Тривимірна ехокардіографія: нові діагностичні можливості Омекаптиву мекарбіл: нова перспектива у лікуванні систолічної ХСН Корекція автономного дисбалансу при ХСН: інноваційні немедикаментозні технології Нові Національні рекомендації з діагностики та лікування ХСН Український науковопрактичний журнал для лікарів з проблем СН № 3 Грудень 2012 СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ HEART FAILURE СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ «Серцева недостатність», № 3, 2012 р.
99
Embed
Obl CH 3 2012 spread.qxd 25.12.2012 17:03 Page 2 СЕРЦЕВА ... · Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Тривимірна ехокардіографія: нові діагностичні можливості
Омекаптиву мекарбіл:
нова перспектива у лікуванні систолічної ХСН
Корекція автономного дисбалансу при ХСН:
інноваційні немедикаментозні технології
Нові Національні рекомендації з діагностики та лікування ХСН
Український науково�практичний журналдля лікарів з проблем СН
№ 3 Грудень 2012
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ HEART FAILURE
СЕРЦЕВАНЕДОСТАТНІСТЬ
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
Obl_CH_3_2012_spread.qxd 25.12.2012 17:03 Page 2
Передплатити журнал
«СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ»можна у будь�якому відділенні «Укрпошти»
за передплатним каталогом у розділі «Охорона здоров’я. Медицина»,
а також у редакції «Видавничого дому «Здоров’я України» (тел. (044) 391�54�76)
передплатний індекс – 49291
Obl_CH_3_2012_spread.qxd 25.12.2012 17:03 Page 4
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 3
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ HEART FAILURE
СЕРЦЕВАНЕДОСТАТНІСТЬ
К.М. Амосова (Київ)
Є.С. Атрощенко (Мінськ, Білорусь)
А.Е. Багрій (Донецьк)
В.А. Візир (Запоріжжя)
Г.В. Дзяк (Дніпропетровськ)
В.І. Денисюк (Вінниця)
О.І. Дядик (Донецьк)
О.Й. Жарінов (Київ)
В.М. Коваленко (Київ)
О.В. Коркушко (Київ)
В.Ю. Марєєв (Москва, Росія)
О.М. Пархоменко (Київ)
Б.О. Сидоренко (Москва, Росія)
Б.М. Тодуров (Київ)
В.Й. Целуйко (Харків)
Головний редактор
Л.Г. Воронков
Редакційна рада
Видавець
ТОВ «Медпроект «Здоров'я України»
Свідоцтво про реєстрацію серія КВ
№ 15649&4121Р від 03.09.2009 року
Генеральний директор
Людмила Жданова
Адреса редакції
03151, м. Київ,
вул. Народного Ополчення, 1, офіс 615
Телефон: (044) 391&54&71
Шеф5редактор
Володимир Савченко
Адреса видавництва
ТОВ «А&Прінт»
вул. Васильківська, 14, оф. 504
Підписано до друку 25.12.2012 р.
Замовлення № 2512/2012
Наклад 5000 примірників
СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬУкраїнський науково�практичний журнал для лікарів з проблем СН
Відповідальність за добір та викладення фактів у статтях несуть автори, за зміст рекламних матеріалів – рекламодавці.Передрук статей можливий за письмової згоди редакції та з посиланням на джерело.
Зі статтями, опублікованими у журналі, можна ознайомитися на Інтернет&сайті www.health&ua.com
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
4
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 4
ЗМІСТ
ЗВЕРНЕННЯ ДО ЧИТАЧІВ
Л.Г. Воронков 6
АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ДІАГНОСТИКИ
Тривимірна ехокардіографія: методика проведення та роль у вивченні
Рекомендації з діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності (2012)
Л.Г.Воронков, К.М. Амосова, А.Е. Багрій та ін. 60
КАЛЕНДАР ПОДІЙ 97
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
5
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 5
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
6
ЗВЕРНЕННЯ ДО ЧИТАЧІВ
ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ
Вельмишановні колеги!Ось і промайнув ще один рік нашого з вами життя – у тому числі
життя професійного. Рік 2012�й був насиченим для нас,кардіологів та інтернів, – і не тільки клопіткою щоденною працею,а й новими подіями у галузі клінічної науки. До останніх, зокрема,належить очікувана поява заснованих на доказах міжнародних ре�комендацій одразу з кількох важливих розділів кардіології –інфаркту міокарда, фібриляції передсердь, серцевої недостат�ності (СН), клапанної хвороби серця. Згідно з існуючою практикоютакі документи не тільки визначають стратегію та алгоритм надан�ня медичної допомоги відповідним категоріям пацієнтів на декіль�ка наступних років, а й слугують за базу для формуваннявідповідних національних рекомендацій, адаптованих у кожнійкраїні з урахуванням існуючих всередині них реальних умов таособливостей надання кардіологічної допомоги.
Провідною темою цього номера є нові Українські національні рекомендації з діагностики талікування хронічної СН (ХСН), текст яких був підготовлений спільною робочою групою Асоціаціїкардіологів України та Української Асоціації фахівців з СН. Для остаточного доопрацювання до�кумента було залучено групу рецензентів – провідних експертів у галузі кардіології нашої країни.Це дає підстави наразі розглядати даний документ як вітчизняний консенсус проблеми ХСН,який транслює лікарям останні практичні досягнення у галузі діагностики та лікування зазначе�ного синдрому.
Порівняно з попередніми національними рекомендаціями (2009) новий документ суттєво до�повнений – як за рахунок нових розділів, так і за рахунок більш детального викладення матеріалуу тих розділах, що існували раніше. Новими є розділи «Епідеміологія, фактори ризику,етіологічні чинники та прогноз ХСН», «Лікування стенокардії у хворих з ХСН», «Лікуванняпацієнтів з ХСН та артеріальною гіпертензією», «Роль фізичних тренувань при ХСН»,«Кардіохірургічні методи у лікуванні ХСН», «Лікування пацієнтів з ХСН та некардіальними су�путніми патологічними станами». Більшість інших розділів розширені за рахунок більш деталь�ного викладення матеріалу і, насамперед, доказової бази щодо застосування того чи іншоголікувального методу. З метою покращення сприйняття матеріалу зросла частка останнього у ви�гляді таблиць.
Найбільш актуальними для поточної клінічної практики положеннями рекомендацій 2012 ро�ку вбачаються, зокрема, розширення показань для застосування антагоністів мінералокорти�коїдних рецепторів; доповнення чинного стандарту лікування систолічної ХСН зі збереженим си�нусовим ритмом інгібітором синусового вузла івабрадином; розширення та уточнення показаньдо застосування кардіоресинхронізуючої терапії та кардіохірургічних методів у таких хворих.
Впевнений, що ця – перша – публікація вітчизняного консенсус�документа з ХСН викличе упрактичних лікарів належний інтерес та сприятиме підвищенню ефективності лікуваннявідповідної категорії їх пацієнтів.
У цьому номері читач, як звичайно, знайде й інші (сподіваюсь, для нього цікаві) матеріали здіагностичних та лікувальних аспектів СН, і не тільки СН. Отже, щиро бажаю професійного за�доволення від ознайомлення із пропонованим вам новорічним номером журналу.
Від імені редакційної ради журналу, його колективу, від себе особисто хочу привітати вас ізноворічними святами, побажати у Новому році міцного здоров'я, миру у ваших оселях, про�фесійних успіхів. До зустрічі у Новому 2013 році!
З повагою, головний редактор професор Леонід Воронков
З повним текстом рекомендацій ви також можете ознайомитися на сайті Української Асоціаціїфахівців із серцевої недостатності: www:ukrsn.com.
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 6
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
7
АКТУАЛЬНІ ДІАГНОСТИЧНІ ПІДХОДИ
АКТУАЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ
Тривимірна ехокардіографія: методикапроведення та роль у вивченні структурий функції клапанів серця
Головними вимогами до сучасних методів інстру/
ментальної діагностики серцево/судинних захворю/
вань є їх безпечність, доступність, адекватна пропу/
скна здатність та економічно прийнятна вартість
дослідження. Двовимірна ехокардіографія (2D/
ЕхоКГ) відповідає всім вищеназваним вимогам, од/
нак дає лише часткову інформацію про просторові
та часові взаємовідносини структур серця під час од/
ного циклу скорочення. Поява тривимірної ехо/
кардіографії (3D/ЕхоКГ) дозволила значно розши/
рити діагностичні можливості ультразвукової діа/
гностики серця. Нині 3D/ЕхоКГ вийшла за межі об/
ласті досліджень та стала широко використовувати/
ся в повсякденній клінічній практиці [1].
Перша інформація про можливість отримання
ультразвукових тривимірних зображень серця
з'явилася на початку 80/х років минулого століття
[2]. Це були статичні тривимірні ехограми, отри/
мані на основі серії двовимірних ехокардіо/
графічних зрізів у фіксованій фазі серцевого циклу
(в систолу чи діастолу), які потім за допомогою
програм реконструкції та комп'ютерної графіки пе/
ретворювалися на тривимірну картину на екрані
комп'ютера [3].
Надалі з розвитком технічного прогресу з середи/
ни 90/х років почали з'являтися датчики з іншими
варіантами формування скануючих площин: за до/
помогою віялоподібного обертання, покрокового і
безперервного обертання навколо вісі датчика та,
нарешті, сканування зображення в режимі реально/
го часу в пірамідальному об'ємі ультразвукового
простору [4/5].
Істотний прогрес у швидкості комп'ютерної
графіки дозволив перейти до отримання три/
вимірних картин не тільки в ключових фазах серце/
вого циклу, а й у проміжні моменти – від 5 до 16 зоб/
ражень за цикл. При цьому на екрані дисплеїв
комп'ютерів відтворювалося зображення серця,
що скорочувалося в реальному ритмі. За цією
технологією закріпився термін «чотиривимірна ре/
конструкція», де під четвертим виміром розумівся
«час» [1].
Важлива епоха в 3D/ЕхоКГ почалася після 2000
року, що пов'язано з появою матричних датчиків,
які давали можливість формувати ультразвукові
промені та селективно сприймати сигнали в усіх
напрямках досліджуваного об'єкту. Сучасні мат/
ричні датчики з трьома тисячами п'єзоелектричних
елементів дозволяють у реальному часі (on/line)
проводити весь цикл «знімання + обробка + пред/
ставлення інформації», в результаті якого дослідник
бачить на екрані приладу «живу» тривимірну карти/
ну серця в певний момент часу. Саме тому для
підкреслення цієї унікальної особливості нової тех/
нології розробники матричного датчика запропону/
вали термін 3D/ЕхоКГ у реальному часі (real/time
3D еcho) [1].
Процес формування тривимірних зображень сер/
ця включає три основні етапи: збір даних, формату/
вання та представлення даних після їх запису.
Збір даних (data acquisition) Нині існує дві методики збору даних при роботі
на ультразвукових сканерах: 3D/ЕхоКГ у реальному
часі та 3D/ЕхоКГ у повному об'ємі, синхронізована
з електрокардіограмою (full/volume) (рис. 1) [6].
3D/ЕхоКГ у реальному часі може проводитися в
режимах вузького (real/time 3D narrow volume) та
широкого (real/time 3D wide angled) сектора скану/
логии. В связи с этим в последнюю версию руко/водства по ведению пациентов с СН, представлен/ную на Европейском конгрессе по СН, проходив/шем в г. Белграде (Сербия) в середине мая 2012 го/да, был внесен целый ряд изменений. Эта ужетретья версия рекомендаций создавалась с учетомособенностей общеклинической практики. В новомварианте руководства подробно описаны диагнос/тические процедуры; пересмотрена роль ряда био/маркеров в диагностике и прогнозировании теченияСН; на основании результатов исследованияEMPHASIS/HF (Eplerenone in Mild PatientsHospitalization And SurvIval Study in Heart Failure)расширены показания для применения ингибиторовальдостерона (эплеренона) при ХСН за счет вклю/чения больных с СН II функционального класса(ФК) по классификации Нью/Йоркской ассоциа/ции кардиологов (NYHA) и сниженной фракциейвыброса левого желудочка (ФВ ЛЖ); по результатамисследования SHIFT, в схему лечения больных с сис/толической СН впервые включили подход с уменьше/нием частоты сердечных сокращений (ЧСС) с
помощью ивабрадина; обновлены показания к ре/синхронизирующей терапии и коронарной реваску/ляризации при СН; признано растущее значениевспомогательных устройств в поддержании сердеч/ной функции у больных, готовящихся к трансплан/тации.
В связи с тем, что два пункта из вышеперечислен/
ных касались оптимизации медикаментозной тера/
пии СН, в настоящее время комбинированное ле/
чение СН с использованием различных групп ле/
карственных средств имеет приоритетное значение.
Снижение частоты госпитализаций по причине
ухудшения СН является глобальной задачей для
системы здравоохранения в целом. В настоящем ру/
ководстве алгоритм лечения ХСН включает не/
сколько шагов. Прежде всего при выборе дальней/
шей стратегии терапии необходимо учитывать ос/
новные критерии, к которым относят ФК СН по
NYHA, наличие или отсутствие синусового ритма,
ФВ ЛЖ (≤35%) и ЧСС. Снижение ЧСС и обратноеремоделирование ЛЖ сердца при СН признаны веду/щими механизмами, способными замедлить или пре/дупредить ухудшение течения СН и улучшить клини/ческие исходы. Как известно, ингибиторы ангио/
тензинпревращающего фермента (ИАПФ) и/или
блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и бло/
каторы β/адренорецепторов являются основой со/
временного патогенетического лечения пациен/
тов с хронической симптомной систолической СН.
В то же время возможности базовой медикаментоз/
ной коррекции ЧСС весьма ограничены. К сожале/
нию, не всегда удается достичь адекватного контро/
ля ЧСС при применении блокаторов β/адреноре/
цепторов, а дозы этих препаратов редко удается
привести в соответствие с рекомендуемыми. Часто
Лекция паст/президента Европейского общества кардиологов (ESC), профессоракардиологии, руководителя отделения кардиоваскулярной медицины и хирургии
Университета Пьера и Марии Кюри и Госпиталя Pitie/Salpetriere в г. Париже (Франция) Мишеля Комажды, прочитанная 27 сентября
в Украинском доме на XIII Национальном конгрессе кардиологов Украины(сокращеннное изложение)
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 17
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
18
АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ СН
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ СН
это обусловлено возникновением или насторожен/
ностью в отношении возникновения побочных эф/
фектов – блокад, гипотензии, прогрессирования
острой левожелудочковой недостаточности, брон/
хоспазма, коронарной вазоконстрикции и др.
Таким образом, включение ивабрадина в совре/менные руководства по лечению СН являетсяважным шагом в развитии медикаментозной те/рапии СН. Согласно новым рекомендациям ЧССв покое представляет собой стандартный пара/метр для выбора схемы лечения. У пациентов сХСН II/IV ФК по NYHA на фоне терапии бета/блокаторами, ИАПФ и ингибиторами альдосте/рона, с синусовым ритмом, ЧСС ≥≥70 уд/мин иФВ ЛЖ ≤≤35% рекомендуется прием блокатора If/каналов ивабрадина*. Также ивабрадин включен
в алгоритмы лечения больных с хронической
симптоматической систолической СН и непере/
носимостью β/адреноблокаторов и пациентов с
сопутствующими заболеваниями (в первую оче/
редь стенокардией). Такое решение базируется на
положительных результатах масштабного рандо/
мизированного клинического исследования
SHIFT, опубликованных в 2010 году в журнале
The Lancet и представленных на конгрессе Евро/
пейского общества кардиологов в г. Стокгольме.
В исследовании оценивали влияние блокатора If/
каналов ивабрадина у пациентов со средней и тя/
желой ХСН, имеющих сниженную ФВ ЛЖ
(≤35%) и ЧСС ≥70 уд/мин, с синусовым ритмом
на фоне современной рекомендованной терапии
ХСН, включавшей диуретики, ИАПФ, β/адре/
ноблокаторы, антагонисты альдостерона.
При использовании ивабрадина по сравнению
с плацебо относительный риск развития небла/
гоприятных клинических исходов, включенных
в основной показатель смертности от осложне/
ний сердечно/сосудистых заболеваний и часто/
ты госпитализаций по поводу утяжеления СН,
снижался на 18%. Такие результаты преимуще/
ственно были обусловлены благоприятным вли/
янием терапии ивабрадином на частоту разви/
тия исходов, связанных с СН (смерть или госпи/
тализация) (Swedberg K. et al., 2010). Кроме того,
отмечалось достоверное улучшение по основ/
ным показателям (смертность от всех причин,
кардиоваскулярная смерть, смерть вследствие
СН, госпитализация от всех причин, госпитали/
зация по поводу СН, любая кардиоваскулярная
госпитализация, кардиоваскулярная смерть/гос/
питализация от всех причин, нефатальный ин/
фаркт миокарда).
Также в слепом рандомизированном субисследо/
вании SHIFT по данным холтеровского монито/
ринга была подтверждена безопасность включения
ивабрадина в стандартную схему терапии ХСН.
J. Camm и соавт. проанализировали данные, полу/
ченные в ходе наблюдения за 501 пациентом с ХСН.
Больные были рандомизированы в две группы:
ивабрадина в максимальной разовой дозировке до
7,5 мг 2 раза в сутки и плацебо (254 и 247 пациентов
соответственно). У всех больных перед началом ле/
чения ЧСС составила ≥70 уд/мин, суточный холте/
ровский мониторинг проводили в начале терапии и
через 8 мес. 93% пациентов получали ИАПФ и/или
БРА и 94% – β/адреноблокаторы. На фоне приема
ивабрадина отмечалось снижение ЧСС по сравне/
нию с исходным значением к концу 8/го месяца на
9,5±10,0 уд/мин при средней 24/часовой ЧСС
75,4±10,3 уд/мин, в то время как в группе плацебо
ЧСС снизилась всего на 1,2±8,9 уд/мин при 24/
часовой ЧСС 74,8±10,3 уд/мин (р<0,0001). У 21,3%
больных, принимавших ивабрадин, против 8,5%
пациентов, получавших плацебо, на протяжении
8 мес лечения отмечался по крайней мере один эпи/
зод ЧСС <40 уд/мин (р<0,0001). Эпизодов ЧСС <30
уд/мин не зарегистрировали ни в одной группе.
При этом в обеих группах не отмечалось существен/
ного удлинения интервала RR. Достоверных разли/
чий между двумя группами по количеству пациен/
тов, у которых возникла фибрилляция предсердий,
транзиторная желудочковая тахикардия, полная
АВ/блокада или блокада второй и выше степени, не
выявили. Таким образом, в исследовании было по/
казано, что ивабрадин имеет хороший профиль без/опасности и существенно снижает ЧСС у пациентов ссистолической СН на фоне стандартной терапии.
В исследовании SHIFT была подтверждена гипо/
теза о положительном влиянии ивабрадина на каче/
ство жизни (КЖ) пациентов с ХСН. Известно, что
при ХСН КЖ снижено, и рекомендованная терапия
улучшает его незначительно или вообще не влияет
на этот показатель. В подгруппу больных, у которых
КЖ оценивали с помощью Канзасского опросника
по кардиомиопатии (Kansas City Cardiomyopathy
Questionnaire, КССQ), были включены 1944 паци/
ента. KCCQ специально предназначен для оценки
различных аспектов повседневной жизни больных
с ХСН (ограничение физической активности, соци/
альная адаптация и т.д.). Период наблюдения соста/
вил 12 мес. Вопросник заполнялся самим пациен/
том, который оценивал свое состояние по балльной
шкале от 0 до 100. Таким образом, анализировался
*Ивабрадин (Лаборатории Сервье, Франция) – единственный
представитель класса ингибиторов If/каналов, разрешенный для
клинического применения; в Украине препарат зарегистрирован
под названием Кораксан®.
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 18
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
19
АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ СН
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ СН
функциональный статус больных и КЖ. Согласно
полученным результатам повышение КЖ коррели/ровало со степенью снижения ЧСС, достигнутой спомощью ивабрадина. В субисследовании доказано,что ивабрадин как минимум в 2 раза улучшает КЖ(по сравнению с контрольной группой), повышая
как клинический индекс, основанный на клини/
ческих симптомах, так и общий индекс, базирую/
щийся на клинических симптомах и социальных
аспектах.
В другом субисследовании с участием 611 паци/
ентов с ХСН изучали влияние ивабрадина на ремо/
делирование сердца, которое оценивалось с по/
мощью эхокардиографических показателей сердеч/
ной деятельности. Известно, что ремоделирование
играет ведущую роль в прогрессировании СН.
В данном исследовании анализировался конечно/
систолический объем ЛЖ. Было доказано, что
ивабрадин снижает этот показатель, что повышает
эффективность функции ЛЖ и сердца в целом. Так/
же ивабрадин достоверно уменьшал размер ЛЖ и
положительно влиял на процессы ремоделирования
и насосную функцию сердца. Отмечалось достовер/
ное повышение ФВ ЛЖ (на 3%) по сравнению с
плацебо.
В ряде исследований было показано, что при
ХСН увеличение ЧСС покоя связано с повышени/
ем риска неблагоприятных исходов. В связи с этим
в субанализе исследования SHIFT была проведена
оценка влияния ивабрадина у пациентов с ЧСС
≥75 и <75 уд/мин на первичную комбинированную
конечную точку (сердечно/сосудистая смерть или
госпитализация по причине утяжеления течения
СН). В группе пациентов с ЧСС ≥≥75 уд/мин привключении ивабрадина в стандартную терапию ХСНдостоверно снизился уровень достижения первичнойконечной точки на 24% (р<0,0001) и показателисмертности от всех причин на 17% (р=0,0109), сер/дечно/сосудистой смертности на 17% (р=0,0166),смертности в результате ХСН на 39% (р<0,0006) ичастоты госпитализаций по причине ухудшения тече/ния СН на 30% (р<0,0001). В исследовании было
продемонстрировано, что снижение риска корре/
лирует с ЧСС после 28 дней лечения. Наибольший
эффект отмечался на фоне снижения ЧСС <60 или
>10 уд/мин (Bohm M. et al., 2012). Таким образом,
результаты исследования свидетельствуют о важ/
ности раннего выявления пациентов с высоким
риском развития ХСН и ЧСС ≥75 уд/мин, а также
включения в схему их лечения ивабрадина.
Кроме того, в 2012 г. были опубликованы резуль/
таты субанализа, в котором оценивалось влияние
ЧСС покоя и начальной дозы β/адреноблокаторов
на исходы у пациентов. Для этого был выполнен
анализ эффективности ивабрадина в двух когор/
тах больных, разделенных на несколько подгрупп
в зависимости от уровня достижения целевой до/
зы β/адреноблокаторов (не получали, <25, 25,
<50, 50, <100, 100%) и ЧСС (<72, 72/74, 75/79, 80/
86, ≥87 уд/мин). Влияние ивабрадина на суммар/
ную частоту кардиоваскулярной смерти и госпи/
тализаций по поводу СН (первичная конечная
точка) оценивали в каждой подгруппе как время
до первого события, используя модели Кокса с
поправкой на ЧСС. Кроме того, в подгруппах оп/
ределяли гетерогенность и тренд с поправкой на
получаемое лечение (ивабрадин или плацебо) и
исходную ЧСС. В исследовании было показано,
что клинические характеристики больных, кото/
рые не принимали или принимали низкие дозы
адреноблокаторов, отличались от таковых паци/
ентов, получавших целевые или высокие дозы.
Больные, которые принимали низкие дозы или
вообще не получали бета/блокаторы, были старше
по возрасту, имели более серьезные нарушения и
большее количество сочетанных заболеваний.
Первичная конечная точка формировалась преи/
мущественно за счет госпитализаций по поводу
СН и значительно снижалась на фоне лечения
ивабрадином во всех подгруппах с дозой β/блока/
тора менее 50% от целевой, а также у пациентов,
не получавших β/блокаторы (р=0,012). Несмотря
на тенденцию к снижению выраженности тера/
певтического эффекта ивабрадина с увеличением
дозы β/блокатора, общая вариабельность эффекта
лечения отсутствовала (р=0,35). Вариабельность
влияния ивабрадина на первичную конечную точ/
ку в подгруппах, сформированных в зависимости
от дозы β/блокатора, имела пограничную значи/
мость (р=0,056), а после поправки на взаимодей/
ствие исходной ЧСС с эффектами ивабрадина
становилась статистически незначимой (р=0,14).
У больных, получавших на момент включения в
исследование β/блокаторы, признаки тренда по
четырем дозовым подгруппам отсутствовали, да/
же если анализ проводился с поправкой только
на исходную ЧСС (р=0,073 для первичной ко/
нечной точки). Таким образом, у пациентов с
систолической СН доза β/блокатора, достигае/
мая с помощью титрации, зависит от возраста,
сопутствующих заболеваний и других клинико/
демографических факторов. Больные, у которых
сохраняется ЧСС ≥70 уд/мин, несмотря на прием
β/блокаторов, а также лица с непереносимостью
лечения β/блокаторами получают пользу от даль/
нейшего снижения ЧСС с помощью ивабрадина.
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 19
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
20
Основное влияние на последующие клинические ис/ходы оказывает не доза ββ/блокатора, а степень до/полнительного снижения ЧСС, достигнутая с по/мощью ивабрадина на фоне приема ββ/блокатора.
Также был проведен субанализ исследования
SHIFT, в котором оценивалось действие ивабради/
на у пациентов с СН, получавших антагонисты аль/
достерона. Через месяц лечения ивабрадин статис/
тически значимо снижал ЧСС на 15 уд/мин. Кроме
того, ивабрадин значительно уменьшал частоту
достижения комбинированной конечной точки
(кардиоваскулярная смерть + госпитализация по
поводу СН) у больных, получавших и не получав/
ших антагонисты альдостерона (относительный
риск 0,81 и 0,80 соответственно), а также частоту
госпитализаций по поводу СН на 24 и 33% (р=0,29);
ЧСС снижалась на 30 и 20% соответственно
(р=0,61). Частота кардиоваскулярной смерти на
фоне приема ивабрадина уменьшалась на 15% у
больных, также получавших альдостерон, но не
изменялась в группе пациентов, не получавших
альдостерон (р=0,27).
Кроме прочего, изучался экономический аспект
использования ивабрадина при ХСН. Стоимость
госпитализации пациента составляет 70/80% в об/
щей схеме затрат на лечение ХСН. В исследовании
оценивалась частота первичных и повторных гос/
питализаций по сравнению с плацебо, а также изуча/
лись кумулятивные затраты на госпитализацию в
целом, показатели которой были снижены в группе
ивабрадина на 25% в сравнении с плацебо. Также
прослеживалось уменьшение расходов при первич/
ной, повторной и третьей госпитализации.
Таким образом, в исследовании SHIFT была до/
казана безопасность добавления ивабрадина
к стандартной терапии ХСН, при этом значитель/
но улучшались основные кардиоваскулярные ис/
ходы, КЖ, снижалась частота госпитализаций и
затраты на лечение. Клинический эффект препа/
рата можно объяснить обратным ремоделировани/
ем ЛЖ. Включение ивабрадина в схему терапии
необходимо у пациентов с ХСН и высоким риском
наступления смерти, с ЧСС ≥75 уд/мин. Эффек/
тивность ивабрадина в первую очередь зависит от
исходной ЧСС и не зависит от исходной дозы β/
блокаторов, присутствия в схеме лечения антаго/
нистов альдостерона.
Европейское агентство по лекарственным сред/
ствам одобрило применение ивабрадина для лече/
ния больных с ХСН. Согласно новому руководству
по диагностике и лечению острой и хронической
СН Европейского общества кардиологов (ESC,
2012) ивабрадин рекомендован для снижения рискагоспитализаций по поводу СН у пациентов с синусо/вым ритмом, ФВ ЛЖ ≤≤35%, ЧСС ≥≥70 уд/мин и пер/систирующими симптомами (II/IV ФК по NYHA),несмотря на лечение ββ/блокатором в рекомендован/ной дозе (или в максимально переносимой дозе, кото/рая ниже рекомендованной), ИАПФ (или БРА) и ан/тагонистами альдостерона (или БРА) (класс рекомен/даций IIa, уровень доказательств B). Кроме того,
ивабрадин может использоваться для снижения
риска госпитализаций по поводу СН у пациентов с
синусовым ритмом, ФВ ЛЖ ≤35%, ЧСС ≥70 уд/мин
и непереносимостью лечения β/блокатором; эти
больные также должны получать ИАПФ (или БРА)
и антагонисты альдостерона (или БРА) (IIb, C).
Подготовил Владимир Савченко
АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ СН
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ СН
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 20
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
21
АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ СН
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ СН
Омекаптива мекарбил: новые возможностив лечении систолической сердечнойнедостаточности
Стех пор как дигоксин появился в клиничес/
кой практике, инотропные препараты заня/
ли прочные позиции в лечении сердечной
недостаточности (СН). Однако энтузиазм, осно/
ванный на патофизиологических предпосылках их
применения, стал неуклонно остывать по мере на/
копления данных контролируемых исследований и
регистров, свидетельствовавших о неблагоприят/
ных эффектах и увеличении смертности в популя/
ции пациентов, принимавших инотропные препа/
раты [2, 4, 6, 9, 18, 27]. Все это привело к радикаль/
ному переосмыслению роли этого класса лекар/
ственных средств в лечении СН [30]. В настоящее
время проводятся испытания препаратов с новыми
механизмами действия, которые в скором будущем
позволят значительно повысить эффективность ле/
чения больных с СН [7, 8, 10, 12, 24, 25, 28]. Среди
таких лекарственных средств особый интерес
представляют препараты, оказывающие непосред/
ственное влияние на миозиновую АТФазу кардио/
миоцитов [16, 20].
Результатом их действия является увеличение
числа образовавшихся поперечных миозиновых
мостиков и, как следствие, усиление мышечного
сокращения в условиях улучшения утилизации
энергии кардиомиоцитом без влияния на внутри/
клеточную концентрацию Са2+ или циклического
АМФ. За счет увеличения эффективности акто/
миозинового взаимодействия расход АТФ не во/
зрастает. Одним из таких препаратов является
селективный активатор кардиального миозина СК/
1827452, известный в настоящее время как омекап/
тива мекарбил [16, 19].
Механизм действия омекаптива мекарбила Поскольку главной функцией кардиомиоцитов
является сокращение, то все основные биохимичес/
кие процессы в них направлены на ее выполнение.
Сокращение миофибрилл кардиомиоцита –
сложный процесс, который осуществляется благо/
даря целому комплексу условий: наличию соответ/
ствующего энергетического потенциала, концент/
рации ионов кальция, адекватной функции ряда
ферментов, электрохимическому импульсу, запус/
кающему этот многокомпонентный механизм.
Решающее значение в сокращении кардиомио/
цитов, определяющем насосную функцию сердца,
имеют сократительные белки миокарда (актин и
миозин), «регуляторные» белки (тропонины С, I и
Т, тропомиозин, кальмодулин), а также Са2+ и АТФ
[15, 21, 26].
Миозиновые «генераторы» действуют на тонкие
нити, состоящие из актина и тропонин/тропомио/
зинового регуляторного комплекса. В состоянии
покоя внутриклеточная концентрация Са2+ в кар/
диомиоците низкая и регуляторные белки препят/
ствуют взаимодействию актина с миозином. Во вре/
мя каждого кардиоцикла происходит поступление
кальция из саркоплазматического ретикулума в ци/
топлазму, где он связывается с тропонином, что
позволяет миозину взаимодействовать с нитями ак/
тина и генерировать сокращение. Еще в 1954 г. на
основании многочисленных экспериментальных
исследований Хаксли и Хансон сформулировали
теорию, согласно которой сокращение мышцы осу/
ществляется путем скольжения относительно друг
друга двух взаимодействующих нитей актина и ми/
озина [1]. Когда головки миозина взаимодействуют
с актином, химическая энергия АТФ переходит в
механическую энергию, которая делает возможным
сокращение. В настоящее время выяснены многие
неизвестные ранее механизмы сокращения кардио/
миоцитов.
Циклическое формирование/разрушение попе/
речных мостиков, обеспечивающее сокращение
мышц, включает циклическое присоединение и от/
соединение миозиновых головок от активных участ/
ков актина. Характер их соединения напоминает
Ю.С. Рудык
ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 21
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
22
АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ СН
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ СН
храповой (шарнирный) механизм. Такой цикл пов/
торяется несколько раз до завершения сокращения.
Этот процесс сопряжен с гидролизом АТФ и кон/
формационными изменениями присоединенных
миозиновых головок, в которых химическая энер/
гия гидролиза АТФ превращается в механическую
энергию (рис. 1). Для развития силы сокращения
необходимо прочное взаимодействие актина и мио/
зина, которое отсутствует при их начальном кон/
такте, характеризующемся слабым электростати/
ческим взаимодействием между актином и комп/
лексом миозин/АТФ. Когда миозиновая головка в
поперечном мостике соединяется с активным
участком актинового филамента, миозин действует
как активная АТФаза. Образовавшиеся в результате
гидролиза АТФ молекулы АДФ и неорганического
фосфата (Фн) остаются связанными с миозиновой
головкой. Комплекс миозин/АДФ/Фн обладает вы/
соким сродством к актину, вызывая связывание го/
ловки с активным участком тонкого актинового
филамента. В этот момент происходит переход из
слабо/ в прочносвязанное состояние миозина с ак/
тином и энергия гидролиза какое/то время сохра/
няется в высокоэнергетическом промежуточном
состоянии комплекса актин/миозин/АДФ/Фн. За/
тем молекулы АДФ и Фн высвобождаются и сво/
бодная энергия трансформируется в конформаци/
онные изменения акто/миозинового мостика, обес/
печивая гребковое движение (рабочий ход), кото/
рое продвигает тонкую нить по направлению к
центру саркомера, т.е. происходит перемещение
миозина и филаментов актина относительно друг
друга. После рабочего хода сродство миозина к АТФ
повышается, и он связывается с миозиновой голов/
кой. Связывание с АТФ уменьшает сродство миози/
на к актину, вызывая отделение поперечного мости/
ка от активного участка тонкого филамента. Затем
молекула АТФ гидролизуется и конформация гло/
булярной головки возвращается к положению по/
коя, сохраняя энергию связи высокоэнергетическо/
го фосфата для следующего цикла. Таким образом,
АДФ и Фн, полученные при гидролизе молекулы
АТФ, остаются связанными с головкой и цикл по/
вторяется до тех пор, пока активные участки тонко/
ногена – 3,36±0,81 vs 3,21±0,64 г/л, р<0,001). Од/
нако после того, как сравниваемые пары были
сформированы, указанные отличия исчезали (для
С/реактивного белка – 64±141 vs 67±11,9 мг/л,
р=0,630; для фибриногена – 3,33±0,71 vs
3,34±0,78 г/л, р=0,844). Какова бы ни была
НОВИНИ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ
НОВОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 27
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
28
этиология гипоальбуминемии, ее патогенетичес/
кая роль при СН опосредуется гемодинамическими
факторами. Известно, что у лиц пожилого возраста
снижается релаксация левого желудочка (ЛЖ) и
одновременно повышается жесткость сосудов. Это,
в свою очередь, обусловливает увеличение конеч/
но/диастолического давления ЛЖ и приводит к
росту фильтрационного давления в легочных ка/
пиллярах. Гипоальбуминемия, снижая онкотичес/
кое давление плазмы, облегчает фильтрацию, кото/
рая может превысить пороговый уровень и тем са/
мым привести к манифестации СН – симптомати/
ке легочного застоя. Обсуждается возможность ан/
тиапоптотического и антиоксидантного эффектов
альбумина, которые продемонстрированы у боль/
ных с уже сформировавшейся СН. Например, уста/
новлено, что альбумин играет для свободных (в
частности, гидроксильных) радикалов роль ловуш/
ки, или «антиоксиданта/камикадзе». В плазме кро/
ви сульфгидрильная группа сывороточного альбу/
мина является основным тиольным соединением,
реагирующим в физиологических условиях с окси/
дом азота и за счет этого стабилизирующим актив/
ность эндотелиального ростового фактора. В то же
время тот факт, что в настоящем исследовании не
удалось установить взаимосвязи между уровнем
альбумина и риском ОИМ, свидетельствует о веду/
щей роли именно гемодинамического, а не антиок/
сидантного действия альбумина. Правда, в не/
скольких работах, выполненных другими авторами,
было показано, что гипоальбуминемия ассоцииру/
ется с ОИМ. Однако, хотя в данных исследованиях
и проводили стандартизацию по традиционным
факторам риска, аналогичную процедуру по марке/
рам воспаления (С/реактивному белку, сывороточ/
ному фибриногену, интерлейкину/6) не осущес/
твляли. Ограничением данной работы служило от/
сутствие повторного определения уровня сыворо/
точного альбумина. Кроме того, не был проведен
анализ исходов в зависимости от величины
ФВ ЛЖ.
Подготовил Глеб Данин
Влияние небиволола на прогноз у лиц пожилоговозраста, страдающих сердечной недостаточностьюи фибрилляцией предсердий: уроки исследования SENIORSMulder B.A., van Veldhuisen D.J., Crijns H.J. et al.
Eur. J. Heart Fail., 2012, v. 14, p. 1171*1178
ОбоснованиеВ XXI веке распространенность фибрилляции
предсердий (ФП) и СН приобрела эпидемический
характер. Показано, что частота ФП увеличивает/
ся с возрастом и в случае развития тяжелой СН.
Например, при СН IV функционального класса
(ФК) фибрилляция предсердий встречается прак/
тически у каждого второго больного, хотя влияние
ФП на риск летального исхода и госпитализации,
обусловленной СН, остается пока неизвестным.
Для снижения этого риска пациентам с компенси/
рованной СН рекомендован постоянный прием
бета/адреноблокаторов. Считается общепризнан/
ным, что действие данных препаратов при ФП не
отличается от такового при синусовом ритме. Тем
не менее у больных с сочетанием ФП и СН до сих
пор не удалось продемонстрировать положитель/
ные эффекты бета/адреноблокады. Как показало
субисследование, проведенное в рамках клини/
ческого испытания CIBIS II, при ФП и СН бисоп/
ролол неэффективен. Аналогичные результаты
получены и в post/hoc анализе клинического ис/
пытания MERIT/HF. Однако контингентом обоих
исследований были лишь относительно молодые
пациенты с низкой ФВ ЛЖ. В то же время ФП мо/
жет внести ощутимый вклад в ухудшение прогно/
за СН только у больных с сохраненной ФВ ЛЖ.
Следовательно, вполне вероятно, что эффектив/
ность бета/адреноблокаторов определяется состо/
янием систолической функции ЛЖ.
Цель исследованияОценить влияние небиволола на прогноз у по/
жилых пациентов с сочетанием ФП и СН в целом
по группе, а также в зависимости от величины ФВ
ЛЖ.
Характеристика пациентов, методы и организацияисследования
Клиническое испытание SENIORS является
проспективным, многоцентровым, двойным сле/
пым, рандомизированным исследованием, в ко/
тором изучалась эффективность небиволола у по/
жилых пациентов с СН, получающих общеприня/
тую терапию. Основными критериями включения
были возраст >70 лет и наличие СН в анамнезе,
которую устанавливали, если в последние 6/
12 мес больной был госпитализирован в связи с
данной патологией. К основным критериям иск/
лючения относили недавнюю коррекцию сердечно/
сосудистой терапии, противопоказания к назна/
чению бета/адреноблокаторов либо выраженную
печеночную или почечную недостаточность. Из
2128 включенных больных в группу небиволола
были рандомизированы 1067 пациентов. Дли/
тельность наблюдения составляла 30 мес.
НОВИНИ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ
НОВОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 28
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
29
Первичной конечной точкой служила комбина/
ция «смерть от любой причины + госпитализация,
обусловленная сердечно/сосудистым заболевани/
ем». Вторичными конечными точками являлись
смерть от любой причины, комбинация «смерть от
любой причины + госпитализация, обусловлен/
ная СН», а также внезапная сердечная смерть.
В качестве целевой дозы небиволола были выбра/
ны 10 мг либо доза, максимально переносимая па/
циентом. Титрация длилась 4/16 нед. В поддержи/
вающую фазу больные посещали исследовательс/
кий центр через 16 нед после рандомизации, далее
спустя 6 мес, а потом с интервалом 1 раз в 3 мес
вплоть до завершения наблюдения. Во время каж/
дого визита проводили физикальное обследова/
ние, документировали все изменения в сопутству/
ющей терапии и регистрировали электрокардио/
грамму. На 6, 9, 12, 15, 24 и 30/й месяц наблюде/
ния выполняли забор крови, целью которого была
оценка функции печени и почек, а также исследо/
вание плазменной концентрации глюкозы.
Результаты. К 21/му месяцу наблюдения куму/
лятивная частота первичной конечной точки у па/
циентов с ФП оказалась существенно выше, чем у
больных с синусовым ритмом (38,5 vs 30,4% соот/
ветственно, р<0,001). При наличии ФП небиволол
не оказывал благоприятного действия на частоту
первичной конечной точки: 37,1% в группе неби/
волола vs 39,8% в группе плацебо; ОР 0,92; 95%
ДИ 0,73/1,17; р=0,46. Напротив, у пациентов с си/
нусовым ритмом небиволол демонстрировал по/
зитивное влияние: 28,1% в группе небиволола vs
32,9% в группе плацебо; ОР 0,82; 95% ДИ 0,67/
0,99; р=0,049. У больных с ФП частота первичной
конечной точки не зависела от состояния систо/
лической функции ЛЖ. Так, при ФВ ЛЖ ≤35%
этот показатель составил 39,0%, тогда как в груп/
пе с ФВ ЛЖ >35% – 37,3% (р>0,05). Эффектив/
ность небиволола не определялась величиной
ФВ ЛЖ.
ВыводыУ пожилых больных с сочетанием ФП и ком/
пенсированной СН, вне зависимости от величины
ФВ ЛЖ, небиволол прогноз не улучшает. При со/
хранной и сниженной систолической функции
ЛЖ у пациентов с ФП прогноз сопоставим.
КомментарийНастоящее исследование позволило ответить на
несколько вопросов. Первый из них затрагивал
влияние ФП на прогноз при СН. Так, H. Crijns
и соавт. (2000), а также K. Swedberg и соавт. (2005)
не удалось доказать, что при СН наличие ФП явля/
ется независимым предиктором летального исхода.
Напротив, в исследовании SENIORS у пациентов с
СН, имеющих сопутствующую ФП, было проде/
монстрировано увеличение риска комбинирован/
ной первичной конечной точки. Особо ценное
достоинство данного исследования заключалось в
том, что обследованная выборка, включавшая лиц
>70 лет, хорошо соответствовала характеристикам
общей популяции больных с СН. Второй вопрос,
ответ на который был получен в представленном
исследовании, касался способности бета/адре/
ноблокаторов улучшать прогноз СН у пациентов с
ФП. Выше отмечалось, что существует несколько
работ, посвященных аналогичной проблеме. Так,
в субисследование, проводившееся в рамках кли/
нического испытания CIBIS II, был включен 521
больной с ФП и СН III/IV ФК, ФВ ЛЖ ≤35% и
средним возрастом 61 год. Согласно результатам
данной работы, по сравнению с больными, имею/
щими синусовый ритм, у пациентов с ФП, прини/
мающих бисопролол, уровень смертности не сни/
жается. В небольшом субанализе в рамках
Carvedilol US Heart Failure Trials Program изуча/
лись данные 136 больных с СН, главным образом
II/III ФК. При этом их ФВ ЛЖ составляла ≤35%, а
средний возраст был равен 65 годам. Оказалось,
что карведилол также не приводит к уменьшению
частоты комбинированной конечной точки – «ле/
тальный исход + госпитализация, обусловленная
СН». В post/hoc анализе исследования MERIT/HF
были включены сведения о 556 пациентах с ФП,
средний возраст которых составил 66 лет. Тяжесть
СН соответствовала II/III ФК, ФВ ЛЖ в среднем
была равна 28%. Снижения относительного риска
первичной конечной точки при СН и ФП по срав/
нению с СН и синусовым ритмом на фоне терапии
достичь не удалось. Настоящее исследование
подтвердило выводы предыдущих работ об отсут/
ствии благоприятных эффектов бета/адренобло/
каторов у больных с ФП и СН. Этому предложено
несколько объяснений. Так, в случае синусового
ритма отрицательный хронотропный эффект бе/
та/адреноблокаторов опосредован их влиянием на
синусовый узел, тогда как у пациентов с ФП за/
медление сердечного ритма происходит за счет
воздействия препаратов на атриовентрикулярное
соединение. Во/вторых, наличие ФП делает ише/
мическую этиологию СН менее вероятной, чем
при синусовом ритме, а эффекты бета/адренобло/
каторов, вероятно, зависят от причины, вызвав/
шей повреждение миокарда. В/третьих, нельзя
исключить, что в отличие от пациентов, у которых
НОВИНИ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ
НОВОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 29
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
30
НОВИНИ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ
НОВОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
СН персистирует на фоне синусового ритма, для
пациентов с ФП и СН оптимальной является не/
сколько более высокая частота сердечных сокра/
щений (ЧСС). Так, у больных, включенных в дан/
ное исследование, средняя ЧСС составила 83 в ми/
нуту до начала терапии и 72 в минуту – после при/
ема небиволола. Сопоставимое снижение ЧСС
наблюдалось и у пациентов, получавших бисопро/
лол, карведилол и метопролол, изучавшихся в упо/
мянутых выше работах. В то же время в группе пла/
цебо ЧСС к концу исследования была равна ≥80 в
минуту. Следовательно, можно допустить, что у па/
циентов с ФП и СН предпочтителен не «жесткий»,
а «мягкий» контроль ЧСС, что согласуется с ре/
зультатами исследования RACE II. Действительно,
при ФП исчезает систола предсердий, а желудочки
сокращаются нерегулярно, поэтому таким боль/
ным для поддержания должной величины сердеч/
ного выброса, возможно, требуется более высокая
ЧСС. С полученными результатами согласуются
данные исследования ELANDD, в котором изуча/
лись эффекты бета/адреноблокаторов при СН с
сохраненной ФВ ЛЖ. Оказалось, что по сравнению
с плацебо небиволол не повышает толерантность к
физической нагрузке, очевидно, из/за недостаточ/
ного прироста ЧСС, наблюдавшегося у этих паци/
ентов. К сожалению, сведения о пациентах с ФП в
указанной работе представлены не были. Основное
ограничение настоящего исследования состояло в
том, что оно являлось post/hoc анализом, т.е. его
дизайн изначально не предусматривал изучения
эффектов небиволола у пожилых больных, страда/
ющих ФП и СН. Кроме того, информация о нали/
чии либо отсутствии ФП была неполной, посколь/
ку эта аритмия диагностировалась на основании
только исходной ЭКГ, тогда как в процессе наблю/
дения ее не регистрировали. У части пациентов ФП
могла присоединиться уже после начала исследова/
ния и оказаться, таким образом, нераспознанной.
Распространенность и прогноз сердечнойнедостаточности с сохраненной фракцией выбросалевого желудочка и повышенным уровнем N�концевогопредшественника мозгового натрийуретическогопептида: анализ результатов 10�летнего наблюденияв рамках исследования Copenhagen Hospital Heart Failure
Carlsen C.M., Bay M., Kirk V. et al.
Eur. J. Heart Fail., 2012, v. 14, p. 240*247
ОбоснованиеВ последние годы стал возрастать интерес к СН
с сохраненной ФВ ЛЖ. Большинство исследова/
телей устанавливали этот вариант СН с помощью
жалоб и физикальных признаков. При этом из ре/
зультатов дополнительного обследования исполь/
зовали только показатель ФВ ЛЖ, основываясь на
котором исключали СН с систолической дисфу/
нкцией ЛЖ. Между тем единые диагностические
критерии СН с сохраненной ФВ ЛЖ отсутствова/
ли, следствием чего явились разноречивые дан/
ные о распространенности и прогнозе этого вари/
анта заболевания. В качестве объективного пока/
зателя наличия СН с сохраненной ФВ ЛЖ можно
применять N/концевой предшественник мозгово/
го натрийуретического пептида (NT/proBNP). Ра/
нее было показано, что указанный маркер облада/
ет выраженной предсказующей ценностью отно/
сительно непосредственного и отсроченного ле/
тального исхода у лиц, выписанных из отделения,
куда они поступали в связи с СН. Гораздо меньше
изучалась зависимость прогностической способ/
ности NT/proBNP от величины ФВ ЛЖ. В част/
ности, остается неизвестным, является ли очень
высокий уровень NT/proBNP предиктором отда/
ленного летального исхода в неселективной груп/
пе пациентов, госпитализированных в связи с СН
с сохраненной ФВ ЛЖ.
Цель исследованияСопоставить особенности эпидемиологии и
долговременного прогноза при СН с сохраненной
ФВ ЛЖ и СН с систолической дисфункцией ЛЖ.
Оценить роль значительно повышенного уровня
NT/proBNP в диагностике СН.
Характеристика пациентов, методы и организацияисследования
Когорту госпитализированных пациентов со/
ставили 1844 человека, среди которых СН была
установлена у 433. Распространенность СН с сохра/
ненной ФВ ЛЖ составила 61%. Повышенный уро/
вень NT/proBNP, используемый как критерий
диагностики, ограничил количество больных с СН
до 191, среди которых распространенность СН с
сохраненной ФВ ЛЖ оказалась равной 29%.
РезультатыИспользование в диагностических целях NT/
proBNP нивелирует разли/чия между СН с сохра/
ненной и сниженной систолической функцией
ЛЖ. Ес/ли при постановке диагноза уровень NT/
proBNP не определять, то у пациентов с систоли/
ческой дисфункцией ЛЖ уровень смертности ока/
жется более высоким (ОР 1,24; 95% ДИ 1,01/1,52;
р=0,04) даже после поправки на другие значимые
предикторы летального исхода, кроме NT/
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 30
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
31
НОВИНИ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ
НОВОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
proBNP (ОР 1,29; 95% ДИ 1,04/1,59; р=0,02). В то
же время различия в смертности исчезают как по/
сле поправки на уровень NT/proBNP (ОР 0,90;
95% ДИ 0,71/1,15; р=0,4), так и благодаря приме/
нению NT/proBNP как диагностического крите/
рия СН (ОР 0,96; 95% ДИ 0,71/1,29; р=0,8)
ВыводыПрименение в качестве диагностического крите/
рия СН повышенного уровня NT/proBNP приво/
дит к снижению распространенности СН с со/
храненной ФВ ЛЖ, а кроме того, устраняет различия
в показателях смертности у больных с сохраненной
и сниженной систолической функцией ЛЖ. С дру/
гой стороны, если концентрация NT/proBNP как
диагностический критерий СН не учитывается ли/
бо на этот показатель поправка не делается, то
смертность при СН с сохраненной ФВ ЛЖ снижа/
ется, причем независимо от того, применяется ли
однофакторный или многофакторный анализ.
Комментарий Основным результатом представленной работы
стала констатация того факта, что применение по/
вышенного уровня NT/proBNP как диагностичес/
кого критерия СН с сохраненной ФВ ЛЖ снижает
распространенность последней с 61 до 39% среди
всех больных, у которых установлена СН некла/
панной этиологии. Кроме того, в данном исследо/
вании удалось показать, что если учитывать пока/
затель NT/proBNP, то пациенты с СН с сохранен/
ной ФВ ЛЖ не имеют никаких прогностических
преимуществ перед больными с систолическим
вариантом СН. Таким образом, использование в
клинической практике NT/proBNP делает менее
принципиальным разделение СН на два вариан/
та – с сохраненной и сниженной систолической
функцией ЛЖ. Также обращала на себя внимание
низкая распространенность (9,1%) сахарного диа/
бета (СД) среди больных с СН с сохраненной ФВ
ЛЖ, у которых не применяли критерий
NT/proBNP. Использование же данного критерия
увеличивало частоту СД до 14,9%. Однако и этот
показатель был меньше аналогичного, получен/
ного в других работах (25/40%). Объяснение тако/
му расхождению дать трудно, хотя необходимо от/
метить, что на момент госпитализации скрининг
СД не проводили. Как известно, СД 2 типа явля/
ется заболеванием, которое у больных без явной
сердечно/сосудистой патологии ассоциируется с
диастолической дисфункцией ЛЖ. Показано, что
растяжение кардиомиоцитов, пребывающих в
состоянии покоя, выше в том случае, если СН с
сохраненной ФВ ЛЖ протекает на фоне СД 2 ти/
па. Согласно результатам одного из недавно про/
веденных исследований, при СД 2 типа именно
диастолическая дисфункция ЛЖ, в частности
снижение его релаксации, является независимым
фактором, предрасполагающим к прогрессирова/
нию СН с сохраненой ФВ ЛЖ. С учетом того, что
между уровнем натрийуретических пептидов и
выраженностью диастолической дисфункции су/
ществует взаимосвязь, особенно отчетливая имен/
но при СД 2 типа, становится понятным, почему
распространенность этого заболевания повыша/
ется среди пациентов, которым диагноз СН с со/
храненной ФВ ЛЖ верифицировали с помощью
NT/proBNP. Нужно указать, что уровень NT/
proBNP, используемый для постановки диагноза
СН, не обязательно должен превышать 95/й про/
центиль значений, полученных у здоровых лиц.
Согласно представленным данным, точка разделе/
ния, которую используют для других биохимичес/
ких тестов – 50/й процентиль, может служить и для
распознавания СН, поскольку именно это значе/
ние было применено в настоящем исследовании.
Ривароксабан эффективен в профилактике инсультау пациентов с фибрилляцией предсердий и сердечнойнедостаточностью: анализ подгрупп исследования ROCKET AFSean van Diepen, Anne S. Hellkamp, Manesh R.
Patel et al.
AHA Scientific Sessions 2012: AOS.405.01*14365,
Nov 05, 2012.
ОбоснованиеФП – это наиболее распространенное наруше/
ние сердечного ритма: эта аритмия выявлена бо/
лее чем у 6 млн человек в Европе, более чем у
5 млн человек в США, до 8 млн человек в Китае и
до миллиона человек в Японии. По оценке ВОЗ,
к 2050 году заболеваемость ФП увеличится в 2,5
раз вследствие старения населения, повышения
выживаемости людей с сопутствующей патологи/
ей, предрасполагающей к ФП, и улучшения диа/
гностики. Нерегулярность сердечного ритма у па/
циентов с ФП подвергает их опасности формиро/
вания сгустка крови в предсердии, который, миг/
рируя в головной мозг, может вызвать инсульт.
Инсульт, развивающийся на фоне ФП, чаще при/
водит к физическим и психическим нарушениям
и к смерти, чем инсульт без ФП. У людей с ФП
риск развития инсульта в пять раз выше, чем в об/
щей популяции – около трети из них страдают от
инсульта. Особенностью этого вида аритмии
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 31
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
32
НОВИНИ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ
НОВОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
является то, что большое количество последствий
ФП, таких как тяжелый инсульт, могло быть пре/
дотвращено путем использования адекватной те/
рапии.
У пациентов с ФП наличие хронической сердеч/
ной недостаточности (ХСН) является существен/
ным дополнительным фактором риска возникно/
вения инсульта. Проблема ХСН для всех стран яв/
ляется не менее актуальной, чем ФП. Доказанной
является взаимосвязь ФП и СН. Одним из частых
вариантов развития ФП является структурное и
электрическое ремоделирование миокарда с по/
следующим развитием ХСН, что сопровождается
ухудшением прогноза таких пациентов. С другой
стороны, наличие ХСН ассоциируется со значи/
тельным увеличением риска развития ФП. Еже/
годно ФП возникает у каждого 15/го больного с
ХСН, и частота возрастает с увеличением ФК не/
достаточности. В среднем считается, что ФП
встречается у каждого третьего – каждого четвер/
того пациента с ХСН.
Кроме того, у пациентов, принимающих антаго/
нисты витамина К в качестве профилактики тром/
боэмболических осложнений ФП, ключевым по/
казателем эффективности антикоагулянтной те/
рапии является время, которое пациент находится
в терапевтическом диапазоне МНО (международ/
ного нормализованного отношения). ХСН суще/
ственно снижает этот показатель.
Цель исследованияЦель нового анализа подгрупп исследования
ROCKET AF заключалась в том, чтобы устано/
вить, отличается ли безопасность и эффектив/
ность ривароксабана при профилактике инсульта
и системной эмболии у пациентов с СН и без нее.
Характеристика пациентов, методы и организацияисследования
В исследовании ROCKET AF (Rivaroxaban
Once/daily oral direct Factor Xa inhibition Compared
with vitamin K antagonist for prevention of stroke and
Embolism Trial in Atrial Fibrillation) с участием 14 264
пациентов с неклапанной ФП с высоким риском
инсульта или системной тромбоэмболии вне ЦНС
было доказано, что ривароксабан в дозе 20 мг 1 раз
в сутки (15 мг для пациентов с умеренным нару/
шением функции почек) так же эффективен, как
и варфарин в подобранной дозе. Первичные ре/
зультаты исследования были представлены на на/
учном заседании AHA в 2010 г. В исследование
ROCKET AF включались пациенты с высоким
риском тромбоэмболических событий: удельный
вес пациентов, включенных только с двумя фак/
торами риска ограничивался до 10% от общей по/
пуляции, все остальные включенные в исследова/
ние пациенты должны были иметь как минимум
три фактора риска, инсульт, ТИА или системную
эмболию в анамнезе (средний балл шкале
CHADS2 – 3,47, пациенты, перенесшие инсульт
или ТИА, составили 54,8%, пациенты с ХСН –
63,7% от общей популяции исследования).
5 ноября 2012 г. на научной сессии Американс/
кой ассоциации сердца (American Heart
Association) в Лос/Анджелесе был представлен
анализ основной подгруппы пациентов с сочета/
нием неклапанной ФП и СН. Из всех пациентов,
включенных в исследование ROCKET AF, 9033
пациентам был установлен диагноз ХСН (4530
участников – в группе ривароксабана и 4503 – в
группе варфарина). Участники с ХСН были моло/
же, чаще имели постоянную форму ФП, средний
балл по шкале CHADS2 был выше, а также встре/
чались сопутствующие заболевания. До участия в
исследовании антагонисты витамина К использо/
вались пациентами с ХСН реже, в то время как ас/
пирин, бета/блокаторы, сердечные гликозиды,
мочегонные, ингибиторы АПФ – чаще. ХСН оп/
ределялась как наличие диагностированной ХСН
в анамнезе либо снижение фракции выброса лево/
го желудочка (ФВ ЛЖ) <40%. Предварительно
запланированы были анализы подгрупп: ФВ ЛЖ
<40% в сравнении с ФВ ЛЖ <40%, сравнение в со/
ответствии с ФК New York Heart Association
(NHYA), в соответствии с баллом по шкале
CHADS2 и в зависимости от имплантированного
кардиовертера/дефибриллятора или двужелудоч/
кового кардиовертера/дефибриллятора. В качест/
ве конечных точек были использованы: первичная
конечная точка эффективности – инсульт или
системная эмболия; вторичные – смерть от любых
причин, а также инсульт, системная эмболия либо
сосудистая смерть; первичная конечная точка без/
опасности – большие и небольшие клинически
значимые кровотечения; вторичные – внутриче/
репное кровоизлияние и геморрагический ин/
сульт.
РезультатыЧастота тромбоэмболических событий среди
всех пациентов, которым было назначено лечение
(популяция intention/to/treat), независимо от
группы терапии была выше у больных с ХСН по
сравнению с таковыми без ХСН (соответственно
на 100 пациенто/лет частота инсультов, случаев
системной эмболии или сердечно/сосудистой
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 32
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
33
НОВИНИ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ
НОВОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
смерти составила 5 vs 3,5, ОР 1,28 (1,11/1,47),
р<0,01; всех случаев смерти – 5,26 vs, 3,37, ОР
1,34 (1,17/1,55), р<0,01; сердечно/сосудистая
смертность 3,53 vs 1,75, ОР 1,65 (1,37/1,98),
р<0,01). Однако частота первичной конечной точ/
ки была сходной в обеих категориях. В отношении
безопасности показатели статистически не разли/
чались.
При сравнении эффективности терапии рива/
роксабаном и антагонистом витамина К не было
обнаружено различий как в первичной конечной
точке, так и во всех других показателях эффектив/
ности. В отношении первичной конечной точки
безопасности значимые различия также не наблю/
дались. Однако необходимо подчеркнуть более
низкий риск развития геморрагического инсульта
у пациентов с СН, получавших ривароксабан (ОР
0,38 (0,19/0,76)) по сравнению с пациентами, по/
лучавшими антагонист витамина К.
В большинстве подгрупп в зависимости от
ФВ ЛЖ, класса NYHA или балла CHADS2 рива/
роксабан показал лучшие результаты по сравне/
нию с антагонистом витамина К, однако разница
не достигла статистической значимости. Подоб/
ные эффекты лечения наблюдались у пациентов с
и без ХСН. В подгруппе 297 пациентов с имплан/
тированным дефибриллятором терапия риварок/
сабаном была связана с повышением риска крово/
течений (ОР 2,0 (1,31/3,05)).
Таким образом, результаты анализа показывают,
что эффективность и безопасность ривароксабана
распространяется на популяцию пациентов с
ХСН и все основные подгруппы этой популяции.
Ривароксабан является эффективной и безопас/
ной альтернативой варфарину у пациентов с ХСН
и неклапанной ФП.
ВыводыУ пациентов с сочетанием ФП и СН риск ин/
сульта выше, чем у пациентов с ФП без СН.
Анализ основной подгруппы, включавшей бо/
лее чем 9 тыс. пациентов с ФП и ХСН, подтвердил
высокую эффективность и хорошую переноси/
мость ривароксабана при меньшей частоте внут/
ричерепных кровоизлияний.
Комментарий руководителя отдела сердечной недоста�точности ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стра�жеско» профессора Л.Г. Воронкова
ХСН и ФП – два идущих бок о бок синдрома,
тесно связанных между собой «нитями» причинно
следственных взаимоотношений. С одной сто/
роны, ФП может возникать как закономерное
следствие прогрессирующих нарушений внутри/
сердечной гемодинамики в ходе естественного те/
чения ХСН, с другой же – нередко выступает как
каузальный фактор клинического манифестиро/
вания ХСН и декомпенсации кровообращения
при данном синдроме. По различным данным,
частота постоянной либо персистирующей фор/
мы ФП имеет место у 20/50% пациентов с ХСН
[1/3]. Согласно результатам современного Евро/
пейского обсервационно/срезового исследования
ESC/HF Pilot (2010), ФП была диагностирована у
44% из 1892 больных с острой СН и почти у 39% из
3226 амбулаторных пациентов с ХСН [4].
Частота мозгового инсульта и других тромбоэм/
болических осложнений (ТЭО) у пациентов с не/
клапанной ФП, имеющих ХСН и/или систоличе/
скую дисфункцию левого желудочка примерно
вдвое выше, чем у пациентов с ФП без ХСН, дости/
гая 7/8% в год [5, 6]. Из этого следует, что равно ус/
пешная (т.е. сопоставимая по степени снижения
относительного риска) профилактика ИМ с по/
мощью антитромботической терапии в вышеука/
занных категориях пациентов должна сопровож/
даться более значительным клиническим выигры/
шем (предупреждение большего абсолютного чис/
ла ИМ) и других ТЭО в группе больных с ФП и
ХСН. Ранее это было продемонстрировано относи/
тельно превентивной антитромботической терапии
при неклапанной ФП с помощью варфарина [7, 8],
однако нуждалось в подтверждении применитель/
но к представителям нового поколения перораль/
ных антикоагулянтов, наиболее актуальным из ко/
торых сегодня является ривароксабан [9].
Результаты настоящего субанализа ROCKET/AF
продемонстрировали более высокий риск инсуль/
та и других ТЭО в категории больных с ФП и со/
путствующей ХСН и, одновременно, явились сви/
детельством столь же высокой, как и у лиц с ФП
без СН, профилактической эффективности у них
ривароксабана. Не менее важным является и то,
что применение данного препарата при ФП с
ХСН оказалось сопоставимым по безопасности в
сравнении с его использованием у лиц с ФП, не
осложненной СН.
Настоящий результат субанализа исследования
ROCKET/AF мог быть в известной мере прогно/
зируемым, поскольку данное исследование отли/
чалось от сходных испытаний других современ/
ных прямых пероральных АК преобладанием
(64%) пациентов с ХСН (для сравнения – в испы/
тании дабигатрана RE/LY ХСН или систоличес/
кая дисфункция левого желудочка отмечалась у
32% участников, в испытании ARISTOTLЕ –
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 33
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
34
НОВИНИ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ
НОВОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
у 35%) [10, 11], поэтому успешный его результат
был достигнут преимущественно за счет вышеука/
занной клинической когорты. Таким образом,
применение ривароксабана у пациентов с ФП и
ХСН представляется наиболее оправданным с
точки зрения доказательной базы [13].
Доказательство высокой эффективности рива/
роксабана в профилактике ИМ и других ТЭО сре/
ди пациентов с неклапанной ФП и СН, проде/
монстрированное в субанализе исследования
ROCKET/AF, представляется актуальным и для
отечественной клинической практики, принимая
во внимание нынешнюю высокую распростра/
ненность ХСН (в Украине, по расчетам, – не ме/
нее 1,5 млн человек, больных ХСН, и предполо/
жительно не менее 500 тыс. из них с ФП).
Литература
1. Ferrari G.M., Klersy C., Ferrero P. et al. Atrial fibrillation in heart failure pa/
tients: Prevalence in daily practice and effect on the severity of symptoms. Data
from the ALPHA study registry // Europ. J. Heart Failure. – 2007. – Vol. 9. –
P. 502/509.
2. Raunso J., Pedersen O.D., Dominguez H. et al. Atrial fibrillation in heart fail/
ure is associated with an increased risk of death only in patients with is/chaemic
heart diasease // Europ. J. Heart Failure. – 2010. – Vol. 12. – P. 692/697.
3. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in se/
vere congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandina/vian
Enalapril Survival Study (CONSENSUS) // N. Engl. J. Med. – 1987. –
Vol. 316. – P. 1429/1435.
4. Maggioni A.P., Dahlstrom U., Filippatos G. et al. EURObservational Research
Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC/HF Pilot) // Europ. J. Heart
Failure. – 2010. – Vol. 12. – P. 1076/1084.
5. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators (1992) Predictors of
thromboembolism in atrial fibrillation. I. Clinical features of patients at risk //
Ann. Intern. Med. – 1992. – Vol. 116. – P. 1.
6. Loh E., Sutton M.I., Wun C.C. et al. Ventricular dysfunction and the risk of
Асоціація фахівців із серцевої недостатності/ http://ukrsn.com/
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 34
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
35
ПОДІЇ
Новые исследования по сердечнойнедостаточности, представленные на конгрессеЕвропейского общества кардиологов (ESC/2012)25/29 августа, г. Мюнхен, Германия
По утверждению профессора Луиджи Тавацци,
координатора тематических заседаний ESC/
2012, посвященных сердечной недостаточ/
ности (СН) и дисфункции левого желудочка (ЛЖ),
СН является непростой проблемой, так как включает
длинную историю «недостаточности» медицинской
науки, не способной разработать эффективные спо/
собы профилактики и лечения кардиоваскулярных
заболеваний. Тем не менее каждое новое исследова/
ние как с позитивными, так и нейтральными/нега/
тивными результатами приближает нас к понимаю
того, что «не так» с сердцем (или иными органами/
мишенями) при СН и как на это можно повлиять.
СН с сохраненной фракцией выбросаКак отметил профессор Гарвардского медицинс/
кого университета (США) Скотт Соломон, СН с
сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) состав/
ляет до половины всех случаев СН и ассоциируется
со значительной морбидностью и смертностью. До
настоящего времени ни один лекарственный пре/
парат или метод лечения не доказал свою эффек/
тивность в лечении СНсФВ.
На ESC/2012 доктор С. Соломон представлял ре/
зультаты исследования II фазы PARAMOUNT, в ко/
тором изучался препарат с рабочим названием
LCZ696.
LCZ696 открывает новый класс лекарственных
средств с двойным механизмом действия – ингиби/
торов неприлизина и рецепторов ангиотензина
(ARNi). LCZ696 состоит из двух антигипертензив/
ных препаратов – хорошо изученного блокатора ре/
цепторов ангиотензина II (БРА) валсартана и новой
молекулы AHU/377 в соотношении 1:1. AHU/377
является пролекарством и в организме человека под
действием деэстераз путем деэтилирования превра/
щается в LBQ657. LBQ657, в свою очередь, ингиби/
рует фермент неприлизин, ответственный за дегра/
дацию предсердного и мозгового натрийуретических
пептидов, которые снижают артериальное давление
в основном за счет уменьшения объема циркулиру/
ющей крови.
В исследовании PARAMOUNT пациентов с СН
II/IV функционального класса по NYHA и фракци/
ей выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≥45%
(n=301) рандомизировали для получения LCZ696
(n=149; до 200 мг 2 раза в сутки) или валсартана
(n=152; до 160 мг 2 раза в сутки). Первичной конеч/
ной точкой было изменение NT/proBNP (маркера
стресса стенок сердца и тяжести СН) через 12 и
36 нед лечения. Исследование проводилось с нояб/
ря 2009 по январь 2012 года в 65 клинических цент/
рах 13 стран.
После 12 нед терапии уровни NT/proBNP соста/
вили 605 пг/мл в группе LCZ696 vs 835 пг/мл в груп/
пе валсартана (отношение рисков 0,77; р=0,005).
Тем не менее через 36 нед разница между группами
уже не была статистически значимой (р=0,20). Ре/
зультаты также показали, что лечение LCZ696 ассо/
циировалось с улучшением показателей объема ле/
вого предсердия и класса по NYHA через 12 и 36 нед.
Учитывая в целом обнадеживающие результаты
исследования PARAMOUNT, очевидно, что
LCZ696 будет изучаться в более крупном и длитель/
ном клиническом испытании. Однако вопрос со/
стоит в том, какое лекарственное средство выбрать
в качестве препарата сравнения, принимая во вни/
мание отсутствие доказанно эффективных препара/
тов при этом типе СН. В частности, ингибиторы
АПФ и БРА не продемонстрировали эффективнос/
ти при СНсФВ в таких исследованиях, как
CHARM/Preserved, PEP/CHF и I/PRESERVED.
Еще одно исследование, посвященное лечению
СНсФВ, представили ученые из Австрии. В иссле/
довании Aldo/DHF 422 пациента с СН, ФВ ЛЖ
≥50%, эхокардиографическими признаками диас/
толической дисфункции и пиковым показателем
VO2 <25 мл/кг/мин рандомизировали для получения
СОБЫТИЯ
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 35
36
ПОДІЇ
СОБЫТИЯ
спиронолактона 25 мг/сут или плацебо на фоне
стандартной лекарственной терапии. Первичными
конечными точками были диастолическая функция
(E/e' по данным эхокардиографии с тканевым доп/
плером) и способность переносить физическую
нагрузку (пиковый VO2 при эргометрии на велотре/
нажере) после 12 мес терапии.
Показатель E/e' в группе спиронолактона был
статистически значимо лучше, чем в группе плаце/
бо, через 6 и 12 мес (в обоих случаях р<0,001), одна/
ко по пиковому показателю VO2 на протяжении ис/
следования группы не различались.
Индекс массы миокарда ЛЖ (показатель ремоде/
лирования желудочков) через 6 мес уменьшался
одинаково в обеих группах (р=0,16) с последующим
значительным снижением через 12 мес в группе
спиронолактона, но не в группе плацебо (р=0,009).
Уровни NT/proBNP через 6 мес снизились в обеих
группах, несколько больше в группе спиронолакто/
на (р=0,09); однако через год они увеличились,
причем сильнее в группе плацебо (р=0,03).
По частоте госпитализаций, изменению класса
СН по NYHA и качеству жизни группы спироно/
лактона и плацебо на различались.
Новые подходы к лечению СНВ отличие от СНсФВ в лечении СН со сниженной
функцией ЛЖ в последние годы достигнуты опре/
деленные успехи. Тем не менее заболеваемость и
смертность при СН все еще остаются неприемлемо
высокими, что диктует необходимость разрабаты/
вать новые подходы к ведению заболевания.
Группа американских ученых под руководством
Роджера Дж. Хадджара представила результаты экс/
периментального исследования, согласно которым
одновременная доставка генов SUMO/1 и SERCA2a
вызывает аддитивный эффект на модели СН у жи/
вотных.
В 1999 г. эти же авторы впервые показали, что на/
рушение функции миокардиальной саркоплазма/
тической ретикулярной кальциевой АТФазы 2а
(SERCA2a) – ключевой признак снижения сердеч/
ной функции. С тех пор исследователи изучают по/
тенциал SERCA2a в качестве генной терапии.
Ранее на конгрессе ESC/2010 было представлено
исследование CUPID, показавшее, что генная тера/
пия SERCA2a может уменьшать частоту значимых
конечных точек, в частности смертность, однако
впоследствии было установлено, что функция но/
вых SERCA2a со временем нарушается. Недавно
было выявлено, что регулятором SERCA2a является
SUMO/1 – так называемый шапероновый белок.
В исследовании, представленном на ESC/2012,
использовали аденовирусные векторы для доставки
генов на модели СН у свиней. По сравнению
с введением физиологического раствора генная те/
рапия ассоциировалась с увеличением сократимос/
ти сердца на 25, 52, 24 и 70% у животных, соответ/
ственно получавших низкую дозу SUMO/1, высо/
кую дозу SUMO/1, SERCA2a или комбинацию
SUMO/1 и SERCA2a, что указывает на синергети/
ческий эффект при одновременном введении этих
генов.
Еще одним перспективным подходом к лечению
СН является стимуляция спинного мозга (ССМ).
Метод ССМ, уже несколько лет применяющийся в
клинике для лечения хронической боли, подразуме/
вает доставку электрических импульсов низкой ин/
тенсивности в нервы эпидурального пространства.
Изучение ССМ при дисфункции сердца основано
на предположении о том, что автономная нервная
система играет важную роль в патофизиологии СН и
смещение ее тонуса в сторону парасимпатической
нервной системы может улучшить симптомы.
В ходе исследования 30 взрослых свиней с ише/
мической СН рандомизировали в контрольную
группу, группу интермиттирующей стимуляции (4 ч
3 раза в сутки) и группу постоянной стимуляции
(24 часа в сутки). Благоприятные эффекты, в част/
ности значительное увеличение ФВ ЛЖ, наблюда/
лись в обеих группах активной терапии, однако при
постоянной стимуляции после 10 нед лечения было
зафиксировано более выраженное снижение сыво/
роточных концентраций норадреналина и BNP.
Следует отметить, что в настоящее время
продолжается клиническое исследование II фазы
SCS/HEART, в котором метод ССМ изучается у па/
циентов с хронической СН; его результаты ожида/
ются в 2013/2014 гг.
Тем временем американские ученые представили
на ESC/2012 итоги трехлетнего наблюдения паци/
ентов – участников первого исследования по изуче/
нию парашютного желудочкового разделяющего
устройства при СН.
Имплантат Parachute, состоящий из фторполи/
мерной мембраны, натянутой на нитиноловой рам/
ке, является первым в своем роде устройством, ко/
торое, расширяясь, покрывает и разделяет повреж/
денные мышцы, благодаря чему нормализуются ге/
ометрия и функция ЛЖ. Parachute вводится чрес/
кожно с помощью специальной системы доставки;
якорение осуществляется с помощью радиоконтра/
стной полимерной ножки.
В рамках исследования устройство было имплан/
тировано 31 пациенту с СН II/IV класса по NYHA,
которые наблюдались в одном из 14 клинических
центров США и Европы. Трехлетние результаты про/
демонстрировали низкие показатели кардиальной
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 36
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
37
ПОДІЇ
смерти – 6,5% и госпитализации по поводу усугуб/
ления СН – 33,2%. Средний класс NYHA с исход/
ных 2,6 уменьшился до 1,8 (р<0,0001).
Как указывают авторы, лекарственная терапия
облегчает симптомы, однако не влияет на их причи/
ну – структурные изменения дилатированного
сердца; в то же время чрескожная реставрация же/
лудочков с использованием системы Parachute
обеспечивает пациентам стойкий терапевтический
эффект без рисков, ассоциированных с хирургичес/
ким лечением.
Копептин – новый прогностический биомаркер при систолической СН
Копептин представляет собой С/терминальный
фрагмент белка/предшественника аргинин/вазо/
прессина и является чувствительным и стабильным
суррогатным маркером высвобождения этого гор/
мона. На сегодня установлена прогностическая
роль копептина при ряде острых состояний, в част/
ности при респираторных инфекциях, инфаркте
миокарда и инсульте.
Ученые из Германии представили результаты ис/
следования, показавшие, что копептин может ис/
пользоваться как достоверный прогностический
маркер у пациентов с хронической СН, госпитали/
зированных по поводу острой декомпенсации забо/
левания.
Авторы наблюдали 926 пациентов, преимущест/
венно мужского пола (средний возраст 68 лет), с ФВ
ЛЖ ≤40% (в среднем 30%), которые принимали
участие в исследовании Interdisciplinary Network
Heart Failure Study.
У 70% пациентов присутствовала ишемическая бо/
лезнь сердца и у 44% была диагностирована СН II/IV
класса по NYHA. Авторы отмечают, что больные в
целом получали показанное им лечение в необходи/
мых дозировках; так, 80% принимали ингибиторы
АПФ, 85% – β/блокаторы и 95% – диуретики.
Средние уровни копептина составили 20,4 пкмоль/л;
у 30% пациентов они находились в нормальных гра/
ницах (<12 пмоль/л).
Уровни копептина коррелировали с другими из/
вестными маркерами кардиоваскулярного риска
(табл. 1), однако статистический анализ, проведен/
ный с поправкой на эти маркеры и другие сопут/
ствующие факторы, в том числе лекарственную те/
рапию, показал, что копептин – независимый пре/
диктор риска смерти практически при всех классах
тяжести СН (табл. 2).
Таким образом, уровни копептина, определенные
во время госпитализации по поводу острой деком/
пенсации СН, могут использоваться для идентифи/
кации группы пациентов с высоким риском смерти
после выписки. Проводя параллель с другим марке/
ром – NT/proBNP, исследователи отмечают, что
уровни NT/proBNP не всегда позволяют достовер/
но оценить прогноз, так как иногда могут находить/
ся в нормальном диапазоне у пациента с очень вы/
соким риском и наоборот. Кроме того, снижение
уровней NT/proBNP обычно сопровождается улуч/
шением клинического состояния пациента; в то же
время больной с исходно высокими уровнями ко/
пептина имеет неблагоприятный прогноз независи/
мо от их последующего снижения.
Подготовил Алексей Терещенко
Таблица 2. Риск смерти в зависимости
от квартилей концентрации копептина
ПараметрКвартиль
1
Квартиль
2
Квартиль
3
Квартиль
4
Общая
смертность
через 18 мес, %
10 12 19 39
ОР (95% ДИ),
оцененное
перед выпиской,
%
1,01,3
(0,752,2)
2,1
(1,353,5)
4,7
(2,957,5)
ОР (95% ДИ),
оцененное через
6 мес после
выписки
1,00,8
(0,252,9)
5,5
(1,559,9)
9,8
(4,0524,2)
Таблица 1. Корреляция маркеров
кардиоваскулярного риска с уровнями копептина
(квартиль 1 ≤≤10,10 пмоль/л;
квартиль 4 >40,60 пмоль/л)
ПараметрКвартиль
1
Квартиль
2
Квартиль
3
Квартиль
4
Класс NYHA
III5IV, % 28 41 49 61
СКФ<60 мл/мин, %
12 28 48 78
Диабет, % 25 34 37 43
Анемия, % 20 25 32 48
NT5proBNP
(пг/мл) 1401 2166 4187 7864
вчСРБ (мг/л) 7,2 7,8 10,2 15,8
СОБЫТИЯ
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 37
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
38
ПОДІЇ
СОБЫТИЯ
XIII Национальный конгресс кардиологовУкраины: в фокусе – сердечнаянедостаточность
Врамках XIII Национального конгресса кардио/
логов Украины, проходившего в г. Киеве, сос/
тоялось пленарное заседание «Сердечная не/
достаточность», в работе которой активное участие
приняли ведущие кардиологи Украины. В состав пре/
зидиума вошли президент Украинской ассоциации
специалистов по сердечной недостаточности
(УАССН) профессор Л.Г. Воронков, академик НАМН
Украины, профессор Г.В. Дзяк, член/корреспондент
НАМН Украины, профессор Е.Н. Амосова, член/кор/
респондент НАН Украины, профессор А.В. Руденко.
Профессор Леонид Георгиевич Воронков докладом
«Новые Европейские рекомендации по сердечной
недостаточности: дальнейший прогресс во внедре/
нии данных доказательной медицины» открыл пле/
нарное заседание.
– Согласно обновленным рекомендациям Евро/
пейского общества кардиологов (ESC) по диагнос/
тике и лечению острой и хронической сердечной не/
достаточности (2012) алгоритм обследования паци/
ентов с профильной патологией предусматривает
использование различных диагностических мето/
дик. Всем лицам с подозрением на СН показано
проведение эхокардиографии (ЭхоКГ), электрокар/
диографии (ЭКГ), рентгенографии грудной клетки
(РГК), общеклинических лабораторных анализов,
определение уровня натрийуретических пептидов.
У ряда пациентов в соответствии с показаниями
возникает необходимость в расширенном обследо/
вании. Первичная диагностика СН в случае острого
начала заболевания предусматривает обязательные
ЭКГ и РГК, тогда как при отсутствии симптомокомп/
лекса, характерного для острого дебюта СН, РГК
может быть отложена. В дальнейшем по возможнос/
ти всем пациентам проводится ЭхоКГ, позволяющая
наиболее точно верифицировать диагноз СН. Если
по каким/либо причинам осуществить ЭхоКГ не
удалось, следует прибегнуть к экспресс/анализу для
определения уровней натрийуретических пептидов.
Необходимо подчеркнуть, что в последних реко/
мендациях ESC претерпели изменения и подходы к
лечению систолической ХСН. Для пациентов с
ХСН II/IV функциональных классов (ФК) по
NYHA перечень стандартных средств фармакотера/
пии, включавший ингибиторы ангиотензинпревра/
щающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепто/
ров ангиотензина II (БРА), β/блокаторы и антаго/
нисты минералокортикоидных рецепторов (АМР),
дополнен ивабрадином (для категории больных с
синусовым ритмом при его частоте ≥70 в минуту).
Кроме того, расширились показания к назначению
АМР за счет пациентов с СН II ФК по NYHA.
К препаратам второго ряда для лечения СН в об/
новленных положениях ESC отнесены дигоксин,
гидралазин в комбинации с изосорбида динитра/
том, а также препараты омега/3 полиненасыщен/
ных жирных кислот (ПНЖК), отсутствовавшие в
указанном списке ранее. Нововведения коснулись
и трактовки роли отдельных классов фармакологи/
ческих средств в стратегии лечения СН. В частнос/
ти, на современном этапе ИАПФ в сочетании с
β/блокаторами рекомендованы всем больным с
симптомной ХСН (II/IV ФК по NYHA) и фракцией
выброса (ФВ) ≤40% с целью снижения риска госпи/
тализаций и преждевременной смерти. В качестве
β/блокаторов, применяемых в сочетании с ИАПФ
для снижения частоты госпитализаций и преждев/
ременной летальности пациентов с ХСН, ESC ре/
комендует использовать бисопролол, карведилол,
метопролола сукцинат или небиволол. Важно под/
черкнуть, что в рекомендациях ESC 2012 года прос/
леживается определенное усиление позиций карве/
дилола в лечении пациентов с ХСН. В тексте реко/
мендаций указывается, что карведилол является
единственным β/блокатором, обладающим редуци/
рующим влиянием на риск смерти амбулаторных
пациентов с ХСН IV ФК по NYHA и ФВ ≤25% (ис/
следование COPERNICUS, 2001) и доказанной спо/
собностью уменьшать риск смерти постинфарктных
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 38
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
39
ПОДІЇ
СОБЫТИЯ
больных с ФВ ≤40% (CAPRICORN, 2001). Приво/
дятся данные о том, что карведилол в большей ме/
ре, чем бисопролол и метопролол CR/XL, снижает
абсолютный риск смерти при ХСН (7,1 против
4,3%; NNT (количество пациентов, которых необ/
ходимо пролечить для предупреждения одного ле/
тального исхода) – 14 против 23), а также о том, что
согласно результатам субанализа исследования
COPERNICUS может быть с достаточной безопас/
ностью титрован у больных с недавней декомпенса/
цией. В отношении АМР (эплеренона, спиронолак/
тона) в обновленных рекомендациях указано, что
данный класс лекарственных препаратов показан
всем пациентам с симптомной ХСН (II/IV ФК по
NYHA) и ФВ ≤35% в дополнение к лечению ИАПФ
(или БРА) и β/блокаторами с целью снижения рис/
ка госпитализаций по поводу СН и преждевремен/
ной смерти. Основанием для этого положения по/
служили результаты исследования EMPHASIS/HF
(Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and
Mild Symptoms), опубликованные F. Zannad и соавт.
в 2001 году и указывающие на то, что эплеренон на
24% эффективнее плацебо снижал риск смерти от
любых причин в группе пациентов с СН и на 42%
активнее уменьшал частоту госпитализаций по по/
воду данного заболевания (p=0,008 и p<0,001 соот/
ветственно). В 2012 году перечень стандартных
средств, рекомендуемых ESC для терапии систоли/
ческой ХСН, был расширен за счет ивабрадина, ко/
торый в настоящее время показан к назначению па/
циентам с симптомной ХСН (II/IV ФК по NYHA),
ФВ ≤35% и синусовым ритмом в тех случаях, когда
частота сердечных сокращений (ЧСС) больного
сохраняется на уровне ≥70 в минуту, несмотря на ле/
чение β/блокаторами (в целевой или максимально
переносимой дозе), ИАПФ (БРА) и AMP. Целесо/
образность включения ивабрадина в состав первой
линии терапии систолической ХСН оправдана его
положительным влиянием на исходы данного забо/
левания. Субанализ результатов исследования
SHIfT (2012) продемонстрировал способность
ивабрадина уменьшать частоту госпитализаций по
поводу СН у больных с исходной ЧСС ≥75 в минуту
на 30%, риск сердечно/сосудистой и общей смерти
на – 17%, а также вероятность летального исхода
вследствие СН – на 39%. При этом в соответствую/
щей публикации (K. Swedberg и соавт.) указано, что
улучшение прогноза зависит не от дозы β/блокато/
ра, а от степени уменьшения ЧСС на фоне приме/
нения комбинации β/блокатора и ивабрадина. Уве/
личение частоты назначения ивабрадина в когорте
пациентов с систолической ХСН, у которых сохра/
нен синусовый ритм, а величина ЧСС составляет
≥70 в минуту, представляется перспективным резер/
вом улучшения исходов заболевания и уменьшения
смертности больных в нашей стране, поскольку се/
годня около 77,4% из них имеют ЧСС ≥70 в минуту
и лишь 11,8% принимают ивабрадин.
Заслуживают внимания положения новых реко/
мендаций, регламентирующие применение имплан/
тированных кардиовертеров. В частности, указан/
ный метод лечения показан в качестве средства пер/
вичной профилактики внезапной сердечной смерти
у пациентов с ХСН (II/IV ФК по NYHA) и ФВ ≤35%,
не менее 3 мес получавших оптимальную фармако/
терапию (ИАПФ/БРА, β/блокаторы, AMP), а также
для вторичной профилактики у больных, имеющих
в анамнезе симптомы гемодинамически значимых
желудочковых аритмий (устойчивая желудочковая
тахикардия, фибрилляция желудочков). К сожале/
нию, частота проведения имплантации кардиовер/
теров при ХСН остается в нашей стране крайне низ/
кой (0,2%, по данным среза UNIVERS, в сравнении
с 12% в странах Европейского Союза). В последнем
пересмотре рекомендаций ESC была уточнена и
усилена роль кардиосинхронизирующей терапии в
стратегии лечения больных с ХСН. Показания к ее
применению были расширены за счет пациентов с
ХСН (II ФК по NYHA) и синусовым ритмом, нахо/
дящихся на оптимальной фармакотерапии,
с ФВ ≤30% и QRS ≥130 мс (при графике блокады ле/
вой ножки пучка Гиса) или QRS ≥150 мс (при несо/
ответствии графики комплекса QRS блокаде левой
ножки пучка Гиса).
Все изменения в европейских рекомендациях
нашли отражение в новых национальных рекомен/
дациях, подготовленных рабочей группой Украинс/
кой ассоциации специалистов по сердечной недос/
таточности.
Доклад ректора Днепропетровской государствен/ной медицинской академии, академика НАМН Укра/ины, доктора медицинских наук, профессора ГеоргияВикторовича Дзяка был посвящен хронической сер/
дечной недостаточности (ХСН) и коморбидным
состояниям.
– Коморбидность (от лат. со – вместе, morbus –
болезнь) – существование двух и более заболеваний
у одного пациента, патогенетически взаимосвязан/
ных между собой или совпадающих во времени. Се/
годня в практической деятельности врача все чаще
встречаются пациенты с коморбидными состояни/
ями. По данным крупной исследовательской прог/
раммы «Альтернатива», у 1999 амбулаторных паци/
ентов с ишемической болезнью сердца – ИБС (ста/
бильная стенокардия), кроме основного заболевания,
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 39
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
40
ПОДІЇ
СОБЫТИЯ
были выявлены сопутствующие, такие как артери/
альная гипертензия – АГ (78%), сахарный диабет –
СД (18%), заболевания периферических артерий
(19%), хроническая обструктивная болезнь легких
(17%), бронхиальная астма (7%), депрессия (14%) и
эректильная дисфункция (11%). В целом у 92% па/
циентов была обнаружена сопутствующая патоло/
гия.
С коморбидностью неразрывно связана проблема
всемирного постарения населения. Анализ 10/лет/
него австралийского исследования пациентов с
распространенными хроническими заболеваниями
показал, что около половины пожилых лиц с артри/
том имеют АГ, 20% – сердечно/сосудистые заболе/
вания, 14% – СД, 12% – психические расстройства.
Среди пациентов с сердечно/сосудистыми заболе/
ваниями 60% имели артрит, 20% – СД и 10% –
бронхиальную астму или психические проблемы.
У пожилых пациентов с хроническим заболеванием
почек частота ИБС на 22%, а новых коронарных со/
бытий – в 3,4 раза превышает соответствующие по/
казатели у лиц без нарушения функции почек. При
развитии терминальной почечной недостаточнос/
ти, требующей заместительной терапии, частота
хронической ИБС составляет 24,8%, а инфаркта
миокарда (ИМ) – 8,7%. Кроме того, хроническое
заболевание почек является фактором высокого
риска развития осложнений ИБС (Circulation,
2006).
Для длительного прогноза выживаемости пациен/
тов с коморбидной патологией и стандартизации на/
учных исследований сочетанных заболеваний пред/
ложено несколько индексов коморбидности. Наибо/
лее популярный индекс Чарлсона (Charlson index)
базируется на оценке скоринговой системы (от 0 до
40) при наличии специфики сочетания коморбид/
ных состояний. При калькуляции индекса баллы ак/
кумулируются в соответствии с коморбидностью за/
болеваний, также добавляется к общей оценке
1 пункт (балл) за каждые 10 лет для пациентов стар/
ше 40 лет (в 50 лет – 1 балл, 60 лет – 2 балла и т.д.).
Наличие сопутствующей патологии негативно
влияет на течение и исход заболеваний. Коморбид/
ные состояния, особенно сердечно/сосудистые за/
болевания, на 78% повышают смертность у пациен/
тов с СД 2 типа. ИБС у больных с ревматоидным
артритом развивается на 10 лет раньше, чем при ос/
теоартрозе; наблюдаются частые рецидивы ИМ и
высокая смертность. У пожилых пациентов наибо/
лее часто встречаются кардиоренальный синдром,
ХСН и фибрилляция предсердий (ФП), ХСН и ане/
мический синдром, который является независи/
мым фактором риска.
Важно выработать оптимальную стратегию веде/
ния сочетанных болезней (лечение последователь/
ное или параллельное). Последовательная страте/
гия больше подходит для ситуаций, когда одно за/
болевание вызывает другое. В противном случае
приходится лечить оба заболевания одновременно.
На сегодня применяются различные комбинации
лекарственных средств. Например, при ФП доказа/
ла свою эффективность upstream терапия (терапия,
способствующая обратному развитию фоновых для
ФП заболеваний). Целью терапии является первич/
ная и вторичная профилактика ФП с помощью на/
значения препаратов, действие которых направлено
на предупреждение или замедление ремоделирова/
ния миокарда на фоне АГ, СН или воспалительных
заболеваний (БРА, ИАПФ, антагонистов альдосте/
рона, статинов или омега/3/ПНЖК). Наряду с ос/
новными средствами применяют метаболическую
терапию, однако подтверждение эффективности
данной схемы затруднено, что обусловлено слож/
ностью объективизации действия этих препаратов.
Вследствие этого лечение каждого пациента
должно быть индивидуальным и базироваться на
интегральном подходе. Терапия должна проводить/
ся с учетом основных аспектов жизнедеятельности,
душевного состояния, факторов риска и имеющих/
ся заболеваний.
Член/корреспондент НАМН Украины, заведующаякафедрой внутренней медицины № 2 Национальногомедицинского университета им. А.А. Богомольца, док/тор медицинских наук, профессор Екатерина Никола/евна Амосова выступила с докладом «Пациент с
ХСН: целевая доза β/адреноблокатора или целевая
ЧСС».
– В ключевых клинических исследованиях, в ко/
торых проводилась оценка эффективности ИАПФ у
пациентов с ХСН и сниженной ФВ левого желудоч/
ка (ЛЖ), было продемонстрировано, что на фоне их
применения общая смертность уменьшается на
23%. Включение в схему лечения β/адреноблокато/
ров позволило снизить данный показатель до 34%.
Как свидетельствуют результаты клинических ис/
следований, ИАПФ не улучшают систолическую
функцию ЛЖ, не уменьшают конечный диастоли/
ческий объем и не повышают ФВ ЛЖ, тем не менее
в группе плацебо у пациентов, которым не назнача/
лись препараты из группы ИАПФ, наблюдалась за/
метная отрицательная динамика перечисленных
показателей. Таким образом, можно говорить о том,
что ИАПФ «консервируют» ремоделирование ЛЖ и
систолическую дисфункцию. В то же время β/адре/
ноблокаторы улучшают ремоделирование ЛЖ
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 40
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
41
ПОДІЇ
СОБЫТИЯ
и уменьшают систолическую дисфункцию, что
подтверждается результатами многочисленных
клинических исследований. β/адреноблокаторы
снижают нейрогуморальную активацию, что обус/
ловливает их кардиопротекторные свойства. При
последующем изучении оказалось, что на эффек/
тивность β/адреноблокаторов в значительной мере
может влиять их доза. В ряде исследований изучали
влияние β/адреноблокаторов на прогноз, систоли/
ческую функцию миокарда и качество жизни. Уста/
новлено, что контроль ЧСС с помощью данной
группы лекарственных средств требует от врача и
пациента эффективного взаимодействия и зачас/
тую длительного подбора оптимальных доз, поэто/
му путем увеличения дозы β/адреноблокаторов же/
лаемого снижения ЧСС зачастую не удается дос/
тичь. Как оказалось, даже в крупных мультицентро/
вых исследованиях, в которых была показана высо/
кая эффективность снижения ЧСС с помощью пре/
паратов группы β/адреноблокаторов (MERIT HF,
CIBIS II, COPERNICUS), целевых доз удалось дос/
тичь максимум в 60% случаев. На практике эта циф/
ра еще меньше – целевых доз достигают в среднем
только 10% пациентов. Кроме того, известно, что у
разных больных выраженность снижения ЧСС при
терапии одними и теми же дозами β/адреноблока/
торов может быть различной. В крупном метаана/
лизе рандомизированных клинических исследова/
ний было продемонстрировано, что использование
разных доз β/адреноблокаторов не влияет на выра/
женность снижения риска смерти у больных ХСН
со сниженной систолической функцией ЛЖ. Сход/
ные результаты получены в метаанализе McAlister et
al. (2009), согласно которому выраженность сниже/
ния смертности таких больных коррелирует с вели/
чиной снижения ЧСС, а не с дозой β/адреноблока/
торов. Еще в одном метаанализе 12 исследований
(М. Cucherat et al., 2007) также было подтверждено,
что на клинические исходы влияет степень сниже/
ния ЧСС: уменьшение ЧСС на 10 уд/мин приводит
к снижению относительного риска развития карди/
альной смерти на 30%, общей смертности – на 20%,
риска повторного ИМ – на 21% и внезапной смер/
ти – на 39%. Дополнительное снижение ЧСС
на 5 уд/мин (то есть суммарное снижение ЧСС на
15 уд/мин) обусловливает еще более значительное
уменьшение рисков – на 41, 28, 30 и 52% соответ/
ственно.
В обсервационном исследовании (D. Cullington,
2012) была проанализирована связь выживаемости
с дозой β/адреноблокаторов на втором визите (пос/
ле коррекции). При этом было показано, что
у больных с ХСН прогноз определяют как ЧСС
в покое, так и прием β/адреноблокаторов, однако их
доза не является предиктором смертности от всех
причин. Наиболее благоприятный прогноз имели те
пациенты, у которых на момент второго визита ЧСС
в покое составляла 58/64 в минуту. Еще в одном ис/
следовании изучали влияние электрокардиостиму/
ляции с различной ЧСС на систолическую функцию
ЛЖ у пациентов с ХСН на фоне приема β/адрено/
блокаторов, и было показано улучшение кардиоге/
модинамики и уменьшение систолической дисфу/
нкции при ЧСС 62 в минуту в сравнении с пациен/
тами, у которых показатель ЧСС был выше. В иссле/
довании SHIfT продемонстрировано, что у гемоди/
намически стабильных пациентов с ХСН, систоли/
ческой дисфункцией ЛЖ и синусовым ритмом с
частотой более 70 уд/мин, леченных в соответствии с
действующими рекомендациями, дополнительное, в
среднем примерно на 10 уд/мин, замедление ЧСС
ассоциируется с отчетливым статистически досто/
верным снижением риска смерти и госпитализаций,
обусловленных ХСН. Патофизиологическое объяс/
нение такой закономерности заключается в том, что
в норме чем больше ЧСС, тем больше сила сокраще/
ний, однако при ХСН на фоне увеличения ЧСС сила
сердечных сокращений катастрофически снижается.
В заключение необходимо отметить, что выра/
женность прогноз/модифицированного эффекта
β/адреноблокаторов у больных с ХСН коррелирует
с величиной уменьшения ЧСС и существенно не
зависит от дозы. Целью лечения β/адреноблокато/
рами является достижение ЧСС (синусовый ритм)
60/65 в минуту или максимально переносимой до/
зы. В случае недостижения целевой ЧСС следует
добавлять ивабрадин.
Член/корреспондент Национальной академии наукУкраины, заведующий отделением хирургического лече/ния ишемической болезни сердца Национального инсти/тута сердечно/сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова,доктор медицинских наук, профессор АнатолийВикторович Руденко в докладе «Современные
хирургические методы лечения тяжелой сердечной
недостаточности» рассказал о новейших достиже/
ниях хирургического лечения ХСН.
– Наиболее частыми причинами развития ХСН яв/
ляются гипоксия миокарда, клапанная патология
сердца, гипертрофия миокарда вследствие АГ, мио/
кардиты, нарушения сердечного ритма. Самыми
распространенными причинами ХСН в Европе в пос/
ледние годы стали ИБС и ИМ, которые встречаются у
60/70% стационарных больных и ассоциируются
прежде всего с нарушением систолической функции
ЛЖ. Диагноз СН традиционно ассоциируется с 20%
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 41
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
42
ПОДІЇ
СОБЫТИЯ
смертностью в первый год и 50% и более – ко вто/
рому году. Лечение ХСН как последней стадии
ИБС становится наиболее значимой задачей сер/
дечной хирургии в ближайшем будущем. Однако
необходимо признать, что на сегодня возможности
хирургического лечения пациентов с ХСН ограни/
чены. Современные технологии пока не позволяют
кардинально повлиять на измененный миокард и в
значительной степени улучшить его функцию. Ос/
новными показаниями для хирургического вмеша/
тельства являются: ИБС с систолической дисфунк/
цией ЛЖ и сниженной ФВ ЛЖ, при которой, нес/
мотря на медикаментозное лечение, сохраняются
признаки стенокардии; большая мешкообразная
аневризма ЛЖ; ИБС с тяжелой митральной недос/
таточностью, которая сопровождается симптомами
СН, несмотря на медикаментозную терапию; тяже/
лая митральная недостаточность органического ха/
рактера; тяжелый аортальный стеноз; выраженная
недостаточность аортального клапана; митральный
стеноз при площади митрального отверстия
<1,5 см.
Стратегия хирургического лечения СН ишеми/
ческого генеза в зависимости от результатов карди/
овентрикулографии может быть различной. При
локальном нарушении сократительной способнос/
ти миокарда показано коронарное шунтирование
и, при необходимости, – пластика ЛЖ. В случае
диффузно низкой сократительной способности
миокарда необходимо определение его жизнеспо/
собности. При жизнеспособном миокарде на фоне
акинезии верхушечной области (нежизнеспособ/
ный миокард верхушечной области и жизнеспо/
собный выводного тракта) проводится пластика
ЛЖ, митрального клапана и коронарное шунтиро/
вание. При нежизнеспособном миокарде базаль/
ного отдела и отсутствии митральной недостаточ/
ности показано коронарное шунтирование или
чрескожная транслюминальная коронарная анги/
опластика. При нежизнеспособном миокарде ре/
шается вопрос о возможном проведении лечения
стволовыми клетками, установке аппарата вспо/
могательного кровообращения или транспланта/
ции сердца (ТС). В настоящее время наиболее ра/
дикальным и эффективным вмешательством у
больных с ХСН является ТС. Главными ограниче/
ниями к эффективному использованию этого ме/
тода следует считать отсутствие достаточного ко/
личества донорских сердец, проблему отторжения
пересаженного сердца, требующую мощной и
крайне дорогостоящей иммуносупрессивной тера/
пии, болезнь коронарных артерий пересаженного
сердца, для которой не существует эффективного
лечения. Помимо недостатка донорских органов,
известна и другая причина поиска альтернативы
ТС у больных ХСН – это возможность комплекс/
ного применения адекватных методов лечения,
которые по своим результатам приближаются к
ТС. К таким процедурам относятся аортокоронар/
ное шунтирование, коронарная ангиопластика,
операции, редуцирующие объем ЛЖ (аневризм/
эктомия, SVR), коррекция функции клапанов
сердца, имплантация систем вспомогательного
кровообращения. К дополнительным методам ле/
чения относят имплантацию кардиовертера/
дефибриллятора и/или бивентрикулярного пейс/
мейкера для ресинхронизации работы желудочков
сердца, динамическую кардиомиопластику, кле/
точную трансплантацию, трансмиокардиальную
лазерную реваскуляризацию, механическое огра/
ничение дилатации сердца.
В настоящее время мостом к ТС может служить
механическая поддержка кровообращения. Она в
свою очередь подразделяется в зависимости от типа
устройств и длительности самой поддержки: часы,
дни, месяцы и годы. В большинстве развитых стран
данная процедура позволяет в течение длительного
времени поддерживать стабильное состояние паци/
ентов и является наиболее перспективным направ/
лением развития хирургического лечения при ХСН.
Лечению пациентов с ХСН с использованием
сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ)
посвятил доклад заведующий лабораторией хрони/ческой ишемической болезни сердца и сердечной не/достаточности РНПЦ «Кардиология», профессор,доктор медицинских наук Евгений СтаниславовичАтрощенко (г. Минск, Беларусь).
– ХСН является важнейшей медико/социальной
и экономической проблемой, а для лечения тяже/
лых форм этой патологии в арсенале клиницистов
недостаточно эффективных медикаментозных
средств. Поэтому закономерно, что при рефрактер/
ной к фармакотерапии ХСН альтернативой являют/
ся различные хирургические способы лечения: ре/
васкуляризация миокарда, коррекция атриовентри/
кулярной недостаточности, имплантация искус/
ственного ЛЖ, пересадка сердца, а также СРТ, ко/
торая может сочетаться со многими хирургически/
ми методиками и являться самостоятельным мето/
дом лечения СН. Ресинхронизация работы сердца с
помощью бивентрикулярной электростимуляции
(ЭКС) является современным методом электрофи/
зиологической коррекции выраженной ХСН у па/
циентов с нарушением внутрижелудочковой прово/
димости. Метод ЭКС основан на восстановлении
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 42
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
43
ПОДІЇ
СОБЫТИЯ
измененных функций миокарда, вызванных нару/
шениями внутрисердечного проведения, и предназ/
начен для коррекции несинхронного сокращения
сегментов сердечной мышцы. Механизмы механи/
ческой диссинхронии миокарда множественные,
поскольку они определяются этиологическими
факторами, но в итоге формируется задержка регио/
нарного сокращения и расслабления отдельных
сегментов ЛЖ. У многих пациентов с полной бло/
кадой левой ножки пучка Гиса правый желудочек
сокращается в период конца диастолы ЛЖ, что ве/
дет к «выбуханию» межжелудочковой перегородки
в ЛЖ. Такая асинхрония обусловливает задержку
сокращения переднелатерального сегмента, что
формирует митральную регургитацию, ускоряю/
щую процесс увеличения камеры ЛЖ. В многоцент/
ровых исследованиях было показано, что СРТ у па/
циентов с ХСН с дисфункциональным миокардом,
рефрактерным к адекватно проводимому медика/
ментозному лечению и обладающим электромеха/
нической диссинхронией, доказала свою состоя/
тельность как дополнительный способ реальной
помощи этим больным. Ее применение способству/
ет улучшению клинического статуса, увеличению
переносимости физической нагрузки, функцио/
нального состояния миокарда, снижению частоты
госпитализаций, летальности и смертности, в связи
с чем СРТ относится к первому классу рекоменда/
ций, основанному на данных доказательной меди/
цины. Показаниями для СРТ являются наличие
клинически выраженной ХСН III/IV ФК по NYHA,
несмотря на оптимальное медикаментозное лече/
ние, ФВ ЛЖ <35% и расширение комплекса QRS
(≥120 мс), которое используется в качестве маркера
желудочковой диссинхронии. В то же время, по
данным разных авторов, у 30/40% больных с ХСН с
широким комплексом QRS бивентрикулярная ЭКС
неэффективна. Причины отсутствия эффекта от
СРТ могут быть различными: неоптимальное раз/
мещение электродов стимулятора, обширная руб/
цовая зона после перенесенного ИМ, неадекватная
настройка параметров атриовентрикулярного и
межжелудочкового проведения, задаваемая ЭКС,
выраженная дилатация ЛЖ, необратимая тяжелая
степень митральной регургитации. Один из спосо/
бов повышения эффективности СРТ – совершен/
ствование способов и техники ее выполнения, на/
пример внедрение эпикардиальной СРТ. Дело в
том, что традиционная эндокардиальная СРТ в 10/
20% случаев может быть неудачной или невыпол/
нимой, в частности из/за анатомических особен/
ностей строения коронарного синуса, а также в слу/
чаях фиксации электрода в зоне рубцовой ткани,
области нежизнеспособного миокарда. Преимуще/
ство эпикардиальной СРТ, чаще всего реализуемой
при операциях аортокоронарного шунтирования
или реконструктивных операциях на клапанном
аппарате сердца, заключается в возможности рас/
положения электрода в оптимальном месте. Ряд ис/
следователей показали, что ответ миокарда на СРТ
самым тесным образом коррелирует с величиной
регионарного миокардиального сократительного
резерва в месте имплантации ЛЖ электрода и об/
ратно коррелирует с количеством рубцовой ткани
или фиброза. Следует заметить, что МРС отражает
способность сегментов стенки ЛЖ, находящегося в
базовом состоянии, то есть без дополнительной
нагрузки в дисфункциональном состоянии, отве/
тить на инотропную стимуляцию или физическое
напряжение повышением своей сократимости. Это
возможно только при наличии жизнеспособного
миокарда. СРТ повышает переносимость больными
физических нагрузок не только благодаря улучше/
нию сократительной функции сердца и миокарди/
ального сократительного резерва в период нагру/
зок, но и за счет снижения мышечной симпатичес/
кой нервной активности и воспалительного про/
цесса. В сравнительном анализе показателей внутри/
сердечной гемодинамики, диссинхронии миокарда,
качества жизни, толерантности к физической
нагрузке у пациентов с тяжелой ХСН с различным
ответом на СРТ последняя, проводимая совместно
с коррекцией атриовентрикулярной недостаточ/
ности, обеспечивала статистически значимый по/
ложительный эффект через 6 мес после ее выполне/
ния у 76% пациентов с ХСН, рефрактерной к меди/
каментозной терапии. Проведение эндокардиаль/
ной бивентрикулярной стимуляции у сопоставимой
группы пациентов обусловливает увеличение коли/
чества больных с отрицательным ответом в 1,8 раза
через 12 мес. При направлении пациентов на СРТ
следует учитывать не только выраженность межже/
лудочковой диссинхронии (так как она статисти/
чески достоверно нормализуется у всех больных к
12/му месяцу после проведенной операции), но и
показатели внутрисердечной гемодинамики (объе/
мы и размеры ЛЖ, ФВ ЛЖ, систолическое давление
в легочной артерии), которые существенно отлича/
ются у пациентов с положительным и отрицатель/
ным ответом на данное вмешательство.
Профессор кафедры внутренних болезней и общейпрактики семейной медицины Донецкого националь/ного медицинского университета им. М. Горького,доктор медицинских наук Андрей Эдуардович Багрийв докладе «Особенности титрования карведилола
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 43
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
44
ПОДІЇ
СОБЫТИЯ
изолированно и в сочетании с ивабрадином
у постинфарктных больных с ХСН» остановился на
результатах, полученных в международных иссле/
дованиях, и поделился собственным опытом лече/
ния пациентов с ХСН.
– Лечение больных с ХСН основано на результа/
тах целого ряда исследований, в которых была по/
казана эффективность комбинированного назна/
чения нескольких групп препаратов. В настоящее
время наиболее эффективной является схема с ис/
пользованием ИАПФ, β/адреноблокаторов, иваб/
радина, альдостерона и, при необходимости, сер/
дечных гликозидов и диуретиков. ИАПФ являются
краеугольным камнем современного лечения как
ИБС (и острых, и хронических ее вариантов), так и
ХСН (на всех этапах прогрессирования). В лечении
ХСН β/адреноблокаторы являются базисным
классом, что обеспечивает им (при отсутствии про/
тивопоказаний) бесспорное место среди терапев/
тических подходов у обсуждаемой группы пациен/
тов. Из β/адреноблокаторов следует использовать
лишь те, в отношении которых в крупных рандо/
мизированных клинических исследованиях полу/
чены данные о позитивном влиянии на сердечно/
сосудистый прогноз при ХСН. В лечении ХСН сре/
ди β/адреноблокаторов достойное место занимает
карведилол. В ряде масштабных исследований
(CHRISTMAS, CAPRICORN, US Carvedilol Study,
COPERNICUS) было показано, что препарат спо/
собствует существенному улучшению параметров
постинфарктного ремоделирования ЛЖ, а глав/
ное – обеспечивает значительный благоприятный
эффект на сердечно/сосудистый прогноз у постин/
фарктных лиц, пациентов с ХСН различной степе/
ни – от умеренной до выраженной и тяжелой. Кар/
ведилол может рассматриваться в качестве одного
из β/адреноблокаторов выбора у постинфарктных
больных как до развития клинических проявлений
ХСН, так и на разных этапах прогрессирования
ХСН. Кроме этих двух групп препаратов, достой/
ное место в терапии пациентов с ХСН относитель/
но недавно занял селективный и специфичный ин/
гибитор If/каналов синусового узла ивабрадин.
Согласно европейским рекомендациям по ведению
пациентов с ХСН данный препарат включен в ал/
горитм лечения указанной группы пациентов.
В США также обратили внимание на положитель/
ные свойства ивабрадина. В настоящее время
изучается эффективность применения ивабрадина
при стабильной стенокардии, ХСН с сохраненной
ФВ, острой СН и остром коронарном синдроме.
В одном из исследований снижение ЧСС на фоне
приема ивабрадина ассоциировалось с улучшением
саркоплазматического ретикулума (возможно, за
счет уменьшения неблагоприятных последствий
перегрузки кальцием). Кроме того, впечатляющие
результаты были получены в лечении пациентов с
тахикардией: удалось устранить 75% связанных с
тахикардией симптомов, тахикардия устойчиво
снижалась вне зависимости от времени суток, на
пике нагрузки, при этом практически не отмеча/
лось побочных эффектов. Согласно последним
данным наиболее выраженный эффект ивабрадина
наблюдается у пациентов с ЧСС ≥75 в минуту, при
достижении ЧСС <60 в минуту. Однако остается
открытым вопрос о том, как осуществлять титрова/
ние доз других лекарственных средств на фоне
приема ивабрадина. В собственном исследовании,
в котором под наблюдением находился 41 постин/
фарктный больной (27 мужчин и 14 женщин, сред/
ний возраст 61,7±10,4 года, с ХСН II/III ФК по
NYHA), проводилось сравнение особенностей тит/
рования дозы карведилола изолированно и в соче/
тании с ивабрадином. У всех отмечался синусовый
ритм, исходная ЧСС составила 83,8±11,6 в минуту;
исходное систолическое артериальное давление
133,3±13,8 мм рт. ст. К моменту начала наблюдения
пациенты по разным причинам более 2 мес не при/
нимали β/адреноблокаторы; ранее они также не
получали ивабрадин. Всем больным в дополнение
к стандартной терапии ХСН и хронической ИБС
назначали карведилол, начиная со стартовой дозы
3,125 мг 2 раза в сутки с ее увеличением в 2 раза
каждые 2 нед (при возможности), целевой дозой
считали 100 мг/сут (или максимальную переноси/
мую в пределах этой целевой). Пациентов раздели/
ли на две группы (сравнимые по полу, возрасту,
особенностям перенесенного ИМ и выраженности
ХСН). Группа А (n=21) получала только карведи/
лол; группа В (n=20) с 1/2/го дня титрования дозы
карведилола (после установления переносимости
первых доз β/адреноблокатора) принимала ивабра/
дин в дозе 10 мг/сут; спустя месяц на фоне станда/
ртного титрования карведилола при сохранении
ЧСС >70 в минуту дозу ивабрадина увеличивали до
15 мг/сут. Период наблюдения составил 3 мес.
В динамике оценивали особенности титрования
дозы карведилола (длительность, процент дости/
жения целевой дозы, средние достигнутые дозы),
ЧСС, АД, ФВ ЛЖ, результаты теста с 6/минутной
ходьбой и ФК ХСН по NYHA. Дозы карведилола,
составляющие ≥50% от целевой, в конце титрования
были достигнуты у 4 больных группы А и 9 – группы
В. Наиболее частыми причинами (в равной мере для
обеих групп) «недотитрования» доз β/адренобло/
каторов служили гипотензия, головокружение,
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 44
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
45
ПОДІЇ
СОБЫТИЯ
ухудшение симптомов ХСН, реже – симптомы
бронхообструкции. Результаты титрования и дина/
мика изучавшихся клинико/инструментальных по/
казателей существенно различались между группа/
ми. В группе В по сравнению с группой А отмечен
значительно меньший период титрования карведи/
лола и более высокие его средние дозы на момент
завершения титрования. Также в группе В наблю/
дались более выраженные степень снижения ЧСС
в процессе титрования, степень повышения
ФВ ЛЖ, степень увеличения дистанции 6/минут/
ной ходьбы. Таким образом, добавление ивабради/
на позволило уменьшить продолжительность пери/
ода титрования β/адреноблокаторов и достичь его
более высокой дозы (последний эффект может ока/
заться значимым в отношении дополнительного
благоприятного эффекта на риск внезапной смерти
у таких пациентов).
В докладе «Гормоны жировой ткани и сердечная
недостаточность» заведующий отделом артериаль/ных гипертензий Института терапии им. Л.Т. МалойНАМН Украины, доктор медицинских наук, профес/сор Сергей Николаевич Коваль рассказал о новых
факторах, способных оказывать существенное вли/
яние на формирование патологических изменений,
приводящих к СН.
– Известно, что жировая ткань является еще од/
ним гормонопродуцирующим органом человека,
при этом выделяются специфические и неспецифи/
ческие адипокины. К специфическим гормонам
жировой ткани относятся адипонектин и лептин.
К неспецифическим – фактор некроза опухоли α(TNF/α), интерлейкин/6, интерлейкин/8 и соответ/
ствующие рецепторы, ангиотензиноген, ангиотен/
зин/II, ингибитор активатора плазминогена/1, ин/
сулиноподобный фактор роста/1, трансформирую/
щий фактор роста/β. Лептин – гормонально актив/
ный адипоцитокин, который играет патогенетичес/
кую роль не только в регуляции жирового и угле/
водного метаболизма, но и в патогенезе различных
заболеваний, в том числе сердечно/сосудистых.
При ХСН уровень лептина в крови коррелирует с
артериальной жесткостью, конечно/диастоличес/
ким размером ЛЖ, заболеваемостью и смертностью
у больных с систолической СН. Уровень лептина
достоверно увеличивается при систолической СН и
позитивно коррелирует с ее степенью, TNF/α и C/
реактивным протеином. Уровень лептина также
достоверно повышается при диастолической СН и
достоверно коррелирует с ФК по NYHA, при этом
диастолическая СН и степень снижения TNF/αассоциируются с определенным генотипом (RR)
лептиновых рецепторов. Клинически действие леп/
тина проявляется повышением ЧСС и нейрогумо/
ральной активации, происходит нарушение энерге/
тического баланса на клеточном уровне, снижается
чувствительность кардиомиоцитов к инсулину, на/
рушается окисление жирных кислот, повышается
уровень перекисного окисления. С учетом этого у
пациентов с ХСН необходимо принимать во внима/
ние высокий уровень лептинемии и назначать ле/
карственные средства, способные положительно
влиять на уровень лептина в крови и его актив/
ность. В собственном исследовании было показано
эффективное влияние карведилола на уровень леп/
тина в крови у пациентов с ХСН. Вторым по значи/
мости адипоцитокином является адипонектин –
комплементподобный протеин, который секрети/
руется в белой жировой ткани и участвует в регуля/
ции энергетического гомеостаза организма.
S.G. Wannamethee и соавт. в 6/летнем наблюдении
за 4046 мужчинами в возрасте от 60 до 79 лет выяви/
ли следующее: при высоких концентрациях адипо/
нектина отмечено повышение общей смертности и
сердечно/сосудистой летальности как у больных без
ранее верифицированного заболевания сердечно/
сосудистой системы, так и у пациентов с СН.
Учитывая уникальные свойства гормонов жиро/
вой ткани, перспективным и актуальным является
дальнейшее изучение их патогенетической роли в
развитии и прогрессировании ХСН.
ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 45
«С
ер
цева
нед
оста
тніс
ть»
, №
3,
20
12
р.
46
ОГЛЯД
ОБЗОР
Інноваційні немедикаментозні технологіїкорекції нейровегетативного дизбалансуу хворих із ХСН: обґрунтування і першийдосвід застосування
Хронічна серцева недостатність (ХСН) харак/
теризується порушенням балансу автоном/
ної нервової регуляції у вигляді пригнічення
її парасимпатичної ланки та відповідного зростання
тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової
системи. Активація симпато/адреналової системи
(САС) є мобілізаційною реакцією системи крово/
обігу, спрямованою на підтримання ефективного
перфузійного тиску у тканинах організму в умовах
зниження пропульсивної здатності лівого шлуноч/
ка (ЛШ) [2]. Зниження швидкості наростання сис/
толічного тиску в аорті призводить до зменшення
імпульсації від барорецепторів, локалізованих у дузі
аорти та каротидних синусах, унаслідок чого через
судинно/руховий центр довгастого мозку зростає
еферентна симпатична імпульсація. Наслідками
цих зрушень є прискорення серцевого ритму,
мобілізація резервів скоротливості міокарда, зву/
ження периферичних судин та стимуляції ренін/
утворюючої функції нирок [18]. На відміну від нор/
мальних умов у разі функціонально неповноцінно/
го ЛШ відновлення адекватної гемоциркуляції не
супроводжується рефлекторним, за принципом
зворотного зв'язку, пригніченням симпатичної ак/
тивності. Це визначається наявністю перманентно
існуючого пошкодження або перенавантаження
міокарда, що вимагає постійної мобілізації резервів
компенсації кровообігу і, зрештою, призводить до
його виснаження і подальшого ремоделювання.
За даними оцінки показників варіабельності серце/
вого ритму (ВСР), ступінь вираження змін з боку як
парасимпатичної, так і симпатичної складових ре/
гуляції синусового ритму знаходиться у прямому
зв'язку з тяжкістю клініко/гемодинамічних пору/
шень [2]. Під час аналізу показників ВСР у хворих з
різним ступенем систолічної дисфункції ЛШ вияв/
лено, що часові параметри ВСР у пацієнтів з
фракцією викиду (ФВ) 30% були вірогідно менши/
ми, ніж у осіб з ФВ ЛШ 31/40% [2]. Встановлено,
що активність блукаючого нерва пригнічується у
відповідь на підвищення активності САС [14].
На сьогодні накопичено дані про прогностичне
значення зниження артеріального барорефлексу у
хворих із СН. Так, у проспективному дослідженні,
яке включало 282 пацієнтів із застійною СН, значне
(<3 мс/мм Hg) зниження барорефлекторної
відповіді на фенілефрин асоціювалося з триразовим
підвищенням смертності [19]. У дослідженні ATRAMI
погіршення парасимпатичної відповіді у хворих, які
перенесли інфаркт міокарда, корелювало з ризиком
серцевої смерті, причому найбільшою мірою у
пацієнтів з ФВ ЛШ <35% [15]. Раніше про прогнос/
тичне значення зниження артеріального барореф/
лексу у хворих з помірною та середньою тяжкістю
ХСН було повідомлено K.J. Osterriel et al. (1995) [20].