ODHAD GF POMOCOU CYSTATÍNU C A ENZYMATICKÉHO KREATINÍNU U DIABETIKOV Hunáková A., Bíla M. FNsP Skalica a.s. Oddelenie klinickej biochémie a hematológie Ústavný seminár FNsP Skalica, 20. marca 2013
ODHAD GF POMOCOU CYSTATÍNU C
AENZYMATICKÉHO KREATINÍNU
U DIABETIKOV
Hunáková A., Bíla M.FNsP Skalica a.s.
Oddelenie klinickej biochémie a hematológie
Ústavný seminár FNsP Skalica, 20. marca 2013
METODIKAPacienti a súbory:
�Súbor 119 pacientov – diabetikov - pravidelný skríning GF
� odhad GF_MDRD rovnica – enzymatický kreatinín� odhad GF_Stevensova rovnica – cystatín C
� Definované podskupiny pacientov na základe GF_MDRD:
� I.skupina: GF >1,5 (61 pacientov)
� II.skupina: GF <1,1 – 1,5> (42 pacientov)
� III. Skupina: GF <1,1 – 0,5> (16 pacientov)
rovnica pre enzymatický kreatinínMDRD rovnica
(Modification of Diet in Renal Diseases)
eGF = 515,3832 x (Skr)-1,154 x vek-0,203x 0,742 (ženy) x 1,21 (č.p)
Limity:� Nepresná/málo citlivá v oblastiach GF > 1� Nižšia diagnostická účinnosť v prítomnosti nerenálnych faktorov,
ktoré ovplyvňujú hladinu kreatinínu v sére� Prísnejšia v hodnote GF aj klasifikácii CHRI – cieľ zachytiť
„všetkých chorých“ – je prísnosť objektívna?
rovnica pre cystatínC
VÝPOČET GF z koncentrácie CYSTATÍNU C podľa Stevensa
GF = 1,278. Scyst-1,19 ml.s-1.1.73 m -2
Výhody:�Senzitívnejší marker ako kreatinín najmä v skorých štádiách, GF˃ 1�Nezávilslý od „nerenálnych faktorov“ (vek, pohlavie, svalová hmota, rasa)�Vhodný pre deti, seniorov, kriticky chorých pacientov, onkologických pacientov
CIEĽ
porovnať Kreatinín a CystatínCs ohľadom na:
� Diagnostickú účinnosť a vlastnosti� Zaraďovanie do tried v klasifikácii CHRI� Korelácia metód pri výpočte GF� Vhodnosť použitia v populácii seniorov
GF priemer [ml/s/1,75m2 ] porovnanie
skupina kreatinín Cystatín Cpodľa MDRD MDRD r. Stevensova r. kreatinín vs CysC
GF enzymatická m turbidimetria p
GF ˃1,5 1,85 2,05 0,03
GF 1,5-1,1 1,28 1,48 0,00002
GF ˂ 1,1 0,91 1,13 0,01
Cystatín C vs kreatinín - porovnanie
• Cystatín C a kreatinín sú z hľadiska výpočtu GF vo všetkých podskupinách celého súboru štatisticky významne odlišné
• Ekreat a MDRD r. je prísnejšia vo výpočte GF – nižšie hodnoty
VÝSLEDKY
1.
Diagnostická účinnosť – spoľahlivosť v klasifikácií tried CHRI na základe výpočtu GF
Zaraďujú cystatín C a kreatinín pacientov do rovnakých tried v klasifikácii CHRI ?
kreatinín vs cystatín C
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61
GF
[m
l/s/1
,73m
2 ]
Pacient
CystatínC vs Kreatinín: GF > 1,5
GF Ekrea MDRD
GF CysCCut off
I. STUPEŇ – normálna GF, ale známky poškodenia obličiek
� ÁNO - 50 pacientov� NIE – 11 pacientov podľa cystatínu C zodpovedá II.skupine : mierneCHRI
61 pacientov s GF podľa MDRD >1,5Zaradili obidva parametre každého pacienta do rovnakej skupiny CHRI?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11GF Ekrea MDRD 2,17 2,01 1,85 1,85 1,78 1,79 1,79 1,76 1,74 1,73 1,54GF CysC 1,35 1,56 1,37 1,18 1,49 1,47 1,43 1,52 1,54 1,10 1,43
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
GF
[ml/s
/1,7
3m2]
Pacient
GF: Kreatinín vs CystC
Cut off
zo 61 pacientov s GF podľa MDRD >1,511 pacientov podľa cystatínu C patrí /sa blíži/ do II.skupiny CHRI
� Cystatín C sa javí ako citlivejší pre odhad GF v skorých štádiách CHRI s jednoznačným vplyvom aj na klasifikáciu stupňa CHRI
� GF Ekrea MDRD napriek tomu, že sa javí ako celkovo najprísnejší odhad, nemusí vždy v skorých štádiách spoľahlivo odhaliť menšie zmeny v GF –skryté zmeny v GF v skorých štádiách
0,000,200,400,600,801,001,201,401,601,802,002,20
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
GF
[ml/s
/1,7
3m2 ]
Pacient
CysC vs Kreatinín: GF 1 - 1,5 (podľa odhadu MDRD)
GF Ekrea MDRD
GF CysC
II. STUPEŇ – mierne CHRI (chronická renálna insuficiencia)
42 pacientov s GF podľa MDRD: < 1,1 - 1,5>Zaradili obidva parametre každého pacienta do rovnakej skupiny CHRI?
� ÁNO - 20 pacientov� NIE – 17 pacientov podľa cystatínu C zodpovedá I.skupine CHRI – normálne GF� NIE - 2 pacienti podľa cystatínu C zodpovedajú III. skupine: stredné CHRI
3 pacienti sú hraniční (GF=1,1) s nižším GF ako pri odhade podľa kreatinínu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
GF Ekrea MDRD1,09 1,09 1,08 1,08 1,07 1,05 1,00 0,99 0,88 0,88 0,87 0,78 0,71 0,68 0,63 0,61
GF CysC 1,42 1,15 1,62 1,17 1,49 1,22 1,25 1,11 1,23 0,85 1,31 1,07 0,90 0,86 0,73 0,74
0,00
0,25
0,50
0,75
1,00
1,25
1,50
1,75
2,00
GF
[ml/s
/1,7
3m2 ]
Pacient
CystatínC vs Kreatinín: GF 0,5 – 1,1 (podľa odhadu MDRD)
III. STUPEŇ – stredné CHRI (chronická renálna insuficiencia)
16 pacientov s GF podľa MDRD: < 0,5 – 1,1>Zaradili obidva parametre každého pacienta do rovnakej skupiny CHRI?
� ÁNO - 9 pacientov� NIE – 7 pacientov podľa cystatínu C zodpovedá II.skupine: mierne CHRI
ŽIADNY PACIENT nemal GF (CysC) v úrovni IV. skupiny: ťažké CHRIŽIADNY PACIENT nemal hodnotu GF (Cys C) < GF (Kreat)
� Cystatín C sa javí ako citlivejší marker ako kreatinín
� Cystatín C včas a spoľahlivo odráža zmeny GF u pacientov v I. a II. skupine klasifikácie CHRI
� Enzymatický kreatinín s odhadom GF podľa MDRD sa javí ako dostatočne spoľahlivý až u pacientov v III. skupine klasifikácie CHRI - (GF < 1 )
2.
Korelácia cystatínuC a kreatinínupri odhade GF
hodnotítesnosť / porovnateľnosť metód / dg účinnosť
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6
GF
Cys
C
GF Ekrea MDRD
Cystatín C a kreatinín v celom súbore pacientov vzájomne nekorelujú – nie sú porovnateľné
Korelácia GF ˂ 1.5 kreatinín vs cystatín Cr = 0,61
Cystatín C a kreatinín v súbore pacientov s GF˃1,1vzájomne nekorelujú –sú významne odlišné
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
1,1 1,2 1,3 1,4 1,5
GF
Cys
C
GF Ekrea MDRD
Korelácia GF (1.1 - 1,5) kreatinín vs cystatín Cr = 0,10
Cystatín C a kreatinín v súbore pacientov GF ˂1,1vzájomne korelujú – sú porovnateľné
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2
GF
Cys
C
GF Ekrea MDRD
Korelácia GF ˂ 1.1 kreatinín vs cystatín Cr = 0,82
3.
Vhodnosť použitiacystatínuC a enzymatickéhio kreatinínu
u seniorov
GF medián
[ml/s/1,75m2] porovnanie
rozdiel GF
(median) p* p**
skupi
na vek n ekreatinín Cystatín C skupín ekreat CysC ekreat CysC
I. 24-50 23 1,77 1,81 - - - -
II. 51-60 28 1,59 1,81 I. a II. 0,2 0,0 0,07 0,36
III. 61-70 34 1,27 1,56 II. a III. 0,3 0,3 0,0014 0,09
IV. 71-80 25 1,23 1,33 III. a IV. 0,0 0,2 0,46 0,02
V. 80-86 9 1,36 1,31 IV. a V. -0,1 0,0 0,45 0,79
• Pokles mediánu GF je najvýraznejší a štatisticky významný u oboch parametrov po prekročení 60 roku
• Žiadny pokles GF u 70-ročných a 80-ročných u kreatinínu je nepravdepodobný !!!
Pokles GF s vekom u diabetických pacientov je najvýraznejší po 60 roku života
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
I. II. III. IV. V.
GF
[ml/
s/1
,75
m2
]
veková skupina
Pokles GF s vekom
Cystatín C
kreatinín
• Cystatín C - Pokles mediánu GF je kontinuálny a pravdepodobnejší • Žiadny pokles v pokročilom seniorskom veku (70-80r) v prípade
kreatinínu je nepravdepodobný a neočakávaný – spôsobený pravdepodobne nerenálnym faktorom (úbytok svalovej hmoty)
Cystatín C je vhodnejšou voľbou u seniorov
CYSTATÍN C JE VHODNOU VO ĽBOU:
� v skorých štádiách poškodenia obličiek
• diabetici• hypertonici• deti
� vždy, keď nie je najvhodnejšie použiť kreatinín – sérové hladiny sú ovplyvnené nerenálnymi faktormi:
• deti• seniori• akútne stavy• onkologickí pacienti• malnutri čné stavy
Cys C
DISKUSIA Autori Lepej a kol. (2010) – v zhode s našimi výsledkymi
• súbor 148 pacientov• zistili nie veľmi tesnú koreláciu pri stanovení GF pomocou
cystatínu C a kreatinínu(r=0,65)• zistili výrazne lepšiu koreláciu medzi GF a sérovou hladinou
cystatínu C (r=0,98) ako medzi GF a kreatinínom(r=0,69)• hladiny cystatínu C boli podstatne v lepšej zhode s fyziologickou
hodnotou GF než kreatinín.
Spoločné rovnice výpočtu GF pre kreatinín a cystatín C– áno/nie?
• takýto výpočet bude vykazovať väčšiu neistotu vzhľadom na známe nepresnosti a problémy spojené s kreatinínom
• v tomto zmysle sa javí ako vhodnejšie používať obidva markeryoddelene s vlastnou výpočtovou rovnicou
DOPORUČENIE
Autori Lepej a kol. (2010) doporučujú:
u konkrétnych skupín pacientov s podozrením na prítomnosť nerenálnych faktorov, ktoré môžu ovplyvniť
hladinu kreatinínu v sére indikovať súčasne:
�vyšetrenie GF kreatinínom (MDRD rovnicou)�vyšetrenie GF cystatínomC (Stevensovou rovnicou)
• výsledky interpretovať spolu s klinickým stavom• v prípade nezhody zvážiť ďalšie vyšetrenia
clearancové metódyscintigrafia
ZÁVERY
cystatínC
• prínos pre stanovenie GF a diagnostiku CHRI• Marker aj akútneho zlyhania obličiek• zaslúži si pozornosť a využitie v rutinnej klinickej praxi
V indikovaných prípadoch súčasné vyšetrenie oboch parametrov môže podstatne prispieť
k správnej, resp. presnejšej a včasnej diagnostike
Ďakujem za pozornosť