Oficinas TISS - 2006 PADRÃO TISS Troca de Informações em Saúde Suplementar Equipe Jussara Macedo Angela Scatena Rigoleta Dutra Luiz Vieira Sonia Marinho Andre Feijó
Oficinas TISS - 2006
PADRÃO TISSTroca de Informações em Saúde Suplementar
Equipe
Jussara Macedo
Angela Scatena
Rigoleta Dutra
Luiz Vieira
Sonia Marinho
Andre Feijó
Oficinas TISS - 20062
Roteiro
• A ANS e a regulação
• DIDES/GEPIS – Diretoria de Desenvolvimento Setorial - Gerência de Padronização de Informações em saúde
• A construção do Padrão TISS
• Desafios
Oficinas TISS - 20063
MISSÃO da Agência Nacional de Saúde Suplementar
Lei 9.961/2000 – Artigo 3º
A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País.
Oficinas TISS - 20064
Regulação da Saúde Suplementar
• Dificuldades do mercado: risco moral, seleção adversa, seleção de risco, assimetria de informação
• Pouca uniformidade no modelo de administração das empresas, principalmente na área de TI
• Regulação Comando e Controle e Regulação Incentivada
Oficinas TISS - 20065
A Visão da DIDES/GEPIS
Melhorar a comparabilidade, qualidade, integridade e a
utilidade da informação em saúde suplementar, a partir
da integração de uma ampla variedade de fontes de
informação e recursos públicos e privados em todos os
níveis (local, regional, nacional e internacional) através
da adoção de uma política de informação uniforme e de uso
de padrões.
Oficinas TISS - 20066
Sistemas de Informação em Saúde
É todo e qualquer sistema que permita a coleta, armazenamento, processamento, recuperação e disseminação de informações, baseadas em computador, que apoiam as funções operacionais, gerenciais e de tomada de decisão de interesse da saúde (Carvalho, 2000).
Para os setores público e suplementar os sistemas de informação em saúde fornecem informações para o planejamento, gestão e avaliação das políticas de saúde.
Oficinas TISS - 20067
Sistemas de Informações em saúde
• Sistemas de informação do Ministério da Saúde
• Sistemas de informação da Saúde Suplementar
• Sistemas de informação de Prestadores de Serviço
• Sistemas de informação de Operadoras
Oficinas TISS - 20068
A S S I S T Ê N C I A
AMBULATORIAL SADT INTERNAÇÕES
CNES AUTORIZAÇÃO CONTAS SINASC CIH
OPERADORAA
OPERADORAB
OPERADORAn
SIP REDE
SINASC CIHCNES
SINASCCNES CIH
SINAN
SINAN
SINAN
CNES
Pre
sta
dor
Op
era
dora
Gesto
rA
NS
SIM
SIM
SIM
MS
SIB
Sistemas de Informação em Saúde
Oficinas TISS - 20069
Sistemas Públicos de Informação em Saúde
SIM – Sistema de Informação de Mortalidade
Objetivos:
coletar dados sobre os óbitos na população permitindo gerar informações perfil de mortalidade.
Instrumento: Declaração de Óbito – DO
Indicadores/informações:
mortalidade proporcional por causas, faixa etária, sexo, local de ocorrência e residência, letalidade de agravos, componente das taxas de mortalidade geral, infantil e materna.
Oficinas TISS - 200610
Sistemas Públicos de Informação em Saúde
SINASC– Sistema de Informação de Nascidos Vivos
Objetivos:
coletar dados sobre os nascimentos na população permitindo gerar informações do segmento materno-infantil
Instrumento: Declaração de Nascido Vivo – DN
Indicadores/informações:
taxa de natalidade, taxa de fecundidade, proporção de partos cirúrgicos, assistência pré-natal.
Oficinas TISS - 200611
Sistemas Públicos de Informação em Saúde
SINAN– Sistema de Informação de Agravos Notificáveis
Objetivos: coletar dados de agravos infecto-contagiosos ou não, de notificação obrigatória, permitindo avaliações de situações de risco e medidas de controle.
Instrumentos: Ficha Individual de Notificação e Ficha Individual de Investigação
Indicadores/informações:
cálculos de incidência,prevalência, letalidade e mortalidade, situação epidemiológica dos agravos, áreas de risco, populações susceptíveis.
Oficinas TISS - 200612
Sistemas Públicos de Informação em Saúde
Objetivos: coletar informações completas sobre a totalidade das internações ocorridas no país.
CIH Instrumento: Comunicado de Internação
Hospitalar
Indicadores/informações: morbi-mortalidade
hospitalar, tempo de internação, procedimentos
realizados.
Oficinas TISS - 200613
GEPIS - Gerência de Padronização de Informações
• Art. 4o. Ficam acrescidos ao Anexo I da Resolução – RN no 81, de 2004, os seguintes artigos:
“Art. 25-A. À Gerência de Padronização de Informações compete”:
I – efetuar e promover estudos aplicados ao aprimoramento das trocas de informações de serviços;
II – coordenar, desenvolver e manter padronização de informações trocadas entre operadoras de planos de assistência à saúde e prestadores de serviços – padrão TISS;
III – promover pesquisas sobre técnicas nacionais e internacionais de padronização de informações em saúde;
Resolução Normativa nº 121 14 de dezembro de 2005
Oficinas TISS - 200614
Gerência de Padronização de Informações
IV – coordenar e promover o fornecimento de informações sobre saúde e doença das operadoras e prestadores de serviços de saúde ao SUS;
V – emitir pareceres para subsidiar a regulamentação sobre critérios e padrões de informações a serem prestados ao SUS;
VI – elaborar as regras de funcionamento do Comitê de Padronização da Troca de Informação em saúde Suplementar;
VII – coordenar e implantar sistema de informação para troca eletrônica em saúde nas relações entre a ANS e prestadores de serviços de saúde.
Oficinas TISS - 200615
Gerência de Padronização de Informações
E p ide m io lo g ia P a d ro n iza ção P e squ isa
G E P IS
Oficinas TISS - 200616
Epidemiologia
• Refere-se aos estudos retrospectivos e prospectivos da distribuição e dos determinantes da prevalência das doenças em pessoas e animais, envolvendo o estudo dos fatores que propiciam a ocorrência das doenças, inquéritos e investigação epidemiológica.
• Inclui subtemas como:
— análise da situação de saúde,
— estrutura epidemiológica de grupos populacionais,
— bioestatística,
— métodos epidemiológicos,
— sistemas de informação em saúde,
— indicadores de saúde,
— estudos populacionais,
— estatística vital,
— epistemologia em epidemiologia,
— determinantes da saúde e da doença, etc.
Oficinas TISS - 200617
Uso da técnica de Record Linkage
Record linkage é uma técnica de integração entre sistemas existentes, combinando dados de 2 bancos de dados ou mais, verificando a sobreposição desses dados, construindo assim um data warehouse. (Musen & van Bemmel, 1997)
Oficinas TISS - 200618
Sistema de Informações Epidemiológicas (SIEPI)
SIEPIBanco de Dados
para análise
SIBSistema de Informações
de Beneficiários
AIH
SINASC
Bancos do MSANSOperadoras
RECORD LINKAGE
SIM
CIH
Oficinas TISS - 200619
PADRÃO TISS
Oficinas TISS - 200620
Padrão TISS
Padrão para troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde, para melhoria na qualidade do atendimento, racionalização dos custos administrativos de operadoras e prestadores e otimização dos recursos existentes
Oficinas TISS - 200621
Padronização
• Uma demanda do mercado: padronização das guias e demonstrativos de retorno com definição de campos obrigatórios
• Elevados custos administrativos
• Informações sem qualidade
Oficinas TISS - 200622
Breve Histórico• janeiro/2002: licitação do projeto BID/P04 para elaboração de um
software para troca de informação entre operadoras e prestadores de serviço, baseado em um padrão existente (QUAL?)
• Julho/2003: retomado o projeto de desenvolvimento do padrão para troca de informação em saúde suplementar
• Julho/2004: 1ª Oficina para apresentação do projeto realizado no RJ com operadoras e prestadores
• Janeiro/2005: Fim do ciclo de Oficinas para apresentação do projeto
• Fevereiro a Abril/2005: Consulta Pública – proposta de Resolução
• Outubro/2005: publicada a Resolução Normativa nº 114/2005
Julho/2003 Out/2005Julho/2004
Oficinas TISS - 200623
Metodologia de desenvolvimento de padrões
Etapas:
1 - Identificação e definição das necessidades do mercado;
2 - Levantamento das prioridades;
3 - Proposta do padrão (draft standard)
4 – Estabelecimento do consenso
5 – Validação do padrão
6 – Implantação do padrão
7 – Revisão do padrão
Fonte: World Standard Services Networkhttp://www.wssn.net
Oficinas TISS - 200624
Metodologia
FASE 1 e 2: Necessidades e Prioridades
Período: julho a setembro/2003• Criação de grupo interno de trabalho;
• Revisão da bibliografia nacional e internacional sobre padronização de informações na área da saúde;
• Revisão da legislação relacionada ao padrão proposto: ANS, MS e Anvisa
• Estudo e sistematização dos padrões existentes no Ministério da Saúde - CNS, CNES, SIM, SINASC, SINAN, CIH, SIH/SUS e SIA/SUS;
• Visitas técnicas a prestadores de serviços: hospitais, clínicas odontológicas e serviços de apoio, diagnóstico e terapia;
• Levantamento, sistematização e análise das guias e formulários utilizados por operadoras para troca de informações com prestadores de serviços de saúde;
• Cruzamento entre guias, sistemas públicos e sistemas de informação da ANS.
Oficinas TISS - 200625
Metodologia
FASE 3: Proposta do padrão (draft standard)
Período: outubro/2003 a junho/2004
• Elaboração de um padrão para as guias;
• Elaboração do padrão eletrônico – XML;
• Desenvolvimento do software: especificação dos casos de uso – funcionalidades do aplicativo – e modelo de dados;
Oficinas TISS - 200626
Metodologia
FASE 4: Estabelecimento do consenso
Período: julho a dezembro/2004
• Disponibilizadas as guias no site da ANS;
• Oficinas para divulgação, sugestões e críticas: Rio de Janeiro,Fortaleza, Curitiba e São Paulo
(padrão voluntário -> padrão mandatório);
FASE 5: Validação do padrão
Período: fevereiro/2004 a abril/2005
• Consulta Pública nº 21/2005: apresentação de minuta da Resolução Normativa
• Prazo para contribuições: 2 meses – fevereiro a abril 2005
Oficinas TISS - 200627
Metodologia
FASE 6: Implantação do padrão
Período: a partir da publicação da Resolução Normativa nº 114/2005
• Prazos distintos para prestadores
FASE 7: Revisão do padrão
Período: a partir da publicação da Resolução Normativa
• Comitê de Padronização de Informação em Saúde Suplementar: operadoras, prestadores, ANS
• Alteração do padrão somente após 12 meses
Oficinas TISS - 200628
Resolução Normativa nº 114/2005 e Instrução Normativa/DIDES nº 17/2005
• RN nº 114 /2005: estabelece o padrão TISS
Art 1º - Padrão obrigatório para operadoras e prestadores de serviço
Art 2º - Define os padrões;
Art 3º - Padrões de conteúdo e estrutura: guias e demonstrativos;
Art 4º - Transações eletrônicas;
Art 5º - Cronograma;
Art 6º - COPISS;
Art 7º - Requisição de informações pela ANS;
Art 8º - Segurança e privacidade;
Art 9º - Penalidades
• IN nº 17/2005: estrutura física do padrão
Anexo I: lay-out das guias e demonstrativos
Anexo II: transações eletrônicas
Anexo III: XSD do XML
Oficinas TISS - 200629
Padrão TISS
• Premissas do projeto:
Regulação incentivada
Metodologia:
—Estudos de padrões de informação em saúde e em
legislações internacionais: Lei HIPAA (EUA), ISO TC
215,OpenEHR, CEN TC 251(União Européia), HL7
—Padrão voluntário ou mandatório?
Oficinas TISS - 200630
Organizações Produtoras de Padrões
SUPRANACIONAISISO/TC 215 (http://www.iso.org)
CEN/TC 251 (http://www.tc251wgiv.nhs.uk/pages/default.asp)
HL7 (ANSI) (www.hl7.org)
OpenEHR (www.openehr.org)
Oficinas TISS - 200631
Organizações Produtoras de Padrões (2)
OUTRASASTM (www.astm.org)
OMG HDTF (CORBAMED, OPENEEMED)
(www.omg.org)
DICOM (http://medical.nema.org/)
AFEHCT (http://www.afehct.org)
Oficinas TISS - 200632
SISTEMAS NACIONAIS PARA TROCA DE INFORMAÇÕES ELETRÔNICA
Australia (http://www.health.gov.au/healthonline)
Canada:(www.infoway-.inforoute.ca )
Alemanha (http://www.dimdi.de/de/ehealth/karte/index.htm)
D2D
HIPAA (www.hipaa.org)
SCNS (http://dtr2001.saude.gov.br/cartao/)
Organizações Produtoras de Padrões (3)
Oficinas TISS - 200633
Exemplo de Padronização
Fontes: US Healthcare Industry Quarterly HIPAA Compliance Survey Results: Winter 2004 e Bleao 2002
• Lei americana HIPAA – Health Insurance Portability and Accountability Act) 1996 – simplificação administrativa
• É uma lei de padrões!
• Grupo criado em 1993 (WEDI) para discutir a automatização do processo de faturamento (governo Bush)
• Identificadores únicos para beneficiários, prestadores, fontes pagadoras e operadoras
• Reforma do Presidente Clinton inclui algumas recomendações do grupo WEDI
• O processamento eletrônico é obrigatório desde out/2003
• 50% das contas são processadas eletronicamente
• Redução de glosas de 30-40% processamento manual para 1-2%
• Redução dos custos e falhas no processamento de contas médicas
• Prazo de recebimento de 200 para 7 dias
• Uso da Internet
Oficinas TISS - 200634
56%
44%
25%
75%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Papel Eletrônico
2002
2006
Tipos de Contas Médicas recebidas
Fonte: American´s Health Insurance Plans - pesquisa publicada em maio/2006
AHIP: representa 1300 empresas que oferecem assistência para 200 milhões de assegurados
Oficinas TISS - 200635
Tempo entre o atendimento e o recebimento
Fonte: American´s Health Insurance Plans - pesquisa publicada em maio/2006
19%
26%
16%
11%13%
15%
30%
21%
11%9%
14% 15%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Até 7 dias Entre 8 e 14dias
Entre 15 e 21dias
Entre 22 e 30dias
Entre 31 e 60dias
Mais que 60dias
2002
2006
AHIP: representa 1300 empresas que oferecem assistência para 200 milhões de assegurados
Oficinas TISS - 200636
Custo do processamento das contas médicas
Fonte: American´s Health Insurance Plans - pesquisa publicada em maio/2006
AHIP: representa 1300 empresas que oferecem assistência para 200 milhões de assegurados
0,85
1,58
2,05
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Contas Médicas "simples"recebidas eletronicamente
Contas Médicas "simples"recebidas em papel
Contas Médicas pendentesque precisam de revisão
Oficinas TISS - 200637
Padrão TISS
• Pilares técnicos do padrão TISS:
Identificadores unívocos: beneficiários (CNS),
estabelecimentos e profissionais (CNES) e registro de
operadoras (REGANS)
Interoperabilidade: sistemas de informação do
Ministério da Saúde, sistemas de informação da ANS,
guias trocadas entre as operadoras e prestadores
Troca eletrônica: dados entre operadoras e prestadores
– XML
Oficinas TISS - 200638
Projeto TISS
Sistema Público Prestadores de serviço
SIB, SIP,RPS,DIOPS
SIM, SINASC, SINAN, CIH
Operadoras TISSTISS
Padrão TISS
Sistema suplementar - Operadoras
Oficinas TISS - 200639
Macro objetivos
• Permitir para todos os stakeholders:
Avaliação da Assistência à Saúde (caráter clínico, epidemiológico e administrativo)
Planejamento do setor
Interoperabilidade
Indicadores (sócio demográficos, morbidade, mortalidade, oferta e utilização de serviços, coberturas)
Oficinas TISS - 200640
Resolução Normativa nº 114 – 26 de outubro de 2005
• O QUÊ? padrão obrigatório para troca de informações em saúde
suplementar (TISS) entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços
• QUEM? Todas as operadoras, exceto as classificadas como
Administradoras de Planos Todos os prestadores de serviço divididos em 3 grupos
• A PARTIR DE QUANDO? Prazos de implantação diferenciados
Oficinas TISS - 200641
Resolução Normativa nº 114 – 26 de outubro de 2005
• Art. 2º : O padrão TISS é dividido em três partes:
conteúdo e estrutura: as guias, o demonstrativo de pagamento e o resumo do demonstrativo de pagamento
representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados
comunicação : define os métodos para se estabelecer comunicação entre os sistemas de informação das operadoras de plano privado de assistência à saúde e os sistemas de informação dos prestadores de serviços de saúde e as transações eletrônicas
Oficinas TISS - 200642
Resolução Normativa nº 114/2005
• Art. 5º : Cronograma
RN nº 127 de 12 de maio de 2006
Art. 1º - Os art. 5º da .. RN 114, de 26 de outubro de 2005, passam a vigorar com a seguinte redação:
“Art. 5º ......
§ 1º - Para a implantação do padrão de conteúdo e estrutura –
de 390 dias a contar da data da publicação desta Resolução para as
operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços
de saúde.
§ 3º - Os prazos para a implantação do padrão TISS de comunicação:
I –Grupo 1: 390 dias corridos a contar da data da publicação desta resolução;
II –Grupo 2: 390 dias corridos a contar da data da publicação desta resolução;
III –Grupo 3: 720 dias corridos a contar da data da publicação desta resolução”.
Oficinas TISS - 200643
Resolução Normativa nº 114/2005
• Art. 6º : Metodologia para para modificação - COPISS
Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar - COPISS
Foro de discussão acerca do padrão
Caráter consultivo
Coordenação da Diretoria de Desenvolvimento Setorial
Oficinas TISS - 200644
Resolução Normativa nº 114/2005
• Art. 6º : Metodologia para para modificação – COPISS
IN/DIDES nº 20/2005
§ 4º Ficam vedadas modificações no padrão TISS em um período inferior a 360 dias, após o prazo previsto no art. 5º, parágrafo 1º, salvo se por motivo de força maior.
Oficinas TISS - 200645
Resolução Normativa nº 114/2005
• Art. 9º : A inobservância do disposto na presente Resolução sujeitará as operadoras de plano de assistência à saúde, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às penalidades estabelecidas nos arts. 5° e 7º da RDC n° 24, de 13 de junho de 2000.
Oficinas TISS - 200646
Resolução Normativa nº 124/2006CAPÍTULO I - DA ABRANGÊNCIA DA NORMA
Art. 1º As operadoras ... aplicação das sanções de natureza civil e penal cabíveis, conforme especificado.
Parágrafo único. Incluem-se na abrangência desta Resolução todas as pessoas jurídicas de direito privado, independentemente da sua forma de constituição, definidas na Lei nº 9.656, de 1998, e na Lei nº 10.185, de 12 de
fevereiro de 2001, inclusive seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados e os prestadores de serviços de saúde.
Art. 13. As operadoras e os prestadores de serviço de saúde estão sujeitos à multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia, nos termos do § 1º do art. 4º da Lei nº 9.961, de 2000.
§ 1º A aplicação da multa a se refere este artigo será precedida de intimação da ANS para o cumprimento da obrigação, com a definição de prazo não inferior a 15 dias, bem como a indicação à sujeição da penalidade de que trata o caput deste artigo.
§ 2º Expirado o prazo previsto no parágrafo anterior, a ANS expedirá notificação ao prestador de serviço, com a fixação do termo final para o cumprimento da obrigação, após o que será computada a multa diária prevista neste artigo.
§ 3º A multa pode ser aumentada em até vinte vezes, se necessário, para garantir a sua eficácia em razão da situação econômica da operadora ou do prestador de serviços.
Oficinas TISS - 200647
Resolução Normativa nº 124/2006
Seção II - Dos Documentos e Informações
Requerimento de informações às operadoras e prestadores de serviços
Art. 33. Deixar de fornecer ou se recusar a enviar as informações ou os documentos requeridos pelos Diretores da ANS ou encaminhá-los com falsidade ou retardamento injustificado:
Sanção – multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Padrão de Informações com Prestadores
Art. 44. Deixar de cumprir as normas relativas ao padrão essencial obrigatório para as informações trocadas entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, sobre o atendimento prestado a seus beneficiários:
Sanção – advertência; multa de R$ 35.000,00.
Oficinas TISS - 200648
Instrução Normativa nº 17/2005/DIDES
• IN nº 17/2005: define a estrutura física do padrão
Anexo I: lay-out das guias e demonstrativos
Anexo II: transações eletrônicas
Anexo III: XML
Oficinas TISS - 200649
DESAFIOS DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE
• Elevadas taxas de erro
• Qualidade
• Resultados das pesquisas em saúde não são utilizados com agilidade
• Custos
• Tecnologias
• Envelhecimento da população
Oficinas TISS - 2006