下記太枠内に郵送先を記入してください ※返信用封筒に貼付して使用いたします 発行手数料/通 通数 対象 □(和文)100円 □(英文)200円 □(和文)100円 □(英文)200円 □(和文)100円 □(英文)200円 栄養士資格取得見込証明書 100円 管理栄養士指定科目履修見込証明書 100円 看護師国家試験受験資格取得見込証明書 100円 保健師国家試験受験資格取得見込証明書 100円 助産師国家試験受験資格取得見込証明書 100円 社会福祉士指定科目履修見込証明書 100円 精神保健福祉士指定科目履修見込証明書 100円 保育士資格取得見込証明書 100円 教育職員免許状取得見込証明書 その他( ) 証明書の種類 卒業見込証明書/修了見込証明書 成績証明書 教 員 免 許 ・最高学年 ・各教員免許状取得見込者のみ ※今年度履修見込科目含む そ の 他 上記以外の証明書については、学生サポートセンター修学担当(075-325-5350)までお問い合わせください。 100円 ・最高学年 ・各種資格取得見込者のみ ※今年度履修見込科目含む ・全学生 ・最高学年 ・卒業見込み者のみ ・全学生 ※1年次:8月末以降から発行可 資 格 在学証明書 証 明 書 小学校教諭1種・幼稚園教諭1種 中学校教諭1種保健体育・高等学校教諭1種保健体育 養護教諭1種・栄養教諭1種・栄養教諭2種 ※発行希望の校種に「〇」を記入してください 記入日 ふりがな 氏名 生年月日 学生証番号 郵送方法 使用目的 郵送先 TEL 〒 - 自宅TEL: - - 携帯TEL: - - 普通 / 速達 / 簡易書留 ※〇を記入してください 所属 ※所属に〇を記入してください 大学 / 短期大学部 / 大学院 学部 学科/研究科 (西暦) 年 月 日生 (西暦) 年 月 日 【在学生用】証明書交付申請書 交付を希望する証明書の種類 <同封物> ※送付前に全て揃っているか☑ してください □ 証明書交付申請書 □ 身分証明書のコピー □ 定額小為替( 円) □ 切手( 円) 〒 - 様 ※下記に該当しない証明書を交付希望の場合は、学生サポートセンター 修学担当へご確認ください