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혈액투석환자에서 고칼륨혈증으로 발견된 Inflow and Outflow Stenosis
이진호1, 김희연1, 이동열1, 신용훈1, 김중경1, 황선덕2
김원묵 기념 봉생병원 신장내과1, 인하대병원 신장내과2
Inflow and Outflow Stenosis Detected as Hyperkalemia in Hemodialysis Patients
Jin Ho Lee1, Hee Yeoun Kim1, Dong Yeol Lee1, Yong Hun Sin1, Joong Kyung Kim1, Seun Deuk Hwang2
1Department of Internal Medicine-Nephrology, Bong Seng Memorial Hospital, Busan, Korea
2Department of Internal Medicine-Nephrology, Inha University Hospital, Incheon, Korea
서론
말기 신부전 환자를 치료하기 위한 지속적인 신대체치료로써
혈액 투석은 전 세계적으로 가장 많은 수를 차지하고, 우리 나라
에서도 마찬가지이다. 혈액 투석을 시행하기 위한 혈관 통로는 생
명선으로 불린다[1]. 혈관 통로는 동맥에서부터 문합부, 문합부 주
위 까지를 inflow 또는 upstream, 이후 천자 구역부터 중심 정맥까
지를 outflow 또는 downstream이라고 일컫는다. Inflow에 협착이
발생하면 대부분 혈액 투석 시 투석 바늘을 성공적으로 천자할 수
없거나 천자 후에도 혈류량이 감소하여 음압 알람이 발생한다[2].
Outflow에 협착이 발생하면 팔이 붓거나 지혈 시간이 길어지는 증
상이 관찰되거나 떨림은 감소하는 대신 압력 증가로 인해 Water-hammer 맥박이 관찰될 수 있다[3]. 또한 inflow나 outflow의 협착
을 관찰하기 위해서 혈관 초음파나 조영술을 통한 혈관 통로를 직
접 관찰하는 방법도 있다. 많은 경우에서 inflow와 outflow에 동시
에 협착이 발생하는 경우가 있는데 이러한 경우에는 앞에서 기술한
증상이나 징후, 진찰 소견 등이 명확하게 관찰되지 않는 경우가 있
다. 이러한 경우 혈관 통로의 부전이 장기적으로 지속되고, 이는 투
석 효율의 감소나 불충분한 투석으로 인한 요독증, 고칼륨혈증등
의 전해질 이상 소견으로 관찰될 수 있다[4]. 특히 고령의 환자에게
고칼륨혈증이나 요독증의 지속은 심정지나 출혈, 경련 등으로 인한
사망의 위험율을 높일 수 있다. 저자들은 쇼크를 일으키는 정도의
고칼륨혈증으로 발견된 inflow와 outflow의 mixed stenosis 환자에
대한 케이스를 발표하고자 한다.
증례
75세 여자 환자이고 당뇨성 말기신부전으로 2015년 우측 손목
대 한 투 석 혈 관 학 회 지 : 제 2 권 제 1 호JournalofKoreanDialysisAccess2019;2(1):13-15 Case Report
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(Mustang Balloon, Boston scientific, Natick, MA, USA)으로 문
합부 주위 협착 부위에 확장술을 시행하였다. 20 기압에서 1분간
풍선확장술을 시행하여 협착은 성공적으로 치료되었다. 이후 같은
직경의 sheath를 천자 구역에서 근위부를 향해 추가로 삽입하였고,
6 mm 직경의 풍선(Mustang Balloon, Boston scientific, Natick,
MA, USA)으로 노쪽피부정맥궁의 협착을 같은 기압과 시간으로
치료하였다. 이후 시행한 조영술 상 잔여 협착은 10% 이하로 관찰
되고 성공적으로 치료된 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 3). 환자는 시
술을 시행한 다음날부터 혈관 통로를 통해 정상적으로 혈액 투석
치료가 가능하였고 투석 도관은 제거하였다. 7일 뒤 환자의 의식
상태 회복하고, 혈액 투석에 이상 발견되지 않아 기존의 요양 병원
으로 전원하였다.
고찰
본 케이스에서 저자들은 일반적인 혈관 통로의 기능 이상이 아
닌 고칼륨혈증과 투석효율 감소로 관찰된 mixed stenosis를 풍선확
장술로 성공적으로 치료하였다. 이 환자에서 mixed stenosis를 조
기에 발견하지 못한 첫번째 이유는 도플러 초음파나 초음파 희석
법을 이용한 혈관 통로의 관찰이나 혈류량 측정을 하지 못한 것이
다. 두번째는 요양 병원에서 초기에 outflow 협착으로 인한 정맥압
상승, 이로 인한 투석 혈류량 감소, 이후에 진행된 inflow 협착으로
인한 동맥 음압 발생, 연이어 발생하는 투석 효율 감소와 고칼륨혈
증의 전개가 이루어졌을 것으로 추정된다. 장기간 심장부터 혈관
문합부까지 연결된 inflow와 천자구역부터 중심정맥, 심장까지 연
결되는 outflow로 이루어진 정상적인 혈관 통로 회로가 형성되지
못하고, 문합부주위에서부터 노쪽피부정맥궁 사이에서 outflow와
inflow의 협착으로 생성된 짧고 비정상적인 혈관 통로 회로가 형성
되어 심각한 질소혈증과 고칼륨혈증을 나타내게 되었다.
Multiple stenosis는 협착의 개수가 여러 개 있는 경우를 말하는
반면 mixed stenosis는 inflow와 outflow에 동시에 협착이 존재하
는 경우를 말한다. Arif 등의 연구에서는 총 77개의 inflow 협착 케
이스에서 graft는 36개, fistula는 41개였다[5]. 이중 outflow 협착
이 동반된 경우, 즉 mixed stenosis 가 관찰된 것은 graft에서 36개
(100%)였고 fistula에서 25개(57%)로 관찰되었다. 이는 일반적인
보고에서보다 inflow 협착의 빈도는 더 높게 관찰되는 것으로 보고
되었다. 따라서 outflow 정맥의 협착이 해결된 이후에도 inflow 협
착에 대한 확인이 반드시 필요하다. 일부 시술자들은 기존에 발생
한 이상 소견에 국한된 동정맥루 조영술을 시행하는 경우가 많은데
이러한 경우에 의미 있는 정도의 협착이 있는 mixed stenosis를 놓
칠 우려가 발생한다. 따라서 반드시 동정맥루 조영술을 시행할 경
우에는 동정맥 문합부, 문합부 주변, 천자 구역, 유출정맥과 중심정
맥까지 관찰을 해야 한다.
REFERENCES
1. Pantelias K, Grapsa E. Vascular access today. World J Nephrol. 2012; 1(3): 69-78.
2. Duijm LE, Liem YS, van der Rijt RH, et al. Inflow stenoses in dysfunctional hemodialysis access fistulae and grafts. Am J Kidney Dis. 2006; 48(1): 98-105.
3. Schwab SJ, Harrington JT, Singh A, et al. Vascular access for hemodialysis. Kidney Int. 1999; 55(5): 2078-90.
4. Vachharajani TJ. Diagnosis of arteriovenous fistula dysfunction. Semin Dial. 2012; 25(4): 445-50.
5. Asif A, Gadalean FN, Merrill D, et al. Inflow stenosis in arteriovenous fistulas and grafts: a multicenter, prospective study. Kidney Int. 2005; 67(5): 1986-92.