Operative Verfahren bei Kinderwunsch · Operative Verfahren bei Kinderwunsch Thomas Strowitzki Gynäkologische Endokrinologie und Fertilitätsstörungen 7. Heidelberger Symposium

Operative Verfahren bei Kinderwunsch

Thomas StrowitzkiGynäkologische Endokrinologie und

Fertilitätsstörungen

7. Heidelberger Symposium für OP-Personal3.12.2016

Fertilitätschirurgische Eingriffe

Invasiv diagnostische Maßnahmen:• Diagnostsche Hysteroskopie• Diagnostische Laparoskopie

Fertilitätschirurgie:• Endoskopisch• Offen chirurgisch

Maßnahmen der assistierten Fortpflanzung:• Follikelpunktion

Fertilitätsprotektive Maßnahmen

Ablauf der diagnostischen Hysteroskopie und Laparoskopie

• Vaginale Untersuchung • Uterussondenlänge• Cervixdilatation• Hysteroskopie• Ballonkathetereinlage• Laparoskopie• Chromopertubation

Tubendurchgängigkeitsprüfung

Normalbefund

Indikationen für FertilitätschirurgieHysteroskopie

Hysteroskopisch therapierbar:• Intrauterine Raumforderungen• Asherman-Syndrom• Submuköse Myome• Uterine Fehlbildungen

Zervixpolyp

Asherman -Syndrom

Nach Adhäsiolyse ggf. hormoneller Aufbau des Endometriums

Submuköse Myome /Polypen

Operative Hysteroskopie, keine Nachbehandlung erforderlich

Submuköse Myome - OP -Indikationen

� Blutungsstörungen� Dysmenorrhoe� Hypermenorrhoe� Kinderwunsch (?)� Habituelle Aborte (?)

Abb.: Wallwiener, Jonat, Kreienberg, Friese, Diedrich (2009) Atlas der gynäkologischen Operationen

Anatomische Malformationen

Anatomische Malformationen

Uterusseptum

Uterusseptum - Durchtrennung

Indikationen für FertilitätschirurgieLaparoskopie - Laparotomie

Laparoskopisch therapierbar:• Saktosalpingen• Endometriose (peritoneal, Ovar)• (subseröse) Myome• Hormonelle Chirurgie - LOD

Laparotomie notwendig:• Myome (Tube verlegend, große intramurale Myome)

Laparoskopisches ovarielles Drillen bei PCOS

Saktosalpinx

Endometriose und Fertilität

� Endometriose beeinträchtigt die Fertilität ausunterschiedlichsten Gründen (Hickey et al. BMJ 2014)

− Intraabdominale Adhäsionsentwicklung− Einschränkung der Ovarfunktion (OP‘s, EZ Qualität)− Gestörte Tubenfunktion, somit eingeschränkter Embryotransport− Veränderte Geneexpression eutopen Endometriums

� Inzidenz bei infertilen Frauen:25-40% (Ozkan et al. 2008)

� Endometriose als Indikationfür IVF in 11,1% in Deutschland(DIR 2012)

Giudice et al 2012

Peritoneale Endometriose

Koagulation der Endometrioseherde�Zeitige Konzeption anstreben

Endometriose

Endometriose

Therapeutisches Vorgehen

• Die medikamentöse Behandlung der Endometriose verbessert die SS Chancen nicht!

• Die chirurgische Endometriosedestruktion Grad I-II führt zur Verbesserung der SS Chance

• Chirurgische Entfernung von Endometriomen steigert die Fertilität bei Spontankonzeptionen

• Endometriose Grad III-IV wirkt sich negativ auf den Erfolg einer IVF aus

• Bei Rezidiv-Endometriomen ART statt OP! Endometriome verschlechtern ART Ausgang nicht

Myome

• Myome sind die häufigsten soliden Tumore des weiblichen Genitaltraktes• Die tatsächliche Prävalenz ist nicht bekannt: >50% sind asymptomatisch2

• Gutartige und hormonsensitive Tumore• 20−30% der Hysterektomien erfolgen zur Behandlung von Myomen3,4

1 Buttram and Reiter. Fertil Steril 1981; 36: 433-4452 Greenberg and Kazamel. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22: 625-636.3 Gambone et al. Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 841-8484 Amerikia and Evans. Am J Obstet Gynecol 1979; 134: 431-437

Symptome:

•Hyper- und Dysmenorrhoen/ Metrorrhagien

•Sekundäre Anämie

•Unterbauchschmerz

•Infertilität und Aborte

Negative Auswirkungen auf:

– Gesundheitsbezogene Lebensqualität5

– Sexualität

– Beruf6

5. Williams et al. Womens Health (Larchmt) 2006;15:818–829;6. Lerner et al. J Occup Environ Med 2008;50:1149–1157;

Myome und Fertilität

� Inzidenz: 20-40% aller Frauen im gebärfähigen Alter (Wallach und Vlahos 2004)

� Bedeutung für die Fertilität abhängig von Zahl, Größe, Lokalisation und begleitenden Sterilitätsfaktoren

� Abnahme der Fertilität bei intramuralen Myomen >4 cm (Oliveira et al. 2004)

� Wachstumsverhalten in der Schwangerschaft?

Abt. Gyn. Endokrinologie und Fertilitätsstörungen, Universitätsklinikum

Heidelberg

Myome - Lokalisation

� Subserös (35%)� Intramural (50%)� Submukös (5%)� Andere (10%)

Abb.: Wallwiener, Jonat, Kreienberg, Friese, Diedrich (2009) Atlas der gynäkologischen Operationen

Myome

Assistierte Reproduktion

Nadelspitze

Follikel

Follikelpunktion

IVM – In vitro Maturation

Embryoscope – time lapse imaging

Fertiprotektion

Fertilität nach Chemotherapie

CIA = chemotherapy induced amenorrheaPOF = premature ovarian failure

1

Chemo

Menopause

POF

Laparoskopische Entnahme von Ovargewebe

Heterotope Transplantation

Mueller A et al. Erste Retransplantation von kryokonserviertem Ovargewebe… Geburtsh Frauenheilk 2009;69:124-130.Dittrich R, Mueller A et al. Hormonal and histologic findings in human… Fertil Steril 2009 Apr;91(4 Suppl):1503-6

• weltweit > 60 Geburten, davon 10 in D

• bis dato:

>80 Retransplantationen von 2007-2014 in D,CH, Ö

registriert

(Erlangen, Heidelberg, Bonn, Neuss, Düsseldorf, Bremen, Würzburg,

Regensburg, Freiburg, Mannheim, Innsbruck, Bern)

Erfolgsraten

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