantes en la regulacin de la
microcirculacin,
permitiendo la recuperacin de la inflamacin local leve, porque
al abrirse,
desvan la sangre de la zona lesionada, disminuyendo as la presin
tisular,
restaurndose el flujo sanguneo. Se han descrito vasos linfticos
(Walton,
Langeland 90) los cuales despus de salir de la pulpa se unen a
los del ligamento
periodontal y drenan a los ganglios linfticos regionales
submentonianos,
submaxilares y cervicales.
Las ltimas investigaciones afirman que la circulacin de la pulpa
es el parmetro
ms exacto para evaluar la vitalidad pulpar. Se estudia por
flujometra Doppler
Lser.
Sensitiva: por su rica inervacin, la pulpa cumple con dos
funciones de control vasomotor dada por el sistema simptico y de
defensa dado por el papel
protector del dolor fibras nerviosas mielnicas A delta y
amielnicas tipo C.
Las fibras A delta tienen un campo receptivo localizado en la
interfase dentina
pulpa y en dentina profunda. Estas son activadas por el
mecanismo
hidrodinmico, causando un dolor agudo, corto y bien localizado.
Son
responsables de la sensibilidad dentinaria, tienen bajo umbral
de estimulacin,
rpida conduccin y responden al pulpovitalmetro.
Las fibras C amielnicas, el 87% de los premolares, tienen un
campo receptor
localizado en toda la pulpa. Son activadas por mediadores
inflamatorios, por
lesiones nocivas al tejido pulpar y por aplicacin prolongada de
calor. Son de
-
lenta conduccin y de alto umbral de excitacin. Son responsables
del dolor
espontneo, intenso, constante, insoportable, difcil de
localizar, asociado a
mayor grado de lesin tisular.
Defensiva: el complejo dentino pulpar puede defenderse de
diferentes agentes agresivos. Los odontoblastos ponen en marcha
mecanismos defensivos
como el dolor dentinario, la esclerosis dentinaria, y la dentina
reparativa, dirigidos
a disminuir la permeabilidad dentinaria, pues la dentina se
vuelve permeable
cuando pierde el esmalte y el cemento. Mientras que en la pulpa
se desencadena
una respuesta defensiva inmunitaria, caracterizada por
linfocitos, plasmocitos y
macrfagos mas vasodilatacin. Los macrfagos por si solos son
capaces de
frenar la agresin bacteriana cuando es leve conjuntamente con
la
microcirculacin venas y linfticos. Si eliminamos el agresor
tempranamente por
ejemplo caries, esta reaccin inicial defensiva desaparece, es
reversible. Todo
esto pasa desapercibido desde el punto de vista clnico por el
paciente. Se debe
a la accin de los linfocitos T supresores, recuperndose as la
normalidad
funcional de la pulpa. Adems rodeando esta respuesta defensiva,
existe
proliferacin de pequeos vasos sanguneos y de fibroblastos, as
como
deposicin de fibras colgenas. Este modelo de respuesta se
considera un
proceso inflamatorio reparativo, por ello es reversible.
3.5. Otros factores de riesgo.
Adems de los ya estudiados en el capitulo de caries podemos
agregar los
siguientes:
Procesos restaurativos con la utilizacin de escasa proteccin al
complejo dentino-pulpar.
Procesos restaurativos donde se utilicen las tcnicas de grabado,
primer bonding sin seguir estrictamente las indicaciones del
fabricante.
Traumatismos dentarios, sin el seguimiento establecido para la
proteccin del complejo dentino-pulpar.
-
Tratamientos de ortodoncia con inadecuada utilizacin de fuerzas
que pueden llegar a lesionar el periodonto.
Disfunciones oclusales con interferencias o sobrecargas.
4. Promocin y prevencin.
La promocin y prevencin debe ser realizada por todas las
especialidades estomatolgicas, pues en la prctica diaria con las
actividades de educacin para
la salud, se estn previniendo las enfermedades que afectan el
complejo bucal.
Estas actividades se realizan de forma individual o colectiva,
mediante la
comunicacin cara a cara, o grupal. Las actividades de promocin y
prevencin
son menos complejas para el paciente cuando se desarrollan de
forma amena,
logrando los objetivos propuestos para cada actividad. Estos
objetivos van
encaminados a desarrollar actividades especficas de prevencin de
caries,
traumatismos, disfunciones oclusales, y tcnicas restaurativas,
como factores de
riesgo predisponentes para el desarrollo de estas
enfermedades.
De todos es sabido que la caries acta como irritante microbiano,
una de las
principales causas de agresin del complejo dentino-pulpar es la
presencia de
bacterias y sus toxinas consideradas actualmente como los
agentes responsables
de la inflamacin pulpar. El tratamiento preventivo esta
encaminado a la
proteccin del complejo dentino-pulpar con la interposicin de un
material
protector o base intermedia entre el tejido dentario y la
restauracin, adems de
tener en cuenta las maniobras clnicas que se realizan durante la
preparacin
cavitaria, sustancias y materiales, utilizados para la proteccin
del complejo
dentino-pulpar, que incluyen las restauraciones definitivas y
temporales. Estos no
utilizados con la teraputica indicada pueden llegar a constituir
verdaderas
iatrogenias.
5. Diagnstico clnico, radiogrfico y tratamiento de las
enfermedades de la pulpa vital reversible e irreversible. Elementos
a tener en cuenta para el buen diagnstico:
1. Analizar las causas ms comunes que provocan alteraciones
pulpares:
Origen microbiano.
-
Origen traumtico. Origen fsico, trmico, elctrico, mecnico o
qumico. Enfermedad periodontal.
Predisponen adems,
Enfermedades sistmicas. Carencias nutricionales. Alteraciones
hormonales.
2. Analizar el sntoma dolor:
Historia o evolucin del dolor. Tipo de dolor. Estmulos que
desencadenan el dolor.
3. Exploracin de cara, cavidad bucal y dientes.
Examen radiogrfico Prueba o test de vitalidad pulpar.
5.1 Pulpa vital reversible. 5.1.1 Hiperemia pulpar. La hiperemia
consiste en un mayor aporte de la cantidad de sangre a una
regin
determinada, en este caso a la pulpa dentaria. La hiperemia no
se considera una
entidad nosolgica, es decir, no es en s una enfermedad de la
pulpa, sino ms
bien un sntoma, una congestin sangunea como resultado de
complejas
reacciones neurognicas, qumicas y fsicas ante la presencia
directa del agente
lesionante, se considera un estado preinflamatorio reaccional,
muchas veces
como un estadio inicial inflamatorio, representando una seal de
alerta, un
sntoma indicativo de que la resistencia normal de la pulpa est
alcanzando el
lmite mximo de tolerancia fisiolgica. De este modo, la hiperemia
pulpar debe
ser encarada como un estadio momentneo de la circulacin
sangunea, siendo
por lo tanto una situacin reversible, una vez que se elimine la
causa.
Diagnstico Clnico. Dolor a los cambios trmicos como el fro y el
calor, no hay dolor espontneo, el
tiempo refractario de la sensacin dolorosa es mnimo y sta
desaparece
rpidamente al cesar el estmulo.
-
Examen clnico: Se puede apreciar caries, recidiva u obturacin
defectuosa, secuela de trauma dentario, cspides agrietadas,
lesiones cervicales con dentina
expuesta, enfermedad periodontal, disfuncin oclusal,
bruxismo.
Transiluminacin: Translucida. Prueba elctrica: Positiva. El
diente reacciona ms rpido que el normal. Prueba trmica: Positiva.
Sensibilidad al fro y al calor. Percusin: Negativa. Examen
radiogrfico: Solo pudiera aparecer alguna caries proximal.
Tratamiento: En primer lugar se debe eliminar la causa,
principalmente la remocin del tejido cariado y la consiguiente
proteccin del complejo dentino-
pulpar mediante sellado temporal y o recubrimiento pulpar
directo o indirecto en
dependencia de la profundidad y extensin de la lesin cariosa. Se
han obtenido
buenos resultados con la aplicacin de Lser terapia.
5.1.2. Pulpitis aguda serosa transitoria (estadio
incipiente).
En esta fase aparece una reaccin inflamatoria donde hay un mayor
flujo
sanguneo, aumento del volumen de los vasos, seguido de mayor
permeabilidad
vascular, que sera compatible con una pulpitis aguda la cual
podramos
denominar transitoria, donde estableciendo un buen diagnstico y
una adecuada
proteccin del complejo dentino-pulpar podemos devolver la
normalidad a la
pulpa.
Diagnstico clnico: Dolor transitorio de leve a moderado que
puede aparecer espontneo, sensacin
dolorosa a los cambios trmicos y otros estmulos que demora ms
tiempo que
en la hiperemia para desaparecer, el dolor se alivia con
analgsicos.
Examen clnico: Evidencia de caries, recidiva, obturacin
defectuosa, trauma dentario,
tratamientos conservadores, abrasin, atricin enfermedad
periodontal, disfuncin
oclusal, bruxismo.
Prueba elctrica: Hipersensibilidad. Prueba trmica:
Hipersensibilidad al fro. Percusin: Negativa.
-
Examen radiogrfico: Solo pudiera detectarse caries proximal.
Tratamiento: Consiste primeramente en eliminar la causa, sedacin
pulpar y proteccin del complejo dentino-pulpar mediante sellado
temporal con oxido de
zinc y eugenol y posterior obturacin definitiva. Se aplican
adems tcnicas de
lser terapia, homeopata, digitopuntura, auriculopuntura,
sugestin e hipnosis.
5.2. Pulpa vital irreversible. 5.2.1. Pulpitis aguda serosa. De
lo descrito en la fase inicial de la pulpitis aguda serosa, veremos
que en el
entorno de la microcirculacin sangunea continan apareciendo
cambios si esta
entidad no es tratada a tiempo y como consecuencia del
trasvasamiento de los
lquidos plasmticos, tenemos un aumento de la viscosidad de la
sangre y una
disminucin de la velocidad de la corriente circulatoria,
establecindose la
dinmica de la inflamacin y convirtiendo el cuadro clnico en una
pulpitis
irreversible.
Diagnstico Clnico: La sintomatologa dolorosa se agrava con
relacin a la fase incipiente.
Examen clnico: Evidencia de caries, recidiva, obturacin
defectuosa, trauma dentario, tratamientos conservadores, abrasin,
atricin enfermedad periodontal,
disfuncin oclusal, bruxismo.
Prueba elctrica: Hipersensibilidad. Prueba trmica: Hipersensible
al fro. Percusin: Negativa. Examen radiogrfico: Solo se detectara
caries proximal. Tratamiento: Una vez instalada y definida la
irreversibilidad de la pulpa procedemos a realizar
la pulpotoma o el tratamiento pulporadicular.
Lser terapia, acupuntura y homeopata Ver tcnica pulpotoma y
tcnica de pulpectoma o tratamiento radical total Tema
V, Captulos 4 y 5.
5.2.2. Pulpitis aguda supurada.
-
La pulpitis aguda serosa ya instalada podr evolucionar
rpidamente dando un
cuadro agudo purulento dependiendo de la resistencia y de la
defensa del
rgano pulpar, as como del grado de virulencia bacteriana o de la
irritacin del
agente patgeno.
Diagnstico Clnico: El dolor es espontneo, de moderado a severo,
pulstil, constante, persistente,
irradiado en los estadios iniciales y localizados en estadios
avanzados, aumenta
con los cambios posturales, aumenta con el calor y disminuye con
el fro.
Examen clnico: Evidencia de caries, recidiva, obturacin
defectuosa, trauma dentario, tratamientos conservadores, abrasin,
atricin enfermedad periodontal,
disfuncin oclusal, bruxismo.
Prueba elctrica: Positiva, sensibilidad aumentada o disminuida
en dependencia del dao pulpar.
Prueba trmica: mayor sensibilidad al calor que al fro. Percusin:
Negativa, pudiera ser positiva en periodos ms avanzados de la
afeccin.
Examen radiogrfico: Solo se detectara caries proximal o recidiva
de caries. Tratamiento: Tratamiento pulporadicular. en una sesin.
Pulpotoma ante la imposibilidad de realizar el tratamiento
pulporadicular como alternativa de
tratamiento. Lser terapia acupuntura y homeopata.
5.2.3. Pulpitis crnica granulomatosa y ulcerada. La pulpitis
aguda podr evolucionar lentamente a una pulpitis crnica
mediante
una modificacin de la relacin entre el agente lesionante y el
hospedero, donde
el agente lesionante no muere, sino que solamente qued
debilitado y la reaccin
exudativa aguda produce una transicin hacia el cuadro
inflamatorio crnico
dando lugar a la pulpitis crnica hiperplsica o granulomatosa, el
plipo pulpar o a
la pulpitis crnica ulcerada. Esta alteracin pulpar generalmente
se observa en
pacientes jvenes, como resultado de una irritacin de baja
intensidad y de larga
duracin sobre una pulpa capaz de resistir esta accin irritante.
(Fig. 1 y 2)
Diagnstico Clnico:
-
Dolor ocasional, localizado, leve, de corta duracin, aumenta con
la presin sobre
el tejido pulpar, pudiera presentar molestias a los cambios
trmicos.
Examen clnico: Exposicin pulpar de larga evolucin, pulpa,
aparece una ulceracin sobre el tejido pulpar o una hiperplasia del
tejido pulpar en forma de
coliflor de color rosa plido, puede aparecer sangramiento si se
daa con la
masticacin.
Prueba elctrica: Sensibilidad disminuida. Prueba trmica: Aumento
discreto a los cambios trmicos. Percusin: Negativa. Examen
radiogrfico: Lesin extensa de caries o fractura coronaria que se
comunica con la cmara pulpar.
Diagnstico Clnico: Generalmente transcurre asintomtico, pudiera
aparecer ligeras molestias.
Examen clnico: Caries, obturacin, antecedentes de trauma
dentario, prdida de la translucides, discroma, disfuncin oclusal,
bruxismo, trayecto fistuloso
cerca o a distancia del diente que le dio origen.
Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin:
Negativa, pudiera dar en algn momento una respuesta positiva.
Examen radiogrfico: Imagen radiolcida de extensin ms o menos amplia
de lmites imprecisos que puede aparecer sobre un diente no tratado
o sobre el
pice de un diente que recibi tratamiento pulporadicular.
Tratamiento: Tratamiento pulporadicular. Si la formacin
radicular es incompleta se harn
rellenos de Hidrxido de Calcio qumicamente puro diluido en agua
destilada
hasta completar la formacin radicular, con este proceder se ha
logrado
disminucin de las imgenes radiolcidas e incluso su desaparicin
en cortos
perodos de tiempo an en dientes con completa formacin radicular.
Se ha
logrado xitos en la disminucin de las lesiones con el empleo de
la homeopata y
lser terapia. De haber habido un fracaso en el tratamiento
pulporadicular se
indica un retratamiento que se evala por un perodo de dos aos,
de no ser la
evolucin satisfactoria se indicara la Ciruga periapical.
-
6.1.2. Granuloma apical. Lesin inflamatoria crnica que se forma
alrededor del pice del diente, siendo
una transformacin progresiva del tejido periapical y el hueso
alveolar en tejido de
granulacin con el fin de promover una barrera biolgica y de
reparar las
estructuras lesionadas. Esta inflamacin crnica puede ser
consecuencia de una
pulpa necrtica o un tratamiento pulporadicular incompleto. Se
considera que
tiene un origen inmunolgico. Su evolucin puede ser reversible
con un correcto
tratamiento pulporadicular aunque en ocasiones puede infectarse
y aparecer una
infeccin aguda.
Diagnstico Clnico: Generalmente es asintomtico, pudiendo en
ocasiones provocar ligeras molestia.
Examen clnico: Caries, obturacin, antecedentes de trauma, prdida
de translucidez, discroma, movilidad dentaria, disfuncin oclusal,
bruxismo, puede
aparecer trayecto fistuloso.
Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa Percusin:
Pudiera ser positiva o no. Examen radiogrfico: Imagen radiolcida
redondeada u ovalada bien delimitada o de forma irregular o
periforme, termina su lmite bien marcado en un ngulo
ms o menos agudo con la raz del diente, la lnea uniforme que lo
rodea es
menos marcada que en el quiste apical. Se puede apreciar la
imagen de un
tratamiento pulporadicular efectuado con anterioridad. (Fig.
5)
Diagnstico Clnico: Generalmente transcurre asintomtico, pudiera
aparecer ligeras molestias.
Examen clnico: Caries, obturacin, antecedentes de trauma
dentario, prdida de la translucidez, discroma, disfuncin oclusal,
bruxismo, trayecto fistuloso
cerca o a distancia del diente que le dio origen.
Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin:
Negativa, pudiera dar en algn momento una respuesta positiva.
Examen radiogrfico: Imagen radiolcida de extensin ms o menos amplia
de lmites imprecisos que puede aparecer sobre un diente no tratado
o sobre el
pice de un diente que recibi tratamiento pulporadicular.
-
Tratamiento: Tratamiento pulporadicular. Si la formacin
radicular es incompleta se harn
rellenos de Hidrxido de Calcio qumicamente puro diluido en agua
destilada
hasta completar la formacin radicular, con este proceder se ha
logrado
disminucin de las imgenes radiolcidas e incluso su desaparicin
en cortos
perodos de tiempo an en dientes con completa formacin radicular.
Se ha
logrado xitos en la disminucin de las lesiones con el empleo de
la homeopata y
lser terapia. De haber habido un fracaso en el tratamiento
pulporadicular se
indica un retratamiento que se evala por un perodo de dos aos,
de no ser la
evolucin satisfactoria se indicara la Ciruga periapical.
6.1.2. Granuloma apical. Lesin inflamatoria crnica que se forma
alrededor del pice del diente, siendo
una transformacin progresiva del tejido periapical y el hueso
alveolar en tejido de
granulacin con el fin de promover una barrera biolgica y de
reparar las
estructuras lesionadas. Esta inflamacin crnica puede ser
consecuencia de una
pulpa necrtica o un tratamiento pulporadicular incompleto. Se
considera que
tiene un origen inmunolgico. Su evolucin puede ser reversible
con un correcto
tratamiento pulporadicular aunque en ocasiones puede infectarse
y aparecer una
infeccin aguda.
Diagnstico Clnico: Generalmente es asintomtico, pudiendo en
ocasiones provocar ligeras molestia.
Examen clnico: Caries, obturacin, antecedentes de trauma, prdida
de translucidez, discromia, movilidad dentaria, disfuncin oclusal,
bruxismo, puede
aparecer trayecto fistuloso.
Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa Percusin:
Pudiera ser positiva o no. Examen radiogrfico: Imagen radiolcida
redondeada u ovalada bien delimitada o de forma irregular o
periforme, termina su lmite bien marcado en un ngulo
ms o menos agudo con la raz del diente, la lnea uniforme que lo
rodea es
menos marcada que en el quiste apical. Se puede apreciar la
imagen de un
tratamiento pulporadicular efectuado con anterioridad. (Fig.
5)
Tratamiento:
-
Se indica un tratamiento pulporadicular. Si existen sntomas
clnicos y
radiogrficos depuse de dos aos se debe realizar retratamiento,
ante el fracaso
del retratamiento en un periodo de dos aos se indicara ciruga
periapical. No se
recomienda adelantar las tcnicas quirrgicas ya que se considera
que con un
correcto tratamiento pulporadicular la lesin regresa entre el 85
y 90%.
6.1.3 Quiste apical. Lesin que puede originarse a partir de un
granuloma de un diente o de una
pulpa necrtica. Una irritacin de baja intensidad y larga duracin
proveniente del
conducto radicular puede estimular los restos epiteliales de
Malassez existentes
en la membrana periodontal determinando su proliferacin y
formando una masa
hiperplsica que da origen al quiste apical. Es una lesin
cavitaria de crecimiento
continuo revestida internamente por tejido epitelial y
externamente por tejido
conjuntivo que contiene lquido o una sustancia semi-slida en su
interior. En la
actualidad se considera que su origen est muy relacionado a
trastornos
inmunolgicos.
Diagnstico Clnico: Generalmente es asintomtico, cuando el quiste
es pequeo pasa
inadvertidamente a no ser que se infecte originando un cuadro
inflamatorio
agudo, puede detectarse como un hallazgo radiogrfico. Por el
contrario cuando
el quiste es algo mayor, se nos puede referir sensacin de cuerpo
extrao o de
plenitud en la zona.
Examen clnico: Caries, obturacin, antecedentes de traumatismo,
prdida de la translucides, discroma, movilidad dentaria, expansin o
abombamiento de las
corticales, disfuncin oclusal, bruxismo puede aparecer trayecto
fistuloso,
giroversin de los dientes contiguos, aproximando las coronas y
separando las
races, puede aparecer asimetra facial en quistes de gran
tamao.
Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin:
Negativa. Examen radiogrfico: Imagen radiolcida intensa, con
tendencia esfrica, de mayor o menor tamao, bien definida con imagen
de cortical en su periferia ms
definida que en el granuloma, no se puede definir como un
elemento absoluto
-
pero generalmente la unin de su lmite con la raz del diente en
el quiste apical
termina en ngulo recto (Fig. 6 y 7). Podemos observar tambin un
conducto con
tratamiento pulporadicular realizado con anterioridad.
Tratamiento: Se indica un tratamiento pulporadicular y si ya
existe un tratamiento
pulporadicular incorrecto se realizar el retratamiento y
posteriormente la ciruga
periapical con la enucleacin del quiste apical.
6.1.4. Necrosis pulpar. Es la muerte del tejido pulpar como
consecuencia de un proceso inflamatorio que
progresivamente invade la pulpa hasta su destruccin total,
pudiendo existir o no
presencia de bacterias.
Diagnstico Clnico: Generalmente asintomtica la necrosis simple,
solo aparece el dolor cuando hay expansin de los gases del conducto
hacia la regin
apical llamada necrosis de putrefaccin o gangrena pulpar, aqu ya
existe
invasin bacteriana sobre el tejido pulpar descompuesto.
Examen clnico: Caries, obturacin, exposicin pulpar, secuela de
trauma, discromia, disfuncin oclusal, bruxismo.
Prueba elctrica: Negativa. Si hay productos de liquefaccin poda
dar una respuesta positiva dbil, falsa, debido al exudado del
interior del conducto
radicular. En dientes multirradiculares puede dar respuesta
positiva, falsa donde
no hay necrosis simultnea en todos los conductos
radiculares.
Prueba trmica: Positiva al calor. Percusin: Negativa en la
necrosis simple. Positiva en la necrosis de putrefaccin o gangrena
pulpar, cuando los gases invaden la regin apical.
Examen radiogrfico: No se observan alteraciones apicales, solo
se puede detectar caries u obturaciones profundas.
Tratamiento: Se indica tratamiento pulporadicular, en las
necrosis simples se puede realizar en
una sola sesin de tratamiento, en la gangrena pulpar se debe
colocar cura
antisptica previa a la obturacin definitiva del conducto
radicular. En dientes con
incompleta formacin apical se debe realizar la tcnica de
apicoformacin. Se
-
aplican adems tcnicas de lser terapia, homeopata, acupuntura e
hipnosis
para lograr disminucin del dolor y cooperacin del paciente.
6.2. Degeneraciones de la pulpa.
Las degeneraciones son el producto del metabolismo perturbado,
cuando las
sustancias que deben ser catabolizadas, permanecen en el
protoplasma celular y
provocan modificaciones cualitativas en este. Existe la
degeneracin o infiltracin
adiposa, hialina y clcica, esta ltima ser el objeto de nuestro
estudio por ser la
ms frecuente en nuestro entorno endodntico, esta se puede
presentar en forma
de ndulos en el interior de la pulpa o incluso obliterar parcial
o totalmente los
conductos radiculares, pueden presentarse en una pulpa normal,
pero son ms
frecuentes en alteraciones patolgicas del tejido pulpar.
Diagnstico Clnico: Generalmente son asintomticas.
Examen clnico: Puede aparece el tejido dentario normal, caries,
obturacin, exposicin pulpar secuela de trauma, enfermedad
periodontal, pulpa necrtica,
discroma.
Prueba elctrica: Positiva, sensibilidad disminuida o negativa en
dependencia de la calcificacin.
Prueba trmica: Positiva, sensibilidad disminuida o negativa en
dependencia del grado de calcificacin.
Percusin: Negativa. Examen radiogrfico: Pueden observarse zonas
radiopcas en el interior de la cmara pulpar o en el conducto
radicular, desde pequeos ndulos hasta la
obliteracin parcial o total del conducto radicular.
Tratamiento: Observacin clnica-radiogrfica en dientes con pulpa
normal asintomtica.
Pulpotoma o tratamiento pulporadicular en dependencia del dao
pulpar y si la
calcificacin lo permite. Ciruga periapical en lesiones crnicas
apicales si no hay
acceso a los conductos radiculares.
-
Nota aclaratoria: Dentro de la clasificacin de enfermedades
pulpares y periapicales no incluimos esta entidad y decidimos
estudiarla independiente ya
que puede ser diagnosticada tanto en una pulpa normal como en un
tejido pulpar
con alteraciones patolgicas.
6.3. Pulpa no vital aguda. 6.3.1. Periodontitis apical aguda. La
periodontitis apical puede surgir a partir de la invasin de
microorganismos a
los tejidos periapicales, pero su origen puede ser traumtico,
pudiendo ser a partir
de una oclusin traumtica como obturaciones en sobremordida,
prtesis sin
armona oclusal, accidentes operatorios en el tratamiento
pulporadicular como
perforacin del foramen apical, sobreobturacin del conducto
radicular, exceso de
cura medicamentosa, perforacin de la pared del conducto
radicular, u otras
causas.
Diagnstico Clnico: Dolor al contacto, en ocasiones sensacin de
diente de diente extruido, el dolor
puede ser moderado, localizado y pulstil.
Examen clnico: Caries, obturaciones con puntos altos en la
oclusin, secuela de traumatismo, movilidad dentaria, disfuncin
oclusal, bruxismo o prtesis con
desarmona oclusal.
Prueba elctrica: Puede ser negativa (infecciosa) o positiva
(traumtica). Prueba trmica: Puede ser negativa (infecciosa) o
positiva (traumtica). Percusin: Positiva. Examen radiogrfico: Se
puede observar un espesamiento del ligamento periodontal, caries,
obturaciones, sobreobturacin de conducto radicular.
Tratamiento: Primeramente eliminar la causa, alivio de la
oclusin, analgsicos, antinflamatorios, tratamiento pulporadicular
si es pulpa necrtica. Aplicacin de
lser terapia, acupuntura, homeopata, sugestin e hipnosis.
6.3.2. Absceso alveolar agudo.
-
El absceso alveolar agudo no se instala sbitamente, sino tiene
etapas bastante
definidas, aunque relativamente rpidas, y estas etapas o perodos
se pueden
reconocer con un examen minucioso, donde cada uno de estos
episodios tienen
una sintomatologa caracterstica, aunque el transcurso de una
etapa a otra es
muy rpida y los sntomas y signos se mezclan, hacindose difcil
su
reconocimiento en ocasiones. Expondremos la interpretacin de
cada etapa con
un fin didctico.
Primera Etapa Vasculoexudativa. Diagnstico Clnico: Dolor al
contacto, sensacin de diente extruido, dolor espontneo,
intenso,
localizado y pulstil.
Examen clnico: Caries, obturacin, secuela de trauma, discreta
extrusin del diente, disfuncin oclusal, bruxismo, no hay edema.
Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Positiva. Percusin:
Positiva. Examen radiogrfico: Caries u obturaciones puede
observarse ligero aumento del espacio periodontal aunque
generalmente las estructuras permanecen
normales.
Tratamiento: Limpieza del conducto hasta la zona CDC con
abundante irrigacin, como an no
se ha formado pus se recomienda colocar cura medicamentosa,
sellado del
conducto, prescribir analgsicos, antibitico terapia y pasadas
las 48-72 horas
comenzar el tratamiento pulporadicular.
Segunda Etapa de Formacin del pus.
Primer Perodo: Fase inicial o perirradicular, el pus se
encuentra en el propio desmodonto, donde an no ha perforado la
cortical.
Diagnstico Clnico: Los sntomas de la etapa vasculoexudativa se
agravan, el dolor es espontneo,
localizado y pulstil, no responde a los analgsicos.
-
Examen clnico: Caries u obturaciones, secuela de trauma, diente
ms extruido, movilidad dentaria, mucosa a nivel del peripice
sensible a la palpacin, no hay
edema pero si sensacin de plenitud en la zona.
Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin:
Positiva. Examen radiogrfico: Caries u obturaciones puede
observarse ligero aumento del espacio periodontal pero generalmente
las estructuras permanecen normales.
Tratamiento: Limpieza del conducto radicular hasta la zona CDC
con abundante irrigacin, remocin del contenido sptico del interior
del conducto radicular, permanecer el
conducto radicular abierto alrededor de 72 horas, se recomienda
colocar una
bolilla de algodn a la entrada del conducto radicular en el
momento de ingerir
alimentos para que estos no penetren al interior del mismo, se
indicaran
enjuagatorios de solucin salina tibia, en un litro de agua
hervida agregar una
cucharada de sal comn, se prescribe analgsicos y
antibioticoterapia de eleccin
las Penicilinas, de padecer de alergia a las mismas la segunda
eleccin sera la
Eritromicina dosificadas segn edad y peso corporal. Se ha
demostrado rpida
evolucin del cuadro clnico cuando se asocia el Metronidazol a
los
antimicrobianos antes sealados, la terapia antimicrobiana debe
establecerse al
menos 5 das. Posteriormente se inicia el tratamiento
pulporadicular o la
extraccin dentaria si fuera necesaria.
Segundo perodo: Absceso alveolar agudo en evolucin o intraseo,
es la evolucin de la etapa inicial no tratada, el pus formado ahora
en mayor volumen
procura una va de drenaje, ha roto la cortical, ha ganado el
diploe, hueso
esponjoso entre las corticales y est diseminado si una coleccin
definida, sino
en las inmediaciones del pice radicular y entre los espacios
intertrabeculares. Se
caracteriza por la tumefaccin de los tejidos blandos intra y
extrabucales, intensa
reaccin inflamatoria regional con todos los sntomas y signos
inherentes a la
gravedad del cuadro clnico en cuestin.
Diagnstico Clnico: Todos los sntomas anteriores se agravan
grandemente, el dolor espontneo va
aumentando su magnitud.
-
Examen clnico: Caries u obturaciones, secuela de trauma,
bruxismo, enfermedad periodontal, extrusin marcada, gran movilidad
dentaria, fiebre,
malestar general, tegumentos muy inflamados, aparecen bien
manifiestos los
sntomas de la inflamacin: dolor, calor, rubor, tumor e
impedimento de la funcin.
Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin:
Positiva e insoportable para el paciente. Examen radiogrfico:
Caries u obturaciones, puede observarse ligero aumento del espacio
periodontal pero generalmente las estructuras permanecen
normales.
Tratamiento: Limpieza del conducto radicular hasta la zona CDC
con abundante irrigacin,
remocin del contenido sptico del interior del conducto
radicular, permanecer el
conducto radicular abierto alrededor de 72 horas, se recomienda
colocar una
bolilla de algodn a la entrada del conducto radicular en el
momento de ingerir
alimentos para que estos no penetren al interior del mismo, se
indicarn
enjuagatorios de solucin salina tibia en un litro de agua
hervida se le agrega una
cucharada de sal comn, se prescribe analgsicos y antibitico
terapia de
eleccin las Penicilinas de padecer de alergia a las mismas la
segunda eleccin
sera la Eritromicina dosificadas segn edad y peso corporal. Se
ha demostrado
rpida evolucin del cuadro clnico cuando se asocia el
Metronidazol a los
antimicrobianos antes sealados, la terapia antimicrobiana debe
establecerse al
menos 5 das. Posteriormente se inicia el tratamiento
pulporadicular o la
extraccin dentaria si fuera necesaria.
Tercer perodo: Absceso alveolar agudo evolucionando submucoso,
despus que el pus ha invadido y ha interesado el diploe trata de
salir al exterior
perforando una de las corticales y queda aprisionado solamente
por mucosa.
(Fig. 10)
Diagnstico Clnico: El dolor punzante, intenso y pulstil ha
disminuido, se mantiene una gran
inflamacin en dependencia del lugar de origen, se mantiene el
malestar general
y la fiebre aqu estamos en presencia del llamado flemn difuso o
celulitis
odontgena aguda, una de las afecciones ms grave que se nos puede
presentar
-
en nuestro entorno, principalmente porque puede acarrear una
Angina de
Ludwing, una Trombosis de la yugular interna, una Tromboflebitis
del seno
cavernoso u otra entidad que podra ser fatal para el
paciente.
Examen clnico: Caries u obturaciones, secuela de trauma,
bruxismo, enfermedad periodontal, extrusin marcada, gran movilidad,
tegumentos muy
inflamados el pus labra su camino al exterior.
Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin:
Positiva. Examen radiogrfico: caries u obturaciones, pudiera
aparecer un ligero aumento del espacio periodontal pero
generalmente las estructuras permanecen normales.
Tratamiento: Estos pacientes requieren de cuidados hospitalarios
con una adecuada terapia
antimicrobiana, hidratacin, termoterapia, mecanoterapia,
tratamiento quirrgico,
control y seguimiento al paciente. Estos pacientes son atendidos
en el Segundo
Nivel de Atencin por el Especialista en Ciruga Maxilofacial.
7. Relaciones endoperiodontales. Existen evidencias de que la
enfermedad pulpar, axial como las comunicaciones
radiculares afecta la salud y funcin de los tejidos
periodontales. En sentido
contrario las enfermedades periodontales pueden afectar la
estructura y funcin
de la pulpa dental.
La pulpa se conecta al ligamento periodontal a travs del foramen
apical,
conductos laterales, canales accesorios y probablemente a travs
de tbulos
dentinarios creados bajo la presencia o ausencia de cemento. La
distribucin de
los canales radiculares se reporta en 17% a nivel del tercio
apical, 8.8% en el
tercio medio, y 1.6% en la porcin coronal de la raz. Sin embargo
los existe
variacin en el clculo de los canales accesorios en la zona de la
furca de los
dientes multirradiculares, con valores que oscilan entre 76% y
28%. Estos
canales accesorios pueden servir como vas de acceso para las
bacterias de
pulpas necrticas, hacia el periodonto a nivel de la furca y
contribuir a la
periodontitis en esta regin.
-
El complejo biolgico formado por cemento, periodonto y hueso
alveolar
conforman los elementos tisulares de la histofisiologa
periapical y apical. La
necesidad de no daar estas zonas durante las maniobras
endodnticas es
fundamental ya que all reside el potencial reparador anhelado.
El cemento
radicular y el hueso alveolar, producidos por el periodonto,
desempean una
funcin en la reparacin y cicatrizacin cuya importancia no podr
ser igualada
por ningn otro material no biolgico.
8. Retratamiento endodontico. 8.1 Concepto. El retratamiento en
endodoncia es la realizacin de un nuevo tratamiento que
difiere del tratamiento endodntico primario, este procedimiento
siempre lleva
implcito la desobturacin del conducto y se indica por fracasos
endodnticos o
por indicaciones muy precisas de dientes que deben ser
retratados aunque su
tratamiento primario haya sido exitoso.
Todo diente con endodoncia realizada debe ser evaluado de forma
clnica y
radiogrfica antes de efectuar un tratamiento conservador
especfico de
restauracin, para determinar si el tratamiento endodntico
primario ha sido un
xito o un fracaso.
8.2 Indicaciones
Tratamientos endodnticos exitosos. En los casos exitosos el
retratamiento se indicara solo cuando sea necesario hacer una nueva
restauracin
protsica que incluya el abordaje al conducto.
Tratamientos endodnticos considerados fracasos. Los fracasos
endodnticos se presentan con frecuencia, y siempre esta indicado
el
retratamiento. Una porcin muy significativa de los fracasos es
por una
incompleta preparacin y obturacin del conducto radicular, estos
dientes
responden favorablemente al retratamiento conservador, sin
embargo hay
otras situaciones en las que el retratamiento conservador no es
suficiente y
se tiene que recurrir al tratamiento quirrgico.
9. Ciruga periapical en endodoncia.
-
9.1. Antecedentes histricos y concepto. Tanto la endodoncia como
la ciruga periapical se complementan entre si y
resulta muy difcil concebirlas independientes la una de la
otra.
Las lesiones periapicales son consecuencias de enfermedades
pulpares
avanzadas por lo que se pudiera decir que son formas crnicas de
infecciones
dentarias, y las ms frecuentes son los granulomas, y los quistes
que no siempre
necesitan ser intervenidos.
Los objetivos fundamentales de esta tcnica estn encaminados
hacia la
eliminacin de una lesin o hace una correccin y a su vez lograr
el sellaje de la
gutapercha en la regin periapical directamente. La ciruga
periapical es un grupo
de tcnicas quirrgicas que se desarrollan en la regin periapical
de los dientes
con endodoncia realizada y que por alguna razn necesitan, adems
del
tratamiento endodntico, otro quirrgico, con la finalidad de
conservar este diente.
Resulta importante conocer bien la anatoma de los rebordes
alveolares en sus
diferentes proyecciones, para poder restablecer una real
localizacin del volumen
de las lesiones y tambin valorar la relacin con otros dientes
entre si y las
estructuras anatmicas. Resulta necesario conocer bien la anatoma
radicular.
En la literatura se reconoce tambin como ciruga endodntica,
ciruga
perirradicular, endodoncia quirrgica, entre otras
denominaciones. Ya en el siglo
IV (AC) se utiliz la incisin y el avenamiento para el
tratamiento del absceso
alveolar agudo. En el siglo XIX varios autores describieron
procedimientos de
amputacin radicular como mtodo para manejar el absceso apical
agudo.
Referente a este tema tanto en los textos de Endodoncia como en
los de Ciruga
Bucal el trmino empleado era el de apicectoma refirindose a
todos los
aspectos del mismo, pero de hecho con la evolucin de los
conceptos modernos,
la cantidad de indicaciones especficas para la ciruga periapical
se ha visto
sustancialmente reducida.
El desarrollo tecnolgico del momento permite que se puedan
realizar alternativas
diferentes antes de decidir una tcnica quirrgica, as como tambin
los criterios
actuales de retratamiento, deben disminuir la necesidad de
intervenir
quirrgicamente el peripice del diente.
9.2. Indicaciones. 1. Lesiones periapicales.
-
Granulomas que no desaparecen despus del tratamiento endodntico
o del retratamiento.
Quistes periapicales. 2. Accidentes de las tcnicas
endodnticas.
Instrumentos fracturados. Sobreobturacin de los conductos
radiculares. Perforacin radicular en el tercio apical. Fracturas
por traumatismos dentarios.
3. Dientes con reabsorcin periapical.
4. Necesidad de toma de muestras para biopsias.
9.3. Contraindicaciones. 1. Enfermedades sistmicas donde la
salud general del paciente est
afectada.
2. Infecciones odontgenas agudas.
3. Enfermedad periodontal muy avanzada con gran perdida sea y
movilidad
dentaria.
4. Reabsorcin radicular externa que haya destruido ms del tercio
apical.
5. Proximidad de la lesin con estructuras anatmicas importantes
como:
seno maxilar, agujero mentoniano, piso nasal, conducto
alveolar
mandibular o arteria palatina.
9.4. Tcnicas quirrgicas. Despus de una correcta planificacin del
acto quirrgico primeramente se
impone la seleccin del tipo de incisin que se realizar para
conformar el
colgajo, estas pueden ser:
Forma de arco o semilunar en lesiones pequeas. Incisin tipo
Newman en lesiones extensas donde no haya prtesis fija. Incisin de
Luebke-Oschenbein en lesiones extensas donde haya
prtesis fija.
-
9.4.1. Curetaje apical: Consiste en la remocin del tejido blando
patolgico que circunda el pice radicular de los dientes
endodoncicamente involucrados,
conservando la integridad de la raz.
9.4.2. Curetaje apical con apicectoma: Consiste en la remocin
del tejido blando patolgico y seccionamiento solamente de la porcin
necesaria del pice
radicular.
9.4.3. Curetaje apical con obturacin retrograda del conducto
radicular: Consiste en la remocin del tejido blando patolgico con
la obturacin total del
conducto radicular o del tercio apical a travs del pice
radicular, va transapical.
Esta tcnica est indicada cuando el foramen apical no puede ser
sellado por el
tratamiento convencional, en caso de perforaciones mecnicas y en
races
fracturadas.
9.4.4. Amputacin radicular: Recesin de una de las races en
dientes multirradiculares.
9.4.5. Hemiseccin radicular: En molares inferiores se realiza el
corte y eliminacin de la mitad afectada desde la corona al
pice.
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