Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение «Межотраслевой научно–технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» На правах рукописи НАГОРСКИЙ ПЁТР ГАРРИЕВИЧ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
197
Embed
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н ... · Web viewДля оценки качества ЭК во время ОК-терапии были изучены
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Межотраслевой научно–технический комплекс
«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
На правах рукописи
НАГОРСКИЙ ПЁТР ГАРРИЕВИЧ
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ
ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ
МИОПИИ У ДЕТЕЙ
14.01.07 – глазные болезни
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель –
доктор медицинских наук,
профессор В.В. Черных
Москва – 2014
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 14
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе
миопии 14
1.2. Основные способы оптической коррекции и методы лечения
прогрессирующей миопии у детей 16
1.3. История возникновения ортокератологии, понятие эксцентриситета,
конструкция и основные производители ортокератологических
линз 19
1.4. Механизм действия ортокератологических линз и динамика клинической
рефракции у пациентов на фоне ортокератологической коррекции 23
1.5. Состояние эпителия и стромы роговицы при
использовании ортокератологических линз 25
1.6. Состояния эндотелия роговицы при использовании
ортокератологических линз 28
1.7. Клинико-лабораторная оценка безопасности использования
ортокератологических линз 31
1.8. Оценка состояния слезной пленки при использовании
ортокератологических линз 33
1.9. Влияние ортокератологической коррекции на темпы прогрессии
миопии 35
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов и
методика побора ортокератологических линз 39
2.2. Методы исследования 45
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ 54
3
3.1. Клиническая характеристика пациентов группы исследования и
контрольной группы 54
3.2. Динамика толщины эпителия и стромы роговицы при коррекции
ортокератологическими линзами 60
3.3. Динамика состояния эндотелия роговицы при коррекции
ортокератологическими линзами 68
3.4. Клинико-лабораторная оценка безопасности использования
ортокератологических линз 73
3.5. Оценка состояния слезной пленки при использовании
ортокератологических линз 77
3.6. Динамика остроты зрения, показателей объективной и субъективной
клинической рефракции в процессе использования ортокератологических
линз 82
3.7. Оценка влияния ортокератологической коррекции на темпы прогрессии
миопии 91
3.7.1. Анализ изменения формы глазного яблока у пациентов группы
исследования, измеренного методом эхобиометрии в аксиальном и косых
направлениях 91
3.7.2. Анализ темпов прогрессии миопии в группе исследования по данным
оптической биометрии 95
3.7.3. Анализ прогрессии миопии в контрольной группе по данным
оптической биометрии 97
3.7.4. Сравнительный анализ прогрессии миопии по данным оптической
биометрии в группе исследования и контрольной группе 98
3.7.5. Анализ темпов прогрессии миопии в контрольной группе по данным
объективной и субъективной клинической рефракции 99
3.7.6. Анализ прогрессии миопии в группе исследования по данным
объективной и субъективной клинической рефракции 100
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 103
ВЫВОДЫ 113
4
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 115
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 117
5
СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ
ГГП – годичный градиент прогрессии
ГИ – группа исследования
ГК – гексагональная клетка
дптр – диоптрия
ЖКЛ – жесткая контактная линза
КГ – контрольная группа
КЛ – контактная линза
МКЛ – мягкая контактная линза
МКОЗ – максимально корригированная острота зрения
НКОЗ – не корригированная острота зрения
ОБМ – оптическая биометрия
ОК-коррекция – ортокератологическая коррекция
ОК-линза – ортокератологическая линза
ОК-терапия – терапия при помощи ОК-линз
ОКТ – оптическая когерентная томография
ПЭК – плотности эндотелиальных клеток
ПЗО – передне-задний отдел
СП – средняя периферия
СПЭК – средняя площадь эндотелиальной клетки
СЭ – сфероэквивалент
ТБК – тиобарбитуровая кислота
ЦЗ – центральная зона
ЭБМ – эхобиометрия
ЭК – эндотелиальная клетка
SH – сульфгидрильная
6
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Известно, что за последние десятилетия распространенность миопии
значительно увеличилась как в мире (Lin L.L., 2004; Yu L., 2011; Yared A.W.,
2012), так и в России (Петухов В.М., 2005; Смирнова И. Ю., 2011). Среди
возможных заболеваний глаз рефракционные нарушения, по данным ВОЗ,
являются главной причиной снижения остроты зрения (Resnikoff S., 2004;
Jones D., 2012). Приблизительно 25% людей европеоидной расы страдают
миопией (Wensor M., 1999; Pan C.W, 2012), около 25% взрослого населения
США имеют миопию, а в Юго-Восточной Азии заболеваемость миопией
носит массовый характер и в ряде стран этого региона к 18 годам более 80%
школьников становятся близорукими (Wu H.M., 2001). В России миопия так
же является самой распространенной аномалией рефракции, которая
составляет более 60% всех рефракционных нарушений зрения и 20% всех
офтальмологических заболеваний. Таким образом, миопия является
значимой медицинской проблемой во всем мире.
Однако все большую озабоченность офтальмологов вызывает не только
высокая распространенность миопии, но и тенденция к ее раннему
возникновению и неуклонному росту прогрессирующей формы (Zhao J.,
2000; Vitale S., 2009). Нельзя не согласиться с высказыванием профессора
Холдена Б. (Австралия): «Близорукость – огромная проблема для
современного мира – это уже 1,4 млрд. человек с перспективой роста числа
миопов к 2020 году до 2,5 млрд. человек» (Белоусов В.В.,2012). В России за
последние 10 лет заболеваемость миопией среди подростков увеличилась в
1,5 раза и, по данным разных исследований, составляет у дошкольников от 1
до 4,5%, а у выпускников школ достигает 50% и более (Петухов В.М., 2005).
Похожая тенденция наблюдается и среди пациентов Сибирского региона.
Так, по данным Смирновой И.Ю. количество школьников с миопией
возрастает с 12% в 1-м классе до 55% в 11-м классе (Смирнова И. Ю., 2011).
7
При этом в 6-8% случаев выявляется миопия высокой степени, ведущая к
выраженному нарушению зрения и резко ограничивающая возможности
последующей профессиональной деятельности (Волкова Л.П., 2006). С этой
точки зрения миопия является важной психофизиологической проблемой,
при которой зачастую выявляется высокий уровень личностной тревожности,
и которая в свою очередь служит проявлением неблагополучия личности.
В течение нескольких десятилетий прогрессирующая миопия стойко
удерживает одно из ведущих мест среди причин инвалидности по зрению,
как во многих странах мира, так и в нашей стране. В России миопия занимает
2-е место в структуре детской инвалидности и 3-е место – по инвалидности
всего населения (Какорина Е.П., 2006). Миопия высокой степени в 12%
является причиной слепоты и слабовидения, причиной инвалидности у
взрослых в 19%, а у детей в 26,4% (Либман Е.С., 2006).Это ложится
дополнительной финансовой нагрузкой на бюджеты здравоохранения разных
стран, поскольку системы государственного страхования вынуждены
покрывать расходы на средства коррекции миопии и лечение связанных с
нею заболеваний, а также на помощь слабовидящим и потерявшим зрение
(Rose K.A., 2001). С этой точки зрения прогрессирующая миопия во всем
мире является значимой социальной проблемой.
Высокая инвалидность, обусловленная прогрессированием
миопического процесса и развитием осложнений, выдвигает борьбу с
близорукостью в ряд одной из важнейших социальных задач, стоящих перед
офтальмологами всего мира и требует применения новых методов
оптической коррекции и лечения миопии. По мнению проф. Н. Бреннана
замедление скорости прогрессирования миопии на 50% позволит снизить
вероятность развития высокой миопии на 90% (Белоусов В.В., 2012).
Современной офтальмологии известно несколько способов оптической
и др. ОК-линзы различных производителей отличаются друг от друга
строением, количеством зон, материалом изготовления и методикой подбора.
В практике российских ортокератологов на 2014 год имеется 4 вида
дизайна ОК-линз: Contex OK E-system, которые применяются с 2001 года;
Euclid Emerald применяются с 2005 года; Paragon CRT компании Paragon
Vision Sciences используются с 2010 года, ОК-линзы Doctor Lens - ESA
компании «Доктор Линз» (г. Москва) с 2011 года.
Современные ОК-линзы любого производителя обладают целым
рядом преимуществ: мультизональный сферический и асферический дизайн;
высокий коэффициент кислородопроницаемости; ночной режим
использования; для осуществления воздействия требуется всего одна ОК-
линза; надежный и предсказуемый результат; безопасность находится в
пределах общемировых статистических данных. Все вышеперечисленное
обеспечивает возможность быстрого подбора ОК-линз, длительного и
безопасного их использования.
23
1.4. Механизм действия ортокератологических линз и динамика
клинической рефракции у пациентов на фоне ортокератологической
коррекции
Механизм действия ОК-линз осуществляется преимущественно
посредством изменения формы и, соответственно, рефракции роговицы.
Существует несколько теорий, объясняющих механизм действия ОК-
линз, но наиболее актуальна на современном этапе развития ортокератологии
теория давления сжатого слоя. Основные ее постулаты приведены ниже.
Когда ОК-линза находится на поверхности роговицы, слезный слой зажат
между линзой и роговицей за счет силы поверхностного натяжения. Слезный
слой по законам гидравлики создает негативные силы (тягу, подсасывание)
там, где он наиболее толстый, и позитивные силы (давление), там, где он
наиболее тонкий.
Эпителий имеет толщину примерно 50 мкм и состоит из 5-6 слоев
клеток, которые способны достаточно легко менять свою форму, количество
слоев эпителиальных клеток может варьировать. Модуль упругости эпителия
на порядок меньше, чем у стромы, поэтому он (эпителий) ведет себя как
вязкая жидкость. По законам гидравлики эпителий, зажатый между жесткой
линзой и стромой, должен изменить свою форму в соответствии с формой
слезного слоя. Конструкция линзы позволяет контролировать давление
сжатого слоя и итоговую форму эпителия, а значит, и конечный
рефракционный эффект.
Изменение эпителия формирует новую переднюю поверхность
роговицы. Рефракционный эффект связан не только с уменьшением толщины
эпителия в центре, но и с увеличением его толщины в среднепериферической
зоне. Это приводит как к уплощению центра роговицы, так и к увеличению
ее кривизны в среднепериферической зоне.
Описанные выше эпителиальные изменения отчетливо видны на рисунках 2а
и 2б уже через 8 часов воздействия ОК-линзы на роговицу [70].
24
а б
Рис. 2. Гистологический срез роговицы кошки в центральной (в центре) и среднепериферической части (слева, справа) до (а) и через 8 часов (б) воздействия ОК-линз (по Choo J. et al., 2008)
Результаты офтальмометрии и кератотопографии в процессе ношения
ОК-линз позволили выявить достоверное уменьшение апикальной
рефракции, изменения показателей эксцентриситета, отражающие тенденцию
к уплощению передней поверхности роговицы [53, 114]. Уже через 10 мин
после надевания ОК–линзы определяется значительное уплощение
центральной зоны роговицы на –0,61±0,35 дптр и формирование зоны
корригирующего воздействия диаметром 3,86±0,88 мм. Уменьшение
эксцентричности (асферичности) роговицы достигает статистически
значимого уровня через 8 часов ношения линзы. При этом не наступает
никаких существенных изменений показателей торичности роговицы. По
данным H.A. Swarbrick [144] к 28 дню уплощение роговицы достигает
1,19±0,38 дптр, что соответствует увеличению радиуса кривизны вершины
роговицы на 0,22±0,07 мм.
Анализ данных литературы показал, что применение ОК-линз
позволяет уверенно корригировать миопию в среднем до 4 дптр [11, 42, 49,
144]. Во время ОК-коррекции происходит значительное повышение НКОЗ, а
так же контрастной чувствительности [142]. При длительном применении
ОК-линз рефракционный эффект сохраняется достаточно долго (более 2
недель), даже в случае временного прекращения их использования [159].
25
1.5 Состояние эпителия и стромы роговицы при использовании
ортокератологических линз
По данным литературы изменения роговицы при ОК-терапии,
приводящие к ослаблению рефракции, могут быть обусловлены следующими
факторами: уплощением эпителия в ЦЗ [73]; уменьшением толщины
эпителия в ЦЗ с одновременным его утолщением на СП [87]; стромальным
утолщением роговицы на СП [53]; уменьшением толщины стромы в ЦЗ за
счет компрессии [52] и даже уплощением всей роговицы за счет «прогиба»
по всей ее толщине [11, 73]. Berke et al. [60] предположили, что эпителий в
ЦЗ вообще не меняет своей структуры и толщины, а весь рефракционный
эффект обусловлен периферическим утолщением. Индуцированная таким
образом «минусовая» линза как бы лежит на вершине роговицы, не
измерение длины глаза в косых меридианах. При этом датчик прибора
устанавливали вертикально, а пациента просили смотреть под углом 45 Град.
Измерения проводили по горизонтальной линии в двух точках с височной и
носовой стороны. Единицы измерения – мм.
3. Видеокератотопографические измерения осуществляли с помощью
прибора автокераторефрактометра с функцией кератотопографии (Topcon
KR-8100PA).
Прибор измеряет кривизну роговицы в нескольких тысячах точек,
данные поступают в компьютер, обрабатываются и выдаются в удобном для
оценки виде [5]. Чаще всего использовали топограммы – цветные карты
роговицы, на которых определенной кривизне соответствует определенный
цвет (высокая кривизна – красная область спектра, низкая кривизна –
фиолетовая область).
Для определения показателей кривизны и оптической силы роговицы,
оценки их динамики в процессе ношения ОК-линз, а также для контроля
локализации, величины и однородности зоны воздействия были
использованы различные виды топограмм (аксиальная, тангенциальная,
сравнительная). По аксиальной карте вычисляли апикальный радиус
кривизны роговицы и определяли такие параметры формы роговицы, как
эксцентриситет, фактор формы и асферичность (рис. 8).
47
Рис. 8. Пациент Н. Нормальная форма роговицы до ношения ОК-линзы. Исходная близорукость – 2,25 дптр
Сравнительные топограммы применяли при необходимости сравнить
форму роговицы до и после ношения ОК-линз в разные периоды времени
(рис. 9). Они позволяли сопоставить изменения формы и оптической силы
роговицы с изменениями субъективной рефракции и остроты зрения,
обеспечивали наилучшую оценку диаметра области воздействия.
Рис. 9. Кератотопограмма роговицы левого глаза пациента до ОК-терапии (верхний правый снимок) и через 1,5 года ношения ОК-линз (верхний левый снимок). На нижнем левом снимке – карта сравнения. Отчетливо видно уменьшение кривизны роговицы в центральной зоне (голубой цвет) и кольцевидное увеличение ее кривизны на средней периферии (желто-оранжевый цвет).
48
Топографическим критерием правильного подбора ОК-линзы являлось
равномерное перераспределение ткани роговицы и симметричные изменения
на сравнительных топограммах (так называемая картина «бычий глаз»).
4. Для детального изучения структур переднего сегмента глаза
проводили ОКТ переднего отрезка глаза с помощью аппарата RTVue 100
(Optovue, США). Отличительной особенностью этого прибора является
наличие роговичного модуля. Значительная скорость сканирования (26 000
А-скан/с) позволяет за короткое время (в среднем 0,036 с) получать
высокоточные томограммы роговицы. Температура в помещении составляла
24° С, влажность воздуха – 40 %. Исследование выполняли через 3-5 ч после
снятия линз. Бесконтактный способ измерения делает этот аппарат
незаменимым при использовании у детей [98].
Главными преимуществами ОКТ при контактной коррекции зрения
является неинвазивность метода и возможность получать поперечный срез
всех слоев роговицы (схожий с гистологическим препаратом). Имеется
сходство с методикой ультразвукового исследования, однако при ОКТ
формирование изображения происходит посредством отражения от
внутренних структур световых, а не звуковых волн, что значительно
повышает точность измерений [1].
Методом ОКТ-пахиметрии точечно измеряли: толщину роговицы в ЦЗ
и на СП в 2,5-3,0 мм от центра в четырех меридианах – с носовой стороны, с
височной стороны, сверху, снизу. Единицы измерения – мкм. В ЦЗ и на СП
роговицы в 2,5-3,0 мм от центра (снизу) вели подсчет ее общей толщины,
толщины только эпителия и только стромы.
5. Для оценки состояния слезной пленки использовали метод ОКТ-
менискометрии, который проводился на оптическом когерентном томографе
RTVue-100 (Optovue). По модифицированной методике сканирование
производилось вертикальным сканом, центрированным по краю роговичного
лимба. После сканирования слезного мениска на фазе задержки мигания и
фиксации результатов в памяти компьютера производился замер слезного
49
мениска от роговично-менискового перехода слезной пленки до перехода
рассчитывали, используя формулу Лобановой О.В. [22]:
α = pgh3/8x,гдер – плотность слезной жидкости (1000 кг/м3)g – ускорение свободного падения (9,8 м/с2)h – хорда мениска (в нашем случае – высота мениска)х – прогиб мениска (в нашем случае – радиус мениска, r).
50
Предварительно перед расчетом коэффициента поверхностного
натяжения по формуле, значения высоты и радиуса мениска из микрометров
переводили в метры.
6. Проводили исследование эндотелия роговицы пациентов с помощью
зеркального эндотелиального микроскопа SP-3000 (Topkon). При этом
выполняли снимок роговичного эндотелия с определением его основных
параметров в ЦЗ и на СП роговицы: ПЭК (кл/мм2), СПЭК (мкм2), процент ГК
(в %).
7. Для определения потенциально возможного повреждающего
действия ОК-линз исследовали лабораторные маркеры, отражающие
активность воспалительно-деструктивного процесса. С этой целью
проводились исследования слезной жидкости, которая забиралась до подбора
ОК-линз, через 1 неделю и 1 месяц их использования.
У всех родителей обследованных детей было получено
информированное согласие на использование данных обследования в
научных целях и согласие этического комитета на проведение исследования
(протокол № 4 от 03.07.2012 года).
Для оценки активности воспалительно-деструктивного процесса
проводилось определение в слезной жидкости концентрации ТБК-
реактивных продуктов, что позволяло судить об активности процессов
перекисного окисления липидов на местном уровне и уровней SH-групп, что
позволяло судить о содержании в слезной жидкости водорастворимых
антиоксидантов, содержащих сульфгидрильные группы (цистеин, глутатион,
метионин).
Слеза набиралась микроканюлей из нижнего конъюнктивального свода
глаза (рис. 12 а) в сухую герметичную пробирку (рис. 12 б). Стимуляция
были характерны для аллергической реакции на раствор по уходу за линзами.
Так называемые «прокрашивания на 5 и 7 часах» были характерны для
гиперподвижных ОК-линз. Изменение посадки линз, смена раствора по
уходу и применение корнеопротекторов (Корнерегель, Хилозар комод и др.)
позволило в большинстве случаев устранить прокрашивание роговицы 2-ой
степени. Только у 3-х пациентов эпителиопатии наблюдались на всех
осмотрах.
Количество случаев эпителиопатии роговицы в зависимости от срока
наблюдения представлено в табл. 2.
Таблица 2
Количество случаев эпителиопатии роговицы в зависимости от
длительности ОК-терапии
ПоказательДлительность ОК-терапии
1 неделя 1 месяц 6 месяцев 12 и более месяцев
Эпителиопатии, количество глаз 10 24 11 8
Как видно из табл. 2, эпителиопатии роговицы отмечались в первую
неделю ОК-терапии, количество их нарастало к 1 месяцу, а затем
сокращалось в 2-2,5 раза, что вероятно объяснялось постепенной адаптацией
роговицы к воздействию ОК-линз. Увеличение количества эпителиопатий к 1
месяцу от начала ОК-терапии указывает на необходимость применения у
всех пациентов в ранний адаптационный период с профилактической целью
корнеопротекторных препаратов, а в более поздние сроки – по показаниям.
Таким образом, пациенты ГИ были достоверно сравнимы с пациентами
КГ по всем основным показателям, а «портрет» пациента в обеих группах
59
выглядел следующим образом: подросток 12 лет с прогрессирующей
миопией 3 дптр, астигматизмом 0,5 дптр, сниженной до 0,1 НКОЗ и высокой
МКОЗ (1,0).
60
3.2. Динамика толщины эпителия и стромы роговицы при
коррекции ортокератологическими линзами
Изучение литературных источников по данному разделу определило
целый ряд важных нерешённых вопросов:
эпителий или строма вносят основной вклад в рефракционный эффект при
ОК-терапии?
за счет чего достигается выраженный рефракционный эффект, если нет
«минус-ткани», как при эксимерлазерной хирургии?
как скоро наступает стабилизация изменений толщины роговичной ткани?
возникает ли прогиб роговицы под действием ОК-линзы?
Для ответа на поставленные вопросы были проанализированы
динамические изменения показателей общей толщины роговицы. Данные,
приведенные в табл. 3, свидетельствуют о том, что у детей с
прогрессирующей миопией исходно до применения ОК-терапии толщина
роговицы в ЦЗ составляла в среднем (M ± m) 547,88±2,71 мкм. На СП в 2,5-
3,0 мм от центра роговицы ее толщина была больше и зависела от точки
измерения. Так, средние минимальные значения были отмечены в
темпоральном 557,44±2,58 мкм и нижнем 568,29±2,44 мкм меридианах, а
максимальные значения – в назальном 582,06±2,61 мкм и верхнем
584,36±2,55 мкм меридианах.
61
Таблица 3
Динамика показателей общей толщины роговицы в ЦЗ и на СП при ношении
ОК-линз, (M ± m)
Время наблюдения
Толщина роговицы, мкм
в центрально
й зоне
в среднепериферической зонев
темпоральном
меридиане
в нижнем меридиане
в назальном меридиане
в верхнем меридиане
До начала ОК-терапии, n=110
547,88 ± 2,71
557,44 ± 2,44
568,29 ± 2,57
582,06 ± 2,61
584,36 ± 2,55
Через 1 неделюОК-терапии, n=80
541,11 ± 2,98***
562,33 ± 2,90*
576,82 ± 2,91**
588,21 ± 3,04**
591,00 ± 3,05*
Через 1 месяцОК-терапии, n=75
542,62 ± 3,94**
563,16 ± 3,17**
575,93 ± 3,37**
589,55 ± 3,44**
594,01 ± 3,60**
Через 6 месяцевОК-терапии, n=70
544,97 ± 3,29
564,13 ± 3,06**
579,09 ± 3,84***
593,94 ± 3,98***
598,57 ± 4,08***
Через 12 и более месяцев ОК-терапии,
n=70
545,04 ± 3,77
564,35 ± 3,57**
575,21 ± 3,58**
591,29 ± 4,05***
594,54 ± 3,43**
П р и м е ч а н и е. Индексы 0–4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,05, ** p<0,01; *** p<0,001
Через 1 неделю использования ОК-линз в ЦЗ роговицы наступало
высоко достоверное (p0–1=0,0001) уменьшение ее толщины в среднем на
6,77±2,77 мкм. Через 1 месяц толщина роговицы оставалась достоверно (p0–
2=0,001) меньше, чем исходная, однако отмечалась тенденция к
восстановлению толщины. Эта тенденция продолжалась через 6 месяцев (p0–
3=0,097). Через 12 и более месяцев толщина роговицы в ЦЗ хотя и оставалась
несколько меньше, чем до использования ОК-линз в среднем на 2,84±2,82
мкм, но эта разница была статистически не достоверна (p0–4=0,123).
Максимальное уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ не превысило
1,5% от первоначального значения.
В то же время на СП роговицы отмечалась тенденция к увеличению ее
толщины. Зафиксированы выраженные достоверные изменения уже через 1
62
неделю ОК-терапии во всех точках измерения (для верхней и темпоральной
зон – p0–1<0,05, для нижней и назальной зон – p0–1<0,01). Утолщение в
зависимости от точки измерения варьировало в среднем от 4,89 мкм до 8,53
мкм, что не превышало 1–2% общей толщины роговицы. К 6-му месяцу
утолщение роговицы на СП достигло максимальных значений и варьировало
в среднем от 6,69± 2,46 мкм до 14,21± 3,01 мкм, что соответствовало 1,5–
3,0% от общей толщины роговицы. Осмотр через 12 и более месяцев показал
стабильность достигнутых результатов.
Крайне важен вопрос о «вкладе» эпителиального слоя в динамическое
изменение общей толщины роговицы при ОК-терапии. Для ответа на него
проводились измерения толщины эпителия точечно в ЦЗ и на СП в нижнем
меридиане.
Таблица 4
Динамика показателей толщины эпителия роговицы в ЦЗ и на СП при
П р и м е ч а н и е. Индексы 0–4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, p<0,001
Согласно данным табл. 4 толщина роговичного эпителия в ЦЗ и на СП
у детей с прогрессирующей миопией до применения ОК-терапии была
практически одинаковой: 57–58 мкм. Однако уже через 1 неделю применения
ОК-линз отмечалось выраженное высоко достоверное уменьшение толщины
эпителия в ЦЗ в среднем на 7,57±0,76 мкм и увеличение толщины эпителия
на СП в среднем на 3,59±0,84 мкм (p0–1< 0,001).
63
Эта тенденция сохранялась до 6 месяцев наблюдения с последующей
стабилизацией показателей (осмотр через 12 и более месяцев). Причем
изменения эпителия в ЦЗ на 3/4 происходили в первую неделю ОК-терапии, в
то время как изменения эпителия на СП были постепенными и продолжались
длительное время (контрольный осмотр через 6 мес.).
Максимально выраженные изменения зафиксированы через 12 и более
месяцев ОК-терапии: уменьшение толщины эпителия в ЦЗ составило в
среднем 9,65±0,75 мкм (17% от исходной толщины), а увеличение его
толщины на СП зафиксировано в среднем на уровне 6,81±0,73 мкм (12% от
исходной толщины). Эти показатели не превышали максимально допустимое
безопасное истончение эпителия в 20% [144].
На рис. 13 приведен клинический пример ОКТ-пахиметрии правого
глаза пациента С. 8 лет с прогрессирующей миопией высокой степени до и
через 6 месяцев применения ОК-линз.
а б
Рис. 13. ОКТ-пахиметрия толщины эпителия роговицы: а – до применения ОК-линз, б – через 6 мес. применения ОК-линз
Отчетливо видно уменьшение толщины эпителия в ЦЗ роговицы с 56
мкм до 52 мкм и увеличение его толщины на СП с 57 мкм до 74 мкм. Это
максимально выраженное изменение роговицы, которое удалось
64
зафиксировать. У подавляющего большинства пациентов изменения были
значительно менее заметные.
Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос об изменении стромы
роговицы в ходе длительного использования ОК-линз. Если учесть, что
толщина эндотелиального слоя клеток роговицы составляет примерно 10 мкм
и в процессе ношения ОК-линз остается неизменной, то, зная толщину
эпителия и общую толщину роговицы, нетрудно расчитать толщину стромы.
Полученные результаты представлены в таблице 5.
Таблица 5
Динамика показателей толщины стромы роговицы в ЦЗ и на СП при
ношении ОК-линз, (M ± m)
Зона измерения
Толщина стромы до начала ОК-
терапии, n=110 (0)
Толщина стромы после начала ОК-терапии, мкм
Через 1 неделю, n=80
(1)
Через 1 месяц, n=75
(2)
Через 6 месяцев, n=70
(3)
Через 12 и более месяцев,
n=70 (4)
В центре 490,22 ± 2,74 491,16 ± 3,00 492,21 ± 3,92* 495,52 ± 3,24* 497,07 ± 3,72**
На средней периферии 514,69 ± 2,60 516,69 ± 2,76 518,32 ±
3,47* 520,66 ± 3,74* 517,31 ± 3,39*
П р и м е ч а н и е. Индексы 0–4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,05, ** p<0,01
Отмечена тенденция к постепенному и незначительному утолщению
стромы в ЦЗ. При сравнении средних значений контрольных осмотров
выявлены изменения уже через 1 месяц ОК-терапии. В отдаленный период
утолщение стромы стало более заметным и достигло максимума к 12 и более
месяцам наблюдения в среднем на 6,85±2,76 мкм, что составляло менее 1,5%
от исходного значения. Как видно из табл. 5, изменения стромы на СП
носили характер незначительного увеличения ее толщины. К 6-му месяцу
ОК-терапии они были максимально выражены и составили в среднем 5,97
мкм, что менее 1,5% от исходной толщины стромы.
65
Учитывая незначительную разницу средних значений толщины стромы
роговицы до и во время ношения ОК-линз, были проведены уточняющие
измерения. У 10 пациентов (20 глаз) была измерена толщина стромы в одной
и той же точке в центре и в 2,5 мм книзу. В результате проведенного анализа
не было выявлено достоверных изменений толщины стромы в ЦЗ в ходе ОК-
терапии (p0–2=0,497, p0–3=0,249, p0–4=0,929, критерий Вилкоксона). В тоже
время зафиксировано достоверное увеличение толщины стромы на СП с 1-го
месяца, а максимальное увеличение (в среднем на 7±3,46 мкм) – к 6-му
П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически не достоверны, р0,05
Среднее количество ЭК до ношения ОК-линз в ЦЗ и на СП роговицы
достоверно не различалось и составило в среднем (M ± sd) 3078±258 кл/мм2 и
3126±296 кл/мм2 соответственно.
Анализ полученных в ходе ОК-терапии данных позволяет сделать
вывод об отсутствии даже минимальных изменений ПЭК как в ЦЗ роговицы,
так и на СП на протяжении прослеженного периода до 12 и более месяцев (p0-
1, p0-2, p0-3, р0-40,05).
69
Известно, что, чем выше степень миопии, тем сильнее воздействие ОК-
линзы на роговицу. Поэтому, для выявления возможных «маскированных»
изменений ПЭК, был проведен анализ избирательно у пациентов с миопией
высокой степени. С этой целью была выделена группа пациентов в
количестве 13 человек (26 глаз), которым были подобраны ОК-линзы с силой
воздействия более 6,0 дптр. Оценивали данные до, через 1 неделю и 12 и
более месяцев от начала ОК-терапии в ЦЗ роговицы и на СП. Полученные
данные представлены в табл. 7.
Таблица 7
Динамика показателей ПЭК роговицы в ЦЗ и на СП при использовании ОК-
линз пациентами с миопией высокой степени, (М±sd)
Зона измерения ПЭК до начала ОК-терапии, n=26 (0)
ПЭК после начала ОК-терапии, кл/мм2
Через 1 неделю, n=26 (1)
Через 12 и более месяцев, n=26 (2)
В центре 2989±216 3022±187 3013±229
На средней периферии 3020±274 3115±365 3006±238
П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 2 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически не достоверны, р0,05
Анализ полученных результатов этой группы пациентов показал
отсутствие достоверных изменений ПЭК, как в ранний, так и в отдаленный
период ОК-терапии (p0-1, p0-2 0,05) во всех зонах измерения. Таким образом,
при миопии более 6 дптр увеличение силы воздействия ОК-линзы на
роговицу не привело к изменению показателя ПЭК.
Для оценки качества ЭК во время ОК-терапии были изучены
показатели СПЭК и процент ГК. Данные СПЭК в ЦЗ и на СП роговицы до и
во время ОК-терапии приведены в табл. 8.
70
Таблица 8
Динамика показателей СПЭК роговицы в ЦЗ и на СП при использовании ОК-
линз, (М±sd)
Зона измерения СПЭК до начала ОК-терапии, n=40 (0)
СПЭК после начала ОК-терапии, мкм2
Через 1 месяц, n=40 (1)
Через 12 и более месяцев, n=40 (2)
В центре 322±27 318±26 331±27На средней периферии 322±28 322±27 330±28
П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 2 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически не достоверны, р0,05
Исходные значения СПЭК в ЦЗ и на СП роговицы были практически
одинаковыми - 322 мкм2. Анализ показателей СПЭК в ЦЗ роговицы и на СП
не выявил достоверных изменений (p0-1, p0-2 0,05) через 1 и 12 и более
месяцев использования ОК-линз. Таким образом, показатели клеточного
полимегатизма у детей при ОК-терапии за прослеженный период до 12 и
более месяцев оставались без клинически значимых изменений.
Динамическое изменение процента ГК в процессе использования ОК-
линз представлено в табл. 9.
Таблица 9
Динамика процента ГК роговицы в ЦЗ и на СП при использовании ОК-линз,
(М±sd)
Зона измеренияПроцент ГК до начала
ОК-терапии, n=40 (0)
Процент ГК после начала ОК-терапии, в %Через 1 месяц, n=40
(1)Через 12 и более месяцев, n=40 (2)
В центре 74±10 73±10 72±16На средней периферии 75±10 71±13 76±14
П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 2 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически не достоверны, р0,05
До ОК-терапии значения процента ГК в ЦЗ и на СП роговицы были
практически одинаковыми - 74-75%. Анализ показателей процента ГК в ЦЗ
роговицы и на СП не выявил достоверных изменений (p0-1, p0-2 0,05) через 1
и 12 и более месяцев использования ОК-линз. Таким образом, мы не
71
наблюдали изменения полиморфизма ЭК как в ранний, так и в отдаленный
период ОК-терапии (рис. 14).
Рис. 14. Снимок роговичного эндотелия через 18 месяцев использования ОК-линз. Все показатели в норме: ПЭК - 3485 кл/мм2 (норма), СПЭК - 287 мкм2 (норма), процент ГК - 85% (норма)
Только в одном случае у пациента П. до применения ОК-линз было
выявлено значительное снижение процента ГК, неровный профиль эндотелия
роговицы, при биомикроскопически прозрачной и сферичной роговице (рис.
15). Это послужило основанием для отказа в подборе ОК-линз.
Рис. 15. Снимок роговичного эндотелия пациента П. перед подбором ОК-линз Отмечается выраженный полиморфизм: ПЭК - 3379 кл/мм2 (норма), СПЭК - 296 мкм2 (норма), процент ГК - 40% (снижен)
Таким образом, количественные и качественные показатели состояния
эндотелия интактной роговицы у детей в ЦЗ и СП зоне достоверно не
72
отличаются друг от друга и равны в среднем: ПЭК 3078±258 кл/мм2, СПЭК
322±27 мкм2, процент ГК 75±10%.
Как в ранний, так и в отдаленный период ОК-терапии количественные
(ПЭК в ЦЗ 3077±250 кл/мм2, ПЭК на СП 3039±280 кл/мм2) и качественные
(СПЭК в ЦЗ и на СП 331±27 мкм2, процент ГК в ЦЗ 72±16%, на СП 76±14%)
показатели состояния эндотелия остаются достоверно без изменений, что
указывает на относительную безопасность метода.
Увеличение силы воздействия ОК-линзы на роговицу при миопии
высокой степени не приводит к появлению патологических изменений
эндотелия.
Для оценки состояния роговичного эндотелия у детей перед
назначением ОК-коррекции целесообразно выполнять эндотелиальную
микроскопию.
73
3.4. Клинико-лабораторная оценка безопасности использования
ортокератологических линз
В данном разделе с использованием лабораторного тестирования
слезной жидкости проведен анализ безопасности применения ОК-линз у
детей. Как было отмечено ранее, изучение состояния процессов перекисного
окисления липидов для определения повреждающего действия ОК-линз на
структуры глаза с использованием слезной жидкости в качестве
биологического субстрата является актуальной задачей.
В соответствии с задачами исследования был проведен анализ
показателей ТБК-реактивных продуктов и SH-групп в слезной жидкости 50
пациентов (100 глаз) ГИ, использующих ОК-линзы для коррекции
прогрессирующей миопии. Сроки наблюдения: до, через 1 неделю и 1 месяц
ОК-терапии.
Выбор сроков обследования слезной жидкости связан с классическим
представлением о развитии воспалительно-деструктивного процесса любой
П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,05
При статистической обработке полученных данных, были выведены
границы нормативных значений исследуемых показателей, которые
рассчитывались методом прибавления или вычитания сигмального
отклонения из значения средней величины (М±σ).
79
Границы нормативных значений высоты слезного мениска до
применения ОК-линз равнялись 252,19-283,03 мкм при среднем значении
(M±m) 267,61±7,78 мкм. Через 1 неделю применения ОК-линз отмечалась
тенденция (p0-1=0,06) к увеличению высоты слезного мениска. Полученное
среднее значение 306,73±11,99 мкм превысило верхнюю границу нормы, что
характерно для состояний, сопровождающихся повышенной
слезопродукцией (чаще всего из-за нарушения целостности эпителия
роговицы). Однако при всех последующих контрольных осмотрах значение
показателя h не выходило за границы нормы и достоверно не отличалось от
исходного (р0-2=0,102, р0-3=0,584, р0-4=0,205).
Границы нормативных значений ширины слезного мениска до
применения ОК-терапии равнялись 182,95-201,28 мкм при среднем значении
192,12±4,62 мкм. Через 1 неделю применения ОК-линз отмечалось не
достоверное (p0-1=0,652) увеличение ширины слезного мениска, в результате
чего показатель b находился на верхней границе нормы, что так же
характерно для состояний повышенной слезопродукции. Однако уже к концу
первого месяца ОК-терапии ширина слезного мениска уменьшилась до
исходного значения и оставалась таковой через 6 месяцев.
Как известно, при оценке формы слезного мениска большей
информативностью обладает не столько изменение каждого вышеназванного
параметра в отдельности (высота, ширина), сколько изменение их
соотношений. Нормальное соотношение высоты и ширины слезного мениска
1/1,5 оставалось без изменений у пациентов ГИ как в ранний, так и в
отдаленный период ОК-терапии, что подтверждает сохранность формы
слезного мениска.
Величина прогиба (радиус) слезного мениска, характеризующая
физические свойства слезной жидкости и поверхности роговицы, до ОК-
терапии составляла в среднем 14,64±0,73 мкм, а границы ее нормы
варьировали от 13,18 до 16,09 мкм. Через 1 неделю применения ОК-линз
отмечалась тенденция (p0-1=0,056) к увеличению радиуса слезного мениска,
80
что явилось следствием изменения показателя h и b в этот период.
Полученное значение в среднем менее чем на 1,0±0,66 мкм превысило
верхнюю границу нормы. Однако при всех последующих контрольных
осмотрах значение радиуса слезного мениска достоверно не отличалось от
исходного (р0-2=0,272, р0-3=0,124, р0-4=0,536) и не выходило за границы нормы.
Коэффициент α, характеризующий силу взаимодействия слезной
жидкости и глазной поверхности, до использования ОК-линз равнялся
1,60±0,78x103 H/м. Через 1 неделю ОК-терапии коэффициент α достоверно
увеличился на 29% от исходных значений. Однако, уже к 1-му месяцу
проведения ОК-терапии, произошло его достоверное снижение до исходных
значений. Исследования коэффициента поверхностного натяжения слезной
жидкости через 6, 12 и более месяцев от начала ОК-терапии подтвердили
отсутствие достоверных изменений.
Полученные данные позволили сделать заключение, что использование
ОК-линз к седьмому дню оказывало некоторое повреждающее действие на
целостность роговицы, о чем свидетельствовало увеличение объема слезы,
определяемое по увеличению высоты, ширины и радиуса слезного мениска, а
так же по достоверному увеличению коэффициента поверхностного
натяжения слезной жидкости.
Однако уже к 1-му месяцу проведения ОК-терапии происходила полная
адаптация роговицы глаза к воздействию ОК-линз, о чем свидетельствовало
достоверное уменьшение всех вышеназванных показателей слезного мениска
до нормативных значений. В отдаленный период ОК-терапии (контрольные
осмотры через 6, 12 и более месяцев) зафиксировано отсутствие изменений
всех исследуемых показателей, что свидетельствовало об относительной
безопасности применения ОК-терапии у детей.
Таким образом, ОКТ-менискометрия позволила объективно и
бесконтактно оценить количественные и качественные характеристики
слезной пленки путем измерения формы, размера слезного мениска и
По данным ОКТ-менискометрии за прослеженный период (12 и более
месяцев) применение ОК-линз у детей достоверно не привело к изменениям
показателей слезной пленки. Однако, выявленные изменения показателей
слезного мениска в первую неделю ОК-терапии, указывали на
необходимость особенно тщательного контроля состояния эпителия
роговицы в этот период. Для профилактики эпителиопатий в первые дни ОК-
терапии было патогенетически оправдано применение кератопротекторных
препаратов.
82
3.6. Динамика остроты зрения, показателей объективной и
субъективной клинической рефракции в процессе использования
ортокератологических линз
Оценка зрительных функций (НКОЗ, МКОЗ) при ОК-коррекции
является одной из главных задач. От того насколько быстро произойдет
повышение НКОЗ зависит как скоро пациент сможет отказаться от ранее
привычной для него оптической коррекции (очки, КЛ). А от того на сколько
стойкий эффект от ОК-терапии зависит стабильность и качество зрения.
Таблица 12
Динамика показателей субъективной и объективной клинической
рефракции у пациентов на фоне ОК-терапии, (M±sd)
Показатель
До ОК-терапи
и, n=135,
(0)
После начала ОК-терапииЧерез 1 неделю, n=118
(1)
Через 1 месяц, n=123
(2)
Через 6 месяцев, n=110 (3)
Через 12 и более месяцев, n=82 (4)
НКОЗ 0,11±0,11
0,89±0,25**
0,97±0,15**
0,97±0,14**
0,96±0,13**
МКОЗ 0,99±0,03
0,99±0,11
1,0±0,11
1,0±0,09
0,98±0,11
Сферический компонент клинической рефракции по данным авторефрактометрии, дптр
-3,17±1,47
-1,25±1,18**
-0,78±0,89**
-0,55±0,94**
-0,68±0,84**
Цилиндрический компонент клинической рефракции по данным авторефрактометрии, дптр
-0,51±0,24
-0,76±0,86*
-1,08±1,24*
-1,11±1,43*
-1,18±1,20*
Ось сильного меридиана по данным авторефрактометрии, Град
87,27±55,87
85,02±43,67
87,65±46,69
85,27±45,40
85,07±53,13
СЭ клинической рефракции по данным авторефрактометрии, дптр
-3,40±1,53
-1,64±1,31**
-1,35±1,21**
-1,12±1,21**
-1,27±1,16**
Коррекция очковыми стеклами (сфера), дптр
-3,07±1,51
-0,39±0,81**
-0,12±0,40**
-0,09±0,27**
-0,06±0,34**
Коррекция очковыми стеклами (цилиндр), дптр
-0,05±0,20
0,00±0,00
0,00±0,00
-0,00±0,05
0,00±0,00
П р и м е ч а н и е. Индексы 0–4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,01; ** p<0,001
83
Как наглядно видно из табл. 12, НКОЗ исходно находилась в пределах
0,01 – 0,5 при среднем значении (M±sd) 0,11±0,11. Уже через 1 неделю
использования ОК-линз НКОЗ поднялась до значений, которые позволили
всем пациентам обходиться без дополнительной оптической коррекции
(различия высоко достоверны, p0-1<0,001). К концу первого месяца НКОЗ
продолжала увеличиваться и достигла в среднем 0,97±0,15 (различия высоко
достоверны, p1-2<0,001). При последующих осмотрах НКОЗ оставалась без
изменений стабильно высокой 0,96 – 0,97 (различия не достоверны, p2-3=0,67,
p3-4=0,65).
Проведен анализ показателя НКОЗ в зависимости от исходной степени
миопии. Пациенты с миопией высокой степени ввиду их малого количества
(n=5) из анализа были исключены. Полученные результаты представлены в
табл. 13.
Таблица 13
Динамика НКОЗ при ОК-терапии у пациентов с миопией слабой и средней
степени, (M±sd)
Время наблюденияСтепень миопии
Слабая, n=73 Средняя, n=57
НКОЗ до ОК-терапии (0) 0,17±0,12 0,05±0,04
НКОЗ через 1 неделю ОК-терапии (1) 0,99±0,15* 0,79±0,30*
НКОЗ через 1 месяц ОК-терапии (2) 0,99±0,11* 0,96±0,15*
НКОЗ через 6 месяцев ОК-терапии (3) 0,99±0,10* 0,96±0,16*
НКОЗ через 12 и более месяцев ОК-терапии (4) 0,99±0,11* 0,94±0,13*П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически высоко достоверны, * p<0,001
При миопии слабой степени за 1 неделю ОК-терапии НКОЗ
увеличилась в среднем с 0,17±0,12 до 0,99±0,15 (различия высоко
достоверны, p0-1<0,001) и оставалась неизменно высокой на протяжении всего
срока наблюдения (различия между осмотрами не достоверны, p1-2-3-40,05).
84
При миопии средней степени за 1 неделю ОК-терапии НКОЗ увеличилась в
среднем с 0,05±0,04 до 0,79±0,30 (различия высоко достоверны, p0-1<0,001), а
к 1 месяцу – до 0,96±0,15 (различия высоко достоверны, p1-2<0,001) и
оставалась такой же через 6, 12 и более месяцев использования ОК-линз.
Таким образом, применение ОК-линз у детей позволило добиться
максимально высокой НКОЗ при миопии слабой степени к концу первой
недели, а при миопии средней степени к концу 1-го месяца их использования.
Все пациенты смогли полностью отказаться от предшествующей оптической
коррекции и сохраняли достигнутую высокую остроту зрения в течение всего
срока наблюдения.
Оценивая в динамике МКОЗ (табл. 12), были получены следующие
результаты. Исходно МКОЗ варьировала в пределах 0,85-1,0 (в среднем
0,99±0,03). При всех последующих контрольных осмотрах на фоне ОК-
терапии (через 1 неделю – 12 и более месяцев) МКОЗ оставалась не ниже
исходной и варьировала в среднем от 0,98±0,11 до 1,0±0,09 (различия с
исходной МКОЗ не достоверны, p0-1, p0-2, p0-3, р0-40,05). Произведя
дополнительный анализ показателя МКОЗ в зависимости от исходной
степени миопии, были получены результаты, представленные в табл. 14.
Пациенты с миопией высокой степени ввиду их малого количества (n=5) из
анализа были исключены.
Таблица 14
85
Динамика МКОЗ при ОК-терапии у пациентов с миопией слабой и средней
степени, (M±sd)
Время наблюденияСтепень миопии
Слабая, n=73 Средняя, n=57МКОЗ до ОК-терапии (0) 0,99±0,03 0,99±0,03
МКОЗ через 1 неделю ОК-терапии (1) 1,00±0,13 0,97±0,11
МКОЗ через 1 месяц ОК-терапии (2) 1,00±0,09 0,99±0,11
МКОЗ через 6 месяцев ОК-терапии (3) 1,01±0,06 0,99±0,11
МКОЗ через 12 и более месяцев ОК-терапии (4) 1,02±0,10 0,96±0,11П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически не достоверны, p0,05
Как видно из табл. 14, во время проведения ОК-коррекции МКОЗ
сохранялась на исходно высоком уровне на всех осмотрах как при миопии
слабой степени, так и при миопии средней степени. Различия с исходными
данными были не достоверны при всех сроках наблюдения (p0-1, p0-2, p0-3, р0-
40,05).
Сферический компонент клинической рефракции по данным
авторефрактометрии (табл. 12) исходно варьировал от -0,5 дптр до -6,75 дптр
(в среднем -3,17±1,47 дптр). Выраженное высоко достоверное (p0-1<0,001)
ослабление клинической рефракции наступало уже через 1 неделю ОК-
терапии, которое продолжало нарастать к 1-му и 6-му месяцу (разница между
осмотрами достоверна, p1-2<0,001, p2-3<0,01). При осмотре через 12 и более
месяцев отмечена стабильность рефракции (достоверной разницы между
осмотрами не выявлено, p3-40,05). После окончания подбора ОК-линз (1
месяц) сохранялась остаточная миопическая рефракция, которая составляла в
среднем -0,78±0,89 дптр.
Таким образом, по данным авторефрактометрии (сферический
компонент) выраженное ослабление клинической рефракции наступало уже в
первые дни ОК-терапии, нарастало через 1 месяц, а окончательная
стабилизация рефракции отмечалась через 6 месяцев их применения.
86
Анализируя рефракционный эффект в различные сроки ОК-терапии, в
ряде случаев была обнаружена гиперметропическая рефракция. В этой связи
заслуживает внимания анализ частоты встречаемости случаев
гиперметропической рефракции.
Таблица 15
Встречаемость гиперметропической рефракции (значение сферы по
данным авторефрактометрии) у пациентов на фоне ОК-терапии в
зависимости от срока использования ОК-линз
После начала ОК-
терапии
Гиперметропия менее 1,0 дптр Гиперметропия от 1,25 до 2,0 дптр
Число глаз % Число глаз %
Через 1 неделю 3 2,2 0 0
Через 1 месяц 13 9,6 2 1,5
Через 6 месяцев 16 11,8 3 2,2
Через 12 и более месяцев
10 7,4 1 0,7
Как видно из табл. 15, частота случаев гиперметропии до 1,0 дптр
нарастала с 1-го до 6-го месяца от начала ОК-терапии с последующим
убыванием. Максимум составил через 6 месяцев – 16 глаз (11,8%). Однако
эти случаи нельзя считать истинным гиперэффектом, так как исходя из
методики подбора [42] слабая гиперметропическая рефракция возможна и
даже желательна в первые часы после снятия ОК-линз.
Истинный гиперэффект (гиперметропия более 1,0 дптр) не превышал
2,0 дптр, максимум наблюдался через 6 месяцев ОК-терапии и составлял
всего 2,2% (3 случая) от общего количества глаз. Все случаи гиперэффекта
наблюдались у пациентов с исходной миопией более 3,0 дптр. Причиной
гиперэффекта вероятно послужил неадекватный расчет ОК-линзы, медленное
наступление окончательного рефракционного результата и другие причины.
87
Так же нельзя исключить некорректность рефрактометрического измерения
измененной в ходе ОК-терапии формы роговицы [148].
Таким образом, в срок наблюдения от 1 до 12 и более месяцев от
начала ОК-терапии желаемый рефракционный результат (эмметропия,
миопия слабой степени или гиперметропия до 1,0 дптр) был достигнут в
97,8% случаев, что указывает на высокую точность и прогнозируемость
метода.
Заслуживает внимания анализ изменения величины астигматического
компонента в ходе ОК-терапии. По данным авторефрактометрии величина
астигматизма (табл. 12) исходно варьировала от -0,25 дптр до -1,25 дптр (в
среднем -0,51±0,24 дптр). На фоне ОК-терапии через 1 неделю и 1 месяц
величина цилиндрического компонента постепенно увеличивалась и к 1
месяцу составляла -1,08±1,24 дптр (разница между осмотрами достоверна, p0-
1=0,010, p1-2=0,030). Через 6, 12 и более месяцев величина астигматизма
оставалась неизменной (разница не достоверна, p2-3-40,05).
Направление осей главных меридианов астигматизма по данным
авторефрактометрии (табл. 12) за весь прослеженный период ОК-терапии
оставалось без изменений, варьируя в среднем от 87,27±55,87 Град до
85,02±43,67 Град. Различия между осмотрами были не достоверны при всех
сроках наблюдения (p0-1, p0-2, p0-3, р0-40,05).
Таким образом, астигматический компонент клинической рефракции в
период подбора ОК-линз (до 1 мес.) увеличился в 2 раза без изменения
направления его осей и оставался стабильным весь прослеженный период 12
и более месяцев. Такая тенденция соответствовала литературным данным
[105] и объяснялась увеличением аберраций низшего порядка при ОК-
терапии, возможно в ряде случаев децентрацией ОК-линзы, а так же
погрешностью рефрактометрического измерения измененной формы
роговицы [148]. Не смотря на увеличение астигматического компонента при
ОК-терапии, НКОЗ оставалась высокой, а очковая коррекция для достижения
МКОЗ не потребовалась.
88
Оценивая рефракционный эффект ОК-терапии по значению СЭ
(данные авторефрактометрии), были получены следующие результаты (табл.
12). Выраженное и высоко достоверное (p0-1<0,001) ослабление рефракции
наступало уже через 1 неделю ОК-терапии, нарастало к 1-му месяцу (p1-
2<0,001), однако значительно слабее и к 6-му месяцу отмечалась лишь
тенденция (p2-3=0,03) к ослаблению рефракции. В дальнейшем через 12 и
более месяцев рефракция оставалась стабильной (разница не достоверна, p3-
4=0,435).
Был произведен дополнительный анализ клинической рефракции по
значению СЭ в зависимости от исходной степени миопии. Пациенты с
миопией высокой степени ввиду их малого количества (n=5) из анализа были
исключены.
Таблица 16
Динамика клинической рефракции по значению СЭ у пациентов при ОК-
терапии в зависимости от исходной степени миопии, (M±sd)
Степень миопииСлабая, n=73 Средняя, n=57
СЭ рефракции до ОК-терапии, дптр (0) -2,25±0,67 -4,63±0,70
СЭ рефракции через 1 неделю ОК-терапии, дптр (1) -1,31±1,27* -1,90±1,03*
СЭ рефракции через 1 месяц ОК-терапии, дптр (2) -0,97±1,23* -1,48±0,92*
СЭ рефракции через 6 месяцев ОК-терапии, дптр (3) -0,87±0,91* -1,17±1,30*СЭ рефракции через 12 и более месяцев ОК-терапии, дптр (4) -1,01±0,83* -1,16±0,27*
П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,001
Анализ представленных в табл. 16 данных показал, что при миопии
слабой степени к концу 1-ой недели ОК-терапии происходило высоко
значимое ослабление рефракции, которое нарастало к концу 1-го месяца
(разница высоко достоверна, p1-2<0,001). К концу 6-го месяца отмечено
дальнейшее ослабление рефракции, однако значимость этих изменений была
невысока (p2-3<0,01). При осмотре через 12 и более месяцев значимых
89
рефракционных изменений не отмечено (достоверной разницы не выявлено,
p3-40,05).
При миопии средней степени к концу 1 недели ОК-терапии
происходило высоко значимое ослабление рефракции, которое продолжалось
через 1 и 6 месяцев (разница между осмотрами высоко достоверна, p1-2<0,001
и p2-3<0,001 соответственно). На контрольном осмотре через 12 и более
месяцев отмечалась стабильность достигнутой рефракции (достоверной
разницы между осмотрами обнаружено не было, p3-40,05).
Таким образом, по данным авторефрактометрии (величина СЭ)
отмечена высокая рефракционная эффективность ОК-терапии.
Максимальный рефракционный эффект был достигнут к 6-му месяцу ОК-
терапии. Остаточная рефракция по СЭ через 12 и более месяцев ОК-
коррекции составила в среднем при миопии слабой степени 1,01±0,83 дптр, а
при миопии средней степени 1,48±0,92 дптр и менее. Достигнутый
рефракционный эффект оставался стабильным через 6, 12 и более месяцев.
При оценке субъективной рефракции (табл. 12) сила корригирующих
очковых стекол для достижения МКОЗ до ОК-терапии составляла от -0,5
дптр до -6,75 дптр (в среднем -3,07±1,51дптр). Высоко достоверное
ослабление силы коррекции наступало уже через 1 неделю применения ОК-
линз. В этот срок единичные пациенты в вечернее время использовали слабо
миопическую очковую коррекцию. Дальнейшее уменьшение силы коррекции
было зафиксировано и в срок 1 месяц. Величина коррекции составила -
0,12±0,40 дптр (различия высоко достоверны, p1-2<0,001). Через 6 и 12 и более
месяцев дополнительная коррекция потребовалась в единичных случаях (при
исходно высокой степени миопии), величина ее варьировала в среднем от -
0,06 дптр до -0,12 дптр, а различия между осмотрами были не достоверны (p2-
3=0,357, p3-4=0,233).
Таким образом, в исследовании по данным авторефрактометрии
(сфероэквивалент) отмечена высокая рефракционная эффективность ОК-
терапии. Максимальный рефракционный эффект был достигнут к 6-му
90
месяцу ОК-терапии и оставался стабильным через 12 и более месяцев.
Остаточная миопическая рефракция в срок от 1 до 12 и более месяцев
оставалась в среднем при миопии слабой степени 1,01±0,83 дптр, а при
миопии средней степени 1,48±0,92 дптр.
Применение ОК-линз позволило добиться максимально высокой НКОЗ
при миопии слабой степени к концу первой недели (0,99±0,15), а при миопии
средней степени к концу первого месяца (0,96±0,15) их использования.
После окончания подбора ОК-линз МКОЗ сохраняется на высоком
уровне при миопии слабой (1,02±0,10) и средней (0,96±0,11) степени на
протяжении прослеженного периода 12 и более месяцев.
Астигматический компонент клинической рефракции в период подбора
ОК-линз (до 1 мес.) увеличился в 2 раза без изменения направления его осей
и оставался стабильным весь прослеженный период до 12 и более месяцев,
однако не требовал дополнительной оптической коррекции и не снижал
МКОЗ.
Истинный гиперэффект (гиперметропия более 1,0 дптр) при ОК-
терапии встречался крайне редко (в среднем в 2,2% случаев), что указывало
на высокую рефракционную прогнозируемость метода.
При ОК-коррекции миопии слабой и средней степени у детей в период
наблюдения 12 и более месяцев достоверно отмечалась стабильность
показателей субъективной и объективной клинической рефракции.
91
3.7. Оценка влияния ортокератологической коррекции на темпы
прогрессии миопии
В данном разделе проводится оценка стабилизирующего влияния ОК-
терапии на темпы прогрессии миопии у пациентов ГИ по изменению
аксиальной длины глаза (ЭБМ, ОБМ), показателей объективной и
субъективной клинической рефракции, а так же сравнение полученных
результатов с таковыми у пациентов КГ.
3.7.1. Анализ изменения формы глазного яблока у пациентов
группы исследования, измеренного методом эхобиометрии в аксиальном
и косых направлениях
Для оценки изменения формы глазного яблока в ходе ОК-терапии у
пациентов ГИ выполнялись измерения методом ЭБМ в прямом направлении
– прямо, косом направлении – темпорально (T) и назально (N). Направления
выполняемых измерений показаны схематически на рис. 17.
исследователя и ошибки, присущие контактным методам. Из-за технических
особенностей прибора измерения в косых направлениях не выполнялись.
В соответствии с поставленными задачами методом ОБМ измеряли
ПЗО глаз пациентов КГ до ОК-терапии и в среднем через 11,68±4,39 месяцев,
рассчитывали ∆ за фактический срок наблюдения и за 1 год. Полученные
данные представлены в табл. 21.
Таблица 21
Динамика ПЗО глаз пациентов ГИ по данным ОБМ, (М±sd)
ПоказательСтепень миопии
Слабая степень (n=34) Средняя степень (n=24)ПЗО до ОК-терапии, мм 24,45±0,59 25,38±0,58
ПЗО через 1 год ОК-терапии, мм 24,43±0,54 25,34±0,66
ГГП, мм -0,02±0,09 -0,04±0,11
П р и м е ч а н и е. Различия с исходными данными статистически не достоверны, р0,05
Проведенный анализ ГГП миопии слабой и средней степени показал
отсутствие достоверных различий ПЗО глаз до и после ОК-терапии (p=0,317
96
для слабой и p=0,137 для средней степени миопии). Величина изменения
ПЗО сравним с погрешностью метода исследования.
Результаты измерения ПЗО методом ЭБМ и ОБМ были
проанализированы с подсчетом коэффициента корреляции Спирмена
(непараметрический вариант). Между значениями ПЗО, полученными
методом ЭБМ и ОБМ, отмечен очень высокий коэффициент корреляции
(r=0,930, p=0,0001), что указывает на их дублирующий характер
Таким образом, по данным ОБМ за прослеженный период ОК-терапии
не отмечено достоверного изменения ПЗО глаз при миопии слабой и средней
степени.
Измерения ПЗО глаз методом ЭБМ и ОБМ дублируют друг друга, на
что указывает высокий коэффициент корреляции между ними, однако,
учитывая бесконтактность и большую точность метода ОБМ, последняя
может быть рекомендована как предпочтительная у детей.
3.7.3. Анализ прогрессии миопии в контрольной группе по данным
оптической биометрии
Методом ОБМ измеряли аксиальную длину глаз пациентов КГ
исходную и через 12,49±1,27 месяцев, рассчитывали ∆ за фактический срок
наблюдения и за 1 год.
Таблица 22
Динамика ПЗО глаз по данным ОБМ у пациентов КГ, (М±sd)
Степень миопии
Слабая, n=98 Средняя, n=76
ПЗО до ОК-терапии, мм 24,04±0,55 24,72±0,70
ПЗО через 1 год ОК-терапии, мм 24,32±0,51* 24,89±0,77*
ГГП миопии, мм 0,26±0,19 0,16±0,39П р и м е ч а н и е. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,001
97
Как видно из табл. 22, за прослеженный период у пациентов КГ (по
данным ОБМ) ГГП составил в среднем при миопии слабой степени 0,26±0,19
мм, а при миопии средней степени – 0,16±0,39 мм, что аналогично
прогрессии миопии на 0,79 дптр/год и 0,49 дптр/год соответственно.
Полученные результаты были высоко значимы (p<0,001).
3.7.4. Сравнительный анализ прогрессии миопии по данным
оптической биометрии в группе исследования и контрольной группе
При сравнительном анализе ГГП миопии в расчет были взяты
результаты измерения ПЗО глаз КГ и ГИ, полученные исключительно
методом ОБМ. Причин тому несколько:
бесконтактность исследования методом ОБМ, использование
одного и того же аппарата, минимальные значения допустимой погрешности
(±0,01 мм) значительно повышают точность измерения;
разобщение научного исследователя, персонала, выполняющего
измерение и статиста, вносящего и анализирующего полученные данные,
значительно повышает точность и увеличивает статистическую значимость
данного исследования;
подавляющее большинство зарубежных исследований последних
лет основывается только на данных ОБМ.
Сравнительные данные ГГП миопии, измеренные методом ОБМ в КГ и
ГИ, представлены в табл. 23.
98
Таблица 23
Сравнительный анализ ГГП миопии в КГ и ГИ по данным ОБМ, (М±sd)
ГГП миопии по данным ОБМСтепень миопии
Слабая Средняя
КГ, мм +0,26±0,19 +0,16±0,39
ГИ, мм -0,02±0,09* -0,04±0,11*П р и м е ч а н и е. Различия статистически достоверны, * p<0,001
Анализ данных таблицы показал, что в ГИ при миопии слабой и
средней степени ГГП практически отсутствовал (-0,02±0,09 мм и -0,04±0,11
мм соответственно), а в КГ ГГП в среднем составил при миопии слабой
степени +0,26±0,19 мм и при миопии средней степени +0,16±0,39 мм.
Различия между полученными данными КГ и ГИ при миопии слабой и
средней степени были высоко достоверны (p< 0,001).
Таким образом, по данным ОБМ за прослеженный период наблюдения
у пациентов ГИ с миопией слабой и средней степени применение ОК-линз
привело к значимому высоко достоверному снижению темпов ее прогрессии
в сравнении с пациентами КГ.
3.7.5. Анализ темпов прогрессии миопии в контрольной группе по
данным объективной и субъективной клинической рефракции
Кроме измерения ПЗО глаз, стандартом в оценке темпов
прогрессирования миопии служит авторефрактометрия. Так же на темпы
прогрессии миопии косвенно может указывать изменение субъективной
клинической рефракции: снижение НКОЗ и увеличение силы
корригирующих очковых стекол до достижения МКОЗ. Динамика
показателей клинической рефракции, силы оптической коррекции и НКОЗ
представлена в табл. 24.
99
Таблица 24
Динамика основных показателей объективной и субъективной клинической
рефракции в КГ, (М±sd)
Показатель
Точки измерения
Начало исследования
(n=180)
Конец исследования
(n=180)
Фактическая
(n=180)
Средне годичная
(n=180)НКОЗ 0,14±0,16 0,09±0,09* 0,05±0,09 0,05±0,09Клиническая рефракция по данным авторефрактометрии (значение сферы), дптр
-2,95±1,55 -3,11±1,79* -0,16±1,17 -0,15±1,17
Сила корригирующих очковых стекол до МКОЗ (значение сферы), дптр
-2,86±1,57 -3,08±1,76* -0,23±1,35 -0,22±1,34
П р и м е ч а н и е. Различия с данными на начало исследования статистически достоверны, * p<0,001
Как видно из табл. 24 за прослеженный период у пациентов КГ НКОЗ
снизилась с 0,14±0,16 до 0,09±0,09 (разница высоко достоверна, p<0,001), а
средне годичная составила 0,05±0,09.
По данным авторефрактометрии (значение сферы) на начало
исследования рефракция в среднем составляла -2,93±1,58 дптр, а в конце
исследования -3,11±1,79 дптр. Отмечено высоко достоверное усиление
миопической рефракции (p<0,001) со средне годичной -0,15±1,17 дптр.
Сила сферических очковых стекол до достижения МКОЗ так же
увеличилась в среднем с -2,86±1,88 дптр до -3,08±1,76 дптр (p<0,001) со
средне годичной -0,22±1,34 дптр.
Таким образом, у пациентов КГ за прослеженный период НКОЗ
снизилась на 0,05±0,09 в год, рефракция усилилась по данным
авторефрактометрии на -0,15±1,17 дптр/год, а сила коррекции увеличилась на
-0,22±1,34 дптр/год, что соответствует медленно прогрессирующему
характеру миопии.
100
3.7.6. Анализ прогрессии миопии в группе исследования по данным
объективной и субъективной клинической рефракции
Оценка скорости прогрессирования миопии по данным объективной и
субъективной клинической рефракции при ОК-терапии затруднена в
классическом ее понимании. То есть сравнивать рефракцию до ОК-терапии и
через определенные временные промежутки бессмысленно по причине
осуществленного «рефракционного вмешательства». Тем не менее, с этой же
целью представляется возможным начать оценку клинической рефракции в
динамике непосредственно после окончания подбора ОК-линз. В нашем
случае сравнивали осмотры через 1 мес. ОК-терапии с осмотрами через 6
месяцев, 12 и более месяцев.
Так как все пациенты ГИ были с прогрессирующим характером
миопии, то при продолжающейся прогрессии миопии произошло бы
усиление клинической рефракции. Это в свою очередь привело бы к
уменьшению НКОЗ и к увеличению силы корригирующих стекол,
необходимых для достижения МКОЗ.
Таблица 25
Динамика основных показателей объективной и субъективной клинической
рефракции в ГИ, (М±sd)
ПоказательПосле начала ОК-терапии
Через 1 месяц (0)
Через 6 месяцев (1)
Через 12 и более месяцев (2)
НКОЗ 0,97±0,15 0,97±0,14 0,96±0,13Клиническая рефракция по данным авторефрактометрии (значение сферы), дптр -0,78±0,89 -0,55±0,94* -0,68±0,84
Коррекция (значение сферы) до МКОЗ, дптр -0,12±0,40 -0,09±0,27 -0,06±0,34
П р и м е ч а н и е. Индексы 0 – 2 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов. Различия с исходными данными статистически достоверны, * p<0,05
101
Как наглядно показано в табл. 25 НКОЗ оставалась стабильной в
течение всего срока наблюдения (различия между осмотрами не достоверны,
p0-1-20,05). Клиническая рефракция имела тенденцию (p0-1=0,03) к
некоторому ослаблению к 6-му месяцу и усилению к 12 и более месяцу ОК-
терапии, однако разница была не достоверна (p1-2=0,435). Коррекция до
МКОЗ оставалась стабильной или даже несколько уменьшалась при каждом
последующем визите (различия между осмотрами не достоверны, p0-1-20,05).
Уместно провести аналогию ОК-линз с корригирующими очковыми
стеклами, которые при прогрессии миопии приходится периодически
изменять в сторону усиления. За 12 и более месяцев ОК-терапии ни на одном
из 135 глаз не пришлось увеличивать силу воздействия ОК-линз (ТР или СК),
что так же характеризует процесс, как стабильный.
Проведенные исследования показали высоко достоверную
стабильность показателей объективной и субъективной клинической
рефракции, а так же неизменность параметров ОК-линз на протяжении всего
срока ОК-терапии у детей с прогрессирующей миопией слабой и средней
степени.
Таким образом, исследования, выполненные методом ОБМ и ЭБМ,
позволяют объективно и высоко достоверно измерять аксиальную длину
глаза при миопии у детей. Однако, учитывая «дублирующий» характер обоих
методов с одной стороны, бесконтактность и большую точность ОБМ с
другой стороны, последнюю следует рекомендовать как предпочтительную у
детей.
У пациентов КГ за прослеженный период времени была отмечена
высоко достоверная прогрессия миопии, которая определялась по изменению
следующих показателей: по данным ОБМ ГГП миопии в среднем составлял
0,26±0,19 мм и 0,16±0,39 мм (для слабой и средней степени соответственно);
снижение НКОЗ; усиление объективной рефракции; увеличение силы
оптической коррекции.
102
У пациентов ГИ за время применения ОК-линз зафиксирована высоко
достоверная стабильность измеряемых показателей: длина ПЗО глаз по
данным ОБМ (изменения не превысили ошибку метода измерения); НКОЗ
(0,96-0,97); объективная рефракция по данным рефрактометрии колебалась в
пределах от -0,78±0,89 до -0,55±0,94 без тенденции к усилению; величина
коррекции до достижения МКОЗ даже несколько снизилась с -0,12±0,40 до -
0,06±0,34, сила воздействия (параметры ОК-линз) оставались без изменений
весь прослеженный период. Отсутствие изменений вышеназванных
показателей позволило характеризовать миопию у пациентов ГИ как
стабильную.
Проведенный сравнительный анализ пациентов ГИ и КГ показал
значимое стабилизирующее влияние ОК-линз на темпы прогрессирования
миопии. Однако относительно небольшой средний срок наблюдения в ГИ не
позволил сделать окончательные выводы. Для подтверждения полученного
результата требуется продолжение исследования с увеличением срока
наблюдения и разделением ГИ на подгруппы (по возрасту, характеру миопии
и т.д.).
103
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Увеличение распространенности миопии как в мире [99, 130], так и в
России [27, 35] и высокая инвалидность, обусловленная прогрессированием
миопического процесса и развитием осложнений [151], выдвигает борьбу с
близорукостью в ряд одной из важнейших социальных задач, стоящих перед
офтальмологами всего мира [6] и требует применения новых методов
оптической коррекции и лечения миопии.
Современной офтальмологии известно несколько способов оптической