olvidoma

285Octubre-Diciembre 2007

ARTCULOS ORIGINALES

Material quirrgico olvidado:Gossypiboma, textiloma, gasoma*

1De la Unidad de Especialidades de la Secretara de la Defensa Nacional, 2De la Clnica deEspecialidades de la Mujer de la Secretara de la Defensa Nacional, 3Del Sanatorio DurangoCopias (copies): Tte. Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta RamrezE-mail: [email protected]* El presente artculo est dedicado al C. Gral. Brig. M.C. Ret. Jorge Edgardo vila Vargues,Mdico Radilogo, ser humano ejemplar con capacidad profesional, de competencias ydestrezas excepcionales, revolucionariamente innovadoras.

Anales de Radiologa Mxico 2007;4:285-296.

contina en la pg. 286

RESUMEN

Introduccin: Es una prc-tica comn y estandarizada elque apsitos y gasas conten-gan material radiopaco, fcil-mente identificable mediante eluso de radiografas. Cuandoestos marcadores son identifi-cados en proyecciones radiol-gicas postoperatorias se debe-

Tte. Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta Ramrez,1

Mayor M.C. Oliva Gonzlez Burgos,2

Tte. Cor. M.C. Ret. Jos Arturo Castillo Lima,3

Cor. M.C. Evaristo Villalobos Garca1

r asumir el que existe retencinde una de ellas.

Material y mtodos: La pre-sencia del material radiopacoocasionalmente se identifica enmaterial de curacin de uso ex-terno.

Conclusin: Las proyeccio-nes AP y lateral facilitaran lalocalizacin en forma inmediatade cualquier tipo de material y/o

IntroduccinEl Gossypiboma, trmino derivado del latn gossi-

pium que significa algodn y del Kiswahili boma, quesignifica a place of concealment, (conceal, ocultar, di-simular; sitio donde se oculta y/o disimula algo; lugarde confinamiento) tambin conocido como textiloma ogasoma, es utilizado para describir una masa dentrodel cuerpo que implica material quirrgico olvidado ysu correspondiente reaccin tisular a cuerpo extrao.1-5Otros sinnimos son corpus allienum (del latn), obli-toma y gasa o textil olvidado. Este ltimo es un eufe-mismo, ya que condiciona la idea de que el pacientehubiera decidido quedarse con l y que el personalresponsable quirrgico no tuviera influencia sobre lacomplicacin.6,7

Los mdicos tratantes frecuentemente se enfrentan auna gran variedad de complicaciones en el periodo posto-peratorio. Un Gossypiboma o textiloma es una masa den-tro del cuerpo que est compuesta por una matriz dealgodn y que corresponde a una gasa dejada acci-dentalmente despus del evento operatorio.

El diagnstico de Gossypiboma representa un retopara los mdicos debido a lo inespecfico de sus mani-festaciones clnicas, la multiplicidad de apariencias ra-

diolgicas y de imagen y a lo infrecuente que es el con-siderar esa posibilidad diagnstica.

En una serie de casos a lo largo de 16 aos, seencontraron en 61 ocasiones material quirrgico olvi-dado en 54 pacientes y que demostr que en el 69%de los casos el material olvidado correspondi a gasasquirrgicas. El estudio describe los factores que seasocian a un incremento en el riesgo de material qui-rrgico olvidado tal y como sucede en cirugas de ur-gencias, cambios en el tipo de ciruga que se tena pla-neado realizar y en pacientes con ndices de masacorporal elevados.5 Otros factores asociados a mate-rial quirrgico olvidado son la realizacin de procedi-mientos quirrgicos a deshoras, muy largos, cambiosen el personal de enfermera durante la intervencin,la presencia de varios equipos quirrgicos y el factorfinal, el error humano.5

El material quirrgico olvidado (por ejemplo, unagasa quirrgica olvidada) en la cavidad abdominal espotencialmente daina y condiciona manifestacionesclnicas muy variadas. Debido a las implicaciones m-dico legales, estas situaciones quirrgicas rara vez sonreportadas y la verdadera magnitud del problema esmuy difcil de precisar, ya que en la mayora de lasveces la complicacin es subestimada. Un alto ndicede sospecha asociado a los hallazgos de imagen esesencial para establecer a tiempo el diagnstico. Auncon las precauciones que a la fecha se practican entodas las cirugas, esta complicacin ocurre y se mani-

de curacin quirrgico. La ex-pedita identificacin del mate-rial olvidado permitir evitarcomplicaciones asociadas a supresencia.

Palabras clave: Gossypibo-ma, textiloma, material quirr-gico olvidado.

286 Octubre-Diciembre 2007

viene de la pg. 285

ABSTRACT

Introduction: there is a com-mon and standardized practicethat dressings and gauzes con-tains radiopaque material, easilyidentifiable by means of x-raysuse. When these markers are

fiesta con presentaciones clnicas tan variables que pue-de permanecer asintomtica por aos y representar astodo un dilema diagnstico.5,8,9

ObjetivosCorrelacin de pacientes con sus datos clnico-ra-

dio-patolgicos que permitan identificar los hallazgosde Imagen del Gossypiboma en la TC.

Describir la frecuencia, distribucin y los hallazgosde imagen de cualesquiera que sea el mtodo paraidentificar y reconocer la presencia del Gossypiboma.

Material y MtodoEn una revisin de los estudios radiolgicos y de

imagen que integran el archivo radiolgico histrico queincluy un sin nmero de estudios abarcando 22 aosy en donde se identificaron aquellos casos en los quese reconoci y estableci el diagnstico de materialquirrgico olvidado en nueve pacientes. Una vez iden-tificados, se realiz una revisin retrospectiva de losexpedientes clnicos y de los estudios radiolgicos ymtodos de imagen utilizados. Se llev a cabo un an-lisis demogrfico (edad del paciente, sexo, etc.) ascomo un anlisis de las caractersticas de presenta-cin clnicas y de los hallazgos de imagen.

ResultadosLos pacientes se presentaron clnicamente as:

Asintomticos en slo uno (10%), con la sospechade lesin ocupativa intraabdominal o dolor abdomi-nal crnico secundario a leo y/o adherencias en tres(30%), con sndrome febril e leo postoperatorio entres (30%), uno con (10%) sndrome febril en el in-mediato postoperatorio, un paciente (10%) con sndro-me febril y orificio fistuloso en sitio de herida quirrgicay uno (10%) con sndrome febril y sospecha de masaintra-abdominal (Cuadro I).

En referencia a los antecedentes quirrgicos previos,que fueron notificados al Radilogo para la subsecuen-

te interpretacin radiolgica y de imgenes result quetan slo en seis pacientes (60%) ese hecho fue referi-do. La interpretacin radiolgica y de imagen permitiidentificar y establecer como diagnstico de presuncinla presencia del Gossypiboma en ocho (80%) de los ca-sos, lo que facilit la toma de decisiones por el mdicotratante. Con respecto a esa toma de decisiones, en trescasos se estableci la correlacin clnico-radiolgica conextraccin del cuerpo extrao en esos casos y en unoms la realizacin de puncin drenaje, en espera demejorar las condiciones del paciente para la realizacinde ciruga posteriormente (Cuadro II).

Segn se muestra en nuestra serie existi un inter-valo prolongado entre la fecha de ciruga y la repre-sentacin clnica de la complicacin, en dos casos(20%), de hasta 16 aos (Caso 1) (Figura 1) y de hasta10 aos (Caso 8) (Figura 2).

En la mayora de los pacientes, cuatro de ellos(40%), la complicacin se present en un tiempo me-nor de los seis meses. En cuatro (40%) no se logrrecabar la informacin del tiempo de intervalo entre laciruga y la identificacin de la complicacin.

De los diez pacientes, nueve (90%) fueron secun-darios a ciruga abdominal. El nico caso que se tieneextraabdominal, intratorcico es el Caso 10 (Figura 3).Este caso fue cedido a la presente revisin por los doc-tores Luis Felipe Alva y Carlos Rodrguez Trevio.

Estudios radiolgicos y de imagen (Cuadro III)La bsqueda permiti encontrar un total de diez pa-

cientes con el diagnstico por imagen de Gossypibo-ma durante el periodo sealado. La distribucin por eda-des y por sexo fue: Sexo femenino en un 67% y 33% delsexo masculino.

Los estudios de imagen, bsicos y avanzados sonfundamentales en el diagnstico del Gossypiboma, yaque segn la literatura en el 90% de los pacientes, laidentificacin de un cuerpo extrao se realizar me-diante placas simples de rayos X, dejando slo un 10%

identified in radiological posto-perative projections, should beassumed that a retention of oneof these fabrics exists.

Material and methods: Thepresence of the radiopaquematerial in external-use curematerial is occasionally identi-fied.

Conclusion: AP and lateralprojections would facilitate the

immediate localization of anymaterial type and/or surgicalcure material. The expediteidentification of material mispla-ced inside the body will allow toavoid complications related to itspresence.

Key words: Gossypiboma,textiloma, misplaced surgicalmaterial.


a otro tipo de estudios de imagen avanzados, como elultrasonido, la TC y la RM.5,6,8-10

En nuestra muestra de diez pacientes (Cuadro II),en el 50% de ellos se utilizaron estudios radiolgicossimples para la deteccin del material quirrgico olvi-dado, el US slo se utiliz en el 30% y la TC en el 80%de los casos. En el 30% de los casos se utilizaron lostres mtodos (Cuadro III).

Las radiografas simples del abdomen representa-ron la herramienta inicial diagnstica para la identifi-cacin del material quirrgico olvidado inadvertidamente(Caso 5) (Figura 4).

Se utiliz el estudio radiolgico simple en el pro-cedimiento de fistulografa (Caso 6) (Figura 5) en unpaciente postoperado de columna lumbar con orifi-cio fistuloso y secrecin asptica, multitratado para

la deteccin y demostracin del material quirrgicoolvidado.

En estudios del trayecto fistuloso con medio decontraste iodado es factible delinear la comunicacincon las estructuras intraabdominales, as como el re-velar el patrn en red de la gasa y/o compresa, tal ycomo se delimita en el Caso 6 (Figura 5).

Se utilizaron estudios radiolgicos simples parala deteccin del material quirrgico olvidado en for-ma tarda (Caso 8) (Figura 2), ya que en ste laradiografa se obtuvo despus de dos estudios deTC y de US y fue para tener tan slo una evidenciams. En los otros dos (Casos 7 y 9) (Figuras 6 y 7)se realizaron en conjuncin sistemtica con estu-dios mucho ms sofisticados como la TC por la sos-pecha de absceso intraabdominal posquirrgico y

Cuadro I. Material quirrgico retenido y cuadro clinico, que muestra la sintomatologa, antecedentes y sospecha clnicadiagnstica referidas en la poblacin de estudio.

Paciente Sexo Edad Cuadro clnico

1 F 61 Dolor abdominal crnico2 F 34 Sndrome febril e leo postoperatorio3 F 59 Dolor abdominal crnico, sospecha de masa abdominal4 M 25 Sndrome febril e leo postoperatorio5 F 92 Asintomtica6 M 40 Sndrome febril, orificio fistuloso7 M 23 Sndrome febril e leo postoperatorio8 F 67 Dolor abdominal crnico9 M 52 Sndrome febril , sospecha de masa abdominal

10 M Sndrome febril en el inmediato postoperatorio10 pacientes

Cuadro II. Material quirrgico retenido y cuadro clnico, que muestra antecedentes referidos y sospecha diagnstica porImagen en la poblacin de estudio, as como su comprobacin y manejo quirrgico posterior.

Identificacinde densidad Patrn de imagen:

metlica Masa, de red (entretejido)Paciente RX US TC intralesional y/o apariencia de absceso

1 S No Masa2 S S Absceso3 S S Masa4 S S Absceso5 S S Apariencia de red6 S S Absceso7 S S S No Absceso8 S S S S Absceso9 S S S S Masa

10 S S Masa10 pacientes 5 (50%) 3 (30%) 8 (80%) 8 (80%) Masa 4 (40%), Red 2 (20%)

3 con TODO (30%) Absceso 5(50%)


Figura 1. Paciente 1.

que permitieron demostrar al material quirrgico ol-vidado.

En casos de sospecha clnica de obstruccin intes-tinal estudiados por TC dada su capacidad de recons-truccin multiplanar y volumtrica en el periodo posto-peratorio inmediato pueden identificar al material qui-rrgico olvidado y/o su efecto de masa (Casos 1, 2, 3,4 y 8) (Figuras 1, 2, 8, 9 y 10).

Hay algunos estudios que demuestran la utilidadde la US en el diagnstico de material quirrgicoolvidado identificando la situacin en forma tempra-na, estableciendo el diagnstico con precisin. Eluso del US en los casos 7, 8,9 (Figuras 2, 6 y 9) serealiz en conjuncin sistemtica con estudios mu-cho ms sofisticados como la TC por la sospechade masa y/o absceso intraabdominal posquirrgico

y que permitieron demostrar al material quirrgicoolvidado.

Los hallazgos radiolgicos y por Imagen del mate-rial quirrgico olvidado como gasa son variables. Lasproyecciones simples iniciales permiten identificar talretencin accidental al observar el marcador radiopa-co que est en la gasa. Adems la apariencia de giro,remolino (whirl-like pattern) puede observarse aun enaquellas gasas que no cuentan con marcador radiopa-co, demostrndolas como una masa heterognea, maldefinida, con burbujas en su interior dentro de una cp-sula fibrtica (Caso 5) (Figura 4). Si la gasa entra encontacto con el tracto urinario o el gastrointestinal pue-de condicionar una calcificacin perifrica.

La demostracin del marcador radiopaco en siete(70%) de los pacientes representa una seal impor-


Figura 2. Caso 8.


tante que debe de identificarse y que gracias al uso dela TC fue fcilmente identificable. Tambin el marcadorradiopaco se demostr en cuatro de los cinco pacientes(80%) en los que el estudio radiolgico fue utilizado parael abordaje clnico diagnstico (Cuadro IV).

El marcador radiopaco es sin duda un hallazgo sin-equanon que deber intencionadamente ser buscado.

Cuadro III. Material quirrgico retenido y patrn de imagen.

Identificacinde densidad Patrn de imagen:

metlica Masa, de red (entretejido)Paciente RX US TC Intralesional y/o apariencia de absceso

1 S No Masa2 S S Absceso3 S S Masa4 S S Absceso5 S S Apariencia de red6 S S Absceso7 S S S No Absceso8 S S S S Absceso9 S S S S Masa10 S S Masa

10 pacientes 5 (50%) 3 (30%) 8 (80%) 8 (80%) Masa 4 (40%), Red 2 (20%) 3 con TODO (30%) Absceso 5(50%)

Figura 3. Paciente 10. Figura 4. Paciente 5.


El material quirrgico olvidado puede ser demostra-do al US como una masa de contenido lquido, concontenido lineal ondulado, ecognico al centro de lalesin y con sombra snica posterior. Cuando se de-muestra una masa con estructuras intralesionales hi-perecoicas, onduladas y con sombra snica posterior

sin que sta est asociada a gas y/o calcificacionesdeber intencionadamente interrogarse el anteceden-te de una ciruga previa. Ocasionalmente el materialquirrgico olvidado puede adoptar un patrn de ima-gen totalmente anecoica, de contenido lquido, algu-nas veces con ecos internos irregulares y de diferen-

Cuadro IV. Material quirrgico retenido y patrn de imagen.

PATRN DE IMAGEN:masa, de red(entretejido) y/oapariencia de Porcin Mediciones del

Paciente absceso metlica Gossypiboma

1 Masa No NO2 Absceso S, 3.5 cm 10.8 por 8.5 cm3 Masa S, 2.0 cm 3.16 por 3.95 cm4 Absceso S, 2 5 por 4 y 3 por 3 cm

porcionesidentificadas

5 Apariencia de red S, mltiples 6 Absceso No 7 Absceso No, pero se

identifica lared,entretejido

8 Absceso S, cm 9.14 por 8.56 cm9 Masa S, 4.2 cm 1.2 por 1.0 cm

10 Masa S 5 por 4 cm10 pacientes Masa 4 (40%), Red

1(10%) 7 (70%) Patron de absceso,Absceso 5(50%) > dimensiones

Figura 5. Pa-ciente 6.


tes tamaos o bien patrones de hipoecogenicidad ode masa compleja, como se demuestran en las figu-ras 6 y 7.

En la TC, el material quirrgico olvidado (gasa, com-presa, apsito) est bien delimitado, acompandosede una pared densa que puede o no presentar reforza-miento poscontraste IV. El centro de la lesin tiene una

apariencia de giro, remolino (whirl-like pattern) y quees atribuible al gas atrapado dentro de la red de fi-bras del material textil de que se trate. Tambin esposible demostrar niveles hidroareos en su interioro gas lo que es indicativo de la formacin de absce-so y que provoca que en el diagnstico diferencialde la complicacin se considere consecuentemente



al absceso y al hematoma. Si permanece por muchotiempo, el material quirrgico olvidado puede calcifi-carse.

La TC con contraste usualmente demuestra una le-sin ocupativa slida, de densidad de partes blandas,con reforzamiento en su pared y que en su interior sedemuestra un rea hiperdensa con o sin burbujas deaire en su interior, pudiendo identificarse un trayectofistuloso con origen en la cavidad del absceso intrale-sional. Tanto la TC como el estudio contrastado gas-

trointestinal pueden definir la presencia del trayecto fis-tuloso5,10-12

En nuestra muestra de diez casos (Cuadro II)en el 40% de ellos se utilizaron estudios radiolgi-cos y de imagen identificndose la presencia delesin ocupativa, expansiva (masa); en el 20% elestudio radiolgico identific la apariencia de red,de entretejido y en el 50% la identificacin del pa-trn sugerente de absceso intraabdominal (Cua-dro IV).



Se identific en el 50% de los pacientes de la mues-tra, gracias al uso de TC, el patrn sugerente de abs-ceso intraabdominal y en el que se identific con preci-sin la hiperdensidad metlica intralesional que con-dicion la sospecha de material quirrgico olvidado.Las mediciones alcanzadas en ese patrn de abscesofueron de hasta los 10 cm mientras que en aquellos

Figura 8. Caso 2.

casos en los que el hallazgo fue de masa las dimensio-nes mximas demostradas fueron de hasta 5 cm (Cua-dro IV).

En la RM, el material quirrgico olvidado es de bajaintensidad de seal en imgenes ponderadas (weig-hted) T1 y de alta intensidad de seal en imgenesponderadas (weighted) T2.



Cualquiera de las caractersticas de imagen seala-das que se identifiquen en un paciente con historia pre-via de ciruga, la posibilidad diagnstica de materialquirrgico olvidado deber ser considerada.

DiscusinEl Gossypiboma es un pseudotumor que est com-

puesto de material quirrgico no absorbible, cuya ma-triz es algodn. Su incidencia es desconocida y se hasealado que ocurre en 1:100 a 3,000 de todos loseventos quirrgicos y de 1:1,000 a 1,500 de cirugasabdominales. Estas aproximaciones probablementemuestran una estimacin baja debido a que muchosde stos no son reportados debido a que como ya seseal existen implicaciones mdico legales a consi-derar ya que representa un serio problema con unaelevada morbilidad. Si bien su presentacin clnica esbizarra, las ms de las veces se caracteriza por la pre-sencia de dolor y masa abdominal. Puede ocurrir unintervalo prolongado entre la fecha de ciruga y la re-

presentacin clnica de la complicacin, particularmentesi el material quirrgico olvidado permanece estril. ElGossypiboma dentro de la cavidad abdominal condi-ciona la formacin de adherencias, formacin de abs-ceso, obstruccin intestinal10, perforacin intestinal yotras complicaciones severas. El diagnstico diferen-cial del Gossypiboma incluye al fecaloma, hematomas,al abscesos y tumores.

En una revisin de la literatura mundial se encontra-ron muy pocos datos que describan la real prevalenciadel problema. En un estudio de malpraxis por una com-paa aseguradora se reportaron 40 pacientes en unperiodo de siete aos o bien aproximadamente tan sloun 1% de las quejas recibidas. Tal referencia basadaen demandas refleja una estimacin muy baja de la ver-dadera incidencia. En otra revisin estructurada demos-tr que la prevalencia fue de 1:100 a 1:5,000 con unamortalidad asociada que fluctu de 11 a 355 casos in-cluyendo el anlisis de referencias mdicas mundiales,con literatura en otros idiomas que no eran el ingls.3



En otra revisin retrospectiva de malpraxis m-dica por una aseguradora en el estado de Mas-sachussets, en EUA, se encontraron 67 casos conmaterial quirrgico olvidado (gasas o instrumentalquirrgico).3 El estudio report que el 55% de lasgasas retenidas se encontraron despus de una ci-ruga abdominal y en el 16% despus de un partovaginal. El reporte estableci que en el 55% de lasgasas retenidas, la cuenta de las mismas fue falsa-mente correcta en el 76% de cirugas ginecolgi-cas no vaginales; en el 10% no se realiz la cuenta.En forma por dems interesante, en tres de los 29pacientes a los que se les realiz estudio radiolgi-co intraoperatorio indicado para detectar materialquirrgico olvidado, el estudio fue negativo.3

El material inabsorbible del Gossypiboma una gasa,por ejemplo, es inerte en los tejidos humanos y no sedescompone induce dos tipos de reacciones: Una deellas es la respuesta fibrinosa asptica que crea adhe-rencias y condiciona encapsulamiento resultando en ungranuloma por cuerpo extrao. A los pacientes en losque esta reaccin se da, estn en riesgo de presentarpseudotumores y sintomatologa obstructiva subsiguien-te o bien la presencia de lesin ocupativa.

La otra respuesta es exudativa y condiciona la for-macin de absceso, con o sin infeccin bacteriana so-breagregada. Un fstula puede desarrollarse espont-neamente en un intento por drenar el contenido ya seaen forma interna a una vscera hueca o bien en formaexterna. Los pacientes son sintomticos cuando la re-accin de cuerpo extrao afecta al intestino, a estruc-turas vasculares o causando fstulas, abscesos, obs-truccin,13 hemorragia o dolor crnico.

ConclusinEl Gossypiboma es una condicin infrecuente y

consecuentemente de diagnstico inadvertido, fre-cuentemente hecha con retraso representando unproblema mdico legal especialmente para el ciru-jano. El papel del Radilogo es indispensable, yaque muchas de las veces es l quien establece laposibilidad diagnstica por lo que es prudente el queest familiarizado con la apariencia de material qui-rrgico olvidado en estudios radiolgicos incluyen-do a la TC.

No existen a la fecha series grandes que descri-ban la identificacin de material quirrgico olvidadoen la cavidad abdominal. De hecho, los datos sonsubestimados debido a que es comn el que no sereporte dicho evento por sus implicaciones medico-legales. La identificacin de un proceso inflamatoriofibrtico intracavitario abdominal y la presencia desecrecin de material inorgnico a travs de una in-cisin quirrgica son las situaciones mas frecuentescon las que se asocia la presencia de Gossypiboma.No es raro que el diagnstico de Gossypiboma seaincidental y los estudios radiolgicos sean de muchaayuda para dilucidar su origen. Su reconocimientotemprano minimiza los riesgos quirrgicos y contri-buye a evitar complicaciones severas. El mejor abor-daje de esta situacin es su prevencin por lo quedebe utilizar rutinariamente material quirrgico conmaterial radiopaco, la vigilancia peri operatoria delmaterial e instrumentos as como el verificar su n-mero con un conteo meticuloso as como la revisinorientada del sitio quirrgico al final del procedimientoson medidas sencillas esenciales.

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