ODONTOGRAM DOKTER MUDA
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D(Periode 23 Januari 4 Maret
2011)
Anggota: Yolanda Ikasari Ongkowijoyo Mila Hartiana Astri
Angelina Sitaniapessy Ida Bagus Putu Wisnu Pramana I Gede Wahyu
Cahyadi Retna Widyanis 05.70.0156 05.70.0033 05.70.0127 05.70.0187
05.70.0055 03.70.0051
Departemen/Instalasi Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FK
UNAIR - RSUD Dr. Soetomo Surabaya 2012
Nama Npm Tempat/tanggal lahir Alamat rumah Alamat kos Nama Ayah
Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan Telp.rumah HP Email
: Yolanda Ikasari Ongkowijoyo : 05.70.0156 : Surabaya, 27
Februari 1987 : Petemon II/14 , Surabaya :: Welly Ongkowijoyo :
Wiraswasta : Farida Setiawati Limawandojo : Kepala Sekolah TK Petra
9 : (031) 71683456 : 081938456222 :[email protected]
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
2
Yolanda Ikasari Ongkowijoyo DM UWKS PROBOLINGGO Periode 23
februari 4 maret 2012
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
3
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. SOETOMO, SURABAYANPM. 05.70.0156 KARTU IDENTITAS GIGI
DAN MULUT I. Nama Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat : YOLANDA
IKASARI ONGKOWIJOYO : PEREMPUAN : 25 TAHUN : KATOLIK : MAHASISWA
(DOKTER MUDA) : Petemon II/14 , Surabaya
II. Hasil pemeriksaan PE S S S S S AT AT S S S S PE S
S PE
S
S
S
S
AT AT AT
AT
S
S
S
S
S PE
Pemeriksaan Ro foto: pernah/ tidak Kelainan 1.a. Protrusi : - ra
= (-) negatif - rb = (-) negatif b. Retrusi - ra = (-) negatif - rb
= (-) negatif DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D c. - gigitan terbuka =
- gigitan dalam = - gigitan silang = - edge to edge = 4
Keterangan : Rahang Atas Kanan : Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Ditemukan
Rahang Atas Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Rahang Bawah Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Ditemukan
Rahang Bawah Kanan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Ditemukan
Ditemukan penonjolan pada langit-langit.
Tanggal : Februari 2012
a.n drg. Wieke Lutviandari, DFM dr. Warih Willianto,Sp.F
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
5
Nama Npm Tempat/tanggal lahir Alamat rumah
: Mila Hartiana : 05.70.0033 : Pangkalanbun, 2 Oktober 1987 :
Jln. Winaya V No. 113B (perum PDK), TasikmalayaJawa Barat
Alamat Nama Ayah Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan Telp.rumah HP
Email
: Jln. Simomulyo Baru Blok 1G/21, Surabaya : Bambang Suhardy :
PNS : Lety Sugiarti : PNS : (0265) 321925 : 085232510637 :
[email protected]
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
6
Mila Hartiana DM UWKS PROBOLINGGO Periode 23 februari 4 maret
2012
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
7
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. SOETOMO, SURABAYANPM. 05.70.033 KARTU IDENTITAS GIGI DAN
MULUT I. Nama Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat : MILA HARTIANA :
PEREMPUAN : 25 TAHUN : ISLAM : MAHASISWA (DOKTER MUDA) : Jln.
Winaya V No. 113B (perum PDK), Tasikmalaya- Jawa Barat
II. Hasil pemeriksaan PE S S S S S AT AT S S S S PE S
S PE
S
S
S
S
AT AT AT
AT
S
S
S
S
S PE
Pemeriksaan Ro foto: pernah/ tidak Kelainan 1.a. Protrusi : - ra
= (-) negatif - rb = (-) negatif b. Retrusi - ra = (-) negatif c. -
gigitan terbuka = - gigitan dalam = - gigitan silang = 8
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
- rb = (-) negatif
- edge to edge =
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
9
Keterangan : Rahang Atas Kanan : Ditemukan muncul Ditemukan
Ditemukan Ditemukan
Rahang Atas Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Rahang Bawah Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Ditemukan
Rahang Bawah Kanan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Ditemukan
Ditemukan penonjolan pada langit-langit.
Tanggal : Februari 2012
a.n drg. Wieke Lutviandari, DFM dr. Warih Willianto,Sp.F
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
10
Nama Npm Tempat/tanggal lahir Alamat rumah Alamat kos Nama Ayah
Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan Telp.rumah HP Email
: Astri Angelina Sitaniapessy : 05.70.0127 : NTT, 23 Maret 1987
: Jln. Soeharto No.15 B, Waingapu-NTT : Jln.Dukuh Kupang 22/27,
Surabaya : Marthinus Jacob Sitaniapessy : PNS : Yohana Kitu : PNS :
(0387) 61562 : 081331971222 : [email protected]
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
11
Astri Angelina Sitaniapessy DM UWKS PROBOLINGGO Periode 23
Februari 4 Maret 2012
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
12
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. SOETOMO, SURABAYANPM. 05.70.0127 KARTU IDENTITAS GIGI
DAN MULUT 1. Nama Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat : ASTRI
ANGELINA SITANIAPESSY : PEREMPUAN : 25 TAHUN : KRISTEN : MAHASISWA
(DOKTER MUDA) : Jln. Soeharto No.15 B, Waingapu-NTT
III. Hasil pemeriksaan PE S S S S S AT AT S S S S PE S
S PE
S
S
S
S
AT AT AT
AT
S
S
S
S
S PE
Pemeriksaan Ro foto: pernah/ tidak Kelainan 1.a. Protrusi : - ra
= (-) negatif - rb = (-) negatif b. Retrusi - ra = (-) negatif c. -
gigitan terbuka = - gigitan dalam = - gigitan silang = 13
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
- rb = (-) negatif
- edge to edge =
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
14
Keterangan : Rahang Atas Kanan : Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Ditemukan
Rahang Atas Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Rahang Bawah Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Ditemukan
Rahang Bawah Kanan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Ditemukan
Ditemukan penonjolan pada langit-langit.
Tanggal : Februari 2012
a.n drg. Wieke Lutviandari, DFM dr. Warih Willianto,Sp.F
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
15
Nama Npm Tempat/tanggal lahir Alamat Alamat kos Nama Ayah
Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan Telp.rumah HP Email
: Ida Bagus Putu Wisnu Pramana : 05.70.0187 : Mataram, 19 Mei
1987 : Jln. Peternakan No.5A, Selagalas, Mataram-NTB : Jln.Dukuh
Kupang Timur XIII/25, Surabaya : Ida Bagus Ketut Parwatha : PNS :
Ida Ayu Putu Wirawati : PNS :: 08175133692 :
[email protected]
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
16
Ida Bagus Putu Wsnu Pramana DM UWKS PROBOLINGGO Periode 23
februari 4 maret 2012
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
17
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. SOETOMO, SURABAYANPM. 05.70.0187 KARTU IDENTITAS GIGI
DAN MULUT I. Nama Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat II. : IDA
BAGUS PUTU WISNU PRAMANA : LAKI-LAKI : 25 TAHUN : HINDU : MAHASISWA
(DOKTER MUDA) : Jln. Peternakan No.5A, Selagalas, Mataram-NTB
Hasil pemeriksaan PE S S S S S AT AT S S S S PE S
S PE
S
S
S
S
AT AT AT
AT
S
S
S
S
S PE
Pemeriksaan Ro foto: pernah/ tidak Kelainan 1.a. Protrusi : - ra
= (-) negatif - rb = (-) negatif b. Retrusi - ra = (-) negatif - rb
= (-) negatif DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D c. - gigitan terbuka =
- gigitan dalam = - gigitan silang = - edge to edge = 18
Keterangan : Rahang Atas Kanan : Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Ditemukan
Rahang Atas Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Rahang Bawah Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Ditemukan
Rahang Bawah Kanan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Ditemukan
Ditemukan penonjolan pada langit-langit.
Tanggal : Februari 2012
a.n drg. Wieke Lutviandari, DFM dr. Warih Willianto,Sp.F
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
19
Nama Npm Tempat/tanggal lahir Alamat Alamat kos Nama Ayah
Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan Telp.rumah HP Email
: I Gede Wahyu Cahyadi : 05.70.0055 : Denpasar, 18 September
1987 : Jln. Subita Gang IIA/7, Denpasar-Bali : Jln.Dukuh Kupang
Timur XII/25, Surabaya : I Made Subagio : PNS : Dewa Ayu Darium :
Swasta :: 08179708818 : [email protected]
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
20
I Gede Wahyu Cahyadi DM UWKS PROBOLINGGO Periode 23 februari 4
maret 2012
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
21
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. SOETOMO, SURABAYANPM. 05.70.0055 KARTU IDENTITAS GIGI
DAN MULUT I. Nama Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat II. : I GEDE
WAHYU CAHYADI : LAKI-LAKI : 25 TAHUN : HINDU : MAHASISWA (DOKTER
MUDA) : Jln. Subita Gang IIA/7, Denpasar-Bali
Hasil pemeriksaan PE S S S S S AT AT S S S S PE S
S PE
S
S
S
S
AT AT AT
AT
S
S
S
S
S PE
Pemeriksaan Ro foto: pernah/ tidak Kelainan 1.a. Protrusi : - ra
= (-) negatif - rb = (-) negatif b. Retrusi - ra = (-) negatif - rb
= (-) negatif DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D c. - gigitan terbuka =
- gigitan dalam = - gigitan silang = - edge to edge = 22
Keterangan : Rahang Atas Kanan : Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Ditemukan
Rahang Atas Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Rahang Bawah Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Rahang Bawah Kanan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Ditemukan.
Ditemukan penonjolan pada langit-langit.
Tanggal : Februari 2012
a.n drg. Wieke Lutviandari, DFM dr. Warih Willianto,Sp.F
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
23
Nama Npm Tempat/tanggal lahir Alamat rumah Alamat kos Nama Ayah
Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan Telp.rumah HP Email
: Retna Widyanis : 03.70.0051 : Surabaya, 31 Maret 1985 : Jln.
Raya Menganti, Pengampon 12/06, Surabaya :: Widodo : Wiraswasta :
Endang Wijaya Ningsih :: (031) 7054825 : 081331119910 :
[email protected]
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
24
Retna Widyanis DM UWKS PROBOLINGGO Periode 23 februari 4 maret
2012
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
25
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. SOETOMO, SURABAYANPM. 05.70.051 KARTU IDENTITAS GIGI DAN
MULUT I. Nama Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat : RETNA WIDYANIS
: PEREMPUAN : 27 TAHUN : ISLAM : MAHASISWA (DOKTER MUDA) : Jln.
Raya Menganti, Pengampon 12/06, Surabaya
II. Hasil pemeriksaan PE S S S S S AT AT S S S S PE S
S PE
S
S
S
S
AT AT AT
AT
S
S
S
S
S PE
Pemeriksaan Ro foto: pernah/ tidak Kelainan 1.a. Protrusi : - ra
= (-) negatif - rb = (-) negatif b. Retrusi - ra = (-) negatif - rb
= (-) negatif DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D c. - gigitan terbuka =
- gigitan dalam = - gigitan silang = - edge to edge = 26
Keterangan : Rahang Atas Kanan : Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Ditemukan
Rahang Atas Kiri Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Ditemukan. Ditemukan Ditemukan
Rahang Bawah Kanan Ditemukan Ditemukan Ditemukan Ditemukan
Ditemukan.
Rahang Bawah Kiri Ditemukan penonjolan pada langit-langi
Tanggal : Februari 2012
a.n drg. Wieke Lutviandari, DFM dr. Warih Willianto,Sp.F
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
27
DM UWKS PROBOLINGGO KELOMPOK D
28