Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02 Sida 1 Detta vill jag skriva om Rubrik/sökord i trädet Denna frastext väljer jag Abstinensbesvär, begär Bedömning Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Energi- och drifter (b130) ADL-bedömning Bedömning aktivitet och delaktighet Personlig vård Bedömning av att tvätta sig (ICF d510) Bedömning av kroppsvård (ICF d520) Bedömning av att sköta toalettbehov (ICF d530) Bedömning av att klä sig (ICF d540) Bedömning av att äta (ICF d550) Bedömning av att dricka (ICF d560) Afasi (Utesluter talsvårigheter pga. fysiskt problem/skada i mun/ hals) Bedömning Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Psykiska språkfunktioner (b167) Aggressivitet, utåtagerande beteende (fysiskt/verbalt) Bedömning Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotioner (b152) Agitation, upprördhet Bedömning Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Emotioner (b152) Akut till sjukhus Aktuellt Pågående vård/rehabilitering Använd aktuell frastext Allergiska reaktioner, överkänslighet - nyupptäckt Bedömning Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl-, blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner Immunologiska funktioner (b435) Anamnes Bakgrundsinformation Kommentar: Välj ett eller flera sökord beroende på vilken information som ska dokumenteras. Anamnes at/sg dokumenteras till största del under Personfaktorer och Hälsohistoria Andning/ Andningsbesvär. Frekvens, rytm och andningsdjup Bedömning Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner Andning (b440) Andnöd – den enskilde själv upplever andningsbesvär Bedömning Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner Förnimmelser i samband med hjärt- kärl- och andningsfunktioner (b460) Andningsuppehåll, oregelbunden andning Bedömning Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner Andning (b440) Anemi Bedömning Kroppsfunktioner Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner Blodbildningsfunktioner (b430) Anhörigkontakt/ närståendekontakt Kontakter Närståendekontakt Skriv kortfattad anledning till kontakt med närstående. Information som givits skrivs under aktuellt/a sökord. Kan gälla läkarbesök, uthämtning av läkemedel, behov av akut sjukhusbesök mm. Patientuppgifter från
26
Embed
Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i ...€¦ · Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02 Sida
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02
Sida 1
Detta vill jag skriva om Rubrik/sökord i trädet Denna frastext väljer jag
Abstinensbesvär, begär Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner Energi- och drifter (b130)
ADL-bedömning Bedömning aktivitet och delaktighet
Personlig vård Bedömning av att tvätta sig (ICF d510) Bedömning av kroppsvård (ICF d520) Bedömning av att sköta toalettbehov (ICF d530) Bedömning av att klä sig (ICF d540) Bedömning av att äta (ICF d550) Bedömning av att dricka (ICF d560)
Afasi (Utesluter talsvårigheter pga. fysiskt problem/skada i mun/ hals)
Hjärt-, kärl-, blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Immunologiska funktioner (b435)
Anamnes Bakgrundsinformation Kommentar: Välj ett eller flera sökord beroende på vilken information som ska dokumenteras. Anamnes at/sg dokumenteras till största del under Personfaktorer och Hälsohistoria
Andning/ Andningsbesvär. Frekvens, rytm och andningsdjup
Bedömning Kroppsfunktioner
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Andning (b440)
Andnöd – den enskilde själv upplever andningsbesvär
Bedömning Kroppsfunktioner
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Förnimmelser i samband med hjärt- kärl- och andningsfunktioner (b460)
Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner
Undersökord Avföringsfunktioner
Avföringsfunktioner (b525)
Avliden, dödsfall Omhändertagande av avliden
Omhändertagande av avliden (KVÅ QX007)
Samt övriga aktuella frastexter
Av- och påklädning Bedömning Aktiviteter och delaktighet
Personlig vård Bedömning av att klä sig (d540)
Avmagring Bedömning Kroppsfunktioner
Matsmältnings och ämnesomsättningsfunktioner
Viktuppehållande funktioner (b530)
Balans Bedömning Aktiviteter och delaktighet
Förflyttning Bedömning av att bibehålla en kroppsställning (d415)
Benödem Bedömning Kroppsfunktioner
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immun-, och andningsfunktioner
Bedömning av hjärtfunktioner (ICF b410):
Beröringsfunktion Bedömning Kroppsfunktioner
Sinne och smärta Beröring (b265)
Beteendeförändringar OBS Finns inget specifikt sökord att använda.
Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som finns Ex: Aggressivitet, agitation, hämningslöshet, hallucinationer, vanföreställningar, ångest, oro, motorisk oro etc.
Blåsa i flaska Åtg kroppsfunktioner Åtg hjärt-, kärl- blodbildnings-,
immunsystems- och andningsfunktioner
Andningsträning (KVÅ QD012)
Blödning - ex. från tarm, urinvägar Bedömning Kroppsfunktioner
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Blodbildning(b430)
Blödning från sår Bedömning Kroppsfunktioner
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Blodbildning(b430)
Blödning från underliv (ej menstruation) Bedömning Kroppsfunktioner
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Blodbildning (b430)
Boendemiljö Bedömning Omgivningsfaktorer
Produkter och teknologi Boendemiljö (e155)
BPSD – att det ska genomföras Utredande åtgärder Kommentar: Hur ofta, ev. åtgärder skrivs på aktuella sökord
BPSD, beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom
OBS Finns inget specifikt sökord att använda.
Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som finns Ex: Aggressivitet, agitation, hämningslöshet, hallucinationer, vanföreställningar, ångest, oro, motorisk oro etc
Borsta tänder/ADL-bedömning Bedömning Aktiviteter och delaktighet
Personlig vård Bedömning av kroppsvård (d520)
Bröstsmärta Bedömning Kroppsfunktioner
Sinnesfunktioner och smärta Smärtförnimmelse (b280)
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Hjärtfunktioner (b410)
Centrala infarter såsom CVK, PiCC-line, Port á Cath (PAC)
Åtgärd kroppsfunktioner Åtgärd hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Skötsel av central venkateter (KVÅ QD004) Kommentar: Här skrivs både vilken typ av central infart patienten har samt all skötsel/åtgärder kring denna såsom byte, spolning, omläggning etc.
Cyanos Bedömning Kroppsfunktioner
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och
Blodkärlsfunktioner (b415)
Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02
Sida 4
Detta vill jag skriva om Rubrik/sökord i trädet Denna frastext väljer jag
andningsfunktioner
Daglig rutin - klara/genomföra Bedömning Aktivitet och Delaktighet
Allmänna uppgifter och krav Att genomföra daglig rutin (d230)
Deprimerad/ nedstämd Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152)
Diabetes Bedömning Kroppsfunktioner
Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner
Allmänna ämnesomsättningsfunktioner (b540)
Diarré Bedömning Kroppsfunktioner
Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner
Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner vid intagande av föda (b510)
Dödsfall, avliden Omhändertagande av avliden
Sjuksköterska har utfört kontroller av den
avlidne enligt rutin:
Omhändertagande av avliden (KVÅ QX007)
Efterlevandesamtal Omhändertagande av avliden
Efterlevandesamtal erbjudet till:
Datum:
Egenvårdsförmåga Bedömning Aktivitet/delaktighet
Personlig vård Bedömning av att sköta sin egen hälsa (ICF
d570):
Elimination - avföring Bedömning kroppsfunktioner
Bedömning Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner
Avföringsfunktioner (b525)
Elimination- kräkning Bedömning kroppsfunktioner
Bedömning Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner
Funktioner vid intagande av föda (b510)
Elimination – urin Bedömning Bedömning funktioner i köns- och Urineringsfunktioner (b620)
Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02
Sida 5
Detta vill jag skriva om Rubrik/sökord i trädet Denna frastext väljer jag
kroppsfunktioner urinorganen samt reproduktiva funktioner
Epikris (sammanfattning av aktuell vårdtid vid avslut)
Epikris Epikris Kommentar: Är den egna vårdgivarens epikris, ej epikris från annan vårdgivare! Epikris är en sammanfattning av vårdtiden utifrån redan dokumenterad information. Därför behöver inte texten delas upp under specifika sökord. Epikrisen skickas i de fall vården av patient tas över av annan vårdgivare.
Förflyttning Att personen fallit – använd frastext – Bedömning att ändra grundläggande kroppsställning (ICF d410) Vid ev. skador andra besvär som uppkommit i samband med fallet Skriv på aktuella sökord. Ev sårskada på hudfunktioner Bedömning av ev skelettskada/inskränkt rörlighet skrivs på rörelsesystemets funktioner – funktioner för rörlighet mellan skelettdelar (b720)
Fallrisk Bedömning Kroppsfunktioner Bedömning aktivitet och delaktighet
Psykiska funktioner Sinne och smärta Rörelsesystemets funktioner Förflyttning
t.ex
Bedömning av orienteringsfunktioner
Bedömning av psykomotirisk oro
Bedömning av sömn
Bedömning av vestibulära funktioner (ICF b235)
Bedömning av proprioception (ICF b 260)
Bedömning av ledrörlighet(ICF b710)
Bedömning av muskelkraft (ICF b 730)
Bedömning av kontroll av viljemässiga rörelser
(ICF b760)
Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02
Sida 6
Detta vill jag skriva om Rubrik/sökord i trädet Denna frastext väljer jag
Bedömning av icke viljemässiga rörelser (ICF
b765)
Bedömning av gångmönster (ICF b770)
Bedömning i att bibehålla en kroppsställning
(ICF d415)
Bedömning av att förflytta sig själv (ICF d420)
Bedömning av att gå (ICF d450)
Använd Sammanfattande funktionstillstånd om
man har dokumenterat på flera sökord.
Fatta beslut – legitimerads bedömning om den enskilde har förmågan att ta beslut
Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner
Bedömning av högre kognitiva funktioner (b164)
Fatta beslut - hur gör den enskilde för att fatta beslut
Bedömning Aktiviteter och Delaktighet
Lärande och att tillämpa kunskap Bedömning av att fatta beslut (d177)
Feber – att patienten har feber. Bedömning Kroppsfunktioner
Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner
Reglering av kroppstemperatur (b550)
Feber – mätvärde Mätvärde Temp
Finmotorik, hand Bedömning Aktiviteter och delaktighet
Förflyttning Bedömning av att använda handens finmotorisk(d440)
Flytningar från underliv (ej blödning) Bedömning Kroppsfunktioner
Funktioner i köns- och urinorganen samt reproduktiva funktioner
Förnimmelser förenade med genitala och reproduktiva funktioner (b670)
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Immunologiska funktioner (b435)
Fryser, känner sig frusen Bedömning Kroppsfunktioner
Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner
Reglering av kroppstemperatur (b550)
Frånvaroattack Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner Medvetande (b110)
Förflyttning, att gå Bedömning Aktiviteter och delaktighet
Förflyttning Att gå (ICF d450)
Förflyttning, byta position/ställning Bedömning Aktiviteter och delaktighet
Förflyttning Bedömning i att ändra grundläggande kroppsställning (d410)
Förflyttning med hjälpmedel Bedömning Aktiviteter och delaktighet
Förflyttning Bedömning av att förflytta sig med hjälp av utrustning (d465)
Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02
Sida 7
Detta vill jag skriva om Rubrik/sökord i trädet Denna frastext väljer jag
Förflyttning med glidbräda Bedömning Aktivitet och delaktighet
Förflyttning Bedömning av att förflytta sig själv (d420)
Förflyttning i/ur säng Bedömning Aktiviteter och delaktighet
Förflyttning Bedömning av att ändra grundläggande kroppsställning (d410)
Förflyttning i/ur säng åtgärd Åtg Aktiviteter och
Delaktighet
Åtg förflyttning Förflyttningsträning (QM007)
Förflyttningsträning Åtg Aktiviteter och
Delaktighet
Åtg förflyttning Förflyttningsträning (QM007)
Förkylning Bedömning Kroppsfunktioner
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Immunologiska funktioner (b435)
Förskrivning sjuksköterska
diabeteshjälpmedel
Åtg Kroppsfunktioner Åtg
matsmältning/ämnesomsättning/endokrina
funk
Förskrivning sjuksköterska
inkontinenshjälpmedel
Åtg Kroppsfunktioner Åtg
matsmältning/ämnesomsättning/endokrina
funk
Förskrivning sjuksköterska
Läkemedelsförskrivning (gäller endast dsk
med förskrivningsrätt)
Åtg läkemedelshantering
Förskrivning sjuksköterska
stomimaterial
Åtg Kroppsfunktioner Åtg
matsmältning/ämnesomsättning/endokrina
funk
Förstoppning Bedömning Kroppsfunktioner
Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner
Avföringsfunktioner (b525)
Avföringsfunktioner (b525)
Försämrat allmäntillstånd OBS Finns inget specifikt sökord att använda.
Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som finns. Ex: Trötthet, svaghet i muskulatur, försämring av kondition, gångförmåga, matleda, värk, förvirring Vid försämring i palliativ vård i livets slutskede väljs ofta sökorden andningsfunktioner och medvetandefunktioner. Vid dokumentation på flera olika sökord gör en sammanfattande bedömning på sökord Sammanfattande
Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02
Sida 8
Detta vill jag skriva om Rubrik/sökord i trädet Denna frastext väljer jag
funktionstillstånd. OBS! Övervakning av andning, cirkulation och medvetandegrad skrivs under Övervakning av vitala tecken.
Förvirring vad gäller orienteringsförmåga (tid, rum eller person) men utesluter glömska
Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner Orienteringsfunktioner (b114)
Galldränage – skötsel av Åtg kroppsfunktioner Åtg matsmältning/ämnes/endokrin
Gång med hjälpmedel Bedömning aktivitet och delaktighet
Förflyttning Bedömning av att förflytta sig med hjälp av utrustning (d465).
Gångmönster/gånganalys Bedömning Kroppsfunktioner
Rörelsesystemets funktioner Bedömning av gångmönster (b770)
Gångträning Åtg Aktivitet och delaktighet Åtg Förflyttning Gångträning (KVÅ QM015)
Gå i trappa Bedömning Aktiviteter och delaktighet
Förflyttning bedömning av att röra sig omkring på olika sätt (d455)
Hallucinationer Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner Perception (b156)
Halsbränna Bedömning Kroppsfunktioner
Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet(b535)
Handledning, information Aktuellt åtgärdssökord Skrivs under det åtgärdssökord som informationen/handledningen handlar om. Frastext: Information/undervisning om hälsoproblem (KVÅ QV002) Information/undervisning om undersökningar och behandlingar (KVÅ QV004)
Hand-, armkoordination Bedömning Aktiviteter och delaktighet
Förflyttning Bedömning av användning av hand och arm (d445)
Hand, struktur Bedömning Kroppsstrukturer
Bedömning av strukturer som sammanhänger med rörelse (ICF s710-s770)
Handens finmotorik Bedömning aktivitet och delaktighet
Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02
Sida 9
Detta vill jag skriva om Rubrik/sökord i trädet Denna frastext väljer jag
Hantera föda i munnen Bedömning Kroppsfunktioner
Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner
Funktioner vid intagande av föda (b510)
Hematom, blödning under huden Bedömning Kroppsfunktioner
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Blodbildning(b430)
Hematuri Bedömning Kroppsfunktioner
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Blodbildning(b430)
Hemorrojder Bedömning Kroppsfunktioner
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Blodkärlsfunktioner (b415)
Hindrande faktorer i omgivningen Bedömning omgivningsfaktorer
Produkter och teknik
t.ex
Bedömning av produkter och teknik i dagligt liv
(ICF e115)
Bedömning av boendemiljö (ICF e155)
Hjälpmedelsförskrivning Åtg Kroppsfunktion Åtg Aktivitet och delaktighet
Psykiska funktioner Sinne och smärta Lärande och tillämpa kunskap Allmänna uppgifter och krav Personlig vård Hemliv Förflyttning
Hjälpmedelsförskrivning (KVÅ QT005) Kommentar: Använd frastexter för vad, hur, när mm. Åtgärd efter syfte och mål med hjälpmedlet. Liknande tänk som behovstrappan i Websesam.
Hjärtbesvär (patientens upplevelse) (OBS ej smärta)
Bedömning Kroppsfunktioner
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Förnimmelser i samband med hjärt- kärlfunktioner och andningsfunktioner (b460)
Hjärtklappning Bedömning Kroppsfunktioner
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Förnimmelser i samband med hjärt-kärlfunktioner och andningsfunktioner (b460)
Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02
Sida 10
Detta vill jag skriva om Rubrik/sökord i trädet Denna frastext väljer jag
Hörsel Bedömning Kroppsfunktioner
Sinne och smärta Hörsel (b230)
Illamående Bedömning Kroppsfunktioner
Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner
Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet (b535)
Ilska Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner Emotioner (b152)
Impulskontroll Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner Energi och drift (b130)
Infektion Bedömning Kroppsfunktioner
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Immunologiska funktioner (b435)
Inflammation, kroppens egen reaktion på främmande substanser
Bedömning Kroppsfunktioner
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Immunologiska funktioner (b435)
Inflyttning på SÄBO Aktuellt Vårdperioder Inskrivningsorsak + datum Kommentar: Här skrivs kortfattat anledning till inskrivning på korttids/ inflyttning säbo,
Information till anhörig/närstående Kontakt Närstående Information om praktiska ting som rör närstående ex hämta ut läkemedel, följa med på läkarbesök skrivs här. Information/handledning som rör specifik åtgärd skrivs under det aktuella åtgärdssökordet. Ex vid vård i livets slutskede. Använd frastext Information/handledning
Information till patient Åtgärd
Aktuellt åtgärdssökord Skriv under det åtgärdssökord som är aktuellt för informationen. Frastext finns att använda på alla åtgärdssökord. Kommentar: Gäller både för information som getts på plats och för information som getts via telefonkontakt eller per brev. Skriv om det varit telefonkontakt eller brev. Annars förutsätts att kontakten varit med aktuell person på plats.
Informationsöverföring överrapportering från annan vårdgivare
Aktuellt Inkomna uppgifter Skriv kort om muntlig överrapportering. Skanna in och hänvisa till aktuellt dokument. Dokumentation av funktionsförmåga och/eller insatta/planerade åtgärder dokumenteras sedan under aktuella sökord.
Information till annan vårdgivare etc Kontakter Kontakt annan extern vårdgivare Dokumentation av funktionsförmåga och/eller
Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02
Sida 11
Detta vill jag skriva om Rubrik/sökord i trädet Denna frastext väljer jag
(OBS Ej läkarkontakt) insatta/planerade åtgärder dokumenterassedan under aktuella sökord.
Initiativförmåga Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner Energi och drifter (b130)
Inkontinens förskrivning Åtg kroppsfunktioner Åtg köns- och urinorganen samt
Funktioner i köns och urinorganen samt reproduktiva funktioner
Urineringsfunktioner (b620)
Inkontinensutredning – för förskrivning av hjälpmedel
Utredande åtgärder
Insikt Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner
Högre kognitiva funktioner (b164)
Inskrivning till hemsjukvård, korttids eller inflyttning på säbo
Aktuellt Vårdperioder Inskrivningsorsak Kommentar: Här skrivs kortfattat anledning till inskrivning på korttids/ inflyttning säbo, anledning till inskrivning i hemsjukvård eller tillfälligt hembesök av hemsjukvård.
Inspektion i stående (felställningar, symmetri, hållning)
Bedömning Kroppsstruktur Bedömning av strukturer som sammanhänger
med rörelse (ICF s710-s770
Kateterspolning Åtg Kroppsfunktioner Åtg köns- och urinorganen samt reproduktiva funktioner
Kommunikation Bedömning att vara mottagare/sändare Bedömning av att tala Kommentar: om det rör sig om ”att redogöra för sig på ett adekvat sätt” är det en bedömning av minnesfunktioner.
Kontakt med andra vårdgivare Kontakter Kontakt annan extern vårdgivare Kommentar: När kontakt tas med annan vårdgivare utanför kommunens verksamhet. Dokumentation av funktionsförmåga och/eller insatta/planerade åtgärder dokumenteras under aktuella sökord. Vid överrapportering från annan vårdgivare används Inkomna uppgifter.
Koordination/Motorik Bedömning Kroppsfunktioner
Rörelsesystemets funktioner Bedömning av funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser (b760)
Kontaktbar, reagerar på tilltal Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner Medvetandefunktioner (b810)
Kontraktur Bedömning Kroppsfunktioner
Rörelsesystemets funktioner
Bedömning av funktioner för rörlighet i leder (b710)
Kostbehandling – ordination av kost Åtg kroppsfunktioner Åtg Matsmältnings- ämnesomsättnings-
Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130) Kommentar: Nyupptäckt, eller om misstanke finns om beroende/missbruk dokumenteras här. Ett känt beroende/missbruk som funnits sedan tidigare ska dokumenteras av leg. personal under Hälsohistoria
Misstänksamhet Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner Tankefunktioner (b160)
Motiverande samtal, motiveringsarbete som åtgärd
Skriv under lämpligt åtgärdssökord
Information/undervisning om hälsoproblem (KVÅ QV002)
Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02
Sida 15
Detta vill jag skriva om Rubrik/sökord i trädet Denna frastext väljer jag
Motivationsförmåga Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130)
Nutrition, beskrivning av status OBS Finns inget specifikt sökord att använda. Bedömning kroppsfunktioner Aktivitet och delaktighet
Psykiska funktioner Matsmältnings, ämnesomsättnings och endokrina funktioner Personlig vård
Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som vill beskrivas. Skriv även under Sammanfattande funktionstillstånd när flera sökord har använts. Energi och drift (b130) Funktioner vid intagande av föda (b510) Viktuppehållande funktioner (b530) Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet (b535) Att äta (d550), Att dricka (d560) Att sköta sin egen hälsa (d570)
Nutritionsbedömning – MNA ordination på att det ska göras/hur ofta
Utredande åtgärder Bedömning registreras i bedömningsmodulen
Utredning av matsmältnings- och
Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02
Sida 16
Detta vill jag skriva om Rubrik/sökord i trädet Denna frastext väljer jag
ämnesomsättningsfunktioner och endokrina
funktioner (KVÅ PE000)
Nutrition som åtgärd Åtg kroppsfunktioner Åtg Matsmältnings- ämnesomsättnings-
Hjärt- Kärlfunktioner, blodbildnings-, immunsystems och andningsfunktioner
Bedömning av strukturer som hänger sammanhänger med rörelse (s710-s770) Bedömning av immunologiska funktioner (b435) Bedömning av hjärtfunktioner (b410)
Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02
Sida 21
Detta vill jag skriva om Rubrik/sökord i trädet Denna frastext väljer jag
Bedömning av blodkärlsfunktioner (415) Kommentar: man dokumenterar svullnad beroende på orsak och använder frastext när man konstaterat orsaken.
Svårt att resa sig Bedömning aktivitet och
delaktighet
Förflyttning Bedömning av att ändra grundläggande kroppsställning (d410).
Sväljsvårigheter Bedömning Kroppsfunktioner
Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner
Funktioner vid intagande av föda (b510)
Syn Bedömning Kroppsfunktioner
Sinnesfunktioner och smärta Synfunktioner (b210)
Syrgas Åtg kroppsfunktioner Åtg Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Bedömning blodkärls- och blodbildningsfunktioner
Träning som åtgärd Åtgärd beroende på syfte Åtg kroppsfunktioner Åtg aktivitet och delaktighet
Åtgärd beroende på syfte Åtg rörelsesystemets funktioner Åtg förflyttning Åtg personlig vård
t.ex
Rörlighetsträning (KVÅ QG001)
Muskelfunktions- och styrketräning (KVÅ
QG003)
Förflyttningsträning (KVÅ QM007)
Träning av på- och avklädning (KVÅ QN016)
Trycksår (grad 1-4) inkl. rodnad hud pga tryck då det räknas som trycksår grad 1
Bedömning Kroppsfunktioner
Funktioner i hud, naglar och hår Hudens skyddsfunktioner (b810)
Trycksårsbedömning – Modifierad Norton - ordination på att det ska göras/hur ofta
Utredande åtgärder Utredning av funktioner i huden och därmed relaterade strukturer (KVÅ PH000) Kommentar: själva bedömningen registreras i bedömningsmodulen.
Trycksårsprofylax Åtg kroppsfunktioner Åtg funktioner i huden Trycksårsprofylax (KVÅ QH001)
Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130)
Trygghetskänsla, beskrivning av patientens
Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152)
Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02
Sida 23
Detta vill jag skriva om Rubrik/sökord i trädet Denna frastext väljer jag
känsla av trygghet, harmoni
Tugga Bedömning Kroppsfunktioner
Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner
Funktioner vid intagande av föda (b510)
Tvångstankar Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner Tankefunktioner (b160)
Tvätta kläder Bedömning aktivitet och delaktighet
Hemliv Hushållsarbete (d640)
Tvätta sig – egen förmåga att tvätta sig Bedömning Aktiviteter och delaktighet
Personlig vård Att tvätta sig (d510)
Törstkänsla Bedömning Kroppsfunktioner
Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner
Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet (b535)
Undersökning av nerv, led, muskel Bedömning Kroppsfunktioner
Rörelsesystemets funktioner Kommentar: välj lämpliga sökord för det du har undersökt
Undervikt Bedömning Kroppsfunktioner
Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner
Viktuppehållande funktioner (b530)
Uppföljning av hjälpmedel Åtgärd efter syfte och mål Utförd åtgärd… Uppföljning av:… Kommentar: anteckning kopplas till aktuell hjälpmedelsförskrivning
Uppmärksamhet Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner
Uppmärksamhetsfunktioner (b140)
Upprörd, agiterad Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152)
Upprymdhet, eufori Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152)
Utprovning av hjälpmedel Åtgärd efter syfte och mål Utförd åtgärd… Utprovning av:… Kommentar: anteckning kopplas till aktuell hjälpmedelsförskrivning
Utskrivning/avslut från hemsjukvård
Epikris Epikris Kommentar: Här skrivs kortfattat anledning till avslut/utskrivning samt en epikris/sammanfattning av vårdtiden. Epikrisen skickas till aktuell ny vårdgivare i de fall vården tas över av någon sådan.
Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02
Sida 25
Detta vill jag skriva om Rubrik/sökord i trädet Denna frastext väljer jag
Vård i livets slut - åtgärder Åtg. Vård i livets slut Använd lämpliga frastexter Ex. brytpunktssamtal, delegering att undersöka dödsfall, information till närstående, övervak vid oro
Vård i livets slut – utfört hembesök Kommentar: Används för att dokumentera när man gjort hembesök s.k ”tillsynsbesök”. Om allt
är lugnt. Finns symtom på oro, smärta o s v skrivs detta under rätt bedömningssökord.
Vårdplanering landsting/kommun Planering SIP
Vårdplanering på SÄBO Planering Omvårdnadsplanering
Värk/ smärta Bedömning Kroppsfunktioner
Sinnesfunktioner och smärta
Smärtförnimmelse
Smärtförnimmelse (b280)
Vätskelista - ordination på Åtg kroppsfunktioner Åtg Matsmältnings- ämnesomsättnings-
och endokrina funktioner
Övervakning av näringsintag (KVÅ QE003)
Vätskemätning - mätvärde Mätvärde Vätskemätning
Växelvård första tillfället, beslutet hur mycket växelvård
Aktuellt Vårdperioder
Växelvård pågående (dokumenterar här varje gång de börjar en vårdperiod)
Aktuellt
Pågående vård/rehabilitering
Yrsel Bedömning Kroppsfunktioner
Sinnesfunktioner och smärta Förnimmelser i samband med hörsel och vestibulär funktion (b240)
Ångest Bedömning Kroppsfunktioner
Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152)
Äta, förmåga att inta föda (utesluter aptit, ätstörningar)
Bedömning Aktiviteter och delaktighet
Personlig vård Att äta (d550)
Ätstörningar Bedömning Kroppsfunktioner
Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner
Viktuppehållande funktioner (b530)
Ärr Bedömning Kroppsfunktioner
Funktioner i hud, naglar och hår, Bedömning av hudens läkande funktioner (b820).
Ödem Bedömning kroppsfunktioner
Hjärt-, kärl-, blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Bedömning av hjärtfunktioner (b410) Bedömning av immunologiska funktioner (b435) (Lymfstas)
Öronspolning Åtg kroppsfunktioner Åtg sinnesfunktioner och smärta Öronspolning (DD019)
Öronvax- behandling av Åtg kroppsfunktioner Åtg sinnesfunktioner och smärta
Överkänslighet, allergi – som är nyupptäckt Bedömning Hjärt-, kärl-, blodbildnings-, Immunologiska funktioner (b435)
Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02
Sida 26
Detta vill jag skriva om Rubrik/sökord i trädet Denna frastext väljer jag
Kroppsfunktioner immunsystems- och andningsfunktioner Samt på bakgrundsinformation- överkänslighet OBS! Av läkare verifierad allvarlig överkänslighet skrivs också på Varning – överkänslighet
Överkänslighet, allergi – som är känd/konstaterad sedan tidigare
Bakgrundsinformation Överkänslighet OBS! Av läkare verifierad allvarlig överkänslighet skrivs också på Varning – överkänslighet.
Överrapportering från lasarettet Aktuellt Inkomna uppgifter Använd lämplig frastext Kommentar: Skriv in diagnos och åtgärder som ska fortsätta under rätt sökord
Övervakning av sjuk/försämrad patient
Åtg kroppsfunktioner Åtg Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner
Övervakning av vitala tecken Kommentar: Övervakning av andning, cirkulation och medvetandegrad med eller utan instrument oavsett metod. Innefattar även blodtrycksmätning om det utförs som en del av övervakningen.
Övervikt Bedömning Kroppsfunktioner
Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner