UNIVERZITET U ZENICIZDRAVSTVENI FAKULTETONKOLOGIJA SA NJEGOM Doc. dr. sci. med. prim. Alma Mekić-Abazović UVOD U ONKOLOGIJU Onkologija je nauka o tumorima. Hipokrat je 2300.godine p.n.e.opisao tumor kao izraslinu sa brojnim okolnim krvnim sudovima koji se zrakasto prostiru što podsjeća na izgled raka. prvi pisani dokument o raku / kraj 18.vijeka Engleski hirurg Percival Pott je iznio zapažanje da dimnjačari u Engleskoj češće obolijevaju od raka u odnosu na ostalu populaciju. To je objašnjavao njihovom izlozenošću čađi i nedovoljnoj higijeni. UVOD U ONKOLOGIJU u 19.vijeku već je identificirano nekoliko uzročnika raka: petrolej, boje, parafinska ulja, azbest... Uloga vanjskih faktora na nastanak raka Rak nastaje kao posljedica hronične iritacije,hereditarnih faktora , djelovanjem infektivnih agenasa, radijacijskih ostećenja ?????
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UNIVERZITET U ZENICIZDRAVSTVENI FAKULTETONKOLOGIJA SA NJEGOMDoc. dr. sci. med. prim. Alma Mekić-AbazovićUVOD U ONKOLOGIJU
Onkologija je nauka o tumorima.
Hipokrat je 2300.godine p.n.e.opisao tumor kao izraslinu sa brojnim okolnim krvnim sudovima koji se zrakasto prostiru što podsjeća na izgled raka.
prvi pisani dokument o raku / kraj 18.vijeka
Engleski hirurg Percival Pott je iznio zapažanje da dimnjačari u Engleskoj češće obolijevaju od raka u odnosu na ostalu populaciju.
To je objašnjavao njihovom izlozenošću čađi i nedovoljnoj higijeni.
UVOD U ONKOLOGIJU
u 19.vijeku već je identificirano nekoliko uzročnika raka: petrolej, boje, parafinska ulja, azbest...
Uloga vanjskih faktora na nastanak raka
Rak nastaje kao posljedica hronične iritacije,hereditarnih faktora , djelovanjem infektivnih agenasa, radijacijskih ostećenja ?????
UVOD U ONKOLOGIJU
u 20.vijeku nastaje nagli rast i razvoj onkologije.
Prvi citostatik –dušikov plikavac upotrijebljen 1943.kod Hodgkinove bolesti
Onkologija se bavi tretmanom malignih oboljenja, njihovom prevencijom, ali i ranom detekcijom.
UVOD U ONKOLOGIJU
Zlatna pravila u tremanu onkoloških pacijenata su:
Multidisciplinarni pristup
Konzilijarni koncept liječenja
Poštovanje etičkih zahtjeva ( otvorenost i kritičnost)
Dobra procjena psihičkog stanja bolesnika-otvoren pristup ili ne
Razgovor sa bolesnikom i porodicom
Plan liječenja
Potpune informacije o stadiju oboljenja , tremanu, očekivanim komplikacijama i kontrolama
BIOLOGIJA TUMORA
Maligni tumori su monoklonalnog porijekla i nastaju od jedne maligno transformirane ćelije
Druga teorija nastanka je poliklonalno porijeklo tumora kada veći broj normalnih ćelija doživi malignu transformaciju
Inicijalno se formira ćelijska masa koja je ograničena na tkivo iz kojeg potiče tumor- carcinoma in situ
BIOLOGIJA TUMORA
Daljim rastom nastaje invazija susjednog tkiva-invazivni karcinom
Diseminacija malignih ćelija limfotokom i krvotokom –metastatska bolest
Malignitet je oboljenje u kojem jedna normalna ćelija doživi određene genetičke promjene u smislu transformisanja u malignu ćeliju
BIOLOGIJA TUMORA
Proliferacija do određene vidljive tumorske mase
Maligne ćelije imaju genetičku nestabilnost uz pojavu delecija
Jezgro maligne ćelije čine ½ volumena ćelije, a normalne 1/5 volumena ćelije
BIOLOGIJA TUMORA
Maligne ćelije mogu imati karakteristike tkiva iz kojeg potiču/sekrecija sluzi/
U malignim ćelijama brojne mitoze
Maligne ćelije ne reaguju na normalne regulatore rasta i proliferacije
BIOLOGIJA TUMORA
Hemijski i drugi kancerogeni induciraju mutaciju kritičnih gena
Nasljedan karakter
Ključne promjene su u malignoj transformaciji i rastu na molekularno-genetičkom nivou
BIOLOGIJA TUMORA
Transformacija normalne ćelije u prekancerozu, a nakon toga u malignu transformaciju
Mutacije pojedinih gena imaju ključnu ulogu u nastanku malignoma
Uključeni u kontrolu ćelijskog rasta i proliferacije
BIOLOGIJA TUMORA
Protoonkogeni/onkogeni potenciraju nastanak tumora, a tumor supresor geni ih inhibiraju
Mutacijom i jednih i drugih nastaje proliferacija i nekontrolisan rast , te pojava malignog tumora
Mutacijom protoonkogena započinje proces onkogeneze,stimulacija ćelijskog rasta i proliferacije, dok mutacijom tumor supresor gena izostaje njihov inhibitorni efekat na ove procese
BIOLOGIJA TUMORA
Protoonkogeni kodiraju sintezu proteina –faktora rasta ili receptora faktora rasta
Faktor rasta se veže na receptor na površini ćelije koji doživljava transformaciju i omogućava transmisiju signala u ćelijsku citoplazmu.Informacija se dalje prenosi u jedro i djeluju na gene koji imaju direktan uticaj na ćelijski ciklus
BIOLOGIJA TUMORA
Najpoznatiji onkogeni su:
PDGF
K-ras
Najpoznatiji tumor supresor geni:
Rb gen
p 53
Mutacijom i jednih i drugih dolazi do poremećaja jednog od tri najvažnija sistema u ćeliji:
sistem reparacije DNK
Programirana ćelijska smrt-APOPTOZA
zaustavljanje ćelijskog ciklusa
MOLEKULARNO-GENETIČKE PROMJENE KOD HUMANOG MALIGNOMA
Malignitet je kompleksno oboljenje koje obuhvata proces:
Inicijacije
Progresije
Invazija
Metastaziranje
MOLEKULARNO-GENETIČKE PROMJENE KOD HUMANOG MALIGNOMA
Multiple mutacije sa posljedicnom aktivacijom onkogena,inhibicijom tumor supresor gena, promjenama u ćelijskom ciklusu i klonalnom ekspanzijom ćelija
Genetska nestabilnost je najznačajniji događaj u kancerogenezi
MOLEKULARNO-GENETIČKE PROMJENE KOD HUMANOG MALIGNOMA
Minimalan broj mutacija potreban za inicijaciju maligniteta je šest, kod dojke devet , a karcinoma debelog crijeva dvanaest
Nukleotidna nestabilnost
Hromosomalna nestabilnost
ĆELIJSKA SIGNALIZACIJA , FAKTORI RASTA I MEHANIZAM ĆELIJSKE TRANSDUKCIJE
Ćelijska signalizacija je kompleksan sistem medućelijske komunikacije posredovan određenim molekulama i njihovim receptorima, a koji kodira ćelijsku aktivnost na bazičnom nivou
Poremećaji ćelijske signalizacije i transdukcije signala rezultiraju nizom oboljenja-maligna , autoimuna, dijabetes
Molekule funkcionišu kao faktori rasta i receptori tih faktora rasta
ĆELIJSKA SIGNALIZACIJA , FAKTORI RASTA I MEHANIZAM ĆELIJSKE TRANSDUKCIJE
Humoralni mehanizam posredovanja
Kinaza ovisni receptori
Epidermalni faktor rasta se veže za receptor epidermalnog faktora rasta.Aktivacijom receptora nastaje njegova autofosforilacija
ĆELIJSKA SIGNALIZACIJA , FAKTORI RASTA I MEHANIZAM ĆELIJSKE TRANSDUKCIJE
Započinje proces intracelularne aktivacije
MAPK zavisni put
PI3K zavisni put/RAS,RAF,MEK,ERK
ĆELIJSKI CIKLUS
U ćelijama se odvijaju dvije vrste dioba: mejoza u gametama i mitoza u somatskim ćelijama.
Sastoji se od četiri faze: G1,S,G2,M faza
G0 faza mirovanja
ĆELIJSKI CIKLUS
S-sinteza DNK i njena replikacija
Nastaju dvije kopije svake molekule
G2 –priprema za konačnu diobu na dvije ćelije
ĆELIJSKI CIKLUS
M faza-konačna dioba ćelije
Ćelijski ciklus je strogo kontrolisan nizom faktora
U G 2 fazi u jedru se povećava koncentracija specifičnih proteina, CIKLINA
ĆELIJSKI CIKLUS
Formiraju CIKLIN CDK komplexe koji kontrolišu fosforilaciju intracelularnih proteina i moduliraju njihovu funkciju
Ovi komplexi su najvažniji kontrolni mehanizmi svake faze ćelijskog ciklusa/ ciklin D,E /
Njihova mutacija rezultira poremećajem u funkcionisanju proteina i poremećajem ćelijskog ciklusa
ĆELIJSKI CIKLUS
CDK inhibitori
CIP/KIP i INK4
CIP/KIP stupaju u interakciju sa cdk/ciklin kompleksima
ĆELIJSKI CIKLUS
p21 je uključen u regulaciju prolaska ćelije kroz restrikcijsku tačku G1/S
INK4 stupaju u interakciju sa cdks
celularno ostećenje aktivira sintezu p53 koji inhibira G1/S progresiju i G2/M tranziciju
APOPTOZA
Apoptoza je programirana ćelijska smrt
Nekroza je neprogramirana ćelijska smrt
Apoptoza je značajna u eliminaciji starih i ostećenih ćelija
APOPTOZA
Mutacija bilo kojeg od ključnih puteva apoptoze je letalna
Balans izmedu apoptoze i stvaranja normalnih ćelija
Apoptoza je regulisana sa dva procesa:mitohondrijalni put i receptorima posredovana ćelijska smrt
APOPTOZA
Oba puta su regulisana kaspazama
Dva tipa kaspaza: kaspaze inicijatori i kaspaze inhibitori
VEZA APOPTOZE I ĆELIJSKOG CIKLUSA
Nastanak malignih oboljenja poremećaj celijskog ciklusa i apoptoze
Ključan momenat koji ih povezuje je p53
Ostećenje ćelije aktivira p53
ANGIOGENEZA
Esencijalan proces za rast tumora
Rezultat je međudjelovanja anti i proangiogenih faktora
Rezolucija-stabilizacija novostvorenih krvnih sudova formiranjem bazalne membrane i formiranje međućelijskih veza rearanzmanom pericita
ANGIOGENEZA
Kod tumorskih krvnih sudova rezolucija je nepotpuna-formiranje iregularnih i poroznih krvnih sudova,fragmentirane bazalne membrane što rezultira povećanom vaskularnom propustljivošću
Proangiogeni faktori:VEGF, EGF,,IL-8,transformirajuci faktor rasta
porast motiliteta-neoplastične ćelije se kroz normalno tkivo kreću aktivnim kretanjem.Liota i sar. 1986.god.su otkrili molekule koje stimulišu motilitet malignih ćelija, ali ne i normalnih-AMF autokrini motilirajući faktor.
Preferencijalna mjesta širenja(kolon-jetra)
MEHANIZAM TUMORSKE INVAZIJE
Metastaziranje je višestepeni proces u koji je involviran niz faktora:
adhezivne molekule
proteaze
ćelijski motilitet
extracelularni matrix
angiogeneza vezani geni
faktori rasta
onkogeni
signalna transdukcija
ćelijski ciklus-ciklin zavisna kinaza
transkriptivni faktori.
INVAZIJA TUMORSKIH ĆELIJA
Invazija tumorskih ćelija:
odvajanje od primarnog tumora,
interakcija sa stromom,
migracija kroz stromu,
prolazak kroz bazalnu membranu krvnog i /ili limfnog suda
Proces metastaziranja uključuje:
međućelijsku adheziju
ćelija-matrix interakcija i adhezija
neoangiogeneza i limfangiogeneza
MIGRACIJA
Bazirana je na interakciji proteina plazmaleme sa matrixom
Proteoliza matrixa
Postoje dvije grupe proteaza koje su involvirane u proces metastaziranja:
Matriks metaloproteinaze
Serin proteaze
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA TUMORAETIOLOGIJA
Karcinom je u najvećem broju slucčjeva stečeno oboljenje
Glavni izvor androgena su testisi, a drugi izvor je kora nadbubrega.
Hirurška metoda je bilateralna orhidektomija.
IMUNOTERAPIJA
Osnovna teorija imunologije jeste da ćelije tumora imaju antigene koji izazivaju imuni odgovor svog domaćina.
Njome se nastoji ojačati imuni sistem organizma kako bi se uništile maligne ćelije koje nisu uništene drugim vidovima liječenja.
Imunoterapija moze biti aktivna i pasivna.
Aktivna se dijeli specifičnu i nespecifičnu.
IMUNOTERAPIJA
Aktivna specifična obuhvata specifičnu imunizaciju tumor ćelijskim vakcinama
Aktivna nespecifična korištenje modifikatra biološkog odgovora.
Celularni odgovor /T helper limfociti –LAK ćelije
Pasivna imunizacija se provodi monoklonskim antitijelima,citokinimai citotoksicnim ćelijama.
Citokini –Interferon ,interleukin,hematopoetski faktor rasta i tumor nekrotizirajući faktor.
LOKALNA TERAPIJA
HIRURGIJA
Prvi zapisi onkološke hirurgije u 14.vijeku, a prvi trag o stomama 340 god.p.n.e.Praksagola.
multidisciplinarni način liječenja
ULOGE HIRURGIJE U TRETMANU MALIGNITETA
Preventivna;
Dijagnostička;
Staging;
Palijativna;
Citoreduktivna;
Hirurško izlječenje;
Rekurentna;
HIRURŠKI PRISTUP ONKOLOŠKIM PACIJENTIMA
preoperativna evaluacija;
perioperativni menadzment;
postoperativni menadzment;
dugoročni menadzment;
procedure nakon smrti pacijenta.
PRINCIPI RADIJACIJSKE ONKOLOGIJE
Lokalni vid liječenja onkoloških pacijenata.
terapijski efekat postiže se jonizirajućim zračenjem uz zaštitu zdravog tkiva.
provodi se x fotonima i gama fotonima
zračenje je kretanje energije kroz prostor i materiju u formi korpuskularnog i elektromagnetnog zračenja.
RTG zrake je otkrio Rentgen 1895.godine.
RADIOBIOLOSKE OSNOVE RADIOTERAPIJE
Najvažnije posljedice zračenja zivog tkiva se vide na nekoliko vrsta tkiva:
DNK –dvostruko kidanje lanaca rezultira smrću ćelije
bjelančevine-ostećenje aminokiselina
lipidi oblikuju se nezasićene masne kiseline i peroksidi.
EFEKTI ZRAČENJA NA NORMALNA TKIVA
Najosjetljivije su ćelije koje se intenzivno dijele u fazi oko mitoze:
koštana srž,
očne leće,
gonade.
EFEKTI ZRAČENJA NA TUMORE
Najosjetljivije su ćelije na zračenje u fazi mitoze ili kasnoj G2 fazi.
Repopulacija ćelija
Frakcioniranje
Onemogućiti popravak tumorskih ćelija , repopulaciju, omogućiti reoksigenaciju, te oporavak normalnih tkiva izmedu frakcija zračenja.
VIDOVI FRAKCIONIRANJA RADIOTERAPIJE
Hiperfrakcioniranje-aplikacija manjih , pojedinacnih doza zračenja 2-3x na dan, 5 puta sedmično sa razmakom između frakcija od 6 sati da se omogući reparacija ostećenih zdravih ćelija.
Akcelerirano frakcioniranje-ukupna doza i ukupan broj frakcija ostaje isti , a primjenjuje se 2 ili više dnevnih doza frakcija.
Akcelerirano hiperfrakcioniranje-kombinira se smanjenje doze po frakciji i skraćenje ukupnog vremena liječenja.
Hipofrakcioniranje-ukupno trajanje zračenja ostaje isto ili kraće.Ordiniraju se veće pojedinačne doze u manjem broju frakcija.
OBLICI RADIOTERAPIJE
Teleradioterapija-izvor zračenja se nalazi IZVAN tijela.Provodi se linearnim akceleratorom i kobaltnim uređajem.
-LINAC je danas najvažniji radioterapijski uređaj.
Terapijski LINAC proizvodi dvije energije x zraka: manja je 4-6 MeV, a veća energija 15-23 MeV.
-KOBALTNI UREĐAJ ( gama zrake)-izvor zračenja je radioaktivni Co čijim se raspadom dobiju fotoni.
gama nož
stereotaksična radiohirurgija.
Brahiterapija-radioaktivni izvor je U tijelu bolesnika
CILJEVI RADIOTERAPIJE
KURATIVNA RADIOTERAPIJA
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
KURATIVNA RADIOTERAPIJA SE DIJELI NA:
neoadjuvantna,
adjuvantna,
primarna.
NEŽELJENE POSLJEDICE RADIOTERAPIJE
RANE KOŽNE REAKCIJE –najčešće/eritem,suha deskvamacija,vlažna deskvamacija
ostećcene su multipotentne ćelije-neutropenije, trombocitopenija i anemija
najteži su preparati cisplatine
poluživot Le 6 dana, Tr do 7 dana , a Er 100-120 dana
NEUTROPENIJA
vrlo česta i opasna komplikacija ,jer nosi opasnost od infekcije
dvojna antibiotska terapija
izolacija po načelu reverzne izolacije
hematopoetski faktori rasta koji ubrzavaju proliferaciju multipotentnih i unipotentnih matićnih ćelija
GCF kad apsolutni broj neutrofila padne ispod 0,5
TROMBOCITOPENIJA
je nedostatak funkcionalnih Tr u perifernoj krvi
opasnost od krvarenja, pogotovo kod Tr manjih od 20
u sklopu paraneoplastičnog sy
ANEMIJA
maligna infiltracija koštane srži
toksično djelovanje citostatika na koštanu srž
kraće vrijeme preživljavanja kao rezultat patofiziološkog mehanizma u kojem anemija dovodi do hipoksije tumora.Posljedično, tumor postaje radio i hemorezistentan
POREMEĆAJI PROBAVNOG TRAKTA
MUKOZITIS
mukozitis najčešća komplikacija koja je uglavnom u kombinaciji sa kandidijazom
pojačana higijena usta,specijalni gelovi za olakšanje boli,antifungicidi
stomatološke intervencije se trebaju uraditi prije hemoterapije
POREMEĆAJI PROBAVNOG TRAKTA
PROLJEVI
proljevi su česti jer citostatici direktno djeluju na crijevnu sluznicu
SPECIJALNA ONKOLOGIJATUMORI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA
EPIDEMIOLOGIJA
prevalenca 1-2 % kod autopsija
kod odraslih su najčešći metastatski tumori i maligni gliomi, potom meningeomi
kod djece najčešće meduloblastom i niskogradusni glijalni tumori
nasljedna sklonost - neurofibromatoza, tuberozna skleroza i von Hipel-Lindau sy
ETIOLOGIJA
ključne promjene se dešavaju na nasljednom materijalu
tumor supresor geni i onkogeni
mutacija tumor supresor gena vodi nestanku inhibicije ćelijskog rasta i proliferacije
tumor supresor geni su: p53,Rb gen,BRCA 1,BRCA 2
produkti onkogena su onkoproteini:faktori rasta, njihovi receptori, molekule za prenos signala,faktori transkripcije
proliferastivni index-broj ćelija koje se aktivno dijele
KLASIFIKACIJA TUMORA MOZGA
Četvrto izdanje SZO 2007. dijeli tumore mozga na:
neuroepitelijalne tumore
tumori kranijalnih i paraspinalnih nerava
tumori moždanih ovojnica
limfomi i hematopoetske neoplazme
tumori germinativnih ćelija
tumori selarne regije
metastatski tumori
HISTOLOŠKA GRADACIJA TUMORA MOZGA
GRADUS I _niski proliferativni potencijal,malo mitoza, ne pokazuje znake displazije ili anaplazije;
GRADUS II_znaci celularne atipije,nizak proliferativni potencijal,infiltrativni i skloni recidivu;
GRADUS III_nuklearna atipija,visok proliferativni potencijal,znaci anaplazije i veliki broj mitoza.
GRADUS IV _znaci mikrovaskularne proliferacije,nekroze,jako izražena mitotska aktivnost,visok proliferativni potencijal,jako su invazivni.
NEUROEPITELIJALNI TUMORI MOZGA
ASTROCITNI TUMORI
Astrocitni tumori predstavljaju veliku grupu neuroepitelnih tumora koji se javljaju kod djece i odraslih.
Kod djece je tipičnija pojava niskogradusnih formi, dok su kod odraslih češći visokogradusne forme.
PILOCITNI ASTROCITOM _ gr.I
Spororastući tumor karakterističan za djecu i adolescente
Lokalizovan u malom mozgu,optičkoj hijazmi,hipotalamusu ,trećoj mozdanoj komori, a rjeđe u cerebelarnim hemisferama
Pripada gr.I, dobro je ograničen i ne ponaša se invazivno.
Rijetke su mitoze, nema atipije, dobro vaskulizirani.
PILOMIKSOIDNI ASTROCITOM –gr.II
Pilomiksoidni astrocitom je tipičan za dječju dob
Lokalizovan je u hipotalamičko-hijazmalnoj regiji
Najčešće oko 10.godinežzivota
Pokazuje osobinu lokalnog rekurensa i distribuciju u cerebrvaskularnim likvorom .
SUBEPENDIMALNI GIGANTOCELULARNI ASTROCITOM –gr.I
Spororastući ,dobro ograničeni tumor
Lokalizovan u predjelu lateralnih komora
Čest kod male djece
PLEOMORFNI KSANTOASTROCITOM-gr.II
Predominantno pogađa djecu i mlade odrasle osobe
Lokalizovan u području cerebralnih hemisfera
DIFUZNI ASTROCITOM –gr.II
Spororastući, difuzno infiltrira tkivo mozga
Javlja se kod mladih odraslih osoba
Prezentira se epi napadima nekoliko mjeseci ili godina prije manifestnih tegoba
ANAPLASTIČNI ASTROCITOM-gr.III
obično nastaje iz niskogradusne forme
javlja se kod odraslih osoba sa lokalizacijom u cerebralnim hemisferama
slabo ogrančceni,meki
multiple genetske alteracije
GLIOBLASTOMA MULTIFORME-GBM –gr.IV
češći kod odraslih
brzorastući tumor sa preživljavanjem oko 12 mjeseci
lokaliziran u moždanim hemisferama,frontalni i temporalni režanj
pokazuje tendencu prelaska na kontralateralnu stranu preko komisura
infiltrativni , slabo ograničeni tumor , sivkasto-ljubičaste boje sa zonama nekroze
GLIOBLASTOMA MULTIFORME-GBM –gr.IV
trombozirani venski krvni sudovi
pokazuju izražajan edem i kompresivni efekat
histološki se karakterišu izražajnom celularnošću, anaplazijom , pleomorfizmom , visokom mitotskom aktivnošću,jedarnom pleomorfijom , extenzivnom vaskularizacijom i nekrozama
GLIOBLASTOMA MULTIFORME-GBM –gr.IV
diseminacija cerebrospinalnim likvorom
rijetko metastazira extrakranijalno
pojavljuje se u tri varijante:
gigantocelularni
gliosarkom
gliomatoza mozga
pokazuje multiple generičke alteracije , te visoku expresiju faktora rasta.
OLIGODENDROGLIOMI I OLIGOASTROCITOMI
rijetki su za pedijatrijsku dob, a česti u adultnoj
prezentiraju se epileptičnim napadima kao inicijalnim znakom
lokalizovani u cerebralnim hemisferama
javljaju se kao niskogradusna forma gr.II i visokogradusna forma gr.III
OLIGODENDROGLIOMI I OLIGOASTROCITOMI
jedan od rijetkih tomora kod kojih genetski dokazane mutacije koreliraju sa terapijom i prognozom
pacijenti sa dokazanom mutacijom 1p i 19q imaju MNOGO bolji terapijski odgovor na hemioterapiju i radioterapiju od drugih pacijenata
preživljavanje kod ovih mutacija je 7-15 godina , a bez mutacije 2-3 godine.
dobro su ograničeni
dobro vaskularizirani
tipična pojava kalcifikata
pojava nekroza i cistične degeneracije ukazuje na visokogradusnu formu
EPENDIMALNI TUMORI
javljaju se obično kod djece i adolescenata
kod djece se najčešće javlja u četvrtoj moždanoj komori
dobro ograničeni ,sivkasti
tipične pseudorozete
tumori plexus horioideusa
papilom plexus horioideusa
atipični papilom plexus horioideusa
angiocentrični gliom
tapaciraju ventrikularni sistem i centralni kanal kičmene moždine
gangliocitom
pinealni tumori
pinealocitom
pinealoblastom
EMBRIONALNI TUMORI
MEDULOBLASTOM gr.IV
je najznačajniji tumor dječije dobi
klasificira se kao infratentorijalni primitivni neuroektodermalni tumor
brzorastući tumor IV moždane komore
porast IKP , edem papile ,glavobolja ,povraćanje
lokalizovan je u vermisu malog mozga i extendira u IV moždanu komoru
slabo demarkiran,mek, dobro vaskuliziran
pokazuju dvojaku diferencijaciju –neuranalnu i glijalnu
TUMORI MENINGA
MENINGEOMI gr. I,II,III
su najčešći primarni neneuroepitelijalni intrakranijalni tumori porijeklom iz arahnoidalnih ćelija
karakterišu se sporim rastom
najčešće su kurabilni naj+kon kompletne resekcije
češći su kod mladih odraslih osoba
okrugle, ovalne mase pričvršćene za duru
javlja se u tri histološke varijante
BENIGNI MENINGEOMI koji čine 90% svih meningeoma
ANAPLASTIČNI MENINGEOMI
MALIGNI MENINGEOMI
TUMORI SELARNE REGIJE
KRANIOFARINGEOM
spororastući tumor koji nastaje od zaostalih ćelija kraniofaringealnog duktusa
javljaju se bimodalno – i u dječjoj i mladalačkoj dobi , ali i 55. I 60.oj godini života
klinički se prezentira hormonalnim poremećajima , poremećajem vida i znacima povišenog IKP
ADENOMI
javljaju se između 30.'60. godine života
dvije trećine su sekretorni adenomi
dobro ograničeni ,sive boje
ćelije pokazuju imunopozotivitet na hormone koje seceniraju
METASTATSKI TUMORI MOZGA
su veoma ozbiljne , često fatalne komplikacije maligniteta
kod oko 30% pacijenata sa malignitetima razvijaju se moždane metastaze
najčešće se radi o karcinomima pluća,dojke,bubrega,GIT-a,prostate i štitne žlijezde
dobro ograničene i imaju kompresivni efekat
KLINIČKA PREZENTACIJA
Tumori mozga se mogu manifestovati na tri načina:
znacima povišenog ICP
fokalnim neurološkim znacima
epileptičnim napadima
znaci povišenog ICP se razvijaju kao posljedica progresivnog rasta tumorske mase , porasta edema i hidrocefalusa kao posljedica opstrukcije likvorskog toka.
simptomi su:glavobolja, povraćanje,mučnina, te poremećaj stanja svijesti.
KLINIČKA PREZENTACIJA
glavobolja intenzivna ujutro i u ležećem položaju
fokalni neurološki znaci su redovan pratilac glijalnih tumora
kod frontalne lokalizacije postoje promjene ličnosti i ponašanja
zahvaćenost kapsule interne i piramidalnog puta dovodi do pareze ili plegije extremiteta
okcipitalna i temporalna lokalizacija dovodi do poremećaja vida
temporalna lokalizacija dovodi do poremećaja govora
epi napadi su inicijalni kod niskogradusnih glijalnih tumora i gr.III, veoma rijetko kod gr.IV
DIJAGNOSTIKA
osnovni set dijagnostičkih pretraga uključuje CT i MRI-kontrasni
dalja evaluacija sa PET CT, MRI spektroskopija, angiografija
MENADŽMENT
Modaliteti liječenja tumora mozga su :
Hirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
HIRURGIJA
obezbijediti uzorak za dijagnostiku
redukcija tumora i znakova povišenog IKP
redukcija tumora i omogućavanje primjene adjuvantne terapije
Ukoliko postoje znaci povišenog IKP i edema preoperativno se uključuju kortikostreroidi.
kad god je moguće treba uraditi radikalnu resekciju tumora i to po načelima mikroneurohirurgije
RADIOTERAPIJA U TERAPIJI TUMORA MOZGA
predstavlja najvažniji vid adjuvantnog liječenja tumora mozga
rijetko se koristi kod tumora gr.I , jer može dovesti do njihove alteracije u visokogradusnu formu
difuzni astrocitomi se mogu iradirati nakon resekcije
uvijek RT kod gradusa III i IV u ukupnoj dozi od 45 -60 Gy.
doza preko 65 Gy povećava rizik za razvoj postiradijacijske nekroze mozga
HEMOTERAPIJA U TERAPIJI TUMORA MOZGA
hemoterapija , za sada, nije našla veliku primjenu kod astrocitoma.
izuzetak čini temozolomid
imunoterapija se bazira na primjeni interleukina i LAK ćelija
terapija genima predstavlja novi način liječenja a bazira se na instilaciji suicidalnih gena
TUMORI GLAVE I VRATA
čine 2-3 % svih maligniteta
većina bolesnika u vrijeme postavljanja dijagnoze ima metastatsku bolest
u 43 % postoje metastaze u reg.lč, a u 10 % udaljene metastaze
rijetki tumori sa agresivnim tokom
EPIDEMIOLOGIJA
predominantno se javlja u muškoj populaciji 3 : 1
izuzetak je Plummer –Vinson sy kod kojeg su 80 % oboljele žene.
oboljeli su između 50 i 70 god.
agresivnije forme su kod mlađih osoba
incidenca povećana kod pušača i uzimanja alkohola
konzumiranje dimljenog mesa i ribe
infekcija sa Epstain –Barr virus-nazofaringealni tumor
podjela učestalosti po lokalizacijama
usna šupljina 44 %
larinks 31 %
farinks 25 %
ETIOLOGIJA
riziko faktori za nastanak tumora glave i vrata:
pušenje
Alkohol
UV zračenje
virusi
6 x češći kod pušača u odnosu na nepušače
kod strastvenih pušača i do 20 x češći
neprimjerena i dugotrajna expozicija UV zračenju izaziva tumore kože glave i vrata , te povećava rizik od tumora na usnama
expozicija drvnoj prašini povećava rizik od nastanka nazalnog karcinoma,izloženost niklu , od nastanka karcinoma maksilarnog sinusa
izloženost radijaciji za nastanak raka slinovnica i št.žlijezde
povećan unos vit.A i alfa tokoferola reducira rizik obolijevanja od raka glave i vrata
KLINIČKA SLIKA
simptomi i znaci gornjeg aerodigestivnog trakta
poremećaji gutanja,fonacije,disanja i sluha
epistaxa,hemoptizija,bol u uhu i projekciji zahvaćenog organa,poremećaj senzibiliteta...
obavezan je status limfnih čvorova
postoji pet nivoa limfne drenaže:
submentalni i submandibularni
prema gore mandibularna granica, dole bifurkacija , straga sternokl.mišić
jugularni lč
lč od omohioidnog do klavikule
straga granica trapezijus i omohioideus , a sprijeda sternokl.mišić
DIJAGNOSTIKA
fizikalni pregled
anamneza
dopunska dijagnostika:direktna i indirektna laringoskopija,
Endoskopija,lab.dijagnostika-IgG antitijela za EBV kod nazofaringealnog karcinoma, RTG , CT ,angiografija, MRI, PET.
biopsija tumora
HISTOLOGIJA
90 % je planocelularni
tri histološke forme bazirane na stepenu keratinizacije:
dobro diferencirani više od 75% keratinizacije
srednje diferencirani 25 -50 %
slabo diferencirani manje od 25 % .
slabo dif.forme češće daju metastaze
biološki agresivnije forme se šire perineuralno,u lč, te subkapsularno u lč.
postoje četiri obrasca rasta ovih tumora:
ulcerativni-najčešći
infiltrativni
egzofitični
verukozni-najrjeđi
PREKANCEROZE
leukoplakija-bjeličasto zadebljanje
eritroplakija
displazija
karcinoma in situ
leukoplakija u 5% slučajeva progredira u karcinom
eritroplakija-čvrsto crveno zadebljanje epitela.Ima veći maligni potencijal od leukoplakije
u oko 40 % slučajeva pređe u karcinom
teška displazija u oko 25 % slučajava prelazi u karcinom
karcinoma in situ je intraepitelna neoplazija sa histološkim karakteristikama malignitetima, ali bez invazije bazalne membrane
u oko 75 % slučajeva prelazi u planocelularni karcinom
PROGNOZA
prognoza korelira sa stadijem
preživljavanje u prvom stadijumu je preko 80%, u trećem i četvrtom rapidno opada
prisustvo pozitivnih lč reducira preživljavanje za više od 50%
u preko 80% slučajeva karcinom lokalno recidivira
udaljene matastaze se javljaju u plućima,kostima i jetri
TRETMAN
Tumori glave i vrata mogu se tretirati:
operativno
samom iradijacijom
iradijacija u kombinaciji sa hemoterapijom
u stadijumu I i II najbolji je pristup radikalna resekcija sa limfadenektomijom, te postoperativna iradijacija
postoperativna iradijacija sa 65-70 Gy 6-7 sedmica reducira lokoregionalni rekurens
preoperativna iradijacija u dozi od 45-5o Gy 4-5 sedmica se koristi za lokalno uznapredovali karcinom.Ona omogućava down staging
postoperativna hemoterapija u kombinaciji sa iradijacijom se koristi kod velikih uznapredovalih tumora T3-T4 sa involviranim marginama, lč preko 3 cm i ili pozitivnim lč , extrakapsularnom extenzijom i invazijom okolnog tkiva
KARCINOM USNE ŠUPLJINE
lokalizuju se u predjelu usana, tvrdog nepca,poda usne šupljine,jezika i bukalne sluznice
etiološki se pominju pušenje i alkohol,te deficit vitamina A,loša higijena usta,hronične infekcije ,herpes simplex virusi tip 1i HPV virusi
prisutne su naslage u usnoj šupljini ili na usnama uz vidljivu mas leziju u predjelu vrata
dif.dijagnoza
KARCINOM USNE ŠUPLJINE
LIJEČENJE
OPERATIVNO
IRADIJACIJA
operativni tretman uključuje oralni, transcervikalni ili i kombinovani pristup
disekcija vrata je indicirana kod palpabilnih lč vrata
ukoliko su prisutni kontralateralno , radi se i kontralateralna disekcija vrata
kod bilateralne prisutnosti palpabilnih lč radi se bilateralna disekcija vrata
iradijacija se široko koristi pogotovo kod karcinoma jezika i poda usne šupljine
kod karcinoma koji rastu iz drugih dijelova usne šupljine primarni modalitet liječenja je hirurgija.Nakon nje slijedi RT
KARCINOM USNE
je najčešće primarno sijelo karcinoma usne šupljine
najčešće donja usna, uglavnom kod muškaraca
spororastući tumori,povremeno krvare
ispadi senzibiliteta u inervacionom području mentalnog nerva
10% pacijenata preoperativno ima cervikalne matastaze
primarni modalitet uključuje operaciju i iradijaciju
resekcija uključuje i exciziju 0,5 cm okolnog zdravog tkiva
pacijentima stadija III i IV je indicirana operativna resekcija , a onda RT.Radi se i elektivna disekcija vratnih lč
T1-T3 lezije se u 90 % slučajeva se mogu tretirati samo operativnom resekcijom.
manje lezije T1-T2 se mogu liječiti samo iradijacijom
prognoza je lošija kod mlađih pacijenata,sa zahvaćenom mandibulom i extenzijom tumora u usnu šupljinu
KARCINOM JEZIKA
75% karcinoma jezika se javlja na orallnom dijelu
češći je kod muškaraca
medijana starosti je 60 godina
etiološki loša oralna higijena , alkohol i pušenje
simptom bol pri govoru i gutanju
mogu rasti infiltrativno i egzofitično
rastu brže od drugih karcinoma usne šupljine
liječenje uključuje glosektomiju
postoperativno se primjenjuje iradijacija
uznapredovala bolest uključuje kombinovane modalitete liječenja
selektivna disekcija vrata je indicirana i u N0 stadiju
KARCINOM PODA USNE ŠUPLJINE
čini 10-15% tumora usne šupljine
češći kod muškaraca
dvije trećine su pušači , a 50% alkoholičari
planocelularni sa egzofitičnim načinom rasta
bol u usnoj šupljini
susp.invazija mandibule
KARCINOM PODA USNE ŠUPLJINE
u ranim stadijumima T1,T2 može se primijeniti operativna resekcija ili i iradijacija -60-70 Gy 6-7 sedmica
čak i u slučaju invazije mandibule može se primijeniti resekcija
endemski se javlja u Kini ,južnom dijelu, Sjevernoj Africi i zemljama sjeverne hemisfere
u 4.i 5.dekadi života
češći kod muškaraca
riziko faktori uključuju:dijetu,expoziciju virusima i genetska predispozicija
velika upotreba dimljene ribe i mesa, te puno soli u ishrani
izoliran je EBV iz ćelija tumora
KARCINOM NAZOFARINKSA
Prema WHO se diferencira na tri tipa:
dobro diferenciran planocelularni rak
nekeratinizirani karcinom
nediferencirani karcinom
KARCINOM NAZOFARINKSA
prezentira se kao cervikalna mas lezija u više od 90% slučajeva
simptomi su bol,promjena senzacija,začepljenost nosa,promjena sluha
u 25% slučajeva invazija baze lobanje i zahvaćenost kranijalnih nerava-VI,III, IV nerv
metastazira u V nivo lč i često daje bilateralne meta promjene
tretman uključuje operativnu resekciju i iradijaciju
jako radiosenzitivan
KARCINOM OROFARINKSA
češći kod muškaraca
riziko faktori pušenje i alkohol
lokaliziran na bazi jezika , tonzilarnom području i stražnjem zidu farinksa
tretira se operativno i iradijacijom
intersticijalna brahiterapija i hemoiradijacija
KARCINOM HIPOFARINKSA
jedna trećina laringealnih karcinoma
češći su kod muškaraca
riziko faktor je Plummer-Vinson sy
simptomi: odinofagija,otalgija, promjena boje glasa vidljiva ili palpabilna cervikalna mas lezija
u oko 25% slučajava sa ovim tumorom se javi i drugi primarni tumor
studije su pokazale da kombinovana hemoterapija u kombinaciji sa RT daje jednak rezultat kao i faringolaringektomija i post operativna RT
prognoza je loša
KARCINOM LARINKSA
čini 1,2 % svih karcinoma
srednja životna dob
pušači i alkoholičari
planocelularni tip
prethode im displastične promjene sluznice
lokalizacija u supraglotisu,glotisu i subglotisu
Tretman uključuje parcijalnu ili totalnu laringektomiju sa iradijacijom i hemoiradijacijom
TUMORI GRUDNOG KOŠATUMORI PLUĆA
karcinom pluća nastaje u stijenci bronha ili u plućnim ćelijama
Isak Adler prije 100 godina objavio monografiju o karcinomu pluća
narednih 50 godina on postaje vodeći smrtnosti među malignim bolestima oba pola
svake godine u svijetu oboli od ovog karcinoma 1,5 miliona ljudi
u Evropi 450 000 novooboljelih godišnje
jedan od najčešćih i najmalignijih tumora
ETIOLOGIJA TUMORA PLUĆA
najveći riziko faktor je PUŠENJE
odgovorno za 90 % karcinoma pluća
osoba koja puši jednu kutiju cigareta dnevno ima 20 x veći rizikza obolijevanje u poređenju sa nepušačima
dim cigareta sadrži preko 300 hemikalija od kojih su 40-50 kancerogene
drugi riziko faktori su pasivno pušenje, azbest, niklal, radon, radioaktivna prašina urana, katranski produkti, povećan nivo holesterola i unos masti
dob, spol i naslijeđe
kancerogeni izazivaju genetske promjene koje dovode do aktivacije protoonkogena , a inaktivaciju tumor supresor gena
EGFR mutacija se nalazi kod 10-12 % bijelaca sa NSCLC, a u oko 40 % Azijaca
ALK EML -4 je prisutna u oko 5 % bolesnika sa NSCLC
KRAS mutacija u 20 -30% bolesnika sa adenokarcinomom pluća
ovi faktori dovode do oštećenja DNK
mutacije ras i myc onkogena-kratki krak hromosoma 3
niži nivo vitamina A kod oboljelih
HISTOLOGIJA TUMORA PLUĆA
histološka klasifikacija je neophodna za dijagnozu i izbor terapije
SZO – 1999.godine objavila novu klasifikaciju tumora pluća
karcinomi pluća se histološki razvrstavaju u četiri osnovne skupine:
planocelularni
adenokarcinom
gigantocelularni
mikrocelularni
HISTOLOGIJA TUMORA PLUĆA
Sa terapijskog stanovišta ovi karcinomi se dijele u dvije velike grupe:
nesitnoćelijski koji obuhvataju adenokarcinome,planocelularne i gigantocelularne
sitnoćelijski
HISTOLOGIJA TUMORA PLUĆA
centralnu lokalizaciju imaju planocelularni i mikrocelularni
povezani su sa pušenjem
adenokarcinomi su radiografski smješteni periferno i nisu povezani sa pušenjem
adenokarcinom je najčešći kod osoba mlađih od 50 godina
sitnoćelijski karcinom ima vrlo lošu prognozu i uglavnom u momentu otkrivanja ima sistemski karakter
SIMPTOMATOLOGIJA TUMORA PLUĆA
veći broj pacijenata je asimptomatski
najčešći klinički simptom je kašalj koji traje duže od tri sedmice i ne reaguje na antibiotike
hemoptizija,dispnea,bol uslijed zahvatanja pleure, te simptomi apscediranja iz tumorske kavitacije
simptomi uzrokovani zahvatanjem susjednih struktura su opstrukcija traheje,disfagija, paraliza n.rekurensa,paraliza n.frenikusa,paraliza simpatičnih nerava sa Hornerovim sy-mioza,ptoza,enoftalmus,paraliza 8.cervikalnog i prvih totakalnih kralježaka sa ulnarnim bolovima i Pancoast sy , te sy gornje šuplje vene-dispnea,otok lica,vrata,kašalj,bol u grudima,te otežano gutanje.
Uobičajena dijagnostička obrada podrazumijeva RTG pluća, bronhoskopiju sa endobronhalnom biopsijom, medijastinoskopiju,endobronhalnu aspiraciju za peribronhalne lezije,transbronhalnu aspiraciju,citologiju sputuma,te CT koji je zlatni standard u dijagnostici.
PET je superiorniji u detekciji N1,N2,N3 stadija bolesti i dokazivanju koštanih metastaza
FDG PET se koristi za detekciju medijastinalnih lč
DIJAGNOSTIKA TUMORA PLUĆA
MRI ne doprinosi dijagnostici karcinoma pluća, osim u slučajevima procjene invazije nervnih i vaskularnih struktura medijastinuma.
scintigrafija samo u slučajevima sumnje na meta u kostima
definitivna dijagnoza se postavlja bronhoskopski
kod perifernih lezija transtorakalna biopsija pod kontrolom CT
medijastinoskopija pouzdano utvrđuje status lč
KLASIFIKACIJA TUMORA PLUĆA
u opisu anatomske proširenosti bolesti kod NSCLC koristi se TNM klasifikacija
kod MCLC se koristi klasifikacija na ograničenu i proširenu bolest
svrha podjele i stadiranja bolesti je predviđanje prognoze i određivanje terapije
KLASIFIKACIJA TUMORA PLUĆA
Prognostički parametri su :
stadija bolesti,
histološki tip tumora,
zahvaćenost lč ,
te opće stanje pacijenta i gubitak TT
LIJEČENJE TUMORA PLUĆA
modaliteti zavise od histološkog tipa i stadija bolesti
pacijenti sa NSCLC stadija I i II su podesni za resekciju-lobektomija,pulmektomija
obavezna je limfadenektomija
LIJEČENJE TUMORA PLUĆA
postoperativne komplikacije su aritmije i ventrikularno popuštanje
postoperativna RT je indicirana kod pozitivnh hirurških margina i lč
kod inoperabilnih tumora izbor je RT
LIJEČENJE TUMORA PLUĆA
postoperativna hemoterapija se može razmotriti kod stadija IIA
stadij IIIA –MOGU BITI KORIŠTENA SVA TRI MODALITEA
najvažniji faktor je zahvaćenost medijastinalnih lč- N2
većina bolesnika je resektabilna
stadij IIIB se smatra inoperabilnim
LIJEČENJE TUMORA PLUĆA
standard liječenja je dublet hemoterapije na bazi platine i torakalna RT
sredinom 90 tih godina se započelo sa neoadjuvantnom hemo i radioterapijom u smislu down staginga
40-60 % bolesnika se prevodi u niži stadij bolesti
LIJEČENJE TUMORA PLUĆA
poslije ovog vida terapije operacija je moguđa kod 50% bolesnika
radioterapijom uzrokovana toksičnost se dijeli na ranu i kasnu:
RANA skraćen dah,suhi kašalj i povišenim TT
KASNA često asimptomatična, povremeno dispnea,disfagija, suhoća grla,lupanje srca
LIJEČENJE TUMORA PLUĆA
standard liječenja u stadijumu IV je hemoterapija bazirana na platini
sistemski karakter
metoda izbora u liječenju MSCL je hemoterapija-sistemski karakter već na početku bolesti
RT se primjenjuje u kombinaciji sa hemoterapijom
LIJEČENJE TUMORA PLUĆA
PIC kod pacijenata bez metastaza
moždane metastaze se javljaju kod 25% bolesnika sa karcinomom pluća
palijativna RT može biti korisna kod koštanih metastaza
u kliničkim ispitivanjima je više vrsta molekularnih terapija
TUMORI MEDIJASTINUMA
Najčešći primarni tumori su:
neurogeni tumori,
timomi,
limfomi,
te tumori zametnih ćelija
GERMINATIVNI TUMORI
se najčešće nalaze u prednjem medijastinuma
potiču od zametnih ćelijakoje migriraju u medijastinum za vrijeme ontogeneze
dijele se na benigne i maligne
benigni : maturni teratomi i maturni teraomi sa imaturnom komponentom
GERMINATIVNI TUMORI
maligni :seminomski i neseminomski
neseminomski imaju agresivniji tok u poređenju sa seminomskim
seminomi su radiosenzibilni
GERMINATIVNI TUMORI
ako se radi o diseminiranim seminomima onda se ordinira hemoterapija
neseminomi se liječe hemoterapijom i operativno
česte su metastaze u medijastinumu od primarnih karcinima testisa
TIMOMI
Su tumori prednjeg dijela medijastinuma
Potiču od epitelnih ćelija timusa
Timomi koji pokazuju znake histološke ili makroskopske invazije smatraju se malignim
Rijetko metastaziraju
Inkapsulirani su benigni i biološki aktivni
TIMOMI
u oko 50% ovih bolesnika se nalaze znaci miastenie gravis, a u druge polovine se bolest nađe slučajno
liječenje je hirurško
kompletno odstranjanje tumora ne treba dodatno liječiti
RT se indicira kod invazivnih timoma
NEUROGENI TUMORI MEDIJASTINUMA
su lokalizovani u stražnjem medijastinumu u 70% slučajeva
kod djece su najčešće maligni , a kod odraslih benigni
može se naći i u peritoneumu i perikardijalnoj šupljini
starija životna dob
povezan sa azbestom-dug period latencije
genetska predispozicija
MALIGNI MEZOTELIOM
zahvaćena cijela pleura i pluća pretvorena u oklop
češća desna strana pluća
bolu grudima, Hornerov sy,otežano disanje
dijagnostika:hipergamaglobulinemija,eozinofilija i anemija
MALIGNI MEZOTELIOM
tumorski markeri mezotelin i osteopontin
negativan na CEA i Leu M1
biopsija pleure
RTG pluća, CT, PET
MALIGNI MEZOTELIOM
duge mikrovile na elektronskom mikroskopu, a adenokarcinom kratke
liječenje uključuje tri modaliteta:
HIRURGIJA
RADIOTERAPIJA
HEMOTERAPIJA
MALIGNI MEZOTELIOM
hirurško liječenje se preporučuje za bolesnike stadija I
za bolesnike stadija II,III koji su dobrog opđeg statusa preporučuju se sva tri modaliteta
zlatni standard hemoterapije je Pemetrexed u kombinaciji sa cisplatinom
nisu obećavajući rezultati jer je ovo FATALNA bolest
TUMORI PROBAVNOG SISTEMATUMORI JEDNJAKA
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
češći su kod muškaraca
incidenca u šestoj deceniji života
etiološki faktori:pušenje, alkohol,vruća i začinjena hrana
rjeđe su to:divertikuloza,ahalazija,strikture jednjaka nakon opekotina i povreda
Barttov jednjak je najvažniji faktor rizika za nastanak adenokarcinoma jednjaka
KLINIČKA SLIKA TUMORA JEDNJAKA
otežano gutanje, ili disfagija,bol ispod grudne kosti,otežano uzimanje hrane, gubitak na TT,anemija,slabost
sy maligne kaheksije
znaci uznapredovale bolesti :povećani supraklavikularni lč,promuklost,pl.izljev,hematemeza
DIJAGNOZA TUMORA JEDNJAKA
endoskopija,biopsija,RTG pasaža jednjaka i želuca,CT toraxa i jetre,endoskopski UZ ,bronhoskopija
histološki tipovi: planocelularni 90%,te adenokarcinom čija se incidenca posebno u području ezofagogastričnog spoja povećava
lokalizacija je u srednjoj trećini jednjaka 55%, u donjoj 35%, a u gornjoj trećini 25%
limfogeno se širi prema cervikalnim i med.lč
submukozno širenje prema kranijalno i kaudalno
LIJEČENJE TUMORA JEDNJAKA
pri postavljanju dijagnoze većina bolesnika ima neresektabilnu bolest
kod tumora u srednjoj i donjoj trećini jednjaka hirurško liječenje je metoda izbora u I i II stadijumu bolesti
stadij II u gornjem dijelu jednjaka konkomitantna KT+ RT je ravnopravna hirurgiji
LIJEČENJE TUMORA JEDNJAKA
nakon radikalnog op zahvata nije indicirana dalja terapija osim kod bolesnika sa adenokarcinomom distalnog jednjaka koji imaju pozitivne lč ili T3 tumor
pacijenti sa metastatskom bolešću liječe se hemoterapijom,po potrebi palijativna RT zbog opstrukcije
problem hranjenja se rješava postavljanjem gastrostome
TUMORI ŽELUCA
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
dva puta češći kod muškaraca
od 50-70 godina
visoka incidenca u Japanu,Kini,Čileu zbog konzumiranja začinjene i dimljene hrane
etiološki faktori:adenomi želuca,intestinalna metaplazija,familijarna adenomatozna polipoza, infekcije Helicobacter pylori, atrofični gastritis, Barrettov jednjak, perniciozna anemija, ahlorhidrija, krvna grupa A
nekad su prvi znak bolesti udaljene metastaze pluća,skeleta,mozga,jetre,jajnika
endoskopija-dvostruki kontrast
DIJAGNOSTIKA TUMORA ŽELUCA
CT ,UZ abdomena,scintigrafija skeleta
histološki 95% karcinoma želuca su adenokarcinomi
ostalo su limfomi,lejomiosarkomi,GIST i karcinoid
histološka podjela prema Laurenu :difuzni i intestinalni
DIJAGNOSTIKA TUMORA ŽELUCA
intestinalnom prethodi dugotrajan prekancerozni proces
lokalizovan je u maloj krivini i antrumu
difuzni je multilokularan
TERAPIJA TUMORA ŽELUCA
HIRURGIJA
HEMOTERAPIJA
RADIOTERAPIJA
KOMBINOVANO
TERAPIJA TUMORA ŽELUCA
hirurško liječenje je metoda izbora za pacijente stadija I-III,što zahtijeva totalnu ili parcijalnu gastrektomiju uz D2 limfadenektomiju
kod difuznog tipa radi se totalna gastrektomija
za intestinalni tip vrijedi isto, samo se kod prepilorične lokalizacije može uraditi subtotalna gastrektomija
TERAPIJA TUMORA ŽELUCA
kod postojanja krvarenja ili opstrukcije inoperabilnih karcinoma pristupa se palijativnom op zahvatu
adjuvantna postoperativna HT+RT je indicirana kod svih radikalno operisanih bolesnika od stadija I pa na više , kao i kod bolesnika sa pozitivnim resekcionim rubovima
lokalno uznapredovali inoperabilni tumori liječe se konkomitantnom HT+RT ili samo HT
metastatska bolest se liječi samo HT
TUMORI JETRE
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
češći kod muškaraca
između 45 i 60 godina života
najvažniji etiološki faktor je ciroza jetre koji je prisutan kod 80% bolesnika
hepatogeni toksini, aflatoksin i mikotoksini
KLINIČKA SLIKA TUMORA JETRE
mukli bolovi ispod DRL
maligna kaheksija
hepatomegalija, splenomegalija
zbog kompresije na donju šuplju venu javljaju edemi,ascites,petehije,žutica
zbog endokrinološke disfunkcije:hipoglikemija,hiperkalcemija,feminizacija
DIJAGNOSTIKA TUMORA JETRE
anamneza,klinički pregled,CT,MRI abdomena
Angiografija
alfa feto protein
histološki 90% je HCC
TERAPIJA TUMORA JETRE
operacija je moguća samo kod 10% pacijenata
ovisi o lokalizaciji i veličini tumora
odnos prema velikim krvnim
sudovima,postojanju ciroze,funkcionalnoj rezervi jetre i diseminaciji bolesti
manji broj bolesnika je kandidat za transplantaciju jetre
TERAPIJA TUMORA JETRE
u zadnje vrijeme primjenjuje se 3D konformalna RT uz poštedu jetrenog parenhima kod bolesnika koji nisu kandidati za resekciju niti za transplantaciju jetre, a nemaju diseminiranu bolest.Kombinuje se sa transarterijskom hemoembolizacijom
sistemska hemoterapija ima skromne rezultate
etanolska injekciona terapija i kriohirurgija
imunoterapija NEXAVAR
TUMORI ŽUČNIH VODOVA I ŽUČNOG MJEHURA
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
najčešći tumor bilijarnog stabla je tumor žučne kese
češće obolijevaju žene
karcinom žučne kese češće se razvija kod bolesnika sa holelitijazom
riziko faktori za razvoj karcinoma žučnih vodova su ulcerozni kolitis,primarni sklerozirajući holangitis,kongenitalne anomalije bilijarnog trakta i infestacije parazitima
većina su adenokarcinomi
KLINIČKA SLIKA TUMORA ŽUČNIH VODOVA I ŽUČNOG MJEHURA
nespecifični simptomi
kasnije bol ispod DRL,mučnina ,povraćanje,žutica,gubitak apetita,nepodnošenje masne hrane,gubitak TT
ikterus je najčešći simptom tumora žučnih vodova
svrbež,temperatura,bol u abdomenu
DIJAGNOSTIKA TUMORA ŽUČNIH VODOVA I ŽUNOG MJEHURA
anamneza:tamnija mokraća,svijetla stolica,bol ispod DRL
kolorektalni karcinom spada među najučestalije karcinome savremenog čovjeka
u svijetu godišnje oboli oko dva miliona , a u Evropi od njega umira oko 10 000 ljudi
rizik se povećava nakon 40.godine
TUMORI TANKOG I DEBELOG CRIJEVA
35-55% pacijenata će dobiti metastaze na plućima, jetri, mozgu
u BiH se godišnje registruje 660 oboljelih žena, a 800 muškaraca
etiološki faktori:porodično naslijeđe,prehrana i životne navie i bolesti debelog crijeva
rizične namirnice,nedostatak protektora –vlaknaste materije,voće,povrće,vitamini,aspirin,NSAR,ishrana sa mnogo životinjskih masti,crveno meso i mesne prerađevine dovode do povećanja sekundarnih bilijarnih soli ikiseoničkih radikala
TUMORI TANKOG I DEBELOG CRIJEVA
Nedostatak fizičke aktivnosti,alkohol,pušenje, predisponirajuće bolesti,sve su to faktori visokog rizika za obolijevanje od ovog karcinoma
Kolorektalni karcinom se klasificira u tri kategorije:
Sporadični
Familijarni sa pozitivnom porodičnom anamnezom za CRC, ali se bolest ne može okarakterisati kao hereditarna
Nasljedni, hereditarni
TUMORI TANKOG I DEBELOG CRIJEVA
PREVENCIJA KOLOREKTALNOG KARCINOMA
PRIMARNA-MJERE I POSTUPCI PRIJE POJAVE BOLESTI
SEKUNDARNA-OTKRIVANJE BOLESTI U RANOM STADIJU
Otkriti populaciju visokog rizika.
KLINIČKA SLIKA KOLOREKTALNOG KARCINOMA
Bol,gubitak TT,palpatorna tumorska masa,proljev koji se smjenjuje sa opstipacijom, ileus, perforacija
Većina je asimptomatska
Tenezmi,krv u stolici,sluz u stolici
Tumori proksimalnog dijela kolona dugo su asimptomatski , a sumnju pobuđuje sideropenična anemija
Tumori lijeve polovine kolona imaju stolicu pomiješanu sa krvlju i smanjen promjer stolice
DIJAGNOSTIKA KOLOREKTALNOG KARCINOMA
Anamneza,DRP,endoskopija sa biopsijom,transrektalni UZ, MRI abdomena i male zdjelice,CT abdomena i male zdjelice,tumorski markeri CEA, CA 19-9
Adenokarcinom je najčešća histološka forma
Najčešći je smješten u rektumu i sigmoidnom kolonu 73%, a uzlaznom kolonu 14%, te u poprečnom 10%
TERAPIJA KOLOREKTALNOG KARCINOMA
multidisciplinarni pristup –konzilij
karcinom kolona se najčešće može hirurški ukloniti
desna ili lijeva hemikolektomija
resekcija crijeva,subtotalna kolektomija ,proširena resekcija sigme uz limfadenektomiju
kod karcinoma rektuma metoda izbora je hirurgija
TERAPIJA KOLOREKTALNOG KARCINOMA
tumori iz gornjeg dijela rektuma operišu se abdominalnim putem uz očuvanje analnog kanala i sfinktera
tumori donjeg dijela rektuma operišu se abdominoperinealnom extirpacijom rektuma.Na prednjoj strani trbušnog zida se formira anus preater
adjuvantna HT ima zadatak eradikaciju mikrometastatske bolesti
jetra prvo mjesto metastaziranja
TERAPIJA KOLOREKTALNOG KARCINOMA
donje dvije trećine nisu prekrivene serozom , pa se šire na okolna tkiva
Rtmože biti preoperativna i postoperativna
palijativna RT
RT recidivne bolesti
biološka terapija-BEVACIZUMAB
TUMORI ANALNOG KANALA
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
rijetki tumori
češći kod žena
KLINIČKA SLIKA TUMORA ANALNOG KANALA
pojava čvorića ili ulkus koji svrbi i krvari
bol,nelagoda,inkontinencija i fistula
DIJAGNOSTIKA TUMORA ANALNOG KANALA
anamneza,klinički pregled,endoskopija
biopsija ,endoskopski UZ, CT, MRI abdomena i male zdjelice,
histološki je u 70% slučajeva planocelularni
30% je bazaliom
TERAPIJA TUMORA ANALNOG KANALA
tumori početnih stadija I,II radikalno se hirurški odstranjuju
lokalno uznapredovali i inoperabilni se liječe konkomitantnom KT+RT
TUMORI BUBREGA I MOKRAĆNOG SISTEMA
KARCINOM PARENHIMA BUBREGA
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
karcinom bubrega čini 80 % svih malignih tumora bubregai uretera kd odraslih
češći kod muškaraca
unilateralnih osim kod familijarnih formi kada su bilateralni i javljaju se u mlađem uzrastu
etiologija:pušenje kamenci,dogotrajna uputreba analgetika,profesionalno izlaganje kadmijumu,petroleju,azbestu,endemska nefropatija,urođena policistična bolest bubrega,potkovičasti bubrezi i osobe sa Lindau sy
KLINIČKA SLIKA TUMORA PARENHIMA BUBREGA
hematurija,bol u slabinama,palpabilna masa
povišena TT,
eritrocitoza,iperkalcemija,kalcifikacije na RTG snimku,HTA, hepatična disfunkcija
paraneoplastični sy
širi se u donju šuplju venu
metastazira u pluća,jetru,lč,kosti i nadbubrežne žlijezde
DIJAGNOZA TUMORA PARENHIMA BUBREGA
Klinički pregled,EHO bubrega,radiografija pluća,scintigrafija skeleta,CT ,MRI , urin sa citologijom, lab.nalazi
Histološki tipovi:karcinom svijetlih ćelija i adenokarcinom koji su najčešći, te onkocitom,angiolipom,sarkom
TERAPIJA TUMORA PARENHIMA BUBREGA
Tumori stadija T3N0 se liječe radikalnom nefrektomijom
Iznad ovog stadija se sprovodi u slučaju boli,krvarenja i psiholoških razloga
Regionalna limfadenektomija nema uticaja na preživljavanje
Rezistentan na HT i RT
Liječenje metastatske bolesti se zasniva na biološkoj terapiji
TUMORI PIJELONA, MOKRAĆOVODA I MOKRAĆNE BEŠIKE
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Tumori gornjeg urotrakta su udruženi sa karcinomima m.bešike
Histološki je to TCC
Tumori m.bešike su 100 x češći nego u ostalim dijelovima utotrakta
75% se češće javlja kod muškaraca
Faktori rizika:industrijski kancerogeni-aromatski amini,pušenje,prethodna iradijacija bešike,neki citostatici,kamenci i šistozomijaza
KLINIČKA SLIKA
hematurija,
dizurija,
bol u karlici,
hidronefroza,
rektalna opstrukcija,
palpabilna masa u maloj zdjelici i
edemi donjih extremiteta
DIJAGNOZA
opšti pregled urina sa citologijom, hematološke i biohemijske pretrage krvi,IVU,cistoskopija,RTG pluća,scintigrafija skeleta,CT,MRI,retrogradna pijelografija,ureterorenoskopija
TERAPIJA
kod superficijalnog oblika TCC i karcinoma in situ jeste TUR
in situ karcinomi gotovo redovno prelaze u invazivnu formu
70% recidivira
kontrolna cistoskopija nakon tri mjeseca
adjuvantno se intravezikalno topikalna terapija
TERAPIJA
liječenje invazivnog oblika TCC:radikalna cistektomija,KT, RT
metastatska forma se liječi HT
terapija gornjeg TCC je nefroureterektomija
nakon toga adjuvantna KT i ili RT
TUMORI MUŠKOG SPOLNOG SISTEMAKARCINOM PROSTATE
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
karcinom prostate nastaje u perifernoj zoni
najčešći tumor kod muškaraca
na drugom mjestu uzroka smrti ,odmah iza karcinoma pluća
faktori rizika: dob,rasa,način ishrane, uticaj okoline-kadmij,pušenje, seksualne navike,genetski faktori
histološki adenokarcinom
KLINIČKA SLIKA TUMORA PROSTATE
često mokrenje,oslabljen mlaz mokraće,osjećaj nepotpunog pražnjenja bešike,nikturija
rijetko bolan testis sa krvarenjem ili infaciranjem
DIJAGNOZA TUMORA TESTISA
klinički pregled,inspekcija i palpacija dojki_ginekomastija ,abdomena i perifernih lč, EHO testisa i regija l.drenaže, tumorski markeri alfa feto protein, beta HCG, LDH, CT toraxa i abdomena , te zdjelice
TERAPIJA TUMORA TESTISA
ingvinalna orhidektomija
krioprezervacija sperme
kod neseminomskih tumora radi se i retroperitonealna limfadenektomija
seminomi stadij I nakon orhidektomije slijedi RT
TERAPIJA TUMORA TESTISA
stadij II RT.Ukoliko su lč veći od 5 cm sprovodi se KT
stadij III liječi se hemoterapijom
neseminomi stadij I sa limfovaskularnom invazijom hemoterapija.Ako nema invazije pacijenti se samo prate
stadij II i III hemoterapija
TUMORI DOJKE
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
najčešći zločudni tumor kod žena
povećana incidenca u postmenopauzi
u BiH se godišnje registruje oko 990 oboljelih od karcinoma dojke
skrining ima velike rezultate
rizični faktori:dob, genetski faktori,menstruacioni ciklus i reproduktivna dob,gojaznost,benigne bolesti dojke-atipična duktalna hiperplazija,papilomi,sklerozirajuća adenoza
KLINIČKA SLIKA TUMORA DOJKE
80% pacijentica napipa čvorić u dojci
nepalpabilni tumori se otkrivaju mamografijom
fiksacija i uvlačenje kože
krvavi iscjedak iz dojke
uvlačenje bradavice
KLINIČKA SLIKA TUMORA DOJKE
ekcem bradavice i kože
Bol
50% žena u momentu postavljanja dijagnoze ima pozitivne lč
50% karcinoma se javlja u gornjim lateralinim kvadrantima
proširena dijagnostika: cistoskopija, CT ili MRI abdomena i male zdjelice, rektoskopija, RTG pluća, IVU
stadiranje po FIGO klasifikaciji
LIJEČENJE KARCINOMA GRLIĆA MATERICE
rani stadiji i preinvazivni i invazivni –hirurgija
tumori koji penetriraju u dubini do 3 mm –histerektomija simplex, a u slučaju loših prognostičkih faktora –radikalna histerektomija sa pelvičnom limfadenektomijom
tumori koji penetriraju u dubinu 5 mm -radikalna histerektomija sa resekcijom pelvičnih lč I biopsijom paraaortalnih lč
LIJEČENJE KARCINOMA GRLIĆA MATERICE
stadij Ib i II a –radikalna histerektomija sa pelvičnom limfadenektomijom , a RT kod tumora većih od 4 cm
stadij II b – IV se liječe primarnom RT koja je metoda izbora u kombinaciji sa hemoterapijom cisplatinskim preparatima
RT braniterapija i perkutana u kombinaciji
LIJEČENJE KARCINOMA GRLIĆA MATERICE
preoperativna RT kod tumora većih od 4 cm i endocervikalnih lokalizacija-down staging
palijativna RT
neoadjuvantna HT kod uznapredovalih tumora
konkomitantna KT + RT kod lokalno uznapredovalih tumora
KARCINOM JAJNIKA
EPIDEMIOLOGIJA
učestalost je u stalnom porastu
u ukupnoj smrtnosti žena od karcinoma spolnih organa, ovaj karcinom je na prvom mjestu, a po učestalosti je na petom mjestu
čista korelacija između učestalosti ovulacija i incidence
trudnoća i ovulacije štite jajnike
najčešći je oko 60 god.
KARCINOM JAJNIKA
kod oboljelih od karcinoma dojke rizik je povećan 2x
kod oboljelih od karcinoma jajnika, rizik za karcinom dojke je povećan 4x
najznačajniji su epitelni tumori,tumori spolnih ćelija,specijalni tumori strome jajnika
epitelni tumori su najčešći kod postmenopauzalnih žena
KLINIČKA SLIKA KARCINOMA JAJNIKA
simptomi su jako nespecifični: abdominalne tegobe i mokraćni sistem
mukla bol u donjem dijelu stomaka, nadutost i dizurične tegobe
dispareunija, žutica,opstipacija
KLINIČKA SLIKA KARCINOMA JAJNIKA
rijetko je vaginalno krvarenje
bezbolna rezistencija u donjem dijelu stomaka
pleuralna efuzija, ascites
KLINIČKA SLIKA KARCINOMA JAJNIKA
metastazira dvojako: limfogeno i hematogeno
hematogeno u jetru, pluća,kosti i mozak
limfogeno u okolne lč
DIJAGNOSTIKA KARCINOMA JAJNIKA
anamneza, ginekološki pregled u spekulima, uzimanje brisa po Papanicolau, bimanuelni ginekološki pregled, UZ –transvaginalni, kolor dopler, cistoskopija, MRI abdomena i male zdjelice, CA 125,CEA
LIJEČENJE KARCINOMA JAJNIKA
terapija izbora je hirurgija-histerektomija sa obostranom adneksetomijom
hirurški staging
hemoterapija kod pacijentica sa visokim rizikom
izuzetak je dobro dif. Tumor stadija I kod kojeg je dovoljna samo operacija
T/C zlatni standard
KARCINOM ENDOMETRIJA
javlja se najčešće kod peri i postmenopauzalnih žena sa vrhom incidence oko 60.god.života
stadij I i II se liječe operativno radikalnom histerektomijom i obostranom adneksotomijom,te limfadenektomijom.
postoperativna RT je indicirana kod svih stadija bolesti
preoperativna RT kod izuzetno agresivnih tumora
LIJEČENJE KARCINOMA ENDOMETRIJA
hemoterapija je indicirana kod uznapredovalih , slabo diferenciranih tumora,rekurentnih tumora,hormonski negativnih tumora,te recidiva nakon hormonalne terapije
hormonalna je metoda izbora kod boesnica stadija IV
rani stadiji u kojima se karcinom proširio do parametrija rješavaju se radikalnom histerektomijom i parcijalnom vaginektomijom ukoliko je uterus intaktan
metastatski ili rekurentni karcinom se tretira HT
KARCINOM VULVE
EPIDEMIOLOGIJA
rijedak sa incidencom od 4%
incidenca u 6. i 7. deceniji života
prethodi HPV infekcija
faktori rizika:kasna menarha, rana menopauza
planocelularni histološki tip
KLINIČKA SLIKA
svrbež vulve,
iritacija,krvarenje,
bol ili palpabilan vidljiv tumor na vanjskim mgenitalijama
DIJAGNOSTIKA
biopsija,
RTG pluća,
cistoskopija,
proktoskopija,
CT ,
MRI
LIJEČENJE
operativni pristup invazivnom karcinomu vulve sa radikalnom en block resekcijom je bio zlatni standard liječenja
sada se teži ka poštednijem op zahvatu
šesta je neoadjuvantna KŽHT+RT
uznapredovali stadiji karcinoma se liječe HT
TUMORI KOŽENEMELANOMSKI TUMORI KOŽE
ETIOLOGIJA
jako česti.Učestalost raste sa životnom dobi
uglavnom na otkrivenim dijelovima tijela koji su izloženi suncu
albinizam i vitilogo nose rizik obolijevanja od karcinoma kože
drugi riziko faktori:svijetla put, ožiljci od opekotina, atrofične promjene, iradijacija, virusi, pesticidi, pozitivna porodična anamneza
najvažniji etiološki faktor je UVB zračenje
PATOLOGIJA
Djele se na melanomske i nemelanomske
NEMELANOMSKI se dijele na :
benigne lezije
premaligne lezije
maligne lezije
PATOLOGIJA
BENIGNE LEZIJE : seboroična keratoza,baradavice,bovenoidna palpuloza i adneksalne lezije
najvjerovatnije povećavaju rizik obolijevanja od unutrašnjih maligniteta
nemelanomski karcinomi kože pokazuju manji mortaliet , ali veću učestalost od ostalih tipova karcinoma
bazocelularni je najčešći tumor kože-70% svih kožnih malignoma
rijetko metastazira
PATOLOGIJA
nastaje kao mali čvorić na koži lica i vrata
planocelularni je u početku kao plak, a kasnije ulcerira
puno brže raste od BCC
PATOLOGIJA
rijetko metastazira i to u lč
na mjestima ranijih opekotina i ožiljaka
lokalizacija na extremitetima je lošije prognoze
DIJAGNOSTIKA
anamneza,porodična , te izloženost kancerogenima
klinički pregled,laboratorija,RTG pluća,EHO abdomena i male zdjelice, te regija l.drenaže,
biopsija i PHD verifikacija
LIJEČENJE
individualan pristup
eradikacija lokalne bolesti uz postizanje što boljeg estetskog i funkcionalnog efekta
liječenje obuhvata:
Hirurgiju
Hemoterapiju
Radioterapiju
Krioterapiju
Laser
LIJEČENJE
Hirurgija obuhvata eksciziju,kiretažu,mikroskopsku hiruršku tehniku-Mohsova tenika gdje se intraoperativno kontroliše čistoća rubova resekcije
Krioterapijom se liječe benigne i premaligne lezije korištenjem tečnog azota za smrzavanje tumora.
Radioterapijom se postižu dobri rezultati.Može se kombinovati sa hirurgijom.
Treba je izbjegavati kod tumora koji uključuju hrskavicu,kost i tetive.
Hemoterapija se uglavnom zasniva na topikalnoj terapiji 5-fluorouracilom.
MALIGNI MELANOM
jako agresivan tumor
nastaje iz melanocita koji su maligno alterirali
MALIGNI MELANOM
EPIDEMIOLOGIJA
Najveći uzrok mortaliteta među kožnim tumorima
oko 85 % bolesnika ima lokalizovanu bolest , a ostatak je sa udaljenim metastazama
incidenca obolijevanja drastično raste
kod muškaraca raste rapidnije od ostalih tumora , a kod žena samo karcinom pluća je u rapidnijem porastu
80% oboljelih je u dobnoj skupini od 25-65 godina života
MALIGNI MELANOM
ETIOLOGIJA
najveći broj oboljelih je u Australiji i Novom Zelandu, a najmanje u Japanu
bijelci
najznačajniji etiološki faktor je UVB zračenje i oštećenje ozonskog omotača
bitne su i prekursorske lezije:kongenitalni i stečeni melanocitni nevusi,displastični nevusi i melanoma in situ
MALIGNI MELANOM
ETIOLOGIJA
više od 100 nevusa predstavlja riziko faktor za razvoj malignog elanoma
porodična anamneza
aktivirane BRAF mutacije su nađene u velikom broju humanih melanoma
Davis-Melanom piše poruku na koši svojom vlastitom tintom da bi je svi mogli vidjeti
MALIGNI MELANOM
SZO-četiri glavna simptoma pri malignoj alteraciji mladeža u melanom _ ABCD simptomi:
A-asimetrija
B-iregularnost granica
C-promjena u boji
D-dijametar veći od 6 mm
javlja se u crnoj,plavoj ,crvenoj i bijeloj boji
HISTOLOŠKI I KLINIČKI TIPOVI MALIGNOG MELANOMA
Razlikujemo 4 osnovna tipa:
SUPERFICIJALNO ŠIREĆI MELANOM-noge kod žena i leđa kod muškaraca
NODULARNI MELANOM-de nuovo i na nogama, trupu i ima samo jednu fazu rasta –vertikalnu, raste brzo
LENTIGO MALIGNA-na licu i vratu
AKRALNI LENTIGO MALIGNA-u obojenih rasa i to na dlanovima i tabanima i ispod nokta
DIJAGNOSTIKA
exciziona biopsija i PHD verifikacija, RTG pluća, EHO abdomena i male zdjelice, te regija l.drenaže, lab.pretrage, melanin i melanogen u urinu, LDH, ALP, hepatogram, CT abdomena i male zdjelice, scintigrafiju skeleta u slučaju kliničkog značaja
Clark i Breslow su definisali dubinu i debljinu primarnog melanoma
dubina-Clark
debljina –Breslow
debljina po Breslowu je indikator tumorskog stadija
MALIGNI MELANOM
LIJEČENJE:
HIRURGIJA
HEMOTERAPIJA
RADIOTERAPIJA
IMUNOTERAPIJA
HIRURGIJA
HIRURGIJA –široka excizija primarnog tumora nakon PHD verifikovanog melanoma hitnom biopsijom.Resekciona margina mora od tumora biti udaljena najmanje 2 cm.U toku su studije koje evaluiraju margine od 3-5 cm.Klinički i EHO verifikovane lč treba disecirati.Sentinel limfonod biopsija je minimalno invazivna staging procedura za pacijente koji mogu biti kandidati za kompletnu disekciju lč ili hemoterapiju.Po najnovijim studijama sentinel biopsija je indicirana kod Breslowa 1 mm.Kod tanjih se gleda da li postoji ulceracija ili Clark IV ili melanomi manji od 1 mm koji imaju pozitivan resekcioni rub na biopsiji
HEMOTERAPIJA
MM se smatra hemorezistentnim tumorom.Prosječan učinak daje DTIC.Fotemustin daje solidne rezultate.
Interferon alfa 2b je odobrila FDA u Americi za resektabilni stadij 2b i 3.Ovaj stav nije prihvaćen u većini zemalja u Evropi.Sistemska HT se primjenjuje kod metastatskog MM.Rezultati dobiveni monoterapijom se nisu razlikovali upotrebom polihemoterapije.
RADIOTERAPIJA
MM je radiorezistentan tumor.RT se primjenjuje u palijativne svrhe:recidivi,metastaze na mozgu,antidolorozni tretman,metastaze na kostima,kompresija ostalih organa.
IMUNOTERAPIJA
Do sada je najbolje ispitan Interleukin 2 i rekombinantni interferon alfa.BCG vakcina intratumoralno daje dobre rezultate , ali može izazvati anafilaktički šok.Indicirana je kod malih tumora .
SARKOMI MEKIH TKIVA
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Maligni tumori koji potiču iz mekih tkiva
Većina ovih tkiva nastaje iz mezoderma, a samo neka iz ektoderma
javljaju se na mjestima implantatima,im injekcija preparata željeza,gelera,te kod limfedema ruke kod karcinoma dojke
genetska predispozicija
SARKOMI MEKIH TKIVA
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Ovisno od genetske alteracije dijele se u dvije velike grupe:
sarkomi sa specifičnom genetskom alteracijom –GIST
sarkomi sa nespecifičnom alteracijom
povezanost sa nasljednjim sy: Li Fraumeni, Gardnerov sy, retinoblastom
hromosomske translokacije i tačkaste mutacije kod Ewingov sarkoma
SARKOMI MEKIH TKIVA
PATOHISTOLOGIJA
maligni i benigni
visceralne i nevisceralni
visceralni:GIT, ginekološki,mokraćni
SARKOMI MEKIH TKIVA
PATOHISTOLOGIJA
nevisceralni:mišićni,tetivni,masno tkivo
histološki tip i gradus su faktor prognoze
rastu lokalno invazivno
metastaziraju HEMATOGENO,najčešće u pluća
SARKOMI MEKIH TKIVA
PATOHISTOLOGIJA
najčešći histološki tipovi na extermitetima su: liposarkom,sinovijalni sarkom i fibrosarkom
retroperitonealni je dobro dif.lejomiosarkom,liposarkom
visceralni je najčešći GIST
15% otpada na djecu-Ewing sarkom, rabdomiosarkom i neuroektodermalni sarkom
KLINIČKA SLIKA
asimptomatska, bezbolna rezistencija
centrifugalni rast,lokalno invazivni duž fascija,mišića,tetiva,nerava
mnogo je veći nego što izgleda
bol ,ograničenost pokreta
DIJAGNOSTIKA
svaka masa mekih tkiva veća od 5 cm ili se javi de nuovo i traje 4-5 sedmica zahtijeva biopsiju
CT,MRI,PET, scintigrafija skeleta
MRI superiorniji od CT u detekciji solidnih tkiva, a CT kod promjena na kostima
LIJEČENJE
hirurško liječenje sarkoma je osnovni modalitet liječenja
široka en block resekcija se najčešće koristi , a najradikalnija operacija je amputacija
RT pridružena hirurgiji postiže bolju kontrolu bolesti
radiorezistentni
LIJEČENJE
RT sama jedino kod inoperabilnih i metastatskih sarkoma-pre,intra i postoperativna
hemoterapija ima zadatak da smanji učestalost mikrometastaza i poveća ukupno preživljavanje
preoperativna HT kod Ewinga i osteosarkoma dječije dobi
HT je učinkovita u pedijatrijskoj dobi
SARKOMI MEKIH TKIVA GLAVE I VRATA
rijetki u odraslih
najčešći histološki tip je fibrosarkom, a kod djeceembrionalni rabdomiosarkom
liječi se širokom hirurškom excizijom
postop RT samo kod pozitivnih resekcionih rubova
HT se rijetko indicira
RETROPERITONEALNI VISCERALNI SARKOMI MEKIH TKIVA
30% od svih sarkoma
najčešći histološki tipovi su: liposarkom, lejomiosarkom, fibrosarkom. Kod visceralnih to je GIST, lejomiosarkom i dezmoidni tumor
hirurgija je osnovni modalitet liječenja
kod pozitivnih resekcionih rubova – RT
RETROPERITONEALNI VISCERALNI SARKOMI MEKIH TKIVA
HT nije dala rezultate
izuzetak je GIST
zlatni standard je Imatinib mesilat
produženo preživljavanje na 5 godina
GENITOURINARNI SARKOMI MEKIH TKIVA
češći kod djece
najčešće su to lejomiosarkomi,rabdomiosarkomi
nalaze se paratestikularno,u prostati, mokraćnom mjehuru i bubregu
hirurgija je metoda izbora u liječenju
TUMORI KOSTI
OPĆE KARAKTERISTIKE SARKOMA KOSTIJU
sarkomi kostiju sa niskim gradusom šire se lokalno , a oni sa visokim gradusom rastu agresivno i veoma rano daju hematogene metastaze
kod osteosarkoma 70% pacijenata ima mikrometastaze kod postavljanja dijagnoze, a kod Ewinga ih imaju skoro svi pacijenti
limfogeno metastaziranje je vrlo rijetko
OPĆE KARAKTERISTIKE SARKOMA KOSTIJU
hematogene metastaze su najčešće u plućima i kostima
poseban morfološki oblik metastaza na kostima je tzv.metastaza na preskok koja se javlja u istoj kosti gdje je i primarni tumor,ali nije u dodiru sa njim ili se nalazi odmah nakon susjednog zgloba
simptomi:bol ,patološke frakture,lokalni otok
DIJAGNOSTIKA
Anamneza,
Fizikalni pregled,
Hematološke i biohemijske pretrage,
RTG pluća,
Ct,
Mri,
Angiografija,
Te biopsija sa PHD verifikacijom
LIJEČENJE
Hirurgija je osnovni modalitet liječenja
Benigni,dobro dif. Se odstranjuju kiretažom, a maligni slabo dif.Radikalno,nerijetko i amputacijom
Mikrometastaze kod ewinga i osteosarkoma zahtijevaju HT
RT kod inoperabilnih tumora,nepristupačnih tumora,palijativno
Vrlo je značajna kod ewinga,plazmocitoma i limfoma u kombinaciji sa HT
SARKOMI KOSTI
EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA
maligni tumori kosti su jako rijetki i čine oko 0,2 % svih malignih tumora
osteosarkom i Ewingov sarkom su najčešći tumori kosti rezervisani za dječiju dob i adolescente
Kost je građena od koštanog, hrskavičavog, vezivnog tkiva, te tkiva koje čini koštanu srž, je, shodno tome, izvršena klasifikacija primarnih tumora kosti
OSTEOSARKOM
je najčešći i najzloćudniji tumor kosti
nastaje u mlađoj dobi od 10.-30. God.života
uglavnom nastaje u normalnoj kosti, a samo 15% postoje predisponirajući faktori
trauma nema nikakvu ulogu u nastanku
KLINIČKA SLIKA
najčešća lokalizacija su epifiza i metafiza dugih kostiju
femur,humerus i koljeno predilekciona mjesta
javlja se u dvije forme:meka i tvrda masa ili tkivo
bol, otok, koža zategnuta i glatka, česte fraakture
LIJEČENJE
standardni tretman osteosarkoma je neoadjuvantna i adjuvantna HT
nakon neoadjuvatne HT,slijedi hirurgija
preferira se poštedna hirurgija, ali određeni broj pacijenata sa osteosarkomom završi sa amputacijom
RT u palijativne svrhe
HONDROSARKOM
drugi najčešći primarni tumor kosti
bazično neoplastično tkivo je hrskavica,bez evidentnih oseoidnih formacija
ukoliko se nađe direktno oseoidno tkivo, klasificira se kao osteosarkom
pet tipova osteosarkoma: periferni, centralni, mezenhimalni, diferencirani, svijetloćelijski
HONDROSARKOM
klasični hondrosarkom je centralni ili periferni
većina je centralna
sekundarni hondrosarkomi nastaju malignom alteracijom benignih tumora
muškarci, preko 40 god.
grudna kost i lopatica
KLINIČKA SLIKA
periferni hondrosarkomi mogu narasti veliki ,bez bola
centralni hondrosarkomi idu sa tupom boli
LIJEČENJE
metoda izbora u liječenju je hirurgija i to radikalna zbog mogućnosti recidiva
HT nije dala rezultate
GIGANTOCELULARNI TUMOR
EPIDEMIOLOGIJA
lokalno agresivan tumor sa malim malignim potencijalom
nastaje de nuovo
šest kod mladih žena
predilekcion mjesto je kost oko koljenog zgloba
KLINIČKA SLIKA
bol,
otok,
smanjena pokretljivost zgloba,
efuzije,
patološke frakture
LIJEČENJE
hirurška resekcija
često recidivira
kiretaža kod manjih dobro dif.tumora
kod velikih tumora slabo dif.široka resekcija u bloku nakon čega slijedi rekonstrukcija
EWINGOV SARKOM
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
u oko 7% bolesnika sa primarnim zloćudnim tumorom lokomotornog sistema
vrlo agresivan
karakterističan za vrlo mladu životnu dob sa prosjekom godina od 10-15
češći kod dječaka
KLINIČKA SLIKA
bol,otok,tumorska masa,opće loše stanje organizma,povišena TT,slabost,gubitak na TT
na dijafizi natkoljenice, zdjelica, potkoljenica, nadlaktica i bedra
LIJEČENJE
neoadjuvantna HT,lokalna kontrola bolesti,hirurški zahvat i RT
preživljavanje preko tri godine kod 70% bolesnika
lokalna kontrola kod 90% kod tumora manjih od 8 cm , a ako je tumor veći lokalna kontrola je 52%
MALIGNI LIMFOMI
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
heterogena grupa neoplastičnih,malignih bolesti koje kaarkteriše zamjenanormalnih limfoidnih struktura kolekcijom abnormalnih ćelija
to su primarne neoplazmelimfnih čvorova
proliferativne bolesti ćelija koje pokazuju imunološku aktivnost
MALIGNI LIMFOMI
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
10% karcinoma u djetinjstvu i treći najčešći malignitet u pedijatrijskoj populaciji,iza leukemije i tumora mozga
dvije trećine su non Hodgkin limfomi, a samo jedna trećina Hodgkin limfomi
dijele se u dvije skupine:non Hodgkin i Hodgkin limfomi
razlikuju se po histološkim osobinama, kliničkom toku i prognozi
NON HODGKIN LIMFOM
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
NHL je heterogena grupa oboljenja čije se ćelije međusobno veoma puno razlikuju
80% svih limfoma
incidenca rapidno raste
između 40.-70. godine života
NON HODGKIN LIMFOM
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
kod mladih ljudi-BIMODALNA DOBNA RASPODJELA
više obolijevaju muškarci
značajnu ulogu imaju virusi-EBV,koji uzrokuje humani limfom tipa Burkita
deficit u imunom sistemu
NHL zahvata lč, slezenu, koštanu srž, ali se javlja i bilo kom drugom organu
NON HODGKIN LIMFOM
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
GIT je najčešća extranodalna lokalizacija,60% je to želudac
može se javiti sa slikom solidnog tumora ili leukemije
na osnovu toka bolesti dijeli se na indolentne i agresivne
REAL klasifikacija
KLINIČKA SLIKA
pojava bezbolnih lč koji se jako brzo povećavaju i šire uokolo
GIT često zahvaćen
želudac,tanko crijevo,rektum,kolon
česta su krvarenja iz probavnog trakta
ako su zahvaćene tonzile-oteženo gutanje,bol u grlu,povišena TT,noćno znojenje,gubitak na TT
urinarni trakt,pluća,jetra,koža,št.žlijezda,CNS
DIJAGNOSTIKA
biopsija,extirpacija lč i ili biopsija i aspiracija koštane srži
PHD verifikacija, IHH, fizikalni pregled, RTG pluća, CT abdomena i male zdjelice, bipedalna limfangiografija, scintigrafija skeleta
LIJEČENJE
ovisi od histološkog tipa,stadija,perfomans statusa
rani stadij RT
mada se u zadnje vrijeme kombinuje sa HT
uznapredovali stadij HT,dok RT ima palijativni karakter
LIJEČENJE
limfome niskog stepena malignosti treba po novim studijama samo opservirati do progresije
kod limfoma visokog gradusa malignosti PHT uz RT
recidivirajući NHL transplantacija koštane srži
HODGKIN LIMFOM
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
1% svih malignih neoplazmi u zapadnim zemljama
u Evropi je taj odnos 3: 100 000 stanovnika godišnje
incidenca ima dva pika:
od 20-30.god.života
preko 50 godine života
HODGKIN LIMFOM
2x češća kod muškaraca
rijetka kod djece
vjerovatno postoji genetska predispozicija
važnu ulogu imaju virusi-EBV i retrovirusi
HODGKIN LIMFOM
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
prisutan poremećaj imunološkog sistema koji se ne oporavlja nakon uspješnog liječenja
infektivni agensi kao riziko faktor
niži rizik obolijevanja kod porodica sa manje djece i višeg socioekonomskog statusa
PATOLOGIJA
HL maligna bolest za koju je karakteristična bi ili multilokularna gigantska ćelija-Reed Stenberg
prema histološkim karakteristikama Rye je ovu bolest klasificirao u četiri osnovna histološka tipa:
limfocitna predominacija
nodularna skleroza
miješana celularnost
limfocitna deplecija
PATOLOGIJA
Limfocitna predominacija ima najbolju prognozu, a limfocitna deplecija najlošiju
histološki tip i klinički stadij imaju presudnu ulogu u terapijskom pristupu
Ann Arbor klasifikacijakliničkih stadija
DIJAGNOSTIKA
više od 60% pacijenata sa HL ima RTG potvrdu intratorakalnog zahvatanja
RTG pluća,CT gr.koša i abdomena , bipedalna limfangiografija,lab.obrada ,histološka dijagnoza lč u kojem se nađu Reed Stenbergove ćelije
DIJAGNOSTIKA
extirpacija cijelog lč sa intaktnom kapsulom
biopsija koštane srži
staging laparotomija postaje prošlost i ostaje rezervisana samo za pacijente sa ograničenom bolešću koji će biti iradirani
u 90% pacijenata povećani su supradijafragmalni lč
kosti zahvaćene samo kod dobro uznaredovale bolesti
svrbež kože, povišena TT koja traje preko sedam dana, noćno znojenje, gubitak TT, te se tako pacijenti dijele u dvije grupe:
sa općim simptomima
bez općih simptoma
LIJEČENJE
RT je metoda izbora za rani stadij bolesti I, II, III1
za supradijafragmalni region koristi se mantle tehnika, a za infradijafragmalnu lokalizaciju obrnuto Y
kod zahvaćenosti okolnih organa dodaje se prošireno polje
40Gy
LIJEČENJE
HT samo kod uznapredovalih stadija III2a, a IIIb , IV stadiji PHT
kod relapsa intenzivna HT sa transplantacijom koštane srži uz profilaktičku upotrebu GCF
TUMORI NEPOZNATOG PORIJEKLA
odsustvo primarnog tumora i biopsijom dokazana metastatska promjena
3% svih karcinoma
specifična biologija sa kliničkim karakteristikama extremne heterogenosti i rapidne progresije,te pojavom atipičnih metastaza
simptomi i znaci bolesti na mjestu metastaze
TUMORI NEPOZNATOG PORIJEKLA
biopsija promjene
genetske metastaze,status imunoperoksidaze
najčešći histološki tip je adenokarcinom u oko 60%
slijedi GIT,dojka,prostata i ovariji kao rjeđi
DIJAGNOSTIKA
fizikalni pregled,
lab.obrada,
RTG pluća,
CT gr.koša i abomena,
serumski nivo HCG,
AFP,
FDG PET visoko senzitivan za detekciju KNP-najsenzitivniji i najspecifičniji u komparaciji sa ostalim dijagnostičkim metodama
LIJEČENJE
sistemska HT
metastaze supraklavikularno RT
alternativa je radikalna disekcija lč u kombinaciji sa RT
PARANEOPLASTIČNI SINDROM
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
¸¸predstavljaju udaljene efekte neoplastičnog procesa koji remete funkcije jednog organa ili više njih,pa i cijelog organizma
¸¸taj sy je skup kliničkih znakova koji su u uskoj vezi sa malignom bolešću
¸¸može biti prvi znak maligne bolesti
PARANEOPLASTIČNI SINDROM
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
¸¸učestalost kod malignih bolesti je od 7-15 %
¸¸kod nekih tumora taj postotak je veći npr.kod karcinoma pluća ,pankreasa i ginekolopkih karcinoma
¸¸može nastati direktnom produkcijom biološki aktivnih supstanci od strane tumora,stvaranjem suspstanci kao odgovora organizma na prisustvo tumora
PARANEOPLASTIČNI SINDROM
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
¸¸ektopičnom produkcijom receptora ili kompetivnom inhibicijom normalnih hormona
¸¸najčešće izazavan polipeptidima koje stvaraju maligni tumori¸¸kako maligni tumori sintetiziraju veliki broj različitih proteina i polipeptida ,tako je moguće prateći njihovu koncentraciju u tjelesnim tečnostima odrediti odgovor tumora na terapiju-tumorski markeri
PARANEOPLASTIČNI SINDROM
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
ponekad oponašaju metastatsku bolest
Dijele se na:
endokrinološke
neurološke
hematološke
Renalne
kožne
GIT
ostale
URGENTNA STANJA U ONKOLOGIJI
predstavljaju hitna stanja u onkologiji koja su uzrokovana postojanjem karcinoma ili posljedicama onkološkog liječenja
komplikacije su ponekad životno ugrožavajuće
postaju sve češća stanja
terapijski pristup je multidisvciplinaran
URGENTNA STANJA U ONKOLOGIJI
dijele se na tri grupe:
hitna stanja uzrokovana rastom i širenjem tumora
metabolički poremećaji uzrokovani tumorom
komplikacije onkološkog liječenja
SINDROM GORNJE ŠUPLJE VENE
ETIOLOGIJA
VCS je veliki krvni sud za drenažu venske krvi iz glave, vrata, gornjih extremiteta i gornjeg dijela toraxa
SVCS je klinička expresija opstrukcije krvi kroz VCS
simptomi se razvijaju ili postepeno ili naglo
karcinom pluća prednjači po ušestalosti sa ovim sy
urinarna retencija može biti uzrokovana lijekovima, ali posljedica radikalnih operacija u zdjelici
suprapubični bol
netretirano ovo stanje rezultira nastankom obostrane hidronefroze,renalnom insuficijencijom ili slabošću
UROLOŠKE HITNOSTI
primarna terapija je dekompresija m.mjehura plasiranjem katetera
opstrukcija gornjeg urinarnog trakta može biti uzrokovanas direktnom tumorskom invazijomili komresijom
najčešće su to tumori GIT,posljedica vanjske iradijacije
bilateralna opstrukcija izaziva oskudnu diurezu i uremiju
DIJAGNOSTIKA
lab.-urea,kreatinin,elektroliti, EHO abdomena, CT abdomena nativno, kontrast je kontraindiciran
MRI abdomena, IVU
LIJEČENJE
Dvije metode:
postavljanje perkutane nefrostome
postavljanje ureteralnih stentova
Rjeđe komplikacije su radijacijski, hemijski i bakterijski cistitis
HIRURŠKE HITNOSTI
GIT OPSTRUKCIJA, pseudoopstrukcija i ileus češće kod odraslih
kod djece je opstrukcija izazvana intususcepcijom crijeva kod oboljenja kao što su: Meckelov divertikul, hamartom ileuma ili akutna limfoblastna leukemija
kod onkoloških pacijenata opstrukcija je veoma česta
izazvana je tumorima kolorektuma, želuca, ovarija
simptomi: bol ,povraćanje, zastoj stolice, izostanak vjetrova, a kod rupture peritonitis i šok
RTG abdomena i male zdjelice, CT abdomena
LIJEČENJE
ukoliko nema znaka perforacije –simptomatska terapija
ukoliko postoje znaci peritonitisa-hitna operacija
HIRURŠKE HITNOSTI
GIT KRVARENJE , uzrokovana tumorom , ali i perforacijom ulkusa ili uslijed uzimanja određenih lijekova
melena i hematemeza,znaci hemoragičnog šoka
u dijagnostici najbitnija je endoskopija
liječenje je hirurško
HIRURŠKE HITNOSTI
PERFORACIJA je jedna od najčešćih hirurških komplikacija onkoloških pacijenata
bol
klinički: distenzija abdomena sa difuznom bolnom osjetljivošću
RTG abdomena ,EHO abdomena, CT abdomena i masle zdjelice