Dr Emel YILMAZ UÜTF Enf Hast ve Kl Mik AD BURSA 29.02.2013
GÜNÜMÜZDEN 5000 YIL ÖNCE SÜMERLER cinleri
kovmak için İBN-İ SİNA
1877 Osmanlı-Rus Savaşı’nda
Nene Hatun
KÜFLENMİŞ PEYNİR YENMESİNİ önermişlerdir
1929 YILINDA A. FLEMİNG STAFİLOKOK
KOLONİLERİNİN ÜREMELERİNİ BAZI
MANTAR SUŞLARININ İNHİBE ETTİKLERİNİ
BULDU
1940 YILINDA FLOREY VE CHAIN İLK KEZ PENİSİLİNİ FARELERDE DENEDİLER İLK KEZ 1941’de KLİNİK UYGULAMA YAPILDI
1946 YILINDA PENİSİLİNE BAĞLI İLK ANAFİLAKSİ OLGUSU BİLDİRİLDİ 1949 YILINDA PENİSİLİN ALLERJİSİNE BAĞLI ANAFİLAKSİ SONUCU İLK KEZ ÖLÜM OLDU
İlaç erüpsiyonları
• Makülopapüler / morbiliform
• Ürtiker / anjioödem
• Egzematöz
• Fotosensitivite
• Fiks ilaç erüpsiyonu
• Eritema nodozum
• Likenoid
• Purpurik
• Püstüler / akneiform
• Pigmentasyon
• Eritrodermi / eksfolyatif dermatit
• Stevens-Johnson sendromu • Toksik epidermal nekroliz
(TEN) (Lyell) • İlaç hipersensitivite sendromu Eritema multiforme
İlaca bağlı deri reaksiyonları Sülfonamidler Antiretroviraller Sefalosporinler Amoksisilin/ampisil
in
Fiks ilaç erüpsiyonu Akne Akut generalize egzematöz püstülozis
Akut generalize egzematöz püstülozis
Likenoid Lipodistrofi Eksfolyatif dermatit İlaca bağlı pemfigius
Makülopapüler / morbiliform
Pigmentasyon Fiks ilaç erüpsiyonu
Fiks ilaç erüpsiyonu
Eritema multiforme SJS Morbiliform Püstüler
SJS TEN Pruritis ani Morbiliform
TEN Ürtiker Serum hastalığı Serum hastalığı
Ürtiker Vaskülit Vulvavajinit SJS
Craıg K. Svensson et all. Pharmacol Rev 53:357–379, 2000
Olgu 1 V. C., 33 yaşında, erkek hasta
Doktor
Şikayeti: baş ağrısı, ateş yüksekliği
Hikayesi: 4-5 haftadır diş ağrısı, bir haftadır baş ağrısı, 3 gündür ateşi mevcut
Olgu 1 FM: GD orta, şuur uykuya meyilli, koopere, oryante,
ES şüpheli
Ateş: 38 ˚C TA: 130/80 mm/Hg
NDS: 84/dk SDS: 16/dk
Sol gözde dışa bakış kısıtlı
Sol nazolabiyal sulkusda silinme
Sol hemiparezi (4/5 kas gücü)
Solda Babinski lakayt
Fundoskopik muayene: Normal
Olgu 1 Laboratuvar
Kan biyokimyası : Normal Glikoz: 87 mg/dL; Üre: 19mg/dL; kreatin: 0,9mg/dL
AST: 19IU/L; ALT: 33 IU/L; Na: 135meq/L; K: 4 meq/L; Ca: 8,3 mg/dL
Hemogram BK: 13200/mm3 (%80 PNL) PLT: 123000/mm3
Hb: 15,7 g/dL
TİT: Normal
CRP: 2,29 mg/dL
ESR: 4 mm/saat
Olgu 1 Kraniyal MR 09.4.2008
Sağ serebral hemisferde yaklaşık 3 cm boyutunda kontrast madde tutan çevresinde belirgin ödem
olan kitle
Tedavi-İntrakraniyal Apse Otitis media 3. Kuşak sefalosporin+Metronidazol
Sinüzit 3. Kuşak sefalosporin+Metronidazol
Diş apsesi ????? Penisilin+Metronidazol
Penetran yaralanma ya da nozokomiyal menenjit
3. Kuşak sefalosporin+Vankomisin (klinik florası)
Akciğer apsesi, ampiyem, bronşektazi Penisilin+metronidazol+sülfonamid
Bakteriyel endokardit Vankomisin+Gentamisin
Konjenital kalp hastalığı 3. Kuşak sefalosporin
Nedeni bilinmiyor Vankomisin+metronidazol+3. kuşak sefalosporin
Olgu 1 Seftriakson 2x2 gr IV+metronidazol 3x500 mg IV
Antiödem tedavisi
Eptantoin başlandı (profilaktik)
KBB, Üroloji, Diş muayenesi, Kardiyoloji konsültasyonları : Ek öneri yok
Beyin Cerrahisi: Apsenin bulunduğu yer dolayısıyla girişim tehlikeli olabilir (ventriküle açılma?, yaşam boyu sekel vs)
Etiyoloji??? Kültür
Kan (4 farklı zamanlarda): BÜ
Diğer kültürler: BÜ
İndirekt Tanı
Amip İHA: 1/32 negatif
Ekinokok İHA: 1/32 negatif
AntiHIV: negatif
Toxo IgM: negatif
Toxo Ig G: negatif
Etiyoloji??? Eko: normal
Paranazal sinüs BT: sağ maksiller sinüste 1x1,5 cm retansiyon kisti
Diş muayenesi: aktif enfeksiyon yok, diş çürüğü mevcut (sonrasında müdahale edilecek)
Ürolojik muayene normal Skrotal USG: bilateral varikosel
20 gün seftriakson+metronidazol aldı
Apse boyutunda minimal artış
Önce kollarda, sırtta daha sonra tüm vücutta yaygın makülopapüler döküntü
AST: 98 IU/L; ALT: 118 IU/L
BK: 3200/mm3
Seftriakson yapıldıktan sonra döküntü ortaya çıktı
Metronidazol ?
Seftriakson?
Eptantoin vs?
BOS’a geçen antibiyotikler Antibiyotik BOS/Serum (%)
Ampisilin 100
Metisilin 50-100
Penisilin G 100
Sefoksitin 100
Seftriakson 16-32
İmipenem 1-10
Meropenem 12
TMP/SMZ 40-50
Antibiyotik BOS/Serum (%)
Gentamisin 10-30
Doksisiklin 26
Klindamisin minimal
Kloramfenikol 4-89
Metronidazol ≥100
Kolistin minimal
Vankomisin 7,21
Linezolid 20
Apse drenajı yapılamıyor Yeni antibiyotik ilaç erüpsiyonunu arttırabilir? Apseye geçen ve SSS’e geçen antibiyotik sayısı az Karaciğer toksitesi başladı Apse boyutunda artış var
Olgu 1 Eptantoin, seftriakson, metronidazol kesildi
Meropenem 3x2 g IV başlandı
Avil 2x1 IV+ yenikuşak antihistaminik 2x1 başlandı
1 mg/kg/gün steroid başlandı
Sorun olmadan tedavi devam etti
Toplam tedavinin 53.günü tekrar vücutta yaygın döküntü oldu
Tedavi kesildi
6.5.2008
Lezyon 1 cm’den küçük, ödem yok
NŞ tarafından da ek öneri yok
Hasta 1,5 yıllık takibinde sorun yok
Kontrol kraniyal MR’larda değişiklik yok
Olgu 2 Ç. V., 19 yaşında, bayan hasta
Yakınması: Vücudunda yaygın döküntü
Öyküsü: Yaklaşık bir hafta önce boğaz ağrısı, ateş yüksekliği ile doktora başvurmuş. ÜSYE tanısı ile hastaya amoksisilin/klavulonat+ parol verilmiş
Tedavinin 3. günü ağız içinde yara ve vücutta döküntüsü olmuş. Hasta döküntüler artınca acile başvurdu
Göz tutulumu Gövde ön ve arka yüzde , kollarda, uyluk ve kruriste
birbiriyle birleşme eğiliminde eritemli
makülopapüler döküntü, bunların
ortasında veziküller Saçlı deride 8-10 adet 1 cm çaplı eritemli plaklar
Nikolsky (+)
Laboratuvar
Hemogram: BK: 4490/mm3; Hb: 12,7 mg/dL; PLT: 276000/mm3;
ESR: 36 mm/saat
TİT: 57/HPF eritrosit; 5/HPF lökosit
Kan biyokimyası: normal
PA Akc grafisi: Normal
Ürogenital sistem
tutulumu
BASTUJI-GARIN KLİNİK SINIFLANDIRMASI
Eritema multiforme
SJS SJS/TEN overlap sendrom
Spotlu TEN
Spotsuz TEN
Deri ayrışması <%10 <%10 %10 - %30 >%30 >%10
Tipik target lezyon
+ -
-
- -
Atipik target lezyon
Kabarık Düz Düz
Düz -
Spot - + +
+ -
Bastuji-Garin S, Rzany B et all. Arch Dermatol. 1993;129:92-6.
Patogenez Hastalığın patogenezi kısmen anlaşılabilmiş
İlaçlar ve/veya metabolitleri hapten rolü görerek keratinositlerin yüzeyine bağlanır
SJS-TEN’de epidermal hasarın temel nedeni Keratinosit apopitozu olur
Patogenez 1. Mekanizma
Fas keratinositlerde sürekli gösterimi olan bir ligand FasL
Aktive T hücreleri ve NK hücrelerinde bulunur
Normal deride FasL keratinositlerde düşük düzeyde
Hücre içinde inaktif olarak korunan bir ligand
Keratinositlerin yüzeyinde Fas ve FasL artar
Deriyi infiltre eden lenfositlerde FasL artar
Fas ve FasL kaspaz enzimlerini aktifleştirerek apopitozise yol açar
Patogenez 2. Mekanizma
Hastaların bül sıvısında CD8(+) T hücreleri belirgin artmıştır NK hücre ve sitotoksik T hücre
Granzim B ve perforin
Granzim ve perforin
T hücrelerinin litik granüllerinde bulunur
Perforin hedef hücrenin zarında deliklere yol açar
Bir proteaz olan granzim B bu kanallardan hücre içine girerek kaspaz yolağını aktifleştirir
SJS ve TEN hastalarında granzim B ve perforin mRNA düzeyi artmıştır
Hastalığın aktivitesi ile paralellik gösterir.
Patogenez 3. Mekanizma
TNF-α Kaynak keratinositler ve makrofajlar
Keratinositlerin yüzeyindeki MHC I antijen artar
Sitotoksik T hücrelerine daha hassas hale getirir
IFN-γ, IL-6, IL-13 ve IL-18 artar TNF-α ve IFN-γ keratinositlerde FasL artar
Adezyon moleküllerinin salınımı artar
Mortalite %20-60 •En sık sepsis •Pulmoner emboli •GIS kanaması •Sıvı elektrolit kaybı •Renal yetmezlik
Olgu 2 Hasta dermatoloji kliniğinde takip edildi
Enfeksiyon konsültasyonu: Hasta günlük görüldü (gelişebilecek enfeksiyonları yakın takip için)
Aldığı tüm ilaçlar kesildi
Yanık
Ünitelerinde izleniyor
Olgu 2
250 mg/gün prednol ilk günler verildi, yeni lezyon çıkması üzerine;
1000 mg/gün pulse (5 gün) daha sonra 300 mg/gün prednol ile devam edildi
IVIG 25gr/gün (0,75 mg/kg/ gün-5 gün)
Plazmaferez (human albümin ya da TDP ile) 3 gün yapıldı
Steroid tartışmalı????? IVIG tartışmalı ??(AntiFasL içerdiği için yararlı) Plazmaferez tartışmalı ?? (sitokin, ilaç, metaboliti uzaklaştırır) Talidomid, siklosporin, siklofosfamid…..???
Olgu 2 Yatışının 10. gününde ateş yüksekliği (38,8 ˚C), TA:
70/50 mm/Hg olması üzerine;
Kan, idrar, kateter (hemodinamisi düzelince) kültürleri alındı
PA Akc grafisi (normal)
CRP: 17,8 mg/dL; PCT: 2,6ng/mL
Steroid tedavisi azaltılarak kesildi
Meropenem +teikoplanin (14 gün)+amikasin (5 gün) verildi
Aktif döküntü
olmadı
Kan ve kateter kültürü: MSSA+P aeruginosa İdrar: P aeruginosa üredi
Olgu 2 Antibiyotik tedavisinin 8. gününde
TİT: 556 /lökosit, maya
İdrar kültürü (sonda değişinden önce ve sonra): C albicans 100000 kol/CFU üredi
Flukonazol ilk gün 1x200 daha sonra 1x100 mg oral toplam 7 gün verildi
Olgu 3 R. Ç., 62 yaşında, erkek hasta
Yakınması: Karın ağrısı
Hikayesi: Genel cerrahi kliniğinde 10 gündür akut pankreatit nedeni ile takipte
Hastanın ateş yüksekliği, BK: 18600/mm3; CRP: 15,6 mg/dL
Abdominal BT: Peripankreatik koleksiyon, pankreasta %50’nin üstünde nekroz
Dren yerleştirildi: Drenaj mayi pürülan idi
Aldığı ilaçlar: İmipenem (ampirik) + Desal + Bemiks +Asist+Parasetamol
Ranson kriterine göre ≥4 Mortalite yüksek
Tüm vücudunda yaygın target lezyonlar, makülopapüler döküntü, yüzde eritem mevcut
Tanı: Eritema multiforme?
Tüm ilaçlar kesildi
Antihistaminik başlandı
Antibiyotik? Drenaj mayi kültürü: MRSA+ Enterobacter
cloacae (sefoksitin, kinolon, birçok sefalosporin
dirençli)
Teikoplanin ve meropenem ile reaksiyon olmadı
Toplam 4 hafta tedavi sonrası hasta taburcu edildi
•İmipenem ?-Meropenem? •Yardımcı maddeler? •Aynı grup ancak ilaç reaksiyonları farklı mı?
Olgu 4 A. E., 52 yaşında, kadın hasta
Yakınması: Döküntü, ağız içinde yara, gözlerde kızarıklık
Hikayesi: Delix+Eklips+Plavix+Cozaar+NPH insülin (4-5 yıldır kullanıyor) son 3 gündür döküntüleri başlamış. Yeni kullandığı ilaç yok
FM:
Tüm vücutta yaygın eritemli makülopapüler döküntü
Konjunktival hiperemi
Nikolsky (+)
Target lezyon (+)
TEN ? SJS?
TEN/SJS?
Prednol 20 mg/kg/gün 3 gün ; Yaklaşık 30 gün azaltılarak kesildi
Plazmaferez (TDP/Human albümin ile) 5 gün
IVIG 30 g/gün (5 gün)
Tedavisinin 20. gününde Ateş: 39 ˚C
BK: 9440/mm3
CRP: (7,1 mg/dL (bir önceki CRP: 1,62 mg/dL)
PCT: 32,23 ng/L (bir önceki PCT: 0,47ng/L)
Kan kültürü: E coli+E feacalis+MRSE
Kateter kültürü: MRSE
Yara kültürü: E coli
Hastaya meropenem+teikoplanin 14 gün verildi
Lezyonlarda artış olmadı
Tedavi kesildikten 2 gün sonra ateş yüksekliği ve hemodinamisinde bozulma oldu
Mantar enfeksiyonu?
Yetersiz tedavi?
Dirençli bakteri???
İnfektif endokardit???
Odak araştırıldı Kültürleri alındı
Meropenem+Teikoplanin+Flukonazol başlandı
Kan kültürü ve kateter kültürü C albicans
Meropenem ve teikoplanin kesildi
Flukonazol devam edildi
Tedavinin 4. günü aktif yeni lezyonlar çıktı
Flukonazol kesildi Lipozomal amfoterisin B başlandı
Listede klasik amfoterisin B var, lipozomal yok
Hastada sorun yaşanmadı Taburcu edildi
Olgu 5 S., E., 42 yaşında, kadın hasta
Yakınması: Tüm vücutta yaygın döküntü, ağız içinde yara, gözlerde kızarıklık
Yaklaşık 4-5 aydır eptantoin ve parol alıyor
İhtimali Tanı: TEN (biopsi ile doğrulandı)
Antiepileptik nörolojinin önerisi ile kesildi
Pulse steroid 1 g/gün prednol başlandı
Plazmaferez (gün aşırı 5 gün yapıldı)
IVIG 30 g/gün (0,6 gr/gün-5 gün) uygulandı
Yatışının 6. günü ateş: 39,2 ˚C, BK: 7440/ mm3;
CRP: 4,8 mg/mL (önceki 1,15 mg/dL)
PCT: 0,13 ng/mL (önceki PCT: <0,008 )
Odak araştırıldı
Kültürleri alındı (kan, idrar, yara, kateter)
Tüm kültürlerde MSSA üredi
Ampirik tedavi Sefazol 3x2 g IV ile değiştirildi
Bir gün sonra lezyonlarda artış oldu
Teikoplanin ile sorun yaşanmadı
14 gün tedavi sonrasında hasta iyileşti
Hasta taburcu edildi
olgu cinsiyet yaş Suçlanan ilaç
Kan kx tedavi prognoz
H.T. K 56 NSAİ+fenitoin MSSA
Teikoplanin
iyileşti
E.L.Y. E 58 Cipro+Amok/klav+karbamazepin
MSSA
Teikoplanin
iyileşti
G.B. K 54 amoksisilin
iyileşti
A.Ç. K 16 cipro MRSE Teikoplanin iyileşti
E.Ç. K 41 NSAİ+salzozopril
P aeruginosa
Meropenem iyileşti
D.D. E 58 Cipro+desal+salisilik asit
P aeruginosa+k oxytoca+A baumnannii
Meropenem+Amikasin+Teikoplanin
eks
M.A. E 72 Cipro P aeruginosa Meropenem iyileşti
Ç.V. K 19 Amok/klav MSSA+C albinas+P aeruginosa
Meropenem+Teikoplanin+Flokonazol
iyileşti
S.Ö. K 71 CAZ+amik iyileşti
S.E. K 42 fenitoin MSSA Teikoplanin iyileşti
olgu cinsiyet yaş Suçlanan ilaç
Kan kx tedavi prognoz
H.D. E 46 cipro - iyileşti
S.Ö. K 62 Fenitoin+cipro+sefuroksim
- Sefepim iyileşti
S.A. K 57 Amp/sul+genta+NSAİ
- Amikasin+ iyileşti
A.G. K 31 NSAİ+amok/klav
- Meropenem iyileşti
M.O. K 57 antihipertansif E cloacea Meropenem iyileşti
A.E. K 31 İmipenem+NSAİ
E coli+E fecalis+C albicans
Meropenem+Teikoplanin
iyileşti
R.Ç. E 62 fenitoin Meropenem+Teikoplanin
iyileşti
N.K. K 36 fenitoin MRSE Meropenem+Teikoplanin
iyileşti
18 TEN, SJS/TEN, SJS 12 antibiyotik
Olgu 6 Ş. A., 26 yaşında, erkek hasta
Pr Tanı: Meningomiyelosel zemininde enfekte SCC
Enfeksiyon kliniğine sepsis? menenjit? ile yatırıldı
BK: 23900/mm3, Üre: 84 ; kreatin: 1,9
Lumbosakral MR: L1-2 seviyesinde posteriyor elemanlarda defektif görünüm ve BOS kolleksiyonu
Dış merkezde yatış öyküsü, menenjit? olduğundan menenjit şüphesi ile
meropenem 2x1 g+vankomisin 1x500 mg başlandı
DP: Bol lökosit, hücre içi ve dışı gram negatif basil, gram pozitif kok Yara kültürü: A baumannii+Corynebacterium spp+MRSE+Proteus mirabilis
Tedavinin 25. günü Tedavi devam? Antibiyotik? Kliniği düzeldi
Ateş yanıtı alındı
Lökositoz düzeldi
BOS kolleksiyonu devam ediyor (Apse?????)
SCC üzerinde enfekte görünüm devam ediyor
Cilt biyopsisi: Büllöz ilaç reaksiyonu
Ateş yüksekliği
Lökositozda artış (BK: 26300/mm3)
CRP: 19,7 mg/dL, PCT: 21,96 ng/mL
Antibiyotik?????
Tıp eskiden basit, etkisiz, rölatif güvenliydi, şimdi
kompleks, etkili, ve potansiyel TEHLİKELİ……
Sir Cyril Chantler
Akut Pankreatitte Profilaktik Olarak Antibiyotik Verilmeli mi?
Çoklu organ yetmezliği
APACHE II 8 ve üzerinde olanlar
Ranson skoru >3
CRP >20mg/dl
Pankreasın 1/3’ünden fazlasında nekroz
Pankreatik dokuya penetrasyonu yüksek olan siprofloksasin, ofloksasin metronidazol, imipenem