11.04.2017 1 [email protected]www.medexcite.org Malaria, Gelbfieber, Zika & Co. - Arbeitsmedizinische Aspekte Prof. DDr. Martin Haditsch Ärztlicher Leiter des TravelMedCenter, Leonding Ärztlicher Leiter der Labor Hannover MVZ GmbH Mitarbeit in einigen Gremien der ISTM (International Society of Travel Medicine) International Advisor der APTHS (Asia Pacific Travel Health Society) Mitglied des Editorial Board des Journal of Travel Medicine (Associate Editor) Mitglied des Editorial Board der Zeitschrift Travel Medicine and Infectious Disease Vorstandsmitglied der Österr. Gesellschaft für Tropenmedizin und Parasitologie Vorstandsmitglied der Österr. Gesellschaft für Reise- und Touristikmedizin Mitglied des Wehrmed. Beirates des Österr. Ministeriums für Landesverteidigung [email protected]www.medexcite.org Offenlegung / COI Präsentationen für: • Baxter, Bayer, GSK, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi Pasteur MSD, Sigma Tau Teilnahme bei „Advisory Boards“ / in Expertengruppen für: • Baxter, GSK, Pfizer, Sanofi Pasteur MSD, Bavarian Nordic, Boehringer Ingelheim, Valneva Finanzielle Unterstützung bei Konferenzteilnahme durch: • Baxter, Bayer, GSK, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi Pasteur MSD Vorstandsmitglied von / Teil des Organisationskommittees von Fortbildungsveranstaltungen der Österr. Gesellschaft für Reise- und Touristikmedizin (ASTTM) und der Österr. Gesellschaft für Tropenmedizin, Parasitologie und Migrationsmedizin (ÖGTPM) – Kontakt mit: • Baxter, Bayer, Gebro, GSK, MSD, Nobite, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi Pasteur MSD, Sigma Tau, Valneva
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Prof. DDr. Martin HaditschÄrztlicher Leiter des TravelMedCenter, LeondingÄrztlicher Leiter der Labor Hannover MVZ GmbHMitarbeit in einigen Gremien der ISTM (International Society of Travel Medicine)International Advisor der APTHS (Asia Pacific Travel Health Society)Mitglied des Editorial Board des Journal of Travel Medicine (Associate Editor)Mitglied des Editorial Board der Zeitschrift Travel Medicine and Infectious DiseaseVorstandsmitglied der Österr. Gesellschaft für Tropenmedizin und ParasitologieVorstandsmitglied der Österr. Gesellschaft für Reise- und TouristikmedizinMitglied des Wehrmed. Beirates des Österr. Ministeriums für Landesverteidigung
Vorstandsmitglied von / Teil des Organisationskommittees von Fortbildungsveranstaltungen der Österr. Gesellschaft für Reise-und Touristikmedizin (ASTTM) und der Österr. Gesellschaft für Tropenmedizin, Parasitologie und Migrationsmedizin (ÖGTPM) –Kontakt mit:• Baxter, Bayer, Gebro, GSK, MSD, Nobite, Novartis, Pfizer, Roche,
D.h. dass der Kontakt zu einem spezifischen Blutsauger manchmal den einzigen, üblicher Weise aber zumindest den bedeutendsten Übertragungsweg darstellt.
Zum Verständnis als Wiederholung kurz das Infektionsmodell:
• ANTARTICA : no vector-borne disease, see "Worldwide ".
• AUSTRALIA : Mosquitoes - Barmah Forest virus, Dengue, Kunjin encephalitis, Murray Valley encephalitis, Ross River virus, Sindbis; Mites - Scrub Typhus; Ticks- Queensland Tick Typhus & Flinders Island Spotted Fever, Tick Paralysis. Also see "Worldwide ".
• CENTRAL AMERICA : Fleas - Epidemic Typhus, Tungiasis; Flies (non-mosquito) - Leishmaniasis, Onchocerciasis, Phlebotomus Fevers; Hemiptera - Chagas'Disease; Mosquitoes - Dengue, Lymphatic Filariasis, Malaria, Mayaro virus, Oropouche Fever, Venezuelan Equine Encephalitis, Western Equine Encephalitis,Yellow Fever; Ticks - Rocky Mountain Spotted Fever, Tickborne Relapsing Fever. Also see "Worldwide ".
• EUROPE: Flies (non-mosquito) - Leishmaniasis, Phlebotomus Fevers; Mosquitoes - Sindbis, Ockelbo, West Nile Fever; Ticks - Boutonneuse Fever, Crimean-Congo Haemorrhagic Fever, Lyme disease, Tickborne Encephalitis, Tickborne Relapsing Fever, Tularaemia. Also see "Worldwide ".
• GREENLAND & associated islands, ICELAND: see "Worldwide ".
• INDIA, MIDDLE EAST (and other subcontinent nations) : Fleas - Epidemic Typhus, Murine Typhus, Plague; Flies (non-mosquito) - Leishmaniasis,Phlebotomus Fevers; Mites - Scrub Typhus; Mosquitoes - Chikungunya virus, Dengue, Japanese Encephalitis virus, Lymphatic Filariasis, Malaria, PowassanEncephalitis, Sindbis, West Nile Fever; Ticks - Boutonneuse Fever, Crimean-Congo Haemorrhagic Fever, Kyasanur Forest Disease, Tularaemia, TickborneRelapsing Fever. Also see "Worldwide ".
• NEW GUINEA & western Pacific Islands: Mites - Scrub Typhus; Mosquitoes - Dengue, Japanese Encephalitis virus, Lymphatic Filariasis, Malaria, Murray ValleyEncephalitis. Also see "Worldwide ".
• NEW ZEALAND : no vector-borne disease but Simulid flies (locally called sandflies) can be of serious nuisance biting in the south Island, also see "Worldwide ".
• NORTH AMERICA : Flies (non-mosquito) - Phlebotomus Fevers; Fleas - Epidemic Typhus, Murine Typhus, Plague; Mosquitoes - Dengue, Eastern EquineEncephalitis, Powassan Encephalitis, St Louis Encephalitis, Western Equine Encephalitis; Ticks - Colorado Tick Fever, Human Babesiosis(US only), HumanEhrlichiosis, Lyme disease, Rocky Mountain Spotted Fever, Tickborne Relapsing Fever, Tick Paralysis, Tularaemia. Also see "Worldwide ".
• RUSSIA (includes former USSR countries): Mosquitoes - Powassan Encephalitis, Sindbis, West Nile Fever; Fleas - Plague; Flies (non-mosquito) - PhlebotomusFevers; Mites - Scrub Typhus; Ticks - Crimean-Congo Haemorrhagic Fever, Issyk-Kul Fever, Lyme disease, Omsk Haemorrhagic Fever, Siberian Tick Typhus,Tickborne Encephalitis, Tickborne Relapsing Fever, Tularaemia. Also see "Worldwide ".
• SE ASIA, CHINA & JAPAN : Fleas - Epidemic Typhus, Murine Typhus, Plague; Mites - Scrub Typhus; Mosquitoes - Chikungunya virus, Dengue, JapaneseEncephalitis virus, Lymphatic Filariasis, Malaria, Powassan Encephalitis, Sindbis; Ticks - Crimean-Congo Haemorrhagic Fever, Lyme Disease(China &Japan),Tularaemia. Also see "Worldwide ".
• WORLDWIDE : in all continents there are the following insect pests;Bed bugs, Bird mites, Body lice, Dust mites, Head lice, Pubic liceandScabies. Plus there arevarious members from the following groups, although the species will vary from country to country; Ants, Bees, Cockroaches,Fleas, Flies (bothbiting andnon-biting), Mosquitoes, Scorpions, Spiders,Ticks, Urticating Caterpillarsand Wasps.
• MOSQUITOES (Viruses) Chikungunya virus; Dengue; Eastern Equine Encephalitis; Japanese Encephalitis virus; Mayaro virus; Murray Valley Encephalitis and Kunjin; O'Nyong-nyong virus; Oropouche Fever; Rift Valley Fever; Rocio Encephalitis; Ross River and Barmah Forest virus; Sindbis and Ockelbo virus; St Louis Encephalitis; Venezuelan Equine Encephalitis; West Nile Fever; Western Equine Encephalitis; Yellow Fever.
• Moskitos leben in feuchtwarmen Gebieten (Zecken: geringere Temperaturen und auch eine niedrigere Luftfeuchtigkeit).
• Insbesondere hinsichtlich der Moskito-übertragenen Krankheiten stellt sich die Frage der Toleranz des feucht-warmen Klimas, aber auch der als allgemeine und spezifische Prophylaxeeingesetzten Maßnahmen.
• Und bereits vorab ist insgesamt die Einschätzung der Belastbarkeit, der Flexibilität aber auch Compliance (Verständnis für die und davon abgeleitet Einhaltung der empfohlenen Maßnahmen) von großem Wert (senkt die Akut-Repatriierungsrate aus physischen, v.a. aber psychischen Gründen).
Tauglichkeit (3)Bei dem hier abgehandelten Thema müssen folgende Aspekte geprüft werden:• Sind die vorgegebenen Maßnahmen der Expositionsprophylaxe
verfügbar und umsetzbar: Aufenthalt in klimatisierten Räumen –Lungenerkrankungen? Schlafen unter dem Moskitonetz -Claustrophobie? Verträglichkeit der Repellentien -Hauterkrankungen?
• Kann die Chemoprophylaxestandardgemäß durchgeführt werden (Verträglichkeit, Interaktionen mit Standardmedikation; Kontraindikationen)?
• Gibt es bei den beabsichtigten Massnahmen der Dispositions-/ Immun-Prophylaxe Einschränkungen der Impftauglichkeit bzw. der zu erwartenden Immunantwort?
Allgemein unterliegt eine lokale Epidemiologie unterschiedlichsten Einflußgrößen.
Bei der Krankheitsgruppe der Vector borne diseases (VBDs)spielen Ort, Zahl und Zeit des Auftretens der Vektoren (Höhe, Temperatur, Niederschlag / Regenzeit?) und die Durchseuchung der Überträger mit Krankheits-erregern eine besonders wichtige Rolle.
• 2015/16 großer Ausbruch in AngolaSeit Dezember 2015 (Stand 15.9.2016) 4120 Verdachtsfälle, 884 davon bestätigt, 373 Todesfälle (CFR: 9,1-13,7%). Mitbetroffen sind zahlreiche chinesische Fremdarbeiter, die ungeimpft eingereist waren, die Problematik urbanen Gelbfiebers (Luanda) und auch die Gefahr der Streuung in Länder auf der Eradikationsliste (Zambia, Namibia).
• Bis Anfang Juni wurden 10 Mio. Menschen geimpft. Auf Grund des Impfstoffengpasses empfiehlt die WHO nun die Verabreichung einer 1/5-Dosis.
• Nach Einschleppung aus Angola Ausbruch in der Demokratischen Republik Kongo (Stand 2770 Verdachtsfälle, zumindest 95 Tote; Massenimpfaktion für bis zu 2 Mio. Menschen, Sorge vor urbanem Gelbfieber / Kinshasa >12 Mio. Einwohner) und in Uganda(95 Verdachtsfälle, 7 Tote; bisher kein Zusammenhang mit dem Ausbruch in Angola erwiesen, in Mai und Juni wurden 627706 Personen geimpft, Ausbruch mit 6.9.16als beendet erklärt).
Offene Fragen (wichtig für die AM! ):+ Wie will man in Zukunft mit Impfstoff-engpässen umgehen?+ Wie lange sind Personen mit geringerer Impfdosis geschützt?+ Wie soll die Impfung mit geringerer Dosis dokumentiert werden?+ Wie soll bei stillenden Müttern verfahren werden (Übertragung des Impfvirus ist ja erwiesenermaßen grundsätzlich möglich!)?
Gelbfieber: weitere Updates• Seit Juli 2016 sollte weltweit ein lebenslanger Schutz nach
einmaliger Gelbfieberimpfung anerkannt werden. In der Praxis zeigen sich jedoch immer wieder Abweichungen, drum im Zweifelsfall (außer bei Kontraindikation) weitere Impfung.
Beispiel: Äquatorialguinea6.9.16: Impfbestätigung auch bei Ausreise; Gültigkeit derzeit noch mit 10 Jahren beschränkt
• Französische Forscher haben nachgewiesen, dass beginnend 14 Tage nach infektiöser Blutmahlzeit auch Aedes albopictusGelbfieberviren übertragen kann (im Speichel nachweisbar).
10.10.2016 / Angola: neue Impfkampagne -> 2 157 202 Personen
Seit Ende 2016 / Brasilien:Ausbruch mit zahlreichen Fällen!
Abweichungen: Manche Länder (wie z.B. die Schweiz) empfehlen entgegen den IHR der WHO
2 Impfungen im Abstand von 10 Jahren!
Seit diesen Ausbrüchen:In manchen Ländern / Regionen Impfstoffmangel!
und 172 Verd.-F.; Martinique: Dez. 2013 die ersten 3 Fälle, 1/2014 267 F. (+655 Verd.-F.); St. Marteen: Dez. 2013 2 Fälle, bis 4/14 393 Fälle (+610 Verd.-F.)
• 7.3.14: erstmals Verd. Inkontinentalem S-Amerika(frz. Guyana)
• Singapore: 2013: 1059 Fälle
• Indien: 2013 15623 F.
• Weiters Fälle in PNG,Indonesien und Queensland/Australien
Dezember 2013Guadeloupe (bis Mai 2015 81350 (Verdachts-)F.)Martinique (bis Mai 2015 74000 (Verdachts-) F.)Niederländische Antillen (bisher ca. 25000 (Verdachts-)F.)
Februar 2014Dom. Rep. (bis Mai 2015 539138 (Verdachts-)F.)März 2014Französisch Guayana (bisher ca. 22000 (Verd.-)F.)April 2014Antigua & Barbuda (bis Mai 2015 1442 F.)
Mai 2014Puerto Rico (bisher 37000 (Verdachts-)F.)El Salvador (bisher >175000 (Verdachts-)F.)
Juni 2014Barbados (bis Mai 2015 > 2200 (Verdachts-)F.) Brasilien (bis Mai 2015 ca. 5800 (Verdachts-)F.) Costa Rica (bis Mai 2015 420 (Verdachts-)F.); 03/2016: ca. 1040 F.Panama (bisher ca 200 F.)Venezuela: >500000 Verdachtsfälle!
Juli 2014Tobago and Trinidad (bis Mai 2015 3600 (Verdacht-)F.)USA (bis Mai 2015 157 autochthone Fälle, >2300 importierte Fälle, v.a. aus der Karibik)Nicaragua (2015 70000 Verdachtsfälle, 5318 bestätigt); 03/2016: 94 bestätigte Fälle
Hoher reisemed. Stellenwert: zahlreiche Touristen erkrankt Export von Indexpatienten (���� weitere Ausbrüche)
> 3 Milliarden Menschen leben in den betroffenen Gebieten *ca. 30.000 – 50.000 Fälle/Jahr, etwa 25% Todesfälle**ca. 1,4 Mio Touristen aus Deutschland in diesen Regionen ***, davon ca. 1 % geimpft
• Zeit- und ortsgleich mit Zika-Virus-Infektionen wurden 100e Fälle von GBS gemeldet
• Weiters gab es zeit-und ortsgleich laut Berichterstattung ca. 4200 Fälle von Mikrozephalie (Stand30.1.2016), wobei 700Fälle nachkontrolliert wurden unddies hier bei 270 Fällen bestätigt werden konnte.
Zika-Virus: mögliche KomplikationenGuillain-Barre-Syndrom und Mikrozephalie
Bei einem Kollektiv von 400 erwiesenen Fällen von Mikrocephalie waren nur ca. 20 Mütter Zika-Virus positiv. Andere (Co-)Faktoren???
Aktueller Stand:Zusammenhang ZV und GBS sowie ZV und Microcephalie ist erwiesen. ABER: nicht alle Fälle von Microcephalie sind durch ZV verursacht und nicht jede ZV-Infektion einer Schwangeren führt zu einer Microcephalie des Kindes !
Je nach Region nicht ganz NEU• Früher galt die „berufliche“ Exposition (bei Jägern, Forstarbeitern,
Bauern; aber auch bei armen Leuten durch Brennholz- und Pilze-Sammeln) als Hauptrisiko.
• Zunehmend wurde die Infektion zu einem freizeit-assoziierten Risiko. Dies insbesondere durch den Trend zu (anderen, nämlich naturnahen) Freizeitaktivitäten, insbesondere Sportarten wie (Nordic) Walking, Joggen, Biken, und Golf (statt Tennis). Aber auch BBQ (Grillen) und Picknick (bzw. sog. „outdoor romantic activities“) erhöhen das Risiko.
• AM: (Zu) Langsam wird man sich auch dessen bewusst, dass dieses Risiko nicht nur für die heimische Bevölkerung, sondern auch für (Berufs-)Reisendebesteht.
that occurs in wild rodentscaused by the organism Francisella tularensis. It is transmitted to humans by contact with animals, infected animal tissues, or ticks. Tularemia occurs most commonly in parts of Europe and Asia and is uncommon in America. In a biological attack, the bacteria would most likely be spread through an aerosol spray. Following a short incubation, flu-like symptoms begin with sudden onset of fever, chills, profuse sweats, generalized muscle aches and pains, extreme weakness and marked prostration. Shortly following these symptoms a severe atypical pneumonia ensues with widespread lymph node swelling and spleen enlargement.
Dazu kommt:• Gerade auf diese Krankheitsgruppe hat der
aktuelle Klimawandel einen erheblichen zumeist negativen Einfluss.
• Besonderheiten für die ARBEITSMEDIZIN:+ Interferenz mit Grundkrankheiten+ einsatzbedingte Lücken der Expo-Prophylaxe+ Langzeitaufenthalte (zwischenzeitliche Veränderungen der Epidemiologie)+ Verantwortung für Begleitpersonen+ Haftung für „Spätfolgen“
*bei nicht 100%iger Immunogenität des Impfstoffe be steht die Befürchtung einer höherenRate von DHF bei ERST-Infektion! Dies hat sich aber bisher Gott sei Dank nicht bestätigt.
Dengue-Fieber: Prophylaxe
• ExpositionsprophylaxeFür Reisende derzeit die einzige effektive Maßnahme: d.h. Vermeiden von Moskitobissen (auch tagsüber!).
• Immunprophylaxe Mit Dezember 2015 wurde ein Impfstoff (Dengvaxia®) auf den Markt gebracht. Dieser ist aber von eingeschränkter Wirksamkeit* und nur für Kinder in endemischen Gebieten vorgesehen. Ein zweites Produkt ist derzeit gerade in Testung.
• Malaria-Impfstoff / Universität Tübingen*(lebende Sporozoiten + gleichzeitige CHL-Therapie in drei Zyklen)
• Angebliche Schutzrate 100% - gilt allerdings nur für den Hochdosisimpfstoffmit Zyklusdauer 4 Wochen;dieses Schema wurde nur an einer geringen Zahl von Probanden (n=9) getestet
Zweifellos ein beeindruckendes Ergebnis! ABER: viele Fragen offen (Ethik, Infektion bei non-compliance / non-tolerance…)*Benjamin Mordmüller et al: Sterile protection against human malaria by chemoattenuated PfSPZ vaccine; Nature (2017): doi:10.1038/nature21060
Auch hier ist eine Anwendung alsREISEIMPFSTOFF DERZEIT NICHT IN SICHT!
• Generell dienen Malariakarten als Orientierungshilfe. Sie beziehen sich hierbei auf das Risiko eines „Durchschnittsreisenden“, die Letztentscheidung sollte von einem erfahrenen Reisemediziner anhand einer Summenkalkulation und unter Einbeziehung der relevanten Reisevariablen auf individueller Basis getroffen werden.
• Verbreitungs- und Empfehlungskarte für das Jahr 2016 (harmonisiert zwischen D/A/CH):
• (Nicht nur) bei / nach Arbeitsaufenthalten in Zika-Virus-Endemiegebieten besteht große Verunsicherung hinsichtlich Familienplanung (Risiko: Microcephalie)
• Als „problematisch“ zeigt sich die Erfahrung, dass nur 20% der Infizierten manifest klinisch erkranken – „nicht erkrankt“ ist somit NICHT gleichbedeutend mit „nicht infiziert“.
• Offensichtlich sind die möglichen Komplikationen bei den „asiatischen“ Stämmen seltener als bei den „lateinamerikanischen“.
• Grundsätzlich sind bei serologischen Untersuchungen falsch positive (Kreuz-)Reaktionen (andere Flaviviren), bei der PCR falsch negative Ergebnisse möglich.
Serologie 4 Wochen nach Verlassen des Gebietes (gilt für Männer und schwangere Frauen):Serologie negativ= Infektion auszuschließen
Serologie positiv:
• schwangere Frau-> engmaschige Kontrolle der SS
• Mann: Serologie positiv -> Samenflüssigkeit möglicherweise infektiös:a) Kondom für 6 Monate (bzw. bei bereits schwangerer Partnerin bis ans Ende der Schwangerschaft)b) Zika-PCR aus der Samenflüssigkeit: wenn negativ: WH nach einer Woche, wenn bestätigt negativ: Infektiosität unwahrscheinlich, wenn positiv: Infektiosität möglich, daher entweder WH zu einem späteren Zeitpunkt inkl. Bestätigung bei negativ oder a)
Frauen mit oder ohne Kinderwunsch sollten unabh. von einer etwaigen Klinik für die Dauer von 2 Monaten nach Rückkunft nur geschützten Sexualkontakt (Kondom / Femidom) praktizieren (Empfehlung des ECDC und mancher nationaler Institutionen)