Obstrüktif Uyku Apne Sendromlu Olgularda Obezite Tedavisinde Gelişmeler Dr. Tansu Ulukavak Çiftçi Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.D.
Jan 06, 2016
Obstrüktif Uyku Apne Sendromlu Olgularda Obezite Tedavisinde
Gelişmeler
Dr. Tansu Ulukavak ÇiftçiGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları A.D.
Nazal continuous positive airway pressure (CPAP) kullanımı obstrüktif uyku apne
sendromu (OSAS)’nun standart tedavisidir
Obstrüktif uyku apne sendromu: CPAP dışı tedaviler
Genel önlemler Farmakolojik tedavi Ağız içi araç tedavisi (Mandibula ilerletme
teknikleri) Cerrahi
Genel önlemler•Kilo verme•Yatış pozisyonunu değiştirme•Alkol ve sedatiflerden uzak durma
Obezite Obezite vücut ağırlığının normalden fazla
olması anlamına gelir. Vücut ağırlığı, beden kitle indeksi (BKİ) ile
tanımlanır. BKİ, kg cinsinden ağırlığın m cinsinden
boyun karesine bölünmesi ile hesaplanır: kg/m²
20-74 yaş arasındaki erkeklerin %24’ü ve kadınların %27’si obezdir.
Obezite önemli bir morbidite nedenidir: Hipertansiyon Koroner arter hastalığı Dislipidemi İnsülin rezistansı, DM Kolorektal ve prostat kanserleri Endometrium, serviks ve meme kanserleri
Obezite ve kronik solunum hastalıkları arasındaki ilişki de gün geçtikçe daha büyük önem kazanmaktadır.
BKI, kg/m² Sınıflama Tüm ölüm nedenleri için hazard ratio
(95% confidence interval)
Bel çevresi ile hastalık riski (Tip 2 DM, HT, CVD)
Normal Artmış
18.5-24.9 Normal 1.0 - -
25.0-29.9 Aşırı kilo 1.16 (0.96-1.39)
Artmış Yüksek
30.0-34.9 ObeziteClass 1
1.25 (0.96-1.65)
Yüksek Çok yüksek
35.0-39.9 Obezite Class 2
2.96 (1.39-6.29)
Çok yüksek Çok yüksek
>40 Obezite Class 3
2.96 (1.39-6.29)
Aşırı yüksek
Aşırı yüksek
Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults.The Evidence report. National Institutes of Healt. Obes Res 1998; 6: 51-209
Obezitenin solunum fonksiyonları üzerine etkisi Obezite, göğüs duvarı kitlesinde artış ve
buna bağlı elasik recoil’de azalmaya neden olur ayrıca abdominal kitle de artmıştır: Functional residual capacity (FRC) ↓ Expiratory reserve volume (ERV) ↓
BKİ’nde artış ayrıca; Forced expiratory volume in one second (FEV1)
↓ Forced vital capacity (FVC) ↓ Total lung capacity (TLC) ↓
Klinik önemi olan restriktif patern (total akciğer kapasitesi <%85) daha çok morbid obezlerde görülür (ağırlık/boy ≥ 0.9-1.0 kg/cm)
Obeziteye bağlı restriktif paternin ağırlık /boy oranı < 0.9 kg/cm iken görülmesi santral yağ depolanmasına bağlı olabilir (bel/kalça ≥ 0.95)
Obezitede: Akciğer tabanlarında oluşan küçük hava yolu
obstrüksiyonlarına bağlı olarak istirahat solunumunda PaO2 düşük bulunabilir
Diffüzyon kapasitesi artmıştır Solunum kas gerginliği etkilenir: maximal
inspiratory pressure (MIP) azalır Göğüs duvarı kompliansındaki ve solunum kas
gerginliğindeki azalma sonucu solunum işi artmıştır
Egzersiz kapasitesi de sıklıkla etkilenir
Obezite ve solunum sistemi hastalıkları KOAH Astım Obstrüktif uyku apne sendromu Obezite hipoventilasyon sendromu
Obezite ve obstrüktif uyku apne sendromu Farengeal bölgede yağ depolanması ve
akciğer volümlerindeki düşme hava yolu çapının daralmasına neden olur, hava yolu konfigürasyonu bozulur, kollapsibilitesi artar böylece uyku sırasında tekrarlayan obstrüksiyonlar oluşur
Obstrüktif uyku apneli hastaların yaklaşık %70’i obezdir
Obez olgular arasındaki OSAS prevalansı %40’dır
Class III obezitesi olan erkek olguların hemen tamamında obstrüktif uyku apne sendromu vardır
Poulain M et al. The effect of obesity on chronic respiratory diseases: pathophysiology and therapeutic strategies. CMAJ 2006; 174(9): 1293-9
OSAS ve BKİ arasındaki ilişkiyi gösteren çeşitli çalışmalar yayınlanmıştır:
Authors n P correlation factor (BMI-AHI)
Hoffstein et al 594 0.0001
Richman et al 108 <0.001
Deegan et al 250 0.004
Zgierska et al 156 <0.001
Rolheim et al 31 <0.05
Schafer et al 175 <0.05
Basetti et al 128 <0.001
Obezite tedavisi %10 oranında kilo kaybı obeziteye bağlı
komplikasyonları büyük ölçüde azaltmak için yeterli olmaktadır.
Obezitenin medikal tedavisi Davranış tedavisi
Yeme alışkanlığının değiştirilmesi ve fiziksel aktivite Çok düşük kalorili diyet
400-800 kcal / gün En az %30 oranında aşırı kilosu olan hastalar için endike 12-16 hafta ile sınırlanırsa güvenli
İlaç Tehlikeli yan etkileri var (serotonergic agonists)
Bağımlılık Pulmoner hipertansiyon Kapak hastalıkları
İlaç tedavisi kesildiğinde yeniden kilo alımı Lipase inhibitors (trigliseridlerin hidrolizini engelleyerek
diyetteki yağ emilimini azaltmayı hedefler) Orlistat (Xenical)
Sibutramine (monoamine-reuptake inhibitor) Rimonabant (endocannabinoid receptor antagonist)
Psikolojik yardım ve diyetin birlikte uygulanması
Günümüzde, tüm antiobezite ilaçlarının, yan etkileri ve uzun süreli morbidite ve mortalite oranlarına ait verilerin bulunmaması nedeniyle, kullanımı kısıtlıdır
Padwal RS, Majumdar SR. Drug treatments for obesity.Lancet 2007; 6(359): 71-7
Obezite CerrahisiEndikasyonları:1. Morbid obezite: BKİ > 40 kg/m²2. BKİ = 36-40 kg/m ve obeziteye bağlı
komorbidite3. En az 5 yıldır obez olan ve cerrahi dışı kilo
verme yöntemleri ile yanıt alınamamış olgular
4. Alkolizm ve psikiyatrik hastalığı olmayanlarKolanowsky J. Surgical treatment for morbid obesity.
Br Med Bull 1997; 53: 433-44
Cerrahi yöntemler: Vertical gastroplasty Adjustable Gastric Banding Gastric bypass technique Intragastric Balloon Implantable gastric stimulation
Mide boşluğu kapasitesinin azaltılması: Post-op ilk 3 ay boyunca alınan enerji 400-
600 kcal /gün’dür Hızla kilo verilir (20-25 kg / 3 ay) Cerrahi sonrası 6 ay bittiğinde, ağırlık, pre-
op döneme göre % 40-50 oranında 12-18 ay bittiğinde % 60-75 oranında azalmıştır.
Morbidite: % 10 Mortalite: % 1.2
Kolanowsky J. Surgical treatment for morbid obesity. Br Med Bull 1997; 53: 433-44
Cerrahi yöntemlerin kilo kaybı ve OSAS üzerine etkisi
Takip süresi (ay)
Yöntem Ortalama ağırlık (kg)
Ağırlık değişimi (%)
AHI değişimi (%)
Harman et al (1982)
4-24 jejeunoileal bypass
231 -108 -76.6
Peiser et al (1984)
4-8 gastric bypass
-44.2 -74.3
Charuzi et al (1986)
6 gastric bypass
-72.5 -80.8
Surgerman et al (1986)
3-12 gastroplasty
155 -50 ?
Rajala et al (1991)
? gastroplasty
51.1 (BKİ) -34.3 -39.3
Pillar et al (1994)
4.5 gastroplasty
45 (BKİ) -26.6 -29
Cerrahi dışı yöntemlerin kilo kaybı ve OSAS üzerine etkisi
Takip süresi (ay)
Yöntem Ortalama ağırlık (kg)
Ağırlık değişimi (%)
AHI değişimi (%)
Smith et al (1985)
5.3 Diyet 106.2 -9.6 -25.8
Rubinstein et al (1988)
13 Diyet ? -24 -43
Pasquali (1990)
? Çok düşük kalorili diyet
? -18.5 -33.5
Schwartz (1991)
16 Diyet ve CPAP 42 (BKİ) -7.3 50.8
Kiselak (1993)
5 Diyet ve genel önlemler
114 -27.2 -16.6
Nahmias (1995)
10.7 Diyet, CPAP, çok düşük kcal diyet
? -22.1 -25.8
OSAS’da, ağırlıktaki değişimle oluşan progresyon ve regresyon
Longitüdinal kohort çalışma 5 yıl 2968 olgu Erkeklerde kadınlara göre daha fazla kilo
ile birlikte daha yüksek RDI Lineer regresyon analizinde; hem
erkeklerde hem kadınlarda RDI’da kilo alımı ile oluşan artış oranı ve kilo verimi ile oluşan düşüş oranından daha yüksek Newman AB et al. Arch intern med 2005; 165(14): 2408-13
690 randomize olarak seçilmiş olguya 4 yıl ara ile iki kez PSG yapılmış
Ağırlıktaki değişiklikle ve AHİ’deki değişiklik arasındaki ilişki incelenmiş
4 yılda %10 oranında ağırlık artışının orta-ağır dereceli OSAS gelişim riskini 6 kat artırdığı ve
Ağırlıktaki %10’luk azalmanın AHİ’de %26’lık düşüşe neden olduğu saptanmışPeppard PE et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep disordered breathing. JAMA 2000; 284(23): 3015-21
Obezite cerrahisi (Roux-en Y gastric) uygulananlar arasında OSAS prevalansı %45 olarak saptanmış (obezite cerrahisi uygulanan 597 olgunun 289’unda OSAS)
Preop BKİ OSAS ağırlığı ile korele bulunmuş Cerrahi yöntemle kilo azaltılması OSAS
ağırlığını düşürmüş. (AHI: 51±4 versus 15±2)
Haines KL et al. Objective evidence that bariatric surgery improves obesity-related obstructive sleep apnea. Surgery 2007: 141(3):354-8
29 OSAS’lı hastaya, 3 yıllık periyodta, obezite cerrahisi uygulanmış (vertical banded gastroplasty (6), Roux-en –Y gastric bypass (12), distal Roux-en-Y (11)). PSG pre-op ve post-op 1. yılda yapılmış
Cerrahi yöntemle kilo verimi obez olguların %46’sında OSAS’ı ortadan kaldırmış, pulmoner hipertansiyonu ve EKG değişikliklerini düzeltmiş
Valencia-Flores M et al. Obes Surg 2004; 14(6): 755-62
Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine
I. Practice Parameters for the Medical Therapy of Obstructive Sleep Apnea.Sleep 2006; 29(8): 1031-5
II. Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea: A Review by the Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea Sleep 2006; 29(8): 1036-44
Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine
I. Practice Parameters for the Medical Therapy of Obstructive Sleep Apnea.Sleep 2006; 29(8): 1031-5
3.0 Recommendations3.1 Kilo verme3.1.1 Başarılı diyetle kilo kaybı, obstrüktif
uyku apneli hastalarda AHİ’yi düzeltir3.1.2 Diyetle kilo kaybı OSAS’ın primer
tedavisine kombine edilmelidir 3.1.3 Obezite cerrahisi obez hastalarda
OSAS tedavisine ilave edilebilir
Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine
I. Practice Parameters for the Medical Therapy of Obstructive Sleep Apnea.Sleep 2006; 29(8): 1031-5
II. Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea: A Review by the Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea Sleep 2006; 29(8): 1036-44
Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine
II. Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea: A Review by the Medical Therapy for Obstructive Sleep Apnea Sleep 2006; 29(8): 1036-44
1.1 Kilo kaybı 39 literatür incelenmiştir Diyet tedavisi ile ilgili çalışmalar
2 ‘si non randomize kontrollü çalışma1. 26 OSAS’lı erkek olgu:
13’ü: düşük kalorili diyet: BKİ, 42±7’den 35±5’e (p=0.0001), AHI 83’den 33’e düşmüş (p=0.0001)
13’ü: (kontrol grubu). BKİ veya AHİ’de değişiklik yok
2. 23 OSAS’lı obez Kilo kaybı ile AHI 55’den 29’a düşmüş Kontrol grubunda BKİ veya AHİ’de değişiklik yok
Özetle, •Şu ana kadar yapılmış çalışmalara göre diyet ile kilo kaybı mümkündür ve anlamlı oranda gerçekleşebilmektedir •Yeterli düzeyde kilo kaybı sağlandığında OSAS’da düzelme olabilmektedir.
Obezite cerrahisi Obezite cerrahisi konusunda prospektif ve
randomize çalışma bulunmamaktadır pre ve post-op PSG verilerini inceleyen olgu
serileri kilo kaybına bağlı AHİ düzelmelerini göstermiştir
Kilo kaybı nedeniyle CPAP tedavisinin sonlandırıldığı veya AHI’nin 5’in altına indiği olguların oranı bildirilmemiştir
Obezite cerrahisi ile ilgili bir meta analizde (1993-2000) çalışma olgularının %87’sinde OSAS’ın düzeldiği bildirilmiştirBuchwald H et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724-37.
Obezite cerrahisinde komplikasyon oranı %10‘dur ve bunlar: Yara iyileşmesi ile ilgili sorunlar Anastomoz yerinden kaçaklar Pnömoni Konjestif kalp yetmezliği İnfeksiyon
Livingston E et al. Procedure incidence and in-hospital complication rates of bariatric surgery in the United States. Am J Surgery 2004; 188: 105-10.
SonuçOSAS’lı obezlerde:1. Kilo verme, OSAS’ın ağırlığını düşürmede
ve obeziteye bağlı diğer komorbiditelerin insidansını azaltmada önemlidir;
2. Kilo vermede, medikal veya cerrahi yöntemler etkilidir ve dikkatli takip edildiğinde rölatif olarak düşük risk taşırlar;
3. Kilo verme nadiren tek başına OSAS tedavisinde yeterli olur. CPAP gibi klasik yöntemlerle kombine edilmesi daha uygundur