Semua topik diperbarui sebagai bukti baru yang ada dan diproses
per ulasan telah kami selesaikan.Tinjauan literatur saat ini hingga
: Jan 2015. | Topik terakhir diperbaharui pada: 24 Juli 2013.
PENDAHULUAN - Menurut Komite Practice American Society for
Reproductive Medicine , "endometriosis harus dipandang sebagai
penyakit kronis yang membutuhkan rencana penanganan seumur hidup
dengan tujuan memaksimalkan penggunaan perawatan medis dan
menghindari prosedur pembedahan ulang". Meskipun sudah banyak
penelitian, manajemen optimal pada endometriosis tidak jelas. Topik
ini akan meninjau pilihan medis dan pembedahan untuk mengobati
wanita dengan penyakit ini. Gambaran klinis dan diagnosis
endometriosis, serta pengelolaan endometriosis thoracic, dibahas
secara terpisah.
PENDEKATAN UMUM - Manifestasi klinis endometriosis masuk dalam
tiga kategori umum : nyeri panggul, infertilitas, dan massa
panggul. Tujuan terapi adalah untuk meringankan gejala-gejala ini.
Tidak ada bukti yang berkualitas tinggi bahwa satu terapi medis
lain yang lebih unggul untuk mengelola nyeri panggul akibat
endometriosis, atau bahwa setiap jenis perawatan medis akan
mempengaruhi kesuburan masa depan. Oleh karena itu, keputusan
pengobatan individual, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan
gejala, luas dan lokasi penyakit, apakah ada keinginan untuk hamil,
usia pasien, efek samping obat, tingkat komplikasi bedah, dan
biaya. Pilihan pengobatan termasuk : Manajemen hamil Analgesia
Terapi medis hormonal kontrasepsi oral Estrogen-progestin, siklik
atau terus-menerus Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis
Progestin, yang diberikan secara oral, parenteral, atau
intrauterine rute Danazol aromatase inhibitor Intervensi bedah,
mungkin konservatif (mempertahankan uterus dan jaringan ovarium)
atau definitif (pengangkatan rahim dan mungkin ovarium) Terapi
kombinasi yang dimana terapi medis diberikan sebelum dan / atau
setelah operasiLaparoskopi merupakan gold standar untuk menegakkan
diagnosis endometriosis, dan memberikan kesempatan untuk pengobatan
bedah konservatif. Intervensi terapeutik yang diinginkan pada saat
diagnosis untuk mengikis atau menhilangkan implan dan adhesi,
sehingga berpotensi mencegah atau menunda penyakit atau
perkembangan gejala. Terapi bedah awal juga menghindari biaya dan
efek samping dari terapi medis. Potensi kerugian termasuk kerusakan
yang tidak hati-hati pada organ-organ yang berdekatan (terutama
usus dan kandung kemih), komplikasi infeksi pasca operasi, dan
trauma mekanik struktur panggul yang dapat mengakibatkan
pembentukan adhesi yang lebih besar (lihat "manajemen bedah nyeri
panggul akibat endometriosis", bagian tentang 'Konservatif
dibandingkan operasi definitif ').
Setelah prosedur diagnostik awal, manajemen hamil dianggap utama
pada dua kelompok pasien: wanita tanpa atau gejala minim dan wanita
perimenopause. Meskipun menghilangkan gejala tidak begitu penting
pada wanita tanpa gejala atau gejala minimal, pasien-pasien ini
dapat mengambil manfaat dari terapi untuk menghambat perkembangan
penyakit karena studi menunjukkan bahwa endometriosis merupakan
penyakit progresif pada sebagian besar wanita. Sementara kebanyakan
studi menunjukkan bahwa kontrasepsi estrogen-progestin oral
mengurangi kejadian endometriosis, beberapa menyarankan tidak
berpengaruh atau sedikit menunjukkan peningkatan.
Setelah menopause, pertumbuhan implan endometrium ditekan akibat
berkurangnya produksi estrogen ovarium yang nyata. Oleh karena itu,
wanita perimenopause dengan gejala toleransi dapat memilih untuk
manajemen hamil sampai menopause untuk menghindari efek samping dan
biaya pengobatan. Atau, analgesia dengan obat antiinflamasi
nonsteroid (NSAID) dapat memberikan hasil yang dapat diterima dalam
jangka pendek. Perempuan muda dengan gejala yang signifikan umumnya
memerlukan terapi medis atau bedah lebih agresif.
PENGOBATAN NYERI PANGGUL - Wanita dengan nyeri panggul dan
diduga endometriosis dapat dikelola dengan terapi medis empiris
sebelum menetapkan diagnosis definitif dengan laparoskopi. Kami
umumnya menyarankan analgesik dan / atau kontrasepsi
estrogen-progestin oral yang dikombinasikan pada wanita dengan
tidak lebih dari nyeri panggul ringan dan agonis GnRH untuk mereka
yang nyeri panggul sedang sampai parah. Keuntungan dan kerugian
dari terapi medis nyeri panggul pada wanita dengan endometriosis
yang tercantum dalam tabel (tabel 1). Meskipun 80 sampai 90 persen
pasien akan memiliki beberapa perbaikan dalam gejala dengan terapi
medis, intervensi medis tidak meningkatkan kesuburan atau
mengurangi endometrioma atau adhesi. Oleh karena itu, wanita yang
diduga endometrioma dan penyakit stadium lanjut, atau infertilitas,
yang lebih tepat ditangani melalui pembedahan.
Pendekatan awal Analgesik - Tidak ada uji coba secara acak
tentang evaluasi penggunaan analgesik manapun untuk pengobatan
sakit pada wanita dengan endometriosis. Dalam studi observasional,
khasiat analgesik terbatas pada rasa sakit tidak lebih dari
minimal. Meskipun NSAID biasanya digunakan untuk analgesia, tidak
ada data berkualitas tinggi yang menunjukkan bahwa mereka efektif
untuk mengelola nyeri akibat endometriosis atau lebih efektif
daripada agen lain. Penggunaan NSAID didasarkan pada ketersediaan,
biaya rendah, dapat diterima profil efek samping, dan bukti dari
uji klinis acak secara konsisten menunjukkan bahwa mereka merupakam
pengobatan yang efektif pada dismenorea primer. (Lihat "Pengobatan
dismenore primer pada wanita dewasa".)
Kontrasepsi oral estrogen-progestin - kontrasepsi oral
Estrogen-progestin (kontrasepsi oral) adalah pilihan yang baik
untuk wanita dengan rasa sakit yang minimal atau ringan yang juga
ingin mencegah kehamilan. Keuntungan kontrasepsi oral dibanding
sebagian intervensi hormonal lain bahwa mereka dapat di dapat tanpa
batas.
Sebuah uji coba secara acak terkontrol pada plasebo menunjukkan
bahwa penggunaan kontrasepsi oral efektif untuk menghilangkan
dismenore. Kontrasepsi oral juga dapat menghambat perkembangan
penyakit, namun didapatkan bukti yang bertentangan. Tujuan
mekanisme terapi adalah desidualisasi dan atrofi berikutnya
jaringan endometrium, termasuk jaringan endometrium ektopik.
Cyclic kontrasepsi oral mungkin tidak seefektif agonis GnRH.
Satu-satunya uji coba secara acak yang secara langsung dibandingkan
dosis rendah OC siklik ke agonis GnRH (goserelin) melaporkan bahwa
kedua obat memberikan bantuan yang signifikan pada rasa sakit, tapi
goserelin unggul untuk pengobatan dispareunia. Data efikasi
komparatif kontrasepsi oral terus menerus tidak konsisten:
Sebuah uji coba secara acak termasuk 133 wanita dengan
kekambuhan nyeri dibandingkan pengobatan endometriosis terkait
dengan agonis GnRH ditambah terapi add-back, agonis GnRH saja, dan
kontrasepsi oral monophasic terus menerus selama 12 bulan. Pasien
yang diobati dengan agonis GnRH memiliki penurunan signifikan lebih
besar pada nyeri panggul, dismenore, dan dispareunia dibandingkan
pasien yang diobati dengan kontrasepsi oral terus menerus. Kelompok
yang mendapatkan agonis GnRH ditambah terapi add-back memiliki skor
hidup kualitas tertinggi.
Sebaliknya, uji coba secara acak termasuk 47 wanita dengan nyeri
panggul endometriosis terkait yang secara langsung dibandingkan
penggunaan kontrasepsi oral monophasic berkelanjutan untuk agonis
GnRH (leuprolide dengan add-back) selama 48 minggu menemukan
rejimen sama-sama efektif dalam mengurangi rasa sakit.
Kedua percobaan yang dirancang dengan baik, tapi studi kedua
dibatasi oleh jumlah pasien yang sedikit dan tingkat drop-out
tinggi (40 persen).
Dengan demikian, tidak jelas apakah siklik, continuous, atau
rejimen triscycle yang paling efektif. Jika rasa sakit tidak
merespon dengan baik terhadap terapi siklik, beralih ke pemberian
OC continuous mungkin efektif. Sebuah pil monophasic yang adekuat;
tidak ada bukti bahwa pil triphasic mempunyai keuntungan untuk
pengobatan nyeri endometriosis yang terkait. Regimen klinis untuk
continuous atau diperpanjang penggunaan kontrasepsi oral dijelaskan
secara terpisah. (Lihat "kontrasepsi hormonal untuk menekan
menstruasi", bagian tentang 'Diperpanjang dan continuous penggunaan
pil kontrasepsi'.)
Kontrasepsi estrogen-progestin non oral (cincin, Patch) mungkin
juga efektif, tetapi belum dipelajari secara ekstensif.
Kegagalan terapi medis awal - Kami menawarkan intervensi
hormonal selain kontrasepsi oral pada wanita dengan penyakit tahap
awal yang tidak mencapai prngurangan rasa sakit yang adekuat
setelah tiga sampai enam bulan percobaan dengan analgesik atau
kontrasepsi oral dan bagi mereka dengan endometriosis ringan
berulang dan nyeri. Dasar pemikiran untuk menggunakan intervensi
hormonal adalah mengubah profil estrogen / progesteron pasien harus
mempengaruhi perjalanan penyakit sejak steroid ovarium mempengaruhi
pertumbuhan endometriosis. Hipotesis ini didukung oleh pengamatan
bahwa kehamilan dan menopause, keadaan fisiologis yang menyebabkan
perubahan dalam konsentrasi hormon ovarium, tampaknya terkait
dengan penurunan nyeri panggul.
Intervensi tiga hormonal (selain kontrasepsi oral) paling sering
digunakan untuk mengobati endometriosis adalah
gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis analog, danazol, dan
progestin. Analog GnRH dan danazol menginduksi keadaan
"pseudomenopause," sedangkan progestin sendiri atau dalam kombinasi
dengan estrogen secara hormone meniru kehamilan.
Agonis GnRH - Sebaiknya penggunaan agonis GnRH untuk pengobatan
nyeri sedang sampai berat yang berhubungan dengan endometriosis.
Percobaan acak telah menunjukkan bahwa agonis GnRH lebih efektif
daripada plasebo dan seefektif terapi medis lainnya untuk
menghilangkan rasa sakit dan mengurangi ukuran implan
endometriosis. Dengan terapi add-back, efek samping lebih sering
ditoleransi dengan baik daripada yang terkait dengan progestin atau
danazol. Mirip dengan perawatan medis lainnya, agonis GnRH tidak
meningkatkan kesuburan
Agonis GnRH dapat diberikan dengan cara semprot hidung harian,
atau suntikan intramuskular setiap satu sampai tiga bulan. Umumnya,
pengobatan awal dengan agonis GnRH dilanjutkan selama enam bulan.
Sebuah uji coba secara acak menunjukkan bahwa uji coba empirik
terapi agonis GnRH, tanpa bedah / konfirmasi histologis penyakit,
wajar pada pasien dengan dismenore atau nyeri panggul kronis yang
tidak respon terhadap NSAID atau kontrasepsi oral, dan penyebab
lain dari nyeri panggul kronis telah disingkirkan oleh riwayat,
pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium. Tes awal, seperti hitung
darah lengkap dengan diferensial dan tingkat sedimentasi eritrosit,
urinalisis, dan pengujian untuk klamidia dan infeksi gonore,
diperoleh untuk menyaring proses infeksi atau peradangan kronis.
USG panggul sangat sensitif untuk mengidentifikasi massa panggul
dan menentukan asal massa (ovarium, rahim, tuba falopi). (Lihat
"Evaluasi nyeri panggul kronis pada wanita".)
Sebuah diskusi rinci tentang penggunaan dan efektivitas agonis
GnRH untuk pengobatan endometriosis dapat ditemukan secara
terpisah. (Lihat "gonadotropin release hormon agonis untuk
pengobatan jangka panjang endometriosis".)
Progestin - Progestin menghambat pertumbuhan jaringan
endometrium dengan menyebabkan pada awalnya desidualisasi, dan
kemudian atrofi. Mereka juga menghambat sekresi hipofisis
gonadotropin dan produksi hormon ovarium.
Dalam percobaan acak dan studi prospektif observasional,
progestin saja, pada dosis yang tepat, merupakan pengobatan yang
efektif pada nyeri panggul yang disebabkan oleh endometriosis:
lebih dari 80 persen wanita memiliki nyeri partial atau complete
dengan terapi ini. Efektivitas progestin yang terbaik
diilustrasikan dalam percobaan multicenter acak termasuk 274 wanita
dengan pembedahan didiagnosis endometriosis yang diobati dengan
suntikan intramuskular DMPA-SC (104 mg) atau leuprolida (11,25 mg)
selama interval enam bulan. Penggunaan DMPA dikaitkan dengan
penurunan yang signifikan pada dismenore, dispareunia, nyeri
panggul, nyeri panggul, dan indurasi panggul pada follow-up 12
bulan, dan efek ini sebanding dengan yang dicapai dengan agonis
GnRH.
Efektivitas progestin dalam menghilangkan implan dan risiko
endometriosis berulang setelah pengobatan kurang terdokumentasi
dengan baik. Beberapa studi telah melaporkan secara signifikan
mengurangi angka implan (ditentukan pada laparoskopi) setelah
terapi progestin.
Tidak ada bukti bahwa dosis tinggi pada terapi progestin oral
dikaitkan dengan bone loss diamati dengan agonis GnRH. Memang, 5 mg
/ hari norethindrone add-back telah terbukti mengurangi keropos
tulang terkait dengan terapi GnRH agonis. Progestin juga tidak
memiliki dampak merugikan pada lipid seperti danazol. Selain itu,
rejimen progestin dosis tinggi biasanya lebih murah daripada
rejimen yang mengandung agonis GnRH. Namun, banyak wanita tidak
mentolerir dosis pengobatan progestin tinggi karena kenaikan berat
badan, perdarahan rahim tidak teratur bercak, dan perubahan suasana
hati (misalnya, depresi). Untuk alasan ini, kita merasa agonis GnRH
tetap menjadi pilihan pengobatan lini pertama, tetapi pengobatan
progestin-only wajar menjadi pengobatan lini kedua.
Ada beberapa pilihan untuk terapi progestin. Pilihannya
tergantung pada kebutuhan kontrasepsi dari profil pasien, efek
samping dari berbagai obat-obatan, dan keinginan pasien.
medroxyprogesterone acetate Oral (MPA) (10 mg tiga kali sehari,
dosis total maksimum 100 mg sehari) atau norethindrone asetat (5 mg
setiap hari dan meningkat 2,5 mg setiap dua minggu jika sakit
berlanjut, dosis total maksimum 15 mg sehari, namun, kebanyakan
pasien menjadi amenorrheic pada dosis harian dari 5 sampai 10 mg).
Pengobatan dilanjutkan selama enam bulan. Depot medroksiprogesteron
asetat (DMPA) diberikan sebagai suntikan (104-150 mg setiap tiga
bulan). Terapi ini seefektif leuprolida dan danazol pada percobaan
acak. Efek samping termasuk perdarahan yang menstruasi tidak
teratur, mual, nyeri payudara, retensi cairan, dan depresi. Namun,
penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan hilangnya kepadatan
mineral tulang. (Lihat "Depot medroksiprogesteron asetat untuk
kontrasepsi".) Penggunaan alat kontrasepsi levonorgestrel-releasing
(LNG-AKDR) setelah pengobatan pasca operasi endometriosis telah
dievaluasi di beberapa percobaan acak kecil. Sekitar satu tahun
follow-up, sebagian besar uji coba menemukan bahwa LNG-AKDR
menghasilkan peningkatan yang signifikan dibandingkan dengan
pengujian pretreatment atau manajemen hamil pada tindakan nyeri
panggul kronis dan dismenore, tetapi bukan pada dispareunia.
LNG-AKDR sama atau kurang efektif daripada agonis GnRH dalam
mencegah kekambuhan nyeri panggul kronis atau dismenore setelah
operasi. Perdarahan menstruasi yang tidak teratur dan amenore
adalah efek samping yang umum, tetapi berbeda dengan depot
medroxyprogesterone acetate, kepadatan tulang dipertahankan. Setiap
LNG-AKDR memiliki LNG yang cukup efektif untuk lima tahun. Setelah
lima tahun penggunaan, perangkat harus di keluarkan, tapi bisa
diganti dengan perangkat baru jika perlu. LNG-AKDR memiliki
beberapa efek samping sistemik dibandingkan dengan metode hormonal
lainnya. Suatu studi observasi kecil dan uji coba secara acak
melaporkan bahwa etonogestrel subdermal implan ( Implanon ) efektif
untuk mengurangi intensitas endometriosis yang berhubungan dengan
nyeri ( dispareunia, dismenore, nyeri panggul nonmenstrual ). Efek
terapeutik dan efek samping profil yang sebanding dengan DMPA.
Nyeri berkurang setidaknya 50 persen setelah enam bulan penggunaan
dan dipertahankan selama 12 bulan. Sebuah uji coba secara acak
termasuk 253 wanita membandingkan efikasi dan keamanan Dienogest
terhadap leuprolide asetat untuk pengobatan rasa sakit yang terkait
dengan endometriosi. Dienogest 2 mg / hari secara oral setara
efektifnya dengan leuprolide pada dosis standar dalam mengurangi
rasa sakit yang terkait dengan endometriosis, tetapi dikaitkan
dengan efek sedikit hypoestrogenic (flushes, penurunan kepadatan
mineral tulang ) dan perdarahan yang lebih terjadwal .
Durasi terapi - Kebanyakan uji klinis terapi progestin telah
terbatas pada durasi 6 atau 12 bulan untuk alasan praktis.
Berdasarkan pengalaman klinis pada pasien dengan endometriosis dan
gangguan lain, terapi progestin dapat diperpanjang tanpa batas
waktu, jika efektif dan ditoleransi dengan baik. Keropos tulang
merupakan masalah dengan pemberian DMPA jangka panjang atau dosis
tinggi MPA oral, terutama pada wanita dengan faktor risiko
osteoporosis, namun kepadatan tulang umumnya membaik jika wanita
kembali ke fungsi ovulasi normal dan produksi estrogen. (Lihat
"Obat yang mempengaruhi metabolisme tulang", bagian tentang
'Medroxyprogesterone asetat dan "Depot medroksiprogesteron asetat
untuk kontrasepsi", bagian tentang' Pengurangan kepadatan mineral
tulang '.) Penggunaan jangka panjang dari norethindrone asetat
dapat menyebabkan penurunan yang signifikan pada kolesterol HDL dan
peningkatan yang signifikan pda kolesterol LDL dan trigliserida.
Mengingat risiko ini, kepadatan mineral tulang dan tingkat lipid
dapat dimonitor, sesuai, pada pasien terapi jangka panjang.
Penggunaan jangka panjang dari LNG-AKDR atau implan etonogestrel
tidak signifikan mempengaruhi kepadatan mineral tulang atau tingkat
lipid.
Antagonis progesteron - antagonis progesteron dan modulator
reseptor progesteron selektif juga telah berhasil digunakan dalam
studi pilot pengobatan endometriosis. Penggunaan agen ini
menyebabkan penurunan dari nyeri panggul nonmenstrual dan
dismenore. Keuntungan dari agen ini adalah bahwa mereka menekan
pertumbuhan sel endometrium tanpa menekan efek estrogen pada
jaringan lain. Namun, penggunaan lama antagonis progesteron
tampaknya membuat perubahan histologis pada endometrium ( dilatasi
kelenjar kistik ) yang menyerupai hiperplasia endometriu.
Signifikansi klinis dari perubahan ini membutuhkan penyelidikan
lebih lanjut. ( Lihat " Penggunaan Terapi dan efek samping dari
antagonis reseptor progesteron dan modulator reseptor progesteron
selektif " , bagian tentang ' Endometriosis ' . )
Danazol - Danazol efektif dalam menyelesaikan implan ketika
menangani penyakit tahap ringan atau sedang dan lebih dari 80
persen pasien mengalami bantuan atau perbaikan gejala nyeri dalam
waktu dua bulan pengobatan. Sebuah uji coba secara acak yang
membandingkan sumber nyeri pada wanita yang diobati dengan danazol
atau plasebo melaporkan penurunan yang signifikan pada tingkat
nyeri panggul, nyeri punggung bawah, nyeri buang air besar, dan
keseluruhan rasa sakit pada pasien yang diterapi dengan danazol.
Peningkatan skor nyeri masih ada enam bulan setelah penghentian
terapi danazol.
Danazol merupakan turunan 19-nortestosterone dengan efek seperti
progestin. Mekanisme kerjanya meliputi penghambatan sekresi
hipofisis gonadotropin, penghambatan langsung pertumbuhan implan
endometrium, dan penghambatan langsung enzim ovarium yang
bertanggung jawab untuk produksi estrogen. Danazol diberikan secara
oral dalam dosis terbagi antara 400 sampai 800 mg setiap hari,
umumnya selama enam bulan.
Kebanyakan wanita diberikan danazol memiliki efek samping yang
dapat tergantung pada dosis, dan sebagian kecil pasien menghentikan
obat karena hal tersebut. Efek samping termasuk penambahan berat
badan, kram otot, penurunan ukuran payudara, jerawat, hirsutisme,
kulit berminyak, penurunan kadar HDL, peningkatan enzim hati, hot
flashes, perubahan mood, dan depresi. Efek samping androgenik yang
terkait dengan penggunaan danazol tidak diobati kecuali dengan
menurunkan dosis. Sebagai perbandingan, gejala hypoestrogenic
diproduksi oleh agonis GnRH dapat diminimalkan dengan terapi
add-back.
Inhibitor aromatase - intervensi hormonal tradisional untuk
endometriosis telah menargetkan produksi estrogen ovarium atau aksi
estrogen antagonis. Meskipun tidak disetujui untuk pengobatan nyeri
panggul yang disebabkan oleh endometriosis, penggunaan inhibitor
aromatase adalah sebuah hal baru, pendekatan yang menjanjikan. Agen
ini muncul untuk mengatur pembentukan estrogen lokal dalam lesi
endometriosis sendiri, selain menghambat produksi estrogen di
indung telur, otak, dan perifer (misalnya, jaringan adiposa). Dalam
jaringan endometriosis, prostaglandin E2 menstimulasi aromatase
berlebih dan aktivitas, yang menghasilkan produksi lokal estrogen
dari androgen. Estrogen, pada gilirannya, menyebabkan formasi
prostaglandin E2, sehingga membentuk sebuah siklus umpan balik
positif dalam lesi.
Dalam beberapa laporan kasus dan seri kecil dan uji coba secara
acak, inhibitor aromatase telah digunakan (off-label) untuk
mengganggu jalur ini dalam pengobatan endometriosis yang parah.
Sebuah studi tinjauan sistematis ini menyimpulkan inhibitor
aromatase secara signifikan mengurangi rasa sakit dibandingkan
dengan agonis GnRH saja.
Pasien mungkin merespon secara berbeda terhadap aromatase
inhibitor yang berbeda. Dua agen yang paling banyak digunakan
adalah anastrozole (1 mg) atau letrozole (2,5 mg) setiap hari.
Penting untuk diingat bahwa inhibitor aromatase menyebabkan
kehilangan kepadatan tulang yang signifikan dengan penggunaan
jangka panjang dan tidak dapat digunakan sebagai agen tunggal pada
wanita premenopause karena mereka menstimulasi pelepasan FSH dan
menyebabkan pengembangan kista multi-folikular. Jika agen ini
digunakan untuk mengobati rasa sakit yang disebabkan oleh
endometriosis pada populasi ini, mereka harus diresepkan kombinasi
dengan agonis GnRH atau estrogen-progestin kontrasepsi oral untuk
menekan perkembangan folikel.
Untuk pasien yang menggunakan agonis GnRH atau kontrasepsi
estrogen-progestin oral tidak memungkinkan, norethindrone asetat (5
mg) adalah pilihan lain. Bahkan, kombinasi letrozole dan
norethisterone asetat lebih efektif dalam mengurangi rasa sakit dan
dispareunia mendalam pada wanita dengan endometriosis rektovaginal
dari norethisterone asetat saja, tapi letrozole dikaitkan dengan
tingginya insiden efek samping, biaya lebih, dan tidak meningkatkan
kepuasan pasien atau mengurangi kekambuhan sakit.
Akupunktur - Sebuah tinjauan sistematis pengobatan rasa sakit
yang terkait dengan endometriosis dengan akupunktur hanya menemukan
satu uji coba secara acak yang memenuhi kriteria inklusi. Dalam
sidang itu (n = 67), auricular akupunktur secara signifikan lebih
efektif daripada obat herbal Cina untuk mengobati dismenore pada
wanita dengan endometriosis.
Diet - Tidak ada pedoman diet untuk pencegahan atau pengobatan
endometriosis. Satu studi melaporkan bahwa risiko lebih rendah
menderita endometriosis dikaitkan dengan asupan tinggi sayuran
hijau dan buah-buahan dan peningkatan risiko dengan asupan daging
sapi atau daging merah atau ham. Tidak ada perubahan risiko
endometriosis dengan konsumsi makanan lain yang diuji, termasuk
alkohol, kopi, ikan dan susu. Beberapa studi telah membahas diet
dan dismenore, tetapi tidak secara eksklusif pada pasien dengan
endometriosis. (Lihat "Pengobatan dismenore primer pada wanita
dewasa", bagian tentang 'Diet dan vitamin'.)
Manajemen operasi - Operasi dapat diindikasikan untuk
pengelolaan endometriosis yang tidak dapat diobati dengan terapi
medis atau untuk memberikan diagnosis definitif. Manajemen bedah
endometriosis dibahas secara rinci secara terpisah. (Lihat
"manajemen bedah nyeri panggul akibat endometriosis".)
Pra operasi dan terapi medis pasca operasi
Terapi medis pra operasi dan pasca operasi dibahas secara rinci
secara terpisah. (Lihat "manajemen bedah nyeri panggul akibat
endometriosis", bagian tentang 'terapi pasca operasi medis' dan
"manajemen bedah nyeri panggul akibat endometriosis", bagian
tentang 'terapi penekanan medis pra operasi'.)
Pengobatan infertilitas - Meskipun endometriosis dapat
mengurangi fecundability (yaitu, kemungkinan hamil selama siklus
bulanan), tidak biasanya sepenuhnya mencegah konsepsi. Mekanisme
gangguan kesuburan mungkin melibatkan distorsi anatomi dari
perlengketan pelvis dan endometrioma dan / atau produksi zat
(misalnya, prostanoids, sitokin, faktor pertumbuhan) yang "hostile"
normal ovarium fungsi / ovulasi, pembuahan, dan implantasi.
Pengobatan infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis
melibatkan kombinasi dari manajemen hamil, operasi, dan teknik
reproduksi bantuan. Pengobatan dengan penekanan hormon tidak
efektif. Pendekatan bertahap untuk pengobatan infertilitas pada
wanita dengan endometriosis dapat ditemukan secara terpisah (lihat
"Patogenesis dan pengobatan infertilitas pada wanita dengan
endometriosis").
PENGOBATAN MASSA PELVIS - Sebuah endometrioma mungkin
berhubungan dengan gejala endometriosis atau diidentifikasi pada
saat evaluasi massa panggul. Terapi medis tidak mungkin
menghasilkan regresi lengkap endometrioma besar dan menghalangi
diagnosis histologis definitif; Oleh karena itu, operasi adalah
pendekatan terapi yang disenangi. Endometrioma asimtomatik sering
diangkat untuk memastikan diagnosa, menyingkirkan keganasan, dan
mencegah komplikasi, seperti ruptut atau torsi yang membutuhkan
pembedahan darurat. Namun, cadangan ovarium dapat berkurang setelah
eksisi bedah. Pengelolaan endometrioma ovarium dibahas secara lebih
detail secara terpisah. (Lihat "Diagnosis dan pengelolaan
endometrioma ovarium".)
PENGOBATAN GEJALA TERKAIT endometriosis deep- infiltrasi jauh
endometriosis adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan
bentuk infiltratif penyakit yang melibatkan ligamen uterosakral,
septum rektovaginal, usus, ureter, atau kandung kemih. Sumber
mungkin dari implan endometriosis intraperitoneal yang telah
menyerang dan menyebabkan peradangan pada jaringan yang terlibat.
Etiologi potensial lainnya adalah pertumbuhan sisa-sisa mullerian
retroperitoneal.
Penyakit tanpa gejala dikelola expectantly. Terapi medis yang
sesuai untuk wanita dengan gejala mengganggu, kecuali dengan
uropati obstruktif atau gejala stenosis usus. Meskipun terapi medis
penyakit gejala umumnya dilaporkan tidak efektif atau efektif
sementara, dengan tingkat kekambuhan mendekati 70 persen,
endometriosis merupakan penyakit kronis dan penghentian terapi
medis dapat menjelaskan tingginya frekuensi gejala kekambuhan.
Sebuah tinjauan penelitian berbagai perawatan hormonal
endometriosis rektovaginal menemukan bahwa sebagian besar pasien
yang menerima terapi medis selama 6 sampai 12 bulan melaporkan
penurunan yang signifikan dalam dismenore dan hubungan seksual yang
menyakitkan dan buang air besar selama pengobatan, namun tingkat
kekambuhan yang tinggi ketika terapi medis dihentikan.
Kombinasi estrogen-progestin baik terus menerus atau dosis
rendah norethindrone dapat digunakan. Pada wanita dengan
endometriosis rektovaginal atau kolorektal, terapi terus menerus
norethisterone asetat (2,5 mg / hari) selama 12 bulan telah
dilaporkan meningkatkan nyeri panggul, dispareunia, dyschezia,
diare, dan kram usus, tetapi tidak memiliki pengaruh yang
signifikan terhadap sembelit, perasaan incomplete evacuation, dan
perut kembung.
Terapi bedah efektif untuk menghilangkan nyeri panggul,
dispareunia, buang air besar yang menyakitkan, dan gejala saluran
kemih bawah ; Namun, tingkat kekambuhan 30 dan 43 persen pada empat
dan delapan tahun tindak lanjut, masing-masing, telah dilaporkan.
Pengobatan medis daripada operasi berulang mungkin berguna pada
wanita dengan gejala persisten. Reseksi bedah tidak meningkatkan
angka kehamilan di masa depan.
Tidak ada konsensus di tingkat reseksi diperlukan untuk
mengobati endometriosis yang mendalam. Diseksi luas di septum
rektovaginal dan dinding dubur diseksi sering diperlukan dan
memerlukan keahlian seorang ahli bedah yang berpengalaman.
Histerektomi dan salpingoophorectomy bilateral saja merupakan
terapi definitive yang tidak memadai jika endometriosis melibatkan
usus tidak diobati. Dalam kasus ini, reseksi usus mungkin
diperlukan.
Pada wanita dengan lesi endometriosis infiltrasi ke propria
muskularis kandung kemih, kistektomi parsial telah dilaporkan
mengakibatkan gejala jangka panjang.
Operasi untuk endometriosis mendalam dikaitkan dengan risiko
yang relatif tinggi pada komplikasi pasca operasi, seperti
disfungsi berkemih de-novo atau memburuk, disfungsi dubur, dan
fistula rektovaginal.
PENGOBATAN LESI ORGAN NON-REPRODUKSI - penekanan ovarium dengan
agonis GnRH mungkin merupakan terapi awal yang optimal untuk gejala
endometriosis ekstra-panggul. Namun, obstruksi ureter atau usus
harus ditangani dengan pembedahan. (Lihat "endometriosis
Thoracic".)
INFORMASI UNTUK PASIEN - uptodate menawarkan dua jenis bahan
pendidikan pasien, "Dasar-dasar" dan "Langkah Selanjutnya."
Dasar-dasar potongan pendidikan pasien ditulis dalam bahasa
sederhana, pada tingkat 5 ke tingkat 6, dan mereka menjawab empat
atau lima pertanyaan kunci, pasien tentang kondisi tertentu.
Artikel ini yang terbaik untuk pasien ingin gambaran umum dan yang
lebih pendek, bahan yang mudah dibaca. Di luar dasar pendidikan
pasien yang lebih panjang, lebih canggih, dan lebih rinci. Artikel
ini ditulis pada tanggal 10 untuk tingkat membaca kelas 12 dan yang
terbaik untuk pasien yang ingin informasi mendalam dan nyaman
dengan beberapa jargon medis.
Berikut adalah artikel pendidikan pasien yang relevan dengan
topik ini. Kami mendorong Anda untuk mencetak atau e-mail topik ini
kepada pasien Anda. (Anda juga dapat menemukan artikel pendidikan
pasien pada berbagai mata pelajaran dengan mencari di "info pasien"
dan kata kunci (s) yang menarik.)
Dasar-dasar topik (lihat "Informasi Pasien: Endometriosis
(Dasar-dasar)") Di luar topik Dasar (lihat "Informasi Pasien:
Endometriosis (Langkah Selanjutnya)") RINGKASAN DAN REKOMENDASI
Tujuan terapi adalah untuk meringankan gejala endometriosis: nyeri
panggul, infertilitas, dan massa panggul. Tidak ada bukti kualitas
tinggi menunjukkan bahwa salah satu terapi medis lebih efektif
daripada yang lain untuk pengobatan nyeri panggul akibat
endometriosis. Ada juga tidak ada bukti kualitas tinggi bahwa
intervensi medis atau bedah akan mempengaruhi kesuburan masa depan.
Oleh karena itu, keputusan pengobatan individu didasarkan pada
tingkat keparahan gejala, luas dan lokasi penyakit, apakah ada
keinginan untuk hamil, usia pasien, efek samping obat, tingkat
komplikasi bedah, dan biaya. (Lihat 'Pendekatan umum' di atas.)
Sebuah laparoskopi diagnostik awal untuk menyadari kehadiran
endometriosis memberikan kesempatan untuk ablasi atau eksisi implan
dan adhesi, sehingga berpotensi mencegah atau menunda penyakit atau
perkembangan gejala. Pendekatan ini harus dipertimbangkan pada
pasien dengan dugaan stadium lanjut penyakit (misalnya,
endometrioma) dan dapat menguntungkan perempuan dengan
endometriosis yang terkait infertilitas. Terapi bedah awal juga
menghindari biaya dan efek samping dari terapi medis. (Lihat
'Pendekatan umum' di atas.) terapi medis empiris dengan obat
nonsteroidal anti-inflammatory, kontrasepsi oral, atau agonis GnRH
dapat digunakan pada wanita dengan nyeri panggul dan diduga
endometriosis, sebelum menetapkan diagnosis pembedahan. Hal ini
dapat memberikan mengurangi nyeri dan menghindari laparoskopi. Ada
jangka panjang tindak lanjut cukup pasien dikelola awalnya dengan
terapi medis untuk menilai gejala kekambuhan atau kebutuhan akan
intervensi bedah.
Pengobatan nyeri Untuk wanita dengan tidak lebih dari nyeri
panggul ringan, kami menyarankan obat antiinflamasi nonsteroid atas
intervensi medis lainnya (Grade 2B). Bagi wanita yang juga
menginginkan kontrasepsi, kami sarankan kontrasepsi oral (Grade
2C). (Lihat 'pendekatan awal' di atas.)
Bagi wanita dengan nyeri sedang yang tidak dapat menghilangkan
nyeri dengan obat nonsteroid antiinflamasi dan / atau kontrasepsi
oral kombinasi, dan mereka dengan endometriosis ringan berulang dan
sakit, kami menyarankan pengobatan dengan agonis GnRH selama terapi
hormonal lainnya (Grade 2B). (Lihat 'agonis GnRH' di atas.)
Penggunaan agonis GnRH menghindari efek samping progestin yang
menganggu (berat badan, perdarahan uterus yang tidak teratur,
perubahan mood) dan danazol (berat badan, kram otot, penurunan
ukuran payudara, jerawat, hirsutisme, kulit berminyak, perubahan
mood).
Bagi wanita yang ingin menghindari biaya tinggi dan risiko
keropos tulang terkait dengan agonis GnRH, kami menyarankan
pengobatan dengan progestin (kelas 2B). Progestin memiliki profil
efek samping yang lebih menguntungkan daripada danazol. (Lihat
'Progestin' di atas dan 'Danazol' di atas.)
Untuk wanita dengan gejala yang parah, incapacitating, atau akut
(ruptut atau torsi dari endometrioma), atau yang memiliki penyakit
lanjutan (misalnya, distorsi anatomi organ panggul, kista
endometriosis, atau obstruksi usus atau saluran kemih), kami
sarankan bedah daripada terapi medis (Grade 2C). Kami juga
menyarankan intervensi bedah untuk wanita yang gejalanya telah
gagal dihilangkan atau memburuk di bawah manajemen medis (Grade
2C). (Lihat 'manajemen bedah' di atas.)
Pengobatan infertilitas Pengobatan infertilitas yang berhubungan
dengan endometriosis melibatkan kombinasi dari manajemen hamil,
operasi, dan teknik reproduksi bantuan. Terapi obat yang tidak
efektif. (Lihat 'Pengobatan infertilitas' di atas.)
Pengobatan massal panggul Terapi medis yang tidak mungkin
menyebabkan regresi complete endometrioma yang besar dan
menghalangi diagnosis histologis definitif. Oleh karena itu,
operasi adalah pendekatan terapi yang disukai. ( Lihat ' Pengobatan
massal panggul ' di atas . )
Pengobatan endometriosis yang mendalam Untuk wanita dengan nyeri
panggul, dispareunia, atau buang air besar yang menyakitkan yang
berhubungan dengan endometriosis yang mendalam, kami sarankan
pembedahan daripada terapi medis (Grade 2C ) .