OPERACIÓN CESÁREA UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE MEDICINA
OPERACIÓN CESÁREA
UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOSFACULTAD DE MEDICINA
Julio César
Lex Regia o ley de los reyes, proclamada por Numa Pompilius (716-673 a.C.): Extracción fetal en gestaciones avanzadas y partos
de madres recién muertas para dar oportunidad de vida al feto y evitar al ejecutor ser acusado de asesinato.
Lex Caesarea = “cortar”
Lugones Botell. “La cesárea en la historia”. Rev Cubana de Ginecología y Obstetricia. 2007, 27(1). 53-56
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Siglo XIX Pasteur y Lister, pretendieron mejorar la técnica quirúrgica, suturando el útero.
1882, Max Sanger; sutura del útero con hilos de plata de escasa reacción.
Monro Kerr sugirió la incisión transversal a nivel del segmento uterino
Archundia, Abel. “Historia de la Cirugía”. Educación quirúrgica. 4 ed. 2011.17:21
DEFINICIÓN Intervención quirúrgica abdominal practicada para
la extracción del feto (vivo o muerto) y los anexos ovulares mediante otra incisión en el útero.
Siempre que el embarazo haya alcanzado las 27 SDG o más.
Bonilla Musoles. “Tococirugía”. Obstetricia, Ginecología y Reproducción básicas. 3ª ed. 2008. 602:615
EPIDEMIOLOGÍA
Cx mayor obstétrica realizada con mayor frecuencia.
OMS: recomienda que los casos NO rebasen 15 % total de nacimientos. 2007: tasa 68.8 % en centros hospitalarios privados 2006: tasa 36.9% en centros de salud pública
E Puentes-Rosas . “Las cesáreas en México: tendencias, niveles y factores asociados”. Revista Salud Pública 2007 (2) 15:21
Técnicas de reproducción asistida
Dx temprano de sospecha
pérdida bienestar
fetal
Paridad reducida
Indicaciones sociales
Aumento debido a “nuevas” indicacionesCreencia cesárea = disminución mortalidad perinatal
Incidencia países desarrollados: < 30 %Japón: 10 % España y EU: 23% Reino Unido: 20%
CLASIFICACIÓN
Tiempo:ElectivaUrgente
Indicación:AbsolutasRelativas
Origen:Materno
FetalMixtas
Tipo apertura uterina:
Segmentaria transversa / longitudinal
Antecedentes
obstétricos:PrimeraIterativaPrevia
Bonilla Musoles. “Tococirugía”. Obstetricia, Ginecología y Reproducción básicas. 3ª ed. 2008. 602:615
INDICACIONES DE ORIGEN MATERNO
INDICACIONES DE ORIGEN FETAL
INDICACIONES OVULARES
TIPOS DE CESAREA
INCISIONES ABDOMINALES• Vertical o transversal. Incisiones mas
comunes:• Laparotomía Mediana Infra umbilical• Incisiones transversas supra púbicas
• A -Maylard• B -Pfannenstiel• C -Incisión de Cherney• D -Joel Cohen
LAPAROTOMÍA MEDIANA INFRAUMBILICAL
Acceso mas rápido al útero,
Hemorragia menor Extender la incisión al
ombligo En el embarazo se ve
favorecida por la diastasis de los rectos abdominales
Indicaciones: Urgencia materno
fetal Incisión previa en la
línea media Prolapso de cordón Síndrome de Hellp Hipovolemia y shock Trauma y obesidad
INCISIÓN DE MAYLARD
• 5 cm por encima del pubis
• 18 a 19 cm extendiéndose entre las EIAS
• Corte por planos y se ligan los vasos epigástricos inferiores,
• Los músculos rectos abdominales son seccionados.
• Tiene aplicación en la mujer de talla baja y obesa.
• Ofrece un mayor campo quirúrgicoDesventajas: mayor dolor postquirúrgico, mayor tiempo operatorio y no es apropiada para la cavidad abdominal
superior
INCISIÓN PFANNENSTIEL
• 2 o 3 cm de la sínfisis púbica• Extensión promedio de
15cms
VENTAJAS:• Es mas estética• Menor tensión en la línea de incisión• Rara deshiscencia,evisceracion o hernia
incisional• Menor dolor• Deambulacion mas temprana
DESVENTAJAS• Hematomas• Parestesias a nivel genitocrural por lesión de
nervios periféricos• Infección• No se puede extender• Dificulta exposición de anexos
ELECCIÓN DE LAS INCISIONES UTERINAS:
Segmento uterino sup.
Segmento uterino inf.
•Incisión clásica
• Incisión de Kerr
•Transversa de Kerr
• Incisión de Sellheim
SEGÚN TÉCNICA QUIRÚRGICA• Corporal o clásica.• Segmento corporal (Tipo Beck).• Segmento arciforme (Tipo Kerr)
Indicaciones mas frecuentes
Desproporción cefalopélvica Cesárea previa Sufrimiento
fetal
Ruptura prematura de membranas
Presentación pélvica
CESÁREA SEGURA-Lineamiento Técnico; 2002 Secretaría de Salud, Dirección General de Salud Reproductiva; México DF
Desproporción cefalopélvica• Condición de origen materno, fetal o mixto dependiente de
la relación existente entre el feto y la pelvis.
Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal con buena actitud.
Pelvis normal y feto grande, anómalo (gigantismo o hidrocefalia) o con mala actitud.
Pelvis y feto normales con diámetros feto pélvicos limítrofes
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• Prueba de parto
• Procedimiento obstétrico a que se somete una parturienta con relación cefalopelvica limite.
• Objetivo: conseguir la adecuada evolución de trabajo de parto.
• Apego estricto a:• Requisitos de inicio• Metodología para su ejecución• Decisión oportuna del momento de su terminación.
Desproporción cefalopélvica
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• Prueba de parto
Embarazo a termino
Presentacion cefalica abocada
Dilatacion de 4cm o mas
Actividad uterina regular (oxitócicos)
Membranas rotas
Buen estado materno-fetal
Evacuacion de vagina y recto
• Inicio de la prueba: • Estimación del progreso del
trabajo de parto que se espera obtener en un periodo determinado
• Vigilar cuidadosamente la evolución.
• Tinte meconial:• Señal de alarma• No contraindica la prueba.
Desproporción cefalopélvica
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• Prueba de partoCuidados durante la prueba:
Mant. de actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min)
Auscultación FCF c/15-30 min
Empleo de apósito vulvar
Tacto vaginal cada 2 horas
Dilatación
Grado de descenso de la presentación
Rotación
Flexión
Modelaje de la cabeza
fetal.
Cuando suspender la
prueba?
Falta de progresión del
trabajo de parto (4 hrs)
Signos de sufrimiento fetal
Alguna otra indicación de
cesárea.
Desproporción cefalopélvica
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Cesárea previa
• “Una vez cesárea, siempre cesárea”• Parto vaginal en casos seleccionados• Evitar riesgos de la operación
– Condiciones controladas: 2º y 3er nivel.
– Parto vaginal sin complicaciones
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2 o mas cesáreas previas segmento
arciforme
Cesárea previa tipo segmento-corporal,
corporal o presencia de otras cirugías uterinas.
Cesárea previa reciente (<6 meses)
Ruptura uterina o dehiscencia de
histerorrafia
Pelvis no útil clínicamente
Contraindicaciones para parto vaginal en mujeres con cesárea previa.
Cesárea previa
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SUSPENSIONDEL
TRABAJO DE PARTO
Sospecha de dehiscencia de
histerorrafia
Sufrimiento fetal agudo
Falta de progresión del TP
Cesárea previa
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Sufrimiento fetal• Alteración causada por la disminución del intercambio metabólico
materno fetal
Hipoxia HipercapniaHipoglicemia
Acidosis
Funcionamiento celular anormal
Daños irreversiblesMuerte fetal
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• Factores causales– Reversibles:
– Hipotensión materna– Efecto poseiro: compresión aorta e iliacas
– Hipercontractilidad por oxitócicos
– Irreversibles– Fetal– Placentaria– Cordón umbilical
• Evolución – Agudo: trabajo de parto – Crónico
Diagnostico
Alteración FCF
Meconio
pH sangre capilar
Sufrimiento fetal
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• Evaluación FCF
Auscultación clínica
• Estetoscopio de pinard • Equipo Doppler
Antes, durante y después del acme de contracción• P. dilatación: Intervalos de 15 min• P. expulsivo: intervalos de 5 min
INTERVALOS
Basal 120-160
BradicardiaLeve 110-119
Moderada 100-109
Severa 100
Taquicardia Leve 169-169
Moderada 170-179
Severa >180
Desaceleraciones
Cesárea
Asociación de alteraciones de la FCF y presencia de
meconio
Sufrimiento fetal
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• Evaluación FCFCardiotocografia
FCF/contracciones uterinas
Alteraciones :
• Bradicardia < 100 lpm mantenida durante 5 min o más.• Presencia de desaceleraciones tardías o dips tipo II en 30% o más de las contracciones.• Desaceleraciones variables graves (< 70 lpm de más de 60 seg. de duración) en el 50 % de
las contracciones.• Variabilidad de la curva de 5 lpm o menos por más de 30 minutos.• Taquicardia mayor de 170 lpm que persisten por más de 10 min.• Patrón sinusoidal (con amplitud < 5 lpm sin observarse movimientos fetales, ni
aceleraciones.
• Asociación de 2 o mas alteraciones Cesárea
Sufrimiento fetal
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• Alteraciones en el pH sanguíneo
Punción de cuero
cabelludoInvasivo
P dilatación <7.20
P expulsivo<7.10
Acidosis fetal grave
Sufrimiento fetal
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• Conducta a seguir– Depende de la causa
– Reversible: » Corregir causa» Reanimación fetal in útero» Continuar trabajo de parto c/estricta vigilancia
– Irreversible:» Reanimación fetal in útero» Resolución de embarazo por la vía mas rápida y menos
agresiva para el feto.
Sufrimiento fetal
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• Conducta a seguir– Reanimación fetal in útero
Px decúbito lateral izquierdo
O2 a la madre 8-10 litros/min
solución glucosada al 10% en
venoclisis con un goteo de 60 x’
Disminuir la contractilidad
uterina
Vigilancia estrecha de la frecuencia
cardíaca fetal
Recuperación a los 30 min. de iniciada la reanimación
Sufrimiento fetal
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Ruptura prematura de membranas• Es la salida de líquido amniótico a través de una solución de continuidad
de las membranas ovulares en embarazos mayores de 20 semanas y/o por lo menos 2 hrs antes del inicio del trabajo de parto.
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Observación directa Espejo vaginal
Maniobra de Tarnier
Maniobra de valsalva
USGCantidad de liquido
Amnioinfusion
Apósito vaginal
Diagnostico
Adicionando algún colorante (índigo carmín o violeta de genciana)
Ruptura prematura de membranas
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• Conducta a seguir• Tiempo de evolución• Sospecha o certeza de infección
• Edad gestacional y madurez final• Condiciones obstétricas
• Manejo conservador• Vigilancia medica• Limitar tacto vaginal• Laboratorio y gabinete• Antibioticoterapia profiláctica• Esquema de maduración pulmonar
Sin infecció
n
• Muestra de liq amniótico cultivo y antibiograma• Esquema antibioticoterapia• Resolver embarazo independientemente de la edad
gestacional y grado de madurez pulmonar.
Con infecció
n
Ruptura prematura de membranas
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• Conducta a seguir
<26 SDG• Interrupción del embarazo
26 – 28 SDG• Cesárea• Traslado • Parto vía vaginal
29 – 32 SDG• Cesárea
33 – 36 SDG• Valorar condiciones obstétricas • Resolver por vía mas favorable
Ruptura prematura de membranas
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• Conducta a seguir
>37 SDG
Sin trabajo de parto, presentación cefálica, sin sufrimiento fetal.• Inducir maduración cervical con prostaglandinas por 12 hrs• Inducto-conduccion de trabajo de parto (oxitocina)
Ruptura prematura de membranas
CESÁREA SEGURA-Lineamiento Técnico; 2002 Secretaría de Salud, Dirección General de Salud Reproductiva; México DF
Presentación pélvica3-4 %
del total
de los embarazos
indicación decesárea
Excepto cuando la paciente acude en periodo
expulsivo.CESÁREA SEGURA-Lineamiento Técnico; 2002 Secretaría de Salud, Dirección General de Salud Reproductiva; México DF
Experiencia del médico en la atención del parto en presentación pélvica.
Antecedentes de cuando menos un parto vaginal
previo.Embarazo a término Pelvis clínicamente útil
Inicio espontáneo del trabajo de parto.
Variedad de presentación franca de
nalgas, con buena actitud de la cabeza y de
los miembros superiores.
Presentación en un segundo o tercer plano
de Hodge.
Peso fetal estimado entre 2300 y 3600
gramos.
Bolsa amniótica íntegra.
Posibilidad de monitoreo electrónico de la
frecuencia cardíaca fetal y de las contracciones
uterinas.
Parto vaginal permitido bajo ciertas condiciones:
Presentación pélvica
CESÁREA SEGURA-Lineamiento Técnico; 2002 Secretaría de Salud, Dirección General de Salud Reproductiva; México DF
COMPLICACIONES
Riesgos anestésicos, quirúrgicos
Latinoamérica 50%
OMS: incidencia no más de 10-15%
Eleva riesgo de placenta previa y acretismo placentario
a) Transoperatorias:
• Complicaciones
Maternas:
Hipotonia o atonía uterina hemorragia,
lesiones de ID, vejiga, tromboembolismo.
Anestesia: hipoventilación,
depresión respiratoria, broncoaspiración.
Fetales:
Traumatismos, broncoaspiración,
depresión respiratoria.
b) Postoperatorias:
Complicaciones Maternas:
• Inmediatas:
Hipotonía uterina, hemorragias,
hematomas, lesiones en vejiga, uréter, intestino
e íleon paralítico.
• Mediatas:
Infecciones: puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, hemorragia,
dehiscencia de la histerorrafia.
• Tardías:
Ruptura uterina, adherencias.
Complicaciones Neonatales:
• Taquipnea transitoria del recién nacido y
síndrome de adaptación pulmonar.
Antibioticoterapia
a) Limpia: condiciones asépticas, sin defectos de la técnica, ni lesiones en los aparatos gastrointestinal o urinario
b) Contaminada: Se considera de este modo cuando existen: • Trabajo de parto de más de 6 hrs. • Más de 6 tactos vaginales • Membranas rotas entre 6 y 24 hrs. • Antecedentes de aminiocentesis o instrumentaciones. • Alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica. • Anemia severa (Hb. menor de 9 mg /dl). • Líquido amniótico meconial Se utilizarán antibióticos de manera profiláctica desde el momento en el que se realiza el pinzamiento del cordón umbilical.
c) Séptica: Cuando hay evidencia de infección clínica, supuración o presencia de materia fecal • Cuadro febril, líquido amniótico fétido o caliente. • Ruptura de las membranas ovulares de más de 24 hrs. • Cesáreas con alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica
Antibióticos endovenosa 72 hrs
Opioides vía epidural: cada
hora
• Historia clínica perinatal completa
• Consentimiento informado de la mujer o de un familiar responsable, y firma de la autorización para realizar la
operación cesárea. Se informará a la paciente el motivo de la operación cesárea, así como los riesgos que esto
implica, en el caso de que la paciente opte por un método anticonceptivo
• Nota preoperatoria en la que se fundamente la indicación de la operación cesárea.
Requisitos preoperatorios: