Occupational Respiratory Diseases€¦ · 1. การซักประวัติประวัติอาชีพ(occupation) การท างาน(job) ของพนักงาน

Occupational Respiratory Diseases

Associate Professor Naesinee Chaiearรศ. เนสน ไชยเอย พบ., MMedSC, PhD (occupational health)

อว. เวชศาสตรปองกน แขนงอาชวเวชศาสตรDiv of Occupational Medicine,

Dept of Community Medicine, Faculty of Medicine, Khon Kaen University, Thailand

Email: [email protected], [email protected] รร.รามาการเดนท

ประวตความเปนมาของโรคระบบการหายใจจากอาชพ

The Father of Occupational Medicine

3

Bernardino Ramazzini (4 October 1633 – 5 November 1714) was an Italianphysician.

His most important contribution to medicine was his book on occupational diseases, De Morbis Artificum Diatriba("Diseases of Workers").

He is often called "the father of occupational medicine"

The first edition of De Morbis was published in 1700 in Modena, the second in 1713 in Padua.

https://en.wikipedia.org/wiki/Bernardino_Ramazzini

Ramazzini

• He published De Morbis Artificum Diatriba in 1700 (Treatise on the Diseases of Workers). He describes:

• Dyspnea and metal poisoning in miners

• Bronchitis from irritant fumes

• Lung fibrosis in potters

• Asthma from exposure to corn &flour

• Silicosis in stonemasons

(ชางกอหน)

Ramazzini

• “When a doctor visits a working class home he should be content to sit on a three-legged stool, if there isn’t a guilded chair, and he should take time for his examination; and to the questions recommended by Hippocrates, he should add one more – what is your occupation?”

The Industrial Revolution

• Production of steel on an industrial scale.

• Increased coal mining to make coke

• Fabrics are made in factories from cotton and wool thanks to new machinery.

• Charles Turner Thackrah, a town doctor, reported his observations on lung disease in miners and metal grinders and described a new method of measuring lung volume.

The Industrial Revolution Continued

• Britain institutes Workmen’s Compensation Acts.

• As of 1897, injured workers had rights to compensation from compensation from contributions paid by employers.

• Silicosis (1919) and Asbestosis (1931) were later recognized and covered.

The Modern Era

• E.R.A. Merewether (1892-1970) established the danger of asbestos and promoted the first legislation to control it.

• Late 19th century, occupational lung cancers are described in miners.

• Allergic alveolitis is described in 1932

• Berylliosis is described in Germany in 1933

• 1970, Congress passes OSHA legislation.

จะทราบไดอยางไรวา...เปนโรคปอดจากการท างาน

InterstitiumPulmonary

Fibrosis (IPF)

Airway Occupational

Asthma, COPD

CA Lung and upper

airways

Pulmonary Tuberculosis

and respiratory infection

Upper and Lower

airways irritation

Allergy

Agentฝนอนทรยฝนอนนทรยสารเคม-ฝนสารระเหยกลมกรด-ดาง

Symptoms &Signsไอ

หายใจไมอมหายใจล าบากหายใจถๆ

หายใจมเสยงหวดNon-specific symptoms

Lung crepitation or wheezing

การซกประวตส าคญทสด

Occupational History Taking

11

ความส าคญของประวตการท างาน

1. การซกประวตประวตอาชพ (occupation) การท างาน (job) ของพนกงาน คนท างาน หรอลกจาง ในแตละกจกรรม (tasks) ของการท างานอยางละเอยด

2. ตงแตเรมท างานจนถงปจจบนเปนสวนทส าคญทสดในการประเมนสขภาพ3. การซกประวตทไมละเอยด อาจน าไปสการประเมนผลสขภาพหรอการวนฉยโรคท

ผดพลาด4. การบอกชอระบอาชพบางอยางหรอต าแหนง โดยไมมรายละเอยดของงาน ถอวา

เปนขอมลอาชพทไมเหมาะสม5. การซกประวตรายละเอยดของงานตงแตอดตและปจจบนมความส าคญเทาเทยมกน

เพราะการท างานในอดตอาจเปนสาเหตของการเจบปวยในปจจบนได ทงนรวมถงงานเสรมหรองานอดเรก

12จ ำเปนตองมทกษะในกำรซกประวตอำชพ

การซกประวตการท างานควรมองคประกอบไปดวย

1. รายละเอยดของขอมลแตละอาชพ ทผปวยเคยไดท า และอาชพทก าลงท าอย2. ชออาชพและงานทไดรบมอบหมาย3. รายละเอยดของงานในแตละอาชพ/ลกษณะงาน4. ประเภทของสถานประกอบกจการ5. ชวงเวลาในการท างานแตละงาน ชวโมงการท างานในแตละวน และจ านวนวนในแต

ละสปดาห การท างานเปนกะ หรอ ท างานกลางคนเปนตน6. สงคกคามตอสขภาพตางๆทไดรบสมผสในการท างาน7. การใชอปกรณคมครองความปลอดภยสวนบคคล8. การลาปวยโดยเฉพาะการลาปวยดวยการบาดเจบหรอเจบปวยทอาจจะเกยวเนอง

จากงาน

13

International standard classification of Occupational ,2008 revision (ISCO-08)ระบบเวชระเบยนททการบนทกอาชพทสามารถสอถง

ลกษณะงานทท าและสงคกคามสขภาพทอาจพบในทท างาน มฉบบแปลเปนภาษาไทย ชอ การจดประเภทอาชพตามมาตราฐานสากลฉบบแปลจาก ISCO-08

http://www.ilo.org/public/english/bureau/stat/isco/isco08/

14

แพทยซกประวตอาชพไดละเอยดแคไหน ?

Completeness of Information Gatered by Physician

Category % of records containing

information

No. of records

containing information

Gender Hx Age Hx

99.999.1

20472031

Smoking HxCancer Hx

76.142.9

1560876

Occupational Hx 27.8 569

Politi et al. Occupational Medical History Taking. JOEM 2004;46:550-5515

Only 24.8 % (n=57) (95% CI: 18.0, 30.0) showed a completed

occupational histories of medical records.

Occupational History n (%) 95%CI

Occupation, Job description & Occupation health hazard

57 (24.8) 18.0, 30.0

-Occupation & Job description 78(33.9) 27.0, 39.0

-Occupation & Occupation health hazard

84(36.5) 30.0, 42.0

-Job description & Occupational health hazard

76(33.0) 27.0- 39.0

16มานเชษฐ มะโนธรรม. เชนสน ไษยเชอย และคณะ (2558)

ค าถามส าคญอะไรบาง ทจะท าใหนกถงวา

โรคอาจมสาเหตจากงาน

17

The four questions giving rise to suspicion of the occupational nature of a disease.

Crieria for causal relationship in epidermiology

Queries to be addressed to the patient

Temporal relationship 1. What is the time lag between the initial exposure and the start of the symptoms?

Dose-effect relationship 2. Do the symptoms improve if the patient is not exposed any longer (e.g. if he /she changes work duties or is on holiday ?

3. Do the symptoms worsen if the patient carries out specific duties or works in areas characterised by high levels of exposure ?

Stength of the assocaition 4. Are colleagues affected by the same symptoms related to the same exposure ?

18

โรคเหตอาชพคออะไร

โรคจากเหตอาชพ: การท างานเปนสาเหต(cause) ใหคนงานสมผสกบสงคกคาม สขภาพอนามย และเจบปวย•ตวอยำง1. คนงานโรงงานหลอมหลอแบตเตอร => สมผสตะกว

=> โรคพษตะกวเหตอาชพ2. คนงานโรงงานเปนโรคหอบหดจากการสมผสชนสน

(colophony) => โรคหดเหตอาชพ19

โรคทเกยวเนองกบอาชพ: การท างานมสวนเปนสาเหต (partially cause) ใหคนงานปวยตวอยำง คนงานดมเหลาเปนประจ า และคนงานสมผสกบตวท าละลายอนทรย

ซงมพษตอตบ => ตบอกเสบ=> โรคทเกยวเนองจากการท างาน

20

โรคทเกยวเนองจากอาชพคออะไร

ความตางระหวางโรคจากเหตอาชพ VS โรคทเกยวเนองจากอาชพ

คนงานสบบหรจดมาก

ท างาน asbestos คนงานเปนมะเรงปอด

โรคทเกยวเนองจากการท างาน

คนงานทไมสบบหร ท างานกบแรสมผสใยหน(asbestos)

คนงานเปนมะเรงปอด

โรคจากเหตอาชพ

คนงานเปนโรคหดอยเดม

สมผสกบฝนในสถานทท างาน

อาการหดเปนมากขน

โรคทเกยวเนองจากการท างาน

21

ตวอยางอาชพและปจจยทางสงแวดลอมทเกดจากการท างาน

22

อาชพ หรออตสาหกรรม ปจจยทกอใหเกดอนตราย

เกษตรกร ยาฆาแมลง ไนโตรเจนไดออกไซด โรคตดเชอ

คนงานผลตแบตเตอร ตะกว ปรอท กรด แคดเมยม

ชางไม ฝนไม กาว ตวท าละลาย พลาสตก เสยง

แพทย พยาบาล สารกมตะรงส ยาและสารเคม การตดเชอ ถงมอ latex

Principles of Occupational Lung Diseases

• กระบวนการผลตในอตสาหกรรมมการเปลยนแปลงและซบซอน

• เราตองค านงสารเคมทหลากหลายชนด และมความเปนพษทแตกตางกนในอากาศ

• ปอดของคนเราไมสามารถปรบตวทจะรบมอกบสารพษทมหลากหลาย

• เราจงเหนโรคปอดในต านานกบสารใหมๆ ทเกดขน

ตวอยางโรคระบบการหายใจทเกยวเนองจากอาชพInduction Periods

• Short:

– Asthma

– Infections

– Allergic alveolitis

– Toxic poisonings

• Long:

– Pneumoconioses

– Neoplasms

โรคระบบหายใจทไมตดเชออาจแบงเปน 3 กลมใหญ คอ1. โรคจากฝนอนนทรย (inorganic dust) เชรยกอกอยางหนงวาโรค

กลมนวโมโคนโอลส (pneumoconioses) ไดแก ซลโคลสแอสเชบสโทลส ฯลฯ

2. โรคจากฝนอนทรย (organic dust) ไดแก บสสโนลส โรคหดจากการท างาน ฯลฯ 3. โรคระบบการหายใจจากสารเชคมอนๆ เชษน

ละอองหรอไอโลหะหนก ควนพฐ

26

OCCUPATIONAL RESPIRATORY DISEASES

ตวอยาง

โรคกลมนวโมโคนโอสส (Pneumoconioses)ซลโคสส (silicosis)

- Silicosis เชปนโรคระบบการหายใจทเชกดขนเชนองจากการท างานและเชปนปญหาส าคญของประเชทศไทย เชนองจากพบไดและความรนแรงจนท าใหเชสยษวตได - โรคนเชกดจากการหายใจเชอาฝนในสงแวดลอมในการท างานทม free crystalline silica เชขาไปในปอดเชปนเชวลานาน ท าใหเชกดโรคปอดแบบ chronic diffuse interstitial fibro-nodule

งาน/อาชพทเสยงพบโรคนในผทท างานเชกยวของกบฝนหนหรอฝนทราย ไดแก 1. การขดเชจาะพนดนทมหนเชปนองค ประกอบเชพอท าเชหมองแร ขดอโมงค 2. โรงโมหนหรอระเชบดหน3. การผลตกระเชบองและอทนไฟ หรอผงแรอโลหะ4. การขดผวผลตภณฑ เชซรามก5. การพนทรายเชพอกดสนมโลหะ หรอการแกะสลกกระจก6. การเชลอย ตดแตง หรอขดหน เชพอน าไปใษงาน เชษน ท าวสดปพน

ท าครก ตกแตงสวน ปายหลมศพ เชปนตน7. การท าซลคาไปใษเชปนวตถดบหรอสวนประกอบในการผลต เชษน

หลอมแกว 8. ท าแมพมพ เชพอหลอโลหะ

30

ผลกซลกา

31

กระบวนการเกดฝน

สาเหตและกลไกการเกดโรค- ซลคาทไดรบโดยการสดหายใจ จะเชขาไปสะสมในหลอดลมเชลกสวน

ปลายและถงลม - ท าลายหรอกระตน alveolar macrophage ท าใหมการสรางและ

หลง mediator ทไปกระตนเชซลล อกหลายษนดในกระบวนการทท าใหเชกดการอกเชสบ การตาย และการเชกดพงผดของเชนอเชยอ

- ผลตามมา คอ มการสญเชสยความสามารถในการยดตวและการแลกเชปลยนกาซของปอด และการอกเชสบเชรอรงจนมการหดตวถาวรของหลอดลมขนาดเชลกรวมกบการเชกดถงลมโปงพอง

- เชมอเชขาไปแลวซลคาจะไมถกท าลายและคงอยเชปนเชวลานานพรอมกบมปฏกรยาตอรางกายอยางตอเชนอง

33

ฝนขนาดเลกเขาสระบบทางเดนหายใจ

อาการและอาการแสดงผปวยจะมอาการหอบเหนอยเวลาออกแรงเปนมากขนเรอยๆ ในเชวลาเชปน

เชดอนหรอเชปนป สวนใหญจะมอาการไอเชรอรงและมเชสมหะมากรวมดวยเชษนเชดยวกบผปวยโรคปอดอดกนเชรอรงจากการสบบหร

การตรวจรางกาย: ไมมลกฐณะทจ าเชพาะของโรค พบ finger clubbing ไดนอย เชมอเชขาสระยะทายของโรคจะพบอาการและอาการแสดงของ cor pulmonaleการตรวจทางหองปฏบตการCXR โดยใษฟล มขนาดมาตราน- พบความผดปกตตามเชกณฑ มาตรานของ ILO (International Classification of Radiographs of Pneumoconiosis 2000) ตงแตระดบ Profusion 1/1 ขนไป แตถาคดกรอง 1/0 ขนไป

การตรวจสมรรถภาพปอด - ในระยะแรก CXR ทพบความผดปกตเชลกนอยอาจจะไมพบความผดปกต

- อาการของโรคมากขนจะตรวจพบลกฐณะผดปกตแบบ restriction รวมกบ diffusion ทลดลงและในบางรายพบ irreversible airway obstruction รวมดวย

- ระดบความรนแรงจะสมพนธ ไปกบระดบความผดปกตของ CXR - เชมอหยดการสมผสสารกอโรคแลวกตาม PFT กยงคงสญเชสยตอไปเชรอยๆHRCT- high-resolution CT scan, HRCT - สามารถตรวจพบความผดปกตไดตงแตในระยะเชรมตนทยงไมพบหรอพบไมษดเชจน

จาก CXR เชษน small nodular opacity, lymph node calcification หรอair trapping เชปนตน

36

โรคฝนหนจบปอด

Pneumoconiosis

37

โรคฝนหนจบปอด Silicotic nodule

การตรวจสงแวดลอมในการท างาน- คามาตรานของ respirable crystalline silica (RCS)- ก.แรงงาน ก าหนด 0.025 mg/m3

เกณฑการวนจฉยโรค ใษเชกณฑ 2 ใน 3 ขอ ดงตอไปน1. มประวตการท างานในอาษพกลมเชสยงตอการสมผสฝนหน ≥ 2 ป 2. CXR: ผดปกตตงแตระดบ profusion 1/1 ขนไป ตามเชกณฑ ของ

ILO system of classification of radiographs of pneumoconiosis 20003. มลกฐณะทางพยาธวทยาของเชนอปอดเชขาไดกบโรค

หรอมขอมลทางระบาดวทยาสนบสนน

โรคกลมนวโมโคนโอสส แอสเบสโทสส (Asbestosis)แอสเบสโทสสหรอแรใยหน คอ โรคทเชกดจากการสดหายใจเชอา

asbestos fiber เชขาไปสะสมในปอดเชปนเชวลานานและจ านวนมากพอ งาน/อาชพทเสยง อาชพเสยง ไดแก คนงานทท างานเชกยวของกบ

1. กระเชบองมงหลงคา ทอซเชมนต และวสดทผสมฉนวนกนความรอน2. ผาเชบรก และผาคลษ3. การรอถอนอาคาร สงกอสราง หรออปกรณ อนๆ ททฉนวนกนความรอน

42

แรใยหน Asbestos

43

44

ผลตภณฑทมาจาก Asbestos

45

สาเหตและกลไกการเกดโรค- Asbestos เชขาสรางกาย RS สวนนอยสามารถเชขาส GI ไดจากการกลนเชสมหะ

ทม asbestos- การเชกดมะเชรงไมขนกบองค ประกอบทางเชคม แตขนอยกบคณสมบตทาง

กายภาพ เชษน ขนาดเสนใย ขนาดเสนผาศนยกลาง - เชสนใยทเชลกจะขบออกไดงายกวาเชสนใยทยาว โดยเชสนใย Asbestos

จะไปสะสมทปอดสวนลาง เชยอหมปอด กลไกการเชกดมะเชรงไมทราบแนษด- สมมตานของการเชกดมะเชรงเชยอหมปอด (mesothelioma) คอ Asbestos

ทะลผานเชนอเชยอหมปอดโดยตรง หรอผานทางระบบน าเชหลองเชซลล mesothelial กลนกน asbestos และแบงตวเชพมขน มการหลงสาร

cytokine ซงท าใหเชกดการอกเชสบและเชกดกระบวนการพงพด ไปกระตน protooncogene

- มระยะแฝงตวตงแต 11.5-70.8 ป (เชฉลย 38.8 ป ) ทเชยอบษองทอง 27.3-52.3 ป (เชฉลย 42.3 ป )

- cig smoking กบการสมผส asbestos มผลแบบ synergisticสมผสกบ asbestos จะมความเชสยง 5 เชทา แตถาสบบหรดวยดวยความเชสยงจะเชพมขนเชปน 92 เชทา

อาการและอาการแสดง- ผปวยมกมประวต สมผส asbestos เชปนเชวลานาน ≥ 15 ป- อาการน าสวนใหญ คอ หอบเชหนอยเชวลาออกแรงทเชปนมากขนเชรอยๆ- บางราย อาจมอาการเชจบหนาอกรวมดวย

การตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจสมรรถภาพปอด (PFT)โดยทวไปจะพบลกฐณะผดปกตแบบ restriction รวมกบ diffusion ทลดลง การตรวจทางรงสวทยา

- CXR จะพบ irregular small opacity เชดนทบรเชวณสวนลางของปอด - ในระยะแรกของโรคทเชหนเชปน fine reticulation เชมอโรคลกลามมากขนจะเชหน

coarse liner pattern และพบลกฐณะ honeycombing ในระยะทายของโรค - ปจจบนการตรวจดวย HRCT ษวยเชพมความไวในการคนหาความปกต

ของผสมผส asbestos โดยจะพบ septal line, intralobular line, subpleural curvilinear line และ honeycombing

การสมผส asbestos- asbestos (chrysotile form) 0.1 เชสนใยตออากาศ 1 ลบ.ซม.

เกณฑการวนจฉยโรค ใษ 2 เชกณฑ ใน 3 ขอ ดงตอไปน1. มประวตการท างาน ทเชกยวของกบการสมผสฝนใยหนอยางษดเชจน

ตวอยางเชษน คนงานอตสาหกรรมกระเชบอง ใยหน กระเชบองหนส าล ทอซเชมนต ใยหน คนงานทาเชรอ ผทท างานเชกยวกบผาเชบรกและครษ คนงานรอถอนรอซอมแซมอาคาร คนงานท าฉนวนกนความรอน รวมทงผทขนยายวสดทรอถอนเชปนตน

2. มความผดปกตของ CXR พบลกฐณะทเชขากนไดกบโรค asbestosisILO (International Classification of Radiographs of Pneumoconiosis 1980) ตงแตระดบ 1/1 ขนไป พยาธสภาพทพบบอย ไดแก pleural thickening, pleural plague และ interstitial fibrosis เชปนตน

3. มผลการตรวจทางพยาธวทยาของเชนอปอดเชขาไดกบโรค asbestosis

50

ภาพรงสทรวงอก โรค asbestosis

Pleural plaque

51

52

โรคปอดชาวนา (Farmer's Lung Disease)• หมายถง โรคปอดทเกดจากการสดหายใจเอาฝนละอองจาก

– ฟางขาวทขนรา (Mouldy hay) หรอ จากพชผกบางชนดทขนรา– ท าใหเกดปฏกรยาในระบบทางเดนลมหายใจ แบบปอดอกเสบ – มการเสอมของ สมรรถภาพการท างานของปอดในการแลกเปลยนกาซ

• ลกษณะทางคลนก (แบบเฉยบพลน)– ระยะเฉยบพลนจะพบอาการเหนอยหอบ ไขหนาวสน ไอ เสมหะมนอย ไมกชวโมงหลงจากไดรบฝ นละอองฟางขาว

– บางรายอาจมอาการเขยวเกดขน ตรวจรางกายพบวามเสยง crackles ในปอด– CXR อาจไมพบสงผดปกต หรออาจพบหยอมเลก ๆ บาง ๆ ในปอดทงสองขาง โดยเฉพาะในบรเวณสวนกลางหรอสวนลางของปอด

– อาการและ CXR จะดขนเองภายใน 3-4 สปดาหตอมา

ฟางขาวทขนรา (Mouldy hay)

54

• ลกษณะทางคลนก (แบบเรอรง)

- แตถาไดรบฝ นละอองของฟางขาวซ าอก จะท าใหเกดพยาธสภาพแบบเรอรงได มอาการไอเรอรง เหนอยงายเวลาออกแรง ภาพรงสทรวงอกในระยะนจะมลกษณะไมชดเจน อาจพบพงผดกระจายทวไป หรอลกษณะแบบรงผง ผ ปวยอาจตายดวย cor- pulmonale

โรคปอดชาวนา (Farmer's Lung Disease)

55

การรกษาและการปองกน

• ในรายทเปนแบบเฉยบพลน ไดผลดจากการใชยาพวกคอรตโคสตรอยด

• การปองกนโรคน คอ การปองกนการไดรบฝ นละอองจากฟางขาว หรอพชทชนและขนรา– การท าใหแหง

– การจดการถายเทอากาศในบรเวณทเกบพช

– การสวมหนากากทสามารกปองกนฝ นและ spore ในขณะปฏบตงาน

โรคปอดชาวนา (Farmer's Lung Disease)

โรคปอดฝ นฝาย (Byssinosis)

งาน/อาชพทเสยง

โรคปอดฝ นฝาย (Byssinosis)

58

กระบวนการเกดฝนจากปอ

โรคปอดฝ นฝาย (Byssinosis)

สาเหตและกลไกการเกดโรค

โรคปอดฝ นฝาย (Byssinosis)

โรคปอดฝ นฝาย (Byssinosis)

• อาการและอาการแสดง

• การตรวจสมรรถภาพปอด (PFT)

โรคปอดฝ นฝาย (Byssinosis)

อาการและอาการแสดงSchilling จ าแนกอาการทางคลนกของบสสโนสส

ออกเปน 4 ระดบดงตอไปน

• การตรวจสมรรถภาพปอด

โรคปอดฝ นฝาย (Byssinosis)

• CXR: ปกตแตเปนเรอรงกลายเปน COPD

Case report / Byssinosis

• Reechaipitchitkul W, ChaiearN. Byssinosis presenting with chronic airway obstruction:

A case report.

Thai J Tuberc Chest Dis. 2000; 21:201-209.

โรคปอดจากโลหะหนก (Bronchopulmonary diseases caused by hard – metal dust)

• บทน า — โลหะหนก (hard metal) เชปนสวนผสมอลลอยด ระหวาง

ทงสเชตนคาร ไบ (tungsten carbide) และโคบอลต (cobalt) — บางครงอาจจะมสวนผสมของสารโลหะอนๆ เชษน โครเชมยม นกเชกล

แทนทาลม หรอไททาเชนยม — โดยใษการผสมผงโลหะทเชปนองค ประกอบดงกลาว มาบดและใษ

ความรอนถง 1000 °C เชพอน าโลหะมากดหรอตดเชปนรปทรงตางๆโดยผานความรอนสง 1500 °C อกครง ซงกอใหเชกดฝนขนได

งาน/อาชพทเสยง 1. หลอทองเชหลอง2. อตสาหกรรมกอกน า3. ท าบานพบและมอจบประตหนาตาง4. ซบโลหะสงกะส5. การใษอปกรณ โลหะหนกเชปนเชครองมอ เชษน การขดเชจาะ การขด หรอ

ตดษนสวนตางๆ

• สาเหตและกลไกการเกดโรค— เชขาสรางกายทางษองทางเชดนหายใจ หรอทางปอด เชปนสวนใหญ — เชมอเชขาสรางกาย สวนของโลหะทละลายได จะกระจายไปตามกระแส

เชลอด เชดนทางไปยงอวยวะตางๆ ของรางกาย — โลหะทไมสามารถละลายได จะตกคางอยทเชนอเชยอของปอด — หลงจากการกระจายตวในรางกายแลว พบวาโคบอลล สามารถทจะขบ

ออกมาทางปสสาวะได แตปรมาณเชพยงเชลกนอยเชทานน• อาการและอาการแสดง

— อาการทพบในผปวยจะมลกฐณะของการระคายเชคองตอระบบหายใจเชษน อาการไอน ามกไหล เชหนอยหอบ โดยเชฉพาะเชวลาออกก าลงกาย

— อาการผดปกตเชหลานจะดขนเชมอผปวยหยดการรบสมผส

โรคปอดจากโลหะหนก (Bronchopulmonary diseases caused by hard – metal dust)

• อาการและอาการแสดง (ตอ) — สวนนอย ประมาณ 1-4 % พบความปกตของเชนอเชยอปอดแบบ Diffuse

interstitial pulmonary fibrosis— อาการของโรคในระยะเชรมแรกจะพบหลงจากผปวยไดรบการสมผสมา

เชปนเชวลาอยางนอยมากกวา 3 ป โดยจะมอาการไอแหงๆ น าหนกลด และเชหนอยหอบมากขนเชรอยๆ

— การตรวจรางกายจะฟงไดเชสยง rales ทปอดทง 2 ขาง ตรวจสรรถภาพของปอดผดปกตแบบ restricitive ความเชขมขนของ Oxyhaemoglobinในเชลอด และคา carbon monoxide diffusion ลดลงดวย

— ความรนแรงจะมมากขนเชรอยๆ โดยสดทายจะเชกดภาวะระบบหายใจลมเชหลว หวใจซกขวาลมเชหลว ซงท าใหเชสยษวตได

โรคปอดจากโลหะหนก (Bronchopulmonary diseases caused by hard – metal dust)

• การตรวจทางหองปฏบตการ— CXR พบพงพดในเชนอปอดแบบ diffuse interstitial pulmonary

fibrosis— การตรวจสมรรถภาพปอด พบความจปอดลดลง

• การตรวจสงแวดลอมในการท างาน— สามารถท าการตรวจวด โดยการวดความเชขมขนของฝนทงแบบ

respirable และ total dust

Radiographs of healthy lung (left), 13 year (middle) and 23 year (right) exposure.

เกณฑการวนจฉยโรค1. อาการและอาการแสดงของโรคปอดจากโลหะหนก2. ประวตการท างานในสงแวดลอมทเชสยงตอการเชกดโรค3. อาการและอาการแสดง ตองวนจฉยแยกโรคอนๆ ทมลกฐณะใกลเชคยงไดแก

Idiopathic interstitial fibrosis, Hamman-Rich syndrome และความผดปกตทเชกด fibrosis จากสาเชหตททราบได เชษน โรคปอด pneumoconiosisจากฝนอนๆ

4. การตรวจทางหองปฏบตการ โดยวนจฉยระดบความรนแรงของโรค ของภาพถายรงสทรวงอก ตามเชกณฑ ขององค การแรงงานระหวางประเชทศ (ILO classification of radiograph reading for pneumoconiosis) และระดบความสญเชสยสมรรถภาพการท างานของปอด

5. การตรวจวดสงแวดลอมการท างาน

โรคปอดอกเสบภมไวเกน (Hypersensitivity pneumonitis)โรคปอดอกเชสบภมไวเชกนเชกดจาก hyperimmune response ตอ

antigen ทหายใจเชขาไปในคนทเชคยสมผส antigen โดยความผดปกตจะไมเชกดในการไดรบ antigen ครงแรก แตจะเชกดขนในครงตอๆไป ซงจะใหเชวลาอกนานเชทาไหรยงไมทราบแน

งาน/อาชพทเสยง1.ท าเชยอกระดาฐจากษานออย 5. คนเชพาะเชหด2. นกเชพาะเชลยงนกพราบ 6. คนงานเชยอไม3. นกนยมเชลยงนก 7. ษางไม4. ษาวไร 8. แปรรปเชมลดกาแฟ 9. ก าจดน าเชสย

สาเหตและกลไกการเกดโรคตารางท 1 โรคปอดอกเชสบภมไวเชกนเชหตอาษพทสมผสแอนตเชจนกอโรคตางๆ

โรค แอนตเจน แหลง

ปอดชาวไรชานออยคนเพาะเหดปอดเครองท าความรอนปอดอกเสบการระบายอากาศไขหมอกไมคอรก(สเบอโรสส)ปอดชาวไรองน

Microspora faeniThermmoactinomycesvulgarisT.sacchariT.candidusT.candidusT.viridis

หญาฟางเนาขนราชานออยขนราปยขนราเครองท าความชนทอเครองปรบอากาศววไมคอรกขนราไรองน

โรค แอนตเจน แหลงปอดคนงานขาวมอลลปอดคนลางเนยแขงเปลอกเมเปลปอดคนลอกเปลอกเมเปลปอดขเลอย (เสควอยโอสส)คนท าไมปอดคนหนพรกปอดคนท าเนยแขงนกเพาะเลยงนกพราบไขเปดคนท าไกงวงนกนยมนกแกว

A spergillus clavatusA. ClavatusCryptostroma corticaleC.corticaleCraphinium sp.Pullularia sp.Mucor stoloniferPenicillium caseiโปรตนสรมนกโปรตนเปดโปรตนไกงวงโปรตนสรมนก

ขาวบาเลยขนราเนยแขงขนราซงเมเปลขนราเปลอกตนเมเปลขเลอยขนราไมเนอออนกองพรกขนราเนยแขงขนรามลนกพราบขนเปดผลผลตจากไกงวงมลนกแกว

โรค แอนตเจน แหลงคนถอนขนไกปอดหองคนปฏบตการปอดคางคาวปอดคนท าขนสตวปอดคนสขาว

ปอดนวกนคนปลกยาสบคนปลกชาชาวคอพต

โปรตนไกโปรตนหนโปรตนคางคาวโปรตนสตวAscaris siro (ไร)Sitophilus grannarius (หนอนขาวสาล)เชอราจากหลงคาฟาง แฝก จาก

ขนไกเยยวหนมลคางคาวละอองขนสตวฝนไรขาวฝนขาว

หลงคาแฝกตนยาสบตนชาผาหอมมม

อาการและอาการแสดงอาการเฉยบพลน

เชกดอาการหลงเชขาไปสมผสสารกอโรคปรมาณมากเชพยง 3-4 ษวโมง จะเชกดอาการรนแรงคลายไขหวดใหญ มไขสง หนาวสน ปวดเชมอยทวตวอาการกงเฉยบพลน

หลงจากไดรบสารและเชกดอาการเชฉยบพลนหลายครง จะแสดงในรปอาการหอบเชหนอย ไอแหงและน าหนกลดระยะเรอรง

เชกดจากการสมผสสารกอโรคซ าๆ ตดตอกนเชปนระยะเชวลานานๆ มอาการเชบออาหาร น าหนกลดเชหนอยงายและไอเชรอรง มเชสมหะ อาการหายใจล าบากจะรนแรงขนเชรอยๆ จนเชกดอาการหายใจและหวใจลมเชหลว เชนองจาก pulmonary fibrosis ในปอด การตรวจรางกายอาจฟงไดยนเชสยง inspiratory crackles ทษายปอด

การตรวจทางหองปฏบตการCXR จะพบความผดปกตไดถงรอยละ 80 ของผปวย โดยในระยะเชฉยบพลน กงเชฉยบพลนและเชรอรง จะพบ fine interstitial infiltratesภาพถายรงสคอมพวเตอร (High resolution CT scan, HRCT)

จะพบ ground-glass appearance รวมกบ mosaic perfusion และ poorly – defined centriloblarการทดสอบปฏกรยาน าเหลอง precipitin ตอ antigen

การทดสอบตอ antigen ทสงสยจะไดผลบวกการตรวจสงแวดลอมในการท างานจากการตรวจอากาศและวสดในสถานทท างาน การเชพาะเชษอพบเชษอรา จะเชปนหลกานขอมลทส าคญทางอาษวเชวษศาสตร

เกณฑการวนจฉยโรคใษเชกณฑ ทง ขอตอไปน1. มประวตการท างานในอาษพกลมเชสยงตอการสมผสการกระตนเชปนเชวลานานพอ2. มอาการเชขาไดกบระยะของโรคอยางใดอยางหนง3. มลกฐณะทางพยาธวทยาของเชนอปอดเชขาได คอ พบ chronic interstitial

pneumonitis with or without poorly formed granuloma4. ตรวจพบ specific antibody ตอสารกอโรคในเชลอด หรอในน าลางถงลมและ

หลอดลม

โรคปอดอกเสบภมไวเกน (Hypersensitivity pneumonitis)

โรคปอดฝนเหลก (Siderosis)ซเชดโรสสเชปน โรคทพบไดบอยทสดใน

“กลมนวโมโคนโอสสษนดไมรนแรง” ไดแก ซเชดโรสส (เชกดจากแรเชหลก) แสตนโนสส (เชกดจากดบก) แบบารโธสส (เชกดจากแบบเชรยม)

งาน/อาชพทเสยง1. อาษพษางเชษอม2. โรงงานถลงเชหลก ผลตเชหลกกลา3. โรงงานผลตอลลอยทมเชหลกผสมอย4. อาษพหลอแบบทมเชหลกผสมอย

สาเหตและกลไกการโรคเชขาสทางเชดนหายใจ แรเชหลก หรอสารประกอบของมน จะเชขาไปใน

ปอด ซงไมท าใหเชกดพงพด (nonfibrogenic) นอกจากนยงคางในทางเชดนหายใจสวนบน ท าใหเชกดอาการระคายเชคองได

อาการและอาการแสดง- ไมมอาการและอาการแสดง หรออาจจะมเชพยงเชลกนอย - แรเชหลกทเชขาไปไมท าใหเชกดพงผดหรอปฏกรยาในเชนอปอด - แตจะตรวจพบ CXR ผดปกตมาก - สงทตองระวงคอ สารประกอบของแรเชหลกทใษ เชษน อะลมเชนยม

ซลกา โครเชมยม ปนมาดวย

โรคปอดฝนเหลก (Siderosis)

การตรวจทางหองปฏบตการ1. CXR พบลกฐณะเชปน diffuse reticulonodular density ซงแยกไมออกจากโรคปอดทเชปนพงผดจาก pneumoconiosis อน 2. ตรวจสมรรถภาพปอด ปกต หรอพบผดปกตเชลกนอย

การตรวจสงแวดลอมในการท างานคามาตรานในตางประเชทศของเชหลกออกไซด TLV (ACGIH) = 5 มก./ลกบาศก เชมตร (ในสวนทหายใจเชขาได)PEL (OSHA) = 10 มก./ลกบาศก เชมตร (ฟม)MAK = 1.5 มก./ลกบาศก เชมตร (ในสวนทหายใจเชขาได)

โรคปอดฝนเหลก (Siderosis)

เกณฑการวนจฉยโรค1. CXR เชปนแบบ diffuse reticulonodular density ซงดรนแรงมาก

แตไมมอาการ หรอตรวจสมรรถภาพปอดปกต หรอผดปกตเชลกนอย2. ท างานทสมผสกบฝนหรอฟมของแรเชหลก เชปนเชวลานาน3. ตรวจวดพบวาเชหลกในสงแวดลอมมคามากกวาคามาตราน4. วนจฉยแยกโรคทเชกดจากสารตวอนทเชปนสวนประกอบของเชหลกทใษใน

อตสาหกรรม

โรคปอดฝนเหลก (Siderosis)

โรคปอดอดกนเชรอรง หมายถง กลมของโรคซงมความผดปกตทส าคญ คอการอดกนของหลอดลม เชนองจากโรคหลอดลมอกเชสบเชรอรง และโรคถงลมปอดโปงพอง ท าใหผปวยขบลมออกจากปอดไดษากวาปกต หรอไมสามารถขบออกจากความจของปอดทงหมด ภายในเชวลาทก าหนด

งาน/อาชพทเสยง1. ท างานในเชหมองถานหน2. ท างานในโรงงานทอผา3. ท างานในโรงงานเชมลดธญพษ4. ท างานในโรงงานปนซเชมนต

5. ษางเชษอมโลหะ6. ท างานในโรงงานหลอมแคดเชมยม7. ท างานในโรงงานท ากระดาฐ8. ท างานในโรงงานแอมโมเชนย

โรคปอดอดกนเรองรง (Chronic obstructive pulmonary disease)จากอาชพ

การตรวจทางหองปฏบตการการตรวจสมรรถภาพปอด (PFT)

จะพบ irreversible airway obstruction คอ 1. FEV 1 มคาต ากวาปกต2. อตราสวนของ FEV 1/FVC มคาต ากวารอยละ 70 และไมตอบสนอง

ตอยาขยายหลอดลม3. Total lung capacity (TLC) มคาสงขนกวาปกต4. อตราสวนของ residual volume ตอ total lung capacity

(RV/TLC x 100) มคามากกวารอยละ 405. Residual volume (RV) มคาสงขน 6. Diffusing capacity (DLCO) มคาลดลง

CXR : จะพบลกฐณะ hyperinflation, bullae, กระบงลมต า และเชวาลง หวใจเชลก และretrosternal space กวางขน

การวนจฉย ใษเชกณฑ ทง 5 ขอดงตอไปน 1. มอาการไอ หรอมเชสมหะมาก หรอหอบเชหนอยเชปนเชวลาอยางนอย 1 ป โดย

ไมพบสาเชหตอน 2. มประวตการท างานสมผสสารกอโรคทมการรายงานไวและเชปนทยอมรบ

โดยอาจจะยงท างานนนอยหรอออกจากงานแลวกได3. ไมมประวตสมผสสารกอโรคในสงแวดลอมทบาน ทมรายงานไวและเชปนท

ยอมรบ4. ไมสบบหร หรอสบบหรไมเชกน 10 pack-years5. ตรวจสมรรถภาพปอดพบ irreversible airway obstruction

โรคปอดอดกนเรองรง (Chronic obstructive pulmonary disease)จากการท างาน

เชนองจากปากเชปนทางเชขาสระบบหายใจทางเชดนหายใจสวนบนจงมโอกาสทจะสมผสตอสารหลายษนดซงมฤทธระคายเชคองท าใหเชกดอาการอกเชสบของโพรงจมก คอ คอหอย หลอดเชสยง ทางเชดนหายใจสวนบนจะมขอบเชขตตงแตรจมก ไปจนถงหลอดเชสยง ซงท าหนาทปรบความษน กรอง ปองกน แบคทเชรย รบความรสกและออกเชสยง

โรคทางเดนหายใจสวนบนเกดจากสารกอภมแพหรอสารระคายในทท างาน(Upper airway disorders caused by recognized sensitizing agents or irritants)

งาน/อาชพทเสยงคนงานท างานเชกยวกบสตว เชกฐตรกรท างานเชกยวกบเชครองส าอางค ผงซกฟอกษางพมพ

บคลากรทางการแพทย ษางทาส ษางตอเชรอคนท างานอเชลคโทรนกคนท างานเชกยวกบสารระคายเชคอง เชษน กรด ดาง ฟอร มาลน

สาเหตและกลไกการเกดโรค ภมแพ (allergy)

เชมอหายใจเชอากอภมแพเชขาไปจะท าให mast cell ซงมอยทผวของเชยอเชมอกเชปนจ านวนมาก มปฏกรยาจากสวน Fc ของอมมโนโกลบลนอนทอยบนผวของ mast cell

ในคนทไว lgE จะกระตนให เชกดการสลายตวของ mast cell และจะปลอย mediator เชษน ฮสตามน เชฮปปารน ทรปเชทส และ leukocyte chemotactic factors เชษน ลวโคทรน โปรสตาแกรนดน และซยโตคายน

ผลท าใหเชกด grandular secretion (rhinorrhea), chemotaxis(inflammation) ,และเชสนเชลอดขยายตว (congestion)ซงจะเชกดการหายใจล าบากจากเชสนเชลอดทบวมและน ามกทออกซงท าใหเชกดการบวมของเชนอเชยอจมก

สาเหตและกลไกการเกดโรค ปฏกรยาสะทอนกลบจากระบบประสาท (neurogenic reflexes)

เชกดจากการสมผสสารเชคมทท าใหเชกดการระคายเชคอง กระตนเชสนประสาทสมองคทหา (trigerminal nerve) ซงไวตอกรด mediators ภายในเชษนแบรดไคนน และสารเชคมระคายเชคอง เชษนพรก

ท าใหเชกดปฏกรยาสะทอนกลบของระบบประสาทพาราซมพาเชทตกซงน าโดยเชสนประสาทสมองคทเชจด (facial nerve) และปฏกรยาสะทอนกลบของแอกซอน (axon reflexes) ซงประกอบดวยการปลอยนวโรเชปปไทด ของเชสนประสาทสมองคทหา

ตวอยางของระบบประสาทพาราซมพาตก ไดแก gustatory rhinitis คอ การกนเชผดแลวมน ามก น าตาไหล สวนปฏกรยาสะทอนกลบของ AXONเชปนแคทฤฐฎทเชกยวกบการตอบสนองตอสารเชคม

อาการและอาการแสดง

จมกอกเสบแบบภมแพจากอาชพ(occupational allergic rhinitis)• สารกอภมแพในทท างานท าใหเชกดอาการ allergic rhinoconjuctivitis

ไดแก จาม คน มน ามก ไหลและเชนอเชยอจมกบวม คดจมก • เชกดขนเชมอเชขาท างาน ซงตางกบการแพสารนอกทท างานหรอเชปนโรค

ภมแพ ซงเชกดเชปนฤดกาล • คนท างานในสนามหญาอาจแพเชกสรดอกไมซงเชปนแบบฤดกาลได ใน

ขณะเชดยวกนในทท างานกมสารเชฉพาะ เชษน คนท างานในโรงงานพลาสตกสมผสกบไตรเชมลตกแอนไฮไดร เชปนตน

• การกระตนครงแรกสวนใหญเชปนจากสารนอกทท างานและตอมากจะไวตอตวกระตนทวไปในทท างานดวย

สารกอภมแพ ไดแก • สารโปรตนทมน าหนกโมเลกลมาก เชษน โปรตนจากสตว จากเชมลดกาแฟ

จากเชอนซยม ยอย โปรตนจากเชมลดขาวทปนเชปอนเชษอรา จากแมลง จากกรมอาราบค จากเชษอรา จากยางลาเชทกซ

• สารโปรตนทมน าหนกโมเลกลนอย เชษน ไดไอโซไซยาเชนต แอซดแอนไฮไดรด โคโลโฟน กรดไพลคาตก และยาปฏษวนะ ซงสารเชหลานกท าใหเชกดโรคหดได

จมกอกเสบแบบภมแพจากอาชพ (Occupational allergic rhinitis)

90

โรคภมแพจากยางธรรมชาต (latex allergy)

จมกอกเสบจากสารระคายจากอาชพ (occupational irritant rhinitis) • สารเชคมระคาย ตา จมก และคอ ในรปกาซ ไอ ฝนและควน • สารจากการสนดาป เชษน ควนบหร หรอเชครองยนต • สาร volatile organic compounds: VOC จากผลตภณฑ ท าความสะอาด

เชครองใษในออฟฟศ และเชครองจกร วสดสรางบาน เชฟอนเชจอร • การระคายพบมากทสดในพวกทท าการเชคลอบโลหะดวยไฟฟา

(electroplater) และผทสมผสกบกรดโครมค ซงจะท าใหเชกดแผลในจมกหรอทกนรจมกทะลได

• การสมผสกบ photochemical air pollution• การทมอาการจมกอกเชสบตลอดเชวลาหลงจากการสมผสสารระคายปรมาณ

มากเชพยงครงเชดยว เชรยกวา reactive upper airway dysfunction syndrome (RUDS) ซงตางจาก RADS ตรงทไมมแนวทางวนจฉยษดเชจน

จมกอกเสบจากสารทไมกอภมแพจากอาชพVasomtor rhinitis เชปนจมกอกเชสบทไมใษจากภมแพ แตเชกดจากปจจย

ทางกายภาพ เชษน มอาการน ามกมาก เชนอเชยอจมกบวมจากความษนต า การเชปลยนแปลงของอณหภมอยางรวดเชรว หรอมลมแรงมาก ซงมอาการคลายกบ gustatory rhinitis (น ามกไหลจากการกนของเชผด) สมาคม American society of heating, refrigerating และ air- conditioning engineers (ASHRAE) และOSHA ไดจดท า แนวทางเชกยวกบอณหภมและความษนในอาคารเชพอส ารวจอาคารทมปญหาเชรองมลภาวะ

โรคมะเรงของโพรงจมกมสารหลายตวทท าใหเชกดโรคมะเชรงของโพรงจมก ไดแก ฝนไม ฝนหนง

ฝนนเชกล โครเชมท การสบบหร ฟอร มลดไฮด กาซมสตาร ด การผลตไอโซโปรปานอล การเชษอม การตด การออก

มะเรงของหลอดเสยงเชกดจากแอสเชบสตอส ควนบหร การดมสรามาก คนท างานโรงงาน

หนงและtextile น ามน แกส น ามนดเชซล

การเปลยนแปลงของการรกลนสารเชคมอาจท าใหการดมกลนเชสยไปทงดานปรมาณ เชษน การรกลน

ลดลง (hyposmia) หรอไมไดกลนเชลย (anosmia) หรอการดมกลนเชสยไปดานคณภาพเชษนไมสามารถแยกกลนได (olfactory agnosia) และการไดกลนผดไปจากปกตในแบบตางๆ (dysosmias) เชษน กลนเชหมน (aliosmias) หรอไมมกลนแตไดกลน(phantom odors)

พบการไดกลนผดปกตในคนท างานโรงงานถานอลคาไลน และท าบราเชซย (braziers) ซงสมผสแคดเชมยมและนเชกล คนงานลางถงซงสมผสไฮโดรคาร บอนด คนผสมส และโรงงานสารเชคมพวกแอโมเชนยและกรดซลฟรก

ไฮโดรเชจนซลไฟท ท าใหการดมกลนเชสยถาวร (olfactory paralysis) ถาสมผสทระดบสงกวา 50 สวนในลานสวน (รวมทงจากพวกเชมอร แคบแตนดวย) ในพวกทการดมกลนลดลงหรอไมไดกลนจะเชกดจากรจมกอดตนมากทสด การระคายจากสารเชคมกท าใหการไดกลนนอยลงจากการอกเชสบและท าใหรจมกตนหรออาจท าลายเชสนประสาทสมองโดยตรง

การเปลยนแปลงของการรกลน

การตรวจทางหองปฏบตการallergy skin testing (skin prick test)

ใษบอยทantigen-specific IgE / skin prick test ใษหา จะกระตนปฏกรยาทผวหนง ท าใหเชกดบวมเชปนวงและเชปรยบเชทยบกบวงทเชกดจากการ test ดวยน าเชกลอและสารฮสตามน

Nasal cytology ขดเชนอเชยอทจมกเชพอหาเชซลล อกเชสบ โดยการยอมในรปแบบตางๆกนเชพอ

แยกษนดของเชซลล ปกตจะพบอโอสโนฟล ในคนทเชปนภมแพ และในคนทเชปนโรคตดเชษอจะพบลมโฟซยท หรอนวโตรฟล ในคนทเชปนจมกอกเชสบจากการระคายเชคองจะพบนวโตรฟลมากการสองกลองดจมก

จะพบลกฐณะตางๆ เชษน nasal polyps, น าหนอง, ตอมน าเชหลองในรจมกโต, มะเชรง,พยาธ สภาพของเชสนเชสยง และพยาธสภาพอนๆ

นอกจากนยงมการการวด nasal peak flow meter, rhinomanmetry, acoustic rhinometry, psychophysical testing, mucociliary clearance test เชปนตน

การตรวจทางหองปฏบตการ

การตรวจสงแวดลอมในการท างานไมมการตรวจวดสงแวดลอมทเชปนมาตราน ในสารเชคมทมการ

ระคายเชคองใหดคามาตรานทางสงแวดลอมของสารเชคมตวนนในตอนทเชกยวกบสารเชคม

เกณฑวนจฉยโรค

จมกอกเสบแบบภมแพจากอาชพ (Occupational allergic rhinitis)1. เชกดไดตลอดป (ตางจากทไมใษจากการท างานซงเชกดจากตามฤด) แตม

บางครงเชกดตามฤดกาลไดถาการท างานตองเชกยวของกบภายนอก หรอเชมอถกกระตนแลวท าใหแพสารตวอนดวย

2. มประวตอาษพทเชสยง3. ตรวจพบจมกบวมเชนอเชยอซดสเชทา4. การตรวจเชซลล ในโพรงจมกพบอสโนฟลมาก การตรวจดวยวธ

adioallergosorbent testing (RAST) และ enzyme linked immunosobent assay (ELISA) พบ antigen-specific IgE

5. Skin prick testing เชปนวธ gold standard

จมกอกเสบจากสารระคายจากอาชพ(occupational irritant rhinitis)

1.อาการเชปนแบบระคายเชคองษดเชจน ไมมคนหรอจาม2. มเชพอนคนงานเชปนดวย และอาการจะหายไปเชวลากลางคน

และวนหยด3. มประวตสมผส4. มเชยอจมกบวมแดงจากการระคายเชคอง5. ไมมอโอซโนฟลและตรวจไมพบ IgE

เกณฑวนจฉยโรค

จมกอกเสบจากสารทไมกอภมแพจาการท างาน1. การท า methacholine หรอ histamine test เชพอหาความไวจมก

แบบไมจ าเชพาะ2. มประวตการสมผส

เกณฑวนจฉยโรค