online1_v15n2_pt

Dental Press J. Orthod. 39.e1 v. 15, no. 2, p. 39.e1-39.e15, Mar./Apr. 2010

S o m e n t e o n l i n e

Superposição automatizada de modelos tomográficos tridimensionais em cirurgia ortognática

Alexandre Trindade Simões da Motta*, Felipe de Assis Ribeiro Carvalho**, Ana Emília Figueiredo Oliveira***, Lúcia Helena Soares Cevidanes****, Marco Antonio de Oliveira Almeida*****

Introdução: as limitações na avaliação quantitativa e qualitativa de deslocamentos cirúrgi-cos pelos métodos bidimensionais podem ser superadas através de tomografias volumétricas e ferramentas de imagens tridimensionais. Objetivos: a metodologia descrita neste trabalho permite avaliar as mudanças nas posições de côndilos, ramos, mento, maxila e da dentição após a cirurgia ortognática através de tomografias computadorizadas de feixe cônico (Cone Beam Computed Tomography, CBCT) antes e após o procedimento cirúrgico. Métodos: são cons-truídos modelos 3D que possibilitam superposições tendo a base do crânio pré-cirúrgica como referência, utilizando-se um método automático que identifica e compara a escala de cinza dos voxels de duas estruturas tridimensionais, eliminando a necessidade do operador marcar os pontos anatômicos. Então, as distâncias entre as superfícies anatômicas são computadas, no mesmo indivíduo, entre as duas fases. A avaliação das direções de deslocamento das estruturas é determinada visualmente pelos métodos de mapas coloridos e de semitransparências. Con-clusões: conclui-se que a metodologia apresentada, que utiliza softwares de domínio público, mostra vantagens na avaliação longitudinal de pacientes ortocirúrgicos, quando comparada aos métodos radiográficos convencionais, uma vez que as imagens geradas não apresentam magni-ficações ou sobreposições de estruturas e a maioria dos passos são automatizados, o que torna os procedimentos de mensuração mais precisos, além de disponibilizar uma maior quantidade de informações ao clínico ou pesquisador.

Resumo

Palavras-chave: TomografiaComputadorizadadeFeixeCônico.Imagemtridimensional.Cirurgiaassistidaporcomputador.Simulaçãoporcomputador.Ortodontia.Cirurgiabucal.

*Doutor,MestreeEspecialistaemOrtodontiapelaUniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro(UERJ).EstágiodeDoutorandoBolsaCAPES382705-4naUniversityofNorthCarolinaatChapelHill(UNC/2006).ProfessorAdjuntodeOrtodontiadaUniversidadeFederalFluminense(UFF).

**MestreeEspecialistaemOrtodontia(UERJ)eEspecialistaemRadiologiaOral(ABORJ).DoutorandoemOrtodontia(UERJ). ***Especialista (UFRJ),Mestre eDoutora emRadiologiaOdontológica (FOP-UNICAMP). Pós-doutorado (UNC) - Bolsa FAPEMA128/06.

ProfessoradeRadiologiaOdontológicadaUFMA. ****PhDemBiologiaOral(UNC).ProfessoradoDepartamentodeOrtodontia(UNC/ChapelHill).*****Pós-doutoradoemOrtodontia(UNC).ProfessorTitulardeOrtodontia(UERJ).



INTRODUÇÃOA avaliação do complexo craniofacial em

Ortodontia e Cirurgia normalmente envolve um exame clínico em conjunto com ferramen-tas de diagnóstico, como fotografias, modelos de estudo e radiografias. Os métodos radiográficos tradicionais apresentam características que limi-tam seu valor diagnóstico, como magnificações, sobreposições e outras distorções relacionadas à representação bidimensional (2D) de estruturas tridimensionais (3D)17.

Na tentativa de superar tais limitações, o uso da tomografia computadorizada médica foi intro-duzido em algumas especialidades odontológicas, como no planejamento cirúrgico de implantes os-seointegrados e no diagnóstico de patologias bu-cais17,27. O diagnóstico radiográfico tridimensional vem sendo intensificado na Odontologia através da tomografia computadorizada de feixe-cônico (CBCT, do inglês cone beam computed tomogra-phy). Esse método elimina muitas limitações dos métodos 2D e seu uso vem aumentando em todo o mundo, e especificamente na Ortodontia, a par-tir da publicação do primeiro trabalho21 em 1998, e desde que o primeiro equipamento foi introdu-zido em 2001 nos EUA17.

A CBCT tem sido descrita5,16,21 como o mé-todo 3D de escolha para imaginologia maxi-lofacial devido à características específicas em relação à tomografia médica, como: redução do custo do equipamento e do exame, redução da radiação e tempo de aquisição, bom contraste de imagem para os ossos da face e dentes, e a possibilidade de se obter com uma única expo-sição todo o conjunto de imagens ortodônticas tradicionais. A CBCT permite a reconstrução 3D com completa visualização das estruturas faciais, além da realização de medições3.

Novas aplicações ortodônticas de técnicas avançadas de imagens 3D incluem superposições de modelos computadorizados para verificação de crescimento, mudanças com tratamento e es-tabilidade, além de análises dos tecidos moles e

simulação computadorizada de procedimentos cirúrgicos. Ou seja, avaliações quantitativas e qua-litativas do deslocamento, respostas adaptativas e reabsorção de estruturas esqueléticas, antes invi-áveis com técnicas 2D, podem agora ser realiza-das através de reconstruções e superposições 3D a partir do advento da CBCT.3,5,19

O objetivo deste trabalho é descrever uma metodologia de superposição de modelos tridi-mensionais reconstruídos a partir de tomogra-fias computadorizadas da face, indicando fer-ramentas de análise quantitativa e qualitativa e ilustrando as possibilidades de visualização em pacientes ortocirúrgicos.

esTabIlIDaDe Da CIRURgIa ORTOgNáTICa

De acordo com a hierarquia de estabilidade para os diferentes procedimentos ortocirúrgicos, o avanço de mandíbula apresenta um alto grau de estabilidade (em pacientes com face normal ou curta, em avanços de até 10mm), assim como a impacção de maxila, se comparados a outras modalidades cirúrgicas. Ambos são definidos como tendo mais de 90% de chance de apresen-tar alterações menores que 2mm nos pontos de referência no primeiro ano pós-cirúrgico, além de quase nenhuma chance de mostrar mudanças acima de 4mm. A mentoplastia, o procedimento auxiliar mais comum, é considerada altamente estável e previsível1,25,26.

O avanço de maxila é classificado como estável se, dentro do limite moderado de 8mm, apresentar 80% de chance de recidiva menor que 2mm, 20% de chance de 2 a 4mm de recidiva e quase ne-nhuma chance de alteração maior que 4mm. Da mesma forma, correções assimétricas verticais da maxila, impactando um lado da mesma, e às vezes reposicionando inferiormente o outro, são consi-deradas igualmente estáveis. Alguns procedimen-tos são considerados estáveis se realizados com fixação rígida com miniplacas e parafusos: as ci-rurgias combinadas de impacção maxilar e avanço

Motta ATS, Carvalho FAR, Oliveira AEF, Cevidanes LHS, Almeida MAO


(Classe II) ou recuo mandibular (Classe III), avan-ço maxilar e recuo mandibular, e a correção assi-métrica mandibular isolada, ainda que, para essa, a disponibilidade de dados seja menor1,25,26.

Três procedimentos estão na categoria de problemáticos, apresentando uma chance de 40-50% de alterações pós-cirúrgicas entre 2 e 4mm, e uma significativa chance de recidiva acima de 4mm: recuo mandibular, reposição inferior da maxila e expansão maxilar. Entretanto, mesmo nesses três grupos de pacientes, pelo menos 50% não experimentam nenhuma alteração pós-cirúr-gica importante1,25,26.

Tanto a rotação quanto o deslocamento trans-verso dos côndilos relacionados à cirurgia do ramo foram descritos2, mas ainda pouco se sabe sobre a influência das rotações e deslocamentos e da subsequente reabsorção e remodelação ós-sea condilar sobre a instabilidade pós-tratamento. Alguns autores12,13 utilizaram imagens tomográ-ficas para avaliar a posição condilar e os deslo-camentos após diferentes tipos de cirurgia, mas mudanças relacionadas à remodelação condilar ainda não foram relatadas em estudos com tomo-grafia computadorizada.

A remodelação dos côndilos é considerada um importante fator na estabilidade após a ci-rurgia ortognática, podendo afetar os resultados do tratamento. A localização, pelo clínico, de di-versos pontos de referência anatômicos se torna necessária na determinação de alterações mor-fológicas nos côndilos e, consequentemente, na influência dessas alterações sobre a estabilidade pós-cirúrgica. Problemas na identificação de pon-tos anatômicos durante as análises cefalométricas tradicionais têm sido considerados uma fonte sig-nificativa de erros na determinação de importan-tes medições craniofaciais9.

A reabsorção condilar a longo prazo e a recidi-va com abertura de mordida anterior foram des-critas como potenciais problemas clínicos após o avanço mandibular,9 ocorrendo em 5-10% dos pa-cientes submetidos ao avanço de mandíbula. Mas

um aumento do comprimento mandibular a lon-go prazo (crescimento residual nos côndilos) é tão provável quanto uma redução do mesmo devido à reabsorção condilar18,28.

Espera-se um grande impacto das imagens 3D sobre a prática clínica, envolvendo principalmente três áreas: o mapeamento da superfície dos tecidos moles da face, os modelos digitais das arcadas e a visualização e medição das estruturas esqueléticas. Ressalta-se que o desenvolvimento da CBCT21 com alta resolução para imagens maxilofaciais com bai-xas doses de radiação deva possibilitar uma avalia-ção com maior precisão das alterações nas dimen-sões dos maxilares e na morfologia condilar.

sUPeRPOsIÇÃO De MODelOs TRIDIMeNsIONaIs

Os complexos movimentos durante as cirur-gias para correção de deformidades dentofaciais certamente precisam ser avaliados em três di-mensões, com o objetivo de melhorar os resulta-dos, a estabilidade, aumentar a previsibilidade e reduzir os sintomas de desordens temporoman-dibulares após a cirurgia4.

Várias técnicas para a reconstrução de ima-gens tomográficas foram utilizadas no diagnóstico, planejamento de tratamento e simulação cirúrgi-ca11,13,23,29. Entretanto, o registro/superposição de imagens tridimensionais impõe desafios opera-cionais, principalmente pela dificuldade de se es-tabelecer pontos de referência anatômicos sobre superfícies reais e que não possuem convenções para localização nos três planos do espaço4.

Um estudo3 validou o método de construção, superposição e medição de distâncias entre superfí-cies em modelos 3D a partir de imagens da CBCT, adaptando softwares e análises de imagens a partir de estudos neurológicos por ressonância magnética. Foram comparados o posicionamento dos côndilos e bordo posterior dos ramos em dez pacientes sub-metidos a cirurgias maxilares, ou seja, sem osteoto-mias mandibulares, entre exames de uma semana antes e uma semana depois da cirurgia. Além de



terem sido encontradas diferenças médias entre su-perfícies com uma precisão (0,70 a 0,78mm) mui-to próxima da resolução espacial das tomografias (0,6mm), foram encontradas desprezíveis diferen-ças interobservadores (média = 0,02mm).

As alterações em côndilos e ramos após a ci-rurgia de avanço maxilar e recuo mandibular (11 pacientes Classe III) e cirurgia maxilar isolada (10 pacientes com variadas más oclusões) foram com-paradas através da superposição de modelos 3D construídos a partir da CBCT. Os deslocamentos condilares foram pequenos em ambos os grupos (médias de 0,77 e 0,70mm, respectivamente), sem diferenças significativas. Já nos deslocamentos dos ramos, o primeiro grupo (cirurgia combinada) apresentou maior rotação posterior (1,98mm), com 8 indivíduos apresentando uma distância má-xima entre superfícies ≥2mm, enquanto o segundo grupo mostrou deslocamento significativamente menor (0,78mm), com apenas um indivíduo mos-trando distâncias ≥2mm. O método foi capaz de identificar claramente a localização, magnitude e direcionamento dos deslocamentos estruturais mandibulares. Além disso, permitiu a quantificação dos movimentos vertical, transverso e anteroposte-rior do ramo acompanhando a cirurgia mandibular, o que não ocorreu com a cirurgia maxilar isolada4.

Dados preliminares do acompanhamento da mesma amostra citada anteriormente mostraram informações importantes. A média do desloca-mento/remodelação nos côndilos mandibulares um ano após a cirurgia foi de 1,07 e 0,77mm para o grupo da cirurgia combinada e da cirurgia ma-xilar isolada, respectivamente (p < 0,05). Todos os pacientes do primeiro grupo mostraram remo-delação e movimento com rotação anterior dos ramos (média = 1,85mm), enquanto no segundo grupo a média dos deslocamentos nos ramos foi de 0,86mm (p < 0,01). Os dados sugeriram que a posição maxilar se manteve bastante estável e que a cirurgia combinada resultou em maiores al-terações de posição e remodelação nos côndilos e ramos que a cirurgia isolada de maxila.

Outro estudo8 comparou um grupo tratado com avanço maxilar e recuo mandibular (16 pa-cientes Classe III) e outro tratado apenas com avanço maxilar (17 pacientes Classe III). Em am-bos os grupos, os ramos tenderam a um desloca-mento posteroinferior com a cirurgia (T2 = uma semana após a cirurgia), mas anterossuperior após a remoção do splint cirúrgico (T3 = seis semanas após a cirurgia). No primeiro grupo, o bordo pos-terior do ramo mostrou deslocamentos >4mm em 44% e entre 2-4mm em 22% dos pacientes após a cirurgia. Entre T2-T3, os ramos apresentaram des-locamento <2mm em 97% dos casos. Para o grupo da cirurgia isolada, não se observou deslocamen-to >4mm em T2. Os ramos tiveram movimentos <2mm em 76% e 85% dos casos entre T1-T2 e T2-T3, respectivamente (T1 = pré-cirúrgico). Os deslocamentos condilares no primeiro grupo fo-ram no sentido posterior entre T1-T2 (72% dos pacientes) e superior entre T2/T3 (75%). Os re-sultados foram similares para o grupo da cirurgia de maxila, no sentido posterior (71% dos pacien-tes) entre T1-T2 e superior (74%) entre T2-T3. Os deslocamentos condilares foram <2mm em 91% dos casos entre T1-T2 e T2-T3 no grupo da maxila, e <2mm em 93% (T1-T2) e 100% (T2-T3) no grupo da cirurgia combinada. A cirurgia combinada resultou em maiores deslocamentos a curto prazo, enquanto os deslocamentos condila-res foram pequenos em ambos os grupos.

Um estudo10 das alterações maxilares em pacientes Classe III submetidos à osteotomia Le Fort I utilizando a superposição de modelos tridimensionais das fases pré-cirúrgica, uma se-mana pós-cirúrgica e um ano pós-cirúrgico mos-trou que não houve diferença significativa entre os posicionamentos anteroposterior e transversal da maxila, concluindo que esse tipo de procedi-mento foi estável no primeiro ano de acompa-nhamento pós-cirúrgico.

Em uma tentativa de localização da assime-tria esquelética em dez pacientes com micros-somia hemifacial, compararam-se os desvios de



anatomia e posicionamento das superfícies dos côndilos, ramos e corpo mandibulares entre os la-dos esquerdo e direito. Na imagem volumétrica, o modelo 3D construído a partir de uma CBCT, foi criado um plano mediano de forma a espe-lhar a imagem para o lado oposto. Superpondo as imagens na base do crânio, foram então compara-dos o lado afetado com o lado não afetado, reve-lando variabilidade na localização da assimetria. Acredita-se que esse método e alguns resultados preliminares poderão auxiliar na quantificação e localização da assimetria para um planejamento cirúrgico mais preciso, já que tais informações não são obtidas a partir de métodos 2D. Portanto, esse avanço no diagnóstico pode vir a reduzir a necessidade de cirurgias exploratórias7.

O posicionamento e a remodelação de ramos e côndilos após cirurgia para correção da Classe III em 19 pacientes, 11 tratados com avanço de maxila e recuo de mandíbula e 8 com avanço de maxila apenas, foram comparados através da su-perposição de modelos 3D. Verificou-se que a cirurgia combinada gerou maiores mudanças no posicionamento e remodelação das estruturas do que a cirurgia isolada. Além disso, o deslocamen-to posterior do ramo durante a cirurgia de recuo mandibular continuava presente um ano após a cirurgia, enquanto no grupo da maxila isolada foi observado movimento anterior dos ramos15.

Em pacientes Classe II, as alterações nos côn-dilos, ramos e mento foram avaliadas através da superposição 3D em 20 casos de avanço mandi-bular isolado em pacientes retrognatas com pa-drão facial normal ou horizontal. Foram compara-das as fases pré-cirúrgica e pós-cirúrgica de 1 se-mana e 6 semanas, a última imediatamente após a remoção do splint cirúrgico. Foram observados importantes deslocamentos estruturais nos côn-dilos e ramos com o procedimento cirúrgico em alguns casos, além do planejado avanço do mento com aumento vertical do terço facial inferior nos pacientes braquicefálicos. Apesar de grandes va-riações individuais, observou-se, de forma geral,

uma tendência a adaptações fisiológicas a curto prazo na direção de retorno às posições iniciais de côndilos e ramos, uma total manutenção do deslocamento cirúrgico anterior ou anteroinferior do mento em 75% dos pacientes, mas alguma ten-dência a deslocamentos posteriores ou posteros-superiores do mento em 25%, ainda que de baixa magnitude. Em acompanhamentos no longo pra-zo de 1 ano e 2 anos após a cirurgia, as superpo-sições dos modelos tridimensionais dessa amostra poderão fornecer importantes informações acerca da estabilidade da correção mandibular19,20.

Deslocamentos cirúrgicos e remodelações adaptativas ocorrem relativamente às estruturas adjacentes do complexo craniofacial. Por essa razão, as medições de curvas e superfícies tridi-mensionais não são isoladas, mas determinadas pela maneira como diferentes estruturas se rela-cionam. As rotações mandibulares pós-cirúrgicas podem ser influenciadas pela morfologia e posi-cionamento maxilar, mandibular e da fossa arti-cular, assim como o tipo de movimento cirúrgico maxilar14. Estudos sobre estabilidade têm mos-trado que o deslocamento maxilar para cima ou para frente é mais estável que o movimento para baixo.1,24 O deslocamento inferior da maxila em cirurgias combinadas certamente influencia a posição mandibular, portanto a associação entre cirurgias maxilares e o tipo de rotação mandibu-lar requer estudos adicionais com acompanha-mento a longo prazo4.

MeTODOlOgIa De sUPeRPOsIÇÃO aUTOMaTIZaDa

Exames tomográficos devem ser realizados nos pacientes nos diferentes tempos a serem avaliados (pré-cirúrgico, pós-cirúrgico imediato, acompanhamento a longo prazo, etc). O protoco-lo radiológico pode variar dependendo do equi-pamento utilizado. Para o desenvolvimento da presente metodologia, foi usado um scan de apro-ximadamente 30 segundos da cabeça com um campo de visão de 230mm x 230mm, obtido em



oclusão cêntrica com o tomógrafo NewTom 3G (Aperio Services LLC, Sarasota, FL, 34236). Uma reconstrução primária dos cortes tomográficos, com resolução de 0,3 x 0,3 x 0,3mm por voxel, é realizada pelo técnico em Radiologia imedia-tamente após a exposição. Como todo o volume 3D do complexo craniofacial é capturado durante esse tipo de exame, os cortes tomográficos podem ser obtidos com menor preocupação em relação à padronização do posicionamento da cabeça, dife-rentemente dos procedimentos 2D.

Os arquivos de imagem das tomografias são então exportados através do software do tomó-grafo em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine), o formato uni-versal para imagens de diagnóstico tomográfico médico-odontológico. Utilizando-se o software Imsel, os arquivos são convertidos para o for-mato GIPL, que é reconhecido pelos programas de acesso gratuito (http://www.ia.unc.edu/dev/download/index.htm) descritos a seguir. Através do software Imagine, cada arquivo é reformatado para voxels de 0,5 x 0,5 x 0,5mm, reduzindo-se o tamanho dos arquivos aproximadamente pela metade, exigindo assim menor capacidade com-putacional e menor tempo de trabalho durante as fases da metodologia.

O processo seguinte envolve a segmentação, que representa a reconstrução volumétrica das estruturas anatômicas visíveis nos cortes tomo-gráficos. Para esse fim, é utilizado o software In-sightSNAP, que possibilita, entre outras funções, a navegação através dos cortes tomográficos nos planos axial, sagital e coronal. A partir de mais de 300 cortes em cada plano, para cada tomografia é construído um modelo tridimensional constituído pela base do crânio, maxila e mandíbula (Fig. 1).

É realizada a segmentação da base do crâ-nio, incluindo, no sentido vertical, do seu limite anatômico inferior (Basion) até o limite supe-rior da imagem tomográfica. Nos sentidos tran-versal e anteroposterior, são selecionados todo o contorno esquelético disponível. A cor verde é

utilizada como convenção para a base do crânio, enquanto as demais estruturas serão segmenta-das em vermelho. As diferentes cores têm como função diferenciar as estruturas para os proce-dimentos de superposição e quantificação dos deslocamentos cirúrgicos.

Softwares comerciais como o Dolphin Imaging 3D (Dolphin Imaging & Management Solutions, Chatsworth, Califórnia) e o InVivo (Anatomage, San Jose, Califórnia, EUA) exibem uma reconstru-ção rápida do tipo 3D rendering, uma projeção de imagem que permite apenas a visualização de es-truturas 3D, de forma que a segmentação lenta de estruturas utilizada no presente método permite medições reais de alterações estruturais e desloca-mentos de superfícies6,22.

Com o objetivo de avaliar alterações no mesmo indivíduo, modelos de diferentes fases são, de fato, superpostos utilizando-se o software Imagine, que utiliza um método totalmente automático de re-gistro por voxel, dispensando assim a necessidade de se localizar pontos que seriam influenciados pelo operador e pela superposição de estruturas. Como a base do crânio não é alterada pela cirurgia, suas superfícies são utilizadas nesse procedimen-to, onde o software compara, entre duas imagens

FiguRA 1 - Segmentação do modelo tridimensional, incluindo base do crânio (verde) e complexo maxilomandibular (vermelho). As áreas segmentadas são visualizadas tanto nos cortes tomográficos quanto no modelo tridimensional.



tomográficas, a intensidade da escala de cinza de cada voxel da região que será segmentada em ver-de. Dessa forma, a base do crânio pré-cirúrgica é utilizada como referência para a superposição por pares com os demais tempos (Fig. 2).

Em um passo seguinte, conhecido como com-binação, os modelos das diferentes fases do mes-mo paciente são superpostos ao mesmo tempo.

Esse procedimento tem como objetivo controlar o corte e seleção de regiões anatômicas de in-teresse para análise regional específica (Fig. 3). Com o objetivo de reduzir o espaço em disco das imagens, a partir desse momento descarta-se a exibição 3D da base do crânio, visualizando-se apenas maxila e mandíbula.

Com os modelos combinados, utilizando-se o InsightSNAP, as regiões anatômicas de interesse das diferentes fases podem ser simultaneamente selecionadas, em diferentes cores das demais es-truturas (Fig. 4). Referências anatômicas são uti-lizadas para determinar as regiões de corte: (1) o longo eixo dos caninos inferiores da fase pós-ci-rúrgica serve de referência para a seleção do men-to; (2) uma tangente passando pelo contorno an-terior dos côndilos e paralela ao bordo posterior do ramo serve de base para o corte dos ramos; e (3) uma linha descendente cortando o pescoço do côndilo a partir da interface com o corte do ramo é a referência utilizada para a seleção dos côn-dilos. Como os cortes são realizados simultanea-mente nos modelos 3D combinados, a precisão da seleção das estruturas não é comprometida. En-tão, os voxels no mento são coloridos de azul; nos ramos, de verde e, nos côndilos, de amarelo.

FiguRA 2 - Após o procedimento de superposição com o software imagine, observa-se no insightSNAP o modelo pós-cirúrgico (colorido) sobre a imagem tomográfica pré-cirúrgica (escala de cinza), com as bases do crânio coincidentes e as estruturas mandibulares deslocadas (avanço da mandíbula e mento). Comprova-se, então, uma correta su-perposição entre os modelos 3D das duas fases.

FiguRA 3 - Combinação dos modelos pré-cirúrgico e pós-cirúrgico de 1 semana, 6 semanas e 1 ano. Observa-se, nos cortes tomográficos e na exibição 3D, o avanço mandibular do modelo pré-cirúrgico para as fases pós-cirúrgicas.

FiguRA 4 - Seleção das regiões anatômicas específicas no modelo combinado, a partir de referências anatômicas, possibilitando análises quantitativas e qualitativas dos deslocamentos cirúrgicos.



As regiões anatômicas são posteriormente se-paradas como objetos 3D independentes, através do software Imagine, ainda que mantendo seu posicionamento espacial dentro da tomografia da qual foram originados (Fig. 5). Ou seja, cada re-gião, de cada fase, de cada indivíduo, é preparada para comparações em pares, permitindo assim a avaliação da quantidade e direção dos desloca-mentos acompanhando o procedimento cirúrgico.

Com todas as estruturas devidamente seg-mentadas, registradas, combinadas e separadas por fase, dois formatos adicionais de arquivo são necessários para a visualização e quantificação das alterações cirúrgicas. A partir do software Vol2Surf, os arquivos em GIPL, tanto de todo o complexo maxilomandibular quanto das regiões anatômicas separadas, são convertidos para for-matos .IV e .META, de forma que todos os volu-mes são transformados em superfícies. O primeiro formato permite o uso dos arquivos no software MeshValmet, onde são realizadas análises quanti-tativa e qualitativa (método dos mapas coloridos), enquanto o segundo permite sua utilização no sof-tware FltkSOV3Dtool, onde é realizada a análise qualitativa pelo método das semitransparências. Tais programas permitem uma análise de imagens com funções de aumento, diminuição e rotação das superposições 3D, permitindo ao operador inspecionar o comportamento dos deslocamentos estruturais de diversas formas.

Através do software MeshValmet, são calcu-ladas automaticamente as distâncias entre as su-perfícies de uma estrutura entre dois tempos e no mesmo indivíduo, permitindo a quantificação dos deslocamentos resultantes de cirurgia man-dibular (ramos, côndilos e mento), maxilar ou combinada (Fig. 6).

A exibição gráfica das estruturas superpostas segue uma escala de cores, também conhecida como mapas coloridos, de acordo com a magni-tude do deslocamento daquela região. Faz-se a comparação respeitando-se a ordem (B A) que exibe como referência a anatomia ou contorno

externo do segundo tempo em análise, com as cores mostrando as diferenças do primeiro tem-po para esse. As superfícies exibidas em verme-lho mostram um deslocamento “para fora” e as-sumem valores positivos no histograma das dis-tâncias entre as superfícies; as superfícies em azul indicam um deslocamento “para dentro”, com valores negativos; e superfícies em verde indicam ausência de deslocamento de determinada região. A tonalidade da cor está associada à magnitude do deslocamento (Fig. 7).

FiguRA 5 - Da esquerda para direita, a visualização dos modelos em 3D, cortes coronal, axial e sagital após a separação das regiões anatômicas específicas.

FiguRA 6 - Exemplo da tela do programa MeshValmet durante a me-dição do deslocamento do mento de um paciente entre as fases pré e pós-cirúrgica, mostrando as distâncias entre as superfícies (valores do histograma) e a direção do deslocamento (imagem à direita). É im-portante destacar que, no modelo 3D superposto (à direita), observa-se como referência a anatomia ou contorno externo pós-cirúrgico, onde o mapa colorido mostra o comportamento do deslocamento.

A B



A utilização de outra ferramenta (FltkSO-V3Dtool) permite uma diferente visualização das alterações cirúrgicas, através de semitransparências da superposição de modelos de duas fases. Esse tipo de visualização identifica claramente a localização, magnitude e direção dos deslocamentos. À primeira vista, esse método parece ser mais rapidamente assi-milado pelo clínico, mas fornece apenas uma análise qualitativa, sem a geração de dados numéricos.

Para proporcionar um melhor entendimento das alterações cirúrgicas, são utilizadas tanto as su-perposições isoladas de cada região específica (Fig. 8) como de todo o complexo maxilomandibular (Fig. 9). As figuras 10, 11 e 12 exibem superposi-ções de modelos 3D de pacientes submetidos ao avanço mandibular para correção do retrognatis-mo, destacando importantes achados esqueléticos a partir desse método.

FiguRA 7 - Exemplo da visualização do deslocamento de um côndilo direito, antes e após a cirurgia, através do método dos mapas colori-dos. As superfícies em vermelho indicam que ocorreu um deslocamento posterior, superior e medial, de forma que as superfícies opostas se en-contram em azul (A = anterior, P = posterior).

FiguRA 8 - Visualização dos deslocamentos do mesmo côndilo exibido na Figura 7 através de semitransparências no software FltkSOV3Dtool (pré-cirúrgico em branco e pós-cirúrgico em vermelho).

FiguRA 9 - Visualização de maxila e mandíbula em uma superposição entre as fases pré e pós-cirúrgica com o método dos mapas coloridos (A) e com o método das semitransparências (B). uma observação mais ampla das alterações cirúrgicas facilita a aferição dos deslocamentos locais em côndilos, ramos e mento. A) Avanço do mento e corpo mandibular exibido em vermelho (movimento “para fora”), além de torque do ramo direito (movimento lateral do ramo em vermelho e medial do pescoço condilar em azul). B) Superposição entre os modelos pré-cirúrgico (branco sólido) e de uma semana após a cirurgia (vermelho transparente) exibindo os deslocamentos do mento, corpo mandibular, ramo e côndilo em uma vista lateral.

vista anterior vista anterior

vista lateral vista lateral

vista posterior vista posterior

vista medial vista medial

A

A A

C C

B B

D D

B C



FiguRA 10 - Superposições entre modelos pré-cirúrgico e pós-cirúrgico de uma semana (A), pós-cirúrgico de uma semana e seis semanas (B) e pré-cirúrgico e pós-cirúrgico de seis semanas (C) de um caso de avanço mandibular isolado. Observa-se movimento posterior do mento indicando recidiva em B, de forma que a superposição C representa um avanço total menor que o verificado na superposição A, quando comparadas a área e a tonalidade das superfícies em vermelho. Mesmo assim, os modelos superpostos em C parecem mostrar um bom posicionamento maxilomandibular seis semanas após a cirurgia, indicando que o movimento posterior do mento foi suave. uma avaliação dos ramos mostra algum movimento lateral em A, um deslocamento adaptativo para medial em B e superfícies verdes em C, sugerindo retorno à posição inicial.

FiguRA 11 - Exemplo de um caso de avanço da mandíbula e do mento com excelente estabilidade. A) Pré-cirúrgico x pós-cirúrgico de uma semana; B) pós-cirúrgico de uma semana x pós-cirúrgico de seis semanas; C) pós-cirúrgico de seis semanas x pós-cirúrgico de um ano; D) pré-cirúrgico x pós-cirúrgico de um ano. Comparando-se as superposições com mapas coloridos (esquerda) e semitransparências (direita) entre A (T1 em branco e T2 em vermelho) e D (T1 em branco e T4 em vermelho), nota-se que, apesar de pequenos deslocamentos dos ramos e côndilos, as alterações com a cirurgia se mantiveram estáveis após um ano de acompanhamento. As superposições B (T2 em branco e T3 em vermelho) e C (T3 em branco e T4 em vermelho) exibem pequenas alterações entre as fases na região anterior, com algum movimento posterior em B. Além desse caso não ter sofrido alteração vertical significativa, sabe-se que a mentoplastia é um procedimento auxiliar altamente estável.

Apesar do exame de ressonância magnética ser mais indicado para a visualização de tecidos moles e da tomografia computadorizada médica oferecer melhor contraste de imagem entre tecidos duros e moles, modelos 3D dos tecidos moles da face podem ser reconstruídos com menor custo e ra-diação que tais métodos, e ainda fornecer impor-tantes informações da resposta estética facial aos movimentos cirúrgicos.19 As figuras 13, 14 e 15

exibem segmentações, superposições pelo méto-do das semitransparências e dos mapas coloridos de um paciente Classe III submetido a avanço ma-xilar e recuo mandibular. Algumas imperfeições nas imagens podem ser observadas, decorrentes de fatores como: cortes no tamanho da imagem (campo de visão do tomógrafo), baixo contraste do exame para cartilagens (orelhas), movimen-tação da cabeça durante a aquisição, inchaço do

A A

C C

B B

D D



FiguRA 12 - Exemplo de um caso de avanço da mandíbula isolado, exibindo superposições com mapas coloridos (esquerda) e semitransparências (direita). A) pré-cirúrgico x pós-cirúrgico de uma semana; B) pós-cirúrgico de uma semana x pós-cirúrgico de seis semanas; C) pós-cirúrgico de seis semanas x pós-cirúrgico de um ano; D) pré-cirúrgico x pós-cirúrgico de um ano. A superposição A mostra que foi obtido maior movimento vertical do que anteroposterior com a cirurgia, já que o paciente apresentava pouco overjet e planejava-se uma melhoria da altura facial. Nota-se também, em A, um extenso deslocamento posterior dos ramos e côndilos com a cirurgia, ocorrendo um movimento anterior total após a remoção do splint cirúrgico (B), ilustrado nos mapas coloridos por superfícies do mento em vermelho e superfícies do ramo em azul. Em C, são ilustradas as superposições entre o pós-cirúrgico de seis semanas e de um ano, com poucas alterações, ainda que sugerindo deslocamento anterior mandibular, possivelmente relacionado à remodelações e/ou reabsorções ósseas. Em D, ressalta-se os deslocamentos anterior e inferior do mento, e a manutenção de parte do movimento posterior dos ramos e côndilos.

FiguRA 13 - Modelos 3D exibindo o contorno dos tecidos moles de um paciente apresentando Classe iii esquelética com prognatismo mandibular, defi-ciência do terço médio da face, incompetência labial com o lábio inferior hipotônico e evertido (acima). Abaixo, observam-se as alterações em tecidos moles após seis semanas, decorrentes da cirurgia de avanço maxilar e recuo mandibular.

A B



FiguRA 14 - Superposições 3D na forma de semitransparências exibindo as alterações dos tecidos moles entre as fases pré-cirúrgica (branco) e pós-cirúrgica (vermelho) de uma semana (à esquerda), e entre a pré-cirúrgica (branco) e a pós-cirúrgica (vermelho) de seis semanas (à direita). Nota-se im-portantes alterações faciais decorrentes dos deslocamentos esqueléticos (com maior inchaço pós-cirúrgico em A) como arrebitamento nasal e projeção do lábio superior pelo avanço maxilar, melhor postura do lábio inferior seguindo o recuo mandibular, e melhor projeção do mento mole.

FiguRA 15 - Superposições 3D na forma de mapas coloridos exibindo as alterações dos tecidos moles entre as fases pré-cirúrgica e pós-cirúrgica de uma semana (acima) e entre pré-cirúrgica e pós-cirúrgica de seis semanas (abaixo). O avanço maxilar e do mento aparece em vermelho e o recuo man-dibular em azul, com maior inchaço facial uma semana após a cirurgia. As vistas frontais mostram importantes alterações no terço médio da face, com ganho anteroposterior e alargamento da base nasal. A região cervical mostra, em azul, os artefatos por alteração da posição da cabeça em diferentes aquisições no tomógrafo NewTom 3g, onde o paciente fica deitado sobre um travesseiro.



rosto na aquisição apenas uma semana após o pro-cedimento cirúrgico, artefatos metálicos dos bra-quetes, e artefatos cervicais pelo posicionamento do paciente, que fica deitado sobre um travesseiro, característica do tomógrafo NewTom 3G.

DIsCUssÃO Embora a tomografia computadorizada venha

sendo utilizada há alguns anos para avaliação de discrepâncias esqueléticas complexas e casos cirúr-gicos13,23,29, vários são os desafios de sua aplicabi-liade clínica. A presente metodologia representa alternativas a alguns desses desafios, ao utilizar: (1) doses relativamente baixas de radiação, caracterís-tica da CBCT, com dosagem comparável ao exame radiográfico periapical completo16; (2) avançados métodos de análise de imagem, calculando distân-cias entre as superfícies anatômicas na medição de alterações com o tratamento, não dependendo da localização de pontos anatômicos em 3D, que são mais suscetíveis a erros3,4; (3) softwares desenvol-vidos com finalidade de pesquisa, que estão dispo-níveis para uso público, e (4) modelos de superfície ao invés de 3D rendering, permitindo medições de alterações estruturais.

O método de superposição automatizada3,4 re-presenta um avanço comparado àquele que envol-ve passos manuais13, já que o primeiro baseia-se em um registro totalmente automático que reconhece a escala de cinza dos voxels da base do crânio, não dependendo do operador; enquanto o segundo de-pende do observador para superpor e girar a tomo-grafia pós-cirúrgica até que as referências anatômicas sejam posicionadas sobre as referências correspon-dentes no modelo pré-cirúrgico. Além disso, com o método descrito é possível, utilizando-se apenas a base anterior do crânio ao invés de sua superfície to-tal, realizar a superposição de modelos de pacientes jovens para verificar alterações com o crescimento5.

Um dos grandes desafios na utilização de imagens 3D geradas pela CBCT é a compilação e adaptação de softwares para a construção dos modelos 3D e avaliação das mudanças ao longo

do tempo promovidas do tratamento. Diversos softwares comerciais possibilitam a reconstru-ção rápida de um modelo 3D a partir dos cortes tomográficos (3D rendering), muito útil para uma observação clínica do esqueleto craniofa-cial6,22. Entretanto, esse tipo de reconstrução tridimensional tem apenas a finalidade de visua-lização. A superposição de modelos 3D descrita requer a segmentação de um modelo de superfí-cie real, apresentando volume interno e superfí-cies tridimensionais que podem ser comparadas em diferentes tempos de observação. A visuali-zação dos modelos 3D superpostos e o cálculo das distâncias entre superfícies exibem de for-ma clara a localização, magnitude e direção das rotações mandibulares durante a cirurgia, per-mitindo, mais especificamente, a quantificação dos movimentos anteroposteriores, transversos e verticais das estruturas anatômicas envolvidas na cirurgia ortognática3,19.

Além de ser válido para pesquisa, esse método parece ter grande valor clínico para análise indi-vidual de casos ortocirúrgicos de rotina ou, ainda, para os mais complexos, e pode ter interessante utilidade no ensino da Ortodontia e Cirurgia Buco-maxilofacial. As maiores limitações para a realidade brasileira ainda são os custos do equipamento de CBCT e, tecnicamente, o tempo e o expertise ne-cessários para se trabalhar com modelos 3D. A ge-ração das imagens tridimensionais, a superposição e comparação das superfícies demandam tempo ope-racional, computadores voltados para manipulação de imagens, grande capacidade de armazenamento e utilização de diversos programas. Todos os sof-twares utilizados estão disponíveis gratuitamente e a maioria sofre constante atualização. A tendência é que ocorra a compilação de diferentes funções, atualmente realizadas por diferentes ferramentas, em um mesmo programa mais completo e de fácil manuseio, que se torne mais atraente para o usuário e reduza o tempo de trabalho.

Métodos de planejamento 3D e monito-ramento computadorizado do procedimento



cirúrgico podem representar um futuro avanço no controle das variáveis que influenciam o des-locamento e reposicionamento das estruturas em cirurgia ortognática, permitindo, através de mar-cadores metálicos posicionados no splint cirúrgi-co, um registro do paciente com o seu respectivo modelo 3D criado a partir de tomografia com-putadorizada. Os movimentos maxilares podem ser monitorados em tempo real, verificando, por exemplo, a quantidade de impacção e avanço maxilar na tela do computador durante a cirur-gia, com a vantagem de ter como referência es-truturas fixas como a base do crânio8.

A aplicação das superposições tridimensio-nais não se limita aos tratamentos cirúrgicos, já que, utilizando-se a base do crânio como refe-rência, alterações com o crescimento ou com o tratamento ortodôntico-ortopédico também podem ser avaliadas. Recentes aplicações do método visam avaliar alterações de tecidos mo-les com o tratamento, alterações de forma de ar-cadas dentárias diante de mecânicas ortodônti-cas, análise volumétrica das vias aéreas superio-res ou, ainda, a possibilidade de planejamento virtual do tratamento.

CONClUsÃOA utilização de exames tomográficos e ima-

gens tridimensionais em Ortodontia e Cirurgia Buco-Maxilofacial é muito promissora, pois su-pera muitas limitações dos métodos radiográficos convencionais. Além de não apresentar magnifi-cações e sobreposições de estruturas, o que torna os procedimentos de mensuração mais precisos e realistas, a geração de modelos 3D a partir de cortes tomográficos disponibiliza ao clínico uma grande quantidade de informações.

O método de superposição 3D apresentado permite a avaliação de importantes desloca-mentos estruturais cirúrgicos e da estabilidade em curto e longo prazos. Apesar de requerer treinamento, tempo, expertise e suporte de in-formática, parece ter grande validade em sua aplicação clínica, científica e no ensino orto-dôntico e cirúrgico.

agRaDeCIMeNTOs Aos professores Martin Styner e Guido Gerig,

do Departamento de Ciências da Computação da UNC, por todo o suporte durante o desenvolvi-mento e aplicação da metodologia.

Superimposition of 3D cone-beam CT models in orthognathic surgery

abstract

Introduction:Limitationsof2DquantitativeandqualitativeevaluationofsurgicaldisplacementscanbeovercomebyCBCTandthree-dimensionalimagingtools.Objectives:Themethoddescribedinthisstudyallowstheassess-mentofchangesinthecondyles,rami,chin,maxillaanddentitionbythecomparisonofCBCTscansbeforeandafterorthognathicsurgery.Methods: 3Dmodelsarebuiltandsuperimposed througha fullyautomatedvoxel-wisemethodusing thepre-surgery cranialbaseas reference. It identifiesandcompares thegrayscaleofboththree-dimensional structures, avoidingobserver landmark identification.Thedistancesbetween theanatomicalsurfacespreandpost-surgeryarethencomputedforeachpairofmodelsinthesamesubject.Theevaluationofdisplacementdirectionsisvisuallydonethroughcolormapsandsemi-transparenciesofthesuperimposedmodels.Conclusions: Itcanbeconcludedthat thismethod,whichuses freesoftwaresand ismostlyautomated,showsadvantagesinthelong-termevaluationoforthognathicpatientswhencomparedtoconventional2Dmethods.Ac-curatemeasurementscanbeacquiredbyimagesinrealsizeandwithoutanatomicalsuperimpositions,andgreat3Dinformationisprovidedtocliniciansandresearchers.

Keywords: Cone BeamComputed Tomography. 3D image. Computer-assisted surgery. Computer simulation.Orthodontics.Oralsurgery.



endereço para correspondênciaAlexandre Trindade Simões da MottaAv. das Américas, 3500 – Bloco 7/sala 220, Barra da TijucaCEP: 22.640-102 – Rio de Janeiro/RJE-mail: [email protected]

1. BaileyLJ,CevidanesLH,ProffitWR.Stabilityandpredictabilityoforthognathicsurgery.AmJOrthodDentofacialOrthop.2004Sep;126(3):273-7.

2. BecktorJP,RebellatoJ,BecktorKB,IsakssonS,VickersPD,KellerEE.Transversedisplacementoftheproximalsegmentafterbilateralsagittalosteotomy.JOralMaxillofacSurg.2002Apr;60(4):395-403.

3. CevidanesLH,BaileyLJ,TuckerGRJr,StynerMA,MolA,Phil-lipsCL,etal.Superimpositionof3Dcone-beamCTmodelsoforthognathicsurgerypatients.DentomaxillofacRadiol.2005Nov;34(6):369-75.

4. CevidanesLH,BaileyLJ,TuckerSF,StynerMA,MolA,PhillipsCL,etal.Three-dimensionalcone-beamcomputedtomographyforassessmentofmandibularchangesafterorthognathicsurgery.AmJOrthodDentofacialOrthop.2007Jan;131(1):44-50.

5. CevidanesL,MottaA,StynerM,PhillipsC.3Dimagingforearlydiagnosisandassessmentoftreatmentresponse.In:McNnamaraJAJr,Kapila,SD.Earlyorthodontictreatment:isthebenefitworththeburden?33rdAnnualMoyersSympo-sium.AnnArbor;2007.p.305-21.

6. CevidanesL,OliveiraAE,MottaA,PhillipsC,BurkeB,TyndallD.HeadorientationinCBCTgeneratedcephalograms.AngleOrthod.2009Sep;79(5):971-7.

7. CevidanesLHS,PhillipsC,StynerM,MolA,ProffitW,TurveyT.3Dassessmentofasymmetrypriortotreatmentforhemifacialmicrosomia.JDentRes.2006;(SpecIssA):0830.

8. ChapuisJ,RudolphT,BorgessonB,DeMomiE,PappasIP,HallermannW,etal.3DsurgicalplanningandnavigationforCMFsurgery.ProceedingsoftheSPIE.2004(5367):403-10.

9. DeClercqCA,NeytLF,MommaertsMY,AbeloosJV,DeMotBM.Condylarresorptioninorthognathicsurgery:aretrospectivestudy.IntJAdultOrthodonOrthognathSurg.1994;9(3):233-40.

10. GrauerD,CevidanesLHS,PhillipsC,MolA,StynerM,ProffitW.Assessmentofmaxillarysurgeryoutcomesoneyearpost-surgery.JDentRes.2006.(SpecIssA):0813.

11. HarrellWEJr,HatcherDC,BoltRL.Insearchofanatomictruth:3-dimensionaldigitalmodelingandthefutureoforthodontics.AmJOrthodDentofacialOrthop.2002Sep;122(3):325-30.

12. HarrisMD,VanSickelsJE,AlderM.Factorsinfluencingcondy-larpositionafterthebilateralsagittalsplitosteotomyfixedwithbicorticalscrews.JOralMaxillofacSurg.1999Jun;57(6):650-4.

13. KawamataA,FujishitaM,NagaharaK,KanematuN,NiwaK,LanglaisRP.Three-dimensionalcomputedtomographyevalu-ationofpostsurgicalcondylardisplacementaftermandibularosteotomy.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod.1998Apr;85(4):371-6.

14. KwonTG,MoriY,MinamiK,LeeSH,SakudaM.Stabilityofsimultaneousmaxillaryandmandibularosteotomyfortreat-mentofclassIIImalocclusion:ananalysisofthree-dimensionalcephalograms.JCraniomaxillofacSurg.2000Oct;28(5):272-7.

15. LeeB,CevidanesLHS,PhillipsC,MolA,StynerM,ProffitW.3Dassessmentofmandibularchangesoneyearafterorthogna-thicsurgery.JDentRes.2006;(SpecIssA):1610.

RefeRêNCIas

16. LudlowJB,Davies-LudlowLE,BrooksSL.Dosimetryoftwoextraoraldirectdigitalimagingdevices:NewTomconebeamCTandOrthophosPlusDSpanoramicunit.DentomaxillofacRadiol.2003Jul;32(4):229-34.

17. MahJ,HuangJ,BumannA.Thecone-beamdecisioninortho-dontics.In:McNamaraJAJr,KapilaSD.Digitalradiographyandthree-dimensionalimaging,32ndAnnualMoyersSympo-sium.AnnArbor;2006.p.59-75.

18. MihalikCA,ProffitWR,PhillipsC.Long-termfollow-upofClassIIadultstreatedwithorthodonticcamouflage:acomparisonwithorthognathicsurgeryoutcomes.AmJOrthodDentofacialOrthop.2003Mar;123(3):266-78.

19. MottaAT.Avaliaçãodacirurgiadeavançomandibularatravésdasuperposiçãodemodelostridimensionais.[Tese].Universi-dadedoEstadodoRiodeJaneiro(RJ);2007.

20. MottaA,CevidanesLHS,PhillipsC,StynerM,OliveiraA,AlmeidaMA.Assessmentofmandibularadvancementsurgerywith3DCBCTmodels.JDentRes.2007;(SpecIssA):0772.

21. MozzoP,ProcacciC,TacconiA,MartiniPT,AndreisIA.AnewvolumetricCTmachinefordentalimagingbasedonthecone-beamtechnique:preliminaryresults.EurRadiol.1998;8(9):1558-64.

22. OliveiraAE,CevidanesLH,PhillipsC,MottaA,BurkeB,TyndallD.Observerreliabilityofthree-dimensionalcephalometriclandmarkidentificationoncone-beamcomputerizedtomogra-phy.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod.2009Feb;107(2):256-65.

23. OnoI,OhuraT,NarumiE,KawashimaK,MatsunoI,NakamuraS,etal.Three-dimensionalanalysisofcraniofacialbonesusingthree-dimensionalcomputertomography.JCraniomaxillofacSurg.1992Feb-Mar;20(2):49-60.

24. ProffitWR,BaileyLJ,PhillipsC,TurveyTA.A.Long-termstabil-ityofsurgicalopen-bitecorrectionbyLeFortIosteotomy.AngleOrthod.2000Apr;70(2):112-7.

25. ProffitWR,TurveyTA,PhillipsC.Orthognathicsurgery:ahierarchyofstability.IntJAdultOrthodonOrthognathSurg.1996;11(3):191-204.

26. ProffitWR,TurveyTA,PhillipsC.Thehierarchyofstabilityandpredictabilityinorthognathicsurgerywithrigidfixation:anupdateandextension.HeadFaceMed.2007Apr30;3:21.

27. Sarment,DP.Dentalapplicationsforcone-beamcomputedtomography.In:McNamaraJAJr,KapilaSD.Digitalradiog-raphyandthree-dimensionalimaging.32ndAnnualMoyersSymposium.AnnArbor;2006.p.43-58.

28. SimmonsKE,TurveyTA,PhillipsC,ProffitWR.Surgical-orth-odonticcorrectionofmandibulardeficiency:five-yearfollow-up.IntJAdultOrthodonOrthognathSurg.1992;7(2):67-79.

29. XiaJ,SammanN,YeungRW,ShenSG,WangD,IpHH,etal.Three-dimensionalvirtualrealitysurgicalplanningandsimula-tionworkbenchfororthognathicsurgery.IntJAdultOrthodonOrthognathSurg.2000Winter;15(4):265-82.

Enviadoem:outubrode2008Revisadoeaceito:maiode2009

online1_v15n2_pt

Documents

estruturas tridimensionais

mtodos bidimensionais

trudos modelos

modelos de estudo

avaliao quantitativa

introduoa avaliao

cirurgia ortogntica

so cons