open fr ASD

8/18/2019 open fr ASD

1/37

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kejadian kegawatan ortopaedi (emergency orthopaedics) banyak

dijumpai. Penanganan emergency orthopaedics telah mengalami perkembangan

yang sangat pesat. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi

yang sangat untuk menunjang penanganan emergency orthopedics. Tenaga medis

dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait

dengan proses perawatan emergency orthopaedics pertama kali di IGD yang

komprehensi! yang dimulai dari pengkajian yang komprehensi! perencanaan

inter"ensi yang tepat! implementasi tindakan! e"aluasi hasil yang ditemukan

selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. #alah satu kasus

kegawatan orthopaedi yaitu open racture yang membutuhkan penanganan secara

cepat dan tepat yang mana bersiat life saving dan life threatening (Ko"al and

$uckerman! %&&').

pen racture adalah raktur dimana terdapat hubungan antara ragmen

raktur dengan udara luar(olton.%&&&). Pada open raktur terjadi kerusakan sot

tissue hingga menimbulkan robekan yang menyebabkan hubungan ragmen

raktur dengan udara luar! meskipun pada banyak closed raktur terjadi cedera sot

tissue yang signiikan namun pada closed raktur tidak terjadi hubungan antara

tulang yang raktur dengan udara luar. Kejadian raktur banyak ditemukan saat ini!

begitu juga kasus open raktur di IGD. Kalau tidak ditangani akan menjadikannya

ineksi kronis yang berkepanjangan.*nce osteomyelitis! ore"er+ , -ppley.

angan sampai melewati Golden periode (& s/d ' jam) pada awalnya inestasi

kuman masih melekat secara isik! sesudah itu akan melekat secara kimawi dan

sulit dibersihkan dengan pencucian saja.(-pley dan #olomon! %&&0). 1alau

banyak sistem klasiikasi untuk patah tulang terbuka! sistem klasiikasi Gustillo2

-nderson2lah yang paling sering digunakan di seluruh dunia. Tujuan dari sistem

klasiikasi patah tulang terbuka manapun adalah untuk memperkirakan keadaan

raktur dan parameter penatalaksanaan (ross and #wiontkowski! %&&3).

B. Frekuensi1


2/37

4rekuensi open raktur ber"ariasi pada masing2masing 5umah sakit

tergantung pada aktor geograi dan sosio2ekonomi! jumlah populasi! dan system

ambulasi pasien trauma. Insidensi open raktur pada Edinburgh Orthopaedic

Trauma Unit di #kotlandia telah didokumentasi dengan jelas. Pada unit ini telah

mengobati semua raktur pada populasi kota dan desa sekitar 67&.&&&. 8ebih dari

67 bulan periode anuari 0933 dan :aret 099;! telah dilaporkan 9


3/37

BAB II

ISI

-. DB4ICI#I

4raktur terbuka adalah putusnya kontinuitas jaringan tulang

dimana terjadi kerusakan kulit dan jaringan dibawahnya yang

berhubungan langsung dengan dunia luar. Compound fracture merupakan

nama lain dari raktur terbuka namun istilah tersebut sudah tidak

digunakan lagi (Ko"al $uckerman! %&&').

Eerdasarkan gambaran di bidang orthopaedi! deinisi raktur

terbuka adalah suatu raktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan

luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri yang menyebabkan

timbulnya komplikasi berupa ineksi atau luka pada kulit! dapat berupa

tusukan tulang yang tajam keluar menembus kulit atau dari luar oleh

karena tertembus misalnya oleh peluru atau trauma langsung (5asjad!

%&&3).

edera jaringan lunak dalam raktur terbuka mungkin memiliki

tiga konsekuensi penting,

2 Kontaminasi dari luka dan patah tulang oleh paparan lingkungan.

2 Peremukan! pengelupasan! dan de"askularisasi menyebabkan jaringan

lunak rentan terhadap ineksi.

2 Kerusakan atau kehilangan jaringan lunak dapat mempengaruhi

metode imobilisasi raktur! membahayakan kontribusi dari jaringan

lunak di atasnya untuk penyembuhan (misalnya! kontribusi sel

osteoprogenitor)! dan mengakibatkan hilangnya ungsi dari otot! sara!

tendon! pembuluh darah ! ligamen! atau kerusakan kulit.

E. #B-5->

Pada jaman dahulu! orang :esir mengenalkan cara menutup luka

sekitar raktur untuk meminimalkan morbiditas. >ippocrates (;'& #:)

menjelaskan bahwa cedera selalu terjadi pembengkakan lokal dan tidak

3


4/37

boleh menutup luka secara ketat sampai pembengkakan selesai. Pada masa

5enaissance! -mbroise Pare (070&2079&:) ahli bedah Perancis

menyatakan perlunya pembukaan dari luka dan dibuat drainase untuk

dapat pus mengalir secara bebas. :ereka mendeskripsikan pentingnya

debridement untuk menghilangkan benda asing dan jaringan lokal

nekrotik. Pada era yang sama Erunschwig dan Eotello menganjurkan

operasi debridement material yang nekrotik pada luka yang tidak ada

perbaikan. Desault pada abad 03 menganjurkan untuk memperlebar luka

dan menghilangkan jaringan yang mati. Dia yang memperkenalkan istilah

debridement . 8ebih lanjut komplikasi dari open raktur berkaitan waktu

tata laksananya yang sampai saat ini masih contro"ersial (Euchol?.%&&').

Pada abad ke209! sebelum teknik aseptik dan antibiotik ada!

amputasi darurat sebagai tindakan menyelamatkan nyawa pada open

raktur terbuka adalah sesuatu yang tidak jarang. Dalam Perang #audara

-merika (03'0203'7)! tingkat kematian open raktur adalah %'=. Dalam

perang Perancis2Prusia (036&20360)! 0


5/37

tulang yang hilang! meminimalkan pembentukan hematoma dan kolonisasi

bakteri (Euchol?.%&&').

Eeberapa luka terbuka dapat diobati secara eekti dengan serial

dressing kassa basah2kering. Idealnya penyembuhan luka ini terjadi secara

sekunder. Camun! teknik ini menjadikan luka ekspose dengan lingkungan

eksternal! dan dapat menyebabkan kolonisasi bakteri yang dapat

menimbulkan ineksi. >al ini lebih mungkin terjadi jika dilakukan iksasi

internal! terutama implan permukaan! atau adanya deek pada ascia.

Kemajuan dalam teknik operasi plastik pada 093&2an dan 099&2an!

khususnya pengembangan transer mikro"askuler free tissue transfer !

membantu dalam penutupan luka tersebut. Teknik ini terbukti berguna baik

dalam mencegah dan pengobatan osteomielitis kronis dan telah menjadi

andalan pengobatan cedera jaringan lunak yang paling parah. #ayangnya!

ketersediaan ahli bedah plastik terlatih dan bersedia untuk melakukan

teknik ini masih terbatas di daerah tertentu. #elanjutnya! tidak semua luka

atau host adalah kandidat yang kompatibel untuk free tissue transfer

karena adanya penyakit lokal atau sistemik "askular! cedera! atau aktor

pasien lainnya.

#eperti disebutkan di atas! banyak dari prinsip2prinsip pengelolaan

luka open raktur yang dilakukan sampai saat ini! termasuk,

0. Penggunaan pembalut steril pada luka terbuka.

%. Imobilisasi ekstremitas


6/37

serta trauma tidak langsung bilamana titik tumpul benturan dengan

terjadinya raktur berjauhan. #edangkan hubungan dengan dunia luar

dapat terjadi karena,

0. Penyebab rudapaksa merusak kulit! jaringan lunak dan tulang.

%. 4ragmen tulang merusak jaringan lunak dan menembus kulit.

Ketika tulang patah! periosteum dan pembuluh darah di bagian

korteks! sumsum tulang dan jaringan lunak mengalami cidera yang dapat

menyebabkan keadaan yang menimbulkan syok hipo"olemik. Pendarahan

yang terakumulasi menimbulkan pembengkakan jaringan sekitar daerah

cidera yang apabila di tekan atau di gerakan dapat timbul rasa nyeri yang

hebat yang mengakibatkan syok neurogenik. (:ansjoer -rie! %&&%)!

sementara kerusakan pada sistem persaraan akan menimbulkan

kehilangan sensasi yang dapat berakibat paralisis yang menetap pada

raktur juga terjadi keterbatasan gerak oleh karena ungsi pada daerah

cidera.

Pada patah tulang! pendarahan biasanya terjadi di sekitar tempat

patah! kedalam jaringan lemak tulang tersebut! jaringan lunak juga

biasanya mengalami kerusakan. 5eaksi perdarahan biasanya timbul hebat

setelah raktur. #el darah putih dan sel mast berakumulasi menyebabkan

peningkatan aliran darah ke tempat tersebut. 4agositosis dan pembersihan

sisa sisa sel mati di mulai. Di tempat patah terdapat ibrin hematoma

raktur dan berungsi sebagai jala2jala untuk membentukan sel2sel baru.

-kti"itas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru immatur yang

disebut callus.Eekuan ibrin direabsorbsi dan sel2sel tulang baru

mengalami remodelling untuk membentuk tulang sejati. (:ansjoer -rie!

%&&%).

Pada raktur terbuka dapat menyebabkan terjadinya berbagai

macam komplikasi. Komplikasi yang terjadi pada patah tulang terbuka

bisa berupa komplikasi lokalis maupun generalis. Komplikasi langsung

dapat berupa kehilangan darah! shock! at embolism! dan kegagalan

kardio"askular. Komplikasi lokalis yang terjadi dapat dibagi menjadi

6


7/37

komplikasi dini yaitu yang terjadi bersamaan dengan terjadinya patah

tulang atau dalam minggu pertama dan komplikasi lambat (-pley dan

#olomon! %&&0).

Komplikasi Dini ,

0. 8esi Aaskuler

Trauma "askular dapat melibatkan pembuluh darah arteri dan

"ena. Perdarahan yang tidak terdeteksi atau tidak terkontrol dengan

cepat akan mengarah kepada kematian pasien! atau bila terjadi

iskemia akan berakibat kehilangan tungkai! stroke! nekrosis dan

kegagalan organ multipel.

Keparahan trauma arteri bergantung kepada derajat in"asinya

trauma! mekanisme! tipe! dan lokasi trauma! serta durasi iskemia.

Gambaran klinis dari trauma arteri dapat berupa perdarahan luar!

iskemia! hematoma pulsatil! atau perdarahan dalam yang disertai

tanda2tanda syok. Gejala klinis paling sering pada trauma arteri

ekstremitas adalah iskemia akut. Tanda2tanda iskemia adalah nyeri

terus2menerus! parestesia! paralisis! pucat! dan poikilotermia.

Pemeriksaan isik yang lengkap! mencakup inspeksi! palpasi! dan

auskultasi biasanya cukup untuk mengidentiikasi adanya tanda2tanda

akut iskemia.

-danya tanda trauma "askular pada raktur terbuka merupakan

suatu indikasi harus dilakukan eksplorasi untuk menentukan adanya

trauma "askular. Kesulitan untuk mendiagnosis adanya trauma

"askular sering terjadi pada hematoma yang luas pada patah tulang

tertutup. Tanda lain yang bisa menyertai trauma "askular adalah

adanya deisit neurologis baik sensoris maupun motoris seperti rasa

baal dan penurunan kekuatan motoris pada ekstremitas. -liran darah

yang tidak adekuat dapat menimbulkan hipoksia sehingga ekstremitas

akan tampak pucat dan dingin pada perabaan. Pengisian kapiler tidak

menggambarkan keadaan sirkulasi karena dapat berasal dari arteri

7


8/37

kolateral! namun penting untuk menentukan "iabilitas jaringan

(5asjad! %&&3).

Komplikasi yang dapat terjadi karena trauma "askuler antara

lain thrombosis! ineksi! stenosis! istula arteri2"ena! dan aneurisma

palsu. Trombosis! ineksi! dan stenosis merupakan komplikasi yang

dapat terjadi segera pascaoperasi! sedangkan istula arteri2"ena dan

aneurisma palsu merupakan komplikasi lama. 5ekonstruksi pembuluh

darah harus ditangani secara sungguh2sungguh dan teliti sekali karena

bila terjadi kesalahan teknis operasi karena ceroboh atau

penatalaksanaan pasca bedah yang kurang terarah! akan berakibat

atal bagi kelangsungan hidup ekstremitas berupa amputasi! atau

terjadi emboli paru (-pley et al.! %&&0).

%. #indroma Kompartemen

Patah tulang pada lengan kaki dapat menimbulkan hebat

sekalipun tidak ada kerusakan pembuluh besar. Perdarahan! edema!

radang! dan ineksi dapat meningkatkan tekanan pada salah satu

kompartemen osteoasia. Terjadi penurunan aliran kapiler yang

mengakibatkan iskemia otot! yang akan menyebabkan edema lebih

jauh! sehingga mengakibatkan tekanan yang lebih besar lagi dan

iskemia yang lebih hebat. 8ingkaran setan ini terus berlanjut dan

berakhir dengan nekrosis sara dan otot dalam kompartemen setelah

kurang lebih 0% jam (-pley dan #olomon! %&&0).

:eningkatnya tekanan jaringan menyebabkan obstruksi "ena

dalam ruang yang tertutup. Peningkatan tekanan terus meningkat

hingga tekanan arteriolar intramuskuler bawah meninggi. Pada titik

ini! tidak ada lagi darah yang akan masuk ke kapiler! menyebabkan

kebocoran ke dalam kompartemen! sehingga tekanan dalam

kompartemen semakin meningkat. Penekanan sara perier

disekitarnya akan menimbulkan nyeri hebat. Eila terjadi peningkatan

intra kompartemen! tekanan "ena meningkat. #etelah itu! aliran darah

melalui kapiler akan berhenti. Dalam keadaan ini penghantaran

8


9/37

oksigen juga akan terhenti! #ehingga terjadi hipoksia jaringan (pale).

ika hal ini terus berlanjut! maka terjadi iskemia otot dan ner"us! yang

akan menyebabkan kerusakan ire"ersibel komponen tersebut. #ecara

klasik terdapat 7 P yang menggambarkan gejala klinis sindroma

kompartemen! yaitu,

a. Pain

b. Paresthesia

c. Pallor

d. Paralysis

e. Pulseness


10/37

bakteri merupakan hal yang sangat penting untuk terjadinya ineksi

sendi. #.aureus memiliki reseptor ber"ariasi (adhesin) yang

memediasi perlengketan eekti pada jaringan sendi yang ber"ariasi.

-dhesin ini diatur secara ketat oleh aktor genetik! termasuh regulator

gen asesori (agr)! regulator asesori stailokokus (sar)! dan sortase

Gejala klasik artritis septik adalah demam yang mendadak!

malaise! nyeri lokal pada sendi yang terineksi! pembengkakan sendi!

dan penurunan kemampuan ruang lingkup gerak sendi. #ejumlah

pasien hanya mengeluh demam ringan saja. Demam dilaporkan '&2

3&= kasus! biasanya demam ringan! dan demam tinggi terjadi pada


11/37

gram negati dan anaerobik. -witan osteomielitis setelah pembedahan

ortopedi dapat terjadi dalam < bulan pertama (akut ulminan stadium

I) dan sering berhubungan dengan penumpukan hematoma atau

ineksi superisial. Ineksi awitan lambat (stadium %) terjadi antara ;

sampai %; bulan setelah pembedahan. steomielitis awitan lama

(stadium


12/37

diterima. Penyebabnya adalah tidak tereduksinya patah tulang secara

cukup! kegagalan mempertahankan reduksi ketika terjadi penyembuhan!

atau kolaps yang berangsur2angsur pada tulang yang osteoporotik atau

kominuti (-pley dan #olomon! %&&0).

;. Gangguan pertumbuhan

Pada anak2anak! kerusakan pada isis dapat mengakibatkan

pertumbuhan yang abnormal atau terhambat. Patah tulang melintang

pada lempeng pertumbuhan tidak membawa bencanaH patahan menjalar

di sepanjang lapisan hipertroik dan lapisan berkapur dan tidak pada

daerah germinal asalkan patah tulang ini direduksi dengan tepat! jarang

terdapat gangguan pertumbuhan. Tetapi patah tulang yang memisahkan

bagian epiisis pasti akan melintasi bagian isis yang sedang tumbuh!

sehingga pertumbuhan selanjutnya dapat asimetris dan ujung tulang

berangulasi secara khasH jika seluruh isis rusak! mungkin terjadi

perlambatan atau penghentian pertumbuhan sama sekali (-pley dan

#olomon! %&&0).

Golden periode penanganan raktur terbuka adalah kurang dari '

jam dikarenakan proses dan pola pertumbuhan bakteri yang terjadi pada

luka raktur terbukanya. @mumnya jenis bakteri yang sering ditemui

pada luka adalah golongan bakteri #taphylococcus. #taphylococcus

aureus yang patogenik dan yang bersiat in"asi menghasilkan

koagulase dan cenderung untuk menghasilkan pigmen kuning dan

menjadi hemolitik.

#etelah berjalan ' jam pasca kejadian raktur terbuka! bakteri

#tapylococcus aureus dapat mengadakan ikatan secara kimiawi ke

dinding sel2sel yang seharusnya mengalami penyembuhan berupa

hematom! inlamasi dan rekonstruksi. #etelah mengalami ikatan!

bakteri ini akan mengeluarkan enterotoksin dan eksotoksin yang

akhirnya dapat menyebabkan osteomyelitis (8uchette! %&&3).

12


13/37

D. K8-#I4IK-#I

Tujuan dari sistem klasiikasi patah tulang terbuka manapun adalah

untuk mengira keadaan raktur dan parameter penatalaksanaan (ross and

#wiontkowski! %&&3). 1alau banyak sistem klasiikasi untuk patah tulang

terbuka! sistem klasiikasi Gustillo2-nderson2lah yang paling sering

digunakan di seluruh dunia. #istem ini menilai patah tulang terbuka

berdasarkan ukuran luka! derajat kerusakan jaringan lunak dan

kontaminasi! dan derajat raktur (Gustillo et al! 099&). >al2hal lain yang

juga diperhatikan antara lain adalah ada atau tidaknya kerusakan pada

sara! energy cedera (derajat comminution dan periosteal stripping )! dan

wound dimension . Terdapat tiga macam patah tulang terbuka pada sistem

klasiikasi Gustillo2-nderson! dengan derajat yang ke tiga dibagi ke

dalam tiga subtype lagi berdasarkan kerusakan periosteal! -da

tidaknya kontaminasi dan derajat kerusakan pembuluh darah (Gustillo et

al! 099&).

0) Pengklasiikasian patah tulang terbuka menurut Gustillo2-nderson

adalah sebagai berikut,

0. Derajat I, 8uka biasanya berupa tusukan kecil dan

bersih berukuran kurang dari 0 cm. Terdapat tulang yang muncul

dari luka tersebut. #edikit kerusakan jaringan lunak tanpa

adanya crushing dan patah tulang tidak kominuti. Patah

tulang biasanya berupa sederhana! melintang! atau oblik

pendek. Eiasanya berupa patah tulang energi rendah.

Gambar 0, 4raktur Terbuka Gustilo2-nderson derajat 0

%. Derajat II, 8uka lebih besar dari 0 cm! tanpa adanya skin lap

ataupun a"ulsion. Kerusakan pada jaringan lunak tidak begitu

banyak. Kominusi dan crushing injury terjadi hanya

sedang. uga terdapat kontaminasi sedang. Eisanya juga

berupa patah tulang energi rendah.

Gambar %, 4raktur Terbuka Gustilo2-nderson derajat %

13


14/37


15/37

gambar ilustrasi open racture grade 0! % dan <

Gustilo! :endo?a 1illiams membagi derajat III ini

dibagi lagi menjadi tiga subtipe,

a. Derajat III- , Tulang yang patah dapat ditutupi

oleh jaringan lunak! atau terdapat penutup periosteal yang

cukup pada tulang yang patah.

Gambar


16/37

tulang tersebut. Tulang terekspos dengan kontaminasi yang

massi.

Gambar ;, 4raktur Terbuka Gustilo2-nderson derajat


17/37

gambar ilustrasi open racture grade II -! E! dan .

Klasiikasi ini menjadi sangat penting untuk menentukan terapi.

Klasiikasi ini juga menunjukkan resiko terjadinya ineksi! dilihat dari

derajat kontaminasi! derajat kerusakan jaringan lunak! dan tindakan

operati pada patah tulang. 5esiko ineksi semakin meningkat seiring

dengan derajat yang terjadi. 5esiko terjadinya ineksi pada derajat I adalah

&20%=! pada derajat II %20%=! dan pada derajat III 9277=. Derajat patah

tulang terbuka ini juga sangat erat kaitannya dengan kejadian amputasi!

delayed union dan non2union! dan kecacatan atau penurunan ungsiekstermitas. Penentuan derajat patah tulang terbuka secara deiniti"e

dilakukan setelah debridement yang adekuat telah dilakukan (Gustillo et

al! 099&).

%) Klasiikasi cidera jaringan jaringan lunak FTscherneF

Pada klasiikasi ini! cedera sot tissue dikelompokan dalam empat kategori

berdasarkan derajat keparahannya. 4raktur diberi label FF untuk raktur

terbuka dan FF untuk raktur tertutup.

17


18/37

Klasiikasi Tscherne,

•

Grade I : Kulit terkoyak oleh ragmen tulang dari dalam. Tidak adaatau minimal memar pada kulit! dan patah tulang sederhana ini

merupakan hasil dari trauma langsung (patah tulang tipe -0 dan -%

menurut klasiikasi -).

• Grade II: -da laserasi kulit dengan kulit melingkar atau memar

jaringan lunak dan kontaminasi sedang. #emua patah tulang terbuka

akibat trauma langsung (klasiikasi - tipe -

termasuk dalam kelompok ini.

• Grade III: -da kerusakan sot tissue luas! seringkali dengan sebuah

kerusakan pembuluh darah besar dan / atau cedera sara. #etiap raktur

terbuka yang disertai dengan iskemia dan kominusi tulang yang parah

termasuk dalam kelompok ini. Kecelakaan pertanian! kecelakaan lalu

lintas dengan kecepatan tinggi! luka tembak! dan sindrom kompartemen

termasuk karena risiko tinggi ineksi.

• Grade IV: Ini adalah amputasi subtotal dan total. -mputasi subtotal

dideinisikan oleh F5eplantation ommittee o the International #ociety

or 5econstructi"e #urgeryF sebagai Fpemisahan semua struktur

anatomi penting! terutama pembuluh darah besar! dengan iskemia

totalF. #isa jaringan lunak tidak boleh melebihi 0/; dari lingkar tungkai.

Kasus yang perlu re"askularisasi masuk dalam derajat III atau IA.


19/37

hubungannya dengan Klasiikasi 4raktur dan Dislokasi - / T-.

Kategorisasi yang rinci pada patah tulang terbuka oleh sistem - paling

tepat dilakukan di ruang operasi pada saat melakukan perawatan luka

primer dan eksisi bedah . Klasiikasi sistem ini lebih tepat digunakan

dalam penelitian. Camun! kompleksitas menjadikan sistem klasiikasi ini

tidak praktis untuk penggunaan sehari2hari dalam praktek klinis.

- classiication (adapted rom Tscherne)

AO sot!tissue "lassii"ation: "losed skin lesions #I$%.

I$ & Co skin lesion

I$ ' Co skin laceration! but contusion

I$ ( ircumscribed deglo"ing

I$ ) Btensi"e! closed deglo"ing

I$* Cecrosis rom contusion

AO sot!tissue "lassii"ation: o+en skin lesions #IO%.

IO & #kin breakage rom inside out

IO ' #kin breakage rom outside in J 7 cm! contused edges

IO ( #kin breakage rom outside in 7 cm! increased

contusion! de"itali?ed edges

IO ) onsiderable! ull2thickness contusion! abrasion! etensi"e

open deglo"ing! skin loss

19


20/37

IO* Btensi"e deglo"ingTabel Klasiikasi derajat keparahan cedera sot tissu menurut -. Kulit.

Gambar Klasiikasi derajat keparahan cedera sot tissu menurut -. tot dan Tendon.

Gambar Klasiikasi derajat keparahan cedera sot tissue menurut -. Ceuro"askular.

20


21/37

Pada raktur terbuka derajat berat dimana keselamatan dari ekstremitas

yang terkena dipertanyakan untuk prognosis kedepan! hal ini biasanya terjadi pada

trauma energy tinggi disebabkan kombinasi crush, shear, blast ! kerusakan terjadi

cedera "askuler dipertimbangkan dilakukan amputasi apabila usaha

mempertahankan ekstremitas tidak mampu atau membahayakan jiwa. Terdapat

penilaian derajat parahnya cedera ekstremitas! Mangled Extremity Severity Score

(:B##).

C

o

Parameter #kor

0 edera skeletal/sot tissue

8ow energy (raktur simple! pistol gunshot) 0

:edium energy (open/multiple raktur!dislokasi) %

>igh energy (K88 kecepatan tinggi) <

Aery high energy (trauma kec tinggiLkontaminasi kotor) ;

% 8imb iskemia

Pulsasi berkurang/absen tapi perusi normal 0M

Pulseless! parestesi! 5T hilang %M

Dingin! paralisis! sensasi hilang g &>ipotensi sementara 0

>ipotensi persisten %

; @mur

J


22/37

Pe,eriksaan isik

Pada pemeriksaan awal penderita! perlu diperhatikan adanya,

0. #yok! anemia atau perdarahan

%. Kerusakan pada organ2organ lain! misalnya otak! sumsum tulang

belakang atau organ2organ dalam rongga toraks! panggul dan abdomen


23/37

N Pemeriksaan "askuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

radialis! arteri dorsalis pedis! arteri tibialis posterior sesuai dengan

anggota gerak yang terkena

N 5eilling (pengisian) arteri pada kuku! warna kulit pada bagian distal

daerah trauma ! temperatur kulit

N Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui

adanya perbedaan panjang tungkai


24/37

N diagnosis yang tepat

N manajemen airway dan resusitasi segera

N antibiotik dan proilaksis tetanus segera

N teliti eksisi ?ona cedera (debridement) L irigasi

N stabilisasi cedera tulang

N pertimbangkan penutupan luka

perasi tersebut sering disebut sebagai debridement. Istilah ini

terbuka untuk interpretasi dan menunjukkan prosedur yang berbeda

dalam konteks bedah yang berbeda. Debridement! seperti yang

digunakan dalam diskusi ini! berarti paparan bedah seluruh ?ona

cedera patologis dan penghapusan semua nekrotik! terkontaminasi!

dan / atau rusak jaringan! apakah tulang atau jaringan lunak

'% -ntibiotik intra"ena pada open ractures

Gambar intra"enous antibiotics

-ntibiotik untuk raktur terbuka tidak berungsi sebagai proilaksis

namun terapeutik dimana terjadi kontaminasi bakteri pada luka

tersebut. .Eakteri selalu hadir pada patah tulang terbuka. umlah dan

tingkat ineksi bakteri dapat dikurangi secara signiikan dengan

24


25/37

pemberian antibiotik intra"ena! dalam kombinasi dengan debridement.

Kebanyakan bakteri yang mengineksi adalah lora kulit yang khas.

Pemberian antibiotik pilihan tersebut antara lain generasi pertama

sealosporin (misalnya! cea?olin 02% gram / 3 jam) sering digunakan.

@ntuk luka terbuka raktur lebih parah! ditambahkan aminoglikosida

(misalnya! gentamisin 3& mg/320% jam). ika kontaminasi FpertanianF

hadir! dosis tinggi intra"ena penisilin biasanya ditambahkan

(misalnya! 7.&&&.&&&20&&&&&&& units/%; jam) dan mempertimbangkan

metronida?ol jika terdapat alergi penisilin. Pada grade I dan II

digunakan sealosporin generasi pertama selama ;326% jam.

#edangkan pada grade III diberikan sealosporin generasi pertama L

aminoglikosida selama 7 hari.

*Tetanus prone wound+ yaitu luka yang cenderung menyebabkan

penyakit tetanus antara lain patah tulang terbuka! luka supericial yang

nyata berkontaminasi dengan tanah atau pupuk kotoran binatang

dimana luka itu terlambat lebih dari ; jam baru mendapat topical

desinektan atau pembersihan secara bedah! luka tembus! luka dengan

berisi benda asing! luka dengan ineksi pyogenik! luka bakar grade II

dan III!luka gigitan binatang dengan banyak jaringan nekrotik. :asa

inkubasi tetanus ber"ariasi dari


26/37

Prinsip utama penanganan bedah yang aman adalah untuk

meminimalkan jumlah bakteri yang mungkin masuk lewat luka bedah.

Dekontaminasi kulit yang benar sebelum operasi! dengan mencuci

menggunakan agen antibakteri! adalah sesuatu yang harus dilakukan.


27/37

&edan operasi harus !enar'!enar diirigasi (!e!erapa liter

cairan ' opti"al, larutan gara" sei"!ang, seperti nor"al saline

)a*l 0,9+ untuk "engurangi populasi !akteri. ala" kasus

dengan terkonta"inasi luas, "ati, atau "ungkin iske"ik, eksisi

luka ta"!ahan 48 -a" ke"udian. ntuk "engetahui otot /ia!le

pada saat eksisi diperhatikan color ($arna, consistenc#

(konsistensi ken#al dan tidak rapuh, capacit# to !leed

(ke"a"puan !erdarah, contractilit# (kontraktilitas respon dari

otot saat dirangsang cauter atau %orceps.

scherne otzen dala" !ukun#a ractures $ith o%t

issue n-uries "engacu pada kar#a o-c#k (1981 se!agai

!erikut ela"a operasi luka irigasi !erulang'ulang dengan

etadine atau larutan nor"al saline. etelah de!ride"ent,

se"ua instru"en !edah dan pakaian diganti, dan luka di'drape

ulang seperti untuk operasi !aru. &an%aat dari rutinitas ini

ditun-ukkan dala" serangkaian terus "enerus dari 199 patah

tulang ter!uka (lihat ta!el. :u"lah s"ear "ikro!iologi #ang

positi% n#ata !erkurang dari konta"inasi a$al oleh trau"a pada

akhir operasi.

27


28/37

:emutuskan jaringan mana yang dibuang dan mana yang dipertahankan

merupakan tantangan penting dari debridement luka. Ini yang terbaik

adalah belajar di ruang operasi dari ahli bedah senior dan dengan

pengawasan. Kesalahan khas adalah keurang adekuat dalam membuang

jaringan yang seharusnya dibuang! atau bisa juga terlalu banyak

membuang jaringan sehat sehingga memyebabkan cedera tambahan untuk

jaringan sehat.

:engambil pendekatan yang terorganisasi yang berlangsung dalam

langkah2langkah teratur melalui setiap lapisan jaringan. Pertama!

memperbesar luka traumatis bagi eksposur yang memadai dari ?ona cedera

keseluruhan. >anya sedikit margin luka non2layak perlu dipotong. elajahi

kedalaman ?ona cedera! dan memeriksa secara menyeluruh. :elindungi

dan mempertahankan pembuluh utama darah dan sara! selubung tendon!

periosteum sehat dan jaringan lunak yang melekat pada tulang.

28


29/37

Eerikutnya! semua jaringan yang mati! atau dipertanyakan masih "iable!

dieksisi secara sistematis layer demi layer,

• subcutaneous tissues

• deep ascia

• muscle

• bone

Pada setiap layer! jaringan yang ditinggalkan hanya jelas layak. #etiap

ragmen tulang tanpa lampiran jaringan lunak harus dihapus.

Terkontaminasi! atau tidak2layak! permukaan tulang juga perlu eksisi

dengan instrumen tangan! seperti pahat. Pada grade III dengan repair

arteri akibat terjadinya iskemia komplit! bengkak yang berlebihan pada sisi

distal memerlukan asciotomy proilakti untuk mencegah terjadinya

iskemia otot dan sindrom kompartmen. Irigasi berlebihan dengan larutan

garam seimbang (seperti normal saline) membantu untuk menghilangkan

29


30/37

bakteri! potongan jaringan yang mati dan bekuan darah! dan meningkatkan

kemampuan dokter bedah untuk memeriksa luka. Diperlukan irigasi 9 8

normal saline untuk membersihkan luka. Penggunaan sistem tekanan

la"age berdenyut risiko kontaminasi mengemudi ke kedalaman

tersembunyi luka! dan nilai dipertanyakan.

raktur dengan luka ter!uka sendi

ila %raktur ter!uka !erko"unikasi dengan rongga sendi, strategi

!edah khusus #ang diperlukan. eperti !iasa, se"ua -aringan

de/italized harus dihilangkan. ;er"ukaan sendi seharusn#a

tidak diper!olehkan "en-adi kering. :ika "e"ungkinkan, sendi

ter!uka sendiri harus ditutup teruta"a. :ika hal ini tidak

"ungkin, sendi harus tetap !ersih dan le"!a!.

4 iksasi pada


31/37

displaced aki!at %raktur, "e"udahkan prosedur rekonstruksi

le!ih lan-ut, "e"%asilitasi union %raktur dan %ungsi ekstre"itas.

• sta!ilisasi eksternal, !iasan#a


32/37

.

4iksasi bedah! eksternal! maupun internal! adalah cara terbaik untuk

menstabilkan patah tulang terbuka. >al ini dilakukan hanya setelah

debridement seluruh ?ona cedera.

@ntuk tingkat rendah! patah tulang terbuka! menggunakan iksasi yang akan

sesuai untuk cedera tertutup. @ntuk patah tulang terbuka lebih parah! atau

luka yang membutuhkan ecisions berulang! iksasi eksternal biasanya lebih

32


33/37

disukai.Intramedullar nail (I:C) kadang2kadang dipilih sebagai iksasi

untuk open raktur emoralis! atau tibialis! diaphyseal derajat rendah.

ika I:C harus ditunda (kontaminasi luka yang signiikan! dll)! iksasi

eksternal sementara dapat digunakan untuk stabilisasi awal.

7) #ot tissue care

O+en /ound "are

• menghindari kontaminasi

• menghindari luka sampai kering

• dipertimbangkan dressing spesial

• menutup dengan benar

#etiap luka terbuka perlu dilindungi dari kontaminasi sekunder.

Ealutan disegel (misalnya! antibiotik kantong manik! atau dibantu "akum

luka perangkat penutupan) dapat digunakan. Dibantu "akum penutupan

luka membantu mengurangi ukuran luka terbuka dan mempromosikan

pembentukan jaringan granulasi. Ini dapat mengi?inkan split2ketebalan

kulit grat penutupan awal. Penutupan dengan lokal! atau bebas! laps

cocok untuk luka yang lebih besar dan lebih rumit dan terbuka sendi!

segera setelah dipentaskan eksisi luka selesai.

Penutu+an Sot!tissue +ada o+en ra"tures

setelah eksisi luka selesai

penutupan yang ditunda pada open raktur lebih aman daripada

ditutup dahulu.

#etelah debridement luka telah diselesaikan secara memuaskan!

baik dalam satu atau lebih prosedur! pertimbangan harus diberikan kepada

33


34/37

cara terbaik cakupan luka. Tegangan kulit yang berlebihan mencegah

penyembuhan luka. #elain itu! luka yang terkontaminasi hampir pasti

terineksi dengan penutupan primer.

:anajemen luka terbuka sementara dengan penutupan primer

tertunda! atau kulit sebaiknya dibagi mencangkok! adalah pendekatan

paling aman untuk sebagian besar patah tulang terbuka. Camun! dengan

raktur rendah energi dan luka jinak! penutupan luka langsung dapat

dipertimbangkan. ika penutupan primer yang dipilih! ahli bedah harus

obser"asi dengan hati2hati untuk tanda2tanda ineksi luka.

ika penutupan tertunda! itu harus diselesaikan sesegera itu aman

untuk melakukannya! untuk meminimalkan risiko ineksi di rumah sakit

sekunder.

Se"ond look

;3 jam setelah setelah debridement! disarankan untuk inspeksi

ulang di ?ona injuri dalam pengaruh anestesi.

hal ini dapat memberi keuntungan,

N @ntuk menilai kelayakan jaringan lunak

N @ntuk melakukan apapun eksisi jaringan lebih lanjut yang

diperlukan

N @ntuk mencuci akumulasi bekuan darah! jaringan gumpalan

cairan atau benda asing yang tersisa

34


35/37

BAB III.

0ESI1PULAN

4raktur terbuka merupakan suatu raktur dimana terjadi hubungan dengan

lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga

timbul komplikasi berupa ineksi. 8uka pada kulit dapat berupa tusukan tulang

yang tajam keluar menembus kulit atau dari luar oleh karena tertembus misalnya

oleh peluru atau trauma langsung.

4raktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan

penanganan yang terstandar untuk mengurangi resiko dan komplikasi dari raktur

terbuka.. >ubungan dengan dunia luar dapat terjadi karena penyebab rudapaksa

merusak kulit! jaringan lunak dan tulang atau ragmen tulang merusak jaringan

lunak dan menembus kulit.

#emua patah tulang terbuka adalah kasus gawat darurat. Karena itu

penanganan patah tulang terbuka harus dilakukan sebelum golden periode

terlampaui agar sasaran akhir penanganan patah tulang terbuka tercapai.

35


36/37

D-4T-5 P@#T-K-

-pley -.G.! Cagayam #.! #olomon 8.! 1arwick D. %&&0. -pleys #ystem

o rthopaedics and 4ractures, -rnold

-pley! -.G.! Cagayam #.! #olomon! 8.! 1arwick! D. (%&&0). -pleys

#ystem o rthopaedics and 4ractures. ,-rnold

Euchol? 5obert 1.! >eckman ames D.! ourt2Erown harles. %&&'.

5ockwood and Greens 4ractures in -dults 'th Bdition. 8ippincott

1illiams1ilkins

olton.8! >ol? @.! Kellam 4. %&&&. - Principles o 4racture

:anagement. - publishing. George Thieme Aerlag

ross #wiontkowski. (%&&3). Treatment Principles in the :anagement

o pen 4ractures. Indian ournal o rthopaedics. ;%(;). andbook o 4ractures!


37/37

:ansjoer -. %&&&. Kapita #elekta Kedokteran ilid %. akarta, :edia

-esculapius! pp,

open fr ASD

Documents