-
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN
Prepared By :Bidang Pengolahan Data, Perencanaan &
Pengembangan
Seksi Pengolahan Data & Informasi
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTUKOTA
MEDAN
Januari, 2019
ONLINE SINGLE SUBMISSION
PEDOMAN DAN TATA CARA PELAYANAN PEMENUHAN KOMITMENIZIN USAHA DAN
IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL
DI KOTA MEDAN
Pusdatin2Typewritten textKEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN
Pusdatin2Typewritten textNOMOR: 5031/0217/DPMPTSP/I/2019
Pusdatin2Typewritten textTANGGAL 14 JANUARI 2019
-
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN
DAFTAR ISI
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP KOTA MEDAN
PERSYARATAN UMUM PEMENUHAN KOMITMEN
PERSYARATAN TEKNIS/SEKTORAL PEMENUHAN KOMITMEN
FLOW CHART/MEKANISME PELAYANAN PEMENUHAN KOMITMEN
FORMULIR PEMENUHAN KOMITMEN
CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN
BLANKO SURAT PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA
BLANKO SURAT PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN
KOMERSIAL/OPERASIONAL
BLANKO SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN
FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL (LKPM)
JENIS PERIZINAN BERUSAHA KEWENANGAN DPMPTSP KOTA MEDAN
FORMAT SURAT KUASA PENGURUSAN
FLOW CHART SOP PEMENUHAN KOMITMEN
-
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DANPELAYANAN TERPADU SATU
PINTU KOTA MEDAN
NOMOR :TENTANG
PEDOMAN DAN TATA CARA PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA DAN
IZINKOMERSIAL ATAU OPERASIONAL PERIZINAN BERUSAHA TERINTEGRASI
SECARA
ELEKTRONIK (PBTSE) DI KOTA MEDAN
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DANPELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOTA MEDANMENIMBANG : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal
100 ayat (1) PeraturanPemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan BerusahaTerintegrasi Secara Elektronik,
menyatakan “Bupati/Wali Kota yang tidakmemberikan pelayanan
pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan/atau izinKomersial/Operasional
sesuai OSS kepada Pelaku Usaha yang telahmemenuhi persyaratan
berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah inidan peraturan
perundang-undangan terkait dikenai sanksi”;b. bahwa berdasarkan
Keputusan Wali Kota Medan Nomor 503/504.K/VIII/2018 tentang
Penyelesaian Permasalahan dan Hambatan PelayananPerizinan Berusaha
melalaui Online Single Submission dilaksanakan olehKepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu KotaMedan;c. bahwa
berdasarkan atas pertimbangan sebagaimana dimaksud dalamhuruf a dan
huruf b, maka dipandang perlu menetapkan Keputusan KepalaDinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medantentang
Pedoman dan Tata Cara Pemenuhan Komitmen Izin Usaha danIzin
Komersial atau Operasional Perizinan Berusaha Terintegrasi
SecaraElektronik (PBTSE) di Kota Medan.MENGINGAT : 1. Undang-Undang
Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal;2. Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerahsebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Undang-UndangNomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-UndangNomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018
tentang PelayananPerizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik;4. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang
PenyelenggaraanPelayanan Terpadu Satu Pintu;5. Peraturan Presiden
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Daftar Bidang Usahayang Tertutup dan
Bidang Usaha Terbuka dengan Persyaratan di BidangPenanaman Modal;6.
Peraturan Presiden Nomor 91 Tahun 2017 tentang Percepatan
PelaksanaanBerusaha;7. Peraturan Menteri Koordinator Bidang
Perekonomian Republik IndonesiaSelaku Ketua Satuan Tugas Nasional
Percepatan Pelaksanaan BerusahaNomor 8 Tahun 2017 tentang Pedoman
Pelaksanaan Peraturan PresidenNomor 91 Tahun 2017 tentang
Percepatan Pelaksanaan Berusaha;8. Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 100 Tahun 2016 tentangPedoman Nomenklatur Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan TerpaduSatu Pintu Provinsi dan
Kabupaten/Kota;9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 138 Tahun2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Daerah;
Pusdatin2Typewritten text5013/0217/DPMPTSP/I/2019
-
10. Peraturan Wali Kota Medan Nomor 40 Tahun 2017 tentang
PerubahanAtas Peraturan Wali Kota Medan Nomor 1 Tahun 2017
tentangKedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi, dan Tata
KerjaPerangkat Daerah;11. Peraturan Wali Kota Medan Nomor 69 Tahun
2017 tentang Rincian Tugasdan Fungsi Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu PintuKota Medan;12. Peraturan Walikota Medan
Nomor 41 Tahun 2018 Tentang tentangPendelegasian sebagian Wewenang
Perizinan dan Nonperizinan kepadaKepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu KotaMedan;13. Keputusan Wali Kota
Medan Nomor 800/047.K/II/2018 tentang SatuanTugas Percepatan
Pelaksanaan Kemudahan Berusaha Kota Medan;14. Keputusan Wali Kota
Medan Nomor 503/504.K/VIII/2018 tentangPenyelesaian Permasalahan
dan Hambatan Pelayanan Perizinan Berusahamelalaui Online Single
Submission.MEMUTUSKAN;MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN
MODAL DAN PELAYANANTERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN TENTANG PEDOMAN
DAN TATA CARAPEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA DAN IZIN KOMERSIAL
ATAUOPERASIONAL PERIZINAN BERUSAHA TERINTEGRASI SECARA
ELEKTRONIK(PBTSE) DI KOTA MEDAN.KESATU : 1. Pedoman dan Tata Cara
Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan IzinKomersial atau Operasional
Perizinan Berusaha Terintegrasi SecaraElektronik (PBTSE) di Kota
Medan yang diatur dalam Keputusan inidimaksudkan sebagai panduan
pelaksanaan pelayanan PermohonanPemenuhan Komitmen Izin Usaha dan
Izin Komersial atau operasional diKota Medan;2. Jenis Perizinan
Berusaha yang dilaksanakan Pemerintah Kota Medanberpedoman kepada
Peraturan Wali Kota Medan Nomor 41 Tahun 2018tentang Pendelegasian
sebagian Wewenang Perizinan dan Nonperizinankepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu SatuPintu Kota Medan.3.
Pemerintah Kota Medan melalui Dinas Penanaman Modal dan
PelayananTerpadu Satu Pintu Kota Medan memberikan sosialisasi serta
fasilitasidalam rangka Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik kepadaPelaku Usaha di Kota Medan, antara lain :a.
Layanan Perbantuan, melalui pemberian layanan konsultasi
denganberintegrasi langsung dengan pelaku usaha;b. Layanan Mandiri,
melalui penyediaan fasilitas perangkat Komputeryang terhubung
dengan jaringan internet bagi pelaku usaha yangingin melakukan
pengisian secara mandiri;c. Layanan Strategis, melalui layanan
pendampingan prioritas bagi caloninvestor yang
berinvestasi/menanamkan modalnya di Kota Medansampai dengan
mendapatkan NIB serta seluruh perizinan yangdibutuhkan melalui
Sistim OSS dengan kriteria investasi minimalRp.100 miliar (seratus
miliar rupiah) dan/atau menyerap tenaga kerjalebih dari 1.000
(seribu) orang;d. Layanan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin
Komersial atau
Operasional, melalui layanan penerbitan persetujuan/penolakan
ataspermohonan pemenuhan komitmen izin usaha dan izin komersialatau
operasional bagi pelaku usaha.KEDUA : 1. Jenis Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik terdiri dari:a. Izin Usaha; danb.
Izin Komersial atau Operasional.2. Pelaksanaan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik dengancara mengakses laman OSS
(https://oss.go.id), yang terdiri dari:a. pendaftaran;b. penerbitan
Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional;c. pemenuhan
Komitmen Izin Usaha dan pemenuhan Izin Komersial atauOperasional;d.
pembayaran biaya;
-
e. fasilitasi;f. masa berlaku; dang. pengawasan.KETIGA : 1.
Pelaku Usaha yang telah melakukan registrasi dan mendapatkan
hakakses dalam laman OSS, melakukan Pendaftaran sesuai jenis pelaku
usahadengan mengisi data paling sedikit:Pelaku Usaha Non
Perseorangan:a. nama badan usaha, nomor akta,nomor
pengesahan/pendaftaran;b. NPWP badan usaha;c. alamat badan usaha;d.
jenis penanaman modal;e. data diri pengurus/pemegang saham;f.
bidang usaha;g. lokasi penanaman modal;h. besaran rencana penanaman
modal;i. nomor kontak badan usaha; danj. rencana penggunaan tenaga
kerja.
Pelaku Usaha Perseorangan:a. nama usaha;b. NPWP Pelaku
Usahaperseorangan;c. alamat usaha;d. bidang usaha;e. lokasi
penanaman modal;f. besaran rencana penanamanmodal;g. nomor kontak
usaha;h. rencana penggunaan tenagakerja;2. Lembaga OSS menerbitkan
Nomor Induk Berusaha (NIB) yang merupakanidentitas berusaha setelah
pelaku usaha melakukan pendaftaran melaluisistim OSS dan NIB
berlaku juga sebagai tanda daftar perusahaan, AngkaPengenal
Importir dan hak akses kepabeanan.3. Pelaku usaha hanya dapat
memiliki 1 (satu) NIB dan wajib memiliki IzinUsaha setelah
mendapatkan NIB dari Lembaga OSS;4. Pelaku Usaha dapat melakukan
kegiatan usaha setelah mendapatkan IzinUsaha dan izin Komersial
atau Operasional sesuai ketentuan danperaturan
perundang-undangan;5. Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha dan Izin
Komersial atauOperasional dengan komitmen dan tanpa komitmen.6.
Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dapat
dipergunakandan/atau dinyatakan berlaku efektif bagi pelaku usaha
dalam melakukanusaha dan/atau kegiatan apabila telah mendapatkan
Persetujuan olehDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Medanmelalui sistim OSS.7. Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medanmelakukan evaluasi atas
perizinan berusaha yang dilakukan oleh pelakuusaha melalui sistim
OSS;8. Hasil evaluasi apabila diperlukan perbaikan data oleh pelaku
usaha akandiinformasikan melalui data dalam jaringan (daring) atau
SMS Gatewaydan/atau e-mail resmi ke nomor kontak usaha dan/atau
kegiatan yangtercantum pada Sistim OSS.KEEMPAT : 1. Jenis Komitmen
Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional, yaitu :a) Komitmen
Izin Usaha; danb) Komitmen Izin Komersial atau Operasional.2.
Pelayanan pemenuhan komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial
atauOperasional belum dapat diberikan kepada pelaku usaha
yangdipersyaratkan memerlukan prasarana untuk menjalankan
dan/ataumemulai usaha dan/atau kegiatan, sebelum memenuhi
komitmenprasarana usaha sekurang-kurangnya:a) Izin Lokasi;b) Izin
Lingkungan; dan/atauc) IMB.apabila dipersyaratkan sesuai ketentuan
dan peraturan perundang-undangan.3. Permohonan pemenuhan komitmen
Izin Usaha dan Izin Komersial atauOperasional dapat langsung
diproses apabila tidak memerlukan dan/atautelah memiliki prasarana
usaha dengan menunjukkan bukti yang sahsesuai ketentuan dan
peraturan perundang-undangan.4. Pelaku usaha yang telah memiliki
izin usaha yang masih berlaku dapatlangsung diberikan Persetujuan
Pemenuhan Komitmen tanpa melengkapikomitmen persyaratan Izin Usaha
dan Izin Komersial atau Operasional,dengan ketentuan:
-
a. Melampirkan Asli Izin Usaha yang masih berlaku;b. Melakukan
pembayaran retribusi apabila dipersyaratkan setelahPerizinan
Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik;c. Kecuali dipersyaratkan
lain sesuai ketentuan dan peraturanperundang-undangan.KELIMA : 1.
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Medanwajib melaksanakan Pelayanan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan
IzinKomersial atau Operasional dengan pemberian notifikasi
persetujuandan/atau penolakan melalui sistim OSS.2. Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medanmenerbitkan Surat
Persetujuan dan/atau Penolakan atas PermohonanPemenuhan Komitmen
Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasionalpelaku usaha apabila
telah memenuhi persyaratan sesuai ketentuan danperaturan
perundang-undangan dalam bentuk “Surat Persetujuandan/atau
Penolakan Pemenuhan Komitmen”.3. Penerbitan Surat Persetujuan
dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmensebagaimana dimaksud
sekurang-kurangnya mencantumkan :a. Nomor Induk Berusaha (NIB);b.
Jenis Pemenuhan Komitmen;c. Jenis Perizinan Berusaha sesuai Perwal
Nomor 41 Tahun 2018;d. Nomor Surat;e. Nama Perusahaan dan/atau
Usaha;f. Klasifikasi Bidang Usaha dan Kode Bidang Usaha (KBLI);g.
Masa Berlaku dan Besaran Retribusi;h. Tanggal dan Tanda Tangan
Kepala Dinas Penanaman Modal danPelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Medan.i. Alasan Penolakan, apabila penolakan permohonan pemenuhan
komitmen;4. Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmen
dimaksudditandatangani dan/atau disahkan oleh Kepala Dinas
Penanaman Modaldan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan,
dengan:a. Tanda Tangan Elektronik; ataub. Tanda Tangan Basah.5.
Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmensebagaimana
dimaksud digunakan sebagai persyaratan notifikasi melaluiSistim OSS
dan tidak berlaku sebagai dokumen izin yang sah.6. Penerbitan Surat
Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan KomitmenIzin Usaha dan
Izin Komersial atau Operasional sebagaimana maksud diatas diproses
melalui Sistim Aplikasi Perizinan Kota Medan sampaidengan
diaplikasikannya dan/atau terintegrasinya Sistim Aplikasi
CerdasLayanan Perizinan Terpadu untuk Publik (SICANTIK) Cloud
dengan SistimOnline Single Submission (OSS) sesuai ketentuan dan
peraturanperundang-undangan.7. Dalam hal permohonan persetujuan
dan/atau penolakan pemenuhankomitmen Izin Usaha dan Izin Komersial
atau Operasional belum dapatdiajukan secara dalam jaringan
(daring), permohonan diajukan secaraluar jaringan (luring) dengan
melampirkan persyaratan sebagaimanatercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan darikeputusan ini.KEENAM : 1.
Pelaku usaha berkewajiban menyampaikan permohonan pemenuhankomitmen
izin usaha dan izin komersial atau operasional sesuai denganjangka
waktu yang telah ditetapkan, sebagaimana tercantum dalamlampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.2.
Lembaga OSS terhitung sejak tanggal 30 Oktober 2018,
telahmengaktifkan sistem pendistribusian perizinan berusaha sesuai
dengankewenangan Kementerian/Lembaga/Pemerintah
Provinsi/Kabupatendan Kota sebagaimana diatur di dalam peraturan
perundang-undangan.3. Pelaku Usaha yang melakukan pengisian data
dan telah mendapatkan IzinUsaha dan Izin Komersial atau Operasional
sebelum tanggal 30 Oktober2018, diharapkan untuk melakukan
perbaikan komitmen izin usaha danizin komersial atau operasional
sesuai ketentuan dan peraturanperundang-undangan.
-
4. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Medanberkewajiban menerbitkan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin
Usaha DanIzin Komersial atau Operasional bagi pelaku usaha apabila
seluruh dokumenpersyaratan telah dinyatakan lengkap dan benar.5.
Jangka waktu Penerbitan Persetujuan dan/atau Penolakan
pemenuhankomitmen oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu PintuKota Medan berpedoman kepada Peraturan
Kementerian/Lembaga sesuaisektor usaha, yang tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari keputusan
ini.6. Dalam hal Pelaku Usaha belum dapat menyelesaikan Pemenuhan
KomitmenIzin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dalam jangka
waktu yang telahditentukan sebagaimana dimaksud, Pelaku Usaha belum
bisa melakukankegiatan usahanya dan harus menyampaikan permohonan
kembali perizinanberusaha kepada Lembaga OSS sesuai ketentuan dan
peraturan perundang-undangan.KETUJUH : 1. Jenis Persyaratan
Permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan IzinKomersial atau
Operasional di Kota Medan terdiri dari :a. Persayaratan Umum; danb.
Persyaratan Teknis dan/atau Sektoral.2. Pelayanan Permohonan
Pemenuhan Komitmen oleh pelaku usaha hanyadapat dilayani apabila
telah memenuhi ketentuan sesuai peraturanperundang-undangan
sekurang-kurangnya sebagai berikut:a. Nomor Induk Berusaha (NIB)
wajib memiliki 1 (satu) NIB dengan StatusDokumen “aktif” .b. Surat
Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;c. Notifikasi
Perizinan dan Fasilitas;d. Izin Usaha atau Izin
Komersial/Operasional dengan KBLI sesuai referensiPeraturan K/L
dan/atau Referensi Sistim OSS;e. Status permohonan BPJS
Ketenagakerjaan & BPJS Kesehatan “disetujui”;f. Mengisi Data
Nilai Investasi dengan ketentuan jumlah modal tetap lebihbesar atau
sama dengan modal disetor/ditempatkan (diluar tanah danbangunan);
dang. Pengisian data usaha dan/atau kegiatan pada sistim OSS telah
melaluijenis badan usaha (nonperseorangan dan/atau perseorangan)
sesuaiketentuan dan peraturan perundang-undangan.h. Telah melakukan
sistem pendistribusian Izin Usaha dan Izin Komersialatau
Operasional dengan pemilihan kewenangan sesuai ketentuan
danperaturan perundang-undangan.3. Persyaratan Teknis/Sektoral
sebagaimana dimaksud di atas, tercantum dalamlampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.KEDELAPAN :
1. Setiap Pelaku Usaha berkewajiban menyampaikan Laporan
KegiatanPenanaman Modal (LKPM) dengan nilai investasi lebih
dariRp500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) yang melakukan
kegiatan usahauntuk setiap lokasi usaha dan/atau.bidang usaha.2.
Penyampaian LKPM sebagaimana dimaksud disampaikan denganketentuan
sebagai berikut:a. Pelaku Usaha wajib menyampaikan LKPM setiap 3
(tiga) bulan(triwulan) dengan format tercantum dalam lampiran yang
merupakanbagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.b. Periode
pelaporan LKPM diatur sebagaimana berikut:1) Laporan triwulan I
disampaikan paling lambat tanggal 10 bulanApril tahun yang
bersangkutan;2) Laporan triwulan II disampaikan paling lambat
tanggal 10 bulanJuli tahun yang bersangkutan;3) Laporan triwulan
III disampaikan paling lambat tanggal 10 bulanOktober tahun yang
bersangkutan; dan4) Laporan triwulan IV disampaikan paling lambat
tanggal 10 bulanJanuari tahun berikutnya.3. Pelaku Usaha berbentuk
Badan Usaha Perseroan Terbatas (PT)melakukan pelaporan secara data
dalam jaringan (daring) melaluiSPIPISE dengan mengakses laman
https://lkpmonline.bkpm.go.id.
-
FORMULIR PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN
Kepada Yth, :Bapak Walikota MedanCq. Kepala Dinas Penanaman
Modal danPelayananTerpadu Satu Pintu Kota Medandi-
M e d a n
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan
Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usahadan/atau Izin
Komersial/Operasional sebagaimana dimaksud dalam Peraturan
Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) dan Peraturan Wali Kota
MedanNomor 41 Tahun 2018 tentang Pelaksanaan Pelimpahan Sebagian
Kewenangan Wali Kota Medan kepada KepalaDinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan dalam Pelaksanaan Urusan
Pemerintahan:
NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)
I. Jenis Komitmen yang dimohonkan
1. Prasarana
2. Izin Usaha
3. Izin Komersial/Operasional
II. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
1. N a m a : …………………………………………………………………..............2. J a b a t
a n : …………………………………………………………………..............3. N I K :
…………………………………………………………………..............4. E-Mail/No.HP : E-Mail
:...…….........……....………HP. ……………………………….
III. Keterangan Perusahaan/Usaha
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………..............2.
Jenis Permodalan Usaha : PMDN / PMA (coret yg tdk perlu)
3. NPWP Perusahaan :
4. A l a m a t : …………………………………………………………………..............Kel.
....………………….....….… Kec. ……………........…...................Kab/Kota.
……………………… Prov. …..............................................
5. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp. ………........ Fax.
................... E-mail.
..........................................6. No Akta/Pengesahan/Tgl
: …………………………………………………………………..............
(sesuai data Sistim OSS)
…………………………………………………………………..............7. Penyertaan Modal
Perseroaan :
No Nama Pemegang Saham Jabatan dalam Akta Nilai Saham Modal
Dasar =
1. Rp. Rp. .................................
2.
3. Modal Ditempatkan =
4. Rp. .................................
5.
6. Modal Disetor =
7. Rp. .................................
8. Kekayan Bersih : Rp. .....................................
(diluar bangunan/gedung dan pematang tanah)(diisi kecuali Badan
Usaha PT)
IV. Keterangan Lokasi Proyek/Usaha
1. Nama/Merk (jika ada) :
…………………………………………………………………..............
2. Lokasi Proyek : Dalam /Luar Kawasan Industri (coret yg tdk
perlu)
3. Klasifikasi Usaha :
…………………………………………………………………..............(diisi dgn huruf KBLI 4
Digit) …………………………………………………………………..............
Jenis Perizinan Berusaha yang dimohonkan
...................................................................................................
...................................................................................................(sesuai
Peraturan Wali Kota Medan No. 41 Tahun 2018)
-
4. Alamat Proyek : …………………………………………………………………..............Kel.
....………………….....….……Kec. ……………........…................
5. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp. ………........ Fax.
................... E-Mail.
..........................................
6. Bangunan Proyek/Usahaa. Pemilikan : Sewa/Bukan Sewa
(lampirkan IMB, apabila sewa lampirkan surat perjanjian)b. Luas
Lahan : ……..…….. m2/h (coret yg tdk perlu)
7. Gudang untuk Bahan dan : Luas Gudang : ………..…….. m2/h (coret
yg tdk perlu)Hasil Produksi
8. Tenaga Kerja Indonesia : Lk. ........... orang Pr.
........... Orang
9. Nomor/Tanggal SBU : 1. ……………………………………………………………(Khusus
IUJK)
2. ……………………………………………………………
3. ……………………………………………………………
V. Nilai Investasi:
a. Modal Tetap
Pembelian dan Pematangan Tanah : Rp. ………………………….... Bangunan /
Gedung : Rp. ………………………….... Mesin/Peralatan : Rp. …………………………....
Lain-lain : Rp. …………………………....Jumlah modal : Rp. …………………………....
b. Modal Kerja 1 turn over (3 bulan) : Rp. …………………………....
Total (a+b) : Rp. …………………………....
V. Produksi Per Tahun :
KBLI(diisi dgn angka 5 digit)
Jenis Produksi/Barang/Jasa Satuan Kapasitas Pertahun
VII. Pernyataan
Bahwa saya, nama :
..................................................... dalam
kapasitas saya sebagai
Pimpinan/Pemilik.............................................................
dengan ini menyatakan :1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal
ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap
masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul
segala akibat yang ditimbulkan termasukpenggantian kerugian kepada
masyarakat.
2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar,
ditandatangani oleh yang berhak di atasmeterai yang cukup, dan saya
menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum
atas:a. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi dan pengisian data pada
Sistim OSS yang disampaikan dengan
dokumen aslinya; danb. Keaslian seluruh tandatangan yang
tercantum dalam permohonan.
Demikian Surat Permohonan Pemenuhan Komitmeni ini diperbuat
dengan sebenarnya dan apabila dikemudianhari ternyata
data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini
dan lampirannya tidak benar,maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Medan, 2019Yang menyatakan,
.........................................
Meterai 6000
Nama :............................Jabatan :
..........................
Catatan : Membawa Asli akta pendirian dan perubahanterakhir yang
telah mendapat pengesahan dariInstansi yang berwenang.(kecuali
bentuk badan usaha PT)
-
Jenis Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Eletronik
(PBTSE)
No Perizinan Berusaha Jenis Izin Perizinan BerusahaSesuai Perwal
Kota Medan No. 41/2018 yang dilaksanakan melalui OSS1 Izin Usaha
Industri Kecil dan Menengah Izin Usaha Izin Usaha Industri2 Izin
Usaha Kawasan Industri Kecil danMenengah Izin Usaha Izin Usaha
Kawasan Industri3 Izin Perluasan Usaha Industri Kecil danMenengah
Izin Usaha Izin Perluasan4 Izin Usaha Perluasan Kawasan
IndustriKecil dan Menengah5 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
Izin Usaha Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)6 Izin Usaha
Pengelolaan Pasar Rakyat,Pusat Perbelanjaan7 Izin Usaha Toko
Swalayan (IUTS)8 Surat Tanda Pendaftaran Usaha Waralaba(STPUW) Izin
Komersial/Operasional Surat Tanda Pendaftaran Usaha
Waralaba(STPUW)9 Tanda Daftar Gudang Izin Komersial/Operasional
Tanda Daftar Gudang10 Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Izin
Usaha Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)11 Izin Usaha Angkutan
Orang Dalam Trayek Izin Usaha Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang12
Izin Usaha Angkutan Tidak Dalam Trayek13 Izin Trayek/Operasional
Angkutan Umum14 Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT) Izin
Komersial/Operasional Sertifikat Produksi Usaha Kecil dan Mikro15
Izin Toko Alat Kesehatan Izin Komersial/Operasional Izin Toko Alat
Kesehatan16 Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C/D Izin Usaha Izin
Mendirikan Rumah Sakit17 Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C/D
Izin Komersial/Operasional Izin Operasional Rumah Sakit18 Izin
Operasional Klinik; Izin Komersial/Operasional Izin Operasional
Klinik19 Izin Mendirikan Klinik20 Izin Laboratorium Klinik Umum
Pratama Izin Komersial/Operasional Izin Operasional Laboratorium
Klinik Umumdan Khusus21 Izin Apotek Izin Komersial/Operasional Izin
Apotek22 Izin Toko Obat Izin Komersial/Operasional Izin Toko Obat23
Izin Pest Control Izin Komersial/Operasional Izin Penyelenggaraan
Pengendalian Vektordan Binatang Pembawa Penyakit24 Izin Lembaga
Penempatan Tenaga KerjaSwasta (LPTKS) Izin Usaha Izin Usaha Lembaga
Penempatan TenagaKerja Swasta25 Izin Penyelenggaraan Lembaga
PelatihanKerja (LPK) Izin Komersial/Operasional Izin Lembaga
Pelatihan Kerja (LPK)26 Izin Pendidikan Formal Izin Usaha Izin
Pendirian Program atau SatuanPendidikan27 Izin Pendidikan Non
Formal Izin Komersial/Operasional Izin Penyelenggaraan Satuan
PendidikanNonformal28 Izin Lingkungan Prasarana Izin
Lingkungan(UKL-UPL dan/atau AMDAL)29 Izin Pengumpulan Limbah
BahanBerbahaya dan Beracun Izin Usaha Izin Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahayadan Beracun (Limbah B3) untuk Usaha Jasa30 Izin
Penyimpanan Sementara LimbahBahan Berbahaya dan Beracun Izin
Komersial/Operasional Izin Operasional Pengelolaan Limbah
BahanBerbahaya dan Beracun (Limbah B3) untukPenghasil31 Izin
Pembuangan Air Limbah Izin Komersial/Operasional Izin Pembuangan
Air Limbah32 Izin Lokasi Prasarana Izin Lokasi33 Izin Usaha Jasa
Konstruksi (IUJK) Izin Usaha Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)34
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Prasarana Izin Mendirikan Bangunan
(IMB)
-
CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN
Sektor : Agraria dan Tata Ruang
Izin Lokasi
Komitmen Prasarana
No Lampiran Permohonan Pemohon PetugasPersyaratan Umum:
1 Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif”
ValidasiData
Sistim OSS
2 Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;
3 Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;
4BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status
permohonan“disetujui”;
5kuasa pengurusan hanya kepada penerima delegasi sesuai data
padaSistim OSS (melampirkan Surat Kuasa dan Tanda Pengenal)
6Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah
satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermeterai 6.000,-
Persyaratan Teknis/Sektoral
Izin Lokasi
1pernyataan pemenuhan komitmen dan/atau tanpa komitmen Izin
Lokasi;(sesuai Permen ATR/BPN N0. 14 Tahun 2018)
2permohonan pemenuhan komitmen Izin Lokasi;(sesuai Permen
ATR/BPN N0. 14 Tahun 2018)
3rekomendasi persetujuan penetapan pertimbangan teknis
pertanahan dari KepalaKantor Pertanahan Kota Medan; dan
4surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai.(sesuai Permen
ATR/BPN N0. 14 Tahun 2018)
Ket: Pemohon = Men-checklist sesuai dokumen yg dilampirankan;
Petugas Helpdesk = Mem-validasi Data Persyaratan Umum dan
pemberian cheklis kesesuain dgn data OSS; Petugas Loket = -
Mem-verifikasi kelengkapan Dokumen Persyaratan Teknis/
Sektoral dan pemberian cheklis sesuai yg dilampirkan.-
Memberikan tanda terima/resi kpd pemohon, jika dokumenpersyaratan
lengkap dan benar, sesuai ketentuan yang berlaku.
Para Petugas mencantumkan Alasan dan/atau kesalahan/kekurangan
data/dokumen,Pada lembaran yang berada dibalik Checklis persyaratan
ini.
Medan, .............................. 2019
Pemohon;..........................................................
( ……………………………….. )Jabatan :
Petugas Loket;
( ……………………………….. )Nip.
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )Nip.
Sesuai / Ada : √ Tdk Sesuai / Tdk Ada : X
-
HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN
No Lampiran Permohonan Hasil Vasilidasi Data/DokumenPersyaratan
Umum:
1Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Statusdokumen
“aktif”
ValidasiData
Sistim OSS
2Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan PemenuhanKomitmen
Prasarana;
3 Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;
4 BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, statuspermohonan
“disetujui”;
5kuasa pengurusan hanya kepada penerima delegasisesuai data pada
Sistim OSS (melampirkan Surat Kuasadan Tanda Pengenal)
6Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salahsatu
pemilik/pengurus/pemegang saham, bermeterai 6.000,-
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )Nip.
Persyaratan Teknis/SektoralIzin Lokasi
1pernyataan pemenuhan komitmen dan/atau tanpa komitmen Izin
Lokasi;(sesuai Permen ATR/BPN N0. 14 Tahun 2018)
2permohonan pemenuhan komitmen Izin Lokasi;(sesuai Permen
ATR/BPN N0. 14 Tahun 2018)
3rekomendasi persetujuan penetapan pertimbangan teknis
pertanahan dariKepala Kantor Pertanahan Kota Medan; dan
4surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai.(sesuai Permen
ATR/BPN N0. 14 Tahun 2018)
Petugas Loket;
( ……………………………….. )Nip.
-
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/
KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
IZIN LOKASI
FORMAT PERSYARATAN
A. SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN LOKASI Yang bertanda
tangan di bawah ini: Nama :
______________________________________________
Bertindak untuk dan atas nama :
______________________________________________ Nomor Induk Berusaha
: ______________________________________________ Alamat
Korespondensi/e-mail :
______________________________________________ Menyatakan
1. Telah menerima :
Jenis Perizinan
Izin Lokasi Berdasarkan Komitmen
Nomor dan Tanggal Izin Lokasi : ……………………………………
2. Akan memenuhi seluruh dokumen persyaratan pemenuhan komitmen
pemberian Izin Lokasi sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku untuk :
No Komitmen yang dipersyaratkan
1 Persetujuan Pertimbangan Teknis Pertanahan dari Kantor
Pertanahan Kabupaten/Kota …………………
2 Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Lokasi dari Pemerintah
Kabupaten/Kota …………………..
3. Dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari sejak diterbitkannya
Izin Lokasi Berdasarkan Komitmen wajib memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud angka 2 dengan mengunggah dokumen-dokumen
secara elektronik melalui sistem OSS meliputi : a. Permohonan
pemenuhan komitmen Izin Lokasi; b. lokasi yang dimohon;
c. proposal rencana kegiatan; d. bukti pembayaran biaya
pelayanan yang sah ; dan e. surat pernyataan mengenai letak dan
luas tanah yang sudah dikuasai oleh
pelaku usaha dan pelaku usaha lain yang merupakan 1 (satu)
grup.
4. Apabila dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari tidak dapat
memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud angka 3 dan tidak
menyatakan alasan yang dapat diterima oleh OSS, maka Izin Lokasi
dinyatakan batal.
5. Mengerti dan memahami sepenuhnya bahwa Izin Lokasi yang
diterbitkan oleh Lembaga OSS belum efektif berlaku sebelum seluruh
komitmen yang dipersyaratkan sebagaimana dimaksud pada angka 2
dipenuhi.
Demikian Surat Pernyataan Pemenuhan Komitmen Izin Lokasi dibuat
dengan sesungguhnya dan ditandatangani dengan meterai
secukupnya.
……………., ………………….
Yang menyatakan
…………………………….
-
B. SURAT PERNYATAAN PERSYARATAN IZIN LOKASI TANPA KOMITMEN Yang
bertanda tangan di bawah ini: Nama :
______________________________________________ Bertindak untuk dan
atas nama : ______________________________________________ Nomor
Induk Berusaha : ______________________________________________
Alamat Korespondensi/e-mail :
______________________________________________ Menyatakan
1. Telah menerima :
Jenis Perizinan
Izin Lokasi Tanpa Komitmen
Nomor dan Tanggal Izin Lokasi : ……………………………………
2. Mengerti dan memahami sepenuhnya bahwa Izin Lokasi yang
diterbitkan oleh Lembaga OSS efektif berlaku dalam hal :
a. Pemerintah Kabupaten/Kota …………………... telah memberikan
Persetujuan Izin Lokasi dalam jangka waktu 2 (dua) hari, atau
b. dalam jangka 2 (dua) hari Pemerintah Kabupaten/Kota
…………………... tidak memberikan Persetujuan Izin Lokasi.
3. Sebelum menggunakan atau memanfaatkan tanah akan mengajukan
pertimbangan teknis pertanahan kepada Kantor Pertanahan tempat
Lokasi Usaha dan/atau kegiatan melalui sistem OSS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan
ditandatangani dengan meterai secukupnya.
……………., …………………. Yang menyatakan
…………………………….
-
C. SURAT PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN LOKASI Yang bertanda
tangan di bawah ini : 1. Nama :
_______________________________________ 2. Bertindak untuk dan atas
nama : _______________________________________ 3. Nomor Induk
Berusaha : _______________________________________ 4. Alamat :
_______________________________________ mengajukan permohonan
pemenuhan Komitmen Izin Lokasi berupa : 1. Persetujuan Pertimbangan
Teknis Pertanahan 2. Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Lokasi
terhadap objek Izin Lokasi sebagai berikut: 1. Nomor dan Tanggal
Izin Lokasi : _______________________________________ 2. Luas tanah
: _______________________________________ 3. Letak tanah yang
dimohon :
a. Jalan, nomor, RT/RW : _______________________________________
_______________________________________
b. Desa/Kelurahan : _______________________________________ c.
Kecamatan : _______________________________________ d.
Kabupaten/Kota : _______________________________________ e.
Provinsi : _______________________________________
4. Rencana kegiatan : _______________________________________
beserta dokumen sebagai bahan pertimbangan terlampir yaitu ; 1.
Dokumen Izin Lokasi (Keputusan dan peta lampiran); 2. Proposal
rencana kegiatan; 3. Bukti pembayaran biaya pelayanan yang sah ;
dan 4. Surat pernyataan mengenai letak dan luas tanah yang sudah
dikuasai oleh
pelaku usaha dan pelaku usaha lain yang merupakan satu grup ;
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya dan
kami bertanggung jawab atas kebenaran dokumen persyaratan yang
terlampir bersama permohonan ini.
……………., ………………….
Yang menyatakan
…………………………….
-
D. SURAT PERNYATAAN LUAS TANAH YANG DIKUASAI Yang bertanda
tangan di bawah ini : 1. Nama :
_______________________________________ 2. Bertindak untuk dan atas
nama : _______________________________________ 3. Nomor Induk
Berusaha : _______________________________________ 4. Alamat :
_______________________________________ 5. Nomor dan Tanggal Izin
Lokasi : _______________________________________ bahwa dalam rangka
permohonan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi terhadap objek tanah
sebagai berikut: 1. Letak tanah yang dimohon :
a. Jalan, nomor, RT/RW : _______________________________________
_______________________________________
b. Desa/Kelurahan : _______________________________________ c.
Kecamatan : _______________________________________ d.
Kabupaten/Kota : _______________________________________ e.
Provinsi : _______________________________________
2. Luas tanah yang dimohon :
_______________________________________ 3. Status/penguasaan tanah
: _______________________________________ menyatakan bahwa tanah
yang telah dikuasai beserta seluruh tanah pelaku usaha lain yang
merupakan 1 (satu) grup adalah seluas …………... Ha dengan rincian
sebagai berikut
No Nama
Perusahaan
letak tanah yang dikuasai
Luas (Ha) Desa/ Kelurahan
Kec Kab/Kota Provinsi
1
2
..
dst
Luas Total
Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya
dan ditandatangani dengan meterai secukupnya.
……………., ………………….
Yang menyatakan
…………………………….
-
CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN
Sektor : Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Izin Lingkungan Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun Skala Kota
Izin Pembuangan Air Limbah Izin Penyimpanan Sementara Limbah
Bahan Berbahaya danBeracun
Komitmen Prasarana Komitmen Izin Usaha Komitmen Izin
Komersial/Operasional
No Lampiran Permohonan Pemohon PetugasPersyaratan Umum:
1 Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif”
ValidasiDataSistimOSS
2 notifikasi perizinan dan fasilitas;
3 izin usaha atau izin komersial/operasional sesuai izin yang
dimohon;
4 kesesuai pengisian data melalui kriteria badan usaha
(nonperorangan/ perorangan)
5ketentuan data rencana nilai investasi/penanaman modal =jumlah
modal tetap(diluar tanah/bangunan) ≥ modal disetor/kekayaan
bersih.
6kesesuaian data produksi (jenis produksi/barang/jasa), satuan
dan kapasitaspertahun sesuai jenis sektor usaha;
7 BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan
“disetujui”;
8 kuasa pengurusan hanya kepada penerima delegasi sesuai data
pada Sistim OSS(melampirkan Surat Kuasa dan Tanda Pengenal)
9Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah
satupemilik/pengurus/pemegang saham, bermeterai 6.000,-
Persyaratan Teknis/Sektoral
1rekaman IMB dan/atau bagi yang menggunakan
bangunan/kantor/ruangan bukan miliksendiri dapat diganti dengan
bukti perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan peraturantentang
sewa menyewa, dengan melampirkan bukti sah kepemilikan tempat
usaha;
2asli izin yang dimiliki dan masih berlaku sebelum Penerapan
Perizinan BerusahaTerintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) sesuai
jenis izin yang dimohon yang diterbitkan olehDPMPTSP Kota Medan.(
jika ada).
Izin Lingkungan
3rekomendasi persetujuan dokumen teknis UKL-UPL dari Dinas
Lingkungan Hidup KotaMedan (melampirkan Dokumen UKL-UPL dlm bentuk
softcopy dan Hardcopy);
4rekomendasi persetujuan dokumen teknis AMDAL dari dari Dinas
Lingkungan Hidup KotaMedan (melampirkan Dokumen AMDAL dlm bentuk
softcopy dan Hardcopy).
Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala
Kota
3 Izin Lingkungan;
4rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan
pengumpulan limbah B3dari DinasLingkungan Hidup Kota Medan.
Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun
3 Izin Lingkungan;
4rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan
penyimpanan limbah B3 dariDinas Lingkungan Hidup Kota Medan.
Izin Pembuangan Air Limbah
3 Izin Lingkungan;
4rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan
pembuangan air limbah ke airpermukaan atau pemanfaatan air limbah
secara aplikasi ke tanah dari Dinas LingkunganHidup Kota Medan.
Pemohon = Men-checklist sesuai dokumen yg dilampirankan; Petugas
Helpdesk = Mem-validasi Data Persyaratan Umum dan
pemberian cheklis kesesuain dgn data OSS; Petugas Loket = -
Mem-verifikasi kelengkapan Dokumen Persyaratan Teknis/
Sektoral dan pemberian cheklis sesuai yg dilampirkan.-
Memberikan tanda terima/resi kpd pemohon, jika dokumenpersyaratan
lengkap dan benar, sesuai ketentuan yang berlaku.
Para Petugas mencantumkan Alasan dan/atau kesalahan/kekurangan
data/dokumen,Pada lembaran yang berada dibalik Checklis persyaratan
ini.
Medan, .............................. 2019
Pemohon;..........................................................
( ……………………………….. )Jabatan :
Petugas Loket;
( ……………………………….. )Nip.
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )Nip.
Sesuai / Ada : √ Tdk Sesuai / Tdk Ada : X
-
HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN
No Lampiran Permohonan Hasil Vasilidasi Data/DokumenPersyaratan
Umum:
1 Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen“aktif”
ValidasiDataSistim
OSS
2 notifikasi perizinan dan fasilitas;
3izin usaha atau izin komersial/operasional sesuai izin
yangdimohon;
4kesesuai pengisian data melalui kriteria badan
usaha(nonperorangan/ perorangan)
5ketentuan data rencana nilai investasi/penanaman modal =jumlah
modal tetap(diluar tanah/bangunan) ≥ modaldisetor/kekayaan
bersih.
6kesesuaian data produksi (jenis produksi/barang/jasa),satuan
dan kapasitas pertahun sesuai jenis sektor usaha;
7BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, statuspermohonan
“disetujui”;
8kuasa pengurusan hanya kepada penerima delegasi sesuaidata pada
Sistim OSS (melampirkan Surat Kuasa dan TandaPengenal)
9Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salahsatu
pemilik/pengurus/pemegang saham, bermeterai 6.000,-
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )Nip.
Persyaratan Teknis/Sektoral
1
rekaman IMB dan/atau bagi yang menggunakan
bangunan/kantor/ruanganbukan milik sendiri dapat diganti dengan
bukti perjanjian sewa menyewasesuai ketentuan dan peraturan tentang
sewa menyewa, dengan melampirkanbukti sah kepemilikan tempat
usaha;
2asli izin yang dimiliki dan masih berlaku sebelum Penerapan
PerizinanBerusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) yang
diterbitkan olehDPMPTSP Kota Medan.( jika ada).
Izin Lingkungan
3rekomendasi persetujuan dokumen teknis UKL-UPL dari Dinas
LingkunganHidup Kota Medan (melampirkan Dokumen UKL-UPL dlm bentuk
softcopydan hardcopy); dan/atau
4rekomendasi persetujuan dokumen teknis AMDAL dari dari
DinasLingkungan Hidup Kota Medan (melampirkan Dokumen AMDAL dlm
bentuksoftcopy dan hardcopy).
Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
3 Izin Lingkungan;
4rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan
pengumpulanlimbah B3 dari Dinas Lingkungan Hidup Kota Medan.
Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun
3 Izin Lingkungan;
4rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan
penyimpanan limbahB3 dari Dinas Lingkungan Hidup Kota Medan.
Izin Pembuangan Air Limbah
3 Izin Lingkungan;
4rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan
pembuangan airlimbah ke air permukaan atau pemanfaatan air limbah
secara aplikasi ke tanahdari Dinas Lingkungan Hidup Kota Medan.
Petugas Loket;
( ……………………………….. )Nip.
-
FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Kepada Yth. :Bapak Walikota Medan
FP.II.2
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal danPelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Medan
di- MEDAN
DIISI OLEH PEMOHON IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan
Persetujuan Pemenuhan Komitmen Perizinan Berusahasebagaimana
dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan BerusahaTerintegrasi Secara Elektronik (PBTSE)
dan Peraturan Wali Kota Medan Nomor 41 Tahun 2018 tentang
PelaksanaanPelimpahan Sebagian Kewenangan Wali Kota Kepada Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu KotaMedan Dalam
Pelaksanaan Urusan Pemerintahan:
IMB Berusaha :NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)
IMB Tidak Berusaha (Tanpa NIB)
I. Jenis Permohonan1. Permohonan Baru2. Permohonan
Rehabilitasi/Renovasi3. Permohonan Memperluas/menambah Lantai4.
Permohonan Pelestarian/Pemugaran5. Pemecahan Dokumen IMB6.
Pembuatan Duplikat/Copy Dokumen IMB7. Pemutakhiran Data/Perubahan
Non Teknis LainnyaII. Identitas Pemohon
1. Nama Pemohon : …………………………………………………………………………………………………………2.
Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………3.
Kelurahan/Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………4.
Nomor Telp. : …………………………………………………………………………………………………………III.
Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………2.
Bentuk Badan Usaha : …………………………………………………………………………………………………………3.
Alamat Perusahaan/Usaha :
…………………………………………………………………………………………………………4. Kelurahan/Kecamatan :
…………………………………………………………………………………………………………5. Nomor Telp. :
…………………………………………………………………………………………………………
IV. Informasi Bangunan1. Jenis Penggunaan Bangunan :
…………………………………………………………………………………………………………2. Jumlah Unit :
…………………………………………………………………………………………………………3. Jumlah Lantai :
…………………………………………………………………………………………………………4. Luas Bangunan :
…………………………………………………………………………………………………………5. Status dan Luas Tanah :
…………………………………………………………………………………………………………6. Lokasi bangunan :
- Jalan : …………………………………………………………………………………………………………- Kelurahan :-
Kecamatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini kami
perbuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini
dan lampirannya tidakbenar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan Izin Mendirikan Bangunan yang telah kami miliki dan
bersediadituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.
Medan,
* Persyaratan permohonan tercantum dibelakang (
................................................ )
-
CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN
Sektor : Pekerjaan Umum
Komitmen Prasarana Izin Mendirikan Bangunan
No. LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGASA. Persyaratan Umum :
1. Nomor Induk Berusaha (NIB) hanya memiliki 1 NIB dengan Status
Dokumen “Aktif”B. Persyaratan Teknis
1. Fotokopi Setoran (Bukti Pelunasan) Pajak Bumi dan Bangunan
tahun terakhir;2. Surat-surat Kepemilikan tanah :
a. Fotokopi Sertifikat tanah yang dilegalisasi oleh Badan
Pertanahan Nasional;b. Fotokopi akta kepemilikan tanah yang
dikeluarkan oleh Camat yang dilegalisasi oleh camat (bagi tanah
yang belum bersertifikat);c. Fotokopi akta kepemilikan tanah
yang dikeluarkan oleh Notaris dan dilegalisasi oleh Notaris
yang
menerbitkan;d. Asli surat tidak silang sengketa untuk keperluan
mengurus IMB yang dikeluarkan oleh Lurah
bagi tanah yang belum bersertifikat);e. Asli rekomendasi dari
Bank (bagi surat tanah yang sedang diagunkan).
3. Asli rekomendasi dari instansi terkait bagi pembangunan
tempat ibadah, tempat persemayamanmayat, stasiun pengisian bahan
bakar umum/stasiun pengisian bahan bakar elpiji, sarana pendidikan,
saranakesehatan, sarana olahraga dan menara telekomunikasi;
4. Asli surat kuasa dari pemilik tanah yang disahkan Notaris
bagi pemohon yang bukan pemilik tanah;5. Bagi pemohon berbadan
hukum :
a. CV.dan Fa.:melampirkan fotokopi akte pendirian dan perubahan
yang telah didaftarkan diPengadilan Negeri;
b. Koperasi: melampirkan fotokopi akte pendirian dan perubahan
beserta fotokopi pengesahan dari DinasKoperasi setempat atas nama
Menteri dilegalisasi;
6. Fotokopi surat perjanjian sewa menyewa tanah bagi permohonan
IMB yang bersifat sementara atauberjangka waktu kurang dari 5 tahun
yang dilegalisir oleh Notaris;
7. Fotokopi IMB terdahulu beserta seluruh gambar lampirannya
untuk permohonan memperluas,menambah tingkat, dan renovasi bangunan
atau bangunan menara di atas bangunan;
8. Asli surat persetujuan dari warga sekitar dan yang berbatasan
langsung bagi pembangunan rumahkos, tempat persemayaman mayat,
stasiun pengisian bahan bakar umum/stasiun pengisian bahan
bakarelpiji, sarana pendidikan, sarana kesehatan, dan sarana
olahraga serta menara telekomunikasi;
9. Asli surat persetujuan dari warga dengan jarak radius
setinggi bangunan menara bagi pembangunantower/menara
telekomunikasi yang diketahui oleh lurah setempat dengan
melampirkan fotokopi kartu tandapenduduk warga (pemilik tanah);
10. Surat pernyataan jaminan keamanan dan jaminan kekuatan
konstruksi untuk bangunan tower /menara telekomunikasi.
C. Persyaratan Tambahan :1. Denah lokasi persil yang dimohon;2.
Gambar rencana teknis bangunan rangkap 3 (tiga) minimal ukuran
kertas A3 dengan skala 1:100 atau
1:200 yang disetujui oleh pemohon, terdiri dari :a. Denah dan
perencanaan tapak bangunan (Site Plan) yang menggambarkan bentuk
persil sebenarnya;b. Tampak (tampak depan dan tampak samping);c.
Potongan memanjang dan potongan melintang;d. Konstruksi (pondasi,
pengikat pondasi/sloop, kolom, balok, lantai, tangga dan rencana
atap/kap beserta
detailnya);e. Denah sanitasi dan detail tangki pembuangan limbah
manusia (septic tank), sumur resapan dan bak
control;f. untuk bangunan pagar (pondasi, tampak bangunan,
potongan, dan situasi).
3. Gambar rencana utilitas bagi bangunan gedung yang
dipersyaratkan;4. Asli Perhitungan Konstruksi yang dibuat oleh
konsultan atau perencana dan ditandatangani oleh
tenaga ahli yang mempunyai sertifikat keahlian di bidang
struktur bangunan gedung bagi bangunan gedungyang
dipersyaratkan;
5. Surat jaminan kekuatan konstruksi yang dibuat oleh konsultan
atau tenaga ahli yang mempunyaisertifikat keahlian di bidang
struktur bangunan gedung untuk permohonan IMB menambah tingkat.
6. Asli surat tidak keberatan rapat dari jiran tetangga yang
diketahui oleh Lurah setempat denganmelampirkan fotokopi kartu
tanda penduduk warga (pemilik tanah) bagi bangunan gedung
yangdipersyaratkan;
7. Izin ketinggian dari instansi yang berwenang untuk bangunan
tower/menara telekomunikasi danbangunan gedung lain yang
dipersyaratkan;
8. Izin Lingkungan Hidup untuk bangunan gedung yang
dipersyaratkan;9. Dokumen Analisa Dampak Lalu Lintas yang telah
disahkan oleh Dinas Perhubungan Kota Medan
untuk bangunan gedung yang dipersyaratkan.
Catatan :1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan
dengan formulir permohonan.2. Pemohon sebelum memasukkan permohonan
diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan pada kolom
pemohon.3. Petugas Loket sebelum memberikan tanda terima diwajibkan
menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh pemohon pada kolom
petugas.4. Petugas Helpdesk memastikan permohonan IMB Berusaha
hanya memiliki 1 NIB dengan status Dokumen “Aktif”
Pemohon;..........................................................
( ……………………………….. )Jabatan :
Petugas Loket;
( ……………………………….. )Nip.
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )Nip.
-
HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN
No. LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGASA. Persyaratan Umum :
1. Nomor Induk Berusaha (NIB) hanya memiliki 1 NIB dengan Status
Dokumen “Aktif”
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )Nip.
B. Persyaratan Teknis
1. Fotokopi Setoran (Bukti Pelunasan) Pajak Bumi dan Bangunan
tahun terakhir;
2. Surat-surat Kepemilikan tanah :a. Fotokopi Sertifikat tanah
yang dilegalisasi oleh Badan Pertanahan Nasional;b. Fotokopi akta
kepemilikan tanah yang dikeluarkan oleh Camat yang dilegalisasi
oleh camat (bagi tanah
yang belum bersertifikat);c. Fotokopi akta kepemilikan tanah
yang dikeluarkan oleh Notaris yang dilegalisasi oleh Notaris
yang
menerbitkan;d. Asli surat tidak silang sengketa untuk keperluan
mengurus IMB yang dikeluarkan oleh Lurah
bagi tanah yang belum bersertifikat);e. Asli rekomendasi dari
Bank (bagi surat tanah yang sedang diagunkan).
3. Asli rekomendasi dari instansi terkait bagi pembangunan
tempat ibadah, tempat persemayamanmayat, stasiun pengisian bahan
bakar umum/stasiun pengisian bahan bakar elpiji, sarana pendidikan,
saranakesehatan, sarana olahraga dan menara telekomunikasi;
4. Asli surat kuasa dari pemilik tanah yang disahkan Notaris
bagi pemohon yang bukan pemilik tanah;5. Bagi pemohon yang berbadan
hukum :
a. CV.dan Fa.:melampirkan fotokopi akte pendirian dan perubahan
yang telah didaftarkan diPengadilan Negeri yang dilegalisasi ole
Notaris;
b. Koperasi: melampirkan fotokopi akte pendirian dan perubahan
beserta fotokopi pengesahan dari DinasKoperasi setempat atas nama
Menteri dilegalisasi oleh Notaris;
6. Fotokopi surat perjanjian sewa menyewa tanah bagi permohonan
IMB yang bersifat sementara atauberjangka waktu kurang dari 5 tahun
yang dilegalisir oleh Notaris;
7. Fotokopi IMB terdahulu beserta seluruh gambar lampirannya
untuk permohonan memperluas,menambah tingkat, dan renovasi bangunan
atau bangunan menara di atas bangunan;
8. Asli surat persetujuan dari warga sekitar dan yang berbatasan
langsung bagi pembangunan rumahkos, tempat persemayaman mayat,
stasiun pengisian bahan bakar umum/stasiun pengisian bahan
bakarelpiji, sarana pendidikan, sarana kesehatan, dan sarana
olahraga serta menara telekomunikasi;
9. Asli surat persetujuan dari warga dengan jarak radius
setinggi bangunan menara bagi pembangunantower/menara
telekomunikasi yang diketahui oleh lurah setempat dengan
melampirkan fotokopi kartu tandapenduduk warga (pemilik tanah);
10. Surat pernyataan jaminan keamanan dan jaminan kekuatan
konstruksi untuk bangunan tower /menara telekomunikasi.
C. Persyaratan Tambahan :1. Denah lokasi persil yang dimohon;2.
Gambar rencana teknis bangunan rangkap 3 (tiga) minimal ukuran
kertas A3 dengan skala 1:100 atau
1:200 yang disetujui oleh pemohon, terdiri dari :a. Denah dan
perencanaan tapak bangunan (Site Plan) yang menggambarkan bentuk
persil sebenarnya;b. Tampak (tampak depan dan tampak samping);c.
Potongan memanjang dan potongan melintang;d. Konstruksi (pondasi,
pengikat pondasi/sloop, kolom, balok, lantai, tangga dan rencana
atap/kap beserta
detailnya);e. Denah sanitasi dan detail tangki pembuangan limbah
manusia (septic tank), sumur resapan dan bak
control;f. untuk bangunan pagar (pondasi, tampak bangunan,
potongan, dan situasi).
3. Gambar rencana utilitas bagi bangunan gedung yang
dipersyaratkan;4. Asli Perhitungan Konstruksi yang dibuat oleh
konsultan atau perencana dan ditandatangani oleh
tenaga ahli yang mempunyai sertifikat keahlian di bidang
struktur bangunan gedung bagi bangunan gedungyang
dipersyaratkan;
5. Surat jaminan kekuatan konstruksi yang dibuat oleh konsultan
atau tenaga ahli yang mempunyaisertifikat keahlian di bidang
struktur bangunan gedung untuk permohonan IMB menambah tingkat.
6. Asli surat tidak keberatan rapat dari jiran tetangga yang
diketahui oleh Lurah setempat denganmelampirkan fotokopi kartu
tanda penduduk warga (pemilik tanah) bagi bangunan gedung
yangdipersyaratkan;
7. Izin ketinggian dari instansi yang berwenang untuk bangunan
tower/menara telekomunikasi danbangunan gedung lain yang
dipersyaratkan;
8. Izin Lingkungan Hidup untuk bangunan gedung yang
dipersyaratkan;9. Dokumen Analisa Dampak Lalu Lintas yang telah
disahkan oleh Dinas Perhubungan Kota Medan
untuk bangunan gedung yang dipersyaratkan.
Petugas Loket;
( ……………………………….. )Nip.
-
DENAH LOKASI PERSIL YANG DIMOHON
Petunjuk Pengisian:1. Gambarkan jalan-jalan yang ada serta letak
persil yang dimohon beserta No. Rumah/persil dan No. Rumah sebelah
kiri, kanan dan depan.2. Gambarkan jalan maupun gang sebelah kiri,
kanan maupun depan yang berdekatan dengan persil tanah yang
dimohon3. Gambar bangunan sekitar, rumah tempat tinggal, mesjid,
gereja, kelenteng, rumah sekolah, bangunan sosial dan bangunan
lainnya yang spesifik.
Nama Pemohon : Nama & Tanda TanganAlamat :Lokasi Dimohon
:Jalan :Kelurahan :Kecamatan :
(........................................)
-
SEWA MENYEWA BANGUNAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………….
N I K : ………………………………………….
Jabatan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT/CV ……………… yang
selanjutnya akan disebut sebagaiPENYEWA.
Nama : ………………………………………….
N I K : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PEMILIK
PEMILIK dan PENYEWA dengan ini berjanji dan mengikatkan diri
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaiberikut:
Pasal 1STATUS KEPEMILIKAN BANGUNAN
1) PEMILIK menyatakan bahwa tanah seluas ….. m2 yang diatasnya
berdiri sebuah bangunan seluas ….. m2 yangterletak di Jl. ………..,
Kel………, Kec. ………. Kota …….., berdasarkan Sertifikat Hak Milik
Nomor……………. An. ………….. (fotocopy terlampir) adalah benar-benar
miliknya dan satu-satunya yang punyahak penuh untuk menyewakan
tanah dan bangunan tersebut kepada pihak lain.
2) Bahwa PEMILIK tersebut hendak menyewakan tanah dan bangunan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1)kepada PENYEWA dan PENYEWA
menyatakan persetujuannya untuk menyewa tanah dan
bangunantersebut.
Pasal 2JANGKA WAKTU
Perjanjian sewa menyewa ini dilangsungkan dan diterima untuk
jangka waktu …. (…….) tahun terhitung sejaktanggal ………….. sampai
dengan …………… dan dapat diperpanjang dengan jangka waktu tertentu
dengansyara-syarat yang akan disepakati kemudian oleh PEMILIK dan
PENYEWA.
Pasal 3BIAYA SEWA
Biaya sewa tanah dan bangunan beridentitas sebagaimana tercantum
dalam Pasal 1 perjanjian ini adalahsebesar Rp. …………….,- (………………..
rupiah) untuk jangka waktu sebagaimana dimaksud Pasal 2perjanjian
ini.
Pasal 4SISTEM PEMBAYARAN
1) PENYEWA dan PEMILIK sepakat bahwa sistem pembayaran sewa
tanah dan bangunan sebagaimanadimaksud Pasal 3 perjanjian ini
dilakukan ……… tahap/kali dengan rincian tahap pertama
Rp……………..,-(………… rupiah) dilakukan pada saat perjanjian ini
ditandatangani oleh PEMILIK dan PENYEWA danperjanjian ini sebagai
bukti penerimaan uang tersebut yang sah.Ttahap kedua Rp.
………..,-.(……………rupiah) dilakukan paling lambat tanggal …………
2) PEMILIK berjanji bahwa selama tanah dan bangunan itu disewa
oleh PENYEWA maka PEMILIK atau pihaksiapapun tidak berhak untuk
memungut uang sewa tambahan atau pungutan sejenis dalam bentuk apa
pun.
Contoh
SURAT PERJANJIAN
-
Pasal 5PENGGUNAAN BANGUNAN
1) Selama dalam jangka waktu berlangsungnya sewa menyewa,
PENYEWA menggunakan tanah dan bangunantersebut hanya diperuntukkan
sebagai kantor dari PT/CV …………...
2) PENYEWA tidak diperkenankan menggunakan tanah dan banguna
tersebut untuk kegiatan usaha yangbertentangan dnegan undang-undang
ketertiban umum dan kesusilaan.
3) Apabila penyewa menggunakan tanah dan bangunan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) diatas makaPEMILIK secara sepihak dapat
membatalkan perjanjian ini.
4) Pembatalan perjanjian ini karena alasan sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) diatas, PENYEWA berjanji tidakakan menuntut
pengembalian uang sewa yang telah diterima oleh PEMILIK.
Pasal 6PERAWATAN RUMAH
1) PENYEWA wajib memelihara dan merawat bangunan yang disewanya
sebaik-baiknya, seperti layaknyarumah sendiri atas ongkos atau
biaya penyewa sendiri.
2) Kerusakan-kerusakan lain yang terjadi bukan karena kelalaian
PENYEWA, tetap menjadi tanggunganPEMILIK.
Pasal 7PENYERAHAN KEMBALI TANAH DAN BANGUNAN
Penyewa berkewajiban untuk menyerahkan kembali tanah dan
bangunan yang dimaksudkan dalam perjanjian inidalam keadaan kosong
dan terawat baik pada saat perjanjian ini berakhir.
Pasal 8PENGALIHAN
1) Selama dalam masa sewa menyewa, PENYEWA tidak diperkenankan
untuk menyewakan kembali tanah danbangunan yang dimaksud dalam
perjanjian ini kepada pihak ketiga dengan alasan apapun juga
tanpapersetujuan tertulis dari PEMILIK.
2) Apabila PENYEWA menyewakan kembali tanah dan bangunan kepada
pihak lain tanpa sepengetahuanPEMILIK, maka PEMILIK secara sepihak
dapat membatalkan perjanjian ini.
3) Pembatalan perjanjian ini karena alasan sebagaimana tersebut
diatas, PENYEWA berjanji tidak akan menuntutpengembalian uang sewa
yang telah diterima oleh PEMILIK.
Pasal 9KEWAJIBAN AHLI WARIS
1) Perjanjian sewa menyewa ini dengan segala akibatnya seperti
hak dan kewajiban masing-masing pihak tidakakan berakhir karena
meninggalnya salah satu pihak.
2) Ahli waris pihak yang meninggal tersebut atau pengganti hak
dari masing-masing pihak berkewajiban untukmentaati persyaratan dan
ketentuan dalam perjanjian ini.
Pasal 10BIAYA-BIAYA
1) PENYEWA menyatakan bersedia membayar biaya rekening listrik,
air, uang keamanan dan uang kebersihanlingkungan selama berlakunya
perjanjian sewa menyewa ini.
2) Terkait pembayaran pajak-pajak peribadi yang terkait dengan
kepemilikan tanah dan bangunan yangdimaksudkan dalam perjanjian ini
tetap menjadi tanggung jawab PEMILIK.
Pasal 11PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1) Apabila ada hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam
perjanjian ini dan juga jika terjadi perbedaanpenafsiran atas
seluruh atau sebagian dari perjanjian ini maka PENYEWA dan PEMILIK
sepakat untukmenyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat.
2) Jika penyelesaian secara musyawarah untuk mufakat juga
ternyata tidak menyelesaikan perselisihan antaraPENYEWA dan
PEMILIK, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan secara hokum
yang berlaku diIndonesia dan oleh karena itu PENYEWA dan PEMILIK
sepakat untuk memilih tempat tinggal yang tetap danseumumnya di
Kepaniteraan Pengadilan Negeri…..
-
Pasal 12PENUTUP
1) Perjanjian ini dibuat oleh PEMILIK dan PENYEWA dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani dan tanpapaksaan dari pihak mana pun.
2) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan materai
cukup yang mempunyai kekuatan hokum yangsama untuk masing-masing
pihak.
Demikian perjanjian ini dibuat di Bandung pada hari …….. tanggal
……….. (tgl/bln/tahun)
……….., (tgl/bln/tahun)
Penyewa Pemilik
Meterai 6000
………………… ………………………
……………………
-
CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN
Sektor : PariwisataTanda Daftar Usaha Pariwisata
Komitmen Izin Usaha Komitmen Izin Komersial/Operasional
No Lampiran Permohonan Pemohon PetugasPersyaratan Umum:
1 Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif”
Validasi Data
Sistim OSS
2 notifikasi perizinan dan fasilitas;
3 Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional sesuai izin yang
dimohon;
4 SPPL (Surat Pernyataan Pemenuhan Lingkungan Hidup)
5 Kesesuai Pengisian Data melalui Kriteria Badan Usaha
(Nonperorangan/Perorangan)
6Ketentuan data rencana nilai investasi/penanaman modal =jumlah
modal tetap(diluar tanah/bangunan) ≥ modal disetor/kekayaan
bersih.
7 Kesesuaian data produksi (jenis produksi/barang/jasa), satuan
dankapasitas pertahun sesuai jenis sektor usaha;
8 BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan
“disetujui”;
9 Kuasa Pengurusan hanya kepada Penerima Delegasi sesuai data
pada SistimOSS (melampirkan Surat Kuasa dan Tanda Pengenal)
10 Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah
satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermeterai 6.000,-
Persyaratan Teknis/Sektoral
1. surat pernyataan pengelolaan usaha pariwisata bermeterai
6000;
2. surat pernyataan persetujuan warga (kanan dan kiri serta muka
dan belakang) yang terkenalangsung dampak atas kegiatan usaha,
disertakan rekaman KTP yang bersangkatun diketahuioleh Lurah; untuk
usaha Panti Pijat, Panti Mandi Uap, Gelanggang Permainan
Ketangkasan,Diskotik, Klub Malam, PUB, Karaoke, BAR dan Tempat
Penyelenggaraan Musik Hidup,Tempat Penyelenggaraan Kesenian
Tradisional dan Sejenisnya;
3. izin lingkungan; (jika dipersyaratkan)atau Pengajuan Surat
Pernyataan Pemenuhan Lingkungan
Hidup (SPPL) bermeterai 6000;
4. rekaman IMB dan/atau bagi yang menggunakan
bangunan/kantor/ruangan bukan milik sendiridapat diganti dengan
bukti perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan peraturan
tentangsewa menyewa, dengan melampirkan bukti sah kepemilikan
tempat usaha;
5. rekaman STTS PBB tahun terakhir
6. asli izin yang dimiliki dan masih berlaku sebelum Penerapan
OSS yang diterbitkan olehDPMPTSP Kota Medan.( jika ada).
Medan, .............................. 2019
Pemohon;..........................................................
( ……………………………….. )Jabatan :
Petugas Loket;
( ……………………………….. )Nip.
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )Nip.
Sesuai / Ada : √ Tdk Sesuai / Tdk Ada : X
-
HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN
No Lampiran Permohonan Hasil Vasilidasi Data/Dokumen
Persyaratan Umum:
1Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen
“aktif”
Validasi Data
Sistim OSS
2 notifikasi perizinan dan fasilitas;
3 Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional sesuai izin
yangdimohon;
4 SPPL (Surat Pernyataan Pemenuhan Lingkungan Hidup)
5 Kesesuai Pengisian Data melalui Kriteria Badan
Usaha(Nonperorangan/ Perorangan)
6Ketentuan data rencana nilai investasi/penanaman modal =jumlah
modal tetap(diluar tanah/bangunan) ≥ modaldisetor/kekayaan
bersih.
7 Kesesuaian data produksi (jenis produksi/barang/jasa),satuan
dan kapasitas pertahun sesuai jenis sektor usaha;
8BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status
permohonan “disetujui”;
9Kuasa Pengurusan hanya kepada Penerima Delegasi sesuaidata pada
Sistim OSS (melampirkan Surat Kuasa dan TandaPengenal)
10Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah
satu
pemilik/pengurus/pemegang saham, bermeterai 6.000,-
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )Nip.
Persyaratan Teknis/Sektoral
1. surat pernyataan pengelolaan usaha pariwisata bermeterai
6000;
2. surat pernyataan persetujuan warga (kanan dan kiri serta muka
dan belakang)yang terkena langsung dampak atas kegiatan usaha,
disertakan rekaman KTPyang bersangkatun diketahui oleh Lurah; untuk
usaha Panti Pijat, Panti MandiUap, Gelanggang Permainan
Ketangkasan, Diskotik, Klub Malam, PUB,Karaoke, BAR dan Tempat
Penyelenggaraan Musik Hidup, TempatPenyelenggaraan Kesenian
Tradisional dan Sejenisnya;
3. izin lingkungan; (jika dipersyaratkan) atau Pengajuan Surat
Pernyataan Pemenuhan
Lingkungan Hidup (SPPL) bermeterai 6000;
4. rekaman IMB dan/atau bagi yang menggunakan
bangunan/kantor/ruangan bukanmilik sendiri dapat diganti dengan
bukti perjanjian sewa menyewa sesuaiketentuan dan peraturan tentang
sewa menyewa, dengan melampirkan bukti sahkepemilikan tempat
usaha;
5. rekaman STTS PBB tahun terakhir
6. asli izin yang dimiliki dan masih berlaku sebelum Penerapan
OSS yangditerbitkan oleh DPMPTSP Kota Medan.( jika ada).
Petugas Loket;
( ……………………………….. )Nip.
-
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN USAHA PARIWISATA
Dengan hormat ,
Yang bertanda yangan di bawah ini :
N A M A : ………………………………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………………………………
BIDANG USAHA : ………………………………………………………………………
JENIS USAHA : ………………………………………………………………………
SUB JENIS USAHA : ………………………………………………………………………
JABATAN : Direktur/Pimpinan Usaha/Pemilik
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Kegiatan Tanda Daftar Usaha Pariwisata yang kami kelola,
berada/ berjarak lebih dari 100(seratus) meter dari rumah ibadah
dan gedung sekolah/ pendidikan dan kegiatan sosiallainnya.
2. Kegiatan Tanda Daftar Usaha Pariwisata yang kami kelola,
tidak menjadi sarana perjudian,narkoba, dan kegiataan
prostitusi/percabulan.
3. Kegiatan Tanda Daftar Usaha Pariwisata yang kami kelola,
tidak mengganggu lingkungan(keamanan dan ketertiban).
4. Tidak akan menjual minuman beralkohol jika belum memiliki
Surat Izin UsahaPerdagangan Minuman Beralkohol.
5. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan perdaftaran /
pemuktahiran usahaPariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan
fakta.
6. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah
disampaikan tidak benar ataudipalsukan, maka kami bersedia
diberikan sanksi administrasif sesuai ketentuan danperaturan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa
ada paksaan dari pihakmanapun, dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Kepada Yth :Kepala Dinas Penanaman Modal danPelayanan Terpadu
Satu Pintu Kota Medandi-
M e d a n
Medan……………… 2019Pemohon,
(…………………………………)Tanda tangan dan nama jelas
meterai6000
-
CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN
Sektor : KesehatanIzin Usaha Mikro/Kecil Obat Tradisional Izin
Mendirikan/Operasional Klinik Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas
C/DIzin Toko Alat Kesehatan Izin Toko Obat Izin Operasional Rumah
Sakit Kelas C/DIzin Apotek Izin Pest Control Izin Laboratorium
Klinik Umum Pratama
Komitmen Izin Usaha Komitmen Izin Komersial/OperasionalNo
Lampiran Permohonan Pemohon Petugas
Persyaratan Umum:1 Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan
Statusdokumen“aktif”
ValidasiData
SistimOSS
2 Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;
3 Izin Usahadan/atau Izin Komersial/Operasional;
4 SPPL (Surat Pernyataan Pemenuhan Lingkungan Hidup)dan
Pengajuan SPPLbermeterai 6000;
5 Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan
Usaha(Nonperseorangan/perorangan)
6 Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap≥ modal
disetor/ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).7 BPJS
Ketenagakerjaandan BPJS Kesehatan, statuspermohonan“disetujui”;8
Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis produksi)
dengan barang/jasa yang di hasilkan/ diperdagangkan;
9 Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah
satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermeterai6.000,-
Persyaratan Teknis/Sektoral
1. Izin Lingkungan (jika dipersyaratkan);2. rekaman IMB sesuai
peruntukan dan/atau bagi yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan
bukan milik sendiri dapat diganti denganbuktiperjanjian sewa
menyewa sesuai ketentuan dan peraturan tentang sewa menyewa,
melampirkan bukti sah kepemilikan tempat usaha danPeta lokasi usaha
dan denah ruangan.3. asli izin yang dimilikidan masih
berlakusebelum Penerapan Perizinan BerusahaTerintegrasi Secara
Elektronik (PBTSE) sesuai jenis izin yang dimohon yang
diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Medan.(jika ada).4. rekaman akta
pendirian dan perubahan terakhirdan pengesahannya (kecuali badan
usaha PT)dan rekaman STTS PBBtahun terakhir.
Sertifikat UMOT Toko Alat Kesehatan Apotek5. Surat pernyataan
pelaku usaha/pemilik sarana di
atas kertas bermeterai 6000, bahwa: Hanya memproduksi obat dalam
bentuk parem,
tapel, pilis, cairan obat luar, dan rajangan; dan Tidak pernah
terlibatdan/atau melakukan
pelanggaranperaturan perundang undangan dibidang farmasi.
5. Surat Perjanjian Kerja Sama antarapenanggung jawab dengan
pelaku usaha /pemilik sarana.
5. Surat pernyataan pelaku usaha / pemilik sarana di ataskertas
bermeterai 6000, bahwa: tidak pernah terlibatpelanggaran peraturan
di bidang farmasi, dan tidakmelakukan penjualan Narkotika dan Obat
KerasTertentu tanpa resep dokter.
6. rekaman SIP penanggung jawab, beserta SuratPernyataan dari
penanggung jawab (bahwasanggup bekerja penuhwaktu).
6. Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan,melampirkan SIK/SIP
bagiTenagaKesehatan;
6. Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggungjawab dengan
pelaku usaha / pemilik sarana.
7. Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggungjawab dengan
pelakuusaha/pemilik sarana.
7. Daftar alat kesehatan yang disalurkan 7. Daftar tenaga
kerjayangdipekerjakan denganmelampirkan SIK/SIP bagiTenaga
Kesehatan;
8. Daftarketersediaan Obat Tradisional yang akandiproduksi.
8. rekaman SIP penanggung jawab, besertaSurat Pernyataan
kesediaan menjadipenanggung jawab.
8. rekaman SIPA penanggung jawab, beserta SuratPernyataan
kesediaan menjadi penanggung jawabhanya pada 1 (satu) sarana.9.
Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan dengan
melampirkan SIK/SIP bagiTenaga Kesehatan;Toko Obat Mendirikan
Klinik/Operasional Klinik; Laboratorium Klinik Umum Pratama
5. Surat pernyataan pelaku usaha / pemilik sarana diatas kertas
bermeterai 6000 yang menyatakan tidakmenerima resep dokter, tidak
menjual obat kerasdan narkotika, dan hanya menjual obat bebas
danobat bebas terbatas sesuai ketentuan.
5. Profil klinik, yang meliputi :Pengorganisasian; daftar
sarana, prasaranadan peralatan; daftar ketenagaan
yangdilengkapidengan rekamanSIK/SIP;pelayanan yang diberikan.
5. Profil laboratorium klinik, yang meliputi:Pengorganisasian;
daftar sarana, prasarana, danperalatan; daftar ketenagaan yang
dilengkapi denganfotokopi SIK/SIP; dan pelayanan yang
diberikan.
6. SOP Klinik.6. Surat Perjanjian Kerja Sama antara
penanggung
jawab dengan pelaku usaha / pemilik sarana.7. Surat pernyataan
kesediaan menjadi
penanggung jawab hanya pada satu sarana.6. rekaman sertifikat
Akreditasi dari KALK (bagi yang
memperpanjang izin).7. Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan
dengan
melampirkan rekaman SIK/SIP bagiTenagaKesehatan;
8. Surat perjanjian kerja sama antarapenanggung jawab dengan
pelaku usaha /pemilik sarana.
7. Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggungjawab dengan
pelakuusaha / pemilik sarana.
8. rekaman SIP TTK penanggung jawab, beserta SuratPernyataan
kesediaan menjadi penanggung jawab.
9. Surat kontrak kerja pengelolaan limbahmedis dengan pihak
ketigayg memiliki izin.
8. Sertifikat Kalibarasi Alat Kesehatan yangdikeluarkan oleh
lembaga yang terakreditasi.
10. Sertifikat kalibrasi alat kesehatan yangdikeluarkan oleh
lembaga terakreditasi.
9. Surat kontrak kerja pengelolaan limbah medisdengan pihak
ketiga yang memiliki izin.
Operasional Rumah Sakit Kelas C/D 10. SOP pelayanan pada lab.
klinik.5. Izin Mendirikan RS, bagi permohonanbaru dan /atau Izin
Operasional RS yang terakhir, bagi
permohonan perpanjangan dan perubahan;11. Surat pernyataan
kesediaan menjadi penanggung
jawab.6. Sertifikat akreditasi, bagi permohonan perpanjangan
Izin Operasional RS. 12. rekomendasi dari organisasi profesi
(PATELKI).7. Profil Rumah Sakit, meliputi: visi dan misi; lingkup
kegiatan; rencana strategi;dan struktur organisasi. Mendirikan
Rumah Sakit Kelas C/D8. Isian instrumen self assessment sesuai
klasifikasi RS,meliputi:pelayanan, SDM, peralatan,
bangunan/prasaranadan administrasi manajemen berdasarkan standar
RS sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan).
5. Dokumen kajian dan perencanaan bangunan yangterdiri dari :
Studi Kelayakan/FeasibilityStudi (FS);Detail Engineering Design
(DED); Masterplan;Pemenuhan pelayanan alat kesehatan.9. Daftar
Peralatan Medis dan Non Medis.
10. Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan. Pest Control11.
Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan dengan melampirkan SIK/SIP
bagiTenaga Kesehatan; 5. Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan
dengan
melampirkan rekamanfotokopi ijazah tenaga ahli dibidangkesehatan
lingkungan /ijazah tenagaentomolog/sertifikat pelatihan
pengendalian vektor.
12. Dokumen Administrasi dan Manajemen, meliputi: Peraturan
Internal Rumah Sakit; Komite medik;Komite
Keperawatan;Satuanpemeriksaan Internal; Standar prosedur
operasional Kredensial stafmedis; Surat penugasan klinis staf
medis; Surat Keterangan atau sertifikasi hasil uji kelayakan
ataupemanfaatan dan kaliberasi alat kesehatan.
13. Berita Acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai
kelengkapan izin pemanfaatan dariDinasKesehatan Kota Medan;
6. Daftar jenis Alat Pengendalian Vektor dan bahan-bahan yang
dipergunakan.
14. Gambar Design (Blue Print) dan foto bangunan serta sarana
dan prasarana pendukung. 7. Surat izin usaha dan surat izin tempat
usaha.
Medan, .............................. 2019
Pemohon;..........................................................
( ……………………………….. )Jabatan :
Petugas Loket;
( ……………………………….. )Nip.
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )Nip.
-
HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMENNo
Lampiran Permohonan Hasil Vasilidasi Data/Dokumen
Persyaratan Umum:1 Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan
Statusdokumen “aktif”
ValidasiDataSistimOSS
2 Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;3 Izin Usaha dan/atau Izin
Komersial/Operasional;
4SPPL (Surat Pernyataan Pemenuhan Lingkungan Hidup) dan
Pengajuan SPPLbermeterai 6000;
5 Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha
6Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap≥modal disetor/
ditempatkan (diluartanah dan bangunan).
7 BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, statuspermohonan
“disetujui”;
8Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis
produksi) dengan barang/jasayang di hasilkan/ diperdagangkan;
9Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah
satu pemilik/pengurus/pemegangsaham, bermeterai 6.000,-
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )Nip.
Persyaratan Teknis/Sektoral1. Izin Lingkungan (jika
dipersyaratkan)2. rekaman IMB sesuai peruntukan dan/atau bagi yang
menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan milik sendiri dapat
diganti denganbukti
perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan peraturan tentang
sewa menyewa, melampirkan bukti sah kepemilikan tempat usaha
danPeta lokasi usaha dan denah ruangan.
3. asli izin yang dimiliki dan masih berlaku sebelum Penerapan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) sesuai
jenis izinyang dimohon yang diterbitkan oleh DPMPTSP Kota
Medan.(jika ada).
4. rekaman akta pendirian dan perubahan terakhirdan
pengesahannya (kecuali badan usaha PT)dan Fotokopi STTS PBB tahun
terakhir.Sertifikat UMOT Toko Alat Kesehatan Apotek
5. Surat pernyataan pelaku usaha/pemilik sarana diatas kertas
bermeterai 6000, bahwa:
Hanya memproduksi obat dalam bentuk parem,tapel, pilis, cairan
obat luar, dan rajangan; dan
Tidak pernah terlibatdan/atau melakukanpelanggaranperaturan
perundang undangan dibidang farmasi.
9. Surat Perjanjian Kerja Sama antarapenanggung jawab dengan
pelaku usaha /pemilik sarana.
9. Surat pernyataan pelaku usaha / pemilik sarana di ataskertas
bermeterai 6000, bahwa: tidak pernah terlibatpelanggaran peraturan
di bidang farmasi, dan tidakmelakukan penjualan Narkotika dan Obat
KerasTertentu tanpa resep dokter.
6. rekaman SIP penanggung jawab, beserta SuratPernyataan dari
penanggung jawab (bahwasanggup bekerja penuhwaktu).
10.Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan,melampirkan SIK/SIP
bagiTenagaKesehatan;
10.Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggungjawab dengan
pelaku usaha / pemilik sarana.
7. Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggungjawab dengan
pelakuusaha/pemilik sarana.
11.Daftar alat kesehatan yang disalurkan 11.Daftar tenaga
kerjayangdipekerjakan denganmelampirkan SIK/SIP bagiTenaga
Kesehatan;
8. Daftarketersediaan Obat Tradisional yang akandiproduksi.
12.rekaman SIP penanggung jawab, besertaSurat Pernyataan
kesediaan menjadipenanggung jawab.
12.rekaman SIPA penanggung jawab, beserta SuratPernyataan
kesediaan menjadi penanggung jawabhanya pada 1 (satu) sarana.9.
Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan dengan
melampirkan SIK/SIP bagiTenaga Kesehatan;Toko Obat Mendirikan
Klinik/Operasional Klinik; Laboratorium Klinik Umum Pratama
9. Surat pernyataan pelaku usaha / pemilik sarana diatas kertas
bermeterai 6000 yang menyatakan tidakmenerima resep dokter, tidak
menjual obat kerasdan narkotika, dan hanya menjual obat bebas
danobat bebas terbatas sesuai ketentuan.
11. Profil klinik, yang meliputi :Pengorganisasian; daftar
sarana, prasaranadan peralatan; daftar ketenagaan
yangdilengkapidengan rekamanSIK/SIP;pelayanan yang diberikan.
11. Profil laboratorium klinik, yang meliputi:Pengorganisasian;
daftar sarana, prasarana, danperalatan; daftar ketenagaan yang
dilengkapi denganfotokopi SIK/SIP; dan pelayanan yang
diberikan.
12. SOP Klinik.10. Surat Perjanjian Kerja Sama antara
penanggung
jawab dengan pelaku usaha / pemilik sarana.13. Surat pernyataan
kesediaan menjadi
penanggung jawab hanya pada satu sarana.12. rekaman sertifikat
Akreditasi dari KALK (bagi yang
memperpanjang izin).11. Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan
dengan
melampirkan rekaman SIK/SIP bagiTenagaKesehatan;
14. Surat perjanjian kerja sama antarapenanggung jawab dengan
pelaku usaha /pemilik sarana.
13. Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggungjawab dengan
pelakuusaha / pemilik sarana.
12. rekaman SIP TTK penanggung jawab, beserta SuratPernyataan
kesediaan menjadi penanggung jawab.
15. Surat kontrak kerja pengelolaan limbahmedis dengan pihak
ketigayg memiliki izin.
14. Sertifikat Kalibarasi Alat Kesehatan yangdikeluarkan oleh
lembaga yang terakreditasi.
16. Sertifikat kalibrasi alat kesehatan yangdikeluarkan oleh
lembaga terakreditasi.
15. Surat kontrak kerja pengelolaan limbah medisdengan pihak
ketiga yang memiliki izin.
Operasional Rumah Sakit Kelas C/D 16. SOP pelayanan pada lab.
klinik.
6. Izin Mendirikan RS, bagi permohonanbaru dan /atau Izin
Operasional RS yang terakhir, bagipermohonan perpanjangan dan
perubahan;
12. Surat pernyataan kesediaan menjadi penanggungjawab.
7. Sertifikat akreditasi, bagi permohonan perpanjangan Izin
Operasional RS. 13. rekomendasi dari organisasi profesi
(PATELKI).
9. Profil Rumah Sakit, meliputi: visi dan misi; lingkup
kegiatan; rencana strategi;dan struktur organisasi. Mendirikan
Rumah Sakit Kelas C/D10. Isian instrumen self assessment sesuai
klasifikasi RS,meliputi:pelayanan, SDM, peralatan,
bangunan/prasaranadan administrasi manajemen berdasarkan standar
RS sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan).
6. Dokumen kajian dan perencanaan bangunan yangterdiri dari :
Studi Kelayakan/FeasibilityStudi (FS);Detail Engineering Design
(DED); Masterplan;Pemenuhan pelayanan alat kesehatan.15. Daftar
Peralatan Medis dan Non Medis.
16. Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan. Pest Control17.
Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan dengan melampirkan SIK/SIP
bagiTenaga Kesehatan; 8. Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan
dengan
melampirkan rekamanfotokopi ijazah tenaga ahli dibidangkesehatan
lingkungan /ijazah tenagaentomolog/sertifikat pelatihan
pengendalian vektor.
18. Dokumen Administrasi dan Manajemen, meliputi: Peraturan
Internal Rumah Sakit; Komite medik;Komite
Keperawatan;Satuanpemeriksaan Internal; Standar prosedur
operasional Kredensial stafmedis; Surat penugasan klinis staf
medis; Surat Keterangan atau sertifikasi hasil uji kelayakan
ataupemanfaatan dan kaliberasi alat kesehatan.
19. Berita Acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai
kelengkapan izin pemanfaatan dariDinasKesehatan Kota Medan;
9. Daftar jenis Alat Pengendalian Vektor dan bahan-bahan yang
dipergunakan.
20. Gambar Design (Blue Print) dan foto bangunan serta sarana
dan prasarana pendukung. 10. Surat izin usaha dan surat izin tempat
usaha.
Petugas Loket;
( ……………………………….. )Nip.
-
CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN
Sektor : KetenagakerjaanIzin Lembaga Penempatan Tenaga Kerja
Swasta (LPTKS) Izin Penyelenggaraan Lembaga Pelatihan Kerja
(LPK)
Komitmen Izin Usaha Komitmen Izin Komersial/Operasional
No Lampiran Permohonan Pemohon PetugasPersyaratan Umum:
1 Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif”
Validasi
Data
Sistim OSS
2 notifikasi perizinan dan fasilitas;
3 Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional sesuai izin yang
dimohon;
4 SPPL (Surat Pernyataan Pemenuhan Lingkungan Hidup)
5 kesesuai pengisian data melalui kriteria badan usaha
(nonperorangan/perorangan)
6 ketentuan data rencana nilai investasi/penanaman modal =jumlah
modal tetap(diluar tanah/bangunan) ≥ modal disetor/kekayaan
bersih.
7 kesesuaian data produksi (jenis produksi/barang/jasa), satuan
dan kapasitaspertahun sesuai jenis sektor usaha;
8 BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan
“disetujui”;
9 kuasa pengurusan hanya kepada penerima delegasi sesuai data
pada Sistim OSS(melampirkan Surat Kuasa dan Tanda Pengenal)
10Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah
satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bereaterai 6.000,-
Persyaratan Teknis/Sektoral
1Izin Lingkungan (jika dipersyaratkan); atau Pengajuan SPPL
(Surat Pernyataan PemenuhanLingkungan Hidup) bermeterai 6000;
2rekaman IMB dan/atau bagi yang menggunakan
bangunan/kantor/ruangan bukan miliksendiri dapat diganti dengan
bukti perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan peraturantentang
sewa menyewa, dengan melampirkan bukti sah kepemilikan tempat
usaha;
3asli izin yang dimiliki dan masih berlaku sebelum Penerapan OSS
sesuai jenis izin yangdimohon yang diterbitkan oleh DPMPTSP Kota
Medan.( jika ada).
4 rekaman STTS PBB Tahun terakhir
Izin Lembaga Penempatan Tenaga Kerja Swasta (LPTKS)
5 rencana kerja LPTKS minimal 1 tahun ke depan;
6 bukti wajib lapor ketenagakerjaan;
7 surat pernyataan dari penanggungjawab lembaga, tidak rangkap
jabatan pada LPTKS lain.
Izin Penyelenggaraan Lembaga Pelat