Çocukluk çağında hemogram ve periferik kan yayması yorumlanması Dr. Tiraje Celkan Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Aralık 2015
Çocukluk çağında hemogram ve periferik kan yayması
yorumlanması Dr. Tiraje Celkan
Pediatrik Hematoloji-Onkoloji
Cerrahpaşa Tıp FakültesiAralık 2015
CBC= hemogram
Lab tetkiklerinin kralı En sık WBC bakılıyor Bakteriyel enf göstermede >15 X109%38-86 duyarlık ve %53-85 özgüllükNPV %89-98PPV %6-46
Hangi tetkikleri istiyoruz
CBC
Direkt ölçülenler : hb MCV RBC Hesaplananlar: hct= MCV XRBC MCH: hb/ RBC MCHC: Hb/hct RDW:
B. Bain
Daha az py yapılıyorDaha çok trephin biopsiDaha çok WBC ….lösemi-lenfoma Daha az eritrosit bakılıyor
Py ve eritrosit parametre
Tanıda eritrosit
Cihaz Çalışma Prensipleri
Elektriksel İmpedans, Işık saçma teknolojisi
(optical scatter), saçılan ışığın miktarının ve tipinin (difraksiyon, refraksiyon ve refleksiyon) analizi ile hücrelerin sayısı ve boyutunun saptanması, granülasyonu
İkisi bir arada, Peroksidaz ve floresans
boyama tekniği 9
Cihazla sayım
Uyarılar (Flag???) Cihaz problemleri Analitik etkileşim Normalde olmayan hücrelerin varlığı
Elektronik Sayıcıların Güvenirliliği
Coefficient variation (CV)
Hücre tipi Manuelyöntem (%)
Elektronik sayıcı(%)
Eritrosit ±11 ±1
Hb ±2 <1
Hct ±2 ±1
MCV ±9.5 <1
Lökosit ±16 ±1.5
Retikülosit ±33.9 ±5
Trombosit ±22 ±2
Genişletilmiş lökosit formülü (bazofil, monositsayımı, yenidoğan kan sayımı
Mükemmele yakın doğru
sonuç
Daha az güvenirlilik
11
Tam Kan Sayımı İçin Hata Kaynakları
Aç karnına alınmasına gerek yok. Uzun süreli turnike uygulanması
(hemokonsantrasyon), Kapiller veya venöz kan, Antikoagülan kaynaklı hatalar,
yanlış tüp Yetersiz veya fazla antikoagülan, Yetersiz karıştırma, Laboratuvara geç ulaştırma veya
geç çalışma, Diürnal değişim, postür,
12
Yetersiz karıştırma
En az 2 dak. mekanik karıştırıcıda
Elle 8‐10 kez (kan alınır alınmaz),
Hemen çalışılmayacaksa mekanik karıştırıcıda bekletme,
+4 ˚C’de saklanmışsa önce oda ısısına getirilip sonra karıştırılması gerekir,
Özellikle trombosit sayısını etkiler (kolay agregat oluşturma özelliği)
Dacie and Lewis, Pract Haematol 200213
Ne Kadar Sürede Analiz?‐ILaboratuvar ortamında (oda ısısında) veya +4 ◦C’de 24 saat süre bekletildiğinde özellikle sayısal değerlerdebelirgin bir değişim olmadığı,
Diğer parametreler oda ısısında 6 saat, +4 ◦C’de 24 saat stabil kalmakta,
En az stabil olan parametre MPV, 2‐6 saat içinde Retikülositler oda sıcaklığında 1‐2 gün, +4 ◦C’de 3‐5 gün,
Yıldız İ, Anemiler 200114
Ne Kadar Sürede Analiz?‐II
Örnekler oda ısısında ortalama 3‐7 gün arasında bekletilmiş,
Her gün bir kez sayım yapılmış,Hb, eritrosit ve MCH 7 gün, Lökosit sayısı 3 gün, Trombosit sayısı 4 gün boyunca stabil,MCV, MPV, Hct ve RDW’nin arttığı,MCHC’nin iki gün sonunda azaldığı, Gulati GL, Arch Pathol Lab Med 2002
15
Diürnal‐Postural Değişim
Hb ve eritrositlerde değişim ~%3, retikülositlerde %20,Total lökosit ~%14, nötrofil ~%10,Lenfositler ~%14, eozinofil ~%20Trombositlerde ~%5Postural değişim‐plazma volüm ilişkisi,Sabah ve istirahatta minimum sayılar,
Dacie and Lewis, Pract Haematol 200216
Otomasyonda güvenli sınırlar
WBC 0.1- 99 (x 109/l)RBC 0.4 – 8.0 x 1012/lHb 2 –25 g /dlPlt 10 –999 x 10 9/l
Çevresel Kan Yayması Ne Zaman İncelenmeli?Parametre Sonuç
MCV <70, >100 fl (yeni doğanlar hariç)RDW >%16Lökosit <3000, >11.000/mm3
Trombosit <100.000, >700.000/mm3
Eozinofil >%10Bazofil >%3.5Uyarı varlığı: blast, eritroblast, trombosit kümesi, immatürgranülosit, atipik lenfosit,
Lökosit formülü rapor edilmediğindeTrombosit sayısının kontrolünde, eritrosit inklüzyoncisimciklerinin araştırılmasında, malarya, filarya veyatripanozom gibi infestasyonlarda
Kan Sayımı aletini etkileyen durumlar
Soğuk aglütininler (RBC ,HCT ,MCV ) Lipemi ve ikter (Hb ,MCH ,MCHC ) Hemoliz (RBC ,HCT ,MCHC ) Anormal Hb (WBC , Hb )Mikrosit (RBC ) Eritroblast (WBC ) Trombosit kümesi (PLT ,WBC )WBC>50 000 (Hb , RBC , HCT an.) Bekletilmiş kan (MCV ,Plt ,MPV )
20
Normal TKS Raporu
Histogram
Sayısal değerler
Saçılım grafisi
Sitogram
Trombosit
Eritrosit
Lökosit
Ortalama eritrosit hacmi (OEH) kırmızı kürelerin ortalama büyüklüğünü
gösterir; Hematokrit/KK sayısı (litrede) (x10) formülü ile hesaplanır femtolitre
Ortalama eritrosit hemoglobini (OEHb); her bir eritrositteki hemoglobinin
ortalama ağırlığını gösterir; pratikte Hb(g/dl)/KK sayısı (x10) formülü ile
hesaplanır ve pikogramla (pg)
Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (OEHK) eritrosit içindeki
ortalama hemoglobin konsantrasyonunu ifade eder. Hemoglobin değerinin (g/dl),
hematokrite bölünmesi (x100)
Kırmızı küre dağılım aralığı (red cell distribution width- RDW) ise
eritrositlerin büyüklüklerinin birbirinden farklı oluşu ile ilgili elektronik
sayıcılardan elde edilen bir rakam olup, eritrosit anizositozunu gösterir
HbSiyanmethemoglobin yöntemi ile
fotometrik olarak okunur.-2SD
ortalama YD 13.5 16.5 1-3 ay 9-10 11.5-14 3-6 ay 9.5 11.5 0.5-2 yaş 10.5 12 2-6 yaş 11.5 12.5 6-12 11.5 13.5
MCV (OEH)mean corpuscular volume
Normal erişkin 80-90 fl (3)
-2SD ortalama
Yenidoğan 95 1050.5-2 yaş 70 782-6 yaş 75 816-12 yaş 77 86
Kurallar
3ler kuralı ESX3= HbHbX3=Hct5ler kuralıİlk 5 gün PNL>lenfo 5gün-5 yaş lenfo>PNL
CBC Örnek Türü: TAM KAN
Test Sonuç Birim Referans Aralığı
LÖKOSİT 4.5 x10^3/uL 4.1 - 11.2ERİTROSİT 4.51 x106/uL 3.83 - 5.08HEMOGLOBİN 12.9 gr/dL 11.7 - 15.5HEMATOKRİT 36.7 % 34.5 - 46.3MCV 81.4 fL 80.4 - 95.9MCH 28.6 pgr 27.2 - 33.5MCHC 35.1 gr/dL 32.5 - 35.2RDW 13.9 % 11.7 - 14.6TROMBOSİT 169 x10^3/uL 159 - 388MPV 6.5 fL 6.5 - 11.6NÖTROFİL 73.3 % 39.9 - 73.0LENFOSİT 25.0 % 18.8 - 50.8MONOSİT 0.5 % 4.1 - 12.2EOZİNOFİL 0.9 % 0.8 - 6.0BAZOFİL 0.3 % 0.3 - 1.8
Eritrosit ParametreleriHemoglobinModifiye siyanhemoglobin metodu,Doğru ve direkt ölçüm,Hiperlipidemi, ikterik örnekte Hb ↑,
HematokritMikrosantrifüj yöntemi daha yüksek değerİndirekt (matematiksel) ölçüm,Eritrosit (milyon) x MCV÷10
Lewis SM, Clin Lab Haematol 199127
Eritrosit Parametreleri‐II
Eritrosit sayısı (RBC)Doğru ve güvenilir sayımHemolizli kan, soğuk aglütinin varlığında →RBC ↓WBC >50 bin/µL → Eritrosit ↑, Hb↑Hb invivo hemolizde, hiperlipidemi, hiperbilirubinemi ↑
28
29
Eritrosit Histogramları
50 80 150Volüm (flt)
RBC
Sayısı
%
Parçalanmış eritrositler
Eritrosit aggregatları‐soğuk aglütininler
RBC
Sayısı
%50 80 150
Volüm (flt)
İki farklı eritrosit populasyonu,
Kan transfüzyonu sonrası, mikrositoz‐makrositoz tedavisine yanıt sonrası, miyelodisplazide görülür.
30
Sideroblastik anem
Mean Corpuscular (Cell) VolumeOrtalama Eritrosit Hacmi
Direkt olarak ölçülen parametre,
Anemilerin morfolojik sınıflamasında önemli,
Yüksek lenfosit sayısı,Hiperglisemi MCV ↑
RBC
Sayısı
50 90 150Volüm (flt)
MİKROSİTOZ <MAKROSİTOZ >
31
Mentzer indeksi:
MCV/RBC <13 talasemi taşıyıcıMCV/RBC >13 demir eksikliği anemisi
RDW‐Eritrosit dağılım genişliği
Eritrosit histogramından elde edilen bir istatistiksel parametre,
Eritrositlerin büyüklüklerine göre dağılım genişliğini göstermekte, anizositoz,
RDW‐CV (RDW‐coefficient variation) bir standart deviasyondaki (eritrositlerin %68,26’sının) histogram genişliği,
RDW‐SD (RDW‐standart deviation), eritrositlerin %20’sinin bulunduğu bölgedeki genişliği göstermektedir.
Dacie and Lewis, Pract Haematol 200233
RDW
RDW‐CV: %14, RDW‐SD: 45 fltMikrositozla seyreden
anemilerin ayırıcı tanıda, DEA RDW artmış β‐talasemi taşıyıcılığında
normal, Anemi başlangıç evre
RDW değeri yükselmekte,
Yüzde
%
50 150 Volüm (fl)
20
100
RDW‐CV (%): (SD÷MCV)x100
RDW‐SD (fL)
Yıldız İ, Anemiler 200134
RDW
RDW
MCH, MCHC,CHCM,HDW
Hipokromi parametreleri,MCH indirekt ölçüm (HbX10÷RBC) 30‐34 pgMCHC indirekt ölçüm (HbX10÷Hct) %30‐36CHCM (Bayer‐Technicon) MCHC eşdeğer, daha doğru,
MCHC daha çok cihazların kalibrasyonu için,HDW‐anizokromi
37
• Manuel sayımda daha doğru sonuç• Işık saçılım teknolojisi ile, • Sayı ve matürasyon değerlendirme• Normal değer %0.5‐2,• 40‐80 bin/mm3 normal değer,• >Yüz bin/mm3 değerlerde • hemoliz veya tedavi edilmekte olan anemiler,
Retikülosit‐ Genç eritrositler
38
Yeni Retikülosit Parametreleri
İmmatüre retikülosit fraksiyonu (IRF)Retikülosit İndeksleriMCVrCHrHDWrCHCMr
Erken dönem demir eksikliği, Eritropoezin yapılanmasında erken dönem göstergesiKök hücre naklinde kemik iliğinin yeniden
yapılanmasında (engrafmanında) erken gösterge
39
Kırmızı Küre Parametrelerini Etkileyen Durumlar
Dimorfik KK populasyonu: (MCV normal, RDW artmış)
Mikrositoz ve KK fragmanları (şistositler): KK sayısı düşük
KK aglutinasyonu: MCH, MCHC, MCV artmışÇok yüksek lökosit sayısı( > 100.000/mm3)Lipemi : Artmış Hb
Kapiller‐Venöz Kan FarkıEritrosit, Hct, ve Hb değerleri kapiller kanda hafif yüksek, Total lökosit ve nötrofil sayısı ~%8 ↑Monosit sayısı ~%12 ↑Trombosit sayısı ~%9 ↓
Daae LNW, J Clin Lan Invest 198841
Trombositler Dev trombositler Yanlış daha düşük bazen lökosit ??
42
43
Kan SayımındaTrombosit Göstergeleri
Trombosit sayısı (PLT; 150,000–400,000/mm3), Ortalama trombosit hacmi (MPV; 7–11 flt),
Trombosit büyüklük farkı (dağılım genişliği) (PDW; %12–16)
Trombosit‐büyük hücre oranı (P‐LCR) Platokrit (PCT)
Trombosit Parametreler‐II
Retiküle trombositlerEn genç dolaşan trombositlerÖzel boya kullanarak saptanabilirİmmatüre trombosit fraksiyonu (IPF)Akademik değerlendirmeler içinÖzel merkezlerde özel amaçlar için
44
Trombosit Sayısını Etkileyen Durumlar
KK fragmanları (şistositler): trombositsayısı yüksek
PsödotrombositopeniDev trombositler: trombosit sayısı düşükTrombosit kümeleşmesiEDTA’ya bağlı
Trombosit Satellizmi
EDTA‐Yalancı trombositopeni
EDTA, trombosit yüzey proteinlerinden olan glikoprotein IIb/IIIa molekülü ile etkileşir,
Glikoprotein IIb epitopunu açığa çıkarır. Otoantikorlar glikoprotein IIb epitopuna bağlanarak trombositlerin aglütine olmasına,
Psödotrombositopeni, sıklık %0.5‐2,Sitratlı veya heparinli kan ve 37˚C’de bekletilmesi,
Çevresel kan yayması yapılması,Moreno A , Clin Lab Med 2002; Bizzaro N, Am J Hematol 199546
• EDTA,
• Trombosit Satellitism
• Yetersiz antikoagülan,
• Yetersiz karıştırma,
Psödotrombositopeni 47
48
Ortalama Trombosit Hacminin (MPV) Önemi
İTP Aplastik anemi P değeri
Trombosit (x109/L)
6.0±0.4 5.9 ±0.4 >0.5
MPV(flt) 12.2 ±0.2 10.2 ±0.2 <0.0001
PDW (flt) 16.8 ±0.5 11.6 ±0.3 <0.0001
P‐LCR (%) 42.2 ±1.5 25.7 ±1.1 <0.0001
• Üretimin düşük olduğu aplastik‐hipoplastik anemilerde ve sitotoksik tedavilerde normal veya düşük,•MPV >11 fl ‐ immun trombositopeniler•MPV > 8 fL daha az kanar
P-LCR
platelet Large Cell Ratio”PLCR; Büyük trombositlerin normal
olanlara oranına
Lökosit Sayımını Etkileyen Durumlar
Çevre kanında megakaryosit fragmanları ve mikromegakaryositlerin olması
Çevre kanında normoblastların olmasıKrioglobulinemi
Psödonötropeni : Dolaşımdaki nötrofillerinmarjinal havuza geçmesiPsödonötrofili : Bir uyarıyı takiben geçici olarak dolaşımdaki nötrofillerin artması
M.Demir-Hemogram İç Hast. 2009 51
Histogram okuma
53
Splenektomi, Yeni doğan dönemi,
Dev trombosit, İmmatür hücreler,
Trombosit kümeleri, Hemoglobinopati,
Megaloblastik anemi,
Kronik karaciğer hastalığı
LÖKOSİT SAYIMLARINDA HATA KAYNAKLARI
54
Lökosit Sayımında Sorunlar
Bazofil‐eozinofil litik ajanlara dirençli, Doğru sayım için çevresel kan yayması,Özel litik ajanlar (asit tamponlu‐bazofil)
Lösemik hücre sayımları sorunluBüyük boyanmayan hücre varlığı (peroksidaz neg.)Çekirdekli eritrositler (NRBC), fibrin, trombosit kümeleri, kriyoglobulin, malariaÇekirdekli eritrositleri sayan cihazlar, düzeltilmiş lökosit sayısı
55
Durum Eritrosit Hb Hct MCV MCH MCHC WBC Trombosit MPVEritrositParçacıkları <36 flt
D A D D A A
Eritrosit Parçacıkları <20 flt A
WBC >50 bin/mm3 A D A A D DSoğuk aglutininler D D A A AHiperglisemi A A DTrombosit kümeleri A DDev trombositler A A D A DTrombosit satellitizmi A D
Çekirdekli eritrositler A
Mikrositer eritrositler D D D
Kriyoproteinemi A A DHiperbilirubinemi ALipemi A A ABeklemiş kan örneği A D DHemolizli Kan D A D D ABlast parçacıkları A ALökosit parçacıkları D AAnormal Hb’ler A A
Sonuçları Etkileyen Durumlar
İyi yayma nasıl olmalı ?
İyi bir yaymaİyi bir boyaHücrelerin tek tek
seçildiği alanlar sayılmalı
Nitelikli yayılmış bir yayma
Normal eritrosit
Bikonkav, disk, kaseÇap 7-8 mikronHacim 80-90 flYüzey 140 u2
Hipokromi
lenfosit ölçüt al: mikrositer makrositer
Mikrositoz
Makrositoz
Damla eritrosit(tear drop, dakrosit)
Bazofilik noktalanma
A
Parçalı nötrofil
Barr cisimciği
Metamiyelosit ve çomak
Monositler en zor hücreler
Monoblast-promonosit-immatür monosit-monosit
AML-M0AML-M2
M3
M-3variant
Auer
M5 a ve b
Olgu IYaşCinsiyetAile ÖyküsüKronik Hastalık Öyküsü
Serum demir profili
Ferritin
Hb elektroforezi, anormal Hb zincir varlığı
Akut faz yanıtının değerlendirilmesi
Makrositoz, Anizositoz, hiperkromi, iki eritrosit populasyonu,
Kc hast, hipotiroidi
Olgu II Lökosit normal veya hafif düşük
Trombosit normal veya hafif düşük
Mikoplazma enfeksiyonuKriyoglobunemi
132
OLGU• 3.5 yaşı
•basmakla solmayan ve deriden kabarık olmayan kırmızı lekeler
•
Hb: 9,5 gr/dL
Hct: %30
Lökosit: 5500/mm3
Trombosit: 10.000/mm3
MPV: 14 flt
PDW: 18 flt