同 有無老 控配 扶養人数 老人 123 特 定 同 扶養障害 特別 普 通 特 本人該当 障害 勤 学 ひ と り 普 121 25 専従 他 専 配 専 2 そ の 他 未 満 世帯識別 世帯番号 宛名番号 行 政 区 氏 名 生 年 月 日 区分 資 料 番 号 大・昭 平・令 区 分 氏 名 続 柄 障 害 生年 月日 個人 番号 住 所 ・・ 身体・知的・精神 程度 級 (別居している場合に記入) 大・昭 平・令 区 分 氏 名 続 柄 障 害 生年 月日 個人 番号 住 所 ・・ 身体・知的・精神 程度 級 (別居している場合に記入) 大・昭 平・令 区 分 氏 名 続 柄 障 害 生年 月日 個人 番号 住 所 ・・ 身体・知的・精神 程度 級 (別居している場合に記入) 大・昭 平・令 区 分 氏 名 続 柄 障 害 生年 月日 個人 番号 住 所 ・・ 身体・知的・精神 程度 級 (別居している場合に記入) 大・昭 平・令 区 分 氏 名 続 柄 障 害 生年 月日 個人 番号 住 所 ・・ 身体・知的・精神 程度 級 (別居している場合に記入) 大・昭 平・令 障 害 生年 月日 ・・ 身体・知的・精神 程度 級 続 柄 大・昭 平・令 生年 月日 ・・ 氏 名 個人 番号 区 分 専従者給与(控除)額 円 現住所 氏名 生年月日 フリガナ 蓮田市 同上 印 令和3年 職業 個人番号 世帯主の氏名 世帯主から見た続柄 損害の原因 損害年月日 損害を受けた資産の種類 損害金額 支払った医療費等 保険金などで補てんされる金額 保険金などで補てんされる金額 差引損失額のうち災害関連支出の金額 社会保険の種類 支払った保険料 社会保険の種類 支払った保険料 新生命保険料の計 旧生命保険料の計 新個人年金保険料の計 旧個人年金保険料の計 介護医療保険料の計 地震保険料の計 旧長期損害保険料の計 国民健康保険 国民年金 続 継 意 任 険 保 護 介 後期高齢者 医療保険 源泉徴収票の 社会保険料 合 計 大・昭・平・令 年 月 日生 電話番号 雑損控除 医療費控除 社会保険料 控 除 生命保険料 控 除 地震保険料 控 除 ⑬ ⑮ ⑯ 平 令 ・ ・ 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ⑰~ ⑱ ⑲ ⑳ □ □ □ 勤労学生 障害の程度 寡婦、ひとり親 本 人 該 当 □ 死別 □ 離婚 □ 生死不明等 身体 ・ 知的 ・ 精神(程度 級) 個人番号 配偶者の 合計所得金額 (学校名) 氏 名 住 所 同一生計配偶者 (控除対象配偶者を除く) (控除対象外) (別居している場合に記入) ○○ ~ 配 偶 者 控 除 ・ 配 偶 者 特 別 控 除 ・ 同 一 生 計 配 偶 者 ア イ ウ エ オ カ キ ケ コ サ シ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 営業等 農 業 不動産 利 子 配 当 給 与 (内専従者給与) 雑 公的年金等 その他 短 期 長 期 一 時 営業等 農 業 事 業 不動産 利 子 配 当 給 与 総 合 譲 渡 総合譲渡・一時 所得合計 社会保険料控除 小 規 模 企 業 共済等掛金控除 生命保険料控除 地震保険料控除 寡婦、ひとり親控除 配偶者控除 勤労学生、 障害者控除 配偶者特別控除 扶養控除 雑損控除 控除合計 事 業 □ 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 医療費控除 区 分 1 収 入 金 額 等 2 所 得 金 額 4 所 得 か ら 差 し 引 か れ る 金 額 給与から差引き(特別徴収) 自分で納付(普通徴収) 表 蓮田市長あて 受付印 令和 年 月 日 提 出 令和3年度分 市民税・県民税申告書 この申告書には、令和2年中の内容を記入してください。 の欄には記入しないでください。 3所得から差し引かれる金額に関する事項 6事業専従者に関する事項 5 給与・公的年金等に係る所得以外 方は給与所得以外)の市民税・県民税の納税方法 資料有・裏面有 整理欄 上記記載項目の □ 追加 □ 削除 「 個 人 番 号 」 欄 に は 、 個 人 番 号 ( 行 政 手 続 に お け る 特 定 の 個 人 を 識 別 す る た め の 番 号 の 利 用 等 に 関 す る 法 律 第 2 条 第 5 項 に 規 定 す る 個 人 番 号 を い う 。 ) を 記 載 し て く だ さ い 。 基礎控除 ⑬から○までの計 (○+○+○) ○ ○ 円 寡 婦 ク 業 務 円 ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ⑰~ ⑱ ⑲~ ⑳ 雑 ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ 公的年金等 業 務 その他 雑所得合計 (⑦+⑧+⑨) ⑫ 円 円 円 □ ひとり親