1 Ongediagnosticeerde diabetes bij patiënten met een trigger finger Naam: Dorien de Vocht Studentnummer: 1721658 Facultair begeleider: Dr. I.M. Nijholt Extern begeleider: Prof. Dr. M.J.P.F. Ritt Locatie onderzoek: VUmc, Amsterdam Afdeling: Plastische-, reconstructieve- en handchirurgie
36
Embed
Ongediagnosticeerde diabetes bij patiënten met een trigger ...scripties.umcg.eldoc.ub.rug.nl/FILES/root/geneeskunde/2014/VochtDde/... · in trigger finger patients (p < 0,001) than
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
Ongediagnosticeerde diabetes bij patiënten met een
trigger finger
Naam: Dorien de Vocht
Studentnummer: 1721658
Facultair begeleider: Dr. I.M. Nijholt
Extern begeleider: Prof. Dr. M.J.P.F. Ritt
Locatie onderzoek: VUmc, Amsterdam
Afdeling: Plastische-, reconstructieve- en handchirurgie
2
Inhoudsopgave
Pagina
Summary 4
Samenvatting 5
1. Introductie 6
1.1. Trigger finger 6
1.1.1. Wat is een trigger finger? 6
1.1.2. Presentatie 6
1.1.3. Etiologie 7
1.1.4. Incidentie en prevalentie 7
1.1.5. Behandeling 7
1.2. Diabetes 8
1.2.1. Wat is diabetes dan wel prediabetes? 8
1.2.2. Incidentie en prevalentie 8
1.2.3. Complicaties 8
1.2.4. Voorkomen van complicaties 9
1.3. Trigger finger en diabetes 10
1.3.1. De relatie tussen trigger finger en diabetes 10
1.3.2. Trigger finger en diabetes behandeling 10
1.4. Onderzoeksvragen 11
2. Materiaal en Methode 12
2.1. Studie design 12
2.2. Studie populatie 12
2.2.1. Inclusie criteria 12
2.2.2. Exclusie criteria 12
2.2.3. Patiënten 12
2.3. Methoden 13
2.3.1. Uitkomstmaten 13
2.3.2. Metingen 13
2.3.3. Studie procedures 14
2.4. Statistische analyses 15
3. Resultaten 16
3.1. Basis karakteristieken 16
3.2. Prevalentie onbekende en bekende diabetes en prediabetes 17
3.3. Behandelresultaten 18
3.3.1. Behandelresultaten van non diabetici, prediabetici 18
en diabetici
3.3.2. Behandelresultaten van non diabetici, prediabetici 19
en diabetici naar therapie
3.3.3. Behandelresultaten van injectie, operatie en combinatie 19
naar diabetes status
3
3.3.1 Behandelresultaten naar BMI 22
3.3.2 Behandelresultaten naar diabetes status 24
en BMI- klasse
4 Discussie 25
4.1 Belangrijkste resultaten 25
4.1.1 Prevalentie 25
4.1.2 Behandelresultaten 27
4.2 Limitaties van het onderzoek 28
4.3 Vervolg onderzoek 29
4.4 Conclusie 29
5 Referenties 30
6 Appendices 33
6.1 Appendix 1 – QuickDASH 33
6.2 Appendix 2 – Patient Satisfaction 35
6.3 Appendix 3 – Visual Analogue Scale voor pijn 36
4
Summary
Introduction It is well known that in patients with diabetes there is a higher prevalence of trigger finger. On
the other hand, it is also known that in the average population there is a certain prevalence of
unknown and undetected (pre-)diabetes. It was our hypothesis that in a general population of
patients presenting with a trigger finger and no known diabetes, a higher prevalence of
undetected (pre-)diabetes would be present. If so, it might be advisable to screen all trigger finger
patients for the possible existence of unknown and undetected (pre-)diabetes. In this pilot study
we determined the prevalence of unknown (pre-)diabetes in patients previously treated for trigger
finger. The secondary aim was to determine whether there was a relationship between the
existence of diabetes and treatment outcome.
Methods
In this retrospective case-control study, 144 patients were included who had been treated for
trigger finger in 2012. Patients were asked if they were known with having diabetes and those
patients with no known diabetes were visited in order to determine fasting blood glucose, after
which the prevalence of unknown diabetes and prediabetes could be calculated. In order to
determine treatment the outcome of steroid injection, surgical release and a combination of these
therapies, all patients were asked to fill out questionnaires: the QuickDASH, patient satisfaction,
a visual analog scale for pain, the presence of a click and whether the pulp to palm distance was
more than 0 mm.
Results
The prevalence of unknown diabetes in this group of patients with trigger finger was not higher
than in the general population. As expected, the prevalence of known diabetes was much higher
in trigger finger patients (p < 0,001) than in the general population and for men this was also
higher than previously reported in trigger finger patients. When comparing non-diabetics and
diabetics, the former group had a significant better outcome on overall treatment (P<0,036).
Within the steroid injection group, non diabetics had better function (p<0,040) and were more
satisfied with their treatment (p<0,045).
Conclusions
There is no increased prevalence of unknown diabetes or prediabetes in an average population of
patients treated for trigger finger. Although on average the treatment outcome in diabetics
seemed slightly worse than in non-diabetics, only a few results showed significant differences.
5
Samenvatting
Introductie
Het is bekend dat de prevalentie van trigger finger hoger is bij patiënten met diabetes dan in de
algemene populatie. Aan de andere kant weten we ook dat onbekende, ongediagnosticeerde
diabetes en veel voorkomt. Onze hypothese was dan ook dat de prevalentie ongediagnosticeerde
diabetes en prediabetes, in een populatie patiënten met een trigger finger, hoger was dan in de
algemene populatie. Als dat zo is, zou geadviseerd kunnen worden alle patiënten die zich
presenteren met een trigger finger te screenen voor diabetes. In deze pilot studie was het eerste
doel het bepalen van de prevalentie van onbekende diabetes bij patiënten die zijn behandeld aan
een trigger finger. Het tweede doel was om te onderzoeken of er een relatie was tussen het
hebben van diabetes en de behandeluitkomst.
Methoden
In deze retrospectieve case-control studie, werden 144 patiënten geïncludeerd die in 2012 zijn
behandeld aan een trigger finger. Patiënten werden gevraagd of zij bekend waren met diabetes.
Wanneer dit niet zo was, werden zij bezocht om een nuchtere bloed glucose bepaling te doen.
Vervolgens kon de prevalentie van onbekende diabetes worden berekend. Om de
behandeluitkomsten van corticosteroïd injectie, operatie en een combinatie hiervan te bepalen,
werden patiënten gevraagd vragenlijsten in te vullen. Dit waren de QuickDASH, Patiënt
Satisfaction en visual analogue score voor pijn. Ook werd gevraagd of de ‘klik’ nog aanwezig
was en of een gesloten vuist gemaakt kon worden.
Resultaten
De prevalentie van onbekende diabetes in de groep patiënten met trigger finger was niet hoger
dan in de algemene populatie. Zoals verwacht was de prevalentie van bekende diabetes
aanzienlijk hoger bij patiënten met een trigger finger (p < 0,001) dan in de algemene populatie en
voor mannen was de prevalentie zelfs hoger dan eerder gerapporteerd. Wanneer de
behandelresultaten van non diabetici en diabetici met elkaar werden vergeleken, had de eerste
groep een significant betere uitkomst (P < 0,036). Wanneer onderscheid werd gemaakt in
therapieën, werden alleen significante verschillen gezien in de injectie groep. Non diabetici
hadden na deze therapie een betere functie (P < 0,040) en waren meer tevreden met de
behandeling (p < 0,045).
Conclusie
De prevalentie van onbekende, ongediagnosticeerde diabetes of prediabetes is niet hoger bij
patiënten met een trigger finger in vergelijking met de algemene populatie. Hoewel de
behandeluitkomsten van diabetici slechter leken dan die van non diabetici, zijn enkel een paar
verschillen significant.
6
1. Introductie
1.1 Trigger finger
1.1.1 Wat is een trigger finger
De hand is een interessant onderdeel van het lichaam. Men gebruikt de handen de gehele dag
door, meestal zonder zich te realiseren hoe indrukwekkend de structuren aan de binnenkant zijn.
De anatomie zit zo in elkaar dat bewegingen probleemloos en pijnloos gemaakt kunnen worden.
Soepele flexie van de vingers wordt mogelijk gemaakt door flexor pezen die door de peesschede
glijden en pulleys die voor stabiliteit zorgen. Elke vinger bevat twee flexoren; de m. flexor
digitorum superficialis die aanhecht aan de midden falanx en de m. flexor digitorum profundus,
die aanhecht aan de distale falanx. Hierdoor worden respectievelijk flexie van het proximaal
interfalangeale (PIP-) gewricht en het distale interfalangeale (DIP-) gewricht verzorgd. Alleen de
duim heeft één flexor pees, de m. flexor pollicis longus.
De pezen zitten als het ware in een tunnel van bindweefsel waar ze gemakkelijk doorheen kunnen
glijden, de peesschede. De peesschede wordt van proximaal naar distaal verstevigd door vijf
annulaire pulleys (figuur 1). Dit zijn de A1-pulley proximaal van het metacarpofalangeale (MCP-
) gewricht tot de A5-pulley distaal van het DIP- gewricht. Voor een stabiele buigfunctie zijn de
A2- en de A4-pulleys het belangrijkst.
Wanneer echter het evenwicht in dit flexiesysteem verandert, kan het zijn dat de beweging niet
meer probleemloos en pijnloos uitgevoerd kan worden. Dit is ook het geval bij een trigger finger,
ook wel tendovaginitis stenosans (TVS), stenoserende flexor tenosynovitis, snapping finger of
haperende vinger genoemd. Door inflammatie of hypertrofie verdikt de peesschede, waardoor de
pezen hier moeilijker doorheen glijden. Als resultaat van frictie in de tunnel ontstaat er ook
zwelling in de pees, de zogenoemde nodus van Notta. Hierdoor wordt beweging van de pees door
de schede nog meer beperkt en blijft de vinger soms ‘hangen’ of ‘klikt’ tijdens flexie en extensie.
Door zijn locatie komt er bij flexie van de vinger de meeste kracht en druk op de A1-pulley,1 dit
is dan ook meestal de plek waar de triggering plaats vindt.
1.1.2 Presentatie
Typische presentatie van een trigger finger is vaststand van de vinger in flexie. Het proces begint
echter vaak met een pijnloze klik tijdens het buigen en strekken van de vinger, in de loop van de
tijd blijft de vinger “hangen” in flexie. Hij kan terug in extensie worden gebracht door kracht in
7
de aangedane vinger zelf, met behulp
van de andere hand of de vinger blijft
een tijdje vast staan. In tabel 1 wordt
deze weergave volgens Quinnell
weergegeven.2 Bij het toenemen van de
trigger klachten, neemt vaak ook de pijn
tijdens het buigen of strekken van de
vinger toe. Pijn kan uitstralen richting
vinger of handpalm en belemmeringen
bij dagelijkse
activiteiten opleveren. Ook kunnen
stijfheid en verminderde volle flexie
en/of extensie optreden. Ochtendstijfheid of zwelling van het MCP- gewricht kunnen voorkomen
en de patiënt kan wakker worden met een vinger die “op slot” zit.
1.1.3 Etiologie
Hoe de trigger finger precies ontstaat is nog niet geheel duidelijk. Wel zijn er bekende factoren
die de kans op het krijgen van een trigger finger vergroten. Dit zijn herhaald gebruik van de
vinger of (hand)trauma, het hebben van diabetes mellitus, reumatoïde artritis, hypothyreoïdie,
carpale tunnel syndroom of jicht.3-5
1.1.4 Incidentie
Trigger finger komt zes keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen met een leeftijdspiek tussen
de vijfenvijftig en zeventig jaar.6-9
In de algemene populatie is de kans op het krijgen van een
trigger finger 2-3%.10
De duim is het vaakst aangedaan, gevolgd door digiti 3 en 4.11;12
1.1.5 Behandeling trigger finger
Omdat de ernst van de klachten varieert, is er ook variatie in de geïndiceerde therapie. Doel van
de verschillende behandelingen is afname van zwelling en inflammatie in het probleemgebied en
gemakkelijkere beweging van de pees door de peesschede en hierdoor afname van klachten bij de
patiënt.
De verschillende behandelopties voor een trigger finger zijn immobilisatie, glucocorticoïd
injectie en operatie. Bij milde klachten wordt in eerste instantie een expectatief beleid ingesteld
of geïmmobiliseerd door middel van tape en een spalk. Wanneer dit onvoldoende effectief is of er
hinder in het dagelijks leven wordt ervaren, is een injectie met een glucocorticoïd (1 ml
triamcinolonacetonide 10 mg/ml) geïndiceerd.6;13
Wanneer de klachten blijven bestaan, kan de
injectie na twee tot drie weken herhaald worden. Bij 61% van de patiënten treedt na één injectie
voldoende verbetering op en bij nog eens 27% na een tweede injectie.13
Wanneer deze
behandelingen niet effectief zijn, of de klachten te ernstig, kan de trigger finger operatief worden
behandeld. Bij deze trigger finger release wordt de A1-pulley longitudinaal geopend, deze
behandeling is in 97% van de gevallen effectief.14
8
1.2 Diabetes
1.2.1 Wat is diabetes dan wel prediabetes?
Mensen met diabetes hebben een verhoogde kans op het krijgen van een trigger finger. Diabetes
mellitus is een endocriene aandoening waarbij er sprake is van hyperglycemie. Dit is ofwel het
gevolg van onvoldoende aanmaak van insuline om de glucose uit het bloed op te slaan in de
cellen of er is sprake van insulineresistentie. In de eerste situatie is er sprake van diabetes mellitus
type 1, een auto-immuun aandoening waarbij autoantilichamen de insuline- producerende
eilandjes van Langerhands (β-cellen) kapot maken. Logischerwijs gevolgd door een tekort aan
insuline. De tweede situatie, waarin er wel insuline wordt gemaakt maar in mindere mate en/of
het lichaam hier ongevoelig voor is geworden, is diabetes mellitus type 2. Type 1 diabetes
ontstaat meestal op jonge leeftijd terwijl type 2 diabetes een aandoening is waarvan de
prevalentie toeneemt met de leeftijd. In tegenstelling tot type 1 kan type 2 diabetes worden
veroorzaakt door externe factoren waarvan de belangrijkste overgewicht is. Andere risico
factoren zijn hypertensie, diabetes in de familie en dyslipidemie. Ook hebben bepaalde rassen
(Aziaten, Afrikaners, Polynesiërs en Amerikaan- Indianen) een grotere kans om diabetes type 2 te
ontwikkelen.
Vaak verloopt de diabetes eerst jaren asymptomatisch en komt het aan het licht door routine
laboratorium onderzoek. Symptomen die zich kunnen ontwikkelen zijn het gevolg van
hyperglycemie, zoals polyurie, polydipsie, nocturie, wazig zien en gewichtsverlies.
Prediabetes is een voorstadium van diabetes, de bloedglucose waarde is verhoogd maar heeft nog
niet de waarde van diabetes bereikt. Vaak zijn er in dit stadium geen symptomen van diabetes
aanwezig. Naar schatting ontwikkelt een- tot tweederde van de prediabeten binnen 6 jaar
daadwerkelijk diabetes mellitus type 2.15
1.2.2. Incidentie en prevalentie
Diabetes mellitus is een aandoening die wereldwijd veel voorkomt en waarvan de prevalentie
toeneemt. In meer dan 90 procent van de gevallen betreft het diabetes type 2. In 1980 waren 153
miljoen mensen over de hele wereld met deze aandoening bekend, in 2008 was dit aantal
toegenomen tot 347 miljoen.16
Uit huisartsenregistratie blijkt de puntprevalentie van diabetes in
januari 2011 in Nederland 834.100 te zijn, met een gelijke verdeling mannen en vrouwen. De
incidentie in 2011 was 52.700, de prevalentie type 2 diabetes was in heel 2011 dus 886.800.17
Echter, niet iedereen met diabetes is geregistreerd bij de huisarts, er zijn veel mensen die wel
diabetes hebben maar dit nog niet weten, de onbekende, ongediagnosticeerde, diabetici. Uit
recent onderzoek blijkt dit in Nederland ongeveer 25% van alle mensen met diabetes te zijn.18
Over de prevalentie van prediabetes is minder bekend, dit wordt niet vastgelegd middels
huisartsenregistratie. In het onderzoek Nederland de Maat genomen uit 2009-2010 komt naar
voren dat 8% van de mensen van 30 tot 70 jaar prediabetes heeft.18
In de nieuwe Hoorn studie
was de prevalentie van prediabetes in 2006 17,6% (n= 1718) in de leeftijdsgroep 50-75 jaar.19
1.2.3. Complicaties
Als gevolg van hyperglycemie kunnen bij diabetes mellitus ernstige macro- en microvasculaire
complicaties optreden. De mate van complicaties is vaak gerelateerd aan de duur van de diabetes
9
in de regulatie van het glucosegehalte. Meest voorkomende complicaties zijn cardiovasculair,
nefro-, retino- en neuropathie.
Coronaire hartziekten veroorzaken een hogere mortaliteit bij mensen met diabetes dan in de
algemene populatie. Met name bij vrouwen met diabetes type 2 is dit risico toegenomen.20
Nierschade is het gevolg van metabole, hemodynamische en inflammatoire factoren veroorzaakt
door hyperglycemie. Histologisch wordt mesangiale expansie gezien, een verdikte
basaalmembraan en glomerulaire fibrose.21;22
Door deze veranderingen neemt de functie van de
nier, met name de glomeruli, af. Gevolg is albuminurie. Albuminurie vergroot vervolgens, samen
met de verminderde nierfunctie, het risico op cardiovasculaire morbiditeit, eindstadium nierfalen
en mortaliteit.22-25
Neuropathie, zenuwschade, is de meest voorkomende complicatie van diabetes. De duur en ernst
van diabetes zijn wederom de belangrijkste factor in het ontstaan hiervan. Diabetische
neuropathie kan verschillende vormen hebben, namelijk symmetrische polyneuropathie,
autonome neuropathie, radiculopathie, mononeuropathie en mononeuropathie multiplex. Meest
voorkomend is distale symmetrische polyneuropathie.26;27
Symptomen hiervan zijn verminderde
vibratiezin, gestoorde propriocepsis, verminderd gevoel van pijn, lichte aanraking en
temperatuur. Naarmate de neuropathie ernstiger wordt, nemen steeds meer reflexen en
spierkracht af. Een belangrijke complicatie hiervan is de diabetische voet. Door verlies van
gevoel alsmede door perifere vasculaire beschadigingen ontstaan ulceraties die moeilijk genezen.
De wond kan infecteren en de onderste extremiteiten kunnen necrotisch worden, waarvoor
amputatie soms de enige oplossing is.
Tot slot is diabetische retinopathie een veelvoorkomende complicatie, 14% van de mensen met
diabetes mellitus type 2 krijgt hier mee te maken.28
Er is sprake van verminderde visus tot
blindheid, secundair aan macula oedeem, bloeding van nieuwe vaten, retina loslating of
neovasculair glaucoom. De retinopathie kan reeds bij de diagnostisering van diabetes aanwezig
zijn maar is vaak een lange termijn complicatie.
Zolang mensen prediabetes hebben, is er geen verhoogde kans op microvasculaire aandoeningen
maar wel op macrovasculaire aandoeningen zoals coronaire hartziekte.29
1.2.4. Voorkomen van complicaties
Diabetes met bijbehorende hyperglycemie is vaak al jaren aanwezig voor dit wordt
gediagnosticeerd, hierdoor kan al veel schade worden aangericht. Uiteraard wordt getracht de
complicaties zoveel mogelijk te voorkomen. Door in een vroeg stadium te constateren dat iemand
diabetes heeft, kunnen hiertoe zo vroeg mogelijk maatregelen worden getroffen. Zo kunnen
leefstijl adviezen met betrekking tot gewicht, rookgedrag en lichaamsbeweging worden gegeven
en/of glucose verlagende therapie kan worden gestart. Hierdoor kunnen ernstige complicaties als
hart- en vaatziekten, nefro-, retino- en neuropathie worden voorkomen of vertraagd.30;31
Vroege diagnostisering kan worden bereikt door screening op diabetes. Dit is echter al jaren een
onderwerp van discussie. Het lijkt niet kosten effectief te screenen in de algemene populatie. Wel
wordt aangeraden te screenen bij risico groepen. Dit zijn mensen ouder dan 45 jaar en een BMI
van 27 kg/m2 of hoger met familie met diabetes type 2, hypertensie, vetwisselingsstoornissen,
(verhoogd risico op) hart- en vaatziekten of mensen die afkomstig zijn uit een geografische risico
gebied.
Screening kan op verschillende manieren gebeuren. In de huisartsenpraktijk wordt vaak eerst een
vingerprik gedaan. Hierbij wordt de glucose in capillair volbloed bepaald of het wordt door het
apparaat omgerekend naar een veneuze plasma waarde. Betrouwbaarder is bepaling van glucose
10
in (het liefst nuchter) veneus plasma, een glucose tolerantie test (OGTT) of HbA1c. Bij de OGTT
wordt 75 gram glucoseoplossing ingenomen, twee uur later wordt de plasma glucose waarde
gemeten. Het HbA1c is een nieuwer diagnostisch criterium, de meting geeft een indicatie van de
glucose waarden van de afgelopen 8 tot 12 weken.
Van prediabetes is sprake wanneer er geen diabetes is maar wel een gestoorde glucosetolerantie