ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ – ΓΑΙΑ ΣΠΥΡΟΣ ΦΩΤΟΠΟΥΛΟΣ Updated Resuscitation Guidelines : The Simpler, The Better (Saugstad 2011)
ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ – ΓΑΙΑ
ΣΠΥΡΟΣ ΦΩΤΟΠΟΥΛΟΣ
Updated Resuscitation Guidelines : The Simpler, The Better (Saugstad 2011)
1) Όταν διακόπτεται η αναπνευστική λειτουργία.
2) Όταν η κυκλοφορία του αίματος είναι
ανεπαρκής.
3) Όταν συμβαίνουν και τα δύο μαζί.
Καρδιο-αναπνευστική ανάνηψη νεογνού
100.000.000 Γεννήσεις Ετησίως
10 % → χρήζει Ανάνηψης
1 % → απαιτεί Μείζονες Παρεμβάσεις
(Διασωλήνωση, Μαλάξεις, Φάρμακα)
ΑΑΡ και ΑΗΑ, 2006,2010
To μέγεθος του προβλήματος
- Αρχική έκπτυξη των πνευμόνων ( Ενδοθωρακική πίεση, Κλάμα)
- Απολίνωση Ομφάλιου Λώρου (ΟΛ) ( Αύξηση της συστηματικής ΑΠ)
- Έναρξη της Αναπνοής και την Έκπτυξη των Πνευμόνων ( πτώση των Πνευμονικών Αντιστάσεων)
Μετάβαση από Εμβρυϊκή → Ενήλικο κυκλοφορία
Σύγκλιση Ωοειδούς τρήματος + Βοτάλειου
Συνήθη επακόλουθα μετά τη γέννηση
- Το Ασφυκτικό νεογνό υπόκειται σε ΑΣΥΝΗΘΕΣ πέρασμα από την Ενδομήτρια στην Εξωμήτρια ζωή
- Σε Οξεία ΑΣΦΥΞΙΑ Το έμβρυο/νεογνό αναπτύσσει ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΑΠΝΟΙΑ
(αυτόματες αναπνοές με Απτικά Ερεθίσματα)
Ασυνήθη επακόλουθα στη γέννηση
- Εάν το ασφυκτικό επεισόδιο παραταθή για 1΄
το έμβρυο/νεογνό παρουσιάζει σπασμωδικές αναπνοές (gasping)
Αναπτύσσει ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ ΑΠΝΟΙΑ
(Όχι αυτόματες αναπνοές με Απτικά Ερεθίσματα)
Αερισμός Θετικής Πίεσης
- Η Συνεργασία ΜΑΙΕΥΤΙΚΟΥ – ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΥ προσωπικού
(είναι σημαντικός παράγοντας επιτυχούς αποτελέσματος)
- Η Γνώση Πιθανών ↑ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ καταστάσεων
Προετοιμασία για Υψηλού - Κινδύνου Κυήσεις
Μερικές Yψηλού Kινδύνου Oντότητες για τις οποίες Προβλέπεται Ανάνηψη
Κύριες Παρεμβάσεις
Υψηλού-Κινδύνου Οντότητες Κύριες Παρεμβάσεις
Πρόωρος τοκετός
ΚΑΥ (μηκώνιο)
Οξεία Εμβρυϊκή-Πλακουντική Αιμμοραγία
Εμβρυϊκός ύδρωπας
Πολύ-υδράμνιο: γαστρεντερική απόφραξη
Ολιγάμνιο: Υποπλασία πνεύμονος
Διαβήτης μητέρας
Διασωλήνωση, Έκπτυξη πνευμόνων
Ενδοτραχειακή αναρρόφηση ?
Υποκατάστατα αύξησης του όγκου
Διασωλήνωση, Παρακέντηση
Ρινογαστρική αναρρόφηση
Διασωλήνωση, Έκπτυξη πνευμόνων
Πρώιμη χορήγηση γλυκόζης
Προετοιμασία για Υψηλού - Κινδύνου Κυήσεις
- Χρήσιμο να γνωρίζουμε: Β.Σ. + Η.Κ.
• Καθορισμός δόσεων φαρμάκων
• Τραχ/νες Νο 2 (< 600g), Νο 2,5 (< 1000g),
Νο 3, (1000-2000g), Νο 3,5 (2.000-4.000g)
• Ο.Κ. (Νο 3,5 < 2.500, Νο 5 > 2.500)
• Λαρυγ/πια (Νο 0 (< 2.000g), Νο 1 (> 2.000g), Νο 00 (<600g)
• Late premature: 34-366/7ws
- Eνημέρωση γονιών
Εκτίμηση για το αν χρειάζεται ανάνηψη
Το Apgar Score
α) Πληροφορεί για την κατάσταση του νεογνού στο 1΄, 5΄και 10΄
β) Δίνει μια εκτίμηση για το μέγεθος της ΑΝΑΝΗΨΗΣ που ένα
ΤΕΛΕΙΟΜΗΝΟ εχρειάζετο στη γέννηση
γ) Πληροφορεί επίσης για την ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ του μωρού στην Ανάνηψη
Το Apgar Score
α) Δεν είναι χρήσιμο στην ΔΙΑΡΚΕΙΑ της ανάνηψης
β) Στην ΔΙΑΡΚΕΙΑ της ανάνηψης Η ταυτόχρονη ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Αναπν/κής δραστηριότητας
Καρδιακού ρυθμού
Την καλύτερη ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ για την συνέχιση ή ΜΗ της
ΑΝΑΝΗΨΗΣ
Το Apgar Score
ΠΡΟΩΡΑ Μπορεί να είναι παραπλανητικό
1. Διατήρησε το σώμα του νεογέννητου ΖΕΣΤΟ
Ένα “Υγρό” μωρό χάνει ταχύτατα θερμοκρασία
Ένα “Υγρό” πρόωρο ΑΝΟΞΙΚΟ μωρό γίνεται ταχύτατα επικίνδυνα ΥΠΟΘΕΡΜΙΚΟ
Η ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ προκαλεί ΥΠΟΞΙΑ, ΟΞΕΩΣΗ και ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ
2.Εξασφάλισε ελεύθερη είσοδο του ΑΕΡΑ στις Α.Ο
3.Διέγειρε την ΑΝΑΠΝΟΗ ή φρόντισε για την ΕΚΠΤΥΞΗ των ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ
Υπάρχουν τρεις Βασικοί Κανόνες που Κατευθύνουν την Αντιμετώπιση
της «ΑΣΦΥΞΙΑΣ» (χ;) του Νεογέννητου
1. Γενικά μέτρα
α. Εκτίμηση γενικής κατάστασης
β. Σταθεροποίηση:
Ζέσταμα
Στέγνωμα
Απτικά ερεθίσματα
Καθαρισμός Αεροφόρων Οδών (Α.Ο.)
γ. Περαιτέρω εκτίμηση
- Χρώμα - Τόνος
- Αναπνοή - Κ.Ρ. δ. Ελεύθερες Αεροφόροι Οδοί
2.Αερισμός
- Ασκο-μάσκα
- Ασκο-τραχειοσωλήνα
3. Καρδιακές μαλάξεις
4. Χορήγηση φαρμάκων
Ανάνηψη Νεογέννητου – (Βασικά βήματα)
Γέννηση
30΄΄
60΄΄
90΄΄
120΄΄ AAP 2010
Τελειόμηνο (≥37w) Κλαίει – Αναπνέει
Καλός Μ.Τόνος
Ζέσταμα, Ανοικτές ΑΟ Στέγνωμα, Ερεθισμός
ΚΡ < 100΄ Gasping ή άπνοια
ΝΑΙ
Αερισμός θετικής πίεσης
ΚΡ < 100΄
ΝΑΙ
Εξασφάλισε επαρκή αερισμό Διασωλήνωση ?
ΟΧΙ
ΝΑΙ Φροντίδα Ρουτίνας - Ζέσταμα - Εξασφάλισε
Α.Ο. - Στέγνωμα - Συνεχιζόμενη -
ΚΡ < 60΄
ΝΑΙ
Μαλάξεις
ΝΑΙ
ΚΡ < 60΄
Αδρεναλίνη
Παρέλαβε και εκτίμησε το μωρό
1. Παρέλαβε το μωρό σε ΖΕΣΤΗ πετσέτα
• Στέγνωσε το γρήγορα, και τύλιξε το σε ΚΑΙΝΟΥΡΓΙΑ ζεστή πετσέτα
• Το πρόωρο < 28 w, βρεγμένο προφυλάσσεται με πλαστικό
κάλυμμα και τοποθετείται κάτω από Πηγή Εκπομπής
Θερμότητας.
2. Εκτίμησε (ΧΡΩΜΑ, ΤΟΝΟ, ΑΝΑΠΝΟΗ, ΚΡ) και αποφάσισε για ΑΝΑΝΗΨΗ
• Πολύ πρόωρο
• Υποτονικό και ωχρό
• Απουσία Αναπνοής
Ανάνηψη
3. Eρεθισμός
• Οι χειρισμοί + Στέγνωμα
• Ήπια απτικά αγγίγματα Διεγείρουν το μωρό
Επανεκτίμηση του μωρό
1. Εάν το μωρό:
• Έχει ΚΡ > 100 bpm
• Kάνει καλές Αναπν/κές Προσπάθειες
2. Εάν το μωρό:
• Έχει ΚΡ > 100 bpm • Ανεκτό Τόνο
• Δεν έχει όμως ΑΚΟΜΗ ΑΝΑΠΝΟΗ
3. Εάν το μωρό:
• Είναι πολύ ΥΠΟΤΟΝΙΚΟ Σοβαρό πρόβλημα
• Έχει πολύ καλό ΤΟΝΟ Όλα εντάξει
Δεν χρήζει βοήθειας
Περιμένουμε για περίπου 1΄
Μωρό σε άπνοια (χ;) Αιτιολογίας
1. Ελεύθερες Αεροφόρες Οδούς (ΑΟ)
2. ΑΟ [φραγμένες]
Αν ο ΑΥΧΕΝΑΣ σε Κάμψη ή Έκταση
Αν η ΓΛΩΣΣΑ έχει μετατοπισθεί προς ΑΟ.
Διόρθωση θέσης, Στοματοδιαστολείς (Guedel);
Mηχανική απόφραξη (αίμα, βλέννη, σμήγμα, μηκώνιο): Σπάνια.
Ήπια αναρρόφηση μετά από Αμεσοσκόπιση
3. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων:
Έχουμε (+) Αποτέλεσμα
Α.Ο ελεύθερες αλλά δεν υπάρχει αποτελεσματική αναπνοή
ΕΚΠΤΥΞΗ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ
1. Αναπνοές έκτυξης (ΑΕ)
• ΤΕΛΕΙΟΜΗΝΑ: Ρ = 30 cmH20 (t=2-3΄΄x 5-6 φορές)
• ΠΡΟΩΡΑ: P = 20-30 cmH20 (t =2-3΄΄x 5-6 φορές)
• Mε τις Α.Ε. στοχεύουμε να απομακρύνουμε το Πνεμ. Yγρού
2. Κριτήριο επιτυχίας των ΑΕ είναι η Αύξηση του ΚΡ
Εάν ο ΚΡ αυξάνεται ταχύτητα
Είναι σίγουρο ότι γίνεται επιτυχής ΕΚΠΤΥΞΗ των ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ
Οπότε προχωράμε ως ακολούθως:
1. Υποστηρικτικός Αερισμός (Αναπνοές Αερισμού)
• Μετά τις ΑΕ το μωρό μπορεί να κάνει ΑΥΤΟΜΑΤΕΣ ΑΝΑΠΝΟΕΣ
• Εάν δεν συμβεί αυτό, συνεχίζουμε τον υποστηρικτικό αερισμό
2. Eπανεκτίμηση – Υπάρχει αυτόματος αναπνοή ? • Εάν ΚΡ > 100, ΌΧΙ όμως Αυτόματη Αναπνοή
• Εξετάζουμε το ενδεχόμενο
→ Φαρμακευτικής καταστολής
→ Βαρειάς υποξίας
→ Ενδοθωρακικά νοσήματα
Ανάλογα μέτρα
Εάν ο ΚΡ δεν ανταποκρίνεται
1. Δεν κάνουμε καλή ΕΚΤΥΞΗ των ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ (Ασκό+μάσκα ή Διασωλήνωση)
2. Γυρνάμε πίσω:
1. Έλεγχος χειρισμός βατότητας ΑΟ
2. Επανάληψη των ΑΕ (Ρ = 30cmH2O, 2-3΄΄x 5-6)
3. Επανεκτίμηση – Υπάρχει μετακίνηση θωρακικού τοιχώματος?
Ελέγχεται η μετακίνηση ως το μόνο σημείο επιτυχούς ΕΚΠΤΥΞΗΣ των
ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ
4. Επανεκτίμηση – Υπάρχει Ικανοποιητικός ΚΡ?
Εάν ΚΡ < 60 bpm
(Παρά την καλή ΕΚΠΤΥΞΗ των ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ)
5. MΑΛΑΞΕΙΣ (Καρδιακή ανάνηψη)
ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΜΑΛΑΞΕΩΝ
Μέθοδος με δύο δάκτυλα Μέθοδος με τους αντίχειρες
ΜΑΛΑΞΕΙΣ (20-30΄΄- ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ – ΥΠΑΡΧΕΙ ΙΚΑΝΟΠΟΗΤΙΚΟΣ ΚΡ?
1. Εάν ΚΡ < 60 bpm
2. Φάρμακα
Εpineprhine (1: 10.000)
doses: 0,1-0,3, (0,2) mL/kg . IV 0,3 -1, (0,6) mL/Kg. ET
Naloxone 0,4mg/mL dose: 0,1 mg/Kg (ή 0,25 mL/Kg) IV ή ΙΜ
3. Toποθέτηση ΟΦΚ
4. Εάν ΚΡ < 60 bpm
Yπο-oγκαιμία
(Normal Saline (0,9%), Human Albumin 5%, Aίμα Ο Rh(-)
Eπανεκτίμηση
Θα πρέπει οι προσπάθειες Ανάνηψης να Συνεχίζονται ?
Εάν μετά από μια ολοκληρωμένη προσπάθεια ΑΝΑΝΗΨΗΣ
διάρκειας τουλάχιστον 10΄, με όλα τα προαναφερθέντα
ΒΗΜΑΤΑ, πλήρως εκτελεσθέντα δεν υπάρχει ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ.
Είναι πιθανόν ότι οι περαιτέρω προσπάθειες ΑΝΑΝΗΨΗΣ
θα είναι ανεπιτυχείς
Ανάνηψη στη Γέννηση - Συσκευές
Συσκευή Σταθεράς Ροής Περιορισμένης Πίεσης
(Such as T-Piece System)
Neo – Puff
Συσκευή περιορισμένου όγκου
(Such as a self inflating bag)
Αυτοδιογκούμενοι ασκοί
Ηighlights of Procedure Changes in Neonatal
Resuscitation Guidelines
Topic Previous NRP Guidelines (2000)
Updated NRP Guidelines (2006,2010)
Meconium-stained
amniotic
fluid
Suction baby's oropharynx and
nasopharynx before delivery
of shoulders
Suction oropharynx and nasopharynx after delivery in vigorous neonates; only suction trachea of nonvigorous neonates
Ηighlights of Procedure Changes in Neonatal
Resuscitation Guidelines
Topic Previous NRP Guidelines (2000)
Updated NRP Guidelines (2006,2010)
Naloxone
Preferred: IV or ET route
Acceptable: IM or SC route
Preferred: IV route
Acceptable: IM route
Not recommended: ET or SC route
Ηighlights of Procedure Changes in Neonatal
Resuscitation Guidelines
Topic Previous NRP Guidelines (2000)
Updated NRP Guidelines (2006,2010)
Laryngeal mask airway
(LMA)
Details of LMA insertion not discussed
LMA effective for use if unable to intubate or ventilate with bag/mask
1. World Health Organization (WHO),
Basic Newborn Resuscitation: A practical Guide WHO 1998
2. ΙLCOR, Kattwinkel Circulation 1999
3. AAP + AHA, Niermeyer Pediatrics 2000
4. AAP + AHA 2006
Ιδιαίτερα προσεκτικοί οξυγόνου
Έμφαση στο Cold Stress
Ανάνηψη Προώρων Νεογνών
Ηighlights of Procedure Changes in Neonatal
Resuscitation Guidelines
Topic Previous NRP Guidelines (2000)
Updated NRP Guidelines (2006)
Maintaining normal body
temperature
Maintain normothermia and check preterm baby's temperature upon arrival in nursery
Increase ambient temperature in DR,
preheat radiant warmer, and for VLBW:
polyethylene bag, portable warming
pad, prewarm room, radiant warmer,
transport isolette and linens
Highlights of Changes in Discontinuation of Neonatal
Resuscitation Efforts
Topic Previous NRP Guidelines 2000
Updated NRP Guidelines 2006,2010
Noninitiation
of resuscitation
Discontinuation of
resuscitation
efforts
Reasonable if < 23ws, BW <400g, anencephaly, and trisomy 13 or 18
Stop resuscitation if no heartbeat
after 15 min of absent heart rate
and adequate resuscitation
attempts
Unchanged from previous guidelines
Stop resuscitation if no
heartbeat or respirations
after 10 min of continuous
and adequate attempts to
resuscitate baby
AAP., Pediatrics 2010; 126: 1319-1335 AHA, Pediatrics 2010; 126: 1400-1411
AHA, Pediatrics 2010; 126: 1400-1411
AAP., Pediatrics 2010; 126: 1319-1335
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
1. ΧΡΩΜΑ, το νεογνό δεν χρειάζεται να έχει
ροδαλό χρώμα στα πρώτα λεπτά της ζωής του.
2. Μικρότερη έμφαση στην χρησιμοποίηση 100%
Ο2 κατά τη διάρκεια της Ανάνηψης.
3. Ο αποτελεσματικός ΑΕΡΙΣΜΟΣ παραμένει η
βασική προτεραιότητα στην αντιμετώπιση του
ΑΠΝΟΪΚΟΥ νεογνού ή του νεογνού με
ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ.
4. Ο Αερισμός (ΑΘΡ) στα τελειόμηνα ξεκινάει
πάντα με 21% Ο2.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
5. Αποφυγή στοματοφαρυγγικής ή ρινοφαρυγγικής
αναρρόφησης ρουτίνας σε ζωηρά νεογνά με
ΚΑΥ.
6.Χρήση θερμομονωτικής σακούλας σε πρόωρα
νεογνά <28w ώστε να αποφευχθεί η απώλεια
θερμότητας.
7. Έμφαση στην συμμετοχή των γονέων στη λήψη
αποφάσεων για συνέχιση ή μη της προσπάθειας
ανάνηψης.