Oksijen tedavisinin sınırlılıkları Dr. Ahmet U. Demir Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Bölümü
Feb 12, 2016
Oksijen tedavisinin sınırlılıkları
Dr. Ahmet U. Demir
Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Bölümü
Akla gelen sorular Tedavi etmek için mi veriyorsunuz? Bağımlılık yapar mı? Zararı var mı? Bu kadar yararlı ise neden daha erken
dönemde önerilmiyor? Evde uzun süreli oksijen tedavisi önerirken
kan gazı almak şart mı? Uygulamada sorun yaşanıyor mu?
Tedavi…
KOAH Mortalite Kronik obstüktif
akciğer hastalığı son ~30 yılda mortalitesi artan önemli tek hastalık
Mannino DM, Kiriz VA. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2006;1(3):219-33. Review.
Yararlar O2: KOAH’da pulmoner hipertansiyonu
düzeltiyor, eritrosit kitlesini azaltıyor, egzerszi kapasitesini arttırıyor
1980’ler: NOTT (gece oksijen tedavi çalışması) ve MRC (tıbbi araştırma konseyi) klinik çalışmaları uzun süreli oksijen tedavisinin KOAH’da ve solunum yetmezliğinde sağkalımı arttıran tek tedavi olduğunu gösterdi.
Hastalar günde en az 18 saat oksijen kullanıyordu
MRC: Hipoksemik KOAH’lılarda 1980, en büyük yarar günde 19 saatten uzun O2 kullananlarda
Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group
Ann Inter Med 1981, 93:391–8; 1981.
Lancet, 1980:681–5. Abbreviations: MRC,
Medical Research Council; NIH, National Institutes of Health;
NOTT, Nocturnal Oxygen Therapy Trial.
Diğer Tedaviler
Mortalite üzerine gösterilmiş yarar yok! Chest. 2008;133(6):1451-62
Sonradan bu diğer çalışmalarla da desteklendi Sağkalım dışında yararlar: o Pulmoner hipertansiyonun ilerlemesinin durmasıo Aritmide ve myokard iskemisinde azalmao Egzersiz kapasitesinde artmao Nöropsikiyatrik işlevlerde düzelmeo Yaşam kalitesinde düzelmeo Alevlenme ve hastane yatışında azalma o Hipoksemide düzelme Bu yararlar: tedavi uyuncu ve süresine bağlı
Çalışmalardaki hastaların çoğu KOAH, ancak diğer kronik solunum hastalıkları da vardı
Eur Respir J. 2007 Nov;30(5):993-1013
Kaynaklar 169 Miyamoto K, Aida A, Nishimura M, et al. Gender effect on prognosis of patients receiving long-term home oxygen therapy. Am J Respir Crit Care Med 1996; 152: 972–976. 170 Waterhouse JC, Nichol J, Howard P. Survey on domiciliary oxygen by concentrator in England and Wales. Eur Respir J 1994; 7: 2021–2025. 171 Chailleux E, Fauroux B, Binet F, Dautzenberg B, Polu JM. Predictors of survival in patients receiving domiciliary oxygen therapy or mechanical ventilation. A 10-year analysis of ANTADIR Observatory. Chest 1996; 109: 741–749. 172 Neri M, Melani AS, Miorelli AM, et al. Long-term oxygen therapy in chronic respiratory failure: a Multicenter Italian Study on Oxygen Therapy Adherence (MISOTA). Respir Med 2006; 100: 795–806.
Egzersiz kapasitesi Ambulatuar O2 uygulaması ile oda havası
solunmasını karşılaştıran randomize kontollü çalışmaların (X) meta analizi ile egzersiz kapasitesine etki araştırılmış
O2: 3-7 L/dk, %30-%75 Dispnede iyileşme gösterilmiş
Kısa süreli uygulama egzersiz kapasitesi
O2 grubunda: Mesafede ~25 metre artış
O2 grubunda: sürede ~2.5 dk artış
O2 grubunda: maksimal egzersiz süresinde ~1 dk artış
O2 grubunda: maksimal egzersiz mesafesinde ~32 metre artış
Egzersiz Ciddi egzersiz hipoksemisi olmayan KOAH
hastalarında O2 tedavisi egzersiz programına (7 hafta süresince, 21 kez) eklendiğinde O2 alanlar daha ağır eğzersiz yapabilmiş, program sonunda eğzersiz perfomansında artış izlenmiş
Bu akut etkinin uzun süreli olup olmadığı sınanmamış.
Proc Am Thorac Soc 2007 Oct 1;4(7):549-53.
Maliyet Etkinlik Maliyet etkinlik ölçütü: ICER ICER: bir tedavi ile diğer stratejiyi karşılaştırırken
(tedavisiz durum) maliyet artışı/yaşam kalitesi ile düzeltilmiş yıl (QALY)
ICER <50, 000 dolar >>> maliyet etkin O2 klinik çalışmalarındaki sağkalım bilgileri
kullanılmış Solunum fonksiyon testine göre QALY (yaşam
kalitesine göre uygunlaştırılmış yıl) hesaplanmış Alevlenmelerle ilgili düzeltme yapılmamış O2 aleti: 198$/ay, konsantratör (sürekli): 30$/ay, gece: 11 $/ay
Sürekli O2 tedavisi (16 sa/gün)
Sürekli O2 tedavisi oldukça maliyet etkin
Gece O2 tedavisi (9sa/gün)
Gece O2 tedavisi maliyet etkin değil (PaO2: 56-65 mmHg, Sao2<% 90 toplam uykunun >% 30
veya %90 + minimum %85, )
Am J Manag Care. 2009 Feb;15(2):97-104. Gece O2 tedavisi alfa antitripsin dışındaki tedavilerden daha pahallı
Akla gelen sorular Tedavi etmek için mi veriyorsunuz? Bağımlılık yapar mı? Zararı var mı? Bu kadar yararlı ise neden daha erken
dönemde önerilmiyor? Evde uzun süreli oksijen tedavisi önerirken
kan gazı almak şart mı? Uygulamada sorun yaşanıyor mu?
Bağımlılık Literatürde böyle bir çalışma sonucu yok!
Akla gelen sorular Tedavi etmek için mi veriyorsunuz? Bağımlılık yapar mı? Zararı var mı? Bu kadar yararlı ise neden daha erken
dönemde önerilmiyor? Evde uzun süreli oksijen tedavisi önerirken
kan gazı almak şart mı? Uygulamada sorun yaşanıyor mu?
O2 Zarar… Retinal kan akımı: O2 basıncı ve kan basıncından
etkilenir Hiperoksi >>> retinal damarlarda büzülme (hem
erişkin hem yenidoğanda) Ancak yenidoğanda koroid damarlarda erişkindeki
kadar büzülme olmaz >>> retinada toksik oksijen seviyesi
Hiperoksijenizasyon >>> peroksidasyon >>> mikrovasküler hasar >>> iskemi >>> vasoproliferatif retinopati
VEGF-A önemli rol oynar Pharmacol Rep. 2005;57 Suppl:169-90.
O2 Zarar… %100 O2 solunması >>> koroner kan akımında
%20-30 azalma, damar direncinde %23-40 artış Bu değişiklikler büyük kapasitans damarların
çapını değiştirmeden gerçekleşmiş Koroner endotel fonksiyonu üzerine etki: reaktif
O2 türlerinin NO’yu hızla yıkıma uğratması Serbest O2 radikallerinin üretimi >>> kalpte
reperfüzyon hasarı Reperfüzyonun trombolitik tedavi veya perkütan
koroner işlemle sağlanması bunu kolaylaştırıyor Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M,
Weatherall M, Beasley R. Heart. 2009 Mar;95(3):198-202
O2 Zarar… O2 tedavisinin koroner arter üzerindeki etkisini
araştıran 6 yayın (6 sağlıklı, 61 kalp hastası) incelendiğinde: yüksek O2 konsantrasyonu ile tedavi sonucu PaO2 273-425 mmHg, istatistiksel olarak anlamlı şekilde koroner dammar direnci %21.5-40.9 artmış, koroner kan akımı %7.9-28.9 azalmış, myokard O2 tüketimi %15.3-%26.9 azalmış.
Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Beasley R. Am Heart J. 2009;158(3):371-7.
O2 Zarar… O2 >>> hiperkapni Hipoventilasyon (periferik
kemoreseptörlerde solunum uyarısının ortadan kalkması)
Ventilasyon perfüzyon değişiklikleri (hipoksik pulmoner vazokonstirksiyonun ortadan kalkmasıı, hipoventile akciğer alanlarının perfüze olması)
Haldane etkisi (Hb’e bağlanan O2’in CO2’i serbestleştirmesi)
Uyku ve Solunum Alveoler ventilasyondaki
azalma sonucu PaCO2’de 3-7 mmHg
yükselme, PaO2’de 3.5-9.4 mmHg
azalma, Oksijen saturasyonunda
yaklaşık %2’lik azalma olur
Bu değişikliklerin normalde klinik bir önemi yoktur.
Ancak gün içinde oksijen saturasyonu sınırda olan hastalar için (kronik obstrüktif akciğer hastalığı vb) uyku (özellikle REM dönemi) solunum açısından zorlu bir dönemdir.
Uyku ve Solunum Tidal volümde azalma, ventilasyon
perfüzyon dağılımında yatmaya bağlı değişim, mukosilier klerenste azalma >>> hipoventilasyonu belirginleştirir
Uyku ve Solunum Uyku hipoventilasyonu KOAH hastalarında
%43-59 oranında izlenmiş Büyük oranda O2 tedavisine bağlı olduğu
öne sürülmüş Tárrega J, Güell R, Antón A, et al. Respir
Care 2002., 47:882–6. O´Donoghue F, Catcheside P, Ellis E, et al..
Eur Respir J 2003;21:977–84.
Uyku ve Solunum Gece O2’in 1-2 L arttırılması: uyku
hipoventilasyonu %23.7’den %34.2’e yükselmiş
Samolski D, Tárrega J, Antón A, Mayos M, Martí S, Farrero E, Güell R. Respirology. 2010 Feb;15(2):283-8
Uyku ve Solunum Uyku sırasında hipoventilasyon, hiperkapni
riski için: sabah kan gazı ile ölçüm sorun varsa uyku apne sendromu yönünden
araştırılması uyku apne sendromu yoksa Venturi maskesi
veya non-invazif mekanik ventilasyon önerilmesi
Pulmon Dis. 2008;3(2):231-7.
Akla gelen sorular Tedavi etmek için mi veriyorsunuz? Bağımlılık yapar mı? Zararı var mı? Bu kadar yararlı ise neden daha erken
dönemde önerilmiyor? Evde uzun süreli oksijen tedavisi önerirken
kan gazı almak şart mı? Uygulamada sorun yaşanıyor mu?
Erken Tedavi Hipoksemisi olmayan 27 hasta ikişer haftalık 3 dönemde
plasebo ve 1-2 L/dk O2 tedavisine randomize edilmiş Hastalar: KOAH tanılı, günlük işlerinde kısıtlanmaya yol
açan dispne yakınması, 6 dakikalık yürüyüş testinde, 2 dakika boyunca %88 veya daha düşük O2 saturasyonu
O2 tedavisiyle: Yaşam kalitesinde artış izlenmemiş 5 dakika yürüyüş testinde anlamlı artış: 427/412 adım 2 kişi yanıt kriterlerini sağlamış (O2 döneminde plaseboya
göre kronik solunum soru formunda iyileşme) Nonoyama ML, Brooks D, Guyatt GH, Goldstein RS. Am J
Respir Crit Care Med 2007; 176: 343–349
Kronik solunumsal soru formunda dispne, yorgunluk, duygusal durum, kendine yetme ile ilgili skorlarda anlamlı artış yok
Akla gelen sorular Tedavi etmek için mi veriyorsunuz? Bağımlılık yapar mı? Zararı var mı? Bu kadar yararlı ise neden daha erken
dönemde önerilmiyor? Evde uzun süreli oksijen tedavisi önerirken
kan gazı almak şart mı? Uygulamada sorun yaşanıyor mu?
Tedavi önerirken… Bazı ülkeler O2
saturasyonuna göre (kan gazı almadan) O2 verebiliyor
Birçok Avrupa ülkesi sırtüstü konumda test ediyor
Saturasyon %90-92 arasında değişiyor
Uykuda saturasyon ölçümü veya kan gazı bazı ülkelerde kabul ediliyor
Standardizasyon eksik
Akla gelen sorular Tedavi etmek için mi veriyorsunuz? Bağımlılık yapar mı? Zararı var mı? Bu kadar yararlı ise neden daha erken
dönemde önerilmiyor? Evde uzun süreli oksijen tedavisi önerirken
kan gazı almak şart mı? Uygulamada sorun yaşanıyor mu?
Tedaviye uyum Kullanma (adherence): %45-70* Konsantratörler: etkinliği konusunda
şüpheler** Kullanım oranı sanılandan daha düşük
olabilir** Periyodik vizitler, kontroller, kullanımı
arttırabilir** *: Chron Respir Dis. 2006;3(4):217-22. **: Respir Care. 2000 Feb;45(2):223-8
Tedaviye Uyum ve Sorunlar İlk çalışmalar taşınabilir sistemler henüz
yaygınlaşmamışken yapıldı KOAH hastaları: yemek yeme dahil hafif
eforla bile nefes darlığı yaşayabilir 24 saatlik kullanım konusunda bilgi eksik
International Journal of COPD 2008:3(2) 231–237
Tedaviye Uyum ve Sorunlar O2 tedavisi ile ilgili niteliksel çalışmaların metasentezinde
öne çıkan 4 tema: O2’le yaşam koşullarına ayak uydurma, sınırlı bir dünyada yaşama, kişinin yaşamını okijenle yönlendirmesi, buna bağlanma
2 sonuç: O2 tedavisi önerilen hastalar bir taraftan bunu rasyonalize etmeye çalışırken diğer taraftan yaşamlarını kısıtladığını düşünüyor
Sonuçta hasta oksijene bağımlı hale geliyor Önemli fiziksel, psikolojik ve duygusal sorunlarla yüzyüze
geliyor Bunların üzerinde yeterince durulmuyor Ancak tedaviye uyumunu etkiliyor J Adv Nurs 2009 Mar;65(3):634-41
Gece O2’i arttırmak O2 gece arttırmayan KOAH’lı ardışık 38
hastanın (yaş: 73.5 (8.04), FEV1: 0.77 (0.35) l) izleminde sadece 6’sında (%16) nocturnal desaturasyon izlendi. Yaşam kalitesi ve uyku kalitesi açısından gruplar arasında fark bulunmadı. Gündüz O2 saturasyonu 2 grupta farklı bulunmadı (oda havasında %88 ve %90).
Thorax 2006;61(9):779-82.
Sonuç Aşağıdaki konuların araştırmalarla ortaya
konması gereklidir: o O2 tedavisine uyumo Egzersiz kapasitesini arttırma amacıyla O2
kullanımıo Uyku sırasında O2 kullanımıo O2 tedavisinin uzun süreli sonuçları