Obstetricia Forense Dra. Celina Fonseca Rodríguez Medico Legista Instituto de Medicina Legal.

Obstetricia Forense

Dra. Celina Fonseca Rodríguez

Medico Legista

Instituto de Medicina Legal

EMBARAZO

Aquel estado o período de la vida femenina durante el cual uno o mas óvulos fecundados se desarrollan en el útero o partes contiguas hasta llegar al grado de madurez tal que son expulsados ya sea por la naturaleza o el hombre.

Definición : MEDICA :

Es el estado fisiológico de la mujer comprendido desde el momento de la concepción hasta la expulsión del producto de concepción. (Vargas Alvarado)

JURIDICA :Lapso entre la concepción y el parto o aborto. (Diccionario Jurídico).

a) Fecundación en su aspecto medico legal

La fecundación es la unión de dos células llamadas gametos : ovulo y espermatozoide.

Comparativamente, el ovulo es quinientas veces mas grande que el espermatozoide.

El ovulo fecundado se convierte en huevo y comienza en él las sucesivas divisiones y multiplicaciones celulares que agrupándose van a constituir los órganos del nuevo ser.

La capacidad de una fecundación normal depende de: Adecuada estructura genital. Apropiada estimulación hormonal de los

genitales. Integridad funcional de las áreas del SNC. Un ambiente psicológico que prepare la

respuesta sexual.

Proceso de Implantación :

Duración: 100-150 hrs.

b- HCG: positivo 9 - 11.5 días postimplantación.

El embarazo se inicia cuando termina la IMPLANTACION o Nidación.

La implantación es el proceso que comienza cuando se adhiere el blastocisto a la pared posterior del fondo del útero : 5to - 6to día después de la fertilización

Organización Mundial de la Salud (OMS)

Comité de Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la Salud de las Mujeres de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) 2007

Términos :

CIGOTO O HUEVO: 0-4ss.

EMBRION: 5 – 8 ss.

FETO: >= 9ss

b) Diagnóstico medico legal del embarazo :

Método Clínico: De Presunción De Probabilidad De Certeza

Por Imágenes

Por Laboratorio.

Signos y Síntomas de Presunción : Modificaciones pigmentarias:

"Cloasma gravídico" "Línea Bruna" o línea oscura del abdomen.

Cambio en las mamas: Crecimiento mamario Hiperpigmentación de la areola del pezón

Aumento de peso Aumento de la temperatura basal corporal Pararexias o Antojos Nauseas, Vómitos e Intolerancia Gástrica Polaquiuria Amenorrea

Signos de Probabilidad :

Amenorrea Signos Mamarios:

Red venosa mamaria: congestión venosa mamaria Secreción de calostro. Presencia de Tubérculos de Montgomery

Signos Uterinos: Forma del cuerpo uterino: piriforme 12ss esférico 16ss ovoideo Signo de Von Fernwald: reblandecimiento en área de implantación. Signo de Ladin: Reblandecimiento de cara anterior de útero. Signo de Mc Donald: Reblandecimiento en flexura de cuello y cuerpo

uterino.

El aumento del volumen del útero se da de la siguiente manera : Crece a razón de 4 cm por mes.>6-8ss: Maniobra bimanual>12ss: Palpación abdominalExtrapélvico a partir de las 12 ss.

Signo de

Noble - Budin:

Positivo 12ss fondo de saco ocupado.

Signos de Hegar:Hegar I: Reblandecimiento del istmo uterinoHegar II: Reblandecimiento del cuerpo uterino

Signos vulvovaginales: Signo de Chadwick Signo del peloteo positivo: 2da mitad del embarazo Delimitación del feto: 2da mitad del embarazo Movimientos fetales: referidos por la madre

Primigrávidas: 22ss Multíparas: 18ss

Contracciones de Braxton Hicks: 28ss. Palpables indoloras

Pruebas de laboratorio positivas para embarazo: puede haber falsos positivos.

Signos de Certeza :

Latidos cardíacos fetales: Auscultación: 12-16ss (Pinard) Ultrasonografía: 12ss (detector doppler) Ecocardiograma: 8ss

Movimiento fetales: Clínicamente: 20ss Ecografía: 8ss

Identificación del feto: ecografía : Saco gestacional: 5-6ss Palpación fetal: cuando se palpa partes fetales, especialmente

la cabeza. Soplo placentario: es producido por el paso de la sangre a

través de la placenta y especialmente del cordón placentario.

Diagnóstico por Imágenes Ecografía:

Diagnostica el embarazo Sexo del feto, después del cuarto mes de

embarazo. Edad gestacional. Ventajas : - Inocua (sin efectos deletéreos para el feto) - Aceptada por pacientes y familiares - Diagnóstico antenatal de patología fetal.

Diagnóstico por Laboratorio

Pruebas Inmunológicas :

Dosaje de fracción beta de gonadotrofina coriónica humana. Orina Sangre

Después de un aborto, la Gonodotropina Coriónica (HCG) suele mantenerse presente en el cuerpo de la mujer hasta pasadas unas dos o tres semanas hasta ir desapareciendo por completo.

Hay especialistas que afirman que desaparece en una o dos semanas, otros cuentan que hasta cuarenta y cinco días.

c) Duración del embarazo en su aspecto medico legal

Son los límites dentro de los cuales un niño nacido por obra de un individuo durante la vida matrimonial, puede ser considerado como legítimo.

Art. 361° : El hijo nacido durante el matrimonio o dentro de los 300 días siguientes a su disolución tiene por padre al marido

Art. 363° : El marido que no se crea padre del hijo de su mujer puede negarlo :

- Cuando el hijo nace antes de cumplidos los 180 días siguientes a la celebración del matrimonio.

- Cuando sea manifiestamente imposible dadas las circunstancias que haya cohabitado con su mujer en los primeros 121 días de los 300 anteriores del nacimiento del hijo.

- Cuando está judicialmente separado durante el mismo periodo indicado en el inciso 2 salvo que hubiere cohabitado con su mujer en ese periodo.

- Cuando adolezca de impotencia absoluta.

De acuerdo al Código Civil , se considera la duración del embarazo señalándose como plazo máximo el de 300 días y el plazo mínimo el de 180 días.

El plazo mínimo de 180 días se establece considerando la llamada viabilidad que es el hecho de “nacer con vida y con capacidad para seguir viviendo”; y ello no es posible antes de cumplidos los 180 días de la concepción o sea a los 6 meses.

La ley considera los plazos mínimos y máximos de duración del embarazo, con la finalidad de determinar la filiación del hijo. La filiación es la relación del hijo con su padre verdadero.

Simulación – Disimulación - Desconocimiento

Simulación : pretende aparecer como si estuvieraDisimulación : pretende aparecer como si no lo

estuvieraDesconocimiento : no sabía que se encontraba

embarazada. Discutible.

*Pseudociesis

PARTO

La terminación del embarazo es el parto o sea la expulsión natural del producto de la concepción, ya sea espontáneamente o con el auxilio del médico.

Periodos :- Dilatación- Expulsión- Alumbramiento

PARTO

ABORTO<20 sem.

PREMATURO28 – 37 sem.

A TERMINO38 – 42 sem.

POST MADURO>42 sem.

INMADURO20 – 27 sem.

Cuestiones Médico Legales

a) En lo civil : para investigación de paternidad, de supervivencia, para declaración de nacimiento.

b) En lo criminal : por cuestiones de infanticidio, homicidio por imprudencia, aborto, inhumaciones clandestinas.

Este estudio comprende :

- Diagnóstico de parto : partos recientes partos antiguos- Partos gemelares- Parto sorpresivo, ignorado o inconsciente- Parto postmorten : por rigidez cadavérica por gases de putrefacción- Parto artificial postmorten o cesárea

postmorten solo 10 minutos de haberse comprobado la muerte de la madre.

Preguntas a resolver :

- La mujer ha tenido un parto ? Reciente o antiguo?

- En que periodo del embarazo se ha realizado el parto ?

- El parto ha sido fisiológico o distócico?- Puede una mujer simular o disimular un

parto?- Una mujer puede dar a luz sin darse cuenta?

ABORTO- Desde el punto de vista médico, es la interrupción del

embarazo antes de las 20 sem. o menor de 500 gr.- Medico legalmente se entiende a la expulsión

prematura y violentamente provocada del producto de la concepción , con independencia de todas las circunstancias de la edad, viabilidad y aun formación regular de este producto.

- Es la interrupción provocada del embarazo, con expulsión o no del feto sin vida, fuera de las excepciones legales.

Para determinar si existió o no aborto, deberá

determinarse primero si existió gestación

Legislación :

Capítulo II : AbortoArt. 114° : Autoaborto : La mujer que causa su

aborto, o conciente que otro le practique ……

Art. 115° : Aborto consentido : El que causa el aborto con el consentimiento de la gestante….

Si sobreviene la muerte de la mujer y el agente pudo prever este resultado……

Art. 117° : Aborto agravado por la cualificación del sujeto activo :

El medico, obstetra, farmacéutico o cualquier profesional sanitario que abusa de su ciencia o arte para causar el aborto….

Art. 118° : Aborto Preterintencional :

El que con violencia ocasiona un aborto, sin haber tenido el propósito de causarlo, siendo notorio o constándole el embarazo …….

Art. 119° : Aborto Terapéutico Impune :

No es punible el aborto practicado por un medico con el consentimiento de la mujer embarazada o de su representante legal, si lo tuviere, cuando es el único medio para salvar la vida de la gestante o para evitar en su salud un mal grave y permanente.

Art. 120° : Aborto Sentimental y eugenésico :- Cuando el embarazo sea consecuencia de violación

sexual fuera de matrimonio o inseminación artificial no consentida y ocurrida fuera de matrimonio, siempre que los hechos hubieren sido denunciados o investigados, cuando menos policialmente

- Cuando es probable que el ser en formación conlleve al nacimiento graves taras físicas o psíquicas, siempre que exista diagnostico medico.

Condiciones medico jurídicas

del aborto criminal

- Que se real el estado de embarazo.- Que la interrupción se verifique o no- Que se realice por medios artificiales- Que haya intencionalidad por parte de la

madre o de los cómplices en determinar el aborto.

Clasificación de Aborto : a) Aborto accidental : por acciones mecánicas o de

fuerza : caídas, golpes, accidentes. b) Aborto espontáneo : - Causas fetales : muerte, des. defect., alt. de la placenta y CU - Causas maternas : endometritis, discrasias sang.,

TBC, sífilisc) Aborto provocado : que se produce con intención. - Terapéutico : para salvar a la madre - Criminal : intención dolosa.

DETERMINACIÓN DE LOS SIGNOS DEMOSTRATIVOS DE EXPULSIÓN DEL FETO

Parto muy reciente (Prox. días) : según la EG: AT: por sobre el ombligo.

Parto cercano: (1-2 meses): Existe secreción láctea, aumento de la Tº corporal, aumento de la red venosa subcutánea. Involución uterina y genitales externos. Hay reepitelización endouterina (lecho placentario reconocible hasta el tercer mes). Cierre OCI. Cicatrizan las lesiones del vestíbulo. Loquios serohemáticos escasos

Parto antiguo: Regresión total de org. genitales, menstruación, OCE irregular, cicatrices horquilla perineal, episiotomía, carúnculas mirtiformes, pigmentación facial, mamaria, línea alba, estrías abdominales. Sec. láctea.

Infanticidio

Vida IntrauterinaComprende : - Periodo ovular : etapa de huevo – 60 días- Periodo embrionario : tercer y cuarto mes- Periodo fetal : quinto y sexto mes- Periodo de viabilidad : cuando el producto tiene

capacidad de seguir viviendo fuera del útero. Desde el 6° al 9° mes

- Periodo de madurez : producto ha llegado a casi su total desarrollo.

Vida extrauterina - 1° infancia : desde nacimiento hasta los 7 m.- 2° infancia : desde el 7° meses – 2 años- 3° infancia : desde los 2 hasta los 7 años- Juventud : adolescencia : 8 a 15 años pubertad : 16 a 20 años.- Adultez : 21 a 30 años- Madurez : de 30 a 60 años.- Vejez : de 60 a más.

Nacimiento - Biológicamente : separación y salida del seno

materno del producto de la concepción obtenido por la unión de célula mat. y pat.

- Legalmente : aparición de una nueva entidad en el agregado social, con todos los derechos de capacidad jurídica.

- Medico legalmente : separación del vientre materno del producto concebido, con todos sus caracteres y atributos para la vida independiente y en pleno ejercicio de su capacidad jurídica.

Los actos punibles o delitos a cometerse en relación al nacimiento son :

a) Suposición : aparentar un nacimientob) Supresión : se trata de ocultar un nacimientoc) Sustitución : cuando se cambia un niño x otrod) Exposición : consiste en dejar al niño en lug. pub.e) Infanticidio : es la muerte violenta de un niño en el

momento de nacer o inmediatamente al nacimiento practicado por la madre.

Código Penal :

Art. 110° : Infanticidio :

La madre que mata a su hijo durante el parto o bajo la influencia del estado puerperal …..

Estudio medico legal de :

Víctima : habrá de ser un niño recién nacido

Agente : es la madre, que puede estar bajos los siguientes estados :

- bajo el impulso de trastornos mentales. - encontrándose en integridad de sus

facultades mentales pero bajo el impulso de un conflicto moral.

Requisitos médico jurídicos :

- Que el niño nazca viable- Que el niño nazca vivo- Que el modo de darle muerte sea no

premeditado- Que logre su objetivo porque si no sería un

delito frustrado.

Estudio Médico Legal del Infanticidio :

Problemas a resolver :

a) Problemas de Viabilidad

b) Problemas de Vitalidad

c) Problemas de Mortalidad

d) Problemas de Criminalidad

Problemas de Viabilidad :Diagnostico de Viabilidad :

a) Caracteres del nacimiento a termino

b) Caracteres durante la vida fetal y determinación de la edad : peso – talla – huesos largos – ptos. de osificación.

c) Caracteres de placenta y cordón umbilical

Problemas de la Vitalidad : Precisión del primer acto vital : respiración

El diagnostico se realiza mediante la DOCIMASIA

Caso : Docimasia pulmonar

Hay falsos positivos : maniobras de resucitación

gases de putrefacción

Docimasia pulmonar hidrostática de Galeno.

Consiste en la flotación del pulmón que ha respirado, al

colocarse en el agua. Se realiza en cuatro etapas:1.- El conjunto constituido por las vias traqueobronquiales, pulmones ,

corazón se coloca en un recipiente con agua y se observa si flota o se hunde.

2.- Con el mismo propósito, se coloca en agua y pulmón entero o trozos escogidos entre los mas claros.

3.- Algunos de estos trozos se llevan al fondo, con la superficie de corte hacia arriba y se apreta entre los dedos. Se observa si se desprenden burbujas y si estas son grandes o pequeñas , iguales o desiguales.

4.- Se toma uno de los trozos que han flotado, se comprime fuertemente contra las paredes del recipiente, y luego se deja libre en el agua. Se observa si se hunde o si flota aun.

La interpretación de los resultados es la siguiente:

El pulmón puede flotar en el agua por contener aire o gases de putrefacción. El aire, a su vez, precede de respiración espontánea o de insuflación.

Durante las etapas 1 y 2 el pulmón flota independientemente de que tenga aire o gases de putrefacción. La etapa 3 es la que permite hacer la diferenciación: si se trata de aire, las burbujas son pequeñas e iguales, pero si contiene gases de putrefacción, las burbujas son grandes y desiguales.

En la etapa 4 se aclara la procedencia del aire: si a pesar de la compresión enérgica la flotación persiste, hay aire en el tejido intersticial del pulmón, que ha sido introducido mediante insuflación; en cambio en la respiración espontánea ese aire esta en los alvéolos y es expulsado por la compresión que se efectúa en esta etapa, razón por la cual deja de flotar.

Problemas de Mortalidad : - Niño nacido muerto : proceso del producto según la

época de la muerte : * menor de 2 meses : disolución * de 3 a 5 meses : momificación * de 6 a 9 meses : maceración- Muerte natural antes del parto : * dependientes del padre * dependientes de la madre * dependientes del huevo- Muerte natural durante el parto- Muerte natural después del parto

Causa de muerte:

1.- asfixias mecánicas: obturación de orificios respiratorios, estrangulación, sumersión en desagües de servicios sanitarios y ahorcaduras.

2.- contusiones: fracturas de craneo.

3.- heridas ocasionadas por arma blanca.

Problemas de Criminalidad :a) Por comisión : violencia ejercida sobre el niño

b) Por omisión : negligencia voluntaria intencional. En este caso se debe de descartar ciertas circunstancias que limitan la actividad de la madre como :

- imposibilidad física o moral para acudir a la atención del niño (sincope, transt. mentales)

- ignorancia del peligro que debe evitarse.

Desde el punto de vista medico legal, es conveniente hacer un estudio de :- Madre : estado mental en el puerperio estado de puerperio estado de imposibilidad física ignorancia sobre el parto- Recién nacido : Edad – desarrollo – madurez – viabilidad.

Maltrato Infantil

Definición Es "cualquier acto por acción u omisión

realizado por individuos, por instituciones o por la sociedad en su conjunto y todos los estados derivados de estos actos o de su ausencia que priven a los niños de su libertad o de sus derechos correspondientes y/o que dificulten su óptimo desarrollo".

Etiología

1. PERFIL DEL AGRESOR

Más agrede la MADRE Autoestima BajaTendencia a la DepresiónNeuróticos Alcoholismo – Drogadiccion

2. PERFIL DEL AGREDIDO:

Problemas de salud (congénitos o adquiridos)

Ninos hiperactivos

Bajo rendimiento escolar

Hijos No Deseados

3. ESTIMULO DISPARADOR:

Mala relación de pareja

Problemas económicos Desempleo

Vivienda inadecuada

Tipos de Maltrato Maltrato físico Abandono físico Abuso sexual Maltrato emocional Abandono emocional Síndrome de Münchhausen por poderes Maltrato institucional

a.- Maltrato FísicoAcción no accidentalde algún adulto queprovoca daño físico oenfermedad en elniño, o que le colocaen grave riesgo depadecerlo como consecuencia de algunanegligenciaintencionada.

b.- Abandono FísicoSituación en la que las

necesidades físicas básicas del

menor (alimentación, higiene,

seguridad, at. médica, vestido,

educación, vigilancia, etc.) no

son atendidas adecuadamente

por ningún adulto del grupo

que vive con él.

c.- Abuso Sexual Explotación Sexual No

Comercial

Abuso sexual, incesto,

violaciones, que diversas

investigaciones colocan en

el círculo más cercano a la

familia del niño/a.

Explotación Sexual comercial

Victimización sexual de

un niño/a, ligada a una

transacción comercial, que

puede ser en dinero,

especies o ventajas de algún

tipo. El cuerpo se convierte en

mercancía.

d.- Maltrato EmocionalConductas de lospadres/madrescuidadores tales como insultos,rechazos, amenazas,humillaciones, desprecios,burlas, críticas, aislamiento,atemorización que causen opuedan causar deterioro en eldesarrollo emocional, social ointelectual del niño.

e.- Abandono EmocionalSituación en la que el niño no recibe el afecto, la estimulación, el apoyo y protección necesarios en cada estadío de su evolución y que inhibe su desarrollo óptimo. Existe una falta de respuesta por parte de los padres/madres o cuidadores a las expresiones emocionales del niño (llanto, sonrisa,...) o a sus intentos de aproximación o interacción.

f.- Síndrome de Münchhausen por poderes Los padres/madres cuidadores someten al niño a continuas exploraciones médicas, suministro de medicamentos o ingresos hospitalarios, alegando síntomas ficticios o generados de manera activa por el adulto (por ejemplo mediante la administración de sustancias al niño).

g.- Maltrato InstitucionalSe entiende por malos tratos institucionales cualquier legislación, procedimiento, actuación u omisión procedente de los poderes públicos o bien derivada de la actuación individual del profesional que comporte abuso, negligencia, detrimento de la salud, la seguridad, el estado emocional, el bienestar físico, la correcta maduración o que viole los derechos básicos del niño y/o la infancia.

Repercusiones Problemas escolares (Cognitivo) Alteraciones de la conducta (agresion

retraimiento) Abuso de sustancias toxicas Delincuencia criminalidad SUICIDIO.

En el Niño : muestra poco interés y motivación por las tareas escolares después del fin de semana vuelve peor al colegio (triste, sucio,

etc..) presenta dolores frecuentes sin causa aparente problemas alimenticios (niño muy glotón o con pérdida de

apetito) falta a clase de forma reiterada sin justificación retrasos en el desarrollo físico, emocional e intelectual presenta conductas antisociales: fugas, vandalismo, pequeños

hurtos, etc. intento de suicidio y sintomatología depresiva regresiones conductuales (conductas muy infantiles para su

edad).

señales físicas repetidas ( morados, magulladuras, quemaduras...) niños que van sucios, malolientes, con ropa inadecuada, etc. cansancio o apatía permanente (se suele dormir en el aula) cambio significativo en la conducta escolar sin motivo aparente conductas agresivas y/o rabietas severas y persistentes relaciones hostiles y distantes actitud hipervigilante (en estado de alerta, receloso,...) conducta sexual explícita, juego y conocimientos inapropiados para

su edad conducta de masturbación en público niño que evita ir a casa (permanece más tiempo de lo habitual en el

colegio, patio o alrededores) tiene pocos amigos en la escuela relaciones entre niño y adulto secreta, reservada y excluyente falta de cuidados médicos básicos

En los padres o cuidadores : abusan de substancias tóxicas (alcohol y/o drogas) trato desigual entre los hermanos no justifican las ausencias de clase de sus hijos justifican la disciplina rígida y autoritaria ven al niño como malvado ofrecen explicaciones ilógicas, contradictorias no

convincentes o bien no tienen explicación habitualmente utilizan una disciplina inapropiada para la

edad del niño son celosos y protegen desmesuradamente al niño

parecen no preocuparse por el niño no acuden nunca a las citas y reuniones del colegio desprecian y desvalorizan al niño en público sienten a su hijo como una "propiedad" ("puedo hacer con

mi hijo lo que quiero porque es mío") expresan dificultades en su matrimonio recogen y llevan al niño al colegio sin permitir contactos

sociales los padres están siempre fuera de casa (nunca tienen

tiempo para...) compensan con bienes materiales la escasa relación

personal afectiva que mantiene con sus hijos

Tratamiento SE REQUIERE QUE SEA INTEGRAL.

TRATAR A LA VICTIMA, A SU AGRESOR Y A LA FAMILIA.

EQUIPO MULTIDICIPLINARIO.