Obstructiv uropathia – Obstructiv uropathia – nephrologus szemével nephrologus szemével Szent Margit Kórház, Nephrológia Osztály, Budapest Dr. Haris Ágnes Dr. Haris Ágnes főorvos
Mar 18, 2016
Obstructiv uropathia –Obstructiv uropathia –nephrologus szemévelnephrologus szemével
Szent Margit Kórház, Nephrológia Osztály, Budapest
Dr. Haris ÁgnesDr. Haris Ágnesfőorvos
Obstructiv uropathia – nephrológus szemmel
Dr. Haris ÁgnesXVII. DNN – 2012. június 1.
„Derült égből villámcsapás” Aktívan dolgozó, 28 éves fiatalember Beutalás rossz közérzet, „borzongások”,
hányinger, ételundor miatt Se kreatinin 1270 mol/l, CN 52,7 mmol/l, Astrup: pH 7,1; HCO3 9,5 mmol/l; pCO2 26
Hgmm Ami egyértelmű: urgens HD indítás
szükséges Ami kérdéses: akut vagy krónikus-e a
veselégtelenség?
Az etiológia
Anamnézis: kisded korban extrophia ves. urin. miatt cystectomia és uretero-sigmoideostomia sec. Coffey
Gyermekkorban rendszeres ellenőrzés, a metabolikus acidózis korrekciója per os szódabikarbonával. Később az ellenőrzések elmaradtak.
Hasi UH/urológiai szakvizsgálat -és újabb dilemma
Bal vese 156x80 mm, parenchyma 5-6 mm, kifejezetten tág üregrendszer, a kehelyvégek, kehelyszárak 30-35 mm-esek, az ureter kezdeti szakasza 9-12 mm
Jobb vese 150x80 mm, parenchyma csak helyenként, alig ábrázolódik, extrém üregrendszeri tágulat
A dilemma: van-e még esély percutan nephrostoma behelyezésével valamennyire értékelhető vesefunkció elérésére – a dialízis elhagyhatóságára?
Postobstrukciós polyuria
Az urológussal + beteggel és családjával megbeszélve percután nephrostoma került behelyezésre
polyuria, 7500 ml/24 óra vizeletelválasztás a bal veséből
Most mi a nephrológus feladata?
Obstuctiv nephropathia – vesekárosodás a vizeletelfolyás akadályoztatottsága következtében
Minden életkorban előfordul Leggyakoribb az idősödő
férfibetegekbenKülönböző etiológiai tényezők
következtében léphet felOkozhat akut vagy krónikus
veseelégtelenséget USA adatok alapján a végstádiumú
veseelégtelenség 2%-áért felelős
Vesefunkció károsodás az obstrukció időszakábanTubuláris funkciózavar:
- hyperkalaemia- metabolikus acidózis (IV. típusú RTA)- koncentrálási zavar - aquaporin expresszió
Molekuláris változások obstrukció hatásáraA tubuláris epithel sejtek mechanikus feszülése következtében növekszik a RAA rendszer aktivitása, citokinek és növekedési faktorok produkciója. Epitheliális sejt atrophia, apoptosis, ill. macrophag és T sejtes infiltráció, fibroblast és matrix felszaporodás, később irreverzibilis interstitialis fibrosis következik be.
Hosszú távon krónikus TIN, GFR Hypertonia
(fokozott só- és vízretenció, v.sz. renin-angiotensin hatás)
Postobstrukciós polyuria az obstrukció megszüntetését követőenTubuláris funkciózavar
- A koncentrálóképesség károsodása (rezisztencia az ADH iránt, nephr. diab. insipidus)- Na+ reabszorpció zavara (Na+ és Cl- vesztés)- következményes tubuláris K+ vesztés- H+ szekréciós zavar perzisztálhat (dRTA)
Ozmotikus diurézis a se karbamid következtébenHiperhidráció (a veseelégtelenség miatt / iatrogén) Extrém folyadék- és elektrolit vesztés léphet fel
- Esetközlés: 56 é nő, obstr. oldást követően napi 58 l vizeletet excretált- Egy másik beteg napi 1900 mmol Na-t excretált
Milyen infúziót és mennyit adjunk?
A folyadékbevitel Általánosságban: a napi diurézis 2/3-át adjuk – figyelembe véve a beteg hidráltságát(segit a napi Ts, az orthostatikus RR mérés, a CN csökkenés/emelkedés, esetleges kreatinin emelkedés)
A Na koncentráció Ha az aktuális se Na szintet akarjuk tartani, annyi legyen az infúzió Na koncentrációja, mint a vizeleté(infúzió Na konc > vizelet Na konc. a beteg hypernatraemiássá fog válni!)
A K pótlás a vizelettel történő K vesztésnek megfelelő mennyiség adandó, ez extrém mértékű is lehet
Urológia
RR 168/97-159/86-(145/88 állva)-154/87-143/78-135/74 Hgmm
Diurézis
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 110
5
10
15
20
25
68007450
5900
39503600
4000
2830
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1162
64
66
68
70
72
74
76
78
Testsúly
Diurézis (ml) Ts (kg)
CN
Kreat (umol/l) CN (mmol/l)
Se kreat
Az obstructiv uropathia ritka etiológiája, a retroperitonealis fibrosis
53 éves férfiAnamnesisében orrpolyp műtétek, DM, HTN2001-ben deréktáji, alhasi, a csípők irányába
sugárzó intermittáló fájdalom, majd hosszú ideig panaszmentes állapot
2005-ben ismét jelentkezik a fájdalom, hányinger, hányás, étvágytalanság, 12 kg-nyi fogyás, fáradékonyság, átmeneti lázas állapot. Ekkor a se kreat 121 umol/l, Hgb 12,4 g%
2006. jan. We: 108 mm/h, CRP: 44 mg/l, Hgb 9,4 g%, se kreat 373 umol/l, K 5,6 mmol/l. Viz.neg, üledék: 4-5 fvs
Képalkotó vizsgálatok, urológiai szakvélemény
UH, CT, retrográd pyelographia: bal o. pyelectasia, megnagyobbodott bal vese
A bal ureter lumbalis szakaszán hosszú, kónuszos alakú szűkület, ennek hátterében külső kompresszió (malf.? retroperit. fibr.?) DJ stent behelyezés
MR vizsgálatBal oldalon kifejezettebb, a jobb oldalon enyhébb kehely- és pyelon tágulat, nagyobb bal vese. A retroperitoneumban a veseerek magassága alatt kezdődően 33x77 mm lágyrészképlet, mely a nagyereket és az uretereket teljesen körülveszi. Az ureterek mediál felé húzottak.
Terápia és kimenetelSebészi bevatkozás: laparotomia, az ureterek
antepositiojaTh.: steroid lökés kezelés (3x500 mg, majd
1 mg/tskg-ról csökkenő dózis, fenntartó napi- később másnapi 4 mg 3 évig
A DJ stent eltávolítása2 hónap múlva se kreatinin : 164 umol/l 6 hónap múlva: 146 umol/l, Hgb: 12,3 g%, We
32 mm/h, CRP 3 mg/l, viz. neg, feh.: 87 mg/dieJelenleg se kreat.: 118 umol/l, eGFR 59
ml/min.
Az idiopathiás retroperitonealis fibrosis feltételezett patomechanizmusa
Sec. retroperit. fibrosis:-gyógyszerek-malignomák-infekciók-irradiáció-műtétek-egyéb ritka okok (histiocytosis, amyloidosis, trauma, bárium)Vaglio et al. The Lancet, 2006.367:241.
A klinikai kép Derék-, hátfájdalom Konstitucionális tünetek Hydrokele, varicocele, scrotum
irányába sugárzó fájdalom Mélyvénás thrombosis Alsó végtagi oedema Claudicatio Székrekedés Polyuria, gyakori vizelés, oliguria Uremiás tünetek
Laboratóriumi leletekGyorsult WeMagas CRPMérsékelt anaemiaLeucocytosis, proteinuria, hematuria –
ritkán fordulnak előANA pozitivitásEgyéb, nem specifikus antitest
pozitivitás
A fibrotikus szövet
Vaglio et al. The Lancet, 2006.367:241.
Képalkotó vizsgálatok – (retrográd) urographia
Diagnosztikus triász:Az ureterek:- diszpozíciója mediál felé- külső kompressziója- hydroureter, hydronephrosis
Vaglio et al. The Lancet, 2006.367:241.
Képalkotó vizsgálatok - CT
Vaglio et al. The Lancet, 2006.367:241.
Terápia és kimenetelGyógyszerekSteroidEgyéb immunsuppressiv szerek:
azathioprin, cyclophosphamid, metothrexat, MMF
Tamoxifen – remisszió fenntartásáraUrológiai-sebészeti kezelésStent implantációTransrenalis drainUreterolysis és az ureterek omentummal
való betakarásaRemisszió: 75-100%, Relapszus 11-25%
Köszönetnyilvánítás
Dr. Arányi József,Dr. Bajor Gábor,Dr. Polner Kálmán,Nephrológiai Osztályunk további
munkatársai