Oncologie - Subiecte Rezolvate Modificate

SUBIECTE ONCOLOGIE

1. Evidenta bolnavului oncologic.Centrul Oncologic - cel putin un cabinet de oncologie medicala in care functioneaza pe

langa personalul cu atributii medicale si personal cu atributiuni de introducere a datelor specifice in Registrul de Cancer.

Registrul de CANCER - baza de date in care sunt inregistrati toti pacientii cu neoplazii maligne nou diagnosticate, pe baza CNP.

Fisa ONC 1 - formular de raportare a unui caz de cancer - este documentul care este completat de catre medicul care a stabilit diagnosticul de cancer la un nou pacient, indiferent de specialitatea medicului. (familie, pneumolog, chirurg, oncolog).

Fisa ONC 2 - fisa de evidenta a bolnavului de cancer - este documentul deschis de catre registratorul medical la prima prezentare a unui pacient oncologic la un centru de oncologie. Este documentul in care sunt prezentate toate incidentele medicale (consult, internare, externare) ale pacientului respectiv. Aceasta fisa este completata numai de MEDICUL ONCOLOG.

Comise de diagnostic si indicatie terapeutica - comisie medicala compusa din minim 3 membri din care unul este cel putin oncolog medical, restul fiind: oncologi medicali, chirurgi, ginecologi, urologi, anatomo-patologi. Aceasta este o comisie care stabileste ce investigatii mai sunt necesare pentru diagnosticul de cancer.

Diagnosticul de cancer este confirmat numai in momentul stabilirii rezultatului histopatologic (HP).

2. Etapele diagnosticului in cancer, erori de diagnostic in oncologie. etapa clinica - suspiciune/orientare de diagnostic etapa investigatiilor paraclinice etapa diagnosticului de certitudine evaluarea extensiei reale a bolii aprecierea diagnosticului

ETAPA CLINICA - contact cu pacientSemne:

- directe (formatiune tumorala, adenopatii)- indirecte (scurgeri cu aspect hemoragic, semne de compresiune)- anamneza (factori de risc, stare precanceroasa, grup de risc)- examenul clinic (concura la stabilirea diagnosticului pozitiv si stadial)

ETAPA INVESTIGATIILOR PARACLINICE - elemente de sustinere a diagnosticului- teste de laborator (hemoleucograma, specific - markeri tumorali)- imagistice - Rx, ultrasonografia, CT, RMN

ETAPA DIAGNOSTICULUI DE CERTITUDINE- citologia exfoliativa

1

- examenul citologic- examenul histologic

ETAPA EVALUARII EXTENSIEI REALA A BOLII- locala (stabilirea volumului tumoarei + extensia la organ vecin)- ganglionara- hematogena

ETAPA DE APRECIERE A DIAGNOSTICULUI - agresivitatea- valoarea prognostica- stadializarea

Erori de diagnostic in cancer:- -bolnavul ascunde diagnosticul de frica, teama, necunoastere- -medicul subdiagnosticheaza sau supradiagnosticheaza boala- -boala evoluaza ascuns fara posibilitati de diagnostic infraclinic sau clinic incipient.

3. Epidemiologia descriptiva: caracteristici, metodologie. Se ocupa cu studiul raspandirii cancerelor in populatia umana, in functie de sex, varsta, profesie, in spatiu sit imp=> elaboreaza ipoteze

Cuprinde: definirea si delimitarea exacta a ariei geografice pt comunitatea studiata culegerea completa si exacta a datelor definirea perioadelor de timp a observatiilor descrierea clara a:

- datelor despre cancer in ansamblu- date pe localizari anatomice- nr de cazuri de cancer fara alte elemente- nr de cazuri de cancer confirmate HP- nr de cazuri de cancer depistate la deces- formulare exacta a diagnosticului HP- formulare exacta a stadiului (TNM)Metodologie:

1. Indicatori extensivi: reprezinta un raport procentual al partii din fenomenul studiat fata de un intreg; procentul de imbolnavirii prin cancer pt o anumita localizare; procentul diferitelor tipuri histologice de leziuni maligne ale unui organ; repartizarea corecta a unor fonduri pt tratamentul neoplaziilor in raport cu procentul de imbolnavirii.

2. Indicatorii intensivi: arata intensitatea fenomenului sau a unei parti din aceasta raportat la o populatie bine delimitate in timp si spatiu. Utilizeaza termini clar definiti.

2

-incidenta reprezinta nr de cazuri noi de cancer inregistrate intr-o anumita periada de timp intr-o comunitate populationala bine definite geografic, raportata la 100 mii de locuitori.-mortalitatea reprezinta nr de decese prin cancer intr-o comunitate populationala intr-o anumita perioada de timp impartit la nr de locuitorii ai respectivei comunitatii si inmultit cu 100 mii.-indicele de fatalitate exprima procentul deceselor prin cancer din subpopulatia de bolnavii de cancer= nr de decese prin cancer impartit la nr de bolnavii de cancer si inmultit cu 100.-prevalenta reprezinta nr de cazuri noi si vechi de boala la un moment dat(un an) dintr-o comunitate populationala bine definite geografic, raportat la 100 mii de locuitorii. Epidemiologia descriptive:-starea de sanatate a populatiei-orienteaza asupra diagnosticului de boala si a tratamentului in cancer-permite compararea situatiei cancerului in diverse regiuni sau tarii-stabilirea unor prognoze si elaborerea unor programe de combatere a cancerului.

4. Cancerul: definitie, importanta.Cancerul este o masa anormala de tesut, care prezinta o crestere in exces,

neconcordanta, si persista dupa incetarea stimului. In prezent se considera cancerul ca fiind o boala genetica a celulelor somatice.

IMPORTANTA- cancerul este o afectiune care in majoritatea cazurilor se soldeaza cu deces- nu exista un tratament astfel incat sa vindece complet boala consum ridicat de

resurse umane, medicamente, materiale sanitare- afecteaza toate varstele/toate sexele - problema majora de sanatate publica

5. Teorii privind aparitia cancerului.Teoria mutatiei genetice - afirma ca aparitia cancerului s-ar datora unor anomalii ale

genenelor care regleaza cresterea si diferentierea celulara. Aceste modificari genetice pot fi ereditare sau pot sa apara in timpul vietii sub actiunea carcinogena a factorilor de risc. In favoarea acestei teorii au fost adaugate urmatoarele argumente: a) influenta constitutiei genetice datorita constatarii ca anomaliile cromozomiale sunt

frecvent asociate cu neoplaziile maligne.b) prezenta anomaliilor cromozomiale in celula canceroasa a caror intensitate si frecventa

sunt proportionale cu stadiul evolutiv al bolii.

3

c) corelatia dintre mutagenitate si carcinogenitate care prezinta o relatie direct proportionala intre ele.Teoria diferentierii aberante - considera cancerul ca fiind secundar tulburarilor

functionale ale mecanismelor de reglare genetica fara modificari de structura.Teoria virotica - a dus la descoperirea oncogenelor virale si a omoloagelor acestora

normale, protooncogenele. Conform acestei teorii, infectia virotica pentru a putea initia o crestere tumorala trebuie sa duca la integrarea propriei inflamatii genetice a genomului celular gazda, determinand transfomarea protooncogenelor normale.

Teoria selectiei celulare - considera cancerul ca rezultatul selectiei celulare cu autonomie si malignitate crescanda.

6. Rolul factorilor genetici in aparitia cancerului.Numeroase anomalii genetice au fost asociate cu un risc crescut de cancer. Zestrea

ereditara a unui individ poate influenta alti agenti carcinogeni ambientali sau comportamentali.

Se mentine ipoteza de cancer ca boala genetica, evidente fiind in cest sens multiplele mutatii pe care le produc diversi carcinogeni, precum si constatarea ca deficientele genetice ala enzimelor implicate in repararea leziunilor ADN-ului sunt asociate cu un risc crescut de cancer.

Mutatiile survin atat in celulele germinale cat si in cele somatice, fiind necesare cel putin 2 mutatii pentru transformarea maligna.

Mutatiile ocazionale care produc cancer survin in linia germinala astfel o predispozitie mostenita la boala maligna.

MECANISME PENTRU PREDISPOZITIA LA CANCER: - inactivarea genelor supresoare tumorale in linia germinala - gena retinoblastomului

(RB1). - activarea oncogenelor in line germinala - mutatiile care actioneaza asupra

protooncogenelor vor conduce la stimularea anormala a proliferarii celulare in absenta unui stimul exterior

- defectele genetice in repararea ADN-ului - in Xeroderma pigmentosum caracterizata prin transmitere autosomal recesiva exista o incapacitate de reparare a leziunilor ADN-ului produse de lumina ultravioleta.

- trasaturile ecogenetice - dezordini ereditare ce predispun la cancer prin sensibilitate neobisnuita la carcinogenii comuni.

7. Teoria multistadiala a cancerului.Diagnosticul se pune pe o formatiune tumorala cu peste 1 miliard de celule maligne,

adica o neoplazie deja invadata local, care posibil are si diseminare la distanta. Diagnosticul precoce trebuie facut sub limita de 1 milion de celule maligne (carcinomul

in situ).

8. Initierea si promotia.4

INITIEREAPrima etapa din carcinogeneza, se datoreaza unor mutatii ce apar în celulele stem

normale ca urmare a expunerii lor la un agent initiator incomplet (fizic, chimic, viral), ducand la modificari în structura ADN-ului, spontan ireversibile dupa unii, reversibile dupa altii (prin capacitatea de reparare a moleculelor ADN = reinlocuirea perechilor de nucleotide alterate sau împerecheate gresit, dupa excizia acestora).

Se produce rapid, cu transformare din stare premaligna latenta -> stare maligna ireversibila, avand frecvent o durata scurta, rar însa perioade mai lungi.Azi se blocheaza prin antiinitiatori: vitaminele E, C, caroten, Se, antioxidante. In aceasta etape se produce: Alterare genetica prin:

o actiune directa a factorilor mutageni sau carcinogeni (virusuri, radiatii, chimici)

o transcriere eronata a ADN-uluio anomalii ale AND-ului in cursul sintezei postreplicative, care sunt:

- reparate (diviziune inaintea repararii = risc mutatie)!! este nevoie de cel putin o diviziune celulara pt fixarea leziunilor

- fara efect- induc moartea celulara

Este un proces ireversibil, aditiv, limitat in timp, care induce o modificare permanenta si transmisibila

PROMOTIAApare ca urmare a actiunii unui agent promotor asupra unei celule initiate (agentul

promotor nu este carcinogen decat pe o celula deja initiata), fiind etapa în care celula normala se transforma în celula canceroasa (modificarea celulei clonale, cu selectia clonala a acesteia). Dupa unii promovarea ar selecta celulele initiate, dupa altii mai toate între aceste etape (promovare si initiere) si stadiul de crestere (expansiune clonala selectiva a celulelor initiate).Promotia nu-i aditiva si poate fi reversibila, fiind de lunga durata, evuoland în trepte în functie de doza de agent promotor (avand un rezultat final vizibil clinic/paraclinic), avand un prag de actiune al agentului promotor. In final se obtine celula suse maligna. . In aceasta etape se produce: alterare cronica a informatiei genetice din celula initiata una sau mai multe celule neoplazice capabile de crestere anormala, autonoma este un proces de lunga durata cauza este actiunea repetata a unui agent promotor fenomen reversibil (partial) ce poate fi stopat prin inlaturarea agentilor promotori (NON-mutageni):

- factori de risc exogeni (alimentari, fumat, radiatii)- factori de risc endogeni (hormonali)Efecte ale celulei maligne: - caractere fenotipice noi (de malignitate)

- diviziune autonoma a celulelor

5

9. Atasarea celulelor neoplazice si rolul structurii acestora.Producerea invaziei locale este datorata: presiunii intratumorale crescute datorata

multiplicarii celulelor neoplazice, desprinderii celulelor maligne din tumora primara datorita aderentei scazute, a pierderii inhibitiei de contact si a modificarilor de suprafata celulara, cresterii motilitatii celulelor neoplazice, actiunii litice a numeroaselor component produse de diferite celule ce actioneaza pe membrana bazala, producerii unui edem peritumoral.

Procesul invaziei locale se desfasoara pe mai multe etape. In invazia locala, matricea extracelulara este distrusa si infiltrata de celulele maligne Si dezvoltarea ei depinde de mai multi factori de crestere. Initial creste avascular, dupa care urmeaza etapa vasculara.

Odata patrunse in stroma, celulele maligne au acces la fluxul sanguin sau limfatic, putand disemina la distanta. Odata ajunse in capilare, se pot atasa unele de altele (atasare homotipica) sau de celulele gazdei (atasare heterotipica). Masele tumorale compacte invadeaza limfaticele din aproape in aproape. Metastazarea ganglionilor limfatici se face in sensul drenarii limfei. Se poate scurtcircuita ganglionul pain vasele periganglionare, existente in tesutul gras pericapsular.Diseminarea sanguina esti frecventa pentru sarcoame si carcinoame. Are urmatoarele etape: patrunderea celulelor in sistemul circulator, oprirea celulelor maligne la nicelul unui capilar, extravazarea celulelor in parenchimul organului in care au ramas blocate si inducerea unei strome vasculare cu constituirea unei noi tumori. Celulele mai pot disemina si pe cale directa, la nivelul seroaselor, prin LCR si implantare. Consecinta atasarii la seroase este reactia inflamatorie urmata de invazia maligna.. Uneori se poate intalni diseminarea de-a lungul structurilor cu lumen. Diseminarea LCR este specifica tumorilor sistemului nervos central care rareori disemineaza extranevraxial.

Structura are un rol important in atasare. Adeziunea depinde de:- Laminina – proteina de adeziune celulara si ofera capacitatea de a se lega la

numeroasele componente ale membranelor.- Integrinele – a doua clasa de receptori de adeziune ai matricei.- Caderinele – molecule de adeziune celulara calciu-dependenta.

Digestia membranei bazale si a matricei este realizata de enzime proteolitice. Metaloproteinazele degradeaza colagenul de tip IV prin actiunea colagenozelor tip IV. Serinoproteazele, ce activeaza plasminogenul, urokinaza si activatorul de plasminogen fiind reprezentanti. Cisteinproteazele au rol important in evolutia cancerului si sunt reprezentate de catepsinele B, L si D. Si incarcarea electronica joaca un rol important in adeziunea celulelor maligne.

10.Nomenclatura tumorilor. Criterii de clasificare a tumorilor maligne.Nomenclatura tumorilor:

Tesut de origine Tumori benigne Tumori maligneEpiteliu de suprafata Papilom carcinom

6

Epiteliu din parenchime glandulare

Adenoma adenocarcinom

Tesut fibros Fibrom fibrosarcomTesut Osos Osteom osteosarcomTesut adipos Lipom liposarcomTumori benigne/maligne denumite dupa nume proprii: t Grawitz, t Wilms, boala

Hodgkin. Termenul de blastrom (umflatura) este denumirea pt tumorile SNC - neuroblastrom,

retinoblastrom.Criterii de clasificare:

de evolutie histogeneza localizare particularitati (celulare, tisulare, functionale) forme anatomo-clinice particulareEVOLUTIVA

Tumori benigne Tumori border-line Tumori maligne- crestere expansiva importanta numai prin complicatiile evolutive locale- dezvoltare locala lenta- asemanatoare cu celulele de origine- mitoze putine

- tumori cu malignitate de granita sau cu potential scazut de malignitate

- crestere expansiva si invaziva- pot metastaza- pot prezenta perturbarii ale diferentierii celulare- raportul nucleu/citoplasma este crescut

GENERALITATI criteriu fundamental in clasificarea tumorilor maligne se admit 2 mari categorii de neoplazii maligne: tumori solide, hemopatii maligne gruparea tumorilor in raport cu originea lor tisulara CATEGORII DE TUMORI MALIGNE: tumori epiteliale + tumori tesut conjunctiv +

tumori tesut hematopoietic + tumori ale tesuturilor nervoaseHISTOLOGICA + CITOLOGICA Examenul HP detine un rol primordial in oncologie, el permitand diagnosticul de

certitudine. Examenul histopatologic stabileste:a) tipul tumoral + subtipul acestuiab) gradul de diferetiere: bine differentiate, mediu sau slab differentiate si nediferentiatec) caracterizeaza tumora si ganglionii loco -regionalid) particularitatile morfologice ale tesutuluie) nivelul de invazie in tesuturile vecinef) prezenta invaziei in vasele limfatice

7

11.Obiectivele clasificarii stadiale TNM.- aprecierea prognosticului- stabilirea indicatiei terapeutice- evaluarea unitara a rezultatelor diferitelor metode terapeutice- compararea statistica din diferite centre de oncologice.- contribuie la continuarea cercetarilor privind evaluarea masurilor de control a

cancerului

12.Reguli generale de clasificare TNM si simboluri suplimentare.- toate cazurile trebuie confirmate histopatologic- se utilizeaza clasificarile cTNM, pTNM (c=clinic, p=histopatologic postchirurgical)- o data stabilite categoriile TNM trebuie sa ramana neschimbate - dupa definirea categoriilor TNM, acestea pot fi grupate pe stadii clinice

T = extensia tumorii primare- dimensiune, diseminare, profunzime- dimensiunea se face prim masurarea a 2 diametre (cel mai mare si cel mai mare

perpendicular pe acesta)- daca exista doua sau mai multe leziuni se considera formatiunea cu T-ul cel mai mare- se va preciza sublocalizarea tumorii in organ

N = ganglionii limfatici- dimensiune, fermitate, invazie capsulara sau ganglioni multiplii ipsilaterali- distributie: ipsilaterala, contralaterala, bilaterala, la distanta

M = metastaze la distanta- m1 - prezenta metastazelor- m0 - absenta lor

G - gradul de diferentiere (Gx - nu poate fi evaluat, G1 - bine diferentiat, G2 - moderat diferentiat, G3 - slab diferentiat)

L - invazie limfatica (Lx - nu poate fi evaluata, L0 - nu exista dovada a invaziei, L1 - dovada invaziei limfatice superficiale, L2 - dovada invaziei limfatice profunde)

V - invazie venoasa (Vx - nu poate fi evaluata, V0 - venele aferente nu contin celule tumorale, V1 - venele aferente contin celule tumorale, V2 - venele la distanta contin celule tumorale)

R - tumoare reziduala (R0 - nu exista tumoare reziduala, R1 - tumoare reziduala microscopica, R2 - tumoare reziduala macroscopica)

C - simbolul de Certitudine (C1 - date culese numai pe baza examenului clinic, C2 - date culese prin folosirea unor procedee special de diagnostic, C3 - date culese prin interventia chirurgicala exploratorie, C4 - date obtinute prin interventia chirurgicala radicala cu examen macroscopic si microscopic complet al piesei operatorii, C5 - date culese la necropsie).

8

13.Importanta clasificarii postoperatorii si histologice in cancer. - Completeaza clasificarea clinica TNM- Se refera la cazurile la care a fost posibila interventia chirurgicala cu intentie de

radicalitate- Ofera informatii intraoperatorii privind extensia reala a bolii - Faciliteaza un examen HP complet al piesei de exereza (indepartarea chirurgical a

unui organ, unui ansamblu de tesuturi sau a unui corp strain), identificarea ganglionilor pe statii, numararea lor.

14.Scopurile tratamentului chirurgical in cancer.-curativ – cu intentie de radicalitate / cu intentie doar de control local al bolii-paleativ – citoreductie / second-look (in cancer ovarian)-tratamentul urgentelor-tratamentul recidivelor si metastazelor-chirurgia de hormonosupresie-de transplant, reconstructie si reabilitare (Ex: ovariectomie bilaterala in cancer de san)- tratarea unor leziuni precursorii de malignitate, si elimina riscul aparitiei si dezvoltarii

tumorilor maligne- stabileste diagnosticul de certitudine + tipul histopatologic- stadializeaza tumora maligna prin determinarea corecta a extensiei reale a bolii- tratamentul tumorii maligne: intentie de radicalitate oncologica, scop citoreductional,

scop paleativ, rol de control.

15.Locul radioterapiei in tratamentul cancerului si tipuri de radiatii folosite.Radiatiile ionizante s-au folosit in terapia cancerului inca din 1896, fiind o veriga

foarte importanta in tratamentul multidisciplinar al cancerului. Radioterapia este o specialitate medicala care se ocupa cu tratamentul tumorilor

maligne cu ajutorul radiatiilor ionizante. Reprezinta o secventa din tratamentul complex al cancerului.

Pentru controlul loco-regional se administreaza volumul tumoral T in doza D. Are scop curativ + paliativ.

TIPURI DE RADIATII FOTONI

o Radiatii X - rezultate din energia cinetica data de ciocnirea fascicolului de electroni de o tinta

o Radiatii γ - aparute in urma dezintegrarii elementelor radioactive PARTICULE INCARCATE (electroni, protoni, particule ) NEUTRONI RAPIZI

9

16.Efectele biologice si tisulare ale radioterapiei in cancer.EFECTELE BIOLOGICE

- modificari de permeabilitate membranara;- modificari morfologice: rupturi de mb celulara si rupturi de ribozomi, lizozomi cu eliberare de enzime- modificari cromozomiale: *la doze mici - apar grupari în pachete a cz si *la doze mari – apar rupturi care se pot asocia cu restitutio ad integrum, deletii definitive, translatii, aberatii cz- inhibitia si întarzierea mitozelor- in final se ajunge la moarte celulara:- mitotica (prin pierderea capacitatii de reproducere a celulelor)- nemitotica (distugeri imediate celulare, prin necroza)- genetica (prin pierderea genelor responsabile de supravietuire dupa 1 ciclu celular

apar gene aberante)apoptoza celularaEFECTE CELULARE

Acestea pot fi in functie de doza de radiatii + de radiosensibilitatea celulelor:

modificari morfologice:o ale permeabilitatii membranareo rupturi de membrana nuclearao dilatatii ale reticulului endoplasmatic rugos (RER)

modificari cromozomiale (CR)o ingrosarea CR (fenomen posibil reversibil)o rupturi CR totale / partiale, unice/multiple aberatii CR

inhibitia + intarzierea mitozei diferentierea celulara - reprezinta fenomenul prin care celulele iradiate isi pierde capacitatea de reproducere si iau calea diferentierii moartea celulara

EFECTE TISULARELa niv. tisular au loc modificari atat prin mec. direct, cat si indirect:- prin mec. indirect se produce lezarea stromei intravasculare, cu exudat inflamator interstitial care scade microcirculatia locala; apare astfel atrofia tesutului care explica fibrozarea tegumentelor iradiate si teleangiectazia cutanata- apar fen de aparare a org., ca: resincronizarea (prima doza distruge celulele aflate în fazele cele mai sensibile ale ciclului celular, cele ramase progresand în bloc pana la o noua etapa de expunere , fiind radiosensbile), repopularea (prin recrutare de cel. în faza G0 ce

10

migreaza de la periferia zonei iradiate sau de la distanta), refacerea, regenerarea si reoxigenarea tisulara mecanismul de actiune al radiatiilor:

o actiune directa asupra celulelor parenchimatoseo actiune indirecta prin lezarea retelei conjunctivo-vasculare

mecanisme de aparare ale organismului: reoxigenare, resincronizare, repopulare, reparare.

17.Efectele biochimice ale radioterapiei.- ef. fizico-chimice apar prin act. directa: ionizare, excitare; sau indirect: asupra solventului (radioliza apei din organism) cu formare de radicali liberi care intra în competitie cu moleculele învecinate responsabile de leziuni. Radicalii liberi au timp de viata scurt, care se prelungeste în prezenta oxigenului. Creste nr. lez. si radiosensibilitatea- ef. biochimice au loc strict la niv. ADN-ului, fiind directe cu rupturi monocatenare, usor refacute, sau bicatenare, care se refac numai cand sistemele de coordonare a refacerii lanturilor sunt integre sau indirecte cu modificari la nivelul protein-enzimelor, inhibitia fosforilarii oxidative.

la nivelul ADN- leziuni ale bazelor- rupturi monocatenare (subletale - reparate enzimativ in 4-6 ore, letale) sau bicatenare

(moartea celulara) asupra proteinelor enzimatice - inhibitia fosforilarii oxidative (cea mai importanta modificare)

18.Efectele adverse ale chimioterapiei: incidente si complicatii. Efectele medicamentelor citotoxice se manifesta in special asupra tesuturilor cu ritm

mare de multiplicare, cele mai importante fiind maduva hematoformatoare, epiteliul gastro-intestinal, epidermul.

TOXICITATEA HEMATOLOGICAExprimarea toxicitatii hematologice este variabila si depinde de agentii folositi, dozele

administrate, modul de administrare, antecedentele terapeutice (iradiere), strategia terapeutica utilizata, statusul biologic al pacientului.

Clinic se poate exprima in 3 feluri:a) aplazia medulara - se instaleaza un sindrom infectios septicemic, sindrom

hemoragic, leziuni la nivelul mucoaselor asociate cu hemoragie, necroza

11

b) pancitopenia cronica - apare in cazul folosirii continue de medicamente citotoxice administrate cu scopul distrugerii bolii neoplazice microscopice. Se exprima prin scaderea moderata a nr de leucocite si trombocite.

c) toxicitatea cumulativa asupra unei linii hematologice-apare la pacientii tratati timp indelungat cu BCNU, CCNU, si se manifesta printr-o scadere a trombocitelor.

TOXICITATEA DIGESTIVASimptomele aparute sunt diferite in functie de segmentul digestiv afectat, de rata

proliferarii celulare la acest nivel, de chimioterapicul utilizat, doza administrata. Mucoasa cavitatii bucale poate prezenta ulceratii extinse, iar la nivelul mucoasei

intestinului gros (IG) apar ulceratii care determina diaree si rectoragii. Un segment al tubului digestive (TD) afectat, de importanta speciala este intestinal

subtire (IS) ale carui celule epiteliale prezinta un turn-over foarte rapid, iar la care administrarea medicamentelor citotoxice - produce incetarea mitozelor modificari de structura a peretilor.

Mucoasa nu mai poate indeplinii functia de bariera si permite trecerea in torentul sanguin a bacteriilor din flora saprofita intestinala, producand septicemii severe.

Cele mai frecvente manifestari digestive secundare administrarii de chimioterapice sunt greturile si varsaturile, ele aparand dupa administrarea de nitrogen mustar, ciclofosfamida, CCNU.

TOXICITATEA DERMATOLOGICA- necroza la locul de administrare-durere si tumefactie- alopecia- pigmentare cutanata + foliculite- fotosensibilizare (eritem, vezicule, edem, hiperpigmentare, descuamare)

TOXICITATEA CARDIACA- extrasistole- tulburari de ritm- alungirea intervalului QT- instalarea sau agravarea unei ICC

TOXICITATEA PULMONARA- este data de metotrexat, citarabina, mitomicina C- prezenta de leziuni interstitiale cu exudate fibrinoase

19.Efectele adverse ale radioterapiei: incidente si complicatii.Complicatii

- imediate#: rau de raze (greata, varsaturi, astenie) si tardive$:- pe tegumente: #scleroza, #fibroza, #necroza, $eriteme, $radiodermita exudativa- la globul ocular: #conjunctivite (imediat), $cataracte (tardiv)- plaman: #pneumonia radica, $scleroza, $fibroza tardiva

12

- tub dig.: #gastrite, #ulcere, #perforatii, #enterita radica imediata, $fibroza intestinala, $fistula, $ocluzia, $necroza- vezica: #cistita radica imediata, $cistita hemoragica eventual cu $fistula vezico-vaginala / rectala- pe maduva spinarii: #mielita radica- pe sist. hematopoetic: #pancitopenii, $aplazie medulara

Durata si severitatea reactiilor tesutului normal sunt dependente de doza totala, fractionarea dozei, volumul de tratament, energia radiatiei.

TOXICITATEA TEGUMENTULUI- Fibroza (>65Gy)- reactie tegumentara acuta (eritem, descuamare, prurit)

TOXICITATEA CAVITATII BUCALE + LA NIVEL MANDIBULAR (>20Gy)- scaderea salivatiei- xerostomie (uscaciunea excesiva a gurii)

TOXICITATEA HEMATOLOGICA- mielosupresie - afectare este reversibila dupa iradierea fractionata cu doze <25Gy

TOXICITATE GASTRO-INTESTINALA: greata, varsaturi, diaree

20. Principalii factori de care depinde raspunsul tumoral la radioterapie. a) factori care tin de gazda : rezistenta nespecifica (varsta, stare de nutritie, afectiuni

cronice, statusul imun/hormonal), rezistenta locala (integritatea stromei conjunctivo-vasculare)

b) factorii care tin de tumoare : gradul de diferentiere, tesutul de origine, tumorile exofitice, infectia, vascularizatia scazuta, volumul tumorii.

c) factorii care tin de tehnica : debitul/minut, fractionarea dozei. factori care tin de radiosensibilitatea lor

- radiosensibilitate crescuta : t. tubului seminal (seminoame) cele mai sensibile; t. tes. hematopoetic – limfoame / mieloame

- radiosensibilitate medie-mica: t. epit. malpighian (piele, mucoase); t. epit. glandular; t. conj.; t. sist. nervos; t. de oase, cartilaje, muschi

- radiorezistenta: t. melanica (melanomul

21.Principiile chimioterapiei si polichimioterapiei.CHIMIOTERAPIA

- citostaticele vor fi administrate in dozele maxime tolerate- asocierile a mai multor citostatice se vor administra pe durata mai multor zile pentru a

realiza un contact cat mai prelungit cu celule neoplazice- tratamentul citostatic trebuie sa fie indelungat pentru a fi siguri de obtinerea vindecarii

13

- sunt de preferat medicamente care folosesc mecanisme de actiune diferite pentru a preintampina aparitia rezistentei; se vor alege tratamente de preferinta intermitentePOLICHIMIOTERAPIA

- polichimioterapia este superioara monochimioterapiei- fiecare medicament utilizat in combinatie trebuie sa aiba singur eficacitate maxima- medicamentele administrate combinat trebuie sa aiba mecanisme diferite de actiune - toxicitatea medicamentelor administrate combinat trebuie sa fie diferita- trebuie administrate medicamente care nu determina rezistenta incrucisata a celulelor

tumorale.22.Indicatiile si contraindicatiile chimioterapiei in cancer.Chimioterapia antineoplazica ca modalitate terapeutica va fi utilizata numai in situatiile

in care confirmarea malignitatii a fost realizata histologic, sau cel mult in cazurile in care diagnosticul este sustinut cu elemente clinice, paraclinice si de citologie maligna, obtinut prin diverse modalitati.

Indicatiile sunt:1. tratament paleativ cand celelalte metode esueaza (std IV)2. tratamentul de consolidare a rezultatului obtinut prin alta terapie pt. evitarea recidivelor3. tratamentul citostatic de reconvertire cînd o tumora avansata este redusa dimensional pt. a se putea interveni chirurgical4. tratamentul adjuvant se face în stadiile initiale I si II, abordabile chirurgical5. chimioterapia precoce intraperitoneala postoperatorie, folosita in cancerul ovarian in cazul unor leziuni peritoneale asociate sau dupa o citoreductie tumorala paleativa, urmata de chimioterapie sistemica (dupa 72h de la operatie)

Contraindicatii:a) ABSOLUTE - Boli neoplazice in stadiul terminal- Administrarea la gravide- Bolnavi denutriti, casectici, comatosi, sau cu functie hematologica deprimata- Bolnavii cu neoplazii demonstrate curabile pe cale chirurgicala cu intentie de

radicaliate sau radioterapie curative.b) RELATIVE- Boala este asociata cu diferite grade de insuficienta hepatica, renala, cardiaca- Boala este asociata cu coagulopatii, infectii severe, tulburari psihice- Rezistenta tumorii la chimioterapie- Copii cu varsta mai mica de 3 luni

23.Modialitati si cai de administrare a chimioterapicelor antineoplazice.

14

CAI DE ADMINISTRARE ALE CITOSTATICELORMedicamentele antineoplazice sunt substante toxice cu indice terapeutic mic. Deoarece

administrarea unor doze neadecvate poate fi urmata de consecinte foarte severe sau chiar de deces, de aceea aceste medicamente nu sunt administrate decat de medicii oncologi sau hematologi.

Mai pot fi administrate si de chirurgi sau ginecologi, dar in mica masura si numai de cei care sunt specializati sa faca asta.

Aceste medicamente pot ajunge in mediul intern prin urmatoarele cai:- Oral - comprimate, capsule, drajeuri, casete, lichide- Injectabil - sc, im, iv, intraarterial, intraperitoneal, intrapleural, intravezical- Local - aplicarea pe piele si pe mucoase externe

Decizia in privinta cailor de administrare folosite este luata in functie de localizarea bolii, tipul chimioterapic folosit, efectul urmarit.

MODALITATI DE ADMINISTRARE A CITOSTATICELORa) Administrarea intravenoasa

Are avantajul introducerii substantei direct in mediul intern al organismului. Ea trebuie sa permita administrarea usoara a acesteia fara prea mult disconfort.

Exista situatia cand unii pacienti prezinta vene de calibru mic, si pentru aceasta se utilizeaza catetere venoase, care ajung in vene de calibru mai mare.

Prin catetere se pot patrunde iv toate tipurile de fluide: medicamente, substante nutritive, antibiotice, sange. Cateterele au avantajul evitarii oricarui disconfort, reducand riscul ca substanta sa se disperseze in tesuturi.

Mai exista si niste pompe ambulatorii mici, pe care bolnavul le utilizeaza cand acesta isi desfasoara activitate. b) Administrarea intrarahidiana

Este foarte importanta pentru pacientii cu leucemie, deoarece, majoritatea citostaticelor nu strabat bariera hematomeningee.

Aceasta se face prin punctii lombare repetate, sau prin folosirea unui dispozitiv cosntituit dintr-un rezervor de cauciuc implantat sub scalp. Indicatia majora a acestei modalitati de administrare este leucemia limfatica acuta, tratamentul tumorilor primare al SNC. c) Administrarea intraperitoneala

Se utilizeaza mai des in cancerele metastatice ovariene, sau abdominale. Are 3 obiective:

- controlul ascitei- controlul cancerelor avansate- terapie adjuvanta prin controlul si impiedicarea insamantarii celulelor tumorale

desprinse de la nivelul tumorii la nivelul peritoneului.

15

d) Administrarea loco-regionala (INTRAARTERIALA) Principiul de baza al terapiei injectabile arteriale este administrarea chimioterapicelor

antineoplazice intr-o regiune a organismului care contine tumora, pe calea arterei care o vascularizeaza.

Este indicata pentru neoplasmele hepatice, ale capului, gat, pelvis. e) Terapia topica

Este reprezentata de administrarea de citotoxice sub forma de unguente pentru hiperkeratoze, boala Bowen, carcinom in situ al glandului penian.

Cel mai frecvent se utilizeaza creme care contin 5-fluorouracil 5% (EFUDIX).

24.Clasificarea citostaticelor antineoplazice. AGENTII ALCHILANTI:

o Derivati de azot mustar - MECLORETAMINA, MELFALANo Oxazofosforine - IFOSFAMIDAo Aziridineo Tetrazineo Derivati de nitrozouree

AGENTI ANTI MICROTUBULI Alcaloizi de VINCA Taxani ANTIMETABOLITI Antagonisti ai acidului folic-trimitexan Analogi ai purinelor- pentostatin Analogi pirimidinici COMPELXE DE PLATINA AGENTI CARE INTERACTIONEAZA CU TOPO-IZOMERAZA Derivati de epipodo- filotoxine Analogi ai camptotecinului Antibiotice antineoplazice AGENTI ANTITUMORALI DIVERSI AGENTI ANTITUMORALI NOI sau in evaluare clinica

25.Principalele mecanisme de actiune ale citostaticelor.In ceea ce priveste mecanismele de actiune ale agentilor antitumorali, orientarea

actuala se indreapta spre determinarea si influentarea directa a unor tinte moleculare unice. Depistarea unor gene mutante, sau a unor modificari genice anormale la nivelul

celulelor neoplazice, a impus necesitatea depistarii unor inhibitori specifici ai acestor gene anormale.

In leucemia granulocitara cronica, apare o translocatie reciproca caracteristica cromozomilor 9 si 22, sintetizandu-se o proteina de fuziune BCR-ABL.

Specificitatea de ciclu si de faza a citostaticelor antineoplazice. 16

Citotoxicele antitumorale sunt substante chimice active, utilizate in scopul de a intrerupe ciclul celular tumoral, oprind astfel cresterea celulelor maligne.

Chimioterapia foloseste cateva clase de citotoxice antitumorale. Fiecare dintre acestea distrug celulele tumorale intr-un anumit stadiu al dezvoltarii lor, actionand asupra ciclului celular sau a uneia dintre faze.

Ele se incadreaza in 2 grupe: a) citostatice specifice de faza ciclului cellular:

-active de faza: Metotrexat – în faza S de sinteza a ADN-ului; alcaloizi de vinca – în mitoza: vincaleucoblastin, vincristin-nespecifice de faza: antracicline / famorubicine; antibiotice antitumorale: adria, actino, mito, bleo - micine-nespecifice de faza si ciclu: derivati de nitrozo-uree (act. si în G0)

b) citostatice nespecifice de faza (specifice de ciclu)In ambele situatii s-a stabilit ca ele actioneaza numai asupra celulelor aflate in ciclul

celular si nu au avut nici o actiune asupra celor aflate in interfaza. Combinatiile de citostatice folosite in prezent, pentru tratamentul cancerului asociaza

medicamente apartinand mai multor clase, astfel incat ele sunt proiectate sa distruga cat mai multe celule maligne.

26.Factori farmacocinetici si farmacodinamici care influenteaza eficienta citostaticelor antineoplazice.

Factori farmacocinetici:- tipul agentului citostatic- calea de administrare- absortia, transportul, distributia, metabolizarea si eliminarea- doza de chimioterapic - doza cea mai eficienta a unui citostatic, este cea maxima

tolerata, iar reducerea acesteia pana la o treime poate compromite rezultatul terapeutic- polichimioterapia - citostaticele administrate impreuna sunt mai eficiente decat doza

maxima a fiecaruia, administrata separat

27.Rezistenta la chimioterapie. Principalele tipuri de rezistenta la chimioterapie. Clasificare.

In multe situatii, utilizarea terapeutica cu intentie curativa sau paleativa a medicamentelor antineoplazice, poate prezenta in timp un dezavantaj dat de aparitia rezistentei tumorii la acest tip de tratament sau recidiva acesteia.

Astfel ca in cursul utilizarii clinice a unui agent chimioterapic, poate apare la un moment dat o limitare severa a efectului acestuia prin aparitia unei linii celulare maligne rezistente la medicament.

TIPURI:a) rezistenta medicamentoasa multipla clasica - gena MDR1, care determina rezistenta

medicamentoasa multipla clasica, este implicata in sinteza unei glicoproteine (P), care 17

in prezenta ATP intracelular, pompeaza citotoxice antineoplazice din interiorul celulei in spatiul extracelular. Fenomenul MDR este asociat cu o scadere a acumularii extracelulare de medicament

b) rezistenta medicamentoasa multipla atipica- se realizeaza prin 3 mecanisme:- modificarea efluxului medicamentelor, nelegat de gliocoproteina P- modificari in preluarea medicamentului dupa administrare- modificari in metabolismul medicamentelor citotoxice

Acest grup de mecanisme apare prin modificari calitative sau cantitative ale Topoizomerazei II. c) rezistenta legata de repararea ADN - ului si de detoxifierea AND - are 2 mecanisme:

interventia O6-alchilguanin ADN-transferzei si a Glutation S-transferazei

28.Principalele modificari in aparitia rezistentei la citostatice (farmacocinetice si farmacodinamice).

Farmacocinetic:- scaderea progresiva a permeabilitatii membranei celulare pt medicament, pana la

blocarea totala a influxului acestuia sau, din contra, eliminarea crescuta a medicamentului in mediul intracelular;

- modificari metabolice care conduc fie la o activitate scazuta a medicamentului, fie la cresterea inactivarii acestuia.

Farmacodinamic:- modificarea specificitatii unei enzime tinta, inhibata initial de un agent citotoxic, care

devine insensibila la respectivul agent;- cresterea productiei unei enzime tinta, astfel incat dozele de medicamente folosite la un

moment dat devin ineficiente;- repararea rapida a leziunilor citotoxice si continuarea evolutiei procesului malign, cu

timp de dublare mai mare, anterior initierii unei noi secvente de chimioterapie;- evitarea unei reactii biochimice inhibata de medicament si dezvoltarea unei cai

metabolice alternative;- cresterea concentratiei intracelulare a unui metabolit necesar procesului de sinteza al

celulei neoplazice, care compenseaza leziunea biochimica produsa de medicament;- scaderea necesarului pt procesul de sinteza al unui metabolit care este inhibat de

agentul citotoxic.

29.Tratamentul hormonal in oncologie: clasificare si principalele efecte. Hormonoterpia reprezinta un tratament sistemic care fie suprima sursele de hormoni

(H), fie blocheaza receptorii hormonali de la nivelul celulelor tumorale inhiband cresterea si dezvoltarea acestora.

TIPURI:

18

a) Ablative - consta in suprimarea sursei de secretie H prin tratament chirurgical, medicamentos, sau iradiant.

b) Aditiva - utilizeaza hormonii sexuali + derivatii lor de sinteza sau compusi nesteroidici. Ex. Progestativele si androgenii (cancerul mamar-avansat), estrogenii (cancerul mamar metastazat).

c) Competitive - este reprezentata de antiestrogenii care sunt compusi nesteroidici care antagonizeaza proprietatile estrogenilor prin mecanism competitiv la nivelul receptorilor si stimuleaza eliberarea gonadotropinei hipofizare. Cel mai folosit este Tamoxifenul, care este un antiestrogenic folosit in tratamentul neoplasmului mamar.

d) inhibititiva- inhiba clivajul lanturilor de colesterol, etapa initiala a productiei de steroizi la nivelul suprarenalei si blocheaza aromatizarea periferica a estrogenilor prin inhibarea aromatazei. Aromataza catalizeaza conversia testosteronului in estradiol si a androstendionului in estrona. Ex analogii de LH-RH (leuprolid, goserelin, buserelin) utilizati in cancerul mamar.

30.Criterii de apreciere a raspunsului la tratament in oncologie. - remisiunea complete (RC) - tumora poate sa dispara complet, ceea ce inseamna un

raspuns complet la citostatice. Tratamentul trebuie continuat pentru celulele tumorale ascunse care trebuie distruse. Remisiunea completa nu echivaleaza cu vindecarea. Vindecarea inseamna absenta oricarui semn de malignitate timp de 5 ani

- remisiunea partiala (RP) - tumora se poate reduce la mai putin de ½ dar sa nu dispara - boala stabilizata (BS) - tumora poate sa isi inceteze cresterea dar nu-si reduce

dimensiunile. Efectul medicamentului este de scurta durata - boala evolutiva sau progresia bolii (BE sau PB) - in ciuda terapiei, boala continua sa

creasca. In acest caz se recurge la alta terapie medicamentoasa.

31.Principalele sindroame paraneoplazice endocrine. pot reprezenta o manifestare precoce a unui cancer, identificarea lor permitand

diagnosticul tumorii maligne intr-un stadiu incipient si posibilitatea aplicarii unui tratament eficient.

pot evolua in paralel cu tumora canceroasa, iar tratamentul eficace al cancerului duce la disparitia simptomelor paraneoplazice.

pot fi utilizate ca markeri tumorali pentru a urmari evolutia cancerului sub tratament sau pentru a detecta din timp recidiva tumorii.

pot fi confundate cu complicatiile unui cancer, contribuind la intarzierea tratamentului si pot reprezenta o problema clinica semnificativa, chiar letala.

sindromul secretiei inactivate de H antidiuretic (SIADH) sindromul Cushing dat de tumorile care produc ACTH ectopic hipercalcemie/hipocalcemie

SIADH

19

- hiponatremie, hipoosmolaritate plasmatica, hipoosmolaritate urinara datorita unei eliminari continue de Na

- clinic se produce o intoxicatie cu apa, tulburari neuropsihice diverse ce pot simula metastaze cerebrale: cefalee, convulsie, coma

- cauza cea mai obisnuita este cancerul pulmonar microcelular- criterii de diagnostic:

o Na seric sub 135 mos/kgo osmolaritatea plasmatica sub 28 mos/kgo osmolaritatea urinara peste 100 mos/kg

- tratament : refacerea echilibrului electrolitic (EEL) prin restrictia lichidiana la cca 500 ml /24h si administrarea de solutii saline hipertone cu furosemidSINDROMUL CUSHING

- este determinat de tumorile ce produc ACTH cu alta origine decat hipofiza- bolnavul prezinta: HTA, hiperpigmentare cutanata, edem, hipergliemie, obezitate,

scadere ponderala, astenie- tratament : Metyrapom, Ketokonazol, Aminoglutetimida, Octreocidul, Bromocriptina

HIPERCALCEMIA- apare in cancere pulmonare, mamare, esofagian, renal- este datorat factorilor umorali eliberati direct sau indirect de catre tumora- manifestari G-I (anorexie, greturi, varsaturi)- neurologice (oboseala, astenie, depresie)- renale (poliurie, polidipsie, IR)- cardiace (tulb de ritm, STOP)- tratament : perfuzii cu solutii saline, hidratare adecvata, furosemide. NU se folosesc

diuretice tiazidice pt ca induc absortia renala a Ca in schimbul NaHIPOCALCEMIA

- apare in cancere mamare, prostata, pulmonare- cauze: malnutritia, infectii, hipomagnezemia, tratamentul chimioterapic- HTA, aritmii, insuficienta cardiaca, edem papilar- tratament : solutii perfuzabile (dextrona, solutie salina), Allopurinol

32.Sindroame paraneoplazice cutanate.SINDROMUL PEMFIGUS-LIKE

- eroziuni ale mucoaselor, eruptii cutanate, prezenta pustuleor pe trunchi, palme, plante- tratament - steroizi

ANCANTOZIS NIGRICANS- ingrosarea, hiperpigmentarea cutanata, care adesea implica axilele, gatul, sau pielea

submamara - cancer pulmonar, G-I

SINDROM BAZEX- cancere cu celule scuamoase ale tractului aero-digestiv

20

- rash psoriaziform cu distributie periferica, ce afecteaza unghii, urechi, nas, degete

33.Rolul markerilor tumorali in oncologie. rol in diagnostic (gonadotropina corionica umana, alfa fetoproteina, calcitonina) rol in aprecierea stadiului evolutiv - se intinde pe o perioada mare a evolutiei

neoplazice fiind important ca factor modelator al deciziei terapeutice rol in aprecierea prognosticului - este adjuvant alaturi de ceilalti markeri prognostici

(varsta, sex, dimensiuni tumora) rol in monitorizarea tratamentului - apare cand valorile initiale ale acestora au fost

modificare fata de cele normale

34.Principalele elemente de imunitate celulara implicata in cancer.In procesul de recunoastere imuna, intervine complexul major de histocompatibilitate,

moleculele MHC fiind glicoproteine specifice fiecarui individ, reprezentand semnalul “self” pentru sistemul imun.

Gena H-2D intervine in dezvoltarea tolerantei imune, a esecului sistemului imun cand reactioneaza fata de un antigen particular, iar antigenul marcat de H-2K va fi anihilat de celulele killer.

Limfocitele sensibilizate de MHC activeaza macrofagele care secreta factorul de necroza tumoara. Dezvoltarea tumorii este controlata si de mecanismele imune in care intervin limfocitele T. Celulele efectoare imune sunt limfocitele T, PMN-urile, macrofagele si celulele NK, acestea din urma fiind cele mai eficiente in apararea impotriva celulelor tumorale circulante, cu efect mai mic asupra celor fixate.

35. Principalele elemente de imunitate tumorala si citotoxicitate naturala implicate in cancer.

Avand la baza date despre interactiunea biologica dintre gazda si tumora, s-a dezvoltat posibilitatea utilizarii Modificatorilor de Raspuns Biologic (BRM), agenti care au capacitatea de a modifica raspunsul biologic al gazdei fata de celula tumorala.

Procesul implica mai multe mecansime: cresterea raspunsului antitumoral prin amplificarea mecanismelor de aparare sau diminuarea celor cu actiune nociva, cresterea eficientei raspunsului gazdei prin modificari ale celulei T si cresterea capacitatii de diferentiere a celulelor maligne.

Dintre BRM amintim: interferonii, factorii timici, hormonii, agentii imunomoculatori (BCG, Levamisol, linfokine, vaccinuri specifice tumorale, agenti care interfereaza cu carcinogenii - antipromotori de tipul retinoizilor).

36.Principiile terapeutice ale durerii in cancer. In cancer, durerea poate fi determinata de: invazia tumorala a diverselor structuri

anatomice, compresia extrinseca tumorala, tratamentele antineoplazice, debilitate, bolile asociate cancerului.

21

Masurarea intensitatii durerii Scala analog vizuala (VAS) .

o Pacientul plaseaza un cursor pe o linie care are la capatul stang marcata absenta durerii, iar la capatul drept cea mai cumplita durere imaginabila, in functie de cat de intensa este resimtita durerea sa.

o Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, cuantificandu-se intensitatea dureri raportata de pacient. Scala numerica

o Pacientul cunatifica intensitatea durerii pe care o simte pe o scara de la 0 la 10, in care 0 reprezinta absenta durerii, iar 10 cea mai cumplita durere pe care si-o poate imagina.

Clasificarea analgezicelor in functie de treapta de analgezie. Treapta I de analgezie: Paracetamol 4-6g/zi, Diclofenac (Voltaren) 150-200 mg/zi,

Ibuprofen 2,4-3,2g/zi, Naproxen 1g/zi, Indometacin, Piroxicam 20-40mg/zi, Algocalmin 4-6g/zi.

Treapta II de analgezie (opioide usoare): Codeina 240-360 mg/zi, Tramadol 400-600mg/zi, Dihidrocodeina (DHC), Pentazocina (Fortral)

Treapta III de analgezie (opioide majore, stupefiante):Mecanism de actiune asupra receptorilor opioiziScad eliberarea transmitatorilor (acetilcolina, noradrenalina, serotonina)

- Agonisti: Morfina, Metadona, Petidina, Fentanyl- Agonisti partiali: Pentazocina, Nalbufina- Antagonisti: Naloxon, Nalorfina.Principiile analgeziei:

Se incepe cu analgezicul cel mai usor Se utilizeaza calea cea mai putin invaziva, de preferat, calea orala Este necesara mentinerea analgeziei Administrarea medicatiei se face la ore fixe Se vor trata efectele medicatiei antalgice Se utilizeaza medicatie adjuvanta: anxiolitice, antiepileptice, antidepresive,

miorelaxante Scara de analgezie OMS prevede terapia in trei trepte a durerii in functie de intensitate

durerii:- Treapta I se poate combina cu treapta II sau III- Treapta II si III nu se pot combina - Medicamentele opioide de treapta III nu au doza maxima.Coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care administrate

impreuna cu un analgezic, potenteaza efectul acestuia:- Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS): Aspirina 250-1000mg/zi, Paracetamolul 500-

1000 mg la 4-6 ore, Indometacin 25-50 mg la 6 ore, Ibuprofen 400 mg la 6 ore, Ketoprofen

22

- Corticoterapia - este indicata in dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniana, distensii viscerale: Dexametazona, Prednison, Hemisuccinat de hidrocortizon, Metilprednison.

- Antidepresivele - indicate in durerea neuropata: Amitriptilina, Paroxetin - Anticonvulsivante - indicate in durerea neuropata: Carbamazepina, Fenitoina, Valproat

de sodiu.- Benzodiazepine - indicate in dureri musculo-scheletale: Diazepam.- Antiaritmice - indicate in dureri neuropate: Mexiletin - Neuroleptice - indicate in durerea greu controlabila: Levomepromazina - Bifosfonatii - indicati in metastaze osoase: Clodronat, Pamidronat.

Principii terapeutice in faza terminala.Controlul simptomelor prin: rationalizarea medicatiei, calea de administrare,

disponibilitatea si accesibilitatea folosirii caii de administrare.Medicatie simptomatica: analgezice (Morfina/Fentanyl), antiemetice (Metoclopramid),

anticonvulsivante (Diazepam), anticolinergice (Scobutil), tranchilizante (Haloperidol, Levomepromazina)

Medicatie contraindicata: antihipertensive, antiaritmice, diuretice, hipoglicemiante, antibiotic, vitamin, laxative, hormoni.

37.Factori predispozanti la infectii in oncologie. a) NEUTROPENIA b) ALTERAREA IMUNITATII CELULARE - defecte limfocite T, sistemul fagocitar,

alterarea linfocitelor T4 c) ALTERAREA IMUNITATII UMORALE - scaderea numarului de imunoglobuline

normale + proliferarea maligna a celulelor plasmocitared) FACTORI LOCALI - metastaze + tehnici chirurgicale e) DISPOZITIVE INTRAVASCULARE - catetere venoasef) SPLENECTOMIA g) TRATAMENTUL CITOSTATIC

38.Factori de risc in aparitia cancerului glandei mamare si istoria naturala a acestei afectiuni.

Factori de risc:- Factori de risc frecventi: sex, varsta, rude de gradul I cu cancer mamar, afectiune

mamara benigna in antecedente (hiperplazia lobulara atipica sau hiperplazia ductala atipica), biopsii mamare in antecedente, mutatii ale BRCA1 si BRCA2, varsta la prima nastere >35 ani, nuliparitate (nicio sarcina), administrarea de estrogeni.

- Factori de risc controversati: obezitatea, aportul alimentar de grasimi, consumul de alcool, expunerea la radiatii, xenoestrogenii.

23

- Factori ce diminua riscul: varsta tanara in momentul primei nasteri, activitatea fizica, menopauza indusa inainte de 35 ani, lactatia prelungita, consumul crescut de ulei de peste, dieta bogata in fibre, consumul de fitoestrogeni (din plante).Epidemiologie:

- Cea mai frecventa neoplazie maligna- A 2-a cauza de deces la femei- Riscul de cancer este de 7-10%, incidenta fiind in crestere rapida.- Varsta medie: decadele IV-VI de viata.

39.Diagnosticul si stadializarea tumorilor maligne ale glandei mamare.DIAGNOSTICAnamneza trebuie sa urmareasca date referitoare la factorii de risc, data primului

simptom, data primului examen medical, toate acestea fiind necesare pentru a vedea ritmul de evolutie al tumorii.

Tablou clinicManifestari loco-regionale:

- Formatiune tumorala nedureroasa- Durere (6%)- Scurgeri mamelonare (4%), frecvent de aspect hematic, se pot datora unui papilom

ductal- Retractie mamelonara, iritatia sau cruste ale mamelonului (Bola Paget)- Eritemul sau edemul tegumentului- Formatiune tumorala sau durere in loja axilara sau supraclaviculara (adenopatie)- Edemul sanului - Aspect de coaja de portocala.

Manifestari sistemice:- 10% din pacienti prezinta metastaze la distanta in momentul prezentarii initiale,

manifetate prin semne si simptome ce apartin organului afectat: dispnee, tuse, exsudat pleural, durere osoasa, fracturi pe os patologic, simptome neurologice, hepatomegalie, ascita, durere abdominala

- Sindroame paraneoplazice: hipercalcemia, Erythema gyratum repens (sindromul Gammel)Confirmarea diagnosticului:

- Biopsia prin aspiratie cu ac fin - confirma doar existenta celulelor maligne- Biopsia cu ac gros - eficienta de peste 90% in stabilirea diagnosticului- Biopsia incizionala - in tumori mari, inoperabile- Biopsia excizionala - in tumori mici.

Examenul histopatologic: - Tip histopatologic- Grading (G1-3)- Invazie (vasculara, perineurala)

24

Examenul imunohistochimic:- Receptori estrogenici (RE)- Receptori progesteronici (RP)- Oncogena her-2/neu- Gena supresor tumorala p53.Tumora primara – T

Tx – tumora primara nu poate fi evaluataT0 – nu exista dovada tumorii primareTis – carcinom in situ (carcinom intraductal in situ, carcinom lobular in situ, boala Paget cu afectare strict mamelonara)T1 – T nu este mai mare de 2 cm in cel mai mare diametru al tumoriiT1mic – microinvazie: T ≤0,1 cm in cel mai mare diametru al tumoriiT1a – 0,1<T≤0,5 cm in cel mai mare diametru al tumoriiT1b – 0,5<T≤1 cm in cel mai mare diametru al tumoriiT1c – 1<T≤2 cm in cel mai mare diametru al tumoriiT2 – 2<T≤5 cm in cel mai mare diametru al tumoriiT3 – T > 5 cm in cel mai mare diametru al tumoriiT4 – T cu orice diametru, cu extensie directa la peretele toracic (a) sau tegument (b)T4a – T se extinde pana la peretele toracicT4b – edemul tegumentului (incluzand pielea de portocala), ulceratia tegumentului sau nodulii sateliti tegumentariT4c = T4a + T4bT4d – carcinomul inflamator (induratie difuza maronie a tegumentului)

Ganglionii limfatici regionali – NNx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati N0 – nu este prezenta invazia ganglionilor regionaliN1 – este prezenta invazia ganglionilor limfatici ipsilaterali axilari, dar ganglionii sunt mobiliN2 – este prezenta invazia ganglionilor limfatici ipsilaterali axilari, acestia fiind fixati intre ei sau la structurile vecine (a), sau invazia ganglionilor mamari interni ipsilaterali aparenta clinic (definita de studii imagistice), in absenta invaziei clinic evidente la nivelul ganglionilor limfatici axilarii (b)N2a – prezenta invazia ganglionilor limfatici ipsilaterali axilari, acestia fiind fixati intre ei sau la structurile vecineN2b – invazia ganglionilor mamari interni ipsilaterali aparenta clinic, in absenta invaziei clinic evidente la nivelul ganglionilor limfatici axilariiN3 – invazia ganglionilor limfatici infraclaviculari ipsilaterali cu/fara interesarea ganglionilor limfatici axilari (a) sau invazie evidenta clinic la nivelul ganglionilor mamari interni ipsilaterali invadati tumorali (b), invazie la nivelul ganglionilor limfatici supraclaviculari ipsilaterali cu/fara interesarea ganglionilor axilari sau mamari interni (c).

25

N3a – invazia la nivelul ganglionilor limfatici infraclaviculari ipsilaterali N3b – invazia la nivelul ganglionilor limfatici mamari interni ipsilaterali si a celor axilariN3c – invazia la nivelul ganglionilor limfatici supraclaviculari ipsilaterali

Categoria pN (N anatomopatologic)pNx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati pN0 – nu exista metastaze ale ganglionilor limfatici regionalipN1 – invazia a 1-3 ganglioni limfatici axilari (a) si/sau la nivelul ganglionilor mamari interni (b)pN1mic – microinvazie (peste 0,2 mm dar niciun focar > 2 mm)pN1a – invazie la nivelul a 1-3 ganglioni limfatici axilaripN1b – invazia ganglionilor mamari internipN1c – metastaze in 1-3 ganglioni limfatici axilari si la nivelul ganglionilor limfatici mamaripN2 – invazie in 4-9 ganglioni limfatici axilari (a) sau la nivelul ganglionilor mamari interni (b)pN2a – invazie in 4-9 ganglioni limfatici axilari (cel putin un focar tumoral > 2 cm)pN2b – invazie la nivelul ganglionilor limfatici mamari interni ipsilateralipN3 – invazie in minim 10 ganglioni limfatici axilari sau la nivelul ganglionilor supraclaviculari (a) sau la nivelul ganglionilor mamari interni ipsilaterali (b).pN3a – invazie in minim 10 ganglioni limfatici axilari (cel putin un focar tumoral >2 cm) sau la nivelul ganglionilor supraclavicularipN3b – invazia la nivelul ganglionilor limfatici mamari interni ipsilaterali pN3c – invazia la nivelul ganglionilor limfatici supraclaviculari ipsilaterali

Metastaze – MMx – metastaza la distanta nu poate fi evaluataM0 – nu exista nicio metastaza la distantaM1 – exista metastaza la distanta

Gradul de diferentiere tumorala – G Gx – gradding-ul nu poate fi evaluatG1 – bine diferentiatG2 – moderat diferentiatG3 – slab diferentiatG4 – nediferentiat

Gruparea pe stadii

Stadiul 0 Tis N0 M0Stadiul I T1 (include T1mic) N0 M0Stadiul II A

T0-1 (include T1mic) N1 M0 sau T2 N0 M0

26

Stadiul II B T2 N1 M0 sau T3 N0 M0Stadiul III A

T0-3 (include T1mic) N2 M0 sau T3 N1-3 M0

Stadiul III B

T4 orice N M0 sau T N3 M0

Stadiul IV Orice T orice N M1

40.Principii terapeutice in cancerul glandei mamare in stadiu incipient.Stadiile I si IIA

- Tratament chirurgical- Chimioterapie adjuvanta: 6 secvente tip AC sau CMF- Radioterapie adjuvanta- +/- hormonoterapie - 5 ani: Tamoxifen 2 ani, Inhibitori de aromataza 3ani.- +/- terapie tintita molecular cu Trastuzumab 52 saptamani.- Premenopauza - hormonoterapie ablativa

41.Principii terapeutice in cancerul glandei mamare in stadii avansate loco-regional.

Stadiul IIB- Chimioterapie neoadjuvanta tip AC sau FEC: 2-4 secvente- Tratament chirurgical- Chimioterapie adjuvanta: 6 secvente tip AC sau FEC- Radioterapie adjuvanta- +/- hormonoterapie: 5 ani- Terapie tintita molecular cu Trastuzumab: 52 saptamani.

Stadiul IIIA- Chimioterapie neoadjuvanta tip AC sau FEC sau Taxani+Antracicline: 2-4 secvente- +/- radioterapie preoperatorie- Tratament chirurgical- Chimioterapie adjuvanta: 6 secvente tip AC sau FEC sau Taxani+Antracicline- Radioterapie postoperatorie- +/- hormonoterapie: 5 ani.- +/- terapie tintita molecular cu Trastuzumab: 52 saptamani.

Stadiul IIIB- Chimioterapie tip AC sau FEC sau Taxani+Antracicline: 2-4-6 secvente- +/- radioterapie preoperatorie- Tratament chirurgical- Chimiterapie postoperatorie: 6 secvente tip AC sau FEC sau Taxani+ Antracicline- Radioterapie postoperatorie- +/- Hormonoterapie: 5 ani (Tamoxifen: 2 ani, inhibitori de aromataza: 3 ani).- Premenopauza- horomonoterapie ablativa.

27

- +/- terapie tintita molecular cu Trastuzumab: 52 saptamani.

42.Principii terapeutice in cancerul glandei mamare metastazat.Stadiul IV

- Chimioterapie paleativa tip Taxani+Antraciline- pana la aparitia bolii progresive sau a efectelor toxice nerecuperabile

- +/-radioterapie- +/- tratament chirurgical- „Mamectomie de toaleta”- +/- hormonoterapie: 5 ani.- +/- terapie tintita molecular cu Trastuzumab: 52 saptamani.

Boala evolutiva sub tratament sau recidivata Chimioterapie paleativa tip:

- Vinorelbina + Cisplatin- Gemcitabina + Capecitabina- Trial clinic.

43.Factori de risc in aparitia cancerului colului uterin si istoria naturala a acestei afectiuni.

Factori de risc:- Factori care tin de macroorganism: varsta, factori genetici (predispozitia familiala),

factori imunologici (imunosupresia), factori hormonali, fumatul, factori nutritivi, antecedentele ginecologice si obstetricale.

- Factori care tin de mediul inconjurator (agresiuni diverse): viata sexuala si igiena genitala, agentii biologici (virusuri, bacterii, paraziti, ciuperci), agentii chimici si/sau biologici (hormoni, antiseptice caustice, sapunuri, detergenti, coloranti), agenti fizici (traumatisme).Epidemiologie:

- A 2-a cauza de cancer feminin in lume, dupa cancerul mamar.- Incidenta mondiala aproximativ 570.000 cazuri pe an, 240.000 decese - Ratele cele mai inalte (20-30%) fata de aprox 15%, in restul lumii, sunt intalnite in

tarile slab dezvoltate (Europa de Est, Africa, India).- Rate intermediare in Europa de Vest si Nord.- Ratele cele mai reduse in Australia, Noua Zeelandam Europa Sudica)- Romania: locul I in Europa (22-24/100.000 locuitori) 5% din totalul tumorilor maligne,

fiind pe primul loc in cadrul cancerelor genitale feminine (aprox 67% din cancerele genitale)

- A 2-a cauza de deces la femei tinere 25-44 ani

44.Diagnosticul si clasificarea stadiala a cancerului colului uterin.DIAGNOSTIC

28

Anamneza: date privind debutul vietii genitale, antecedente heredo-colaterale, personale fiziologice si patologice, in special cele ginecologice si obstetricale.

Diagnosticul leziunilor preinvazive Ex citologic Papanicolau:- Clasa I -celule normale fara atipii- Clasa II - celule cu unele atipii fara suspiciune- Clasa III - celule cu atipii care ridica suspiciunii, fara sa poata afirma malignitatea- Clasa IV - celule izolate cu atipii sugerand in mod cert malignitatea- Clasa V - celule maligne in placard. Colposcopie - in caz de citologie anormala si col de aspect normal

Diagnosticul leziunilor invazive- Hemoragie vaginala - menoragie, metroragie.- leucoree Stadiile avansate:- durere pelvina +/- febra- durere lombo-sciatica (LS) +/- edem al membrelor inferioare- simptome urinare - hematurie, polakiurie nocturna- simptome rectale - rectoragie, constipatie Examenul ginecologic- Ex Valve: aspect col, dimensiunea tumorii.- Tuseu vaginal: dimensiunea tumorii, invazie vaginala, consistenta si suprafata colului,

starea anexelor, tesuturile periuterine (ligamente utero-sacrate, ligamente pubo-uterine, Douglas-ul)

- Tuseu rectal: nu are valoare in depistarea precoce. In cancerul de col invaziv: invazie parametre, ligamente utero-sacrate.

Biopsie exocol (cele 4 cadrane ale colului uterin + vagin) Extensia reala a bolii:- Examene laborator: hemoleucograma, uree, creatinina serica, glicemie, probe hepatice,

examen sumar de urina- CT abdominopelvin (status ganglioni pelvini)- Cistoscopie in stadiile IIB, III si IVA- Urografie- Rx pulmonara- Rx osoase tintite.Tumora primara – T

Tx – tumora primara nu poate fi evaluataT0 – nu exista dovada tumorii primareTis – carcinom in situT1 – carcinomul la nivelul colului (extensia la corpul uterin se neglijeza)T1a – carcinom invaziv diagnosticat numai microscopic

29

T1a1 – invazia stromala nu depaseste 3 mm in profunzime si 7 mm sau mai putin extensie pe orizontalaT1a2 – invazia stromala peste 3 mm si nu mai mult de 5 mm in profunzime si 7 mm sau mai putin extensie pe orizontalaT1b – leziunea vizibila clinic limitata la col sau leziune microscopica mai mare de T1a2T1b1 – leziunea vizibila clinic cu dimensiunea maxima 4 cm sau mai putinT1b2 – leziunea vizibila clinic cu dimensiunea peste 4 cmT2 – tumora depaseste uterul dar nu peretele pelvin sau treimea inferioara a vaginuluiT2a – fara invazie parametrialaT2b – cu invazie parametrialaT3 – T se extinde la peretele pelvin si/sau invadeaza treimea inferioara a vaginului si/sau determina hidronefroza sau insuficienta renalaT3a – T invadeaza treimea inferioara a vaginului, nu se extinde la peretele pelvin T3b – T se extinde la peretele pelvin si/sau determina hidronefroza sau insuficienta renalaT4 – T invadeaza mucoasa vezicii urinare sau rectul si/sau se extinde in afara pelvisului real

Ganglionii limfatici regionali – NNx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati N0 – nu este prezenta invazia ganglionilor regionaliN1 – este prezenta invazia ganglionilor limfatici regionalipN0 - examenul histologic al piesei de limfadenectomie include 10 sau mai multi ganglioni limfatici


Gruparea pe stadii

Stadiul 0 Tis N0 M0Stadiul I A T1a N0 M0Stadiul I A1

T1a1 N0 M0

Stadiul I A2

T1a2 N0 M0

Stadiul I B T1b N0 M0Stadiul I B1

T1b1 N0 M0

Stadiul I B2

T1b2 N0 M0

Stadiul II A

T2a N0 M0

Stadiul II B T2b N0 M030

Stadiul III A

T3a N0 M0

Stadiul III B

T1-2 N1 M0 sau T3a N1 M0 sau T3b orice N M0

Stadiul IV A

T4 orice N M0

Stadiul IV B

orice T orice N M1

45.Principii terapeutice in cancerul colului uterin in stadii incipiente (CIN1-3), stadiul I si IIA.

Stadii incipiente- Excizie cu ansa electrica- Conizatie (tinere ce doresc mentinerea feritilitatii)- Histerectomia simpla (femei la menopauza, tinere ce nu doresc mentinerea fertilitatii)

Stadiul IA (carcinom microinvaziv)- Conizatie (invazie stromala <3mm, absenta invaziei limfo-vasculara)- Histerectomie totala (invazie stromala <3mm, prezenta emboli limfo-vasculari)- Histerectomie totala (HT) + anexectomie bilaterala (AB) + limfadenectomie pelvina

(LP) (invazie stromala 3-5 mm, prezenta emboli limfo-vasculari)- Brahiterapia endocavitara.

Stadii localizate (Std IB, IIA)- Chirurgie +/- radiochimioterapie- Limfadenectomie - Transpozitie ovariana pentru mentinerea functiei ovariene la femei tinere- Radiochimioterapie exclusiva - femei varstnice.

46.Principii terapeutice in cancerul colului uterin in stadiile IIB, III si IV. Stadiile avansate locoregional (Std IIB-IIIB)

- Radiochimioterapie- Cisplatin 100mg/3sapt → evaluarea reconvertirii la operabilitate (examen ginecologic)

→ chirugie (HT + AB + LP)/radiochimioterapie exclusivaStadiile metastazate/recidivate

- Radiochimioterapie exclusiva- Chimioterapie paleativa (Cisplatin, Carboplatin).

47.Factori de risc in aparitia cancerului endometrial si istoria naturala a acestei afectiuni.

Factori de risc:- Varsta – incidenta mare 20-29 si 45-54 de ani- Factorii genetici

31

- Factorii imunologici (imunosupresia) – medicamente sau boli ce afecteaza supresia imunologica

- Factori hormonali – inca controversati- Fumatul- Factorii nutritivi – alimentatia joaca un rol important- Antecedentele ginecologice si obstetricale – risc screscut la femeile cu multiple nasteri

sau avorturi- Viata sexuala si igiena genitala- Agentii biologici – virusuri, bacterii, paraziti, ciuperci- Agentii fizici, chimici si biochimici

Epidemiologie:- Maximul de incidenta este la varstele de 55-65 ani, dar CE atinge si femeia tanara

(sub 40 ani). - Este al IV-lea cancer genital feminin ca frecventa, ocupand locul 7 ca numar de

decese prin cancer.- In 2004, CE a devenit cea mai frecventa neoplazie ginecologica in SUA (40.320

cazuri noi si 7.090 de decese anual), si este pe cale sa devina cancerul genital feminin cel mai frecvent in toate tarile dezvoltate

48.Diagnosticul si stadializarea tumorilor maligne ale endometrului.Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei, ce aduna date despre debut,

antecedente, motivele internarii si pe baza examenului clinic genital. Acesta consta in examenul cu valve, ce consta in vizualizarea macroscopica a colului

(se poate face testul CHROBAK – stiletul nu patrunde daca este benigna leziunea si testul Lahm-Schiller folosit mai ales sub colposcop), tuseul vaginal cu valoare restransa pentru depistarea precoce, tuseul rectal fara valoare in depistarea precoce, dar poate fi foarte valoros in invazia tumorala.

In depistarea precoce ne folosim de citologia exfoliativa, cu o precizie de 95% si se poate face prin aspiratie vaginala, directa sau radere a fundului de sac vaginal si a cervixului cu saptule speciale Ayre; colposcopie, fiind o metoda endoscopica de observare a colului si se apreciaza topografia leziunilor, diagnosticul pozitiv si diferential, colul cu leziuni benigne, colul displazic, colul neoplazic, permite dirijarea biopsiei; biopsia cervicala si examenul histo-patologic, fiind metoda de diagnostic precoce a cancerului, unica care poate preciza malignitatea.

Se mai pot folosi si chiuretajul uterin fractionat, cervico-termografia, urografia, cistoscopia, cistografia, limgografia, irigografia, rectoscopia, investigatii biologice si imunologice.Tumora primara – T

Tx – tumora primara nu poate fi evaluataT0 – nu exista dovada tumorii primareTis – carcinom in situ

32

T1 – T limitata la corpul uterinT1a – T limitata la endometruT1b – T invadeaza < 1/2 din grosimea miometruluiT1c – T invadeaza > 1/2 din grosimea miometruluiT2 – T invadeaza colul uterin dar nu se extinde in afara uterului T2a – afectare endocervicala numai glandularaT2b – invazia stromei cervicaleT3 – T prezinta invazie locala si/sau regionalaT3a – T afecteaza seroasa si/sau anexa (prin extensie directa sau metastaza) si/sau celulele canceroase sunt prezente in ascita sau in lichidul de spalatura peritoneala T3b – T afectare vaginala (prin extensie directa sau metastaza)T4 – T invadeaza mucoasa vezicii urinare si/sau intestinala

Ganglionii limfatici regionali – NN0 – nu este prezenta invazia ganglionilor regionaliN1 – este prezenta invazia ganglionilor pelvini (hipogastric, obturator si iliac intern) si/sau paraaorticipNo – este necesara examinarea a cel putin 10 ganglioni pelvini.

Metastaze – MM0 – nu exista nicio metastaza la distantaM1 – exista metastaza la distanta(excluzand metastazele la vagin, seroasa uterina sau anexe, incluzand cele la ganglionii intraabdominali, altii decat cei paraaortici si/sau ganglionii inghinali)

Gruparea pe stadii

Stadiul 0 Tis N0 M0Stadiul IA T1 N0 M0Stadiul IB T1b N0 M0Stadiul IC T1c N0 M0 Stadiul II A

T2 N0 M0

Stadiul II B T2b N0 M0Stadiul III A

T3a N0 M0

Stadiul III B

T3b N0 M0

Stadiul IIIC

T1-3 N1 M0

Stadiul IV T4 orice N M0Stadiul IVB

orice T orice N M1

49.Principii terapeutice in cancerul endometrial stadii localizate.33

Chirurgia este elementul diagnostic şi terapeutic determinant al CE.Datorită necesităţii de a determina gradul de invazie, invazia în miometru, diseminarea

limfatică, metastazarea ovariană, tubară şi peritoneală, este obligatoriu ca gestul chirurgical să se facă pe cale abdominală, după chiuretajul bioptic. De regulă, se practică histerectomia cu anexectomie bilaterală, prin laparotomie

mediană subombilicală. Tipul de histerectomie practicat este cel mai frecvent acela al unui gest extrafascial, fără disecţie parametrială.

Limfadenectomia pelvină şi paraaortică se recomandă în absenţa unor tumori reziduale intraperitoneale, în următoarele circumstanţe:

- invazie tumorală a >50% din grosimea miometrului, a istmului şi colului uterin, sau a anexelor şi/sau altor structuri extrauterine

- variante histologice seroase cu celule clare nediferenţiate, sau scuamoase- ganglioni retroperitoneali vizibili sau palpabili Limfadenectomia poate fi evitată în următoarele circumstanţe:- tumoră limitată numai la endometru (stadiul I)- tumoră G1-2 (posibilitate < 1% de diseminare la ganglionii limfatici)

Radioterapia (RT) îşi asumă un rol important în CE, ca:- intervenţie postoperatorie pe ganglionii pelvini şi vagin (tratament adjuvant)- tratament unic (definitiv, curativ) la pacientele în stadiul I de boală neoperabile nici pe

cale vaginală (eventualitate extrem de rară!)- terapie paliativă la pacientele cu boală local avansată (stadiul III-IVA)

Radioterapia postoperatorie- Se administrează RT externă cu energie înaltă (DT de 44-50 Gy în 5-7 săptămâni) pe

volumele ţintă: ganglionii pelvini, ganglionii lomboaortici, vaginul în totalitate.- Se poate administra o doză suplimentară (boost) de 5-10 Gy, numai pe sediile unde au

fost demonstrate metastazele ganglionare. Radioterapia definitive

- Se administrează RT externă pe volumul tumoral pelvin (DT 44-50 Gy în 5-6 săptămâni) şi curieterapie endocavitară.

- Acelaşi tratament se va efectua în recidivele vaginale.Acest tratament este justificat când riscul operator depăşeşte 10-15%. Rezultatele RT definitivă (sub aspectul controlului local şi a ratelor de supravieţuire)

sunt în general bune, mai ales în relaţie cu stadiul clinic precoce, o variantă histologică puţin agresivă şi utilizarea brahiterapiei în completarea tratamentului.

Supravieţuirea fără boală la 5 ani se situează între 87.8% (stadiul I) şi 49% (stadiul IVA), iar controlul local la 10 ani pentru aceleaşi stadii a fost de 87%, şi respectiv 68%.

Brahiterapia (curieterapia) endocavitară- Prin metoda after-loading HDR în tandem se administrează o doză intracavitară de 40-

50 Gy în punctul A.

34

- La pacientele cu boală avansată, cu uter mare sau cu un tip histologic mai agresiv, se administrează atât RT intrauterină (DT 30-35 Gy în punctul A) cât şi RTE pelvină (DT 40-50Gy); DT cumulativă (RTE + brahiterapie) nu trebuie să depăşească 80 Gy.

50.Principii terapeutice in cancerul endometrial stadii avansate loco-regional.Hormonoterapie:Cancerul endometrial exprimă frecvent atât receptori hormonali estrogeni (RE), cât şi

progesteronici (RP), iar expresia crescută de RP se corelează invers proporţional atât cu stadiul bolii cât şi cu gradul de diferenţiere tumorală, fiind totodată un factor de prognostic independent în stadiile precoce de CE. - Agenţii hormonali utilizaţi în CE sunt: Medroxiprogesteron acetat, Medroxiprogesteron

oral, Megestrol acetat, Tamoxifen, inhibitori de aromatază (anastrozol, letrozol) - în curs de investigaţie.Progesteronul şi derivatele progestinice reprezintă medicaţia de elecţie în fazele

avansate sau în recidiva CE. Progestinele determină un răspuns terapeutic obiectiv în 20-40% din cazuri (15-25%

dintre pacientele cu recidive loco-regionale sau metastaze), cu efect benefic asupra calităţii vieţii. Factorii cu valoare predictivă pentru răspunsul favorabil la progestine sau alte terapii

hormonale sunt:- paciente de vârste avansate- tumori bine diferenţiate- evoluţie lentă, interval lung între diagnostic şi recidiva tumorală- nivele crescute de RE şi RP.

Hormonoterapia nu se recomandă ca tratament adjuvant în cancerele de endometru.Chimioterapie:Există puţine date cu privire la eficacitatea chimioterapiei (CHT) în CE, deoarece

prognosticul este în general favorabil după intervenţia chirurgicală, iar formele iniţial avansate sunt rare. Chimioterapia adjuvantă - în anumite circumstanţe, când riscul de recidive la distanţă

depăşeşte 20%:- anumite stadii I (cu invazie miometrială profundă) şi toate stadiile II de boală- tumori cu histologie de celule clare sau seroase papilare- absenţa receptorilor hormonali- valori ale CA125 crescute preoperator Chimioterapia paliativă

Astăzi, chimioterapia în CE îşi găseşte indicaţie în formele avansate de boală, dar beneficiile acesteia sunt reduse şi pe termen scurt. Supravieţuirea mediană de la momentul debutului CHT este de circa 1 an. Monoterapia

35

Numai trei citostatice „clasice” au fost considerate active în cancerele de endometru: Ciclofosfamida, Doxorubicin şi Displatin. Acestea determină rate de răspuns de circa 20%, cu durată medie de 3-6 luni. Între citostaticele recent testate, ifosfamida, epirubicin şi paclitaxel par să fie mai active.

Timpul până la progresie (TTP) este redus în majoritatea studiilor (4-6 luni), iar supravieţuirea medie este de 7-10 luni. Pacientele cu răspuns complet la CHT pot prezenta intervale fără progresie a bolii de mai mulţi ani, dar sunt reduse ca număr.

Trebuie avut în vedere că intensitatea dozei la unii agenţi chimioterapici este limitată de vârsta avansată şi radioterapia pelvină prealabilă la multe paciente.

Polichimioterapia În general se acceptă că polichimioterapia determină rate de răspuns (RR) crescute faţă

de monoterapie şi este de preferat la pacientele cu status bun de performanţă. Comparativ cu monochimioterapia, raspunsurile la asociaţiile chimioterapice au o durată de 4-8 luni şi sunt asociate cu o supravieţuire medie < 9-12 luni.Intenţia tratamentului este însă paliativă, iar decizia privind alegerea regimului trebuie bazată pe necesităţile individuale şi acceptul pacientei la toxicitate semnificativă.

51.Istoria naturala a cancerului ovarian. Epidemiologie:

- Al 3-lea cancer ca incidenta al organelor genitale (col, corp, ovar).- Incidenta 10 cancere de ovar/100 000 femei pe an, este mai redusa in Japonia (2-

2,3/100 000)- Varsta de diagnostic este cuprinsa intre 40-65 de ani cu un varf maxim intre 55-59 ani).- Apare si sub 40 de ani si peste 70 de ani.- Supravietuirea la 5 ani a ramas de 15-25%

Factori de risc : factori genetici, ginecologici (paritate, contraceptive orale, varsta de instalare a menopauzei, sterilitatea femeile cu antecedente de chiste de ovar, endometrioza, cancerul de sansi adeno-carcinomul endometrial), factori de mediu si alti factori (alimentari, tulburari dispeptice).

52.Principalele elemente de diagnostic in cancerul ovarian. CLINIC: cele mai multe paciente cu cancer ovarian sunt diagnosticate atunci cand este

diseminat tot pelvisul. Aparitia durerilor abdominale, a mariri abdomenului si a simptomelor urinare indica un stadiu avansat de boala.

Cancerul ovarian localizat este de obicei asimptomatic. Sangerarea sau secretia vaginala sunt rareori observate intr-un stadiu precoce al bolii.

36

Diagnosticul precoce de boala este deseori pus pe palparea in cursul unor examinari pelvine de rutina, a unor mase anexiale asimptomatice.

PARACLINIC Echografia echografia conventionala transabdominala - determina un diagnostic de orientare

precoce echografia endovaginala - diagnostic precoce + précis echo 3D punctia eco ghidata

- punctia Douglasului (CULDOCENTEZA)- RX abdominala pe gol- Irigografia- Urografia- Rx pulmonara- Pelviscopia- Histeroscopia- Chiuretajul uterin- Markeri tumorali

o antigenele celomice de faza (CA 125, CA 19-9, CA 15-3, ACE)o markeri biochimici (alfa fetoproteina)o markeri genetici.

53.Principii terapeutice in cancerul ovarian. Indicatie terapeutica chirurgicala:Citoreductiva

- in tumorile localizate se poate extirpa numai un ovar - in boala avansata, histerectomie radicala cu limfadenectomie pelvina si

limfadenectomie lomboaortica, omentectomie, biopsii peritoneale largi.- Postchimioterapie

Second-look reexaminarea chirurgicala cu rol de control.Interventii paliative: pentru complicatiile ce pun in pericol viata pacientei (ocluzie

intestinala)Chimioterapia

Linia I- Standard Paclitaxel + Carboplatin- Adjuvant/neoadjuvant sau paliativ Linia a II-a - Tumorile refractare/ rezistente la platina: Caelyx, Hycamtin- Tumorile sensibile la platina: Paclitaxel + Carboplatin

Terapie tintita molecular - BevacizumabRadioterapie:

37

- Curativ: adjuvant dupa citoreductie.- Paliativ: in stadiile avansate.

54.Factori de risc in cancerul bronho-pulmonar si istoria naturala a bolii.Factori de risc :

- Fumat, regim alimentar, boli obstructive cronice pulmonare- Factori genetici (nu este acreditat)- Factori de mediu (praf de carbune, azbest, gaze)

Epidemiologie :- Incideenta crescuta intre 55 si 60 de ani - Principala cauza de deces prin cancer in toate grupele rasiale si la ambele sexe din

SUA- Rata supravietuirii la 5 ani in stadiul localizat este de 48%

55.Clasificarea morfopatologica a tumorilor maligne bronho-pulmonare.Clasificarea anatomopatologica a tumorilor pulmonare maligne (OMS 2004)

Carcinom cu celule scuamoase (epidermoid): - Carcinom papila- Carcinom cu celule clare - Carcinom cu celule mici - Carcinom bazaloid

Carcinom cu celule mici (microcelular): Carcinomul cu celule mici combinat Adenocarcinom: - Adenocarcinom, tip mixt

- Adenocarcinom acinar - Adenocarcinom papilar - Carcinom bronhioloalveolar: - Nonmucinos

- Mucinos - Combinat

- Adenocarcinom solid mucipar: - Adenocarcinom fetal- Carcinom mucinos- Chistadenocarcinomul mucinos - Adenocarcinom cu celula in inel cu

pecete - Adenocarcinomul cu celule clare

Carcinom cu celule mari (macrocelular): - Carcinom neuroendocrin cu celule mari:- Carcinom neuroendocrin cu celule mari

combinat - Carcinom bazaloid - Carcinom limfoepiteliom like - Carcinom cu celule clare - Carcinom cu celule mari cu fenotip rabdoid

Carcinom adenoscuamos

38

Carcinom sarcomatoid: - Carcinom pleomorf- Carcinom cu celule fusiforme - Carcinom cu celule gigante - Carcinosarcomul - Blastom pulmonar

Carcinoid: - Carcinoid tipic- Carcinoid atipic

Tumori de glanda salivara: - Carcinom mucoepidermoid- Carcinom adenoid chistic - Carcinom epitelial-mioepitelial

Leziuni preinvazive: - Carcinom scuamos in situ- Hiperplazia adenomatoasa atipica - Hiperplazia pulmonara difuza idiopatica cu celule

neuroendocrine56.Diagnosticul si clasificarea stadiala a cancerului bronho-pulmonar.Majoritatea pacientilor sunt simptomatici la prezentare (85%).Semne si simptome ale CBP

- semne si simptome toracice: tusea, hemoptizia, durerea toracica, dispneea, simptome febrile respiratorii, raguseala prin paralizia corzii vocale, sindromul de VCS, sindromul Cleude-Bernard-Homer, disfagia

- semne si simptome extratoracice nemetastatice: endocrine (hiperclacemie, S Cushing, ginecomastie, hipersecretie de STH), neurologice (encefalopatie), scheletice (degete hipocratice), hematologice (anemie), cutanate si musculare

- semne si simptome extratoracice metastatice: neurologice (tulburari de personalitate), osoase (durere osoasa, fractura patologica), abdominale (icter).Paraclinic

Proceduri diagnostice neinvazive: RX: opacitate in parenchimul pulmonar cu aspect de nodul solitar periferic, opacitate

segmentara rau definita, aspect de infiltratie segmentara, largirea unui hil pulmonar CT RMN Ultrasonografia studiile radioizotopice cu galiu 67 citologia sputei dozarea markerilor tumorali (ACTH, alfa fetoproteina, calcitonina, glucagon)

Proceduri diagnostice invazive:- bronhoscopia- punctia percutanata transtoracica - toracoscopia- biopsia ganglionara supraclavicularaTumora primara – T

39

Tx – celule maligne descoperite la examenul citologic, dar fara leziuni vizibile la examenul radiologic sau bronhoscopie fibroopticaT0 – nu exista dovada tumorii primareTis – carcinom in situ T1 – T < 3 cm in diametru T2 – T > 3 cm in diametru sau cu atelectazie distala extinsa pana la hilT3 – T cu extensie directa la pleura, perete toracic, diafragm sau pericard, este la mai putin de 2 cm de carina traheala sau cauzeaza atelectazie totalaT4 – T invadeaza mediastinul (inima, vasele mari, traheea, esofagul, corpii vertebrali, carina traheala) sau revarsatul pleural malign este prezent

Ganglionii limfatici regionali – NN0 – nu este prezenta invazia ganglionilor regionaliN1 – este prezenta invazia ganglionilor bronhopulmonari sau hilari ipsilateraliN2 – este prezenta invazia ganglionilor mediastinali ipsilaterali sau subcarinaliN3 – invazia ganglionilor mediastinali sau hilari contralaterali sau in oricare ganglion scalenic sau supraclavicular

Metastaze – MM0 – nu exista nicio metastaza la distantaM1 – exista metastaza la distanta (cu precizarea sediului)

Gruparea pe stadii

Stadiul I T1-2 N0 M0Stadiul II T1-2 N1 M0Stadiul III A

T3 N0-1 M0 sau T1-3 N2 M0

Stadiul III B

oricare T4 sau oricare N3 M0

Stadiul IV oricare M1

57.Principii terapeutice in cancerul bronho-pulmonar stadiile I, II si IIIA.Cancer bronho-pulmonar microcelularStadiile I-IIIB - fara colectie pleurala/pericardica

Chimioterapie- Cisplatin/Etoposid 3 sapt- Carboplatin/Etoposid Radioterapie Radioterapie profilactica a craniului (30 Gray)

Cancer bronhopulmonar non-microcelularStadiile I-II

Chirurgie:

40

- Segmentectomie/lobectomie cu limfadenectomie mediastinala- Pneumectomie radicala cu limfadenectomie mediastinala- Pneumectomie + rezectia coastelor invadate (in cazul invaziei peretelui toracic) Tratament adjuvant- Radioterapie- Polichimioterapie: Gemcitabina + Cisplatin sau Paclitaxel + Cisplatin

Stadiul IIIA - limita operabilitatii. 2 secvente polichimioterapie (Gemcitabina+Cisplatin sau Paclitaxel+Carboplatin) Chirurgie: pneumectomie radicala cu limfadenectomie mediastinala Radioterapie

58.Principii terapeutice in cancerul bronho-pulmonar stadiile IIIB si IV. Stadiul IIIB

Radiochimioterapie 6 secvente Gemcitabina + Cisplatin/ Paclitaxel + CarboplatinStadiul IV

Polichimioterapie paleativa- Gemcitabina+Cisplatin- Paclitaxel+Carboplatin- Vinorebina+Cisplatin Radioterapie paleativa loco-regionala - scop decompresiv/antialgic/hemostatic.

59.Principii terapeutice in cancerul sistemului nervos central.Chirurgia nu este posibila in majoritatea cazurilor datorita limitelor tumorale difuze.Glioamele de tip low-grade (astrocitoamele, oligodedroglioamele, ganglioglioamele) -

rezectie totala. Glioamele high-grade (glioblastrom multiform, astrocitom anaplastic,

oligodendrogliom anaplastic) - rezectiile extinse amelioreaza calitatea vietii si statusul de performanta.

Radioterapia - trialuri randomizate, rezerva terapeutica in cazul unei recidive tumorale inabordabil chirurgical.

Chimioterapie - 17 trialuri. Temozolomida 6 secv/4saptamaniTerapie tintita molecular - Erlotinib, Gefitinib, Lapatinib.

60.Factori de risc si istoria naturala a cancerelor sferei ORL.Factori de risc:

-Fumatul-Consumul de alcooluri tari-Imunosupresia, infectii virale (HPV, EBV – cancere nazofaringe)-Expunerea solara prelungita (cancere de buza)-Factori ocupationali (nichel – cancere de nazofaringe si etmoid, radiu – cancere de antrum

nazal, iperita – cancer de sfenoid, crom – cancer de sinusuri si nazofaringe, rumegus – cancer de etmoid)

41

-Radiatii (cancer de tiroida si glande salivare)-Deficitul de vitamina A

Epidemiologie:- Reprezinta 10-15% din totalitatea neoplaziilor si determina 4-5% dintre toate decese

prin cancer.- Incidenta in Europa este de 34,6 cazuri la 100.000 locuitori/an, mortalitatea este de

13,7 cazuri/100.000 locuitori/an.- Majoritatea pacientilor au peste 50 ani, iar incidenta creste cu varsta.- Raportul barbati-femei este de 2,5:1.

61.Diagnosticul si clasificarea stadiala a cancerelor sferei ORL. Simptomele pot varia in functie de localizarea tumorala:

- Cavitatea bucala: glosodinie (durere de limba), senzatie de corp strain, ulceratie ce sangereaza in cursul traumatismelor minore;

- Orofaringe: odinofagie (durere la deglutitie);- Hipofaringe: disfagie progresiva (initial intermitenta, ulterior permanenta)- Nazofaringe: pareza de nervi cranieni (frecvent), disfonie, disfagie, otalgie (durere de

urechi), rinoree, obstructie nazala;- Laringe: disfonie, dispnee, spute hemoptoice.

Examenul fizic include:- Inspectia atenta a scalpului, urechilor, nasului si buzelor, palparea regiunii latero-

cervicale a cavitatii orale, cercetarea capacitatii de deschidere a gurii (trismus), palparea bimanuala a limbii si evaluarea mobilitatii acesteia;

- Examenul ORL endoscopic.Investigatii imagistice:

- Radiografie pulmonara- Ecografia de parti moi a capului si gatului- Examenul CT- PET - folosita pentru depistarea tumorilor inaparente la CT.

Examen histologic.Tumora primara – T

T1 – T < 2 cm in cel mai mare diametru al tumoriiT2 – 2<T<4 cm in cel mai mare diametru al tumoriiT3 – T > 4 cm in cel mai mare diametru al tumoriiT4 – T invadeaza structurile adiacente, definite in functie de sediul anatomic

Ganglionii limfatici regionali – NN1 – un singur ganglion homolateral invadat, cu dimensiune ≤ 3 cmN2 – invazie in ganglionii homolaterali, cu dimensiuni > 3 cm, dar < 6 cm, sau adenopatii bilaterale sau controlaterale < 6 cm in dimensiuni maximeN2a – invazia unui singur ganglion homolateral, dar < 6 cmN2b – invazii mai multor ganglioni homolaterali, dar niciunul > 6 cm

42

N2c – invadarea ganglionilor bilaterali sau controlaterali, dar niciunul > 6 cmN3 – invadarea ganglionilor homo- sau controlaterali, cu dimensiuni > 6 cm

Metastaze – MM1 – exista metastaza la distanta

Gruparea pe stadii

Stadiul I T1 N0 M0Stadiul II T2 N0 M0Stadiul III T1-2 N1 M0 sau T3 N0-1 M0Stadiul IV A

T1-3 N2 M0 sau T4a N0-2 M0

Stadiul IV B

orice T N3 M0 sau T4b orice N M0

Stadiul IV C

Orice T orice N M1

Laringe supragloticT1 – T limitata la o structura anatomica, mobilitate normala a corzilor vocaleT2 – T invadeaza mai mult de o structura supraglotica/glotica/fara fixarea laringeluiT3 – T limitata la laringe cu fixarea corzilor vocale si/sau T care invadeaza regiunea retrocricoida, spatiul pregloticT4 – T invadeaza cartilajul tiroid si/sau se extinde in afara laringelui, tesuturilor moi cervicale, tiroidei, esofagului

Laringe gloticT1 – T limitata la corzile vocale (cu interes/sau nu a comisurilor)T1a – T limitata la o coarda vocalaT1b – T se extinde la ambele corzi vocaleT2 – T se extinde supraglotic si/sau subglotic si/sau cu mobilitate normala/diminuata a corzilor vocaleT3 – T limitata la laringe cu fixarea corzilor vocaleT4 – T invadeaza cartilajul tiroid si/sau se extinde in afara laringelui (trahee, tesuturilor moi cervicale, tiroida, faringe)

Laringe subgloticT1 – T limitata la regiunea subgloticaT2 – T se extinde la corzile vocale, cu mobilitate normala/diminuata a corzilor vocaleT3 – T limitata la laringe cu fixarea corzilor vocaleT4 – T invadeaza cartilajul tiroid si/sau cricoid si/sau se extinde la tesuturile extralaringiene (trahee tesuturilor moi cervicale, tiroida, esofag).

62.Principii terapeutice in cancerele sferei ORL stadii localizate.Stadiile localizate I/II ----> chirurgie/radioterapieChirurgia partiala/totala (mutilanta) - principala modalitatea de tratament. Procedura

presupune excizia tumorii primare + limfadenectomie 43

La nivelul tumorii primare, exereza trebuie sa fie completa, cu margini de siguranta in toate directiile. In cazul unor tumori extinse, sunt necesare interventii reparatorii (chirurgie plastica) in acelasi timp operator sau ulterior, pentru un rezultat cosmetic acceptabil si mentinerea functiei organului (laringe).

Radioterapia - la fel de eficace ca si chirurgia, ca modalitate unica de tratament, in stadiile initiale de cancere ORL (T1-2).

63.Principii terapeutice in cancerele sferei ORL stadii avansate loco-regional.Boala avansata locoregional – std III/IV A, B ----> radioterapie +/- chirurgie si chimioterapie neoadjuvanta.

Radioterapia: Radioterapia preoperatorie - indicata la pacientii cu tumori local avansate, la limita

rezecabilitatii, precum cele cu adenopatii latero-cervicale fixate 40-50 Gy/4-5 saptamani (2 Gy/zi)/tumora primara, ≥ 50 Gy (2 Gy/zi)/ regiunile ganglionare bilaterale.

Radioterapia postoperatorie - indicata la pacientii cu risc crescut de recidiva- Tumori T4, margini de rezectie inguste (5mm);- Invazie perilimfatica sau perivasculara- Adenopatii multiple sau voluminoase si/sau invazie extracapsulara.

Rezultate: reducerea ratei recidivelor loco-regionale de la 50% la 15%.70 Gy/7 saptamani (2 Gy/zi)/tumora primara, ≥ 50 Gy (2 Gy/zi)/ regiunile ganglionare

bilaterale. Radioterapia exclusiva - indicata in:- tumora primara si masele tumorale nerezecabile- ≥ 70 Gy (2 Gy/zi)/ tumora primara, ≥ 50 Gy (2 Gy/zi)/regiunile ganglionare bilaterale.

Chimioterapia neoadjuvanta:- Tratamentul „standard” pt pacientii cu tumori local avansate (std III-IV)- Ameliorarea supravietuirii, in asociatie cu chirurgia sau radioterapia- Citostatice active: Cisplatin, Metrotrexat, Bleomicin, 5-Fluorouracil, Carboplatin,

Docetaxel si Gemcitabina, Taxani.

64.Principii terapeutice in cancerul esofagian.Chirurgie - singura terapie cu potential curativ: rezectie esofagiana (esofagectomie) +

limfadenectomie regionala.Chimioterapia

Raspuns- Carcinom epidermoid 40-60%- Adenocarcinom 30-40%

44

Diminuarea incidentei complicatiilor postoperatorii Deseori, ameliorarea calitatii vietii. 2 secvente 5-Fluorouracil+Cisplatin.

65.Principii terapeutice in cancerul hepatic.Principii terapeutice:

Chirurgia- Cu intentie curativa in stadiile I, II- Rezectia hepatica in pana (wedge resection)- Lobectomia hepatica- Transplantul hepatic. Monochimioterapia sistemica- Adriamcin- 5-Fluorouracil Polichimioterapia - administrata iv, prin perfuzie intrarteriala, prin chimioembolizare:

Gemcitabina + Oxaliplatin Interferon Terapia tintita molecular. Radioterapia - beneficiu minimal, datorita tolenratei scazute la iradiere a tesutului

hepatic.

66.Principii terapeutice in cancerul pancreasului.Cancerul pancreatic localizat

Chirurgie - Tumori cefalice - drenaj biliar, pancreatoduodenectomie- Tumori de corp sau coada de pancreas - pancreatectomie distala subtotala Criterii de nerezecabilitate:- Invazie exatrapancreatica- Inglobarea/ocluzia venei mezenterice superioare sau confluenta ei cu vena porta- Invazia directa a arterei mezenterice superioare, venei cave inferioare, aortei sau axului

celiac. Chimioterapie concomitenta.

Cancerul pancreatic local avansat Chimioradioterapie concomitenta: Gemcitabina, 5-Fluorouracil, Paclitaxel.

Cancerul pancreatic metastatic - una din bolile oncologice cel mai dificil de tratat. Polichimioterapie +/- terapie tintita molecular: Bevacizumab Controlul durerii- Tramadol/derivati de morfina- Neuroliza plexului celiac Terapie de substitutie enzimatica pancreatica.

45

67.Principii terapeutice in cancerul gastric.Principii terapeutice in cancerul gastric operabilStandard terapeutic:

- Tratament chirurgical - tehnica chirurgicala in functie de localizare; margini de rezectie la cel putin 6 cm de tumora principala.

- Chimioterapie.Tumori proximale- cardiale:

- Avansate la diagnostic.- Rezectia curativa este rara- Gastrectomie totala - varianta de electie (se rezeca intregul stomac → se sutureaza

distal duodenul → reconstructie cu intestin subtire)- Gastrectomie subtotala proximala - morbiditate si mortalitate crescuta.

Tumori distale:- Fara diferente de supravietuire la 5 ani intre gastrectomia totala si cea subtotala- Gastrectomia subtotala - varianta de ales daca obtinerea marginilor de rezectie negative

este fezabila.Tratament adjuvant:- Radiochimioterapie concomitenta: 2xFufol: 5FU+Acid folinic- Polichimioterapie adjuvanta: 3xFufol: 5FU+Acid folinic.Principii terapeutice in cancerul gastric inoperabil

- PCT neoadjuvanta: Epirubicin + Cisplatin + 5FU- Tratament chirurgical- Chimioradioterapie.

68.Istoria naturala, diagnosticul si clasificarea stadiala a cancerului colonului.Epidemiologie:

- A 3-a cauza de cancer la barbat (dupa cancerul prostatic si pulmonar) - A 3-a cauza de cancer la femei (dupa cancerul mamar si pulmonar) - A 3-a cauza de deces prin cancer - Mai frecvent peste 50 ani (90%)- Sexul - mai frecvent la barbati- De obicei se dezvolta lent, pe o perioada lunga de timp

Factori de risc:- Istoria familiala - polipi adenomatosi, cancer de colon- Istoria personala - boli inflamatorii de intestin gros, polipi adenomatosi, cancer colon- Factori de mediu

46

- Expunerea la azbest- Dieta - hiperlipidica- Fumatul

Diagnosticul cancerului colonic.Simptome - corelate cu localizarea tumorii si marimea sa:

Colon drept:- masa abdominala palpabila (tumori voluminoase, conopidiforme cu tendinta de

exulcerare, descoperite incidental). - tumorile pot mima o suferinta biliara de tipul colecistitei cronice sau o suferinta renala.- tulburarile de tranzit pot lipsi sau se prezinta sub forma de constipatie, diaree.- durere abdominala- senzatie de plenitudine post prandiala si/sau eructatie- sindromul dispeptic (greturi, flatulenta, borborisme, meteorism abdominal)- hemoragii (melene)- alterarea starii generale, anemie (paloare, fatigabilitate, astenie, dispnee de efort,

palpitatii), scadere ponderala progresiva, febra Colon transvers si stang:

- masa tumorala nepalpabila sau rar palpabila- tulburuari de tranzit (constipatie progresiva, diaree apoasa sau alternare neregulata)- dureri abdominale- senzatie de plenitudine- tulburari dispeptice (senzatie de balonare, meteorism abdominal)- modificari ale calibrului materiilor fecale - scaun filiform- sange rosu in scaun- scadere ponderala progresiva se observa tardiv

Stadii avansate: pierdere ponderala inexplicabila, hepatomegalie, icter, anemie.Examen fizic:

- Tuseu rectal- Prezenta adenopatiilor periferice si a hepatomegaliei.

Paraclinic:- HLG, uree si creatinina serica, proteine totale, TGO, TGP, fosfataza alcalina- Endoscopie digestiva inferioara: rectoscopie si colonoscopie- Irigografie (clisma baritata): lacuna neregulata, ulceratie, stenoza.- Ecografie/CT pelviabdominal/RMN- Markeri tumorali: ACE, CA19.9

Tumora primara – T Tx – T nu poate fi evaluataT0 – nu exista dovada T

47

Tis – carcinom in situ limitat la nielul membranei bazale la nivel glandular (intraepitelial) sau la nivelul laminei propria (intramucosal), fara extensia prin muscularis mucosae in submucoasaT1 – T invadeaza submucoasaT2 – T invadeaza muscularis propriaT3 – T invadeaza prin muscularis propria in tesutul nonperitoneal pericolonicT4 – T perforeaza peritoneul visceral (seroasa) si invadeaza cavitatea peritoneala libera sau organele si structurile din contiguitate

* un nodul tumoral cu diametrul > 3 mm la nivelul tesutului adipos pericolonic, fara dovada histologica a unui ganglion rezidual e clasificat ca metastaza ganglionara regioanala pericolonica* un nodul cu diametrul < 3 mm e clasificat in categoria T ca o extensie discontinua (T3)Ganglionii limfatici regionali – N

Nx – ganglionii limfatici nu pot fi evaluati N0 – nu este prezenta invazia ganglionilor regionaliN1 – este prezenta invazia a 1-3 ganglionilor limfatici pericoloniciN2 – este prezenta invazia a mai mult de 4 ganglionilor limfatici pericolonici


Gruparea pe stadii

Stadiul 0 Tis N0 M0Stadiul I T1 N0 M0 sau T2 N0 M0Stadiul II T3 N0 M0 sau T4 N0 M0Stadiul III Orice T N1-3 M0Stadiul IV Orice T orice N M1 – tumora metastazata

69.Principii terapeutice in cancerul colonului.Cancerul colonului chirurgie si terapie sistemica.

Polichimioterapia:Stadiile II si III:

- Fluoropirimidine →FUFOL (5FU, calcium folinat)- Oxaliplatin →FOLFOX (calcium folinat, 5FU, Oxaliplatin)- Irinotecan →FOLFIRI (calcium folinat, 5FU, Irinotecan)

Terapia tintita molecular:Stadiul IV:

- Bevacizumab- Cetuximab

Chirurgia: - singura metoda de tratament cu intentie de curativitate. Tehnica difera in functie de localizarea anatomica .

48

Stadiul 0: - tumora localizata in mucoasa, fara a o depasi- Inlaturarea endoscopica a polipului „malignizat”

Stadiul I: - tumora a depasit mucoasa si invadea tunica musculara- Hemicolectomie limitata si limfadenectomie.

Stadiul II: - tumora a depasit tunica musculara, putand invada inclusiv seroasa, insa nu exita invazie la nivelul ganglionilor limfatici

- Hemicolectomie si limfadenectomie +polichimioterapie.Stadiul III: - exista invazie la nivelul gaglionilor limfatici regionali

- Hemicolectomie si limfadenectomie +polichimioterapie.Stadiul IV: - tratament paleativ

- Polichimioterapie +/- terapie tintita molecular.- Excizia tumorii primare.

70.Istoria naturala, diagnosticul si clasificarea stadiala a cancerului rectal.Epidemiologie:

- A 5-a neoplazie maligna ca frecventa pe glob- Asociat cu cancerul colonului reprezinta a 2-a tumora maligna ca frecventa dupa

cancerul pulmonar la barbati si dupa cancerul mamar la femei- A 3-a cauza de deces prin cancer- De obicei se dezvolta lent, pe o perioada lunga de timp - Sexul - mai frecvent la barbati- Rasa - mai frecvent la albi- Varsta: intre 35 si 80 de ani

Factori de risc:- Istoria familiala - polipi adenomatosi, cancer rectal - Istoria personala - boli inflamatorii de intestin gros (rectocolita ulcerativa, colita

Crohn), polipi rectali- Dieta - hiperlipidica

Diagnosticul cancerului rectal.Simptome:

- rectoragii- tulburari de tranzit cu predominanta constipatii, scaun cu volum redus (subtire), diaree,

tenesme rectale, polakiurie sau disurie, pneumaturie (emisiune de urina amestecata cu gaze de fermentatie)

- dureri perineala sau la nivel fesier- masa rectala palpabila.- Stadii avansate: durere abdominala, hepatomegalie, pierdere ponderala inexplicabila,

icter, anemie.Examen fizic:

- Tuseu rectal si tuseu vaginal (la femei)- Prezenta adenopatiilor periferice si a hepatomegaliei.

49

Paraclinic:- HLG, uree si creatinina serica, proteine totale, TGO, TGP, fosfataza alcalina- Test hemocultura- Endoscopie digestiva inferioara: rectoscopie si colonoscopie- Irigografie (clisma baritata): lacuna neregulata, ulceratie, stenoza.- Ecografie/CT pelviabdominal- Markeri tumorali: ACE, CA19.9Tumora primara – T

Tx – T nu poate fi evaluataT0 – nu exista dovada TTis – carcinom in situ limitat la nielul membranei bazale la nivel glandular (intraepitelial) sau la nivelul laminei propria (intramucosal), fara extensia prin muscularis mucosae in submucoasaT1 – T invadeaza submucoasaT2 – T invadeaza muscularis propriaT3 – T invadeaza prin muscularis propria in tesutul nonperitoneal pericolonicT4 – T perforeaza peritoneul visceral (seroasa) si invadeaza cavitatea peritoneala libera sau organele si structurile din contiguitate

* un nodul tumoral cu diametrul > 3 mm la nivelul tesutului adipos pericolonic, fara dovada histologica a unui ganglion rezidual e clasificat ca metastaza ganglionara regioanala pericolonica* un nodul cu diametrul < 3 mm e clasificat in categoria T ca o extensie discontinua (T3)Ganglionii limfatici regionali – N

Nx – ganglionii limfatici nu pot fi evaluati N0 – nu este prezenta invazia ganglionilor regionaliN1 – este prezenta invazia a 1-3 ganglionilor limfatici pericoloniciN2 – este prezenta invazia a mai mult de 4 ganglionilor limfatici pericolonici


Gruparea pe stadii

Stadiul 0 Tis N0 M0Stadiul I T1 N0 M0 sau T2 N0 M0Stadiul II T3 N0 M0 sau T4 N0 M0Stadiul III Orice T N1-3 M0Stadiul IV Orice T orice N M1 – tumora metastazata

71.Principii terapeutice in cancerul rectal.Cancerul rectal: optiuni terapeutice.

Tratament chirurgical - singura modalitate terapeutica in stadiile 0 si I.50

- Polipectomie, excizie locala, rezectie transanala- In stadiile II si III este precedat de chimioradioterapie.- Rezectie abdominala joasa pentru tumorile situate la jonctiunea recto-sigmoidiana

sau la nivelul rectului superior (mai mult de 12 cm de orificiul anal)- Rezectie abdomino-perineala cu colostoma definitiva pentru tumorile loalizate la

nivelul rectului inferior (mai putin de 8 cm de orificiul anal)- Limfadenectomie obligatorie.- Poate fi efectuat si in stadiul IV.

Radioterapia Polichimioterapia

- Linia I → std II, III: FUFOL (5FU+Acid Folinic)- Linia II: Oxaliplatin → FOLFOX (calcium Folinat, 5FU, Oxaliplatin)

Terapia tintita molecular - Bevacizumab

72.Principii terapeutice in cancerul prostatei.Hormonoterapia se bazeaza pe hormonosensibilitatea cancerului prostatic (80% din

cazuri) si are drept scop indepartarea stimulului androgenic (90% din hormonii androgeni sunt secretati de testicule si 10% sunt de origine suprarenaliana) prin urmatoarele metode:- Orhidectomie bilaterala (castrare chirurgicala)- Administrare de estrogeni- Analogii de LH-RH: Buserelina, Goserelina - induc o castrare chimica reversibila- Blocajul androgenic - administrarea unui antiandrogen, in asociere cu castrarea chimica

sau chirurgicala, care neutralizeaza androgenii secretati de suprarenale: Flutamida, Ketoconazol.Hormonoterapia este indicata in stadiile avansate local si in cancerul prostatic

metastatic.Jumatate din tumorile hormonosensibile, devin in timp hormonorezistente, caz in care

se recurge la alte modalitati de tratament:- Radioterapie paleativa pentru metastazele osoase dureroase si pt leziunile prostatice

obstructive- Cirurgie paleativa- Tratament antialgic- Chimioterapie asociata cu hormonoterapie: Estracyt.

73.Principii terapeutice in cancerul renal.Tratamentul chirurgical

- Nefrectomia radicala include indepartarea fasciei Gerota, rinichiul si glanda suprarenala;

- Nefrectomia partiala este practicata in cazul tumorilor mici, localizate la pacientii fara al doilea rinichi sau in cazurile rare de cancer renal bilateral;

- Nefrectomia laparoscopica este frecvent practicata datorita scaderii morbiditatii;

51

- Chirurgia metastazelor solitare (pulmonara, cerebrala) este indicata pentru metastazele izolate care apar dupa un lung interval liber de boala, putand prelungi supravietuirea pana la 30%.Chimioterapia are valoare redusa in carcinomul renal, dar Fluorouracilul este unul din

agentii activi, mai recent combinat cu Gemcitabina.Terapia biologica

Interleukina 2 (IL-2) - este agentul biologic cel mai mult testat in cancerul renal avansat, inducand raspuns in 10-25% din cazuri.- Toxicitati: simptome asemanatoare gripei, efecte la nivelul maduvei hematogene,

afectarea functiei renale, hepatice, tiroidiene, SNC, hipotensiune, edem pulmonar. Interferonul alfa - ca unic agent a dovedit o rata de raspuns de 8-15%

- Efecte secundare: simptome asemanatoare gripei, letargie, anorexie, greata, alterarea testelor functionale hepatice, renale, efecte la nivelul maduvei hematogene, SNC.

Terapia moleculara tintitaTratamentul sistemic al acestei afectiuni dezvoltat in ultima perioada are ca tinta

factorul de crestre endotelial (VEGF). La majoritatea carcinoamelor renale cu celule clare s-a demonstrat o inactivare a genei supresor tumorale VHL, avand ca rezultat supraexprimarea VEGF.

Bevacizumab - anticorp monoclonal recombinant uman anti VEGF; - asocierea Bevacizumab + Interferon determina o rata de raspuns superioara

tratamentului numai cu Interferon

74.Principii terapeutice in cancerul testicular.Carcinomul “in situ” - celule germinale pot evolua catre un cancer invaziv, dar evolutia

in 50% din cazuri este lenta - cca. 5 ani. Poate fi eradicat prin radioterapie in doze mici la nivel testicular.

Avantajul acestui tratament este evitarea orhidectomiei si neafectarea functiei celulelor Leydig, nefiind necesara hormonoterapia pe termen lung.

SeminomulStadiul I - Orhidectomia trebuie sa fie radicala si profunda pentru a evita diseminarea

in tegumentul scrotal.Chiar daca afectiunea este diagnosticata in acest stadiu, 20% din acesti pacienti

prezinta recurenta seminomului dupa orhidectomie, 90% din cazurile de recurenta prezentand invazia ganglionilor para-aortici, dar cel mai adesea tardiv, la 10 ani dupa orhidectomie.

Recurenta este mai frecventa dupa orhidectomie in tumorile testiculare >4cm, chiar cu markerii uzuali negativi.

Prognosticul este foarte bun: aproape toti pacientii cu boala recurenta pot fi vindecati prin terapia “de salvare”

Optiunile terapeutice sunt: - radioterapia adjuvanta la nivelul ganglionilor para-aortici

52

- supravegherea ce inlude tomografia computerizata pelvi-abdominala anual- chimioterapia adjuvanta incluzand Carboplatin-ul

Stadiul IIA si IIB- Radioterapie la nivelul ganglionilor para-aortici si ganglionilor iliaci ipsilaterali

Stadiile IIC-IV- Chimioterapia este tratamentul principal pentru toate stadiile cancerului testicular,

imbunatatind prognosticul in ultimii 20 ani; regimul cel mai folosit este BEP (Bleomycin, Etoposid, Cisplatin)Tumori non-seminomatoase cu celule germinale Stadiul I Dupa orhidectomie ca unic tratament, rata de recidiva este de cca. 30%, majoritatea

recurentelor fiind in primii 2 ani, detectate prin cresterea valorilor markerilor tumorali chiar cu volum tumoral mic la nivelul ganglionilor para-aortici sau pulmonar.

In stadiul I cu boala recurenta rezultatele sunt excelente: rata de curabilitate de >95% .Cel mai important factor predictiv al recurentei este prezenta invaziei vasculare in

tumora, 50% din acesti barbati dezvoltand boala metastatica fara terapie adjuvanta.Optiunile sunt:

- supraveghere ce include: controale clinice frecvente, monitorizarea markerilor tumorali, tomografie computerizata cu regularitate in primii 2 ani;

- chimioterapie adjuvanta in particular pentru tumorile cu invazie intravasculara (2 cicluri BEP) - 97% supravietuire fara semne de boala;

- rezectia ganglionilor retroperitoneali cu chimioterapie adjuvanta in cazul invaziei acestora.Stadiile II-IV - acelasi tratament ca si la seminom.

53

Oncologie - Subiecte Rezolvate Modificate

Documents