PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI41TAHUN DENGAN OLD MIOCARD INFARCTANTERIOR DENGAN KOMPLIKASI EDEMA PULMONUM
Oleh :Andina RosmaliantiG99131013Paramita Riski SG99131062Yudi Purnama NG99131009Ogi KurniawanG99131008Muhammad HaydarG99131006
Pembimbing :Hj. Niniek Purwaningtyas, dr., Sp.JP(K), FIHA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JANTUNGFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2014
DAFTAR ISI
DAFTAR ISIiiBAB I. STATUS PASIEN1BAB II. PENDAHULUAN14BAB III. TINJAUAN PUSTAKA25BAB IV. PEMBAHASAN41DAFTAR PUSTAKA43
BAB ISTATUS PASIEN
A. Anamnesis1. Identitas PenderitaNama: Tn. AUmur: 44 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Banjarsari 02/03 SurakartaAgama: IslamSuku: JawaStatus Perkawinan: MenikahPekerjaan: PNSNo. Rekam Medis: 01255535Tanggal Masuk: 20 Juni 2014 (06.30 WIB)
1. Keluhan Utama: Sesak Nafas
1. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh sesak nafas sejak 8 jam SMRS. Sesak semakin memberat dengan aktivitas, membaik dengan istirahat. Pasien lebih nyaman dengan posis duduk. Pasien juga mengeluh nyeri dada, nyeri dirasakan semakin memberat, durasi kurang dari 5 menit, tidak menjalar. Demam (-).berdebar-debar (-), BAB dan BAK dalam batas normal
1. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat tekanan darah tinggi: (+)1. Riwayat sakit gula: (+)1. Riwayat sakit jantung: (+)1. Riwayat sakit ginjal: disangkal1. Riwayat alergi: disangkal1. Riwayat stroke: disangkal
1. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga1. Riwayat sakit darah tinggi: disangkal.1. Riwayat kolesterol tinggi: disangkal.1. Riwayat sakit gula: disangkal.1. Riwayat penyakit ginjal: disangkal.1. Riwayat sakit jantung: disangkal.1. Riwayat alergi obat dan makanan: disangkal
1. Riwayat Kebiasaan1. Riwayat merokok: (+)1. Riwayat olahraga: pasien jarang berolah raga
1. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan GiziPasien adalah PNS. Pasien makan sehari tiga kali, porsi sedang.
1. Anamnesis Sistem1. Keluhan utama: sesak napas.1. Sistem saraf pusat: pusing (-), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (-).1. Mata:pandangan berkunang-kunang (-), ikterik (-), pandangan dobel (-), pandangan berputar (-), pandangan kabur (-).1. Hidung: mimisan (-), pilek (-).1. Telinga: pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).1. Mulut: sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).1. Tenggorokan: sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-).1. Sistem respirasi: sesak nafas (+),batuk (+), dahak (-), batuk darah (-), tidur mendengkur (-).1. Sistem kardiovaskuler: nyeri dada (+),ampeg/dada terasa penuh (-), sesak nafas saat beraktivitas (+), berdebar-debar (-)1. Sistem gastrointestinal: mual (-),muntah (-), nafsu makan berkurang (-),sakit perut (-), susah BAB (-), sebah (-), nyeri ulu hati (-), kembung (-), tinja warna coklat kekuningan (-).1. Sistem muskuloskeletal: lemas (+), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-).1. Sistem genitourinaria: sering kencing (-), air kencing berwarna merah (-), nyeri saat kencing (-), darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), kencing sedikit (-).1. Ekstremitas atas : bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-).1. Ekstremitas bawah: bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), mati rasa (-), bengkak (+).1. Sistem neuropsikiatri: kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tak stabil (-), menggigil (-).1. Sistem integumentum: kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-).
B. Pemeriksaan FisikDilakukan pada tanggal 20 Juni 20141. Keadaan umum: keadaan umum pasien compos mentis, gizi kesan cukup.
1. Tanda vitalTD: 150/90 mmHgRR: 28 kali per menit.Nadi: 92 kali per menitHR: 92 kali per menit.Suhu: 36,9 C.Berat badan: 67 kgTinggi badan: 165 cm1. Kulit: ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), purpura (-), krusta (-).1. Kepala: mesocephal, rambut warna hitam, luka (-).1. Mata: edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).1. Telinga: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi pendengaran (-).1. Hidung: epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi penghidung baik.1. Mulut: sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-).1. Leher: JVP tidak meningkat, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-).1. Thoraks: bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), sela iga melebar (-).
1. JantungInspeksi: iktus kordis tidak tampak.Palpasi: iktus kordis tak teraba, iktus kordis tidak kuat angkat.Perkusi: Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra.Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.Batas jantung kiri bawah: SIC VI 3 cm sebelah lateral LMCS. Kesan : batas jantung kesan melebar caudolateralAuskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, S3 (-), S4(-), murmur (-).
1. Pulmo1. DepanInspeksi: Statis: normochest, simetris.Dinamis : pengembangan dada kanan = kiriPalpasi : Statis: simetrisDinamis: pergerakan kanan = kiri fremitus raba kanan = kiriPerkusi: Kanan: sonor.Kiri: sonor.Batas paru hepar: pekak relatif di SIC V pekak absolut di SIC VIAuskultasi: Kanan: suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki basah kasar (+), ronki basah halus (+). Kiri: suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki basah kasar (+), ronki basah halus (+).
1. BelakangInspeksi : Statis: normochest, simetri, sela iga tidak melebar, retraksi (-).Dinamis: pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostalis (-).Palpasi: Statis: simetris Dinamis: fremitus raba kanan = kiriPerkusi: sonor, peranjakan diafragma sebesar 2 cm.Auskultasi : Kanan: suara dasar vesikuler (normal),wheezing (-), ronki basah kasar (+) ronki basah halus (+). Kiri: suara dasar vesikuler (normal),wheezing (-), ronki basah kasar (+) ronki basah halus (+).1. Punggung: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-/-).1. AbdomenInspeksi: dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)Auskultasi: bising usus (+) normal.Perkusi: tympani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).Palpasi: supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.1. Sitem genitourinaria: ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).1. EkstremitasSuperior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-).Superior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-).Inferior dekstra : oedem (+), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-).Inferior sinistra : oedem (+), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-).
C. Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium Patologi Klinik (20 Juni 2014)ParameterHasilNilai NormalSatuan
Darah Rutin
Hemoglobin13.612,2-15,6g/dL
Eritrosit5.034,10-5,10Juta/ul
Hematokrit3833-45%
Leukosit8.44,5-11,0103/L
Trombosit266150-450103/L
Kimia Klinik
GDS13160-140mg/dL
SGOT270-35U/I
SGPT400-45U/I
AlbuminUreum3.6473.5-5.0 3 hari.Perlu dipanel dengan AST untuk menaikkan sensitifitas. Peningkatan CK pada IMA : Peningkatan berat (5 kali nilai rujukan) dan Peningkatan ringan sedang (2-4 kali rujukan)4) CK-MBCK-MB Merupakan Isoenzim CK. Seperti kita ketahui ada beberapa jenis CK yaitu CK-MM, CK-BB dan CK-MB. M artinya muscular/skelet (otot) dan B artinya brain (otak). Jumlah CK-MB ternyata lebih banyak di dalam otot jantung sehingga spesifik untuk kelainan jantung. CK-MB Meningkat pada angina pektoris berat atau iskemik reversibel. Kadar meningkat 4-8 jam setelah infark.Mencapai puncak 12-24 jam kemudian kadar menurun pada hari ke-3. Kriteria untuk diagnosis IMA adalah : CK-MB > 16 U/l, CK-Total > 130 U/l dan CK-MB > 6% dari CK Total.5) CK-MB Mass Relative Index (%RI)Adaistilah baru dalam pelaporan enzim CK-MB, dengan melaporkan CK-MB Mass Relative Index. Nilai ini didapat dari CK-MB mass dibagi aktifitas CK-Total dan dikalikan dengan 100% sehingga didapatkan % RI. Rumus adalah % RI = (CK-MBmass / aktivitas CK-Tot) x 100%. Peningkatan RI memperlihatkan keadaan miokard. Tidak absolut kurangnya standardisasi uji CK-Mbmass dan variabilitas pada jaringan.RI > 3 6 % dengan peningkatan aktivitas CK-Tot (sekitar > 2x batas URR) menggambarkan nekrosis miokard.6) Cardiac troponinFilamen otot jantung terdiri atas :Actin, Myosin dan Troponin regulatory complex. Troponin terdiri atas 3 sub-units TnC, TnT& TnI. BM TnT = 37.000 dan BM TnI = 24.000. Fraksi troponin total ditemukan bebas dalam sitosol.Berikut penjelasan singkat tentang Troponin : Kompleks pengatur kontraksi otot Dilepaskan secara cepat, mis : dari cytosolic pool Prolonged release karena degradasi myofilaments Bentuk yang berbeda antara otot skelet dan miokard Spesifitas tinggi untuk cedera miokard. Sensitif untuk kerusakan miokard dalam jumlah kecil.
7) MyoglobinMyoglobin adalah protein BM rendah (oxygen-binding heme protein). Skeletal & cardiac muscle Mb identik.Kadar Serum meningkat dalam 2 jam setelah kerusakan otot. Kadar puncak pada 6 7 jam. Kadar normal setelah 24 36 jam. NEGATIVE predictoryang sangat baik pada cedera miokard. Pemeriksaan dua sampel, 2 4 jam terpisah tanpa peningkatan kadar adalah bukan AMI. Dilaksanakan cepat , quantitative serum immunoassays.8) CRPCRP adalah C-Reactive Protein yang merupakan protein fase akut dilepaskan ke dalam darah sebagai akibat adanya suatu inflamasi. CRP diukur sebagai marker mediator inflamasi seperti IL-6 dan TNF- untuk memahami inflamasi aterosklerosis.Diproduksi di hati dan otot polos arteri koroner sebagai respon terhadap sitokin inflamasi.Digunakan sebagai biomarker inflamasi sistemik khususnya untuk Penyakit jantung koroner (PJK).Pemeriksaan menggunakan metode imunoturbidimetrik dan imunofelometrik.CRP memiliki batas deteksi 3-5 mg/L.9) hsCRPhsCRP adalah high sensitivity C-Reactive Protein, Istilah untuk pemeriksaan lebih rendah kadar CRP. Istilah ini untuk mendeteksi konsentrasi CRP di bawah limit (3-5 mg/L) tersebut digunakan istilah hs-CRP (limit 0,1 mg/L).10) IMAIMA adalah Ischaemia Modified Albumin. Salah satu biomarker baru yang digunakan untuk Iskemik Jantung.
11) Cholesterol, Triglycerides, LDL dan HDLCholesterol, Triglycerides, LDL dan HDL merupakan paket pemeriksaan lemak yang mengarah pada hiperlipidemia dan dislipidemia. Keempat pemeriksaan ini berkaitan erat dengan resiko terjadinya penyakit jantung koroner, karena terjadinya plak aterosklerosis berkaitan erat dengan deposit cholesterol yang difagostosis oleh makrofag membentu sel busa di bawah lapisan endotel pembuluh darah, membentuk suatu benjolan/plak yang dapat menyumbat aliran darah. Disini terlihat LDL-C yang paling berbahaya, namun yang lebih berbahaya lagi adalah LDL Oxidized. LDL Oxidized paling berbahaya karena : Menyebabkan Plak Ateroma tidak stabil, Plak mudah Koyak, Terbentuk Trombus/Embolus, Aliran darah tersumbat dan serangan jantung/stroke.
8. Penatalaksanaana. STEMI1) Tatalaksana pra rumah sakitSebagian besar kematian di luar rumah sakit pada STEMI disebabkan adanya fibrilasi ventrikel mendadak, yang sebagian besar terjadi pada jam pertama. Sehingga elemen utama tatalaksana pra hospital pada pasien yang dicurigai STEMI antara lain : Pengenalan gejala oleh pasien dan segera mencari pertolongan medis Segera mengambil tim medis emergensi yang dapat melakukan tindakan resusitasi Transportasi pasien ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas ICU/ICCU serta staf medis dokter dan perawat yang terlatih Melakukan terapi reperfusi2) Tatalaksana di ruang emergensi3) Tatalaksana umum OksigenOksigen harus diberikan pada pasien dengan saturasi oksigen
