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1er événement: adhérence fongique à des valves lésées (parfois microlésions)à l’occasion d’une fongémie transitoire (ou d’une inoculation directe)
2ème événement:persistance et croissance fongique au sein des lésionscardiaques avec formation de végétations, extension locale et altérations tissulaires
Epidémiologie des infections à Candida sp sur prothèse valvulaire
Bibliographie Date LieuNombre
d’endocardite à Candida
Nombre d’endocardite à
Candida sur valve prothétique
Boland et al. Mycoses 2010
Etude rétrospective
1970-2008Mayo Clinic
16
Lefort et al Clin Microbiol Infect
2012.Etude prospective
Janvier 2005-Mars 2007
Multicentrique, France 30 10
Falcone et al. Medicine 2009
Etude prospective
Janvier 2004-Décembre 2007
Multicentrique, Italie
15/ 903 endocardites 8
Baddley et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008.
Etude prospective
Juin 2000- Aout 2005 International
33/2749endocardites
16
Smego et al. Medicine 2011Métaanalyse
1988-2009 40 19
• 4 à 10 % des EPV• 67 % de cas avec manifestations aiguës• Médiane de 5 hémocultures positives• 76 % valves mécaniques• Embolies gros troncs : 50 %• Mortalité (biais) :
– anti-fongiques seuls : 54 %– anti-fongiques + chirurgie : 50 %– pas de différence si forme compliquée ou non
EPV à Candida spp.
Hong Nguyen CID 1996
Risque d’endocardite après candidémieen cas de prothèse
• Risque d’EI à Candida si prothèse valvulaire et candidémie:Etude rétrospective
44 candidémies nosocomiales / porteurs de prothèses:
7/44 (16%) EI au moment de la candidémie, « causale »4/37 (10,8%) EI tardive, en moyenne 232 jours après la candidémie(26 à 690 jours…)
Une endocardite peut survenir plusieurs années après unecandidémie chez un patient porteur d’une prothèse valvulaire
(Nasser, Am J Med, 1997)
EI sur prothèse à C. parapsilosis
ETO : Bio-prothèse aortique :volumineuse végétation sur une cusp
EndocarditeS à CAndida sur valve Prothétique et Etude de la qualité de
vie : ESCAPE
Prosthetic valve Candida spp. endocarditis: new insights into long term prognosis - the ESCAPE study
Claire Rivoisy*, Antonio Vena*, Laura Schaeffer, Caroline Charlier, Arnaud Fontanet, François Delahaye, Emilio Bouza, Olivier Lortholary# Patricia Munoz#,Agnès Lefort# and The French Mycoses Study Group &
Grupo de Apoyo al Manejo de las Endocarditis en España (GAMES).
CID 2017, online
Recommandations actuelles pour le traitement de l’endocardite à Candida sp sur valve cardiaque
prothétique
Recommandations américaines de l’IDSA publiées en 2009
1- Le traitement des endocardites à Candida sp. sur prothèse repose sur l’association d’ amphotéricine B
et de 5-FC ou sur l’utilisation d’échinocandines
2- Un traitement chirurgical de remplacement valvulaire est
fortement recommandé
2- En cas de contre-indication à la chirurgie, un traitement d’entretien à vie par fluconazole est préconisé
Néanmoins, en l’absence d’étude prospective randomisée, ces recommandations reposent sur des petites séries descriptives et sur des opinions d’experts
Epidémiologie des infections à Candida sp sur prothèse valvulaire
Bibliographie Date LieuNombre
d’endocardite à Candida
Nombre d’endocardite à
Candida sur valve prothétique
Nombre de patients récusés pour la chirurgie
Boland et al. Mycoses 2010
Etude rétrospective
1970-2008Mayo Clinic
16 8
Lefort et al Clin Microbiol Infect
2012.Etude
prospective
Janvier 2005-Mars 2007
Multicentrique, France 30 10 2
Falcone et al. Medicine 2009
Etude prospective
Janvier 2004-Décembre 2007
Multicentrique, Italie
15/ 903 endocardites 8 5
Baddley et al. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 2008.
Etude prospective
Juin 2000- Aout 2005 International 33/2749 16
Smego et al. Medicine 2011Métaanalyse
1988-2009 40 19 19
Characteristics of 46 patients with Candida spp. PVERivoisy, CID online
Characteristics of 46 patients with Candida spp. PVE
HC persistent + Patients opérésHC post-op négatives
Traitement commencéavant le prélèvement
1 C. guilliermondii
Platelia Candida*
Candidoses invasives:Se 83%, Spé 86%C. albicans (Se 100%) > C. glabrata (83%), C. tropicalis (80-100%) > C. parapsilosis, C. krusei (40-50%)
Fongémies: positif 6j (Mn) à 7j (A-Mn) avant la culture(Mikulska, Crit Care 2010)
Méthode immuno-enzymatique (Bio-Rad)Détection combinée de - mannane circulant (polysaccharide de paroi de Candida sp.)
- anticorps dirigés contre l’antigène
Endocardite:Décroissance mannanémie corrélée au contrôle / EI à C. albicans
(Venditti, CID, 1992)
(1,3)--D-glucane
Seuils de positivité:
pg/ml60 80positifindéterminénégatif
Polysaccharide naturel ubiquitaire dans l’environnementComposant majeur de la paroi des champignons (sauf Mucorales)Relargué dans le sang périphérique si infection fongique invasiveDétection par test enzymatique (Fungitell)
(1,3)--D-glucane
Faux-positifs: - multicolonisation à Candida sp.- hémodialyse en membrane de cellulose- amoxicilline/clavulanate- IgIV- exposition à compresses chirurgicales (patients opérés)
- bactériémies, notamment à Pseudomonas aeruginosa
(1,3)--D-glucane, mannane/antimannane
Test Total patients = 18 (%)
(1,3)--D-glucane +
Mannane/antimannane +Mannane/antimannane –
18 (100)
15 (83)3 (17), tous C. parapsilosis
18 patients, 68 sérums
Positivité (1,3)--D-glucane 3 semaines
Si négativité des 2: endocardite à Candida exclue????
Characteristics of 46 patients with Candida spp. PVE
Rivoisy, CID online
Traitement (Escape)
Traitement: recommandations IDSA
Pappas, Clin Infect Dis 2016
Traitement: recommandations ESCMID
Pronostic
n (%)
Mortalité globaleDécès pendant la 1ère hospitalisationDélai médian avant décès (j) [extrêmes]
Durée médiane de suivi des survivants après la sortie
20 (67)11 (37)
92 [4j – 5 ans]
1 an [5 mois – 4 ans]
10 survivants:- 5 toxicomanes IV opérés précocément- 5 non opérés, dont 2 avec prothèse valvulaire toujours sous fluconazole20 décédés:- 8 opérés dont 5 3 mois après le diagnostic- 12 non opérés, dont 10 ont une contre-indication à la chirurgie
Analyse univariée: FdR de mortalité
Facteur de risque Survivants(n = 10)
Décédés(n = 20)
Analyse univariée
N (%) N (%) 0R [IC95%] P
Age 60 ans 1 (10) 11 (55) 11 (1,2-103,9) 0,024
Toxicomanie IV 6 (60) 3 (15) 0,12 (0,02-0,7) 0,03
Insuffisance card. 0 (0) 6 (30) ∞ 0,074
Choc septique 0 (0) 6 (30) ∞ 0,074
Diabète 0 (0) 5 (25) ∞ 0,14
Corticoïdes 0 (0) 5 (25) ∞ 0,14
Caspofungine à J0 6 (60) 6 (30) 0,3 (0,06-1,4) 0,14
Aucune option thérapeutique parmi les facteurs significatifs
Variables avec P <0,25
Différences toxicomane/non toxicomane
Tox. (n = 9) Non tox. (n = 21) Total (n = 30) P
Age , médiane (extrêmes)Infection communautaireNosocomiale/liée aux soinsPathologies prédisposantesAccès veineux centralAB >10 jours lors des 3 derniers moisATCD d’endocarditePorte d’entréeAccès veineux centralPeauTraitementTraitement antifongique seulChirurgie associéeChirurgie 3 sem. après le DgMortalité
o EA certaines selon critères de Duke modifiés : n = 7
o EA probable : n = 1o Végétations à l’échocardiographieo Colonisation à A. fumigatus (voies respiratoires)o Galactomannane et PCR +o Pas d’autre microorganismeo Evolution favorable sous antifongiques
Résultats
RésultatsN = 8 patients
Âge médian (extrêmes) 47 ans (8 mois - 54 ans)
Hommes / Femmes 3 / 5
Délai médian avant le diagnostic (extrêmes) 20 jours (2 – 90)
ATCD de chirurgie valvulaire 2
Immunodéprimés
Transplantés d’organe (ATCD de rejet)
6
4 (2)
Chirurgie avant EA
délai médian (extrêmes)
7
2,7 mois (11 j – 9 mois)
Antibiothérapie récente
durée médiane (extrêmes)
6
16,5 jours (5 – 30)
Résultats
N = 8 patients
Âge médian (extrêmes) 47 ans (8 mois - 54 ans)
Hommes / Femmes 3 / 5
Fièvre 6
Souffle cardiaque de novo 1
Complications emboliques au diagnostic
Système nerveux central
5
3
N
Cœur gauche
MitraleAortiqueParoi VG
8
622
Cœur droit
TricuspidePulmonaireParoi VD
3
311
Taille moyenne des végétations 18,1 ± 8,1 mm
Abcès 3
Résultats : atteinte cardiaque
Résultats : microbiologie
Positivité n / total étudié
Hémocultures 1/8 A. fumigatus
Culture valve 6/6A. fumigatus, n = 3A. flavus, n = 2A. ustus, n = 1
Galactomannane 5/6
β - D - Glucane 4/4 > 500 pg/ml
PCR- Sérum- Valve
3/32/2
Positif avant la culture dans 4 cas
(délai 2 à 15 jours)
Résultats : microbiologie
0
1
2
3
4
5
J0 J7 J14 M1 M2 M3 M4 M5 M6
Galactomannane : patients décédés
Galactomannane : patients vivants
Résultats : microbiologie
0
1
2
3
4
5
6
7
J0 J7 J14 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M9 M12 M18 M24
Endocardite aspergillaire compliquée (1)
Endocardite aspergillaire compliquée (2)
Endocardite aspergillaire compliquée (3)
Endocardites aspergillaires
o Rares : < 25 % des endocardites fongiques
o Diagnostic difficile :Présentation clinique aspécifique
Hémocultures le plus souvent négatives
o Mauvais pronostic :
Mortalité > 90%
Ellis et al, Clin Infect Dis, 2001Pierrotti et al, Chest, 2002
Traitement et pronosticEmbols Décès EA
évolutiveChirurgieType, délai Antifongiques
F. 30 ansT. pulmonaire + 4 jours + Non Vori + Cas (2j)
F. 52 ansChurg & Strauss
Colectomie (J – 11)+ 12 jours + bioprothèse
1 jour5 - FC + AmB (2j)Vori (10d)
F. 56 ansT. rénale + 3 mois + Végétectomie
2 jours
L – amB (21j)Vori (19 j)L – amB + Cas (53j)
F. 50 ansAplasie médullaire - 3 mois + bioprothèse
15 joursVori (19 j)Vori + Cas (2,5m)
H. 54 ansT. cardiaque + 5,5 mois + Végétectomie
5 joursVori + Cas + L-amB (6j)Vori + Cas (5mois)
o Mortalité : 5 décès (62,5%)o Délai médian 3 mois (4 jours – 5,5 mois)
Traitement et pronostic
Embols Chirurgiedélai Antifongiques Evolution
F. 8moisT. hépatique - Non
Vori + Cas (1 mois)Vori + Cas + LAmB (4 m)Vori (3 ans)
Vivante à 5 ans
H. 3 ansChir. cardiaque - Oui
J1Vori + Cas (2 mois)Vori (16 mois) Vivant à 4 ans
H. 45 ansChir. cardiaque + Oui
J1Vori (6 mois)Vori à vie
Rechute à 6 moisVivant à 4 ans
Conclusionso Epidémiologie :
o Immunodéprimés
o Contexte chirurgical
o Présentation sévère :
o Taille + dissémination des lésions
o Complications emboliques
Conclusionso Tendance à l’amélioration du pronostic :
o Diagnostic plus précoce : apport du
Galactomannane
o Utilisation large du voriconazole
o Perspectives :
o Intérêt de la PCR
o Associations d’antifongiques ?
Endocardites à Histoplasma spp.
Caractéristiques
AnnéeAge (années)SexeSéjour(s) en zoned’endémie (dates)Facteur favorisant
Cardiopathie ss-jacenteDélai au diagnosticValve(s) atteinte(s)Autre(s) organe(s)atteint(s)Dg mycologique
- Dans tous les cas, les hémocultures étaient négatives- Pronostic très péjoratif, littérature: délai Dg trop long en France métropolitaine?- Y penser si séjour en zone d’endémie, même très ancien
Investigateurs principaux: A. Lefort (CHU Beaujon, Paris), O. Lortholary (CHU Necker, Paris); Co-investigateurs: P. de Villartay, F. Ribadeau-Dumas, F. Lanternier, D. Sidi, M.E. Bougnoux (CHU Necker, Paris); C. Aznar (CH, Cayenne); M. Wolff, S. Houzé, C. Chochillon (CHU Bichat, Paris); C. Penot-Rivollet, M.F. Masseyef (Institut Tzank, St-Laurent du Var); P. M. Roger (CHU, Nice); C. Viacroze, F. Tamion, L. Favennec (CHU, Rouen); A. Combes, A. Datry (CHU Pitié-Salpétrière, Paris); T. Lherm, S. Kubab (CH Sud-Francilien, Corbeil-Essonne); O. Bastien, F. Delahaye, M. Célard (CHU Louis-Pradel, Lyon); R. Jospe, A. Raberin (CHU, St-Etienne); E. Hazouard, G. Courouble (CH, Blois); F. Bastides, J. Chandenier (CHU, Tours); H. Nanadoumgar, S. Bouyer (CHU, Poitiers); D. Chauveau, M.D. Linas (CHU Rangueil, Toulouse); L. Tric, J. Cosserat, Y. Péan (Institut mutualiste Montsouris, Paris); J.P. Gueffet, M. Treilhaud, F. Gay-Andrieu (CHU, Nantes); J. Cousson, C. Strady, J. Jégou, D. Toubas (CHU, Reims); D. Bouhour, C. Decouchon, F. Laurent, H. de Montclos (CH, Bourg-en-Bresse); T. Doco-Lecompte, M.F. Biava (CHU Brabois, Nancy); P. Abgueguen, M. Pihet (CHU, Angers); R. Verdon, C. Duhamel (CHU, Caen); L. Chevret (CHU Bicêtre, Le Kremlin- Bicêtre); B.A. Gauzère, M.C. Jaffar (CHD Guyon, St-Denis de la Réunion); S. Abgrall, C. Bouges-Michel (CHU Avicenne, Bobigny); O. Rogeaux, M. Levast (CH Chambéry); E. Dannaoui (HEGP, Paris); M.A. Hospital (CHU Hôtel-Dieu, Paris)Etudes mycologiques: F. Dromer (Institut Pasteur, Paris); I. Podglajen, J.L. Mainardi, P. Bruneval (HEGP, Paris); D. Poulain, B. Sendid (CHU, Lille), S. Bretagne (CHU, Créteil)Biostatistiques: L. Chartier, A. Fontanet (Institut Pasteur, Paris)