-
Obiectul semiologiei medicale
Semiologia medical este o disciplin al crei domeniu de
activitate l constituie
evidenierea i interpretarea diferitelor forme de manifestare a
bolilor cu scopul de a
stabili diagnosticul.
Prin diagnostic se nelege determinarea naturii sau indentitii
unei boli
diagnostic pozitiv i diferenierea n acest scop a manifestrilor
morbide similare pe
care le posed boli diferite diagnostic diferenial.
Un diagnostic precoce, corect i complet este cheia succesului i
punctul de la
care pornete aprecierea medicului cu privire la perspectivele de
viitor ale bolnavului
prognosticul.
Prognostic = judecat referitoare la evoluia i terminarea unei
boli, bazat pe
cunoaterea i nelegerea faptelor legate de cazul dat, n raport cu
impactul acesteia
asupra vieii, capacitii de munc i reinserii sociale a
pacientului.
Semiologia medical opereaz cu noiuni caracteristice care sunt,
de fapt,
informaii n legtur cu boala. Dup modul n care acestea devin
accesibile
observatorului, acestea se mpart n:
simptome;
semne;
date de investigaie complementar.
Prin simptom se nelege o manifestare a bolii care se exprim
exclusiv sau n primul
rnd n sfera de percepie a bolnavului. Ex: durerea, ameela,
dispneea etc. Simptomele
sunt experiene personale, care ajung s fie cunoscute de ctre
medic din relatrile
pacientului. Avnd caracter subiectiv, posed un grad de
variabilitate, de la un caz la altul
sau de la acelai subiect, n ocazii diferite. Acestea in de
pragul de percepie al
bolnavului i/sau de evoluia bolii.
Prin semn se nelege orice manifestare morbid care este pus n
eviden de medic
(sau de alt observator care poate fi nsui bolnavul sau o persoan
din anturajul acestuia)
utiliznd unul dintre simurile proprii. Ex: paloarea, modificarea
conturului anatomic sau
a consistenei unei regiuni, zgomote cardiace sau respiratorii
anormale, mirosul aerului
expirat. Caracterul obiectiv al semnelor nu exclude complet
componenta subiectiv n
-
evaluarea lor, legat de aceast dat de diferene n ceea ce privete
antrenamentul,
atenia sau calitatea perceptiv a observatorului i, nu n ultimul
rnd, n condiiile n care
a fost fcut examinarea.
De ndat ce un simptom este demonstrabil prin observaia fcut de
examinator,
acesta devine simptom obiectiv, adic semn. De exemplu: durerea
spontan ntr-o
anumit regiune este simptom, dar se ncadreaz n rndul semnelor
atunci cnd medicul
o poate provoca sau intensifica prin apsare sau printr-o manevr
indirect = durere
provocat, sensibilitate.
Pe parcursul dezvoltrii medicinei s-a fcut simit nevoia de a
mbunti calitatea
observaiei n legtur cu modificrile induse de proceul patologic n
organismul
bolnavului. Rezultatul a fost promovarea unui complex de metode,
servite de utilaje
tehnice din ce n ce mai perfecionte. Ex: examenul radiologic,
endoscopia, dozrile de
substane n lichidele biologice. Aplicarea acestor metode,
considerate complementare
examenului clinic furnizeaz date, care alturi de simptome i
semne ajut la stabilirea
diagnosticului.
Exist tendina de a supraevalua aportul datelor de investigaie
complementar n
stabilirea unui diagnostic. Dar, orict de sofisticate ar fi
metodele paraclinice de
explorare, examenul clinic prin metode tradiionale nu pote fi
nlocuit i nici pus pe
planul secund; deoarece s-ar rupe legtura dintre medic i omu n
suferin.
Procesul de stabilire a diagnosticului este o activitate de
cunoatere bazat pe
principiul incertitudinii, care presupune o operaiune mintal
extrem de complex, pentru
care nu se pot da reete.
Stabilirea diagnosticului necesit cunotine profesionale i se
desfoar n dou
etape: analiza i sinteza informaiei. Cele dou procese sunt
arbitrar desprite, deoarece
n realitate ele se ntreptrund.
n etapa analitic, semiologia are ca obiectiv principal educarea
observatorului pentru
a putea recolta toate informaiile de ordin subiectiv sau
obiectiv (simptome i semne) n
legtur cu boala, printr-o examinare clinic corect i complet.
Aceast etap se
realizeaz prin anamnez i examen obiectiv.
-
Etapa de sintez ncepe practic cu obinerea primelor informaii
despre boal. O
condiie esenial este, n aceast etap, nelegerea bazelor
morfopatologice i
fiziopatologice ale manifestrilor bolii.
Activitatea de analiz i sintez a simptomelor i semnelor de boal
se ncheie cu o
concluzie, care este de fapt diagnosticul clinic. Acesta poate
fi uneori complet i corect,
dar de cele mai multe ori trebuie confruntat cu datele de
investigaie complementar.
Acestea sunt solicitate intit pentru a confirma sau completa
diagnosticul clinic.
Rezultatul sintezei diagnosticului clinic i a datelor
complementare este diagnosticul
definitiv, pe care se bazeaz atitudinea terapeutic i
prognosticul. n procesul de stabilire
a diagnosticului, practicianul beneficiaz uneori ca reper n
etapa de sintez de un reper
care corespunde nounii de sindrom.
Sindromul este un ansamblu coerent i sistematizat de manifestri
care corespunde
unei uniti clinice, morfologice i funcionale cu caracter de
generalizare, sintetiznd
trsturile mai multor boli, dintre care fiecare are o etiologie
distinct.
Gruparea simptomelor i semnelor n sindroame permite orientarea
spre acele metode
de explorare complementar care ar uura diagnosticul de boal.
n medicin, denumirea de sindrom are i alte semnificaii:
se identific sindromul cu boala presupus sau dovedit a fi
plurietiologic ex:
sindromul Reiter: artropatii inflamatoare, conjunctivit,
uretrit, enterocolit.
denumete un grup de manifestri care apar mpreun ex: sindromul
Kartagener:
dextrocardie, broniectazie, sinusit.
BrigiiiSticky NoteBoal contagioas a ochilor, cauzat de o infecie
virotic, care se manifest prin inflamarea i nroirea conjunctivei,
mncrime i secreie abundent a glandelor lacrimogene
BrigiiiSticky Noteboli ale articulatiilor
BrigiiiSticky NoteBoal care const n inflamarea mucoasei
uretrei.
BrigiiiSticky NoteStare patologic constnd n inflamarea acut sau
cronic a intestinului subire i a colonului.
BrigiiiSticky NoteInflamaie a mucoasei sinusurilor nazale
-
Anamneza
Prin anamnez se nelege ansamblul informiilor obinute de la
bolnav n legtur
cu persoana sa i cu ambiana n care evolueaz, raportat la starea
de boal.
Obiectivul principal al anamnezei este culegerea informaiilor de
ordin subiectiv
n legtur cu boala simptomele i analiza acestora sub aspectul
particularitilor
asocierii i evoluiei cronologice a suferinei. Dar, anamneza mai
furnizeaz i alte date:
statusul biologic, personalitatea afectiv, atitudinea emoional a
pcientului, ereditatea,
diferitele stri premorbide, condiii de mediu.
Principii i metodologie
Baza metodologic a anamnezei este conversaia ntre examinator i
bolnav,
avnd ca subiect suferina i factorii legai de aceasta.
Abordarea pacientului
Pentru ca pacientul s aib ncredere n examinator, acesta trebuie
s aib anumite
caliti:
interes; bolnavul trebuie s simt nu numai simpla curiozitate
profesional, ci i
dorina de a fi neles i ajutat;
ngduin; examinatorul trebuie s se abin s sancioneze diferite
aspecte ale
conduitei de via a bolnavului n conformitate cu propriile sale
principii;
cldur i simpatie; fr a aluneca ns pe panta
sentimentalismului;
politee i flexibilitate; nu trebuie fixat un cadru rigid
conversaiei, aceasta fiind
ghidat cu abilitate spre zonele de interes, mai ales atunci cnd
bolnavul
manifest tendina da a se abate de la subiect.
optimism; dar fr a oferi bolnavului asigurri excesive cu privire
la perspectivele
de viitor, care s-ar putea dovedi nefondate.
Relatarea.
Dup stabilirea unui contact adecvat cu bolnavul, acesta va fi
ncurajat s relateze
aspecte ale suferinei sale ntr-o manier personal. Rar o persoan
bolnav poate s ofere
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
-
o realitate obiectiv despre suferina sa. n funcie de
personalitatea bolnavului, n
practic, pot fi cunoscute cteva tipuri particulare de
relatare.
Bolnavul inteligent relateaz datele clar, concis, pedant i
aproape fr emoie,
dovedind un perfect autocontrol i capacitate de
autoobservaie.
Bolnavul confuz, cu tulburri de memorie, de exprimare i/sau un
grad de
cultur redus, ofer o relatare adesea neinteligibil, nct necesit
ajutorul
examinatorului care va interveni cu ntrebri simple pretinznd un
rspuns clar.
Bolnavul logoreic se abate de la subiect i are tendina s
furnizeze numeroase
informaii nerelevante. n acest caz, examinatorul va dirija cu
tact relatarea spre
aspectele eseniale.
Bolnavul reinut expune cu rezerv date puine i tinde s
minimalizeze
intensitatea simptomelor.
Bolnavul informat utilizeaz cu uurin i, nu ntotdeauna cu
semnificaie
corect, termeni medicali. Aceste informaii vor fi preluate cu
discernmnt. Se
iau n considerare cazurile n care pacientul relatez exact
diagnosticuri stabilite
de ctre ali medici.
Bolnavul nesincer i adapteaz relatarea n conformitate cu un scop
exterior:
uneori ascund boli pe care le consider degradante sau
incompatibile cu
angajarea ntr-un anumit serviciu, alteori inventeaz sau
exagereaz simptome cu
scopul de a obine unele avantaje: (internarea sau prelungirea
acesteia,
pensionarea). Situaia se traneaz la examenul obiectiv.
Btrnii cu tulburri psihice sau hipoacuzici nu neleg adesea
ntrebrile
adresate, iar uneori, suprim unele informaii din timiditate sau
din sentiment de
vinovie. Alteori, exagereaz manifestrile bolii pentru a atrage
atenie i a
strni compasiune.
Interogtoriul este metoda prin care examinatorul intervine n
cazul anamezei pentru
a realiza: meninerea discuiei n cadrul specific al subiectului i
dirijarea acesteia spre
aspecte de interes particular, scoaterea n eviden a unor date
care ar fi putut fi omise de
ctre bolnav, analiza pn n cele mai mici detalii a unor
simptome.
-
nregistrarea datelor se va face n scris pentru a fi reinute
pentru uzul
exminatorului sau a altor persoane interesate i autorizate s le
cunoasc mai trziu.
Etapele anamnezei
n timpul anamnezei se culeg informaii legate de: vrst, sex,
locul naterii i
domiciliul, motivele internrii, istoricul bolii actuale,
antecedentele familiale,
antecedentele personale patologice, antecedentele personale
fiziologice, condiii
ambientale, locuina, alimentaia, consumul de toxine, condiii de
munc manifestri
generale.
Vrsta.
Particularitile morfologice i funcionale legate de diferite
etape n dezvoltare a
organismului pot s se reflecte n starea sntii subiectului, fie n
sensul prevalenei
crescute a unor boli la anumite grupuri de vrst, fie n moduri
particulare de evoluie pe
care vrsta le poate imprima anumitor subieci.
La sugari se ntlnesc boli diareice acute i stri dispeptice.
Prima copilrie este
dominat de boli eruptive febrile (rubeol, rujeol, varicel,
scarlatin) i tuse convulsiv.
n adolescen sunt frecvente anginele, glomerulonefrita acut i
reumatismul
articular acut.
Adulii fac mai frecvent hipertensiune arterial, ulcer duodenal,
tuberculoz, astm
bronic, pneumonii i boli profesionale.
La vrstnici se ntlnesc mai frecvent bolile degenerative
(ateroscleroz, boal
artrozic, emfizem pulmonar), boli neoplazice, boli
cardiovasculare cronice, fenomene
nervoase de involuie senil.
Factorul vrst intervine i n nuanarea evoluiei unei boli. De ex:
reumatismul
articular acut aprut naintea vrstei de 22-24 de ani se va solda
probabil cu determinri
cardiace. Complicaiile testiculare ale parotiditei epidemice
survin dup vrsta pubertii
i se pot solda cu sterilitate.
Sexul pacientului poate reprezenta pn la un punct un criteriu de
orientare n
legtur cu diagnosticul. Baza acestei interpretri o reprezint
prevalena sexual a unor
boli, care se datoreaz, n primul rnd, particularitilor
morfologice i funcionale
BrigiiiSticky NoteInflamaiunea gtulu.
BrigiiiSticky Noteinflamarea rinichilor
-
diferite ale organismului femeii i brbatului, dar i gradului
diferit de angajare n viaa
economic i social.
Se disting boli care se ntlnesc exclusiv la unul dintre sexe i
boli care care au
frecven mai mare la femei sau la brbai. n primul grup se
ncadreaz bolile organelor
genitale feminine (tulburri ale ciclului menstrual, metroanexit,
patologia obstetrical)
sau ale organelor genitale masculine (arhiepididimit, adenomul
de prostat).
Cteva exemple din al doilea grup:
boli cardiovasculare: brbaii: insuficien aortic, infarct
miocardic, cord
pulmonar cronic, trombangeita obliterant. La femei: stenoz
mitral,
tromboflebit.
boli respiratorii: brbaii: broniectazie, bronhopneumpatie
obstructiv cronic.
Femeile: astm bronic.
boli digestive: brbaii: ulcer duodenal; femeile: ulcer gastric,
colecistite, litiaz
biliar.
boli reumatice: brbaii: gut, spondilit anchilopoietic; femeile:
poliartrit
reumatoid, sclerodermie, lupus eritematos diseminat.
Locul naterii i domiciliul
Mediul geoclimatic n care o persoan i-a desfurat mai mult timp
viaa poate
contribui la determinismul unor boli. De exemplu:
gua endemic apare n regiunile n care solul i apa freatic au un
coninut
sczut de iod. (Munii Apuseni, Maramure, podiul
Transilvaniei).
malaria este rspndit n zonele cu lacuri i bli n care se dezvolt
narul
anofel.
fluoroza (boala dinilor ptai) apare n regiunile cu ap potabil
excesiv de
bogat n floruri.
Motivele internrii
La acest capitol al anamnezei se nregistreaz toate simptomele i
semnele de
boal pe care le are bolnavul. Acestea trebuie menionate concis i
grupate pe categorii
de aparate n suferin i ierarhizate dup criteriul dominanei i al
ipoteticei lor valori
semnificative n relaie cu diagnosticul.
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
-
Istoricul bolii actuale este un punct important al anamnezei.
Bolnavul i povestete
simptomele de la debutul bolii pn n momentul internrii.
Examinatorul ncearc s
ating succesiv urmtoarele puncte:
Debutul bolii:
1. data;
2. felul debutului: brusc sau insidios;
3. circumstanele n care boala a debutat;
4. simptomele cu care s-a manifestat iniial.
Atitudinea bolnavului fa de boala care tocmai a debutat:
prezentarea la medic,
ignorarea suferinei, recurgerea la automedicaie sau la procedee
terapeutice
empirice etc. n cazul n care bolnavul a urmat un tratament
indicat de medic, se
va meniona i ce rezultat a avut asupra primelor manifestri:
ameliorare, stare
nemodificat, agravare.
Cum au evoluat manifestrile de la debut i pn la momentul
examinrii:
periodic, progresiv, asociat.
Ce anume l-a determinat nemijlocit pe bolnav s se prezinte la
consultaie sau
pentru internare?
Antecedentele familiale
Aceast parte a anamnezei urmrete s cunoasc starea de sntate a
membrilor familiei
bolnavului; exist boli care se ntlnesc la mai muli membrii ai
aceleiai familii, adic
poseda agregare familial. Exist dou cauze de agregare familial a
bolilor:
transmiterea ereditar i coabitarea.
n cazul transmiterii ereditare, boala se gsete numai printre
rudele de snge ale
subiectului. Este vorba de anomalii genetice sau cromozomiale,
transmiterea putndu-se
face dup modul dominant sau recesiv, legat sau nu de sex.
Coabitarea este un alt factor care poate explica agregarea
familial a unor boli.
Fenomenul se ntlnete i la rudele prin alian. Apariia bolii la
mai muli membrii ai
familiei este cauzat de aciunea acelorai condiii nefavorabile
din mediul familial.
-
Antecedentele personale patologice
Se refer la principalele afeciuni de care a suferit pacientul,
din copilrie pn n
momentul internrii. Se va acorda atenie urmtoarelor categorii de
boli sau mprejurri
patologice.
Bolile infecioase acute care pot determina complicaii organice
sau pot deschide
calea predispoziiei pentru alte suferine. Ex:
scarlatinglomerulonefrit;
hepatita acut viralhepatita cronic; angine
streptococicereumatism articular
acut , cardit reumatoid.
Bolile infecioase cronice (tuberculoz, sifilis, infecii de focar
etc.) pot afecta
orice structur a organismului prin nsmnare direct sau prin
consecinele
imunologice pe care le antreneaz.
Bolile venerice, altele dect luesul, intereseaz i din raiuni
epidemiologice
legate de lichidarea sursei de infecie, ntreruperea cantagiunii
i tratamentul
cazurilor rmase necunoscute.
Boli organice: respiratorii, cardiovasculare, renale etc.
mprejurri morbide semnificative: intervenii chirurgicale,
traumatisme,
hemoragii, transfuzii, intoxicaii etc. Pe lng bolile care se
manifest sau sunt
consecina factorilor enumerai, cu ocazia unei transfuzii se pot
transmite: hepatita
viral B, sindromul imunodeficienei dobndite (SIDA)
Tratamentele medicamentoase pot afecta ficatul (hepatite
toxice
medicamentoase), stomacul (ulcer - antiinflamatoare), mduva
hematoformatoare,
pielea, gonadele (citostatice) etc.
Antecedentele personale fiziologice
Aceast parte a anamnezei se adreseaz n special femeilor, urmrind
s
evidenieze aspecte legate de activitatea genital.
Debutul menstruaiei = menarha, marcheaz nceputul pubertii (n
jurul vrstei
de 13 ani). Pubertatea ntrziat (dup 14 ani) poate fi
constituional sau
determinat de boli ereditare endocrine sau organice. Pubertatea
precoce (nainte
de 8 ani) este o boal endocrin de sine stttoare.
BrigiiiHighlight
-
Succesiunea ciclurilor menstruale are loc la intervale regulate
de 28 de zile la
65% dintre femei, cu limite extreme ntre 18-40 zile.
ntreruperea succesiunii menstrelor = amenoree; apare n sarcin,
alptare,
menopauz, unele boli psihice sau endocrine.
Creterea frecvenei ciclurilor = tahimenoree,
Rrirea fecvenei ciclurilor = bradimenoree.
Durata fluxului menstrual este normal de 5 zile.
Polimenoree = creterea duratei,
Oligomenoree = scderea duratei,
Durata peste10 zile = menoragie.
Sngererea genital n afara ciclului menstrual = metroragie sngele
este coagulabil.
Cantitatea toal de snge eliminat prin fluxul menstrual este de
150 ml cu
maximum n ziua a doua.
Hipermenoree = creterea cantitii,
Hipomenoree = scderea cantitii,
Dismenoree = dureri care preced sau nsoesc menstruaia localizate
n micul bazin cu
iradiere n lombe i n rdcina coapselor.
mprejurri legate de sarcin i de natere: numrul sarcinilor,
numrul naterilor
(la termen, premature, cu fei mori), numrul avorturilor
(spontane i luna de
sarcin, provocate), greutatea copiilor la natere (normal
3000-3500 gr).
Cauzele avorturilor repetate: incompatibilitatea de Rh, lues,
diabet zaharat matern.
Gigantismul fetal peste 4000 gr. mama diabet.
Climacteriul sau premenopauza se situeaz n jurul vrstei de 42-45
de ani i se
manifest prin modificarea ritmurilor ciclurilor menstruale,
tulburri generale.
Menopauza normal, 45-50 de ani, marcheaz sfritul activitii
biologice
genitale. Se caracterizez prin suspendarea menstrelor. Poate fi
nsoit de bufeuri
de cldur, crize sudorale, tulburri psihice, modificri
cardiovasculare, simptome
dispeptice etc. ncep s se manifeste HTA esenial, cardiopatia
ischemic,
obezitatea, artrozele, osteoporoza etc.
Locuina
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
-
Salubr
Insalubr
Unii factori ambientali locativi pot determina boli: plantele de
aprtament, acarieni,
animalele domestice.
Alimentaia trebuie privit sub dou aspecte; compoziia regimului
alimentar i igiena
alimentaiei.
Consumul de toxice
Alcool
Ritmul (ocazional, sistematic);
Cantitatea ingerat;
Preferina pentru buturi slabe sau tari.
Fumatul
Numrul de igarete pe zi;
Ritualul fumatului;
Fumtorul pasiv.
Abuzul de cafea provoac manifestri neuropsihice i
cardiovasculare (favorizeaz
depozitarea lipidelor n pereii arterelor).
Condiiile de munc
Se menioneaz profesia, tipul efortului depus (fizic sau
intelectual), orarul de munc,
condiiile de microclimat, aspectele concrete ale prestaiei
profesionale (eznd, aplecat,
n picioare, ridicare de greuti etc.), materialele vehiculate,
comportarea la locul de
munc, relaiile cu superiorii i cu colegii.
Manifestri generale
Pofta de mncare;
Evoluia ponderal;
Somnul;
Scaunul;
Miciunile;
Modificrile volumului urinar.
BrigiiiSticky NoteFavorabil sntii; sntos
BrigiiiSticky Noteurina
-
Examenul obiectiv
Este partea explorrii clinice n care medicul face apel la
simurile sale i eventual
la un instrumentar simplu, pentru a evidenia semnele de boal,
adic modificrile
produse de boal n organismul omului suferind. Corelarea acestora
cu simptomele,
analizate detaliat n cadrul anamezei, furnizeaz materialul
informaional pentru ca logica
medical s pemit stabilirea primei etape a diagnosticului
diagnosticul clinic.
Examenul obiectiv beneficiaz de patru metode: inspecia,
palparea, percuia i
ascultaia.
Inspecia
Prin inspecie se nelege observarea vizual, direct sau indirect
(ajutat de
instrumente care s uureze accesul, mrirea sau iluminarea) a
semnelor de boal care se
manifest la suprafaa corpului, n caviti accesibile sau care
const n modificarea
mobilitii unor segmente. Aceste semne se numesc optice.
Pentru ca inspecia s i ating scopul, bolanavul va trebui s fie
complet
dezbrcat, n aa fel nct nici o regiune s nu scape examenului
obiectiv.
n condiiile examinrii bolanvului n salon, se va face concesie
considerentelor
de pudoare; dac din anamnez, medicul posed date asupra
localizrii unor semne n
regiunea anal sau genital, observaia se va continua ntr-o camer
de consultaie.
Una dintre condiiile inspeciei corecte este luminarea
corespunztoare. Aceasta
trebuie s fie suficient de puternic, s nu cad asupra bolnavului
numai dintr-o parte i
s fie de preferin de surs natural.
Lumina artificial poate falsifica mici modificri ale culorii
tegumentului; cianoza
pare mai intens la lumina lmpilor de neon.
Inspecia ncepe cu bolnavul aflat ntr-o poziie static (culcat pe
pat sau pe
canapeaua de consultaie), respectnd dou principii esenaiale:
observaia topografic i
comparativ.
Se ncepe cu extremitatea cefalic prul, ochii, mucoasa
conjunctival, nasul,
buzele, cavitatea bucal, apreciind eventuale modificri prin
comparerea regiunilor
simetrice, apoi se ncearc i aprecierea global a expresiei feei.
Inspecia va fi
BrigiiiHighlight
-
continuat metodic cu urmtoarele regiuni: gtul, toracele, snii,
membrele superioare,
abdomenul, membrele inferioare.
Bolavul va fi apoi ridicat pentru a examina partea posterioar a
corpului.
Inspecia static se completeaz cu cea dinamic pentru a descifra
limbajul
corpului: dezbrcarea, ridicarea din pat, mersul, comportamentul
raportat la situaie.
Observaia este completat prin mobilizarea la comand a unor
segmente sau solicitarea
de a executa mici gesturi cotidiene.
Observaia ncepe, de fapt, odat cu primul contact cu bolnavul,
continu pe toat
durata anamnezei i a ntregului examen clinic.
Palparea
Palparea face apel la simurile tactil i kinestezic ale minilor
examinatorului
pentru a aprecia modificrile superficiale sau profunde produse
de boal = semne
palpatorii. Tehnica palprii presupune utilizarea pulpei
degetelor ( cea mai sensibil la
pulsaii), a ntregii suprafee palmare a degetelor, uneori a
palmei n ntregime (zona
palmar de la baza degetelor, cea mai sensibil la vibraii), cu o
anumit presiune i
mobilizarea corespunztoare a minii pe zona de explorat.
Variantele tehnicii sunt
adaptate regiunii i scopului urmrit.
a) Presiunea simpl cu pulpa degetelor este utilizat la
cercetarea pulsaiilor vasculare,
aprecierea consistenei i a sensibilitii esuturilor, palparea
proeminenelor osoase, a
liniei articulare i, n general, pentru localizarea unei anumite
modificri.
b) Aplicarea palmei n ntregime servete la palparea freamtului
(cardiac sau vocal), a
unor formaiuni cu pulsaie expansiv, iar combinat cu deplasarea
orizontal reprezint o
bun metod de a aprecia starea tegumentelor.
c) Pensarea ntre dou degete sau ntre degetele reunite ale celor
dou mini servete la
aprecierea volumului stratului adipos, precizarea consistenei
unei formaiuni i fixarea
acesteia n scopul mobilizrii n raport cu planurile
nvecinate.
d) Masarea uoar cu suprfaa palmar a degetelor, prin micri de
rotaie n planul
suprafeei corpului este o metod de explorare a zonelor
superficiale (piele, esut celular
subcutanat i muscular)
-
e) Palparea organelor profunde utilizeaz suprafaa palmar a
degetelor i micri de
frmntare care caut s surprind organul sau sa-l fac s gliseze
contra unei rezistene.
f) Pentru determinarea sensului n care circul sngele ntr-o ven
superficial, se fixeaz
ntre degete dou puncte apropiate de pe traiectul acesteia i se
golete vena de snge prin
deplasarea lateral a degetelor. Ridicnd succesiv cnd un deget,
cnd pe cellalt se vede
din care direcie se face umplerea venei.
n timpul manevrelor de palpare examinatorul trebuie s-i gseasc o
poziie
adecvat, iar pacientul va fi solicitat s contribuie la reuita
examinrii prin posturi
corespunztoare sau aciuni adoptate n funcie de caz (ex: relaxare
muscular, respiraii
profunde etc.)
Percuia
Este metoda de a provoca n mod artificial vibraii n organe i
esuturi prin
lovirea repetat a suprafeei corpului, cu scopul de a aprecia, n
primul rnd, pe baz
acustic starea fizic a teritoriului subjacent = semne
palpatorice.
n percuia digitodigital, degetul mijlociu de la mna stng
funcioneaz ca
pleximetru, iar degetul mijlociu de la mna dreapt ca ciocnel.
Degetul pleximetru,
deprtat de cellalte, se aplic cu toat suprafaa palmar pe
regiunea de explorat,
adaptndu-se reliefului anatomic i exercitnd o uoar presiune;
degetul ciocnel,
deasemenea ndeprtat de cellalte i flectat n articulaia
interfalangian proximal este
pregtit pentru a lovi perpendicular falanga a doua a degetului
pleximetru; micarea de
lovire se execut din articulaia radiocarpian, scurt, ritmic, i
cu o for egal, suficient
pentru a obine un sunet perceptibil.
Percuia superficial urmrete s exploreze starea zonelor situate n
apropierea
suprafeei corpului, pn la 3-5 cm adncime i se execut cu o for de
lovire redus.
Percuia profund exploreaz zone pn la adncimea maxim de 7 cm.
Fora de
lovire este maxim.
Calitatea sunetului de percuie este dat de particularitile
acustice ale vibraiilor
produse, care depind de cteva caliti ale zonei explorate:
prezena sau absena aerului,
volumul su raportat la cel al esutului dens, distribuia aerului,
tensiunea sub care e inut
de forele elastice. Se pot distinge mai multe tipuri de
sunet:
-
a) Sunetul mat sau matitatea are intensitate redus, durat scurt
i tonalitate
ridicat. Acesta se obine asupra esuturilor sau a organelor
lipsite, n mod normal, de
coninut aerian (mas muscular, ficat, splin, inim) sau a acelora
n care procesul
patologic (infiltraie, colecie de lichid, tumor) a nlocuit aerul
cu o mas dens.
b) Sunetul timpanic sau timpanismul este un sunet sonor intens i
cu timbru muzical
asemntor celui obinut prin lovirea unui timpan ntr-o orchestr.
Este caracteristic
organelor cu coninut aerian n spaii bine circumscrise i cu perei
regulai: stomac,
intestine, iar n cazuri patologice cavernele pulmonare etc.
c) Sunetul sonor netimpanic sau sonoritatea pulmonar se obine
asupra plmnului
normal, unde aerul se gsete distribuit n caviti mici, separate
de perei deni. Spre
deosebire de sunetul timpanic, are o intensitate mai redus i i
lipsete timbrul muzical.
d) Hipersonoritatea este un sunet intermediar ntre sonoritate i
timpanism.
e) Sunetul submat sau submatitatea este un amestec de sunet mat
i sonor, care se
ntlnete atunci cnd prin percuie se pun concomitent n vibraii
teritorii mixte, cu i
fr coninut aerian.
Auscultaia
Este metoda de percepere a zgomotelor care iau natere n mod
spontan, n
condiii normale sau patologice, prin activitatea organelor
interne = semne stetacustice
(respiraia, contracia cardiac, circulaia sngelui, activitatea
peristaltic a intestinului).
Se poate realiza direct, prin aplicarea urechii pe suprafaa
corpului sau indirect cu
stetoscopul.
Metode instrumentale
Se utilizeaz o serie de instrumente n diferite scopuri.
Pentru accesul n cavitile de la suprafaa corpului: spatule,
specul nazal, oglind,
artoscop, oftalmoscop,
Pentru perimetru: benzi metrice,
Pentru grosimea esuturilor: adipocentimetru,
Pentru amplitudinea de micare: goniometre,
Pentru fora muscular: dinamometru,
Ciocan de reflexe, ace, pensul, diapazon (examinare
neurologic).
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
-
Cntar, altometru,
Termometru.
-
Examenul obiectiv general
Din motive mai mult de ordin didactic, examenul obiectiv este
mprit n dou:
examenul obiectiv general, care se adreseaz corpului n ntregime
cu intenia de
a surprinde semnele locale sau regionale ale unor boli generale
sau ale unui
sistem (muscular, osteoarticular).
examenul obiectiv pe aparate, cu elemente metodologice adaptate
sediului i
funciei acestor organe.
Examenul obiectiv general utilizeaz inspecia, palparea i unele
mijloace
instrumentale simple. Etapele tehnice ale examenului obiectiv
general sunt: starea
psihic, conformaia somatic general, modificrile statice i
dinamice, faa i
extremitatea cefalic, pielea i mucoasele, esutul celular
subcutanat, muchii, sistemul
osteoarticular i temperatura corporal.
Starea psihic
Aprecierea strii psihice a bolnavului se bazeaz, n primul rnd pe
discuia purtat
cu ocazia anamnezei. Aciunea este inclus n cadrul examenului
obiectiv deoarece o
serie de modificri devin evidente abia dup ce primele impresii
sunt confirmate prin
observarea direct a comportamentului.
Tulburri de percepie i de sensibilitate
Percepia poate suferi urmtoarele modificri:
hiperestezia intensificarea percepiei n: nevroze, intoxicaii cu
medicamente
psihostimulatoare, hipertoroidism etc;
hipoestezia diminuarea percepiei n: toxiinfeciile sever, caexie
etc;
anestezia abolirea acuitii n boli organice care intereseaz
organele receptoare,
boli neurologice care lezeaz cile aferente sau zonele de
proiecie cortical ale
analizatorilor, neuroz isteric;
agnozia incapacitatea de a integra elementele senzoriale izolate
ntr-un tot
corespunztor obiectului, cu toate c separat acestea sunt corect
percepute;
iluziile perceperi eronate ale unor obiecte existente. Ele se
pot datora unor
condiii particulare de mediu (ntuneric, cea), dar pot fi i
simptomul unor boli
-
psihice: psihoze alcoolice, psihoza maniaco-depresiv, epilepsie
etc.
Caracteristica iluziilor la bolnavii psihici este c subiectul nu
le recunoate
caracterul de percepie eronat, confundndu-le cu realitatea;
halucinaiile sunt percepii false, fr prezena obiectului ca
stimul perceptiv i se
clasific n funcie de analizator: auditive, vizuale, tactile,
olfactive etc.
Tulburri de memorie
Tulburrile funciei mnestice reprezint o mare importan pentru
examinator
deoarece de memorie depinde direct cantitatea i calitatea
informaiilor obinute cu ocazia
anamnezei:
hipomnezia - scderea memoriei este caracteristic bolnavilor
surmenai, astenici,
convalescenilor. Apare n strile depresive i n unele intoxicaii.
Bolnavii cu
ateroscleroz cerebral au dificulti n evocarea faptelor recente,
dar i aduc
aminte cu uurin ntmplri din trecutul ndeprtat;
amnezia este pierderea facultilor memoriei pe o durat oarecare
de timp i
apare n epilepsie, psihoze senile i dup traumatismele
craniocerebrale;
hipermnezia const n accentuarea funciilor mnestice apare n
oligofrenie,
stri maniacale i dup consumul unor medicamente.
Tulburi de gndire
Gndirea este un proces psihic superior care poate prezenta
modificri de form i de
fond.
Tulburrile de form includ, de obicei, modificrile vitezei de
desfurare a
proceselor cognitive. Fuga de idei ilustrat mai ales prin
logoree i locvacitate. Este
ntlnit n faza iniial a intoxicaiei alcoolice i n strile
maniacale. Bradipsihia
asociat cu bradilalie apare n neuroza astenic, stri depresive,
hipotiroidism. Oprirea
brusc n cursul unei expuneri baraj psihic, se ntlnete n
schizofrenie.
Tulburrile de fond ale gndirii sunt:
ideile prevalente reprezint, de obicei, preocupri excesive
pentru buna
funcionare a organelor proprii, care abat subiectul de la alte
activiti. Acetia
sunt bolnavii neurotici sau psihopaii abonai la cosnultaii i la
examinri n
diferite servicii medicale.
-
Hipocondria este o boal psihic somatoform n care bolnavul i
interpreteaz eronat
manifestrile clinice, fiind convins c are o boal grav.
Obsesia este o idee sau o imagine repetat sau persistent pe care
bolnavul o
recunoate ca strin i absurd, dar de care nu reuete s se
debaraseze. Cnd
obsesiile se asociaz cu triri afective neplcute (team,
anxietate) se vorbete de
fobii. Se ntlnesc n psihoastenie, schizofrenie i n psihoze
senile.
Claustrofobie teama de spaii nchise;
Agorafobie teama de spaii largi;
Zoofobia teama de animale;
Nosofobia teama de boal.
Delirul este o tulburare a gndirii care grupeaz ntr-un sistem
idei false, nereale,
trite de bolnav cu convingerea ferm c sunt adevrate. Tema
delirului pote fi
foarte variat i se clasific n:
1. delir sistematizat:
paranoid convingerea bolnavului despre inteniile ru-voitoare ale
celor
din jur;
expansiv bazat pe supraaprecierea propriilor posibiliti;
micromanic bazat pe subaprecierea propriilor posibiliti.
2. delir nesistematizat cu idei haotice, disperate i
contradictorii.
Delirul poate aprea n boli infecioase acute, intoxicaii,
traumatisme, tumori cerebrale,
face parte din tabloul clinic al unor psihoze.
Tulburrile afectivitii
Hipertimia stri de exagerare ale tririlor afective. Pot avea
efecte pozitive
(euforia) sau efecte negative (atitudinile pesimiste).
Cea mai frecvent form a hipertimiei negative este anxietatea
team fr obiect,
nsoit de incertitudine, ateptare penibil, i o serie de tulburri
neurovegetative:
tahicardie, dispnee, transpiraie, senzaie de uscciune a gurii
etc.
Anxietatea este ntlnit n unele boli organice cum ar fi: angina
pectoral, poate
merge pn la trirea senzaiei de moarte iminent i este denumit
angoas. De
asemenea, mai poate aprea n surmenaj, neuroz anxioas,
toxicomanii.
-
Hipotimia (apatia) indiferen afectiv (n neuroza astenic,
convalescen, stri
morbide terminale).
Tulburri de contiin
Contiina o funcie complex de integrare n timp i spaiu i de
relaie cu
mediul nconjurtor. n ordinea severitii lor, tulburrile de
contiin sunt:
somnolena, torpoarea se caracterizeaz printr-o stare asemntoare
fazei de
inducere a somnului; bolnavul este moleit, vorbete greu i
monoton. Apare n
surmenaj i n bolile febrile;
obnubilarea presupune un grad de efort n orientarea
spaio-temporal, reacii
lente, cu micri dezordonate, rspunsuri neadecvate la ntrebri.
Apare n
encefalopatia hipertensiv, stri toxice i infecioase;
stupoarea se caracterizeaz prin dezorientare n timp i spaiu,
privire fix i
amnezie; survine n boli infecioase, stri toxice, schizofrenie,
tumori cerebrale,
etc.
Pierderea cunotinei are dou aspecte.
1. Sincopa este o pierdere brusc i tranzitorie a contiinei (3-5
min) i a tonusului
muscular (bolnavii cad la pmnt) cu revenire rapid, total i cu
amnezie
retrograd pe durata episodului, din cauza ischemiei cerebrale
difuze secundar
scderii debitului circulator la nivelul encefalului.
Uneori sincopa este precedat sau se limiteaz la un complex de
manifestri numite
lipotimie: stare de ru, astenie extrem, tulburri vizuale,
acufene (zgomote auriculare) i
hipoacuzie, ameeal, paloare, transpiraie, grea.
Sincopele se mpart n:
sincope vasculare (reflexe) se datoreaz dereglrilor vegetative
i, n
special, unei hiperactiviti vagale care duce la scderea brusc a
TA i la
bradicardie. Apar n:
a) sincopa vago-vagal esenial, survine la femei i este declanat
de ortostatismul
prelungit, durere, emoie, team; este favorizat de cldur i de
atmosfera
poluat;
b) sincopele vago-vagale de situaie au ca punct de plecare o
perturbare ntr-un
teritoriu visceral unde se produce o excitaie neobinuit a
receptorilor vagali. Se
-
declaneaz n anumite condiii: tuse, miciune, deglutiie, defecaie,
colici
abdominale, intervenii chirurgicale etc.
c) sincopa ortostatic se produce atunci cnd bolnavul se ridic
brusc sau i
modific brusc poziia. Mecanismul de producere: hipovolemia sau
alterarea
arcului baroreflex. Apare mai ales la vrstnici.
sincopele cardiace au ca mecanism de producere a ischemiei
cerebrale
scderea debitului cardiac sub limita de perfuzare fiziologic a
encefalului.
2. Coma este definit ca o stare de pierdere a cunotinei de lung
durat, din care
pacientul nu poate fi trezit. Bolnavul comatos este insensibil,
zace ntr-o atitudine
pasiv, cu motilitatea voluntar i reflexele pierdute, pstrndu-i
ns funciile
vitale (respiraie, circulaie, metabolism).
Examenul psihic are o mare importan n cazul bolnavilor cu
afeciuni ale
aparatului locomotor, deoarece succesul terapiei depinde i de
gradul de inteligen i de
voina pacientului.bolnavul trebuie s neleag scopul tratamentului
i s devin un
colaborator activ al kinetoterapeutului n perioada de
reeducare.
Examenul psihic trebuie efectuat cu mare seriozitate, cu att mai
mult cu ct nu
totdeauna prima impresie este cea real. Este cunoscut faptul c
infirmitile motorii
cerebrale se nsoesc adesea i de tulburri ale funciilor
cerebrale, care n majoritatea
cazurilor ncep n momentul naterii, copiii nereuind s i formeze
gesturile motorii
normale. De aceea, n aprecierea nivelului mintal al bolnavului
pot s apar erori din
cauza tulburrilor de vorbire, de auz sau de dexteritate
manual.
Invaliditatea temporar sau definitiv, cauzat de afeciuni ale
aparatului
locomotor, mijloacele terapeutice imobilizatoare, spiatalizarea
prelungit etc. streseaz
psihicul bolnavului i pot s apar tulburri de personalitate, care
se pot complica chiar
cu tulburri de coordonare motorie i senzitiv, ce pot ngreuna
procesul terapeutic i
recuperator.
-
Conformaia somatic general
Tipul constituional
Oamenii difer ntre ei att prin aspectul fizic, ct i prin
trsturile activitii lor
psihice sau metabolice generale. Trsturile metabolice generale
sunt, n mare parte
motenite, dar pot fi influenate i de mediul nconjurtor.
Aspectul psihosomatic i metabolic al individului poart numele de
constituie.
Dac aceasta se refer mai mult la trsturile fizice,
antropometrice, atunci se numete
habitus.
Din cele mai vechi timpuri s-a ncercat clasificarea oamenilor pe
baza anumitor
parametrii n tipuri constituionale. Criteriile de clasificare au
fost diferite i de cele mai
multe ori unilaterale.
Astzi este admis clasificarea propus de Sheldon, care se bazeaz
pe date
antropometrice i pe predominana unor aparate i organe derivate
din anumite esuturi
embrionare i anume:
tipul endomorf, cu dezvoltarea predominant a esuturilor
rezultate din
endoderm i care corespunde ca habitus tipului pienic, iar ca
psihic celui
extrovertit;
tipul ectomorf cu dezvoltare predominant a esuturilor rezultate
din
ectoderm i cu habitus de tip astenic, iar psihic este tipul
introvertit;
tipul mezomorf, cu nfiare de tip musculos, stenic,
intermediar.
Se pare c fiecare din aceste tipuri prezint predispoziie pentru
anumite boli:
endomorfismul predispune la ateroscleroz, diabet zaharat,
obezitate, gut, HTA etc.
Tipul ectomorf este predispus la boala ulceroas, tuberculoza
pulmonar, boli psihice.
Mezomorful face mai frecvent boli reumatice i miopatii.
Dezvoltarea statural
Statura unei persoane este determinat de factori ereditari,
endocrini (hipofiz,
tiroid, gonade) i distrofiani (mediul geoclimatic, alimentaie,
diferite boli etc.), care
interfereaz cu creterea oaselor. Din punct de vedere semiologic
se pot descrie:
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
BrigiiiHighlight
-
Conformaia somatic general
Tipul constituional
Oamenii difer ntre ei att prin aspectul fizic, ct i prin
trsturile activitii lor
psihice sau metabolice generale. Cele metabolice generale sunt n
mare parte motenite,
dar pot fi influenate i de mediul nconjurtor.
Aspectul psihosomatic i metabolic al individului poart numele de
constituie.
Dac acesta se refer mai mult l trsturile fizice, antropometrice,
atunci se numete
habitus.
Din cele mai vechi timpuri s-a ncercat clasificarea oamenilor pe
baza anumitor
parametrii n tipuri constituionale. Criteriile de clasificare au
fost diferite i, de cele mai
multe ori, unilaterale.
Astzi este admis clasificarea propus de Sheldon, care se bazeaz
pe date
antropometrice i pe predominana unor aparate i organe derivate
din anumite esuturi
embrionare i anume:
tipul endomorf, cu dezvoltarea predominant a esuturilor
rezultate din endoderm
i care corespunde ca habitus tipului pienic, iar psihic celui
extrovertit;
tipul ectomorf dezvoltarea predominant a esuturilor rezultate
din ectoderm, cu
habitus de tip astenic , iar psihic este tipul introvertit;
tipul mezomorf, cu nfiare de tip musculos, stenic,
intermediar.
Se pare c fiecare din aceste tipuri prezint predispoziie pentru
anumite boli:
endomorfismul predispune la ateroscleroz, diabet zaharat,
obezitate, gut, HTA etc; tipul
ectomorf este predispus la boala ulceroas, tuberculoz pulmonar,
boli psihice; iar
mezomorful ar face mai frecvent boli reumatice i miopatii.
Dezvoltarea structural
Statura unei persoane este determinat de factori ereditari,
endocrini (hipofiz,
tiroid, gonade) i distrofiani (mediul geoclimatic, alimentaie,
diferite boli etc.), care
interfereaz cu creterea oaselor.
Din punct de vedere semiologic se pot descrie:
hipotrofia statural sau nanismul;
-
hipertrofia statural sau gigantismul.
Fiecare dintre acestea avnd dou variante: una armonioas, n care
proporiile dintre
diferite segmente ale corpului sunt, n mare parte, pstrate i
alta dismorfic.
Nanismul hipofizar, produs prin secreia insuficient a STH
survenit n copilrie,
este un nanism armonios. Subiecii nu depesc 120-150 cm nlime i
au greutatea
corespunztoare taliei lor. Exist n realitate o uoar accentuare a
hipotrofiei
extremitilor (cap, mini, picioare). Dac aceti copii ajung la
pubertate ei nu se
sexualizeaz.
Nanismele viscerale sunt ntlnite n boli grave survenite la vrste
mici. Ex:
stenoza mitral, angiocardiopatii congenitale, insuficien renal,
sindroame de
malabsorbie. Dac nu se asociaz cu diferite carene nutriionale,
sunt nanisme
armonioase.
Nanismul dismorfic se poate ntlni n boli endocrine, osoase i
ereditare. n
mixedemul congenital i n cel infantil, deficitul hormonilor
tiroidieni mpiedic STH s
acioneze asupra oaselor. Fenomenul nu intereseaz egal toate
oasele, capul este mare, cu
partea anterioar mai puin dezvoltat, n contrast cu trunchiul i
cu membrele care, n
mare, pstreaz proporiile vrstei aparente i nu ale celei
cronologice.
n rahitism dezvoltarea statural ntrzie i apar diferite dismorfii
craniene (cap mare
cu proeminarea oaselor frontale i aplatizarea vertexului,
craniotabes subierea i
slbirea oaselor cutiei craniene, la copil, persistena ndelungat
a fontanelelor), anomalii
dentare, toracice, vertebrale etc.
Nanismul acondroplazic apare n osteocondrodisplazii i se
cracterizeaz prin trunchi,
de obicei normal dimensionat i membre scurte, groase i
ncurbate.
Disgeneziile gonadale hipotrofia statural este asociat cu
numeroase anomalii.
Gigantismul hipofizar se produce ca urmare a secreiei n exces a
STH n copilrie. Se
caracterizeaz printr-o cretere a taliei de peste 2 metri, cu
pstrarea proporiilor corpului.
Exist totui o dizarmonie care rezult din lungimea redus a
membrelor, mai ales a celor
inferioare, n raport cu trunchiul.
Eunucoidismul. n insuficienele gonadale survenite naintea sau cu
ocazia pubertii,
creterea este normal pn n jurul vrstei de 14-15 ani cnd, n
absena hormonilor
gonadali, cartilajele de cretere nu se nchid iar hormonul de
cretere STH i continu
-
aciunea stimulatoare la nivelul acestora. Se instaleaz
sexualitate deficitar, hipertrofie
statural disarmonic din cauza disproporiei dintre membrele
inferioare lungi i trunchi.
Modificri statice i dinamice
Poziia i mobilitatea diferitelor segmente ale corpului trebuie
privite sub cel puin
trei aspecte: atitudinea, tulburrile dinamice i micrile
involuntare.
Atitudinea
Semiologic, prin atitudine se nelege poziia pe care tinde s o
adopte pacientul n
pat sau n cabinetul de examinare, n legtur cu boala sa. Poate fi
activ, pasiv i
forat.
Atitudinea activ se ntlnete la bolnavii cu afeciuni mai puin
grave i nseamn
posibilitatea de deplasare, micri n pat, acte elementare de
igien.
Atitudinea pasiv presupune c bolnavul este intuit la pat, unde
zace inert, fr
tonus muscular, incapabil s-i schimbe poziia (boli grave n
stadiile avansate de
evoluie)
Atitudinile forate se datoreaz: nevoii imediate de a calma un
simptom neplcut
(durere, dispnee, tuse); contracturilor musculare; parezelor sau
paraliziilor;
modificrilor osteoarticulare.
1. Atitudinile antalgice sunt atitudinile forate n care bolnavul
obine reducerea
intensitii sau chiar dispariia unei dureri intense. Apar n:
pleurit i fracturi costale decubit controlateral;
ulcer gastric i duodenal poziie ghemuit, cu pumnul apsnd
regiunea
epigastric;
arteriopatii cronice obstructive avansate cu picioarele atrnate
la marginea
patului;
n marile dureri abdominale cu component peritoneal decubit
dorsal cu
coapsele n semiflexiune i cu tlpile sprijinite pe pat, pentru
relaxarea peretelui
abdominal;
-
instabilitatea poziional se caut poziii care s calmeze durerea n
dureri
colicative;
poziia de ou n pancreatit acut
2. Atitudinile antidispneizante sunt impuse de necesitatea de a
diminua o dispnee
suprtoare:
ortopneea poziia ridicat a toracelui n care dispneea unor
bolnavi este
diminuat;
decubit ipsilateral n pleurezie;
cu toracele aplecat nainte n pericardit;
poziia ghemuit n cardiopatiile congenitale.
3. Atitudinile antitusigene decubit ipsilateral.
4. Atitudinile forate prin contractur muscular sunt realizate de
contracturile
prelungite ale unor grupe musculare.
n tetanus opistotonus decubit dorsal, sprijinit pe ceaf i pe
clcie (poziia
de arc);
contractura muchilor paravertebrali n cursul herniilor de disc
lombare produce
scolioza limitat, compensat de segmentele nvecinate spate n
baionet;
torticolisul este denumirea oricrei rsuciri a capului i a gtului
ca urmare a
contraciei sau contracturii muchilor sternocleidomastoidian i
trapez.
n sindroamele meningee poziia coco de puc decubit lateral, cu
capul n
extensie, coapsele i gambele flectate.
din cauza hiperexcitabilitii neuromusculare consecutive
hipocalcemiei, n
tetania acut apare o contractur n crize ale muchilor
scheletali:
botul de tiuc uguirea buzelor muchiul orbicular al gurii;
mna de mamo extensia degetelor, adducia i opoziia policelui,
semiflexia minii;
varus equin picior n flexie i rotaie intern i degetele flectate
n ghear.
Tulburrile dinamice
Micrile diferitelor segmente ale corpului efectuate de muchii
striai aparin
motricitii voluntare comandate de la nivelul scoarei cerebrale i
motricitii automate
aflat sub controlul sistemului extrapiramidal. Caracterul biped
al omului presupune i
-
integritatea unei funcii sintetice echilibrul, n care sunt
implicate mai multe structuri:
vestibulare, cerebeloase, proprioceptive i vizuale.
Motricitatea voluntar a corpului depinde de doi neuroni motori:
central i
periferic.
1. Leziunile motoneuronului central, respectiv a tractului
corticospinal, sunt datorate
n cea mai mare parte accidentelor vasculare cerebrale (tromboz,
embolie,
hemoragie), care pot avea loc la diferite niveluri. Realizeaz
trei categorii de
manifestri principale: paralizii, tulburri de tonus muscular i
modificri ale
reflexelor.
Paralizia este pierderea complet a forei musculare; subiectul nu
poate deplasa la
comand un segment, deoarece este imposibil contracia muscular a
unui
anumit grup muscular pentru o aciune specific.
Cnd deficitul motor este parial starea este calificat drept
parez; micarea
voluntar este dificil, lent i limitat iar aplicarea unei
contrarezistene o
anuleaz.
n cazul leziunilor neuronului motor central, paraliziile
intereseaz, de obicei,
segmente mari ale corpului:
hemiplegie de partea opus leziunii, dac aceasta se situeaz
deasupra
decusaiei bulbare i ipsilateral, dac este situat sub acest
nivel;
monoplegie este interesat un membru;
paraplegie sunt interesate membrele inferioare;
tetraplegia sunt interesate toate cele patru membre.
Leziunile situate deasupra vertebrei T12 (L2) pot evolua cu
pierderea controlului
sfincterian i cu diminuarea funciei sexuale. Cele situate n aria
motorie din emisfera
cerebral dominant evolueaz cu pierderea capacitii bolnavilor de
a-i exprima
gndurile prin vorbire afazie.
Parezele i paraliziile de origine piramidal se localizeaz mai
ales distal i
intereseaz muchii extensori la membrele superioare i pe cei
flexori la membrele
inferioare.
Probe de diagnostic precoce, zise de parez:
-
semnul pronaiei: bolnavul ntinde braele nainte, cu palmele n sus
i cu degetele
rsfirate. La nchiderea ochilor, braul de partea afectat cade
ncet, iar mna
sufer o uoar pronaie;
proba lu Barre: bolnavul n decubit ventral, cu gambele n flexie
de 45 de grade
sau 90 de grade. Gamba de partea deficitar cade treptat atunci
cnd bolnavul
nchide ochii;
proba lui Mingazzini: bolnavul n decubit dorsal, cu coapsele i
gambele flectate
la 90 de grade. La nchiderea ochilor se produce cderea lent a
segmentului
deficitar.
Modificrile tonusului muscular
Paraliziile piramidale (neuron motor central) care se instaleaz
brusc, au iniial
tonusul muscular sczut, dar cu timpul se instaleaz o hipertonie
sau spasticitate
paralizie spastic. n formele cu instalare insidioas faza flasc
lipsete iar spasticitatea se
instaleaz de la nceput.
Spasticitatea se evideniaz printr-o rezisten elastic la
mobilizarea pasiv i
are o topografie invers dect parezele i paraliziile: intereseaz
muchii flexori la
membrele superioare i muchii extensori la membrele
inferioare.
Modificrile reflexelor
n faza spastic, reflexele osteotendinoase sunt exagerate.
Reflexele cutanante
abdominale sunt abolite i apar reflexe cutanate anormale. Dintre
acestea, cel mai
cunoscut este semnul lui Babinski: nlocuirea reflexului normal
de flexie, cu rspunsul de
extensielent a halucelui, nsoit de flexia i rsfirarea celorlalte
degete, la excitarea prin
grataren sens posteroanterior a marginii externe a plantei.
2. Leziunile motoneuronului periferic pot interesa:
celulele din coarnele anterioare ale mduvei spinrii
(poliomielit);
neuronii motori ai trunchiului cerebral (accidentele vasculare
cerebrale);
-
axonii neuronilor motori din rdcina anterior a nervului spinal
(hernii de disc)
sau de la nivelul trunchiurilor nervoase (neuropatii compresive,
inflamatoare,
metbolice).
Rezultatul este pareza sau paralizia flasc cu hipotrofie
muscular i abolirea
reflexelor osteotendinoase. Topografia este radicular, plexic
sau troncular.
Inervaia motorie radicular
Plexul Rdcina Grupurile musculare
Crevical C4 Diafrgma
Brahial C5 Musculatura umrului
C6 Muchii lojei anterioare a braului i supinatori
C7 Muchii lojei posterioare a braului, antebraului
i rotund pronator
C8 Muchii lojei anterioare a antebraului i laterali
ai minii
T1 Muchii regiunii mediale ai minii i interosoi
Lombosacrat L3 Muchii lojei anterioare ai coapsei
L4 Muchii lojei mediale ai coapsei
L5 Muchii anterolaterali ai gambei (mers pe
clcie)
S1 Muchii lojei posterioare ai gambei (mers pe
vrfuri)
Motrictatea automat este controlat de sistemul extrapiramidal,
format din zone
corticale i subcorticale (corpul striat, corpul lui Luys,
nucleul rou, substana neagr,
substana reticular); i aceste zone asigur meninerea tonusului
muscular, controlul
micrilor automate i semiautomate i inhibarea micrilor
involuntare.
Leziunile sistemului motor extrapiramidal pot fi:
ereditare (coreea lui Huntington)
inflmatoare (coreea reumatismal)
metabolice (degenerescena hepatolenticular)
degenerative (boala lui Parkinson)
-
Explorarea motricitii extrapiramidale
Tipul de motricitate explorat Metoda
Semivoluntar Mersul (iniierea, simetria pailor etc.)
Automat Mimica,
Mersul (balansarea braelor)
Voluntar Micri alternative (ex. baterea msurii cu piciorul)
Anormal Ritm, amplitudine, topografie, factori de exagerare
sau
de diminuare, semne asociate.
Manifestrile leziunilor sistemului nervos extrpiramidal se pot
sistematiza n
akinezii i micri involuntare.
1. Akinezia este o ntrziere a iniierii micrii sau ncetinirea
micrilor
semivoluntare i automate. Se ntlnete mai ales n boala lui
Parkinson sau ca
sechel postencefalitic. Se manifest prin lipsa de expresie a
feei, reducerea
micrilor voluntare, mersul parkinsonian i dificultatea de a
executa micri
alternative rapide (ex: flexia-extensia degetelor, lovirea
alternativ a coapselor cu
palma i apoi cu dosul minilor).
2. Micrile involuntare sunt datorate contraciilor musculare
nedorite i se pot
produce nu numai n leziunile sistemului nervos extrapiramidal.
Acestea sunt de
dou feluri. Unele nu mobilizeaz segmentul anatomic: fibrilaiile
i fasciculaiile.
Altele realizeaz deplasarea mai mult sau mai puin ampl a
segmentului:
tremurturile, micrile coreice, micrile atetozice i
convulsiile.
Fibrilaiile i fasciculaiile sunt vizibile sub forma unor
contracii rapide i
limitate la suprafaa muchilor i, uneori, au un corespondent
subiectiv pentru bolnav. Se
ntlnesc n intoxicaii exogene sau endogene.
Tremurturile sunt oscilaii ritmice, cu frecven relativ constant,
de o parte i
de alta a poziiei de echilibru, accentuate de oboseal sau de
emoii, dar care dispar n
timpul somnului. n raport cu condiiile n care se manifest exist
tremurturi:
de repaus, care apar pe fondul relaxrii musculare complete;
de atitudine, prezente atunci cnd subiectului i se cere s adopte
o anumit poziie
cu segmentul interesat;
-
de aciune sau intenionale, atunci cnd apar n momentul unei
aciuni voluntare,
pe care o conturb.
a) tremurturile fine, rapid localizate, mai ales la nivelul
extremitilor membrelor
superioare apar n emoii, surmenaj, consum exagerat de cafea,
fumat excesiv,
hipertiroidism, alcoolism, nevroze;
b) tremurtura parkinsonian const n micri rare, ritmice i
egale;
c) tremurtura cerebeloas este ampl i neregulat, intereseaz tote
membrele i
este intenional: apare n timpul contraciei iniiate pentru
meninerea unei poziii
(ex. tremurtura capului n ortostatism) sau n timpul i la sfritul
unei micri.
d) tremurtura striat este tot intenional.
Asterixis este un tip de micare involuntar n care degetele
minilor, ntinse i
rsfirate, sunt animate ritmic de o relaxare (din cauza pierderii
involuntare intermitente a
tonusului muscular) care este repede corectat pentru a restabili
poziia iniial. Micrile
seamn cu flfitul aripilor unei psri flpping tremor. Apare n
encefalopatia portal
sau respiratorie i n uremie.
Micrile involuntare ample, rapide, aritmice i de scurt durat,
care pot avea o
rspndire variabil la cap, un membru sau jumtatea corpului sunt
cunoscute sub
numele de coree. Se ntlnesc n determinrile cerebrale ale
reumatismului articular acut
(coreea minor) n leziunile corpilor striai (coreea Huntington),
n encefalite i n
hipertiroidism.
Micrile atetozice sunt permanente, lente, sinuoase i mpiedic
meninerea unei
poziii stabile a capului, a limbii sau degetelor. La copii, pot
fi consecina traumatismului
obstetrical sau a icterului nuclear, iar la aduli trdeaz boli
degenerative cu localizare la
nivelul corpilor striai.
Convulsiile sunt contracii musculare intermitente i de durat
variabil care
realizeaz imobilizarea sau deplasarea segmentelor de membre. Pot
fi:
tonice, sub forma unei contracii musculare care rigidizeaz
segmentele interesate
(atitudinile forate prin contractur muscular);
clonice micri ample, repetate i dezorganizate ale ntregului
corp, care apar n
crize i n cursul crora se instaleaz tulburri de contiin;
tonicoclonice (n epilepsie).
-
Tot n categoria micrilor involuntare se includ:
miocloniile secuse musculare rapide, pariale, care se repet la
intervale
variabile; apar n encefalite, com hipoglicemic i n unele boli
neurologice;
spasmele micri involuntare cu valoare funcional care intereseaz
un anumit
grup muscular: hemispasmul facial, torticolisul, crampele
profesionale;
ticurile reproduc brusc, involuntar i n mod repetat un gest sau
un act bine
definit. Se disting de alte forme de micri involuntare prin
caracterul lor complex
i nemodificat n timp. De cele mai multe ori sunt de origine
psihogen.
Examenul echilibrului i coordonrii
Se face n ortostatism i n mers.
Echilibrul static se apreciaz cu bolnavul n ortostatism i cu
picioarele apropiate,
eventual sensibiliznd postura prin staiune unipodal sau prin
plasarea unui picior
naintea celuilalt.
Semnul lui Romberg const n incapacitatea pacientului de a-i
menine echilibrul
atunci cnd nchide ochii i este pozitiv n leziunile cordoanelor
posterioare ale mduvei
spinrii care transmit sensibilitatea proprioceptiv (tabes
dorsal, scleroz multipl).
n ataxia cerebeloas, dezechilibrarea apare indiferent dac ochii
sunt deschii sau
nchii, din cauza pierderii controlului cerebelului asupra
micrilor voluntare, iar n
leziunile vestibulare dezechilibrarea apare cu oarecare ntrziere
dup nchiderea ochilor
i devierea are loc ntotdeauna n acelai sens.
n timpul mersului se vor urmri: poziia corpului i a trunchiului,
balansarea
braelor (n contratimp cu pasul), demarajul, lungimea pasului,
ritmul, ntoarcerea, mersul
napoi.
Tulburrile mersului
Sub aceast denumire sintetic nu sunt cuprinse numai tulburrile
de echilibru i
de coordonare, ci i cele care deriv din fora i tonusul muchilor,
n general i de la
membrele inferioare n special, din starea sistemului
osteoarticular sau din circulaia
segmentelor. Semiologic, se descriu mai multe tipuri de
mers:
-
mersul hipodinamic ncet, obosit, cu opriri frecvente, este
ntlnit la bolnavii
astenici sau convalesceni, n miastenie i n boala lui
Addison;
claudicaia intermitent;
mersul ebrios (titulant) nesigur, cu micri dezordonate ca de om
beat,
deplasri ale corpului nainte i nanpoi. Apare n intoxicaia cu
alcool sau cu
barbiturice.
mersul ataxic (ataxie cerebeloas, senzorial-vestibular) se
desfoar cu
picioarele ndeprtate, pentru lrgirea poligonului de susinere;
bolnavii privesc
n pmnt, urmrindu-i paii i au dificulti la ntoarcere.
Dac subiecii cu sindrom vestibular sunt invitai s mearg nainte i
napoi de mai multe
ori, se observ o tendin de deviere a direciei micrii spre partea
lezat. mersul n
stea.
mersul spastic este vzut n paralizia spastic. n cazul
hemiparezei spastice,
mna afectat este lipit de corp i nu este balansat n timpul
mersului, iar
piciorul este adus nainte printr-o micare de circumducie (mers
cosit), uneori
frecnd solul. n parapareza spastic, fiecare membru inferior este
avansat ncet,
coapsele tind s se ncrucieze la fiecare pas (mers forfecat), iar
paii sunt mici,
dnd impresia de mers ca prin ap.
mersul stepat sau equin este ntlnit n leziunile motoneuronului
periferic care
realizeaz paralizia muchilor lojei anterolaterale a gambei
(inervai de sciaticul
popliteu extern peronier comun). Const n atingerea solului, mai
nti cu vrful
piciorului i apoi cu clciul. Bolnavii sunt nevoii s flecteze
puternic
genunchiul n timpul pasului anterior pentru a nu se mpiedica (ca
la urcatul
scrilor).
mersul parkinsonian se realizeaz cu corpul aplecat nainte,
coapsele i genunchii
n uoar flexie, pai mici i trii. Bolnavii se mic rigid,
precipitat, n fug
dup echilibru, cu balansarea redus a braelor.
mersul senil, al vrstnicilor cu ateroscleroz, const din
executarea unor pai
mici, nesiguri, trii.
-
Pielea i mucoasele
Pielea i mocoasele pot fi sediul unui numr mare de modificri
care apar n bolile
generale i locale. Principalele repere de interes semiologic
sunt: culorea, elasticitatea,
umiditatea, leziunile i starea fanerelor.
Culoarea tegumentelor i a mucoaselor
n mod normal, culoarea pielii difer de la un subiect la altul n
funcie de
particulariti individuale (sex, ras, vrst, stare fiziologic),
gradul de expunere la
radiaia solar, grosimea i transparena stratului epidermic i de
factori legai de
circulaia capilar din derm. Factorii permaneni de care depinde
culoarea sunt:
oxihemoglobina;
hemoglobina redus;
melanina;
pigmenii galbeni.
la care se adaug: modificarea luminii prin traversarea pielii i
jocul vasomotricitii.
Principalele modificri de culoare ale epiteliilor de nveli ale
corpului sunt:
paloarea, roeaa, cianoza, tulburrile de pigmentare i
icterul.
Paloarea. Prin paloare se nelege culoarea mai deschis a
tegumentelor i
mucoaselor datorat scderii cantitii de oxihemoglobin din snge
(anemii) sau
reducerii circulaiei superficiale (vasoconstricie, ischemie).
Paloarea apote fi generalizat
sau localizat.
Paloarea generalizat este semnul optic al tuturor anemiilor.
Paloarea poate fi
mascat de expunerea la soare, efort fizic, febr. Se recomand ca
aprecierea s se bazeze
pe examenul unghiilor sau al palmelor (n comparaie cu palmele
examinatorului).
Nuana palorii poate sugera cauza anemiei:
paloare pur, ca varul apare n hemoragii mari;
paloarea verzuie este caracteristic clorozei (anemia feripriv a
tinerelor fete);
paloarea cu tent glbuie ca lmia sugereaz anemiile hemolitice sau
anemia
Biermer netratat;
paloarea cu nuan gri-pmntie apare n anemiile din leucozele
cronice,
neoplaziile avansate, unele boli renale;
-
paloarea cu nuana cafelei cu lapte (paloare plus cianoz) apare n
endocardita
infecioas.
Ploarea generalizat se poate ntlni i n alte boli: mixedem,
sindrom nefrotic, HTA,
stri de oc, cauza ei fiind vasoconstricia periferic.
Paloarea localizat se produce prin mecanism ischemic (faza
iniial a
sindromului Raynaud, embolii arteriale, crize de claudicaie
intermitent) sau prin golirea
patului capilar dermic n caz de edem subcutanat masiv.
Roeaa
Roeaa difuz a pielii se poate realiza, n principal, prin dou
mecanisme:
vasodilataie excesiv i creterea cantitii de oxihemoglobin n
snge.
Roeaa trectoare dureaz de la cteva secunde la cteva zile. Se
instaleaz n
timpul efortului fizic, dup expunere la temperaturi ridicate,
vnt sau soare. Eritemul de
pudoare apare la fa, gt, decolteu, la persoanele cu distonie
neurovegetativ n timpul
emoiilor sau n situaii stnjenitoare, la femei cu
hiperestrogenism sau n cursul
bufeurilor de cldur dup menopuz. Bolile febrile produc roeaa
feei facies
vultuos; n intoxicaia cu oxid de carbon faa este roie ca cireaa
din cauza
carboxihemoglobinei. Pe durata proceselor inflamatorii, zona
tegumentar interesat este
de culoare roie.
Dermografismul rou este o reacie eritematoas, nsoit sau nu de
edem dermic
de tip urticarian care apare n urma solicitrilor mecanice la
nivelul pielii.
Roeaa persistent apare n poliglobulii, sub form generalizat,
predominnd
la nivelul extremitilor i al mucoaselor, cu nuan albstruie.
Eritroza palmar este o roea cu tent violacee i uneori cu aspect
marmorat
este o vasodilataie ce apare n hepatita cronic, ciroza hepatic,
poliartrita reumatoid
i uneori la persoane normale.
Cianoza
Cianoza este culoarea albstruie sau albastr pn la nuan vnt a
pielii i a
mucoaselor cauzat de creterea nivelului hemoglobinei reduse n
vasele capilare din
aceste teritorii. Apare atunci cnd cantitatea de hemoglobin
redus n sngele capilar
depete nivelul de 5 gr/100 ml.
-
Cianoza este de intensitate maxim la extremiti, care reprezint
sectoare
terminale ale circulaiei.
Recunoaterea corect a cianozei se bazeaz pe inspecie, fcut n
lumina
natural.
Fenomenul Raynaud este un spasm al arterelor digitale de la
nivelul minilor,
precipitat de expunerea la frig i de emoii. n timpul unei crize
tipice se succed trei faze
ilustrate de modificrile de culoare ale degetelor (predominant
poriunea distal i
respect policele):
paloare cu senzaii de amoreal, furnicturi (parestezii);
cianoz;
roea cu durere.
Fenomenul poate fi provocat prin imersia minilor n ap rece.
-
esutul celular subcutanant
La examenul obiectiv al esutului celular subcutanat se
urmresc:
starea de nutriie;
edemul;
circulaia colateral;
ganglionii limfatici.
Starea de nutriie
Definete o relaie ntre aportul alimentar (caloric i cantitativ)
i cheltuielile
energetice, care realizeaz greutatea i dezvoltarea corpului, n
funcie de vrst i sex.
Volumul esutului adipos subcutanat este apreciat prin simpla
inspecie somatic
general i prim msurarea cu adipometrul a grosimii plicii
subcutanate n anumite
regiuni.
Rezultatele obinute la msurarea greutii i nlimii servesc la
calcularea
greutii ideale dup diverse formule.
Supraponderea i obezitatea
Excesul ponderal realizat pe seama esutului adipos se
numete:
suprapondere, atunci cnd greutatea depete cu 10% - 20% greutatea
ideal
calculat dup Broca;
obezitate, cnd greutatea depete cu 20% greutatea ideal.
Indicele Broca G = 100.
Dup distribuia masei adipoase, obezitatea este de trei
tipuri:
android, repartizat pe gt, ceaf, spate i, n general, n jumtatea
superioar a
corpului;
ginoid, cu acumulare pe abdomen, coapse i, n general, n jumtatea
inferioar a
corpului;
mixt.
Cauza primordial a obezitii este excesul aportului caloric, dar
producerea ei este
favorizat de factori ereditari, endocrini, metabolici.
-
Emacierea i caexia
Deficitul ponderal sub 15% din greutatea ideal, dup Broca, se
numete emaciere.
Atunci cnd depete 30% se numete caexie.
Cauzele strii de slbire sunt: aport alimentar sczut,
maldigestie, malabsorbie, boli
endocrine, boli cronice avansate.
Edemul subcutanat
Prin edem se nelege tumefierea esuturilor ca urmare a creterii
lichidului interstiial.
Edemul subcutanat se manifest prin:
la inspecie apare modificarea conturului anatomic al regiunii,
cu estomparea
proemineelor osoase i tendinoase; pielea este subire i lucioas,
palid;
depresiuni caracteristice lsate pe piele de presiunea exercitat
de mbrcminte.
La edemele moi, semnul godeului e pozitiv: se apas cu pulpa
degetului 10 sec;
rmne o depresiune.
Din punct de vedere semiologic edemele sunt: generalizate i
localizate.
Edemul generalizat poate fi: cardiac, renal, hepatic,
endocrin.
Edemul localizat poate avea origine venoas, limfatic,
inflamatorie i alergic.
-
Sistemul muscular
Majoritatea muchilor scheletului este accesibil examenului
obiectiv, mai ales la
persoanele la care masa adipoas nu este prea dezvoltat.
Principalele modificri care pot fi evideniate prin inspecia i
palparea maselor
musculare sunt cele de volum, tonus i contractilitate.
Modificri de volum
Sub aspectul volumului, muchii pot fi hipertrofiai i
hipotrofiai. Ambele
modificri sunt posibile n dou variante: generalizat i
localizat.
Hipertrofia muscular generalizat este ntlnit la brbaii care
presteaz
munci fizice grele sau la sportivi (halterofili, culturiti). n
acromegalie, oasele lungi care
au dimensiuni normale, sunt acoperite de mase musculare bine
reliefate, din cauza
hipertrofiei i hiperplaziei miocitare generate de aciunea
hormonului somatotrop. n
hiperandrogenism brbaii prezint hipertrofie muscular
generalizat, iar femeile au un
aspect muscular de tip viril.
Falsele hipertrofii musculare se datoreaz infiltrrii
interstiiului cu anumite
substane sau a muchiului n ntregime cu esutul grsos i
fibros.
Hipertrofia selectiv a unor grupe musculare poate fi, de
asemenea, explicat
prin efort fizic excesiv, la sportivi sau de exemplu, de
sprijinirea ndelungat cu ajutorul
bastonului, manevrarea unor scaune cu rotile.
Hipotrofia muscular (amiotrofia) generalizat se ntlnete la
persoanele
imobilizate la pat timp ndelungat, masa muscular pierzndu-se
prin inactivitate.
Hipotrofiile selective ale unor anumite grupe musculare apar n
pierderea
inervaiei motorii, prin lips de exerciiu i prin pierderea
controlului trofic exercitat de
sistemul nervos. Este cazul leziunilor motoneuronilor
periferici, miozitelor i miopatiilor.
Unele miopatii afecteaz cu predilecie grupurile musculare de la
rdcina membrelor =
rizomelice (polimiozita, distrofia muscular a centurilor) sau
distale = acromelice (atrofia
muchilor interosoi dorsali n poliartrita reumatoid). n miozite,
masele musculare sunt
sensibile la palpare.
Modificri ale tonusului muscular
-
n condiii de repaus, muchii prezint un grad de contracie
involuntar
meninut reflex prin impulsuri care provin de la mduva spinrii =
tonus muscular.
Acesta este apreciabil prin palpare i prin mobilizare pasiv.
Tonusul muscular poate fi
crescut sau sczut.
Hipertonia muscular poate fi:
generalizat: tetanus, tetanie, boala lui Parkinson, cerebropatii
infantile spastice,
inundaie ventricular;
localizat: torticolis, hernii de disc lombare, leziunile
motoneuronului central
(paralizie spastic).
Hipotonia muscular poate fi:
generalizat, caracteristic sincopei i unor leziuni ale
sistemului motor
extrapiramidal;
localizat n leziuni ale motoneuronului periferic.
Alterarea contractilitii musculare
Eficiena contractil a grupurilor musculare se testeaz prin
micrile voluntare.
Parezele i paraliziile pot fi consecina leziunilor nervoase sau
a unor boli
primitive ale muchilor (miozite sau miopatii).
Miastenia este un deficit motor muscular care se instaleaz dup
iniierea
micrii voluntare i se accentueaz progresiv. Apare n boli care
afecteaz trasmiterea
neuromuscular: miastenia grav, botulism, paralizie periodic
familial.
Miotonia este fenomenul de ntrziere a relaxrii musculare dup o
contracie
susinut, din cauza unor anomalii ale membranei miocitelor.
Pacienii cu miotonie i
desfac cu greu degetele de pe un obiect pe care l-au prins, iar
la percutarea direct apare o
contracie a ntregului muchi sau numai a unei poriuni, care apare
ca o proeminen care
dispare lent (miotonie mecanic).
Sistemul osteoarticular
Oasele
Afectarea oaselor n anumite boli realizeaz dou categorii de
modificri
accesibile examenului obiectiv: fracturi i deformri osoase.
-
Fractura este ntreruperea parial sau total a integritii osului
normal sau
fragilizat din cauza unei suferine anterioare osteoporoz, tumor
= fractur patologic.
Semnele de certitudine ale unei fracturi sunt:
mobilitatea anormal, ntr-un segment care nu este prevzut cu o
articulaie;
crepitaia osoas, care poate fi auzit sau palpat atunci cnd
examinatorul
mobilizeaz capetele osoase;
netransmisibilitatea micrii sau a vibraiilor.
Deformrile rezult din creterea i dezvoltarea anormal a oaselor i
se reflect de
exemplu, n anomalii ale craniului i feei sau n modificri
staturale. Altele sunt
consecina proliferrilor tumorale sau a unor tulburri endocrine
(acromegalie) sau
metabolice (rahitism).
Articulaiile
Examenul obiectiv se adreseaz articulaiilor mobile, semimobile,
periferice sau
axiale (vertebrale). El trebuie s aib n vedere urmtoarele
aspecte: esuturile moi
periarticulare, volumul, sensibilitatea, deformrile i
mobilitatea articulaiilor.
Pielea i esutul celular subcutanat din vecintatea articulaiilor
pot suferi
modificri. n artrite se ntlnete roeaa local. Dup vindecare,
pielea poate s rmn
hiperpigmentat, fenomen care se observ mai ales la nivelul
articulaiilor mici ale
degetelor, pe faa lor dorsal.
Echimozele periarticulare apar n fracturile intraarticulare,
luxaii sau entorse.
Lipomatoza periarticular este vzut n unele cazuri de
gonartroz.
Uneori, bolile articulare evolueaz cu noduli subcutanai situai n
vecintatea
articulaiilor sau la distan fa de acestea. Tofii sunt depozite
de urat de sodiu care apar
n jurul articulaiilor sau n alte regiuni supuse presiunii
exterioare (pavilionul urechii) n
caz de gut. Acetia sunt proeminene rotunde, unice sau multiple,
de culoarea pielii sau
roie cu zone albicioase, dure, insensibile sau uor sensibile,
care uneori se ulcereaz
lsnd s se scurg un material cristalin albicios.
Nodulii reumatoizi, mici, insensibili, rspndii la nivelul
proeminenelor osoase
i adereni la periost, se ntlnesc n poliartrita reumatoid.
Nodulii lui Meynert sunt
patognomonici pentru reumatismul articular acut: tumefieri
conice sau rotunde, cu
-
dimensiuni ntre 2-20 mm, mobile, insensibile, distribuite
simetric n diferite regiuni (faa
dorsal a minilor i picioarelor, maleole, rotule, craniu i
procesele spinoase ale
vertebrelor).
Tumefierea articular este unul dintre semnele cele mai frecvente
ale artritelor
i este mai bine observat la nivelul articulaiilor mobile care nu
sunt acoperite de mase
musculare mari. Articulaiile tumefiate sunt mai voluminoase dect
cele simetrice lor i
au contururile osoase estompate. n unele regiuni, modificarea
realizeaz aspecte foarte
caracteristice (degete fusiforme n cazul tumefierii
articulaiilor interfalangiene proximale
de la mini, mna n spate de cmil) cu interesarea concomitent a
articulaiilor
metacarpofalangiene i radiocarpiene, ambele aspecte ntlnite n
poliartrita reumatoid.
n cadrul tumefierii articulare exist cel puin dou componente
posibile:
hipertrofia capsulosinovial i acumularea de lichid (hidartroz).
ngroarea capsulei i
a sinovialei se palpeaz sub forma unei rezistene indurate,
uniform distribuit i este
caracteristic artritelor cronice. Hidartroza se identific prin
semnul valului: percutarea
lateral n zona liniei articulare face ca lichidul s transmit
undele de presiune n partea
opus, unde acestea sunt receptate cu pulpa unui deget. Semnul
ocului rotulian permite
depistarea unei cantiti reduse de lichid la nivelul
genunchiului: rotula este ridicat
prin presiunea exercitat cu dou degete, apoi cu indexul plasat
pe mijlocul acesteia se
execut o micare scurt de apsare. n caz de colecie
intraarticular, rotula are un
impact cu condilii femurali, care este perceput de degetul care
a executat manevra,
concomitent cu senzaia de ndeprtare a celor dou degete, prin
deplasarea lateral a
lichidului. Hidartroza apare n artritele acute, dar i n
artrozele reacionate (prin
iritarea mecanic a sinovialei) sau n urma unor traumatisme sau
suprasolicitri mecanice
repetate.
Durerea provocat (sensibilitatea) este un semn deosebit de util
pentru
caracterizarea unor boli articulare sau juxtaarticulare. Aceasta
poate fi evideniat prin:
palparea direct a liniei articulare n artrite;
presiune asupra unor zone de inserie capsular, ligamentar,
aponevrotic sau
tendinoas n entezite;
mobilizarea activ la comand sau cea pasiv n apropierea limitei
extreme a
mobilitii n artrite, artroze, reumatisme abarticulare
-
sau prin diferite manevre specifice:
Manevrele pentru provocarea durerii n cazuri speciale urmresc s
creeze un conflict
mecanic n zona de interes:
articulaie: ex: apsarea puternic a spinelor iliace
anterosuperioare, cu
bolnavul n decubit dorsal manevra Eriksen sau a sacrului, cu
bolnavul n
decubit ventral semnul Ileouz-Coste, pentru forfecarea
articulaiilor
sacroiliace;
tendon: ex: flexia i opoziia policelui n aa fel nct vrful su
s
corespund bazei indexului, combinat cu nclinarea ulnar a minii
produce
o durere vie la nivelul procesului stiloid radial n boala lui De
Quervain
(afeciune a lungului abductor i scurtului extensor al policelui,
n care
ligamentul inelar posterior al gtului minii retinaculul
extensorilor,
stranguleaz teaca sinovial);
entez (zona de inserie muscular, capsuloligamentar): ex:
extensia
pumnului sau a degetelor contra rezistenei, n epicondilit;
tecile durale periradiculare: ex: semnul lui Lasegue:
reproducerea sciatalgiei
la ridicarea membrului inferior extins, n caz de hernii discale
lombare joase;
nervi: ex: n neuropatiile compresive, percutarea direct a
nervului la locul
compresiunii produce o senzaie de durere n teritoriul de
distribuie al
acestuia semnul lui Tinel.
Deformrile articulare sunt consecina remodelrii capetelor osoase
(n artroze)
i/sau a sub/luxaiilor consecutive slbirii aparatului
capsuloligamentar (artritele cronice
distructive).
n artroza digital, remodelarea osoas produce osteofite marginale
cre proemin
de o parte i de alta a articulaiilor interfalangiene distale
(nodulii lui Heberden) i/sau
proximale (nodulii lui Bouchard). Un proces de modelare osoas.
Are loc i n cazul
artropatiilor neurotrofice, care apar atunci cnd o articulaie i
pierde inervaia senzitiv
sau proprioceptiv (ex: tabes, siringomielie, paraplegie) ceea ce
duce la deformri
monstruoase.
Din astfel de tulburri, la care se adaug contractura i traciunea
muscular i/sau
aponevrotic, rezult dezaxri i atitudini vicioase de cele mai
diferite forme: devierea
-
cubital a minilor i a degetelor (mna n lab de crti) din
poliartrita reumatoid,
degete n Z n artropatia psoriazic, genu varum sau genu valgum n
gonartroz, halux
valgus n tulburrile statice ale picioarelor, spatele n baionet n
herniile discale
lombare i poziia vicioas a capului n cele cervicale, flexia
fixat a degetelor n boala
lui Dupuytren.
Mobilitatea articular trebuie cutat n cadrul micrilor active i
pasive, prima
fiind, de obicei, mai redus din cauza inhibrii involuntare
produs de durere.
Limitarea mobilitii unei articulaii sau a unui lan funcional
articular poate
avea cauze articulare sau extraarticulare. n rndul celor dinti
se nscriu hidartroza,
sinovita proliferativ, incongruena capetelor articulare prin
luxaie sau osteofitoz
exuberant, corpi strini intraarticulari i coalescena capetelor
osoase.
Corpii strini sunt fragmente de cartilaj, menisc sau franjuri
sinoviali (oareci
articulari) care se interpun ntre capetele osoase sau ptrund
printre structurile
intraarticulare (ligamentele ncruciate ale genunchiului) i
produc blocarea brusc a
micrii, care se reia la fel de brusc atunci cnd subiectul
efectueaz o manevr
convenabil.
Anchiloza definete reducerea drastic a mobilitii sau absena
micrii ntr-o
articulaie ca urmare a unirii capetelor osoase printr-un esut
fibros (anchiloz fibroas)
sau osos (anchiloz osoas). Se ntlnete ca sechel posibil a
majoritii artritelor.
Cauzele extraarticulare ale hipomobilitii sunt scurtrile
capsulo-ligamentare,
musculare i tendinoase sau indurarea pielii (sclerodermia
avansat).
Hipermobilitatea articular apare n bolile ereditare ale esutului
conjunctiv care
evolueaz cu hiperlaxitate ligamentar sau ca urmare a slbirii
aparatului de contenie
articular. n aceste cazuri, micrile pasive depesc limita permis
de cadrul anatomic
i apar altele anormale (deplasri laterale, prin alunecare ale
capetelor osoase,
fenomenul de sertar). Sunt generatoare de instabilitate
articular, care deschide
perspectiva artrozei.
n cadrul testrii mobilitii pot s apar durere provocat de micare
sau zgomote
anormale crepitaiile articulare sunt expresia neregularitii
suprafeelor articulare (n
artroze, artrite distructive), iar cele tendinoase a
tenosinovitei proliferative stenozante.
-
Examenul obiectiv al sistemului osteoarticular beneficiaz de o
serie de
msurtori clinice:
cu banda centimetric se msoar circumferina unei articulaii sau a
unui
segment pentru aprecierea gradului tumefierii articulare sau al
amiotrofiei. Se
msoar lungimea unor segmente de membre, lund ca repere
proeminenele
osoase. Se fac msurtori i pentru a evidenia desfurarea unei
regiuni n
timpul micrii (testul Schber), distana degete-sol n flexia maxim
a
trunchiului coloan vertebral.
cu goniometrele se fac msurtori unghiulare.
-
Aparatul respirator
Simptome
Principalele simptome respiratorii sunt:
durerea toracic;
dispneea- greutatea de a respira;
tusea;
expectoraia;
hemoptizia- tuse cu eliminare de sange.
Durere : localizare, caracterul ei( arsura, presiune, junghi,
intepatura) , daca e localizata
sau se extinde, cum dispare?( de la sine sau pacientul face
ceva)
Durerea toracic( durere retrosternala ) din bolile aparatului
respirator mbrac
mai multe aspecte semiologice:
durerea retrosternal este ntlnit n traheit i n boli ale
mediastinului.
senzaia de opresiune toracic apare ca urmare a efortului
repetitiv de tuse
forat i cauzeaz traciuni pe inseriile muchilor care particip la
actul
tusei: intercostali, diafragm, parietali abdominali. Este o
durere bilateral la
baza toracelui;
durerea pleural se numete junghi: e o durere intens, ca o
lovitur de cuit,
unilateral, bine localizat, aprut brusc; se accentueaz la
respiraie, tuse,
strnut, rs, efort, presiune asupra toracelui.
Durerea parito-toracic (durere de perete/ cutiei toracice- este
specifica)*
Este mai puin accentuat, se intensific la micarea braelor i este
nsoit de
sensibilitate; poate fi respirofazic. Cauze: celulita toracic,
miozita intercostal, fractura
costal, nevralgia intercostal, artrita i periartrita
scapulohumeral, artrita micilor
articulaii ale toracelui sau ale coloanei vertebrale cervicale
i/sau dorsale.
Dispneea ( expiratorie, inspiratorie)*
Prin dispnee se nelege dificultatea sau lipsa de confort n
respiraie. Bolnavul se
plnge de sete de aer mergnd pn la sufocare i de faptul c actul
respirator a devenit
un efort contientizat i neplcut.
*Tipuri: tahipnee(prea repede), bradipnee( prea rar)
-
Dispneea nu este un simptom exclusiv respirator; ea poate fi
ntlnit la persoane
normale (n efort excesiv, la altitudine), n boli cardiace,
metabolice, hematologice
(anemii), neurologice, psihiatrice.
*Exemplu: criza de astm bronsic- pacientul prezinta dispnee
expiratorie
Dispneea trebuie analizat dup urmtoarele criterii:
modul de instalare:
o acut;
o cronic.
modul de evoluie:
o continu, stabil;
o progresiv;
o paroxistic.
factorii declanatori:
o efort;
o poziia corpului;
o expunere la alergeni;
o inhalarea anumitor substane.
intensitatea:
o moderat;
o important;
o sever;
o n cazul dispneei de efort, n raport cu activitatea care o
declaneaz: la
civa pai, la un anumit etaj urcat, la mbrcare, n timpul
vorbirii.
tipul dis