Page 1
VII. hradecké vakcinologické dny
Hradec Králové, 29.9 – 1.10 2011
František Stejskal
OČKOVÁNÍ U IMPORTOVANÝCH NÁKAZ
Klinika infekčních a tropických nemocí 1.LF UK a FN Na Bulovce,
Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN, Praha
Infekční oddělení Krajské nemocnice Liberec
Email: [email protected] ; tel.: 224968523
Page 2
OČKOVÁNÍ PŘED CESTOU
DO RIZIKOVÝCH OBLASTÍ – „pravidlo tří R“
• PRAVIDELNÉ (RUTINNÍ) – „routine“
– tetanus, pertuse, diftérie, poliomyelitida, spalničky, aj.
• POVINNÉ (POŽADOVANÉ) – „required“
– žlutá zimnice
– meningokoková meningitida
• DOPORUČENÉ – „recommended“
– hepatitida A, B; břišní tyfus; meningokoková meningitida;
cholera; vzteklina; japonská, klíšťová encefalitida
• Specifické skupiny turistů a specifické destinace
– chřipka, pneumokokové infekce
Page 3
RUTINNÍ OČKOVÁNÍ PRO
CESTOVATELE
• Tetanus, pertuse, diftérie
• Poliomyelitida
• Spalničky, parotitida, zarděnky (MMR)
• Varicela (plané neštovice) – USA, Japonsko
Page 4
TETANUS – DIFTERIE – PERTUSE
Očkování dospělých cestovatelů:
Tetanus
• Tetavax (40 IU): 10-15 let; Adacel, Boostrix (20 IU): 10 let
Difterie
• Booster u dospělých cestovatelů (nad 30 let) odjíždějících do tropů a zemí s výskytem záškrtu (Ukrajina, Rusko)
• Booster u osob pečujících o uprchlíky ze států s výskytem záškrtu
Obsahuje difterický anatoxin v nízké koncentraci:
• Absorbed Diphteria Vaccine adult (Behring) – osoby starší 6 let
• Td-pur (difterie + tetanus) pro dospělé osoby
• dTap (Adacel, Boostrix): difterie + tetanus + pertuse
booster osobám starším než 4 roky, přeočkování á 10 let
Page 5
Interpretace výsledků vyšetření protilátek proti tetanu
Protilátky Ochrana Doporučení Poznámka
< 0,01 IU/ml není ochrana základní očkování
či (booster)
sérologie po
4 až 8 týdnech
0,01 –0,1 IU/ml nejistá ochrana obnovovací dávka
(booster)
> 0,1 –0,5 IU/ml krátkodobá
ochrana
booster
> 0,5- 1,0 IU/ml prokázána
ochrana
booster či serologie
nejdříve za 3 roky.
> 1,0 - 5,0 IU/ml dlouhodobá
ochrana
booster či serologie
nejdříve za 5 let
> 5,0 - 10,0 IU/ml dlouhodobá
ochrana
booster či serologie
nejdříve za 8 let
> 10 IU/ml dlouhodobá
ochrana
booster či serologie
nejdříve za 10 let
Poznámka: Podá-li se obnovovací dávka při koncentraci protilátek vyšší
než > 0,5 IU/ml, mohou se projevit vedlejší projevy očkování
Page 6
TETANUS – DIFTERIE – PERTUSE
Očkování dospělých cestovatelů:
Tetanus
• Tetavax (40 IU): 10-15 let; Adacel, Boostrix (20 IU): 10 let
Difterie • Booster u dospělých cestovatelů (nad 30 let) odjíždějících
do tropů a zemí s výskytem záškrtu (Ukrajina, Rusko)
• Booster u osob pečujících o uprchlíky ze států s výskytem záškrtu
Obsahuje difterický anatoxin v nízké koncentraci:
• Absorbed Diphteria Vaccine adult (Behring) – osoby starší 6 let
• Td-pur (difterie + tetanus) pro dospělé osoby
• dTap (Adacel, Boostrix): difterie + tetanus + pertuse
booster osobám starším než 4 roky, přeočkování á 10 let
Page 7
POLIOMYELITIDA
• Virus poliomyelitidy typu 1, 2, 3 (divoký typ 2 naposledy
detekován v roce 1999)
• Jediným přirozeným hostitelem viru je člověk
• Přenos nejčastěji fekálně-orální cestou, též kapénkovou
nákazou nebo nepřímo stolicí kontaminovanými
předměty, potravou, vodou
• Symptomatické a inaparentní formy onemocnění
• Poliomyelitidou v současnosti onemocní nejčastěji děti
do tří let a prakticky všechna onemocnění jsou u dětí do
pěti let
Page 8
VÝSKYT POLIO VIRŮ TYPU 1 a 3 VE SVĚTĚ
http://www.polioeradication.org/casecount.asp
Zdroj: WHO, data k 28.9.2011
Období 9/2011 2010 2009 2008
Celkem 410 1349 1548 1604
Endem. 153 232 1210 1256
Import 257 1117 338 348
Page 9
Současná epidemiologická situace poliomyelitidy ve světě
Page 10
Itibo
Victoria
Lake
Provincie Nyanza
Zdroj: Google
Nairobi
Page 11
Serologické přehledy
POLIOMYELITIDA
Česká republika
Částková J., Košťálová J. :
Vakcinace proti poliomyelitidě.
Vakcinologie, 2007, 1(2):80-88.
Polio 1
Polio 3
Titr neutralizačních
protilátek ≥ 1:8 je
považován za
ochranný
Page 12
POLIOMYELITIDA - OČKOVÁNÍ CESTOVATELŮ
• Imovax Polio (Sanofi) – inaktivovaná parenterální vakcína (IPV)
poliovirus typ 1, 2, 3 - 0,5 ml, aplikace i.m. (s.c.)
• Neimunizovaní dospělí (nad 18 let ): 2 dávky v odstupu 1-2 měsíců; booster za 12 měsíců po 2. dávce
• Booster u dospělých cestovatelů do rizikových oblastí každých 10 let
• Vakcína může být podána těhotným i kojícím ženám a její podání lze
kombinovat s jinými vakcínami
• Perorální atenuovaná vakcína (OPV) se u dospělých nepoužívá!
• Adacel Polio (Sanofi), Boostrix Polio (GSK):
tetanus, acelulární pertuse, difterie, poliomyelitida
– může se podávat od čtyř let výše, booster každých 10 let
– obsahuje nízkou dávku difterického anatoxinu, nepoužívat u osob s
nekompletním základním očkováním proti difterii a tetanu
• V průběhu těhotenství se podání těchto vakcín nedoporučuje
• Při jejich nedostupnosti lze podat Boostrix nebo Adacel + Imovax Polio
Page 13
VÝSKYT SPALNIČEK V EVROPĚ A VE SVĚTĚ
Exantém při spalničkách
Page 14
OČKOVÁNÍ PROTI SPALNIČKÁM,
ZARDĚNKÁM, PAROTITIDĚ, VARICELE
• Proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím je většina našich obyvatel očkována nebo je prodělala v dětství.
• Potvrzení o ochraně, vč. varicely, (prodělaná nemoc nebo přítomnost specifických protilátek) vyžadují některé země před povolením pracovních a studijních pobytů.
• Není-li možné ochranu doložit, je nutné i dospělé osoby přeočkovat živou atenuovanou vakcínou:
Monovakcíny nejsou v ČR dostupné, i u dospělých se používají kombinované vakcíny jako u dětí:
• Priorix (spalničky, zarděnky, parotitida) – od 12 měsíců, 2 dávky s odstupem minimálně 1 měsíc
• Priorix Tetra, ProQuad (spalničky, zarděnky, parotitida, varicela)
• Varilrix (samotná varicela) - dospělí i děti od 9 měsíců ve dvou dávkách s odstupem minimálně 6 týdnů
Page 15
POVINNÁ OČKOVÁNÍ PRO
CESTOVATELE
• Žlutá zimnice
• Meningokokové infekce
Saudská Arábie – poutníci do Mekky
Page 16
ŽLUTÁ ZIMNICE – ROZŠÍŘENÍ V AFRICE
Zdroj WHO a National Travel Health Network and Centre (NaTHNaC)
Page 17
ŽLUTÁ ZIMNICE – ROZŠÍŘENÍ V J. AMERICE
Zdroj WHO a National Travel Health Network and Centre (NaTHNaC)
Page 18
OČKOVÁNÍ PROTI ŽLUTÉ ZIMNICI (YF)
• STAMARIL (Sanofi Pasteur), YF-VAX, ARILVAX
• Živý, atenuovaný kmen 17D kultivovaný na kuřecích embryích
(obsahuje vaječný albumin – cave alergie!), vyvinuta v 30. letech
• Po rozpuštění aplikovat během 1 hodiny, aplikace 0,5 ml s.c. (i.m.
kojenci)
• Účinná 10 dní po aplikaci; chrání 10 let
• Kontraindikace: gravidita, imunosuprese (HIV < 400 CD4), alergie na
vaječné bílkoviny, neomycin, polymyxin, děti pod 6 – 9 měsíců
• Nežádoucí účinky: lokální (bolest v místě aplikace) i celkové (bolesti
svalů, bolesti hlavy, vzácně příznaky mírného chřipkovitého
onemocnění 5-12 dnů po aplikaci, lehká hepatitida)
• Aplikace se zaznamená do mezinárodního očkovacího průkazu – v
ČR odpovídá doporučení po revizi Mezinárodního zdravotního řádu
Page 19
YELLOW FEVER
MAY18
2008
MAY 29 2008
MAY 18 2018
STAMA
RIL
SEVT a.s., Pekařova 4, 181 06 Praha 8; email: [email protected] (kód 14802005)
Sanofi Pasteur
D0723-1B
Jan Novák March 29, 1963 M
Czech Republic
Page 20
ŽLUTÁ ZIMNICE - KOMPLIKACE
ZÁVAŽNÁ VISCEROTROPNÍ POSTIŽENÍ ASOCIOVANÁ S OČKOVÁNÍM STARŠÍCH OSOB (nad 60 let)
• Od roku 1996 zaznamenáno ~40 případů (5 případů na milion očkov.)
• Izolovaný virus YF se geneticky nelišil od vakcinačního
• 2 – 8 dnů po očkování; rizikové faktory:
– Věk nad 60 let (20 případů na milion očkovaných)
– Thymektomie 2 – 20 let před očkováním nebo thymom v anamnéze
• Řada případů s horečkou, elevací JT a poruchou renálních funkcí
ZÁVAŽNÁ NEUROLOGICKÁ POSTIŽENÍ
• Zaznamenáno ~30 případů (4 případy na milion očkovaných)
• 4 – 28 dnů po očkování; bolesti hlavy, horečka
• Rizikové faktory:
– Vyšší věk; 1. aplikace
Page 21
ROZŠÍŘENÍ MENINGOKOKOVÝCH INFEKCÍ
ČR: ~ 1/100 000 obyvatel
VB, Belgie, Holandsko,
Španělsko, Portugalsko:
2,6 – 6,4/100 000 obyvatel
A, W135
A
W135
Page 22
OČKOVÁNÍ PROTI MENINGOKOKOVÝM
INFEKCÍM U CESTOVATELŮ
Konjugovaná tetravalentní vakcína A, C, Y, W135 (MENVEO)
• Osoby od 11 let, ochrana asi 10 let
Polysacharidová meningokoková A + C vakcína • Neživá bivalentní polysacharidová vakcína
• Děti starší 2 let, 1 dávka 0,5 ml s.c. chrání 3 roky
• Možno použít u dětí od 2 do 10 let při cestě do oblasti meningokokového pásu (Afrika, Blízký východ)
Tetravalentní polysacharidová vakcína A, C, Y, W135 (MENOMUNE) • Omezená dostupnost v ČR, účinnost 3 roky
• Používá se u poutníků do Mekky a při epidemiích v Africe
Konjugované vakcíny proti typu C (NeisVaC, Menjugate) • Nejsou vhodné pro cestovatele do tropů, kde převažuje epidemický typ A
Page 23
DOPORUČENÁ OČKOVÁNÍ PRO
CESTOVATELE
• Virová hepatitida A, B
• Břišní tyfus
• Meningokoková meningitida
• Cholera
• Vzteklina
• Japonská B encefalitida
• Klíšťová encefalitida
Page 24
PODÍL IMPORTOVANÉ VHA V ČR
2004 1997
4 % 39 %
VHA importovaná
VHA získaná v ČR
2008
4,2 %
Rok 2005 2006 2007 2008 2009 2010
VHA 322 132 128 1648 1104 802
Imp. 44 38 37 69 - -
VHE 37 35 43 65 99 59
Page 25
OČKOVÁNÍ PROTI HEPATITIDĚ A a B
• Hepatitida A – Inaktivované, parenterální vakcíny pro děti i dospělé
– Ochrana dle výrobce trvá minimálně 10 - 20 let, pravděpodobně celoživotně po dvou dávkách
– Nežádoucí účinky: mírné, ne příliš časté
– HAVRIX (GSK), AVAXIM (Sanofi), VAQTA (MSD), EPAXAL (Berna – virosomální vakcína)
– Vakcíny jsou vzájemně zaměnitelné
– Účinné i při aplikaci krátce před cestou, optimálně min. 2 týdny
– Posunutí 2. dávky (booster) až na 36 měsíců poskytuje stejnou ochranu
• Hepatitida B – Rekombinantní (kvasinkové): HBsAg, od r. 2001 plošné v ČR
– Imunita dlouhodobá po třech dávkách; CAVE non-respondeři
– ENGERIX-B (10, 20 μg, GSK)
– V roce 2013 mladí lidé do věku 23 let očkováni proti hepatitidě B
• Kombinovaná vakcína – TWINRIX (GSK)
Page 26
Výskyt onemocnění břišním tyfem
Connor BA, Schwartz E, 2005
! ! !
Import FNB 2004-10: 9 turistů, 6 běženců, 1 VFR
Page 27
BŘIŠNÍ TYFUS
Rok 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
BT 5 1 1 0 1 1 2 4 3 9 2 4 3 4
PA 0 2 1 0 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1
PB 1 0 4 1 0 0 2 2 1 3 3 3 0 0
Počet hlášených případů břišního tyfu a paratyfů v ČR (EPIDAT, SZÚ):
• TRENDY: Pokles počtu případů importovaných do Evropy:
– Indický subkontinent převažuje, pokles ze sev. Afriky a Peru
• Očkování chrání ze 60-80%, nechrání před paratyfy
• Dg: hemokultura - (Widalova reakce nespolehlivá)
• Rezistence: MDR (CHLMF, AMP, COT, TTC); MDR-NAR izoláty
6 běženců z Číny
Page 28
OČKOVÁNÍ PROTI BŘIŠNÍMU TYFU
• Inaktivované celobuněčné vakcíny se již nepoužívají – nežádoucí účinky, nízká protekce
• TYPHIM Vi (Sanofi Pasteur), TYPHERIX (GSK) – usmrcená polysacharidová vakcína S.typhi Ty2
– 1 dávka, 0,5 ml i.m. nebo hluboko s.c., účinná 10 dnů po aplikaci; děti nad 2 roky
– Booster za 3 roky (protekce kolem 60 - 80 %), při zvýšeném riziku za 1-2 roky
– dobře tolerována, asi 1% mírných nežádoucích účinků
• TYPHORAL L (Chiron), VIVOTIF (Berna), v ČR neregistr. – perorální živá atenuovaná vakcína S.typhi Ty21a
– 1 kapsle nebo sacheta ob den, 3 - 4 x, na lačno 1 hod. před jídlem
– imunita trvá 1 - 3 roky (5 let po 4 dávkách)
– tekutá forma pro děti 2 – 6 let
Page 30
CHOLERA
• Celosvětově narůstá počet případů – zvl. záp. a centrální Afrika (od r.
2005); 2006 WHO hlášeno 237 tis. případů, 6311 úmrtí
2010-11: Haiti hlášeno 275 tis. případů, 4800 úmrtí
• Současné epidemie: Zimbabwe,Namibie, Somálsko, severní Vietnam
• Není „oficiálně“ vyžadována jako povinná (WHO)
• Inaktivované, parenterální vakcíny se již nepoužívají
• Nové perorální vakcíny na trhu pro osoby starší 2 let:
• DUKORAL (SBL): inaktivovaná, buněčná (seroskupina 01) +
rekombinantní beta podjednotka cholerového toxinu
– Očkování: 2 dávky (děti 2 – 6 let 3 dávky) na lačno v odstupu 1 – 6 týdnů
chrání 2 roky proti choleře (ochrana 85% po 6 měsících, 50% po 3 letech);
– Chrání i proti enterotoxigenním kmenům E. coli, 6 měsíců
PROTEKCE 5 - 50 % dle jednotlivých studií
• OROCHOL = MUTACHOL (Berna) – živá, atenuovaná, v ČR není
Page 31
VZTEKLINA U ZVÍŘAT VE SVĚTĚ
Page 32
VZTEKLINA U ZVÍŘAT V EVROPĚ: 2010
http://www.who-rabies-bulletin.org
Page 33
Vzteklina u zvířat – Itálie 2010
http://www.who-rabies-bulletin.org
Page 34
Vzteklina u zvířat – Polsko 2010
http://www.who-rabies-bulletin.org
Page 36
Profylaxe vztekliny před cestou
• Preexpoziční profylaxe:
3 dávky vakcíny (0., 7., 21. nebo 28. den)
– VERORAB (Sanofi Pasteur)
– RABIPUR (Chiron)
• Po kousnutí infikovaným či podezřelým zvířetem
je třeba imunizaci dokončit 2 dávkami vakcíny:
0. a 3. den
Imunní sérum není třeba aplikovat
V ČR poslední případ vztekliny u zvířat
(kromě netopýrů) v r. 2002
Page 37
ROZŠÍŘENÍ JAPONSKÉ B ENCEFALITIDY
Page 38
JAPONSKÁ B ENCEFALITIDA
• IXIARO (Novartis)
• Inaktivovaná, purifikovaná, na tkáňové kultuře
• Aplikace 0,5 ml i.m., od 18 let
• Schéma: den 0 - 28, 1. booster po 1 – 2 letech
• JE-VAX (Biken, Japonsko) - v Evropě není dostupná
• Inaktivovaný, purifikovaný virus kultivovaný v myších
mozcích (Nakayama kmen)
• Aplikace 1 ml (děti 1 – 3 roky 0,5 ml) s.c.
• Schéma 0, 7, 14 nebo 0, 7, 30 den, účinnost 91%; chrání
od 10. dne po 2. dávce. 1. booster po 1 – 3 letech
• Indikace: Indie, Čína, jv. Asie, (déle než měsíc) v
lesnatých, venkovských, zemědělských oblastech
Page 39
Klíšťová meningoencefalitida
• Inaktivované vakcína (FSME-IMMUN, Ecepur)
• Očkují se osoby starší 12 měsíců
• Účinná i ve vých. Evropě, Asii a na Dálném východě
• Očkovat lze v průběhu celého roku
Page 40
SPECIÁLNÍ OČKOVÁNÍ
Chřipka, pneumokokové infekce
Chřipka:
• Tropy – celoroční výskyt Jižní polokoule – letní měsíce
Odlišné antigenní typy
• Ochrana krátkodobá - přeočkování po 1 roce
Page 41
Děkuji z pozornost