Operative Dermatologie
Operative Dermatologie
Arterielle und Lymphgefäßversorgung
sensible Innervation: V / Trigeminus
Stirnbereich Nase
Kinn
Leitungsanästhesie
Linea temporalis
Landmarken
Motorische Innervation: VII / Facialis Gefahrenzonen
Oberst‘sche Leitungsanästhesie
by courtesy of Ch Löser
D Dill-Müller: Hautarzt 2012
Wichtigste Lokalanästhetika
(Xylanaest®)
(Scandicain®, Mepinaest®)
(EMLA®)
(Bucain®)
Ester: PABA (cave Kreuzallergie Sulfonamide) renale Ausscheidung
Metabolisierung und Ausscheidung
Amid: 90% hepatal metabolisiert ( Cytochrom P450) renale Ausscheidung
Dosisanpassung: Leberfunktionsstörung Hypoproteinämie
Substanz Relative Potenz
Wirkeintritt Dauer (min)
Max Dosis EW Ohne /mit VK (mg)
Kinder Ohne VK (mg/kg/KG)
Procain
1 langsam 15-30 500/600 2
Lidocain
4 3-5 min 30-120 300/500 7
Mepivacain 4 3-5 min 30-120 400/500 4
Prilocain
4 < 3 min 30-120 400/600 5,7
Bupivacain
16 Langsam 120-360 175 2
Articain
6 3-5-min 30-200 500
Ropivacain 16 3-5-min 120-500 300 2
TOXIKOLOGIE
• Regionale Perfusion
• Vasokonstriktor
• Physikochemische Eigenschaften
Lidocain: 6 mg/kg ohne , 7mg/kg mit VK
Glucose-6-Phosphat Dehydrogenase Mangel
Kinder< 6 Monate
Schwere Anämie
Comedication: Sulfonamide, Chloroquin, Dapson, Phenobarbital, Metoclopramide
Therapie: Methylenblau 1% (1mg/kg), Vit C 1000-2000 mg iv
Wechselwirkungen
Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450
Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika
LA Midazolam
Fachinformation
JDDG;2010,8:1007
Mepivacain: cardiale und ZNS Nebenwirkungen, 24h Stillverbot
Lidocain: cardial und ZNS NW, eingeschränkter Einsatz, kein Stillverbot,
KI: Leitungsanästhesie peripartal
teratogen: 0
mutagen/kanzerogen: hohe Dosen, Langzeittherapie
Anwendungen
• Topische Anwendung (EMLA®, Pliaglis®(Lidocain /Tetracain)
• Infiltrationsanästhesie
• Tumeszenzlokalanästhesie
• Regionalanästhesie
Tumeszenzlokalanästhesie
Infiltration großer Volumina verdünnter LA (1987 J Klein)
NaCl 500 ml Na Bicarbonat 6 ml Xylanaest purum 1% 25 ml Suprarenin (Epinephrin 1:1000) 0,5ml
Tumeszenzanästhesie
• Lidocainmengen: 35mg/kg KG, 55mg/kg KG
Max Spiegel: 4-17h (bis 23h!!)
(Toxicity: 5 µg/ml)
Klein: 1990 J Dermatol Surg Oncol 16:248, Ostad:1996 Dermatol Surg 22:921, Nordström H: Acta Anaesthisiologica Scand2005
Volumina bis 6L
Habbema L: J Am Acad Dermatol 2009 (3430 liposuction procedures)
Nahtmaterial /Materialeigenschaften
monophil / geflochten
resorbierbar / nicht resorbierbar
Produkt Reissfestigkeit/d Resorption/d
Qualität
Vicryl 35 56-70 geflochten
Monocryl 28 90-120 monophil
PDS 70 180-210 monophil
Firma Produkt Qualität
Ethicon Ethilon monophil
Braun Synthofil geflochten
nicht resorbierbar
resorbierbar
Stanzbiopsie
Excisionale Biopsie
Wundverschluss
Primärverschluss
Keilexzisionen/ W-Y Plastik
Bis 1/3 der Zirkumferenz
reconstructive procedures
pedicled
random flap
axial flap
free graft
Large defects- difficult locations
transposition rotation advancement
Stirnlappen Melolabiallappen
advancement flap
rotation flap
transposition flap
Dogear Burow 3eck
Proportions
2:1
1:3-4
¾ : 2,5
Gesicht: max 1: 3-4
tangentiale Verschiebelappen
U- flap (Schimanowski)
Burow flap
V-Y flap
Rotationslappen
O zu Z
Transpositionslappen
bilobed flap
Limberg
Dufourmentel Z Plastik
Subcutan gestielter Lappen; Gleitlappen
Suspensionsnähte
Undermining for random flaps
use blunt tipped instruments
scalp: supra /subgaleal plane
cheek: between upper and middle third of subcutaneous fat
upper lip: above the orbicularis muscle
forehead: just above the m. frontalis fascia, Periost
nose: below muscle, an der Wurzel subcutan
trunk and extremities: below the fat
Axiale Lappen
Freie Transplantate
Spalthauttransplantat: 0.1 -0.6 mm Epidermis, Dermisanteile Vollhaut: Epidermis + Dermis Composite graft: + Knorpel
Anspruchslos Mangelhafte Ästhetik Schrumpfung -20% 2te Wunde
anspruchsvoll Gute Ästhetik (Nase) Belastbar(Sohle,Handfläche)
Sehr anspruchsvoll Strukturgebend (Nase)
Mesh Graft
Nahtentfernung
Spannungsabhängig
• Gesicht nach 1 Woche
• Stamm /Extremitäten nach 2 Wochen
Verbrennung
• Grad I: Eythem
• Grad II oberflächlich: Erythem, Blasen; sehr schmerzhaft, Restitutio ad integrum
• Grad II tief: oberflächlich nekrotisch (weiße Stellen) chirurgische Intervention;
Narben
• Grad III: Nekrose, nicht schmerzhaft Beurteilung nach 24h, chirurgische Intervention
Escharatomie (cave Compartmentsyndrom)
Berechnung der Ausdehnung
Indikation zur stationären Behandlung
• Schmerztherapie • Infusionspflichtig ab 10% (Verbrennungskrankheit; hämodynamischer Schock) • Ausdehnung x KG = ml Flüssigkeit in 8h, folgende 16h, folgende 24h
Oberflächenverfahren
• Dermabrasion
• Chemisches Peeling
• Kryochirurgie
• (Laser)
• (PDT)
Ästhetik
therapeutisch
• Keine Anwendung bei infiltrativen Prozessen • Keine Histokontrolle
Dermabrasion
Cave: Isotretinoin 6-12-Monate Pause Herpes/AB Prophylaxe Sonnenschutz
Komplikationen: Pigmentverschiebung hypertrophe Narben Milien Akneflare
Peeling
Oberflächlich: TCA 10-25%, Jessner( Resorcin, Salicylsäure,Milchsäure), Salicylsäure, AHA
Mittlere Peels: 35% TCA + Jessner /70% Glycolsäure/ CO2 schnee
Tiefes Peel: Phenol 88%+Septisol+Crotonöl+Destilliertes Wasser cave: Cardiotoxisch
Phlebologie
Giacomini vein
Hach I
Hach II
Hach III
Hach IV
Mediale OSCH perforans
Mediale Usch perforans Posterior tibiale P Hintere Bogenvene
Klappenapparat venöser Gefäße
• Klappenlos: Cephale Venen, V Cava, Pulmonale Venen
• Anzahl von proximal nach distal zunehmend
• Nahe der Einmündung
• Perforantes der Füße -klappenlos
Venöser Rückstrom
Vis a fronte vorne antreibende Kraft (thorakoabdominale Pumpe, cardialer Sog)
Vis a tergo hintere Schubkraft (arterieller Restdruck 10-15mmHg, Entleerung des venösen Fußsohlenpolsters; Beinvenenpumpe)
Beinvenenpumpe
Fusssohlenpumpe
Sprunggelenkspumpe
Wadenmuskelpumpe
intakte Venenklappe
Messbare Parameter
Venendruck: statischer Druck im Liegen: 10 mm Hg statischer Druck im Stehen: 90 mm Hg Druckabfall beim Gehe auf : 30 mm Hg
Flußgeschwindigkeit: Umgekehrt proportional zum Gesamtquerschnitt, V cava sup.: 10cm/s Verteilungsvolumen: 90% Rückfluß in der Tiefe, 10% Oberfläche
Kapillaraustausch
Starling‘schen Gesetz Jv = LpA ( P-I)
Jv: Filtrat LpA: Filtrationskoeffizient P= Pc-Pi: hydrostatischer Druckgradient I= Ic-Ii: osmotischer Druckgradient
Lymphatischer Rücktransport
10% der extravasierten Flüssigkeit und langkettige Proteine.
Erhaltung der Zusammensetzung und des Volumens der extrazellulären Flüssigkeit Entfernung von Makromolekülen aus dem Interstitium
Ambulatorische venöse Hypertonie
Abnahme der Scherkräfte (Stase)
Hypoxie (Media, Endothel)*
Venöser Reflux
Entzündungsreaktionen, Gefäßwandremodelling
* Marie-Paule Jacob:Circulation 2002
Primäre Varikose 90%
Sekundärvarikose10%
Trendelenburg
Intakte tiefe Klappen
Klassifikation nach Widmer
I: Corona phlebectatica, Ödem
II: trophische Hautveränderungen
III: Ulcus/ Ulcusnarbe
CEAP- Klassifikation
Clinical Classification
Etiologic Classification
Anatomical Classification* Pathophysiologic Classification
C0: keine sichtbare Varikose
Ec: kongenital (venöse Malformation)
As: oberflächliche Venen Pr: Reflux
C1: Besenreiser und retikuläre Varizen
Ep: primär Ap: Perforansvenen Po: Obstruktion
C2: Varizen Es: sekundär Ad: tiefe Venen Pr,o: Reflux plus Obstruktion
C3: Ödem Corona phlebectatica
En: keine venöse Ursache An: keine venöse Lokalisation Pn: keine Pathophysiologie
C4a: Pigmentation, Ekzem
C4b: Atrophie blanche Dermatoliposklerose
C5: abgeheiltes Ulcus cruris
C6: florides Ulcus cruris
S: symptomatisch, A: asymptomatisch
Bonner Venenstudie: Rabe (2000-2002) Crosssection Study der Bevölkerung Bonn / Umgebung 3072 Probanden (18-79 a)
Venöses Ulcus
C3: Phlebödem
DD: Lymphödem TVT
F>M
Lymphödem
unilateral
Cave : Lymphödem an der Extremitätenwurzel bei
Malignomverdacht
Häufigste Komplikation: Erysipel
Lipödem
symmetrisch
Cardiales Ödem
C3: Corona phlebectatica
C3: Hypodermitis (Eiweißreiches Ödem)
DD: Erysipel
C4a: Pigmentierung
C4a: Ekzem Kontaktallergie >50%
( 68% Contact dermatitis 2003) Cave Streuekzem!)
C4b: Dermatoliposklerose
C4b: Atrophie blanche
C5 : abgeheiltes Ulcus cv
C6: Ulcus curis venosum
Venous: 72%
Nelzen: J Vasc Surg 1991
DVI 38% SVI 34%
ABI <0,9: 40%
dominating venous 54%
dominating arterial 12%
Clearly ischemic: 6% Multifactorial: 10% Non venous/arterial: 10% ( Klinefeltersyndrom XXY)
Arterielles UC: sehr schmerzhaft, kompliziertes Stadium II-IV
Neuropathisches Ulcus Akroosteolyse
Therapieresistentes unklares Ulcus –Biopsie! ( Plep Ca)
• Messung im Liegen
• ABI ≥ 0,9; ≤ 1,3 (Knöchel Arm Index)
• Werte über 250mmHg bzw Index >1,3 : V Auf Mediasklerose
• Knöchelarteriendruck gleich hoch oder höher als Brachialisdruck
• A dorsalis pedis (kann bei etwa 10% fehlen) und A tibialis posterior
Duplextechnique
(combination of two modes)
1. B- mode (brightness mode): two dimensional presentation of echo-producing interfaces (9/11 MHz)
Morphologische Information mapping
Funktionelle Information ( OP Indikation)
Refluxbestimmung
Valsalva Kompression /Dekompression
Zentrumsnahe: V fem VSM /Acc ant
Zentrumsnahe und peripher Tiefe Usch Venen, Muskelvenen, VSP
Phothoplethysmographie: funktionell Gemessen wird die Änderung der Blutfülle des cutanen Plexus. Von der Mikrozirkulation kann auf die Makrozirkulation rückgeschlossen werden.
Torniquet
LRR/
Besserbare VI
• Konservativ Kompression
• Medikamentös Phlebotonica (VAD)
• Invasiv Schaumverödung
• Operativ konventionell /ablativ
Therapie
Wirkung der Kompression auf das venöse System
1. Veneneinengung: Usch: 30- 40 mm Hg Osch: 40- 60 mm Hg 2. Reduktion des Blutvolumens 3. Anstieg der Strömungsgeschwindigkeit 4. Verbesserung der venösen Pumpfunktion
Wirkung der Kompression auf das Gewebe
1. Anstieg des Gewebsdrucks
2. Reduktion des Ödems
Wirkung der Kompression auf Arterien
1. Reduktion der arteriellen Durchblutung
Keine Kompression bei Druckwerten < 60mm Hg
Verbesserung der arteriellen Durchblutung nach Besserung des Ödems !
Dehnbarkeit
Kompressionsstrümpfe
Kkl I leicht 15-21 mm Hg Kkl II mittel 23-32 mm Hg Kkl III stark 34-46 mm Hg Kkl IV sehr stark > 49 mm Hg Diagnose
Zahl
Kkl
Länge
Maßanfertigung
Verordnung
• Werden tagsüber getragen • Nach 6 Monaten erneuert • Erhaltungstherapie • Werden angemessen
• fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit
• dekompensierte Herzinsuffizienz
• septische Phlebitis
• Phlegmasia coerulea dolens
Absolute Kontraindikation
Phlebotonica (VAD)
MPFF (Daflon®) Hydroxyethylrutosid
(Venoruton®)
Calcium Dobesilat (Doxium®)
Verödungstherapie
Indikationen
Stammvarikose VSM / VSP
Seitenäste / retikuläre V
Rezidiv nach Stripping
Retikuläre/BesenreiserVarizen
Kontraindikationen
• bekannte Allergie • Schwere Systemerkrankung • Akute TVT • Infektion • Längerfristige Immobilität • PAVK III,IV
• Symptomatisches PFO
• Schwangerschaft • Stillzeit (2-3d Pause) • Beinödeme • DM Spätkomplikationen • PAVK II • Schlechter AZ • Bronchialasthma • Allergische Diathese • Thrombophilie±TVT
• Asymptomat. PFO • Seh- oder neurolog Störung
nach SVÖ
Komplikationen
Jia et al: British J Surg 2007 Metaanalyse: 69 Studien
DVT/ PE: < 1% Sehstörungen: 1,4% Cephalea: 4,2% Matting/ Pigmentierung: 17,8%
THROMBOSE
DVT: tiefe Venenthrombose: 1- Etage Wade 2- Etagen Kniekehle 3- Etagen Osch 4- Etagen Becken
distale DVT
proximale DVT
• DVT gesamt: 0.5-1.6 per 1000 EW
• operative Pat- Orthopädie; Peuerperium
• Armvenenthrombose: 4% ( Katheter, Schultergürtelkompression)
Thrombophlebitis superficialis:
Varikophlebitis Phlebitis in nicht variköser Vene
Diagnosesicherung : Duplex Ausschluss TVT (25% TVT +PE)
Wadenvenenthrombose: (20%) lokalisierter Druckschmerz
Aszension 25% /1 Woche ?
proximale Thrombose: (80% ) Beinschwellung
- 50% asymptomatische PE
- 50 % inkomplette Lyse nach 1a
Homan: schmerzhafte Dorsalflexion Payr: Fußsohlenschmerz-Druckpunkt an der Fußsohle Meyer Druckpunkt: mediale Wade Ducuing: Schmerzen bei Ballotement der Wade
Risikoeinschätzung
Objektive Diagnosefindung bei Erstthrombose
Klinische Vortestwahrscheinlichkeit
Kompressionsultraschall
D-Dimer <0,5µg/ml ; Simply RED
D-dimer Erhöhung: Infektion
Inflammation
Cancer
OP / Trauma
Cardiale Ischämie
Insult
Schwangerschaft
PAVK
Alter……
Geringe Aussagekraft bei Hospitalisierten!!!
Wells -Score
<2 unwahrscheinlich ≥ 2 wahrscheinlich
Wells : Lancet 1995a; 345
proximale Thrombose: 2 Punkt U-Schall: V Popl V Fem sens: 94%, spec: 98%
distale Thrombose- Expertisenabhängig (54-93%)
inkonklusiver Uschall Wiederholung in 1 Woche
Beckenthrombose: PW Doppler, MRAngio, CT Angio venöse Phase
Phlebographie: komplexe Fragestellungen!
Differentialdiagnosen
Belastungsschmerz : arteriell, venös, spondylogen
Kompartmentsyndrom: belastungsunabhängig Sensibilitätsstörung RR diast- Kompartmentdruck > 30mm HG
Bakercyste
Hämatom
Nekrotisierende Fasziitis
Ischialgie
DVT Therapie
• LMWH (KG adaptiert 1-2x/d) / Vit K Antagonisten (INR 2,5-3; nach etwa 5 d; KI: Grav) • DOAK • LMWH DOAK • Kompression
Therapiedauer
• Induziert: 3 Monate • Spontan > 3 Monate-lebenslang ( aggravierend PE, männl Geschlecht) • Ab 2. TVT lebenslang? • Kompression min 2 a
Heparin : HIT (Thrombozytenkontrolle), Osteoporose
Vit K Antagonisten:Interaktion mit NSAR, Sulfonamide, ASS Marcoumarnekrose bei Prot C Mangel
Pharmakomechanische Lyse : BeckenTVT: rtPA (rekombinanter tissue plasminogen aktivator) Thrombektomie: Phlegmasia coerulea dolens
SVT Therapie
• wenn < als 5 cm zur Einmündung in tiefes Gefäß
• Prophylaktische Dosis - therapeutische Dosis
• Nicht unter 4 Wochen
• Kompression ?
Spontanpalma PTS
30% 10% schweres PTS
Diagnostisch: Positive TVT Anamnese, CVI
Hämostaseologie
Thrombinzeit (TZ, TT, PTZ): Gerinnungstest für die Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin Normwert: 35-45 sec verlängert: Heparintherapie, Thrombinhemmer (Dabigatran)
Prothrombinzeit: Quick Test ; INR Kontrolle des extrinsischen Systems; II,V,VII,X Normwert: >70% Kontrolle der Vit K Antagonisten Aktivierte partielle Thromboplastinzeit: aPTT, PTT Kontrolle des intrinsischen Systems: V,VIII,IX,X,XI,XII (I,II) Normwert: 20-40 sec. Verlängerung der aPTT auf das 2-3 fache unter Heparintherapie
Primäres Lymphödem
• 1-3% erblich; 99% sporadisch
• Typ Nonne-Milroy: nach der Geburt
• Typ Meige: Pubertät
• Meist untere Extremität betroffen
• Gonadale Chromosomenanomalien : X0- Turner Syndrom (Down Syndrom)