OBESIDADE E AC NEMIA ARENCIAL NA DOLESC A · O Instituto Danone, entidade sem fins lucrativos e independente em relação à Danone S.A., tem por objetivo básico estimular a relação

INSTITUTO DANONE

OA C

A

BESIDADE E

NEMIA ARENCIAL

NA DOLESC ÊNCIA

SIMPÓSIO

O Instituto Danone, entidade sem fins lucrativos e independente em relação à Danone S.A., tem por objetivobásico estimular a relação entre os pesquisadores e os profissionais das áreas de alimentação, nutrição, saúde eeducação e, por intermédio destes, o grande público. O Instituto Danone tem, assim, por objetivo último, o decontribuir com a melhoria da qualidade da alimentação de toda a população.

Dentre suas características, destacamos sua multidisciplinariedade e a pertinência de suas ações à realidadebrasileira. A relação entre alimentação, nutrição e saúde é entendida em sentido amplo, envolvendo os aspectossócio-econômico-educacionais.

O primeiro Instituto Danone foi criado na França em 1991. A partir desta data, catorze outros Institutos foramcriados: Alemanha, Bélgica, Espanha, Estados Unidos, Itália, Polônia, República Checa, Brasil, Canadá, China,Japão, México e Israel.

O Instituto Danone foi criado no Brasil em junho de 1997 e reúne nomes de notória contribuição às áreas afins aseus objetivos, bem como colaboradores da Danone S.A. e conta em sua estrutura com dois órgão executivos:um Comitê Diretivo, com oito membros, e um Conselho Científico, com doze membros.

COMITÊ DIRETIVO

PresidenteProf. Dr. José Eduardo Dutra de Oliveira, Nutrologia

- Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto.

Vice-PresidentesProf. Dr. Joel Alves Lamounier, Pediatria -Universidade Federal de Minas Gerais,

Belo Horizonte.

Gioji Okuhara, Direção Geral - Danone S.A.

DiretoresProfª. Dra. Emília Addison Machado Moreira,

Nutrição - Universidade Federal de Santa Catarina,Florianópolis.

Dra. Marília Regini Nutti, Engenharia de Alimentos- Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária,

Rio de Janeiro.

Mariela W. Berezovsky, Bioquímica - Danone S.A.

TesoureiroMilad Mirkhan, Economia - Danone S.A.

Secretário GeralOnofre Portella, Economia - Danone S.A

CONSELHO CIENTÍFICO

PresidenteProf. Dr. José Eduardo Dutra de Oliveira, Nutrologia -

Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto.

MembrosProf. Dr. Joel Alves Lamounier, Pediatria -

Universidade Federal de Minas Gerais, BeloHorizonte.

Profª. Dra. Emília Addison Machado Moreira,Nutrição - Universidade Federal de Santa Catarina,

Florianópolis.

Dra. Marília Regini Nutti, Engenharia de Alimentos-Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária,

Rio de Janeiro.

Mariela W. Berezovsky, Bioquímica - Danone S.A.

Dra. Sonia Rocha, Economia - Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas, Rio de Janeiro.

Profª. Dra. Ana Marlúcia de Oliveira Assis, Nutrição -Universidade Federal da Bahia, Salvador.

Profª. Dra. Selma F. C. da Cunha, Nutrição Clínica -Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro,

Uberaba.

Profª Dra. Rosa Wanda Diez Garcia, Nutrição -Pontifícia Universidade Católica, Campinas.

Profª. Dra. Denise Coitinho - Ministério da Saúde,Brasília.

Prof. Dr. José G. Dórea, Bioquímica - Universidade de Brasília,

Brasília.

Onofre Portella, Economia - Danone S.A

INSTITUTO DANONE

COORDENAÇÃO CIENTÍFICA

Prof. Dr. José Eduardo Dutra de Oliveira

Prof. Dr. Joel Alves Lamounier

Profa. Dra. Ana Marlúcia O. de Assis

Mariela Weingarten Berezovsky

Onofre Alves Portella Jr.

INSTITUTO DANONEAV. MARIA COELHO DE AGUIAR, 215 BLOCO D 8O ANDAR

05804-900 SÃO PAULO SPTEL.: (11) 3741-9239 FAX: (11) 3741-9157

E-MAIL : [email protected]

CATALOGAÇÃO NA FONTE DO

DEPARTAMENTO NACIONAL DO LIVRO

012

Obesidade e anemia carencial na adolescência :simpósio. - São Paulo : Instituto Danone, 2000.270p. : il.; 26 cm.

ISBN 85-87923-02-1

1. Obesidade. 2. Anemia - Aspectos nutricionais. 3. Adolescentes - Saúde e higiene. I. Instituto Dano- ne.

CDD-616.398

PREFÁCIO

ais uma vez o Instituto Danone do Brasil, entidade civil sem fins lucrativos e quetem como objetivo informar o público leigo e profissional sobre alimentação e

nutrição, especializar e formar recursos humanos, implementar programas práticos relacionadosà área, vem trazer aos interessados os anais do seu último simpósio sobre obesidade e anemiacarencial na adolescência, que foi realizado nos dias 8 e 9 de Junho de 2000 em Salvador,Bahia.

O nosso Instituto faz parte de um grupo mundial de outras organizações semelhantes queexistem em 14 países: Canadá, Estados Unidos, México, Brasil, Espanha, Itália, Israel, China,República Checa, Japão, Polônia, Alemanha, Bélgica e França e que têm como objetivocomum identificar o papel que a alimentação e a boa nutrição têm na vida humana. Salientamtambém o valor da alimentação/nutrição no desenvolvimento físico e mental das crianças, nasaúde física e social da comunidade, na capacidade de trabalho dos adultos, enfim, na qualidadede vida dos indivíduos e dos países de um modo geral. Algumas vezes os Institutos agem emconjunto, mas na maioria delas, têm suas ações propostas, selecionadas e implementadas deacordo com os problemas e/ou necessidades locais de cada um dos países membros. Compõea nossa estrutura, um Conselho Científico e uma Diretoria Executiva, cujos componentesexercem suas atividades em caráter pessoal/profissional. O Instituto procura estabelecer umaligação entre os educadores, os pesquisadores e outras pessoas interessadas, envolvidos emestudos de alimentos, alimentação e nutrição, incluindo as indústrias e empresas quedesenvolvem atividades relacionadas, direta ou indiretamente, à área de alimentos. Essasações incluem apoio e recursos para pesquisas, treinamento, bolsas, prêmios, reuniões,seminários, etc. Todas essas atividades são realizadas dentro dos mais estritos princípioséticos-científicos e sem qualquer informação ou objetivo comercial.

Assinalamos a seguir alguns dos projetos e programas já desenvolvidos, nos últimos anos,pelo nosso Instituto Danone:

I - Reuniões científicas com publicações de anais (disponíveis aos interessados)

A idéia básica destas reuniões não é somente a realização do encontro científico e a publicaçãodos anais, mas o aspecto inovativo e importante é a continuidade de trabalho e atividades no

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assunto abordado, transferindo os conhecimentos disponíveis para utilização e benefício práticodas pessoas da comunidade. Reuniões já realizadas:

a) Grupo de trabalho (workshop): Alimentação equilibrada para a população brasileira,15 e 16 de maio de 1998, em Florianópolis, Santa Catarina. Coordenação Científica:Profa. Emília Addison Machado Moreira. Este programa está tendo continuidadeatravés do desenvolvimento de normas e guias da boa alimentação que serãodistribuídos em caráter nacional;

b) Simpósio: Consumo alimentar: as grandes bases de Informação, 31 de maio e 1o dejunho de 1999, no Rio de Janeiro. Coordenação Científica: Dra. Sônia Rocha;

c) Simpósio: Obesidade e Anemia Carencial na Adolescência, 8 e 9 de junho de 2000,Salvador, Bahia. Coordenação Científica: Prof. Joel Alves Lamounier e Profª. Dra.Ana Marlúcia Oliveira Assis.

II - Programa de Incentivo à Pesquisa, Ensino e Serviços à Comunidade

O objetivo deste programa é premiar, cada 2 anos, as mais importantes teses de doutoramentoapresentadas nos últimos 2 anos nas áreas de alimentação e nutrição no Brasil. Além disso,são outorgadas aos vencedores, bolsas de pós-doutorado com duração de um ano. Esteprêmio dá aos doutores a oportunidade de estagiarem e de se aperfeiçoarem em outro grupoou instituição diferente daquele no qual se doutoraram e de reconhecida excelência na áreade alimentação e nutrição. A primeira edição do prêmio foi realizada em 1998, com aparticipação de teses de 13 candidatos. Os trabalhos premiados foram:

• “Avaliação do Estado Nutricional Relativo ao Zinco de Crianças com Diabetes MellitusInsulino-dependente”, da Dra. Lúcia de Fátima Campos Pedrosa Schwarzschild, daUniversidade Federal do Rio Grande do Norte, com doutorado realizado naUniversidade de São Paulo, sob a orientação da Profª. Dra. Sílvia Maria FranciscatoCozzolino. Está desenvolvendo seu pós-doutorado no Laboratório de Glicoproteínas- Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco, em Recife,sob a orientação da Profª. Dra. Luana Cassandra Breitenbach Barroso Coelho;

• “Obtenção de concentrados e hidrolisados protéicos de tilápia do Nilo (Oreochromusniloticus): composição, propriedades nutritivas e funcionais”, da Dra. Lys Mary BileskiCândido, da Universidade Federal do Paraná, com doutorado realizado naUniversidade de Campinas sob a orientação do Prof. Dr. Valdemiro Carlos Sgarbieri.Desenvolve seu pós-doutorado no Departamento de Alimentos e NutriçãoExperimental da Faculdade de Ciências Farmacêuticas - USP, em São Paulo, sob aorientação do Prof. Dr. Fernando Moreno.

A seleção dos candidatos aos prêmios e às bolsas para o período 2000-2001 está sendorealizada. Neste ano, além dos doutores, também os orientadores das teses de doutoramentoserão premiados.

A comissão julgadora, coordenada pelo prof. Joel Alves Lamounier, do Instituto Danone,está constituída pelos seguintes Professores:

Prof. Dr. Carlos A. Nogueira de Almeida, Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), SP;Prof. Dr. Daniel Ferreira da Cunha, Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba,MG;Prof. Dr. Edison Tríboli, Curso de Engenharia Química e Engenharia de Alimentos do InstitutoMauá de Tecnologia, São Paulo;Profa. Dra. Maria Emília Daudt von Heyde, Universidade Federal do Paraná;Profa. Dra. Semíramis Domene, PUC de Campinas, São Paulo;Prof. Dr. Tasso Moraes e Santos, da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal deMinas Gerais.

Foram inscritas 35 teses defendidas nos últimos 2 anos e a entrega dos prêmios será realizadaem sessão solene durante o CIBRAN (Consórcio das Instituições Brasileiras na Área deAlimentação e Nutrição), em Curitiba, no dia 7 de dezembro de 2000.

Prof. Dr. José Eduardo Dutra de OliveiraPresidente do Instituto Danone

SUMÁRIO

PREFÁCIO

INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................... 11José Eduardo Dutra de Oliveira

SITUAÇÃO DA OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA NO BRASIL .................................................. 15Joel Alves Lamounier

ESTADO DA ARTE DA ANEMIA NA ADOLESCÊNCIA:DISTRIBUIÇÃO E IMPLICAÇÕES PARA A SAÚDE .......................................................................... 33Ana Marlúcia O. de Assis

SITUAÇÃO DA ANEMIA NA ADOLESCÊNCIA NO BRASIL ........................................................ 47Maria de Lourdes Pires Nascimento

OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA: IMPORTÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA ............................... 53Gloria Valeria da Veiga

A OBESIDADE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA COMO FATOR DE RISCO PARADOENÇAS CARDIOVASCULARES DO ADULTO............................................................................... 65Reynaldo Gomes de Oliveira

INDICADORES CLÍNICOS, ANTROPOMÉTRICOS, BIOQUÍMICOS ENUTRICIONAIS DA OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA ................................................................. 77Carlos A. Nogueira de Almeida; Luis Antonio Del Ciampo; Rubens Garcia Ricco

TENDÊNCIA SECULAR DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL DE ADOLESCENTESBRASILEIROS DO NORDESTE E SUDESTE ENTRE 1974 E 1997...................................................... 89Luiz Antonio dos Anjos

ANEMIA FERROPRIVA ........................................................................................................................... 97 Antonio de Pádua Carneiro Almeida

COMO MEDIR A INGESTÃO ALIMENTAR ?...................................................................................... 117Élido Bonomo

INSTRUMENTOS DE MENSURAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA .................................................... 127Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro

AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL E GASTO ENERGÉTICO ....................................... 133Isa de Pádua Cintra

PERFIL DE CONSUMO ............................................................................................................................. 147Bárbara Regina Lerner

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES NAADOLESCÊNCIA ....................................................................................................................................... 161João Eduardo Mendonça Vilela

OBESIDADE E FATORES ASSOCIADOS NA POPULAÇÃO JOVEM:SITUAÇÃO EM PORTUGAL E NA UNIÃO EUROPÉIA .................................................................... 177Cláudia Afonso; Pedro Graça; Maria Daniel Vaz de Almeida

EXPERIÊNCIAS EM PESQUISAS - (ÍNDICE GERAL DOS RESUMOS) ....................................................... 191

ANEXO - RELAÇÃO DOS PARTICIPANTES DO SIMPÓSIO............................................................ 265

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OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCÊNCIA

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INTRODUÇÃO

rganismos internacionais relacionados à saúde vêm nas últimas décadas assinalandoque o sobrepeso e a obesidade, nos países desenvolvidos e mais recentemente também

nos em desenvolvimento, vêm se tornando tão comuns que muitas vezes já sobrepassamtradicionais problemas como a subnutrição e as moléstias infecciosas. No Brasil, na transiçãoepidemiológica que vivemos, podemos já incluir o aumento excessivo de peso, em diversasfaixas etárias da nossa população, entre os atuais e mais importantes problemas de nutriçãopública. E podemos acrescentar que o excesso de peso, que inicialmente estava presente sónos níveis sócio-econômicos mais privilegiados, está também atingindo pessoas de grupos eníveis populacionais mais modestos.

É importante assinalar que, por um lado, em nosso país onde vai se tornando cada vez maispresente diversos graus de obesidade, que se exteriorizam pelo excesso de peso e acúmulode gordura em diferentes partes do corpo, ela está diretamente e/ou indiretamente relacionadaàs moléstias crônicas degenerativas. Ela tem como causa fundamental o sedentarismo e aalimentação com excesso de energia , derivada especialmente de alimentos ricos em hidratosde carbono e gorduras. Tem sido, por outro lado, constatado a diminuição da subnutrição,caracterizada pelo baixo peso, pequena altura das crianças e baixa estatura dos adultos.Dados das últimas décadas mostravam que em 1975 tínhamos, no Brasil, um pouco mais de8% de subnutridos e cerca da metade, 4%, de obesos, e que este quadro se inverteu emdados mais recentes que apontam 9% de obesidade e só 3% de subnutridos (Velhos e NovosMales de Saúde no Brasil).

Deve-se, ao mesmo tempo, chamar a atenção que, em se tornando o excesso de peso umdos principais problemas de nutrição pública no Brasil, o outro que preocupa os estudiosostrabalhando na área de alimentação e nutrição, é a deficiência de ferro e a anemia ferropriva.A falta de ferro em nossa alimentação, especialmente de suas fontes de mais altabiodisponibilidade, aliada à prevalência de verminose e a períodos de necessidades aumentadasde ferro como na gestação, no aleitamento materno curto com desmame precoce e fases decrescimento acelerado, como nos pré-escolares, fazem com que a falta de ferro se torne ooutro grande problema nutricional de nossa população. Esta deficiência pode e precisa serprevenida o mais rapidamente possível, garantindo-se a ingestão diária desse micronutriente,em quantidade e em qualidade recomendadas. Assinale-se, também, que o ferro não é só

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importante para uma normalidade do quadro hematológico mas é fundamental para odesenvolvimento físico, neurológico e mental do organismo humano. Diga-se, também, queeste problema não é exclusivo do nosso país, mas os órgãos das Nações Unidas assinalamque mais de 1/3 da população mundial, cerca de 2 bilhões de pessoas, apresentam anemia edeficiência de ferro. Entre nós, por exemplo, resultados divulgados em 2000 e obtidos em5.742 crianças de 0-12 meses, em 11 cidades do país, mostraram uma prevalência de anemiade 58%. Dados de anos anteriores, da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo,apontavam, também, que mais de 50% de crianças do grupo etário de 6 a 24 meses têmanemia, e recentes estudos que realizamos (1999-2000) em creches de uma pequena cidadeperto de Ribeirão Preto, comprovaram a presença de anemia em mais de 60% das crianças.

O conjunto desses dados levou o Instituto Danone a reunir especialistas brasileiros de diversosestados para discutir a prevalência da obesidade e da deficiência de ferro/anemia ferroprivaentre adolescentes. Estes, os adolescentes, são um grupo etário com algumas característicaspróprias, incluindo um crescimento rápido e o aparecimento da menstruação nas moças, aolado do desenvolvimento de outras características sexuais próprias da idade. Aumentam asnecessidades de ferro nesta fase, podendo aparecer nesse período, especialmente nas meninas,casos de anemia e outras vezes de sobrepeso ou obesidade.

As informações a respeito do “status” férrico e da anemia em adolescentes brasileiras sãopoucas, especialmente as publicadas em revistas especializadas. Dados de laboratórios clínico-hematológicos, apontam a presença deste tipo de anemia em adolescentes, inclusive emmocinhas de nível sócio-econômico médio e alto. Os distúrbios relacionados às alteraçõesde peso parecem ser mais comuns nesse grupo etário, chegando a casos extremos de magrezae até os de franca obesidade. Outras informações a respeito do assunto são também pequenas,como a sua distribuição nacional e prevalência nas diversas regiões do país.

Os estudos apresentados na reunião em Salvador trouxeram informações sobre a presençada obesidade em adolescentes variando de 8 a 20% em diferentes estudos e em diversoslugares. O índice de massa corporal foi considerado o mais adequado parâmetro para oestudo nutricional do sobrepeso e da obesidade, mas vem sendo sujeito a outros estudospara que melhor se adapte ao seu uso rotineiro. A presença da anemia nesse grupo etário deadolescentes variou de 5 a 16% nos diferentes estudos apresentados e/ou disponíveis naliteratura nacional.

Chamou a atenção dos participantes esse pequeno número de estudos específicos sobreobesidade e anemia em adolescentes nos diferentes estados e regiões do país. Os grupos deestudo que fizeram reuniões durante o evento sugerem a divulgação dos dados apresentadosno simpósio e apontam a necessidade de coletas de mais informações sobre obesidade e

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anemia em adolescentes. Foi sugerida a realização de outros estudos sobre o assunto e, aomesmo tempo, foi recomendada a implementação de programas comunitários de orientaçãoalimentar e nutricional que possam ajudar a prevenir a obesidade e a anemia nos adolescentesbrasileiros.

Prof. Dr. José Eduardo Dutra de OliveiraPresidente do Instituto Danone

Professor e Diretor da Faculdade de MedicinaUniversidade de Ribeirão Preto

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SITUAÇÃO DA OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIANO BRASIL

Joel Alves Lamounier*

INTRODUÇÃO

A obesidade na infância e na adolescência está se tornando um problema cada vez maisfreqüente. Nos países desenvolvidos, p.ex.: Estados Unidos, é considerada um importanteproblema de saúde pública. A obesidade, nesta fase da vida, tende a persistir na vida adulta,contribuindo significativamente para a morbi-mortalidade. Alguns estudos revelam que 50%de crianças obesas aos seis meses de vida e 80% daquelas aos cinco anos, serão sempreobesas. Os problemas de saúde no adulto envolvem maior incidência de diabetes, hipertensão,dislipidemia, colelitíase, doenças cardiovasculares, dentre outras, com grande impacto navida adulta. Além disso, geralmente a obesidade está associada a problemas psicológicos edepressão.

Com relação à classificação de obesidade e sobrepeso, a tendência é usar o Índice de MassaCorporal (IMC), também denominado de Índice de Quetelet(1), obtido pela fórmula peso/estatura2, publicado em 1869 (Willet, Dietz & Colditz, 1999). Considera-se como sobrepesoos valores do IMC para os percentís 85-95%, e obesidade, acima do percentil 95%. Empublicação de 1995, a Organização Mundial de Saúde recomendou o uso do IMC de Mustet al. (1991) obtidos de dados do NCHS, que foram corrigidos em outra publicação (Am JClin Nutrition 1991, 54:773). Em recente publicação, Cole et al. (2000) propuseram pontosde corte e curvas de IMC na faixa etária de 2-18 anos, para uso internacional. Há tambémdados de IMC para população brasileira com dados da PNSN (Anjos, Veiga e Castro,1998). Até o presente, o que tem sido proposto é continuar com o IMC com os pontos decortes já estabelecidos para sobrepeso e obesidade na infância e adolescência, já que esteíndice tem sido validado contra medidas de densidade corporal (Bellizzi & Dietz, 1999).

* Professor Adjunto, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da UFMG e do Curso de Pós-graduaçãoem Pediatria da UFMG.

(1) Matemático belga formado em 1819 pela Universidade de Ghent. Quetelet: A Phsyique sociale: ou, essai sur ledéveloppement des facultés de l’homme. Belgium. C. Muquardt, 1869.

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A falta de acordo entre os diferentes estudos, na classificação de obesidade na criança e noadolescente, tem dificultado obter uma visão geral sobre a prevalência neste grupo etário.Entretanto, a partir de estudos diversos, tem sido revelado um aumento na prevalência daobesidade, especialmente em países desenvolvidos. No Brasil, os dados são ainda poucoconhecidos, especialmente no que se refere a estudos de base populacional.

SITUAÇÃO NUTRICIONAL NA INFÂNCIA

Os dados nutricionais de crianças brasileiras coletados pelo IBGE na Pesquisa Nacionalsobre Saúde e Nutrição (PNSN) datam de 1989. A pesquisa foi conduzida por amostragemem 14.455 domicílios, representativo de todo o Brasil em regiões urbana e rural, exceto aregião Norte, onde não foi incluída a zona rural. A pesquisa incluiu 3.641 crianças de 6 a 35meses de idade, sendo 1.869 em zona urbana e 1.772 em zona rural. Para antropometria foiusado as medidas de peso e altura, obtido com equipamento e material portátil. O índice depeso/altura foi usado para obesidade, sendo adotado como ponto de corte o percentil 95peso/altura, da referência do NCHS. Para desnutrição, foi usado o ponto de corte do percentil5 peso/idade. Os dados foram publicados por Mondini & Monteiro (1997) e revelamprevalência de obesidade de 9,0%, sendo de 8,5% para o sexo masculino e 9,6% para ofeminino. Outros estudos têm confirmado a tendência crescente da obesidade em nosso meio(Monteiro et al., 1992; Sichieri, Recine e Everhart, 1995; Sawaya et al., 1995; Sichieri &Allan, 1996).

Os dados de prevalência de desnutrição e obesidade, distribuídos em regiões urbana e ruraldo Brasil, estão ilustrados na Tabela 1.

TABELA 1: PREVALÊNCIA DE DESNUTRIÇÃO E OBESIDADE EM CRIANÇAS

DE REGIÕES URBANAS E RURAIS, NO BRASIL

URBANA RURALDESNUTRIÇÃO OBESIDADE DESNUTRIÇÃO OBESIDADE

Norte 22,5 5,9 - -Nordeste 18,6 4,3 25,3 5,5Sudeste 6,9 13,2 13,8 5,0Sul 5,1 14,5 5,6 11,0Centro-Oeste 7,7 6,3 13,2 6,8

Total 10,4 10,2 18,9 6,4

REGIÃO

Fonte: Mondini & Monteiro, 1997.

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Os dados de prevalência (%) de obesidade por regiões no país, estão na Tabela 2.

TABELA 2: PREVALÊNCIA DE OBESIDADE EM CRIANÇAS DE DIFERENTES

REGIÕES, NO BRASIL

REGIÃO URBANA RURAL

Norte 5,9 -Nordeste 4,3 5,5Sudeste 13,2 5,0Sul 14,5 11,0Centro-Oeste 6,3 6,8

Total 10,2 6,4Fonte: Mondini & Monteiro, 1997.

Taddei (1993), utilizando os dados da PNSN de 1989 em 15.508 crianças menores de 10anos, considerando o índice de peso/estatura > 120% da população de referência NCHS,encontrou as seguintes prevalências de sobrepeso: em meninos, de 7%; e em meninas, de9%. Por faixa etária, a prevalência foi: 13,5% para 0-12 meses; 5,7% para 12-24 meses;7,4% para 24-48 meses; 5,4% para 48-72 meses; 5,5% para 72-96 meses; e 11,6% para96-120 meses.

Engstrom & Anjos (1996), com base nos dados da PNSN, em14.914 crianças menores de10 anos, usando o escore Z para peso/estatura da população de referência NCHS econsiderando como sobrepeso Z P/E igual ou maior que 2, encontrou prevalência de 4,8%.Para o sexo masculino a prevalência foi de 4,5%, e para o sexo feminino, 4,9%.

Arteaga et al. (1982), em Ribeirão Preto, São Paulo, avaliou a obesidade em 3 escolas dediferentes níveis sócio-econômicos, envolvendo 300 estudantes na faixa etária de 7 a 12anos. Os estudantes foram selecionados de forma aleatória em 2 escolas, sendo que naescola de classe média alta foram todos incluídos. A prevalência total de obesidade foi de16,7%, considerando como 20% acima do peso ideal para idade, para os índices de peso-altura e peso-idade. As prevalências, para os escolares de nível sócio-econômico alto, médioe baixo, foram de 38%, 12% e 4%, respectivamente.

SITUAÇÃO NUTRICIONAL NA ADOLESCÊNCIA

Dados de estudos publicados de prevalência, tanto para sobrepeso como para obesidade,na adolescência são escassos. Os poucos estudos publicados e não publicados, mostram umcrescente aumento da obesidade no Brasil, tanto em crianças como em adolescentes, a exemplodo que vem ocorrendo na população adulta. Esta tendência, provavelmente, tem relaçãocom a mudança e transformações econômicas ocorridas nos últimos anos com a incorporação

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de hábitos alimentares e hábitos de vida de países desenvolvidos, aliados a um aumento dosedentarismo por diversos motivos, em particular nas grandes cidades.

Neutzling (1998), analisando os dados da PNSN, para população de adolescentes, encontrou7,6% de prevalência de sobrepeso, sendo que para o sexo masculino foi de 4,8% e para osexo feminino de 10,5%. No estudo, não é informado o número e a faixa etária de adolescentes,bem como o índice utilizado para definir o sobrepeso.

Estudos diversos no país referem-se a pesquisas com bases populacionais e a pesquisasisoladas em escolas e em ambulatórios médicos. Destes, destacam-se 5 estudos com basespopulacionais: Belo Horizonte, Curitiba, Florianópolis e Rio de Janeiro (Tabela 3). Nestesestudos, foram usados o IMC, considerando-se como sobrepeso valores para percentís 85-95%, e para obesidade acima do percentil 95%.

Em 1993, Oliveira et al., em estudo realizado em Belo Horizonte com escolares da redepública e privada de ensino, encontrou prevalência total de obesidade de 7,8%, usando asreferências do IMC de ROSNER (1998). O estudo consistiu de uma amostra de 10.005alunos, faixa etária de 6-18 anos da rede pública e privada de Belo Horizonte, representativodo universo de 486.166 alunos. Além de obesidade, foram coletados dados de pressãoarterial e aplicados questionários para obter informações sobre as características sócio-econômicas das famílias, alimentação e atividade física e de lazer. Outros objetos da pesquisaforam: distúrbios de audição, cefaléias e acidentes.

Em 1996, Von der Heyde et al., no estudo que abrangeu moradores de 68 bairros da cidadede Curitiba, que faz parte do Estudo Multicêntrico sobre Nutrição e Consumo Alimentar,financiado pelo Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde – INAN/MS, encontrou prevalência de 15,56% para sobrepeso e obesidade (sobrepeso 11,16% eobesidade 4,40%). O estudo foi do tipo transversal com amostragem probabilística de 2.151domicílios, selecionados a partir de setores censitários. Foram avaliados 636 adolescentescom idade entre 12 anos e 18 anos incompletos. Os resultados demostram que 80,82% daamostra estudada apresentou IMC considerado normal, de acordo com a classificação paraadolescentes proposta pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 1995).

Em 1998, Ribeiro et al., em Belo Horizonte, avaliou 981 adolescentes, selecionadosaleatoriamente entre 545.046 escolares de 1o e 2o graus, idade 10-18 anos, distribuídos emescolas púbicas e particulares. O IMC foi utilizado como parâmetro de identificação dosadolescentes com sobrepeso/obeso (acima do percentil 85), segundo critérios de Rosner(1998). Foram realizadas análises descritivas dos dados e testes de comparação entre asmédias, considerando um nível de significância de 5%. Foram encontrados 8,5%deadolescentes com sobrepeso e obesidade acima do percentil 85 do IMC, sendo de 2,1%

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TABELA 3: PREVALÊNCIA DE SOBREPESO E OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA - ESTUDO COM BASE POPULACIONAL

LOCAL E CARACTERÍSTICAS NÚMERO DE PREVALÊNCIA % PREVALÊNCIA % PREVALÊNCIA %REFERÊNCIA DO ESTUDO ADOLESCENTES SOBREPESO OBESIDADE TOTAL

M F T M F T M F T M F T

Oliveira et al., Belo Horizonte, MG - - 1005 - - 5,7 - - 2,1 - - 7,8 1993 Transversal

Amostra de escolares 6 a 18 anosda rede pública e privada

Von der Heyde Curitiba, PR - - 636 - - 15,6 - - 4,4 11,2 4,4 15,6 et al., 1996 Transversal

Amostra de adolescentes colhidosem domicílio

Ribeiro et al., 1998 Belo Horizonte, MG - - 981 - - 6,4 - - 2,1 - - 8,5TransversalEscolares 6-18 anos da rede públicae privada selecionados por amostra

Castro et al., 1999 Rio de Janeiro, RJ - -1945 - - 10,4 - - 6,4 - - 12,2Transversal (9,3-10,4) (5,2-7,0)Amostra de escolares da 1ª a 8ª sérieda rede municipal de ensino

Salles et al., 1999 Florianópolis, SC 308 313 621 - - - 14,6 7,7 22,3 14,6 7,7 22,3TransversalAmostra de escolares da rede públicae privada

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o percentual de apenas obeso (acima do percentil 95 do IMC). Outro objetivo do estudo foiavaliar níveis de colesterol, prevalências de distúrbios alimentares e imunidade para hepatitesvirais.

Em 1999, Castro et al., no Rio de Janeiro, avaliou uma amostra de 1.945 alunos, representativada pré-escola, 1o (1ª a 4ª série) e 2o (5ª a 8ª série), segmentos do ensino fundamental,sorteada por conglomerado (turmas), totalizando 122 turmas. Do total de adolescentes, 69,2%e 30,8% tinham idade entre 10-13,9 e >14 anos, respectivamente. Na avaliação nutricionalutilizou-se o IMC < percentil 5 (P5) para baixo peso (BP), IMC entre P85-P95 parasobrepeso (SP) e IMC >P95 para obesidade (Must et al., 1991; WHO, 1995). O sobrepesoe obesidade foi de 10,4% e 6,4%, respectivamente, sendo evidenciada uma tendênciaestatisticamente significativa de crescimento da obesidade com o aumento da escolaridadematerna (p<0,05). Na faixa etária de 10 a 13,9 anos, o sobrepeso foi de 9,6% e 12,1% parameninos e meninas. Nesta mesma faixa etária, a obesidade foi de 7,6% e 6,3%,respectivamente, para meninos e meninas. Para faixa etária acima de 14 anos, os valores desobrepeso foram de 6,8% e 12,1%, respectivamente. Para obesidade, os valores foram4,8% e 5,5%, respectivamente. Nas faixas etárias descritas, a prevalência total de sobrepesofoi de 10,9% e 9,3%, e para obesidade a prevalência total foi de 7,0% e 5,2%.

Em 1999, Salles et al., em Florianópolis, avaliou a obesidade em estudantes na faixa etáriade 10 a 17,11 anos da rede pública e privada de ensino. Foram avaliados 621 adolescentes,sendo 224 da rede privada e 397 da rede pública, dos quais, 313 são do sexo feminino e 308do sexo masculino. Para avaliação antropométrica foi utilizado o IMC, considerando-se oponto de corte para o sobrepeso e obesidade os valores de IMC igual ou superior a P85 eP95, respectivamente, usando referências da OMS. Os dados mostraram maior incidênciade obesidade na rede de pública de ensino (13,1%) do que na rede privada de ensino (7,6%).O sexo feminino da rede pública apresentou maior incidência de obesidade (11,6%), quandocomparada com a rede privada. No total, houve maior incidência de obesidade no sexomasculino (14,6%), comparado ao sexo feminino (7,7%).

Pode-se observar que nos cinco estudos populacionais, realizados nas capitais Belo Horizonte,Curitiba, Rio de Janeiro e Florianópolis mostram uma tendência para o crescimento daobesidade. A prevalência total de obesidade foi de: 7,8% em Belo Horizonte, no ano de1993; 15,6% em Curitiba, em 1996; 8,5% em Belo Horizonte, em 1998; 12,2% no Rio deJaneiro, em 199; e 22,3% em Florianópolis, no ano de 1999 (Figura 1).

Dados de sobrepeso e obesidade em estudos localizados, tanto em escolas como emambulatórios, estão ilustrados na Tabela 4, todos utilizando o IMC, percentis 85-95% parasobrepeso, e acima do percentil 95% para obesidade.

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Prevalência da O besidade e Sobrepeso na A dolescênciaEstudos Popu lacionais

7,8

15,6

8 ,5

12,2

22,3

0

5

10

15

20

25

B H1993

C urit iba1996

B H1998

R J1999

Fpo lis1999

PERCENTAGEM

FIGURA 1: PREVALÊNCIA DA OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA , OBTIDA DE ESTUDOS POPULACIONAIS

PREVALÊNCIA DE OBESIDADE:ESTUDOS EM ESCOLAS E AMBULATÓRIOS MÉDICOS

Em Recife, Silva & Balaban (2000) realizaram um estudo do tipo transversal com 430estudantes de 10 a 19 anos de uma escola da rede privada, sendo154 do sexo masculino e276 do sexo feminino. Foi avaliado a prevalência de sobrepeso e obesidade. O sobrepesofoi definido como IMC igual ou superior ao percentil 85, para idade e sexo. Foramclassificados como obesos os indivíduos com sobrepeso e espessura da prega tricipital igualou superior ao percentil 85. A prevalência de sobrepeso foi de 20% com variação de 16% a24%; para obesidade foi de 4,2% com variação de 2 a 6%. O sobrepeso foi maior nosadolescentes do sexo masculino (35,7%) do que nos do sexo feminino (11,2%) (p<0,001).A obesidade também foi mais freqüente nos adolescentes masculinos (9,7%) do que nosfemininos (4,2%) (p<0,001). Encontrou-se correlação positiva entre IMC e espessura daprega tricipital (r=0,61).

Em Montes Claros, MG, Nunes & Pereira (2000) avaliaram a prevalência do sobrepeso nosadolescentes de um colégio de classe média/alta. Procurou-se, também, verificar associaçãoentre o sobrepeso dos adolescentes e a obesidade dos pais, associação entre o sobrepesodos adolescentes e a prática de atividades físicas. Foram avaliados todos os 281 adolescentesdo colégio, 149 meninos (53%) e 132 meninas (47%), com idade entre 10 e 18 anos. Osadolescentes foram pesados e medidos e responderam a um questionário sobre a sua práticade atividade física e sobre as características antropométricas dos pais. Para a definição dosobrepeso utilizou-se como ponto de corte o percentil 95 do IMC das curvas de referênciaconstruídas a partir do peso e altura representativos de adolescentes brasileiros. Foi encontradosobrepeso em 62 adolescentes (22,1%), sendo 46 meninos (30,9%) e 16 meninas (12,1%).

22 IN

ST

ITU

TO D

AN

ON

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IA

TABELA 4: PREVALÊNCIA DE SOBRE PESO E OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA - ESTUDOS REALIZADOS EM ESCOLAS E AMBULATÓRIOS DE SAÚDE

LOCAL E CARACTERÍSTICAS NÚMERO DE PREVALÊNCIA % PREVALÊNCIA % PREVALÊNCIA %REFERÊNCIA DO ESTUDO ADOLESCENTES SOBREPESO OBESIDADE TOTAL

M F T M F T M F T M F T Priore, 1998 São Paulo, SP. 160 160 320 15,6 14,0 14,7 - - - - - -

Transversal. Adolescentes 12-17 anosde 7 escolas públicas. Seleção não amostral

Fonseca et al., 1998 Niterói, RJ 183 208 391 - - - - - - 23,9 7,2 -Transversal. Todos alunos de uma escolade classe média, faixa etária de 15-17 anosBalaban & Silva, 2000

Balaban & Silva, 2000 Recife, PE 154 276 430 35,7 11,2 20,0 9,7 4,2 4,2 - - - Silva & Balaban, 2000 Transversal. Adolescentes de uma escola de (16-24) (2.0-6.0)

classe média/alta. Seleção por amostragem

Costa et al., 2000 Rio de Janeiro, RJ 74 99 173 12,3 11,0 11,6 - - - - - -Transversal. Escolares em uma Feira deSaúde. Seleção não amostral

Nunes & Pereira, 2000Montes Claros, MG 149 132 281 - - - - - - 30,9 12,1 22,1Transversal. Todos adolescentes de umaescola de classe média/alta.

Priore & Ribeiro, 2000 Viçosa, MG - - 200 - - 36,0 - - - - - 36,0Programa de Atenção a Saúde doAdolescente da UFV

Menezes et al., 2000 Goiânia, GO - 235 235 - - 5,8-11,1 - - 2,1-2,5 - - -Gestantes adolescentes. Dados deantropometria. Não amostral

Goldberg et al., 2000 Botucatu, SP 107 151 258 - - - - - - 40,2 48,3 - Garcia et al., 2000 Ambulatório de Adolescência. Prontuário

médico, dados de 1993-1996

Goldberg et al., 2000 Botucatu, SP 103 108 211 - - - - - - 12,6 26,9 - Garcia et al., 2000 Ambulatório de Adolescência. Prontuário

médico, dados de 1988-1992

Lamounier et al., 2000 Belo Horizonte, MG 47 66 114 21,3 16,7 18,5 - - - 21,3 16,7 18,5Ambulatório de Adolescência HC/UFMG.Amostra de prontuários médicos de 1999

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Maiores médias de IMC dos adolescentes foram encontradas quando um ou os dois paiseram considerados obesos. Quando os pais foram considerados normais ou magros a médiado IMC foi de 20,4 para os meninos e de 19,9 para as meninas. Quando um dos pais foiconsiderado gordo, a média do IMC foi de 22,2 para os meninos e de 20,7 para as meninase quando os dois pais foram considerados gordos, a média do IMC foi de 21,8 e 22,2,respectivamente, para os meninos e meninas. A grande maioria dos adolescentes realizavaatividade física regularmente, não sendo encontrada diferença entre os adolescentes normaise os com sobrepeso.

Em Vitória, ES, Almeida et al. (2000) avaliaram a prevalência de obesidade e sobrepeso em52 estudantes adolescentes (25 da escola pública e 27 da particular), do primeiro e segundograus. A amostra aleatória consistiu de 1.020 estudantes, 480 da escola pública, de umbairro pobre e 540 de escola particular, em um bairro de classe média alta. O IMC foianalisado de acordo com os valores de sobrepeso e obesidade segundo a publicação (BMJ2000; 320:1240 / 6 May). Dos 52 alunos entrevistados, o sobrepeso e obesidade foi presenteem 13,4%. Apresentaram sobrepeso 11,5%, com igual distribuição entre os sexos. Obesidadefoi encontrada em uma adolescente do sexo feminino da escola pública (2%).

Em São Paulo, Priore (1998) avaliou adolescentes de 7 a 17 anos matriculados em 7 escolaspúblicas da capital. A seleção foi não amostral, sendo considerado o número de 320 alunos,160 do sexo masculino e 160 do sexo feminino. Usando o IMC, foi encontrado prevalênciade 15,6% e 14,0% de sobrepeso para os sexos masculino e feminino, respectivamente. Aprevalência total de sobrepeso foi de 14,7. Em Piracicaba, SP, Silva; Ferratore e Terezani(1999) avaliaram a prevalência de sobrepeso em 8.731 escolares com idade acima de 11anos, em 64 escolas. Considerando-se o percentil 85 do IMC, encontrou-se 23,8% desobrepeso.

Em Natal, RN, Lyra & Mendonça (2000) avaliaram 323 alunos, idade de 16 a 20 anos,selecionados por amostragem em 36 escolas públicas, sendo 145 do sexo masculino e 178do sexo feminino. Através da antropometria, utilizando-se as medidas de peso e altura, aprevalência de sobrepeso foi de 17,9% para o sexo masculino e 10,1% para o sexo feminino,considerando-se o IMC proposto por Sichieri & Alan (1996).

No Rio de Janeiro, Costa et al. (1999) avaliaram a prevalência de sobrepeso entreadolescentes atendidos na I Feira de Saúde do Núcleo de Estudos de Adolescência. Em 71adolescentes, faixa etária de 12-19 anos, sendo 14 masculinos, a prevalência de sobrepesofoi de 17,6%, usando-se o IMC. Para o sexo masculino e feminino os valores foram 28,6%e 15,5%, respectivamente. Em outro estudo, Fonseca et al. (1998) avaliaram todos alunosde uma escola de classe média, em Niterói. De 391 alunos, faixa etária 15-17 anos, 208 do

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sexo feminino e 183 do sexo masculino, a prevalência de obesidade foi 7,2% e 23,9%, res-pectivamente.

Em Ouro Preto, MG, Barros et al. (2000) avaliaram 418 adolescentes de bom nível social,faixa etária de 10 a 20 anos, 199 do sexo feminino e 219 masculino. Utilizando-se o IMC,percentil > de 85, a prevalência de obesidade/sobrepeso foi 16,6% para o sexo feminino e25,8% para o sexo masculino. A elevada percentagem de gordura, medida pelo DEXA, emambos sexos, sugere tratar-se de um grupo de risco para doenças crônico-degenerativas navida adulta.

Em Botucatu, SP, Goldberg, Baiocchi Neto e Curi (2000) em estudo com pacientes atendidosno Ambulatório de Adolescência da Faculdade de Medicina, analisaram prontuários de 469adolescentes matriculados no período de 1988 a 1996, sendo que 211 haviam se matriculadosno período de 1988 a 1992, e 258 no período compreendido entre 1993 e 1996. Compunhamo primeiro grupo 108 adolescentes do sexo feminino e 103 do sexo masculino, e do segundo,151 do sexo feminino e 107 do masculino. Na avaliação nutricional utilizou-se o IMC e arelação peso observado/peso esperado (p50) para estatura observada x 100. No primeiroperíodo de estudo, de 1988 a 1992, a prevalência de sobrepeso e obesidade para o sexofeminino foi de 26,8% e para o masculino de 12,6%. No período de 1993 a 1996 foi de48,3% para o feminino e 40,2% para o masculino. Portanto, no período estudado, observou-se um aumento de sobrepeso e obesidade.

Em Belo Horizonte, Lamounier et al. (2000) em estudo retrospectivo, com dados deprontuários médicos, avaliaram a prevalência de sobrepeso em adolescentes no Ambulatóriode Adolescência do Hospital das Clínicas da UFMG. Amostra foi randomizada e constituiude 145 adolescentes, de um total de 332 adolescentes atendidos no ano de 1999. Houveperda de 31 prontuários (21,3%) devido a idade fora dos limites estabelecidos, prontuáriosinexistentes ou não encontrados, e pacientes sem medidas antropométricas. Sobrepeso foidefinido como IMC igual ou superior ao percentil 85, para idade e sexo. O número final paraanálise foi de 114 pacientes, sendo 47 (41,6%) do sexo masculino e 66 (58,4%) do sexofeminino (não foi possível identificar o sexo de um adolescente, devido à ausência deste dadono prontuário). A faixa etária considerada foi de 10 a 20 anos, média de idade de 15,6 anose desvio padrão de 1,5 anos. A mediana e a moda foram de 16 anos. A prevalência desobrepeso em adolescentes foi de 18,5% (21 adolescentes), sendo no sexo masculino de21,3% (10 em 47 adolescentes) e no sexo feminino de 16,7% (11 em 66 adolescentes). Nãofoi evidenciado diferença estatisticamente significativa entre sobrepeso e as variáveis sexo eidade.

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Em Viçosa, MG, Priore & Ribeiro (2000) avaliaram obesidade e sobrepeso com dadosobtidos na primeira consulta de adolescentes do serviço especializado, denominado PROASA(Programa de Atenção à Saúde do Adolescente) da Universidade Federal de Viçosa. Oprograma atende filhos de servidores e alunos dos cursos de graduação e do ColégioUniversitário, objetivando promover a saúde e nutrição do adolescente da comunidadeuniversitária, em atividades individuais e de grupo. De 200 adolescentes cadastrados, verificou-se que 72,9% procurou o serviço por iniciativa própria, sendo a maioria do sexo feminino(65,4%). Dos motivos citados, 95,2% desejavam uma avaliação nutricional, sendo que, destes,45,2% alegaram querer diminuir o peso corporal. Os outros motivos foram: orientação sobresuplementos (0,8%) e exame bioquímico alterado (4%). Dos casos de história familiar, aobesidade foi informada em 68,4% e hipercolesterolemia em 55,7%. Em relação ao estadonutricional, avaliado pelo IMC seguindo o proposto pela WHO (1995), 70 (42%) eramdistróficos, sendo que, destes, 83% apresentavam-se com sobrepeso, portanto, umaprevalência de 35%.

Em Salvador, Passos, Deiró e Medeiros (1999) avaliaram 56 adolescentes na faixa etária de10-14 anos, atendidos no Ambulatório de Adolescência do Hospital da Universidade Federalda Bahia. Usando-se o IMC, para os valores de percentís estabelecidos, foi encontrado37,5% de obesidade e 10,7% de sobrepeso.

REFERÊNCIAS PARA IMC

Os valores de IMC desenvolvidos por Must et al. (1991) e Rosner et al. (1998) têm sido osmais usados para definir sobrepeso e obesidade, com pontos de corte para percentil 85-95e acima de 95, respectivamente (Tabela 3). Os dados de Must et al. são recomendados pelaOMS (WHO,1995) cujas curvas de percentis foram calculadas a partir de uma amostra de20.839 americanos entre 6 e 74 anos. Os dados de Rosner et al. referem-se a uma amostrade 66.772 crianças e adolescentes americanos na faixa etária entre 5 e 17 anos.

Recentemente, Cole et al. (2000) sugeriu curvas de percentis para definir obesidade esobrepeso na infância e adolescência, calculados a partir de uma amostra de 192.727 criançase adolescentes, na faixa etária de 2 a 18 anos, representativas de populações dos países:Brasil, Inglaterra, China, Holanda, Singapura e Estados Unidos, (Tabela 4). Os valores doIMC foram obtidos e calculados de médias de estudos abrangentes nestes países, dando umcaráter internacional. Os autores sugerem pontos de corte para obesidade na infância eadolescência definidos pela curva de percentil do IMC, englobando os valores de 25 e 30,recomendado pela OMS, respectivamente, para sobrepeso e obesidade.

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TABELA 3: VALORES DE IMC PARA PERCENTIS 85 E 95 POR SEXO SEGUNDO

REFERÊNCIAS DE ROSNER ET AL. E DE MUST ET AL.

PERCENTIL 85 PERCENTIL 95

MASCULINO FEMININO MASCULINO FEMININO

Must Rosner Must Rosner Must Rosner Must Rosner

5 ... 17,2 ... 16,9 ... 18,3 ... 18,5

6 16,64 17,4 16,17 17,2 18,02 19,0 17,49 19,3

7 17,37 17,8 17,17 17,9 19,18 20,0 18,93 20,4

8 18,11 18,6 18,18 18,9 20,33 21,5 20,36 21,7

9 18,85 19,7 19,19 20,1 21,47 23,1 21,78 23,0

10 19,60 20,9 20,19 21,4 22,60 24,6 23,20 24,5

11 20,35 21,9 21,18 22,6 23,73 25,7 24,59 26,1

12 21,12 22,6 22,17 23,6 24,89 26,5 25,95 27,5

13 21,93 23,2 23,08 24,4 25,93 27,1 27,07 28,6

14 22,77 23,7 23,88 24,9 26,93 27,8 27,97 29,3

15 23,63 24,5 24,29 25,2 27,76 28,7 28,51 29,6

16 24,45 25,4 24,74 25,5 28,53 29,8 29,10 29,9

17 25,28 25,9 25,23 25,9 29,32 30,0 29,72 31,3

18 25,92 ... 25,56 ... 30,02 ... 30,22 ...

19 26,36 ... 25,85 ... 30,66 ... 30,72 ...

Fonte: Rosner et al. The Journal of Pediatrics 132(2), 1998: 211-21Fonte: Must et al. American Journal of Clinical Nutrition 53, 1991: 839-46, 1991 e vol. 54, 1991: 773

CONCLUSÃO

Em que pese a importância médico e social da obesidade, a literatura mostra poucasinformações a este respeito. Assim, verifica-se uma falta de acordo entre os diferentes estudospara os critérios adotados na classificação de obesidade no adolescente. Isto tem dificultadoobter uma visão geral da prevalência neste grupo etário. No entanto, a maioria dos estudostem revelado um aumento na prevalência da obesidade na adolescência, a exemplo do quevem ocorrendo na população adulta. Fato este, evidenciado nos estudos populacionaisrealizados com amostras representativas da população brasileira. A elevada prevalência deadolescentes com sobrepeso e obesos, obtido através de estudos populacionais, justificariaa necessidade da elaboração de um programa de prevenção primária dessa condição, nestafaixa etária.

IDADE

ANOS

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TABELA 4: VALORES DE IMC PARA SOBREPESO E OBESIDADE AGRUPADOS POR SEXO EFAIXA ETÁRIA , SEGUNDO A REFERÊNCIA DE COLE ET AL.

IDADE IMC DE 25 (SOBREPESO) IMC DE 30 (OBESIDADE)

ANOS MASCULINO FEMININO MASCULINO FEMININO

2,0 18,41 18,02 20,09 19,81

2,5 18,13 17,76 19,80 19,55

3,0 17,89 17,56 19,57 19,36

3,5 17,69 17,40 19,39 19,23

4,0 17,55 17,28 19,29 19,15

4,5 17,47 17,19 19,26 19,12

5,0 17,42 17,15 19,30 19,17

5,5 17,45 17,20 19,47 19,34

6,0 17,55 17,34 19,78 19,65

6,5 17,71 17,53 20,23 20,08

7,0 17,92 17,75 20,63 20,51

7,5 18,16 18,03 21,09 21,01

8,0 18,44 18,35 21,60 21,57

8,5 18,76 18,69 22,17 22,18

9,0 19,10 19,07 22,77 22,81

9,5 19,46 19,45 23,39 23,46

10,0 19,84 19,86 24,00 24,11

10,5 20,20 20,29 24,57 24,77

11,0 20,55 20,74 25,10 25,42

11,5 20,89 21,20 25,58 26,05

12,0 21,22 21,68 26,02 26,67

12,5 21,56 22,14 26,43 27,24

13,0 21,91 22,58 26,84 27,76

13,5 22,27 22,98 27,25 28,20

14,0 22,62 23,34 27,63 28,57

14,5 22,96 23,66 27,98 28,87

15.0 23,29 23,94 28,30 29,11

15,5 23,60 24,17 28,60 29,29

16,0 23,90 24,37 28,88 29,43

16,5 24,19 24,54 29,14 29,56

17,0 24,46 24,70 29,41 29,69

17,5 24,73 24,85 29,70 29,84

18,0 25,00 25,00 30,00 30,00Fonte: Cole et al. Bristih Medical Journal 320, 2000: 1-6

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ESTADO DA ARTE DA ANEMIA NA ADOLESCÊNCIA:DISTRIBUIÇÃO E IMPLICAÇÕES PARA A SAÚDE

Ana Marlúcia O. de Assis*

INTRODUÇÃO

A anemia é uma das enfermidades mais prevalentes em todo o mundo, particularmente nospaíses periféricos. A deficiência de ferro é a causa mais importante dessa carência (FAO/OMS, 1991). A anemia normalmente está associada à ingestão inadequada de alimentosfontes de ferro, particularmente daqueles disponíveis em ferro heme (INAGC, 1993); aoconsumo de altas quantidades de inibidores da absorção desse micronutriente; e à carga demorbidade, principalmente àquelas representadas pelas parasitoses (ACC/SCN, 1997a).Dentre as parasitoses intestinais associadas com a anemia, destacam-se as helmintíasesintestinais, particularmente os geo-helmintos, e dentre estes, principalmente o ancilostomo eTrichuris trichiura, por proporcionarem consideráveis perdas de sangue, intestinais (ACC/SCN, 1997b; Ananthakrishnan et al., 1997; FAO/OMS,1991). Nas áreas endêmicas, amalária é também uma parasitose que se relaciona com anemia (ACC/SCN, 1997b). Asparasitoses, por sua vez, estão associadas ao inadequado saneamento do meio ambiente, àpobreza e à inadequada atenção à saúde (ACC/SCN, 1997b).

As evidências indicam, também, uma forte interação entre o metabolismo da vitamina A e dozinco (Dawson et al., 1989) com o ferro (Mejia et al., 1977; Muhilal et al., 1988). Assim, éde esperar-se que, a utilização de um micronutriente pode ser limitada pela carência/excessode outro. É possível que a vitamina A contribua positivamente com a absorção do ferro, porfavorecer a sua solubilidade e competindo com os fitatos e polifenóis (Gárcia Casal & Layrisse,1998; Northrop-Clews et al., 1996), compostos conhecidos por inibir a absorção destemicronutriente. Assim, a carência de vitamina A compromete a absorção do ferro. Ahmed etal. (1993) observaram correlação estatisticamente significante entre os níveis séricos de vitaminaA e a concentração de hemoglobina em 242 crianças de 5 a 12 anos de idade, em Bangladesh,suplementadas com vitamina A. Enquanto que doses elevadas de zinco medicamentoso podemcomprometer a absorção do ferro, conforme observaram Dawson et al. (1989), em um

* Professora Doutora, Titular da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia.

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grupo de gestantes adolescentes, possivelmente por competir com os mesmos sítios de absorçãozinco no intestino delgado.

Normalmente, a anemia é diagnosticada através da concentração de hemoglobina, tomando-se como referência os pontos de corte para a idade e o sexo, definidos pelo WHO (1968).Ainda reconhecendo que este não é o método mais sensível para identificar os estágios maisprecoces da carência, ele é o mais usado e indica a exaustão da concentração de ferro doorganismo; assim, a anemia é a última manifestação da deficiência de ferro (Lozoff, 1998).Ainda que outros testes sejam necessários para confirmar a deficiência de ferro, altasprevalências da anemia indicam também altas prevalências da deficiência de ferro (Freire,1989). Dessa maneira, as manifestações clínicas da anemia ocorrem quando a quantidade deferro não é suficiente para assegurar a produção da hemoglobina em níveis que garantamconcentrações acima dos limites de referência, definidos para a idade e sexo (ACC/SCN,1997b).

Na atualidade, têm surgido preocupações sobre a universalidade dos pontos de corte para ahemoglobina (Taylor et al., 1993), definidos pela WHO (1968); essa preocupação se traduzna indagação da validade dos limites estabelecidos para identificar a anemia em gruposespecíficos. Neste sentido, alguns estudos têm sido realizados objetivando responder a estaquestão e, Khusun et al. (1999) concluíram que não há indicação da definição de novospontos de corte para a hemoglobina, diferentes daqueles atualmente usados para identificar adeficiência de ferro em mulheres indonesianas (<12 g/L). Estes autores concluíram, ainda,que a dosagem de hemoglobina é um método útil para identificar a deficiência destemicronutriente. No entanto, Himes et al. (1997), revendo os pontos de corte utilizados paradefinir a anemia em meninas adolescentes da Jamaica, que vivem em condições de pobreza,concluíram que 107 mg/L foi o ponto de corte para hemoglobina que se mostrou maisapropriado para identificar a anemia, considerando os valores de 100 a 120 g/L e intervalosde 1 g/L, utilizados no modelo de análise.

O IMPACTO DA ANEMIA SOBRE A SAÚDE

Ainda que a grande maioria dos países não disponham de informações de base populacionalsobre a distribuição e fatores de risco para a anemia, as informações geradas a partir dasinvestigações com grupos isolados (ACC/SCN, 1997b), têm indicado que a anemia constituium problema importante de saúde, atingindo os indivíduos, independentemente de idade esexo. No entanto, a ocorrência da anemia é muito mais elevada nas crianças e nas mulheresgestantes e, dentre estas, as mais vulneráveis são as adolescentes, particularmente peloexpressivo aumento da demanda do ferro associado ao crescimento físico rápido da criançae do feto, (FAO/OMS,1991). Quando a demanda não é atendida, instala-se a deficiência.

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O conhecimento epidemiológico consolidado, particularmente sobre os efeitos deletérios dadeficiência dietética de ferro para as crianças e gestantes, as colocam na categoria de risco ejustificam as ações específicas emanadas dos organismos de saúde nacionais e internacionaispara o controle da carência e dos impactos negativos sobre as condições de saúde esobrevivência desses segmentos populacionais.

Nas crianças, a deficiência leva à incapacidade de fixar a atenção, sonolência e irritabilidade,interferindo negativamente no desempenho escolar (Vannucchi et al., 1992). Comprometeainda o crescimento físico e diminui a competência da resposta imunológica (Lawless et al.,1994; INACG, 1993).

A gravidez está associada com mudanças fisiológicas no organismo materno, incluindo oaumento do volume plasmático e o decréscimo do estoque de micronutrientes e da circulaçãode proteínas, carreadores de nutriente (Ladipo, 2000). Durante este período da vida, ademanda de energia e nutrientes está aumentada e, se esta não é atendida, pode-se instalar adesnutrição e deficiências específicas de micronutrientes, particularmente de ferro. Na gestação,a anemia está associada com o risco aumentado da mortalidade materna. Em muitas regiõesdo mundo, a anemia severa eleva em 5 vezes o risco de morte materna relacionada à gestaçãoe ao parto (Viteri, 1994). Sabe-se, também, que nestas regiões a anemia associa-se a outrascondições desvantajosas para a gestante e seu recém- nascido, incluindo a pobreza, as múltiplasdeficiências de nutrientes e micronutrientes e o restrito acesso aos serviços de saúde, masainda assim, segundo Viteri (1994), a deficiência de ferro é responsável ou contribui signi-ficantemente para o estabelecimento da maioria dos casos de anemia durante a gestação.

Ainda que a relação possa não ser causal (Yip, 2000), a anemia na gestação está associadaao parto pré-termo (Allen, 2000) e ao baixo peso ao nascer (Rondo & Tomkins, 1999), quepor sua vez estão associados ao risco elevado de infecção e mortalidade infantil, principalmentenos países periféricos. Os efeitos negativos da anemia são mais pronunciados nas gestantesadolescentes do que nas mulheres adultas, embora seja reconhecido que outros fatores, aexemplo da menor busca aos serviços pré-natal, possam influenciar esses resultados, mas, ofator importante a ser considerado é que a adolescente necessita se preparar para atender ademanda extra de energia, macro e micronutrintes, particularmente o ferro, imposta pelagestação; preparar reservas para a lactação e, na grande maioria das vezes, desenvolveratividades no trabalho, além de atender as demandas próprias para o seu crescimento e de-senvolvimento físicos (Viteri, 1994).

A elevada prevalência da anemia associada ao risco de morbidade nas crianças e gestantes,pode explicar o interesse científico devotado pelos estudiosos a esses grupos. Pouca atençãotem sido dispensada a outros segmentos populacionais, possivelmente, porque a anemia não

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constitui uma enfermidade incapacitante e não representa um risco aumentado para o óbito,excetuando-se, desta condição, a anemia grave em gestantes.

No entanto, o conhecimento disponível indica que a anemia exerce impacto negativo tambémsobre a saúde de outros grupos etários. No adulto, a sintomatologia mais freqüentementeassociada à anemia engloba o cansaço, a fadiga e a diminuição da capacidade para o trabalho(ACC/SCN, 1997b; INCG, 1977).

Para os escolares e adolescentes, o quadro clínico e a sintomatologia da deficiência nãoestão bem estabelecidos. Em um estudo de acompanhamento envolvendo 60 adolescentessaudáveis do sexo masculino, Anttila et al. (1997) observaram que o estoque de ferro declinouem 50% em dois anos no seguimento, e importantes mudanças nas reservas de ferro foramidentificadas no período de 3 meses; os autores observaram, ainda, que o atraso no desenvol-vimento puberal mostrou-se associado ao decréscimo do estoque desse micronutriente,indicando uma maior demanda nesse período. Foi observado, ainda, que o incremento dascélulas vermelhas correlacionou-se positivamente com a velocidade do crescimento testicular.Por outro lado, um estudo clínico duplo cego e placebo controlado, desenvolvido nos EEUUpor Bruner et al. (1996), mostrou que as meninas adolescentes suplementadas com ferrotiveram um melhor desempenho nos testes de memória e de leitura verbal do que aquelas nãosuplementadas (p=0,02), indicando também que esse micronutriente está associado com afunção cognitiva, não somente em crianças, mas também em indivíduos adolescentes.

Um estudo placebo controlado envolvendo 354 meninas adolescentes no estágio 2 dapuberdade, acompanhadas por um período de 4 anos, e suplementadas com cálcio a cada 6meses, com medição dos parâmetros hematológicos e antropométricos a cada ano doseguimento, foi desenvolvido por Illich-Ernest et al. (1998). Os autores observaram que opico do crescimento puberal e o estado menstrual têm efeito negativo sobre as reservas deferro orgânico. Observaram ainda que a acumulação da massa magra corpórea foi um fortepreditor dos níveis de ferritina sérica (p< 0.0001). Foi observado, também, uma associaçãonegativa entre a início do período menstrual, volume corpuscular médio (VCM) e níveis dehemoglobina aos 4 anos do seguimento. Quando os níveis de ferritina sérica se encontravamacima ou abaixo dos quartis de ingestão acumulativa de ferro, registrou-se uma relação inversaentre os níveis de ferritina sérica e o início da menarca. Os autores observaram, também, quea suplementação de cálcio não exerceu efeito negativo sobre as reservas de ferro neste grupode adolescentes.

Resultados semelhantes são também registrados por Ikimalo et al. (1997), a partir de umestudo transversal, envolvendo 386 meninas adolescentes de uma comunidade rural e 845 de4 escolas de uma área urbana da Nigéria, com idade entre 14-19 anos. Nesta população as

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concentrações de hemoglobina menores que 10 g/dl estavam associadas com mais baixosíndices de massa corpórea, essa associação não foi observada quando a concentração dehemoglobina era > 10 g/dl.

Brabin & Brabin (1992), a partir de uma pequena revisão bibliográfica, concluíram que dietapobre em ferro, associada a um período longo do crescimento compensatório, podecomprometer as reservas desse micronutriente. Para os autores, a explicação para essaconclusão é amparada no fato de que o ferro é essencial para o crescimento do esqueleto e,dessa maneira, a deficiência pode comprometer o crescimento dos adolescentes.

À luz do conhecimento atual, particularmente sobre os fatores que interferem negativamenteno crescimento do adolescente, principalmente para aqueles que se encontram na fase doestirão da puberdade (10 a 14 anos), pode-se especular, ainda, um modelo teórico permeadopelas infecções, particularmente as parasitárias, por espoliar as reservas de macro emicronutrientes (e o organismo na tentativa de promover a defesa imunológica exige maioraporte destes nutrientes, particularmente do ferro), e se a demanda não é atendida comprometeo crescimento pleno do adolescente. Pode-se, assim, entender a associação entre asparasitoses e anemia; neste caso, a carência de ferro exerce um efeito negativo e indiretosobre o crescimento do adolescente.

Alguns estudos têm indicado que as parasitoses constituem fatores de risco para oestabelecimento da anemia em adolescentes. Hopkins et al. (1997) observaram que as infeçõesparasitárias, particularmente aquela causada por Ancylostoma duodenale, estavam associadascom a anemia (p< 0,01) e com a deficiência de ferro (p< 0,01), em adolescentes australianos,maiores de 14 anos de idade. Resultados similares são relatados por Tatala et al. (1998), emadolescentes da Tanzânia; neste grupo, as infecções parasitárias foram as principais causasde anemia. Os resultados de um estudo conduzido por Reed et al. (1994), envolvendogestantes adolescentes africanas, mostraram que a infecção placentária por malária estavaassociada com a anemia nos recém-nascidos.

O consumo inadequado de alimentos fonte de ferro, tem sido também associado à anemia,em alguns estudos. Tatala et al. (1998) observaram que a baixa disponibilidade de ferrodietético constituía, também, risco para a instalação da anemia em adolescentes da Tanzânia.

Se o pico do crescimento compensatório em adolescentes diminui a reserva de ferro doorganismo, e particularmente em adolescentes meninas as perdas menstruais contribuem paraesta depleção, é plausível supor que a deficiência de ferro possa também comprometer ocrescimento da adolescente, e uma associação negativa entre concentração dos indicadoreshematológicos e antropométricos deveria ser esperada.

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Neste sentido, é possível supor que a deficiência de ferro possa funcionar como obstáculopara o crescimento pleno do adolescente, a exemplo do que é observado em pré-escolares.No entanto, os estudos que abordam esta problemática são escassos e os resultadosoriginados são altamente controversos, alia-se o fato de que normalmente as amostras sãoconstituídas por meninas adolescentes gestantes, seguramente pelo efeito danoso jádemonstrado da anemia sobre a gestação neste grupo, principalmente se a anemia é severa.

Embora os resultados dos estudos aqui apresentados não permitam tecer conclusões maisconsistentes sobre a matéria, indicam a necessidade de ampliação do conhecimento sobre averdadeira dimensão do problema para os adolescentes, particularmente sobre acaracterização, distribuição e fatores de risco para a anemia, além dos estudos desuplementação que poderiam clarear a relação entre a disponibilidade deste micronutriente eo impacto sobre o crescimento e desenvolvimento do adolescente, principalmente na fase doestirão do crescimento, quando as demandas de ferro estão aumentadas.

DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DA ANEMIA

A anemia por deficiência de ferro é uma enfermidade carencial amplamente difundida emvárias partes do mundo, acometendo populações de regiões com diferentes graus dedesenvolvimento sócio-econômico e cultural. Porém, a distribuição espacial da anemia indicaque a maioria dos portadores dessa carência vivem em países periféricos. A WHO (ACC/SCN, 1997a), utilizando uma base de dados de 1970 a 1997, ainda que oriunda de estudosnão populacionais, estimou que em várias regiões subdesenvolvidas do mundo, 43% dasmulheres e 34% dos homens adultos são anêmicos. A FAO/OMS (1991), ao avaliar adistribuição da anemia por regiões, tomando como base informações da década de 80,concluíram que o Sul da Ásia e a África são as regiões onde as prevalências dessa deficiênciasão mais elevadas, identificando taxas para as mulheres adultas, respectivamente, de 58% e44%, nesses continentes. No mundo desenvolvido a prevalência varia de 8% a 19%, paraesse grupo populacional.

A WHO está empenhada em construir um sistema de informação - Micronutrient DeficiencyInformation System (MDIS/WHO) - que reuna informação sobre a deficiência demicronutriente de todo o mundo. Na atualidade, a base de dados desse sistema não é aindaestruturada em estudos populacionais, mas, dado a escassez de informações mais consistentes,esse organismo vem se dedicando a estudá-la. A partir destas informações, envolvendo 118países, Benoist & Ling (1998) estimaram a prevalência da anemia em países africanos, asiáticose da América Latina. Os autores fizeram uma descoberta surpreendente: nos escolares (criançasde 5 a 15 anos de idade) desses países, as prevalências da anemia são mais elevadas do queas observadas nas crianças pré-escolares (0 a 4 anos de idade). A taxa média global da

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anemia para as crianças em idade escolar, nos países destes blocos são, respectivamente, de:49,8% (África); 58,4% (Ásia); e de aproximadamente 37% (América Latina), enquantoprevalências mais baixas, respectivamente, de: 40,7%; 46%; e 23,5%, foram observadaspara crianças pré-escolares. Para os países industrializados, a prevalência média estimada, apartir da base de dados do WHO, foi de 7,8% para as crianças de 5 a 15 anos de idade.Especialmente para os países da Europa e dos Estados Unidos da América, as prevalênciasnessa faixa etária foram, respectivamente, de: 9,6% e 2,5%, enquanto que, para as criançaspré-escolares, foram identificadas prevalências de 13,5% para os países da Europa e 4,4%para os Estados Unidos da América. Para Benoist & Ling (1998), existem suficientesevidências de que a anemia constitui um problema importante de saúde, particularmente paraas crianças em idade escolar (5 a 14 anos), e que o conhecimento da distribuição dessacarência demanda mais atenção do que a destinada até agora, não somente por conta dosseus “efeitos deletérios, sobre os quais incluem: baixo rendimento escolar devido ocomprometimento do desenvolvimento cognitivo; fadiga; dispersão da atenção; e aumentoda morbidade devido a baixa resistência às infecções, mas também por causa do grandenúmero de escolares que são atingidos” (p. 7)(1).

Em publicação mais recente, também recomendando cautela na interpretação dos resultados,uma vez que estavam sendo utilizadas informações oriundas de estudos cujas amostras nãoeram representativas da população e, ainda considerando a escassez de dados o ACC/SCN(2000), estimou que a prevalência da anemia para adolescentes de vários paísessubdesenvolvidos, variava de 32% a 55%, independentemente de gênero. Para esse Comitê,não é surpreendente que nesse grupo populacional a anemia não varie com o gênero, dadoque as meninas perdem sangue mensalmente através da menstruação, mas os meninosnecessitam de uma quantidade maior de ferro por kg/peso ganho, uma vez que a massamuscular formada pelos adolescentes é maior do que a observada nas meninas em fase decrescimento, explicando assim a homogeneidade na distribuição dessa carência entre os sexos,embora essa hegemonia nem sempre seja observada em outros estudos (Agha et al.,1992;Ferreira et al. ,1998; Almeida et al., 2000).

À luz da discussão anterior, é possível constatar que existem evidências consistentes paracaracterizar a anemia como um problema importante de saúde também para as crianças emidade escolar, incluindo neste grupo os adolescentes que se encontram na faixa etária dos 10a 14 anos. Resta ainda identificar a tendência da distribuição desta carência naqueles de 15 a19 anos. Certamente que vários aspectos da produção e distribuição da anemia nosadolescentes necessitam ser elucidados, a exemplo da identificação dos fatores de riscoimpostos pelo ambiente social, econômico e cultural, pelas condições de saneamento do

(1) As prevalências da anemia para as crianças de 0 a 4 anos e para a América Latina,foram estimadas a partir do gráfico apresentado Benoist & Ling (1998).

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meio, parasitoses e práticas alimentares, além da associação com os estágios dodesenvolvimento físico e maturação sexual.

DISTRIBUIÇÃO DA PREVALÊNCIA DA ANEMIA EM ADOLESCENTESBRASILEIROS

As informações produzidas até o momento em várias regiões do Brasil, permitiram identificaras crianças menores de 5 anos de idade (Assis et al., 2000a; Yuyama et al., 2000; INAN/MS-IMIP, 1998; Assis et al., 1997; Oliveira et al., 1997) e as gestantes (Assis et al.,2000b; Tedesco et al., 1983) como grupos de risco para a anemia. A anemia é um dosprincipais problemas de saúde para as crianças menores de 5 anos de idade e, dentre estas,aquelas de 6 a 24 meses exibem as maiores prevalências da deficiência, indicando assim umarelação inversa com a idade - diminuindo a prevalência a medida que aumenta a idade até opatamar dos 5 anos, embora a prevalência nesta idade seja ainda muito elevada.

Para as crianças na faixa etária de 0 a 5 anos, essa tendência tem sido identificada a partir deestudos isolados ou de amostras restritas aos serviços de saúde, no entanto, os dados paraas crianças a partir dos 5 anos de idade são ainda mais escassos e não permitem traçar umatendência mais consistente da distribuição da prevalência da anemia. Mesmo assim, é possívelsupor que o padrão de distribuição observado para os pré-escolares, possa ser esperadotambém para os escolares e adolescentes brasileiros que vivem em condições similares deadequação dietética e de morbidade, particularmente para aqueles que se encontram na fasede crescimento rápido ou no estirão do crescimento.

Alguns estudos isolados, realizados em várias regiões do Brasil, indicam que a anemia estápresente em 8,2% dos 269 adolescentes de 10 a 17 anos de Novo Cruzeiro, na região Nortede Minas Gerais (Rezende et al., 2000). Em Rio Acima, Minas Gerais, Norton et al. (2000)observaram que 36,2% das crianças de 7 a 15 anos de idade eram anêmicas. No Rio deJaneiro, ainda na Região Sudeste, Castro et al. (2000) identificaram uma prevalência globalda anemia da ordem de 10,5% em 1945 adolescentes que freqüentavam a rede estadual deensino. Os autores chamam a atenção para a fato de que as crianças de 14 anos ou maisexibiram a maior prevalência (14,3%), quando comparado com aquelas de 10 a 13 anos deidade (9,1%). Prevalência mais elevada é relatada (17,6%) por Fujimori et al. (1996) em262 adolescentes, em São Paulo, também na Região Sudeste do país.

No que diz respeito especificamente à anemia na gestação no período da adolescência, osdados para o país são também escassos. Um estudo envolvendo 639 mulheres que deram aluz em uma maternidade da rede pública da cidade de Salvador, no Nordeste do Brasil,indica que 41,0% das puérperas de 13 a 19 anos de idade (n=144) são anêmicas (< 11 mg

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de Hb por dl), (Assis et al., 2000b). Tedesco et al. (1983) observaram que entre 11 e 20semanas de gestação, 38,4% das gestantes apresentavam anemia (< 11 mg de Hb por dl),essa prevalência declinou à medida que avançava a idade gestacional, chegando a 33,3%entre 31 a 40 semanas de gestação. Prevalência mais baixa dessa carência (17,4%) foiconstatada em um grupo (n = 235) de gestantes de 10 a 17 anos da Região Centro Oeste dopaís, que freqüentavam o ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicasda Universidade de Goiás (Menezes et al., 2000). Um dos principais fatores de risco para oestabelecimento da anemia é o baixo consumo de alimentos fontes de ferro, situação que foiidentificada por Cunha et al. (2000), para os adolescentes de uma maneira geral, incluindo asgestantes em uma cidade de Minas Gerais.

Ainda que os resultados destes estudos mereçam ser interpretados com cautela, por seremoriginários de estudos isolados e com amostras pequenas e restritas a grupos selecionadosde adolescentes. As evidências sugerem que a anemia constitui um importante problema desaúde e nutrição para as gestantes, e pode exercer impacto negativo sobre a saúde do seurecém-nascido. Para os adolescentes, de uma maneira geral, os resultados indicam que esseproblema tem moderada importância de saúde.

As informações geradas pela WHO padecem das mesmas debilidades metodológicasapontadas nos estudos brasileiros, mas, levando-se em consideração o conhecimento científicojá cristalizado de que a adolescência se caracteriza por um período da vida com aceleradocrescimento linear e demanda aumentada de energia, proteína e micronutrientes, para fazerface as necessidades nutricionais para o crescimento e manutenção do estado adequado desaúde, a tendência traçada, a partir desses resultados, pode indicar que a anemia persistetambém na adolescência. O conhecimento produzido indica ainda que neste período da vidahá aumento das necessidades de ferro para assegurar a constituição da grande massa dehemácias e de uma maior quantidade de mioglobina para o desenvolvimento muscular nocomeço da adolescência (Ballabriga & Carrascosa, 1998). Se esta demanda não é atendida,a carência de ferro pode constituir um importante problema de saúde para os adolescentes.

Particularmente para as meninas adolescentes, é conhecido que a demanda de ferro estáaumentada, para assegurar o pico do crescimento e para atender as perdas provocadas pelamenstruação (Hallberg & Rossander-Hultén, 1991). Se a gravidez é concretizada durante aadolescência é imperativo assegurar a demanda das necessidades deste micronutriente paraatender a expansão da massa eritrócitária, fornecer ferro para o feto e placenta e prevenir asperdas que ocorrem durante o parto (Ballabriga & Carrascosa, 1998). Assim, é compreensívelque a carência nesta fase da vida torna-se ainda mais crítica.

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Em resumo, o estado de saúde e nutrição de crianças e adolescentes é a expressão de umcomplexo interativo representado pelas condições do ambiente econômico, social e cultural,pelas doenças infecciosas e parasitárias e pela disponibilidade dietética de energia, macro emicronutrientes. Assim, à luz do anteriormente comentado, as evidências sugerem que a anemiapor deficiência de ferro pode constituir também um problema importante de saúde paraescolares e adolescentes brasileiros. Com base neste paradigma e face ao reconhecimentoda escassez de informação sobre a distribuição da anemia em escolares e adolescentes emtodo o mundo, a FAO/OMS (1991) recomenda o desenvolvimento de estudos que permitamconhecer a magnitude e o impacto desta carência sobre as condições de saúde e nutriçãodesses grupos populacionais.


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SITUAÇÃO DA ANEMIA NA ADOLESCÊNCIA NO BRASIL

Maria de Lourdes Pires Nascimento*.

ADOLESCENTES E ALGUNS PARÂMETROS LABORATORIAIS :

Hemoglobina: evidências da interferência dos hormônios sexuais

A adolescência tem características específicas em relação ao sexo e ao sistema eritrocitário.Com o inicio da adolescência, os hormônios sexuais - andrógenos, estrógenos e progesteronas- estimulam a produção das células precursoras eritrocitárias, influenciando o sistemaeritropoiético(1, 2, 3, 4). Os andrógenos atuam diretamente no total da massa de glóbulos vermelhos(2, 3, 4), deste modo os indivíduos do sexo masculino passam a ter valores mais elevados emvários exames do eritrograma, principalmente a dosagem de hemoglobina. No sexo feminino,os estrógenos demonstraram ser estimulantes e a progesterona apresentou um efeito inibidor,resultados que evidenciam um envolvimento destes dois hormônios na regulação do sistemaeritropoiético(5).

A) Adolescência, Hemoglobina e Doença Falciforme.

É clássica a afirmação de que na puberdade aumentam a morbidade e mortalidade da anemiafalciforme. Em trabalho anterior(6), em 207 indivíduos com homozigose para hemoglobina A(AA), 200 casos transmissores da hemoglobina S (AS) e 110 pacientes com anemia falciforme(SS) nós comparamos os resultados da hemoglobina em 3 faixas etárias: infância (1 a 10anos), adolescentes (11 a 17 anos) e adultos (a partir de 18 anos).

Na adolescência dos AA e AS, para os dois sexos, encontramos valores mais elevados dehemoglobina do que na infância (significante p<0,05). Na adolescência dos SS (masculinos efemininos) encontramos os menores valores médios de hemoglobina. Neste trabalho se discutea importância da diminuição da hemoglobina na puberdade da anemia falciforme e sua possívelrelação com as modificações hormonais da adolescência, influenciando a morbidade emortalidade desta anemia nesta faixa etária.

(*) Coordenadora do Serviço de Assistência às Anemias Genéticas (SAAG)Hospital Geral Roberto Santos - Salvador - Bahia.

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Hemoglobina g / dl (Médias e D.P.) Infância Adolescentes Adultos

Masc. Fem. Masc. Fem. Masc. Fem.

AA 12,8 12,5 13,3 13,1 14,4 12,8 (+ 0,8) (+ 1,2) (+ 1,5) (+ 1,5) (+ 2,4) (+ 1,3)

AS 12,1 11,9 13,2 12,7 14,3 12,9(+ 0,9) (+ 0,8) (+ 1,0) (+ 0,7) (+ 1,3) (+ 1,3)

SS 7,1 7,1 6,4 6,7 7,2 7,2(+ 0,7) (+ 1,0) (+ 0,9) (+ 1,2) (+ 1,2) (+ 1,3)

B) Sexo, Presença de Microcitose e Idade da Adolescência.

Na adolescência os “estímulos” dos hormônios sexuais aumentam os valores de hemoglobina,pois encontramos modificações destes valores a partir dos 15 anos de idade, nos dois sexos(4, 7, 8). No sexo feminino, a idade média da menarca é por volta de 12,7 (+ 1,2), porém, todosos caracteres sexuais secundários ocorrem em torno dos 15,3 anos (+ 3,5) podendo sedesenvolver até os 18,9 anos(9, 10).

Pelo exposto acima, é possível que a partir dos 15 anos, a microcitose, que é o achadolaboratorial mais prevalente em exames hematológicos(11), pode ter a sua freqüência diminuída.A microcitose é característica de anemia ferropriva, doenças genéticas da hemoglobina (anemiafalciforme, talassemias), doenças crônicas e sideroblastoses.

Levantamos a freqüência da presença de normocitose e microcitose, por sexo e idade em154 adolescentes masculinos e 147 adolescentes feminos, a saber:

M a s c u l i n o F e m i n i n o Normocitose Microcitose Normocitose Microcitose

Idade F % F % F % F %

11 anos 24 19,7 12 37,5 19 14,9 8 40,0 12 anos 21 17,2 8 25,0 25 19,7 3 15,0 13 anos 16 13,1 3 9,4 16 12,6 1 5,0 14 anos 18 14,8 5 15,6 25 19,7 3 15,0 15 anos 11 9,0 4 12,5 11 8,7 - - 16 anos 11 9,0 - - 9 7,1 1 5,0 17 anos 21 17,2 - - 22 17,3 4 20,0

Total 122 100,0 32 100,0 127 100,0 20 100,0

F= freqüência

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Freqüência acumulada tendo como divisor 15 anos:

M a s c u l i n o F e m i n i n oNormocitose Microcitose Sig. Normocitose Microcitose Sig. F % F % p<0,05 F % F % p<0,05

11 a 15 90 73,8 32 100,0 96 75,6 15 75,0 anos

S. N.S. 16 e 17 32 26,2 - - 31 24,4 5 25,0 anos

Total 122 100,0 32 100,0 127 100,0 20 100,0

F = freqüência

A partir dos 15 anos, existiu menor freqüência de adolescentes com presença de microcitose,sendo que no sexo masculino foi significante.

Albumina, beta globulina e gama globulina: infestações parasitárias

Vários estudos científicos têm mostrado que as infestações parasitárias podem afetar oorganismo humano, através de alterações funcionais e metabólicas, gerando modificações noestado nutricional(12, 13, 14, 15, 16). Outros estudos têm mostrado que a presença de parasitosesintestinais modificam alguns parâmetros bioquímicos que também são utilizados para avaliaçõesnutricionais(17, 18, 19, 20, 21). Biolley et al.(22), em estudo coproparasitológico realizado em criançasaparentemente sadias, de nível sócio-econômico baixo, encontrou diminuição de albuminas edas frações globulínicas no grupo de crianças com as seguintes infestações parasitárias: E.coli, E. nana, C. menslii, I. butschlii, G. lamblia, T. trichiura, A. lumbricoides e H. nana.

Em relação as proteínas séricas, a literatura refere que nas síndromes parasitárias podemosencontrar um quadro protéico associado da carência nutricional - albumina e beta globulinasdiminuídas - e resposta imunitária e ou infecciosa - aumento de gama globulinas(23, 24, 25).

Não é comum, entre os exames laboratoriais para avaliações gerais de saúde, a solicitaçãoassociada do exame parasitológico de fezes com o proteinograma, principalmente quando setrata de indivíduos de classe social de baixo poder aquisitivo.

Geralmente, se dá mais ênfase para tratamento às infestações parasitárias da infância. Mesmonesta faixa etária, são poucos os trabalhos sobre a freqüência de casos com diminuições dealbumina, beta globulinas e aumentos de gama globulinas.

De um trabalho anterior(26) destacamos os resultados encontrados, para albuminas, beta egama globulinas, em 135 adolescentes (11 a 17 anos) de classe social de baixo poder aquisitivocom as infestações parasitárias que são habituais.

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Infestações parasitárias dos 135 adolescentes, como segue:

Freqüência %

HelmintosAscaris l. 47 34,8Schistosoma m. 6 4,4Trichiurus t. 44 32,6Hymenoleps n. 4 2,9Strongyloides s. 6 4,4Ancilostomideos 48 35,6Protozoários patogênicosGiardia l. 7 5,2E. histolýtica 17 12,6Protozoários não patogênicosIodamoeba b. 9 6,7E. coli 60 44,4E. nana 48 35,6

O proteinograma foi feito por eletroforese de proteínas em acetato de celulose, com leiturapor densitometria, os limites dos valores considerados normais foram aqueles preconizadospelo equipamento de densitometria da Bio Systems: albumina = 3,5 a 4,8 g/dl; beta globulina= 0,58 a 2,03 g/dl; e gama globulina = 0,75 a 1,40 g/dl, a saber:

Albumina Beta globulina Gama globulina Freqüência % Freqüência % Freqüência %

Abaixo dovalor normal 15 11,1 59 43,7 5 3,7

Dentro dosvalores normais 102 75,6 73 54,1 55 40,7

Acima dosvalores normais 18 13,3 3 2,2 75 55,6

Total 135 100,0 135 100,0 135 100,0

Nos 135 adolescentes com diversos tipos de infestações parasitárias, o proteinograma mostrouque 55,6 % tinham gama globulina elevada, 43,7 % com beta globulina abaixo do normal e11,1 % com albumina abaixo do normal.

As gama globulinas são constituídas predominantemente de anticorpos, que são os agentesdo processo de defesa denominado imunidade adquirida.

Os 55,6 % dos adolescentes que apresentaram gama globulina acima dos valores normais,pode ser a resposta imunológica as infestações parasitárias?

INSTITUTO DANONE 51


Segundo Kawai(24), o componente mais importante da fração beta globulina é a transferrina,pois no soro normal, 50 % do total das beta globulinas corresponde a transferrina. A principalfunção da transferrina é transportar o ferro.

Para os 43,7 % dos adolescentes que apresentaram beta globulina abaixo do normal, existemaior susceptibilidade para as deficiências de ferro?

Na avaliação nutricional a albumina sérica é considerada um dos indicadores do estado dasproteínas viscerais (não-musculares). A diminuição da albumina é uma das característicasdos estados de má-nutrição(24, 25).

Podemos considerar um indicativo de má nutrição para os 11,1 % dos adolescentes comvalores de albumina abaixo do normal?


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OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA: IMPORTÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA

Gloria Valeria da Veiga*

Em termos de Saúde Coletiva, os critérios para considerar um agravo epidemiológicoimportante são, em ordem de prioridade, os seguintes: magnitude que se expressa em termosde prevalência e/ou incidência na população; transcendência ou dano social, aferido pelamortalidade; aparecimento de incapacitações ou seqüelas; e viabilidade, que está relacionadaà possibilidade de controle.

Dentro desta ótica, passamos a analisar a obesidade no Brasil:

QUANTO A MAGNITUDE

A obesidade na população adulta no Brasil já vem sendo considerada um problema de saúdepública, desde a revelação dos dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN),realizada pelo Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição - INAN, em 1989, quando seconstatou que 32% da população adulta brasileira tinha algum grau de sobrepeso, avaliadopelo Índice de Massa Corporal (Peso/Estatura2) acima de 25kg/m2 e, destes, 6,8%apresentavam obesidade, relativo a IMC acima de 30 kg/m2 (INAN, 1991). Comparandoeste estudo com o realizado anteriormente (ENDEF- 1974/75) e posteriormente (PNDS –1996) constata-se um aumento importante nesta prevalência, particularmente entre mulheresde baixa renda (Monteiro, 1995; Coitinho, 1998). Apesar dos valores acima revelados aindaserem inferiores ao que vem sendo observado nos EEUU, onde a obesidade já atinge cercade 34,7 milhões de indivíduos adultos, correspondendo a 21% da população (Vanitallie,1996), não se pode ignorar que a obesidade vem se tornando um problema emergente noBrasil e para enfrentá-la seria importante considerar os estágios iniciais de seu desenvolvimento,em que se inclui a fase da adolescência (Sichieri & Allan, 1996). Nesta faixa etária, os estudostêm demonstrado que a prevalência de obesidade tende a aumentar.

* Profª. Adjunto II do Departamento de Nutrição Social e AplicadaInstituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

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Frelut et al. (1995), baseado em estudos epidemiológicos publicados nos últimos 10 anosquanto a evolução da prevalência da obesidade infantil em alguns países, revelou que naFrança houve um aumento de 28% durante os anos de 1980 e 1986, em indivíduos de 9 a 18anos de idade; na Grã-Bretanha, um aumento de 21% a 65% (dependendo do gênero e dafaixa etária) entre 1972 e 1981; e no Japão, a prevalência de sobrepeso teve um aumento de53%, em crianças de 6 a 14 anos entre 1979 e 1988.

Nos EEUU, o National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES III concluídoem 1994, demonstrou um aumento na prevalência de sobrepeso em crianças e adolescentesde 6 a 17 anos, quando comparados aos resultados de estudos anteriores (NHES ciclos II eIII e NHANES ciclos I e II), indicando que, em cada 5 crianças e adolescentes americanos,uma tem sobrepeso (Dietz, 1998; Troiano, 1998).

A população adolescente brasileira ainda não foi analisada através de estudos populacionaisda mesma magnitude que os internacionais, no sentido de verificar as tendências de obesidadenesta faixa etária no país. Todavia, a análise de alguns autores permite inferir estas tendências.Sichieri et al. (1995), analisando os dados da PNSN, constataram que na Região Sul, adistribuição do IMC dos meninos mostrou-se semelhante a dos americanos, e das meninascom tendência a valores mais altos para a população brasileira, podendo-se deduzir que osobrepeso já é preocupante nas jovens brasileiras. Recentemente, Neutziling (1998), analisandodados do mesmo estudo, encontrou prevalência de 7,6% de sobrepeso em adolescentescom idade entre 10 e 19 anos. Este percentual aparentemente é baixo quando comparadoaos estudos realizados em países desenvolvidos, entretanto o critério utilizado pelos autoresfoi o percentil 85 da distribuição de IMC da população americana (Must, 1991) que, segundoa OMS (1995), deve ser utilizado com cautela, tendo em vista a elevada prevalência deobesidade observada naquele país e os valores de IMC no percentil 85 serem bastanteelevados, podendo subestimar o problema na nossa realidade. De fato, Veiga (1997),analisando a prevalência de sobrepeso em 1540 adolescentes com idade entre 10 a 17,9anos, estudantes de uma escola privada de Niterói -RJ, observou que esta era maior quandoavaliada com base na distribuição de IMC da população brasileira (Anjos et al., 1998)(22,1% e 46,2%, para meninas e meninos, respectivamente) do que com base na distribuiçãoda população americana (14,2 e 26,2%). Também Sichieri & Allan (1996) observaram umasubestimação do sobrepeso em adolescentes do Rio de Janeiro quando compararam critériosespecíficos para a população brasileira e o critério proposto pela WHO (1995), particularmentepara os meninos.

A análise destas informações permite inferir que a obesidade na adolescência no Brasil jámerece atenção especial do Setor Saúde dado que a prevalência já pode estar próxima dasencontradas em países desenvolvidos e, levando-se em consideração ainda que, segundo

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Dietz (1998), o Brasil está entre os quatro países que apresentam uma rápida elevação deprevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes, quando avaliados peloIMC, mesmo em populações mais carentes

QUANTO A TRANSCENDÊNCIA OU DANO SOCIAL

Sabe-se que a obesidade é doença grave e fator de risco para uma série de outras doenças,como: diabetes mellitus não insulino-dependente (DMNID), hipertensão arterial e doençacoronariana que, por serem tão comuns na população obesa, têm sido descritas como“complicações” da obesidade (Relatório Internacional, 1996). Estima-se que o DMIND e ahipertensão são três vezes mais prevalentes nos obesos do que na população em geral, e ahiperlipidemia 1,5 vezes mais prevalente. Presume-se ainda que aproximadamente 80% dospacientes com DMIND sejam obesos, que metade dos indivíduos obesos tendem a serhipertensos e que até 30% apresentem hiperlipidemia. Desta forma, o risco geral de morbidadee mortalidade por doenças cardiovasculares é bastante elevado nestes indivíduos e aumentaa medida que o número de doenças concomitantes aumenta, justificando o fato dos obesosterem, em média, seis anos a menos de vida do que os não obesos. (Relatório Internacional,1996).

Acrescenta-se a estes, o fato de que importantes custos recaem sobre a sociedade, emtermos de recursos médicos necessários para se tratar a obesidade e doenças associadas.Em muitos países, os custos diretos da obesidade chegam a cerca de 2 a 7% do orçamentototal de gastos com saúde (WHO, 1998). No Brasil, não temos ainda estimativas do custoeconômico da obesidade, mas acredita-se que não seja muito diferente da realidade de outrospaíses. Por todos estes aspectos, fica caracterizado o dano social da obesidade para umapopulação.

Em adolescentes, o sobrepeso está associado com o aumento de risco de obesidade na vidaadulta e, portanto, indiretamente associado com as doenças crônicas relacionadas ao excessode gordura corporal. Cerca de 80% dos adolescentes obesos tornam-se adultos obesos(Abrahan & Nordsiek, 1960). Guo et al. (1994) verificaram que indivíduos de dezoito anosclassificados no percentil 95, em relação ao IMC para idade, apresentaram um risco aumentadode se tornarem obesos aos trinta e cinco anos de idade, com probabilidades estimadas em78% para homens e 66% para mulheres.

Outra questão a ser considerada é que as alterações metabólicas associadas a obesidade,antes mais evidentes em adultos, hoje já começam a se manifestar na crianças e no adolescente,obesos. Alguns estudos em países desenvolvidos têm demonstrado que a presença desobrepeso em crianças e adolescentes foi positivamente associada com níveis séricos elevados

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de triglicerídios, negativamente associada com níveis de HDL-colesterol, (Guidding etal.,1995; Steinberger et al., 1995), e positivamente associada com VLDL e LDL colesterol(Tokunaga et al., 1982). Gortmaker et al. (1987) verificaram que adolescentes obesosamericanos, apresentavam risco aproximadamente 3 vezes maior de ter aumento nos valoresde pressão arterial do que os adolescentes eutróficos.

No Brasil, um estudo realizado recentemente com adolescentes de 12 a 18 anos, atendidosno ambulatório de clínica médica e nutrição do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescentedo Hospital Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, avaliou fatores derisco para doenças cardiovasculares em adolescentes com sobrepeso. A proporção total deadolescentes com perfil lipídico alterado está apresentado na Figura 1. Estes adolescentesapresentaram médias do percentual de gordura corporal elevadas, com base na bioimpedânciaelétrica, o HDL-C se correlacionou negativa e os triglicerídeos positiva e significativamentecom a prega cutânea suprailíaca e com a circunferência da cintura. Verificou-se ainda que opercentual de gordura corporal e a massa gorda correlacionaram-se com a relação LDL-C/HDL-C e com a pressão arterial sistólica e diastólica. Este estudo evidenciou que nestegrupo de jovens, de nível sócio-econômico baixo, já se percebem alterações metabólicasimportantes relacionadas a adiposidade, sendo estas, fatores de risco para o desenvolvimentode doenças cardiovasculares. (Oliveira, 1999). Ainda no mesmo Núcleo, Carvalho et al.(1999) observaram 65% de hipertensão arterial em um grupo de 63 adolescentes atendidosno período de abril a outubro de 1998, nos quais a prevalência de sobrepeso foi de 87%.

FIGURA 1: PERCENTUAL DOS ADOLECENTES AVALIADOS COM PERFIL LIPÍDICO ALTERADO

62,558,958,3

48,2

62,5

26,8

70,8

60,7

83,3

67,9

58,3

28,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Meninos Meninas

Em

per

cent

ual

Colesterol

LDL-colesterol

HDL-colesterol

Colesterol/HDL-C

LDL-C/HDL-C

Triglicerídeos

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Um outro estudo, realizado com amostra probabilística composta por 616 adolescentes doRio de Janeiro, revelou associação positiva entre medidas antropométricas como peso, IMCe dobras cutâneas com pressão arterial, sugerindo que o controle de peso em idades precocespode ter impacto sobre a prevalência de hipertensão arterial essencial do adulto (Costa &Sichieri, 1998).

Além destas alterações metabólicas, sabe-se que a mais prevalente e imediata conseqüênciado sobrepeso na adolescência é psicossocial. Isolamento social e baixa taxa de aceitaçãodos colegas são problemas comuns para jovens obesos. Neste momento da vida, quando oindivíduo está desenvolvendo sua auto-imagem, a obesidade pode ser extremamenteprejudicial ao seu desenvolvimento psicológico e social (Campos, 1995).

Considerando que a prevalência de sobrepeso em adolescentes no Brasil já está se mostrandobastante relevante, que jovens com sobrepeso têm maior probabilidade de virem a ser adultosobesos com maiores riscos de adoecer, a presença já constatada de morbidade associada aobesidade já na adolescência, e a má qualidade de vida de jovens obesos, em decorrênciado estigma social que gira em torno do problema, pode-se dizer que o sobrepeso naadolescência já está ganhando reconhecimento como um problema de saúde coletiva nonosso meio.

QUANTO A VIABILIDADE DE CONTROLE

Esta análise implica numa avaliação dos possíveis fatores que podem explicar a tendência deascensão da obesidade em países desenvolvidos e em desenvolvimento. A redução daatividade física que pode estar relacionada a predominância das ocupações que demandammenor esforço físico e, conseqüentemente, menor gasto energético e o aumento progressivono consumo de energia e gordura na dieta dos indivíduos têm sido considerados os fatoresque estão mais associados a este quadro epidemiológico que se apresenta (Monteiro &Conde, 1999). Nos EEUU, os programas que visam o controle da obesidade (1995 USDietary Guidelines) propõem mudança no estilo de vida que inclui melhor qualidade daalimentação (com mais baixo consumo de gorduras e alimentos energéticos) e aumento deatividade física. Há um consenso de que a obesidade é um problema de difícil controle quandoatinge proporções alarmantes, como a que vem sendo verificada nos EEUU. O projeto norteamericano Healthy People 2000 visava uma diminuição de 23% no número de pessoas comsobrepeso, entretanto, nos meados da década de 90 houve um aumento de 30% na parcelada população com sobrepeso (Relatório Internacional, 1996). Não encontramos relatos naliteratura quanto a programas de prevenção e controle da obesidade, particularmente empaíses em desenvolvimento, provavelmente devido a novidade que este problema representana agenda de Saúde Pública destes países. Desta forma, é difícil analisar o aspecto da viabilidade

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de controle, não se podendo afirmar se o aumento na prevalência da obesidade tem se dadoem decorrência de falta de políticas de combate ao problema ou por fatores inerentes(genéticos) à própria doença. Todavia, a rápida elevação das taxas de obesidade nos últimosanos é um dado importante no fortalecimento da influência dos fatores ambientais, o quepossibilita intervenções no sentido de eliminar ou minimizar os seus efeitos (Silva, 1998),aceitando-se ser a obesidade uma doença controlável.

No Brasil , recente análise feita por Monteiro & Conde (1999) sobre a tendência secular daobesidade, segundo estratos sociais, comparando estudos nacionais realizados em 1975,1989 e 1997 revelou, pela primeira vez, uma tendência de declínio da obesidade (13,2%para 8,2%, no período entre 1989 a 1997) em uma parcela da população feminina da RegiãoSudeste do país, correspondente a 25% de mulheres de maior renda, fenômeno que, segundoos autores, até o presente momento não havia sido descrito em nenhum país emdesenvolvimento, apenas observado em um único estudo na Finlândia. Os autores consideraramimprovável que políticas governamentais na área de saúde pública tenham tido papel relevantena redução da obesidade. Postularam a possibilidade de que, após o impacto da revelaçãodos resultados da PNSN, no início da década de 90, de que a obesidade e não a desnutriçãoera o distúrbio nutricional mais freqüente na população adulta. Ações educativas exercidaspelos principais meios de comunicação de massa através de matérias, reportagens e notíciascentradas nas conseqüências danosas da obesidade e na importância de mudar hábitosalimentares e incrementar a atividade física, possam ter tido papel relevante neste processo eque, ao menos uma parcela feminina do país, que dispõe de recursos (renda, escolaridadeentre outros), necessários para compreender e seguir os conteúdos propostos por estasmensagens educativas, tenha sido atingida. Diante deste panorama, pode-se deduzir que aimplantação efetiva de políticas públicas articuladas, consistentes e permanentes de promoçãoà saúde, possam, de fato, combater o avanço da obesidade no país, concluem os autores.

A viabilidade de controle da obesidade na adolescência, assim como no adulto, deve seranalisada com base nos fatores de risco mais associados ao problema nesta faixa etária. Osestudos têm revelado que o consumo alimentar dos adolescentes está longe do recomendado,geralmente, com uma ingestão de gordura total e saturada acima da recomendação, e umaingestão deficiente de certas vitaminas e minerais. (Devaney et al., 1995; Munoz et al.,1997). Na pesquisa do município do Rio de Janeiro, observou-se que entre adolescentes dosexo masculino 25% das calorias eram provenientes da gordura e nas do sexo feminino estepercentual foi de 28% (Sichieri, 1998). Entre os adolescentes de classe média de Niterói,RJ, as calorias da gordura representavam 35% das calorias totais consumidas. Naquelescom sobrepeso, a porcentagem de gordura na dieta foi maior do que entre os sem sobrepeso(Fonseca et al.,1998). Também Saito et al., em 1985, através de um estudo sobre oatendimento multiprofissional de adolescentes, divulgaram que, entre as preferências

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alimentares dos jovens atendidos, estavam os doces, em primeiro lugar, seguidos por pão,sanduíches e biscoitos, café e sucos artificiais, salgadinhos (pastéis e coxinhas), batatas fritase sorvetes. Entre os alimentos menos tolerados, estavam as hortaliças, leite, feijão e frutas,ou seja, aqueles que eram mais freqüentemente propostos na orientação dietética. Estesestudos revelam o quanto que os hábitos alimentares na adolescência, geralmente influenciadospor propagandas e modismos, pode estar contribuindo para obesidade.

Um outro fator que pode estar fortemente associado a obesidade na adolescência é osedentarismo das horas de lazer. Dietz e Gortmarker (1985) concluíram que o tempo gastoassistindo TV acarretava um aumento do risco de obesidade em crianças e adolescentesamericanos, mostrando um aumento de 2% na prevalência, a cada hora a mais assistindoTV. Andersen et al. (1998) também verificaram que as crianças que assistiam mais de 4horas de TV por dia tinham IMC maior que as que assistiam menos de 2 horas. No Brasil,Fonseca et al. (1998) encontraram também uma associação positiva e significante entrehoras assistindo TV e vídeo e valores de IMC entre os meninos, sendo que os com sobrepesoé que dedicaram maior número de horas a essas atividades.

É importante que as estratégias de prevenção alcancem os níveis de cuidados primários, aintervenção a nível familiar e a nível escolar. Para crianças, foi demonstrado que o contatofreqüente e nos primeiros anos de vida foi a abordagem mais efetiva ao controle da obesidadeinfantil (Davis, 1994). Todavia, na faixa da adolescência, é difícil imaginar estratégias decombate a obesidade a nível de atenção primária, visto que a freqüência dos adolescentesaos postos e serviços da rede de saúde é bastante rara, só ocorrendo, na maioria das vezes,em casos de gravidez.

A educação alimentar e comportamental direcionada aos pais pode contribuir para a reduçãoda prevalência de obesidade em crianças e adolescentes, visto que o tratamento com terapiafamiliar tem maior chance de perda ou manutenção do peso do que com tratamento isolado(Wadden, 1990). Entretanto, não se pode esquecer que esta é também a fase da contestaçãoda autoridade e, se até a fase da infância os pais tinham algum controle sobre o hábito alimentarde seus filhos, é provável que na adolescência a influência do grupo seja bem mais relevante.

Dentro deste contexto, ressalta-se o papel da escola, na qual os programas de prevenção econtrole da obesidade deveriam centrar sua estratégia de ação. A escola é um local útil paraa implantação de programas de prevenção da obesidade, já que grande parte das crianças eadolescentes freqüentam a escola e parte dos seus hábitos alimentares e de atividade físicasão cultivados nela (Leão, 2000). Story (1999) revisou na literatura estudos relacionados aprogramas de prevenção e tratamento da obesidade em escolas. Verificou que há escassezdestes programas (apenas 11 estudos de 1995 a 1999), mas que os resultados, apesar demodestos e a curto prazo, são positivos.

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Os autores citam um modelo de programa escolar de prevenção e tratamento para obesidade,desenvolvido por Allensworth & Kolbe em 1987, que consiste de oito componentes interativos(Figura 2), objetivando as práticas alimentares e padrões de atividade física saudáveis.

Até o momento, desconhecemos programas específicos, cuja meta seja o controle e prevençãoda obesidade infanto-juvenil no Brasil. Acreditamos que a implantação de modelo semelhanteao aqui exposto poderia contribuir em muito para a prevenção e controle da obesidade nosjovens brasileiros.

Figura 2: Componentes do modelo de programa escolar de prevenção daobesidade (Story, 1999)

Por último, é importante ressaltar que a preocupação com o atual modelo estético do corpo,que cultua a magreza como expressão máxima de beleza, tem levado a desordens nutricionaisgraves como bulimia e anorexia, particularmente na adolescência. Uma grande preocupaçãodos adolescentes com manter-se magro tem sido observado em alguns estudos. Analisandoo comportamento de adolescentes de nível sócio-econômico baixo (NSEB) e médio (NSEM),Veiga (1997), observou que, mesmo entre as eutróficas, 19,0% das de NSEM e 13,4% dasde NSEB, consideravam-se com excesso de peso e 23,6% e 16,7% já haviam feito tentativaspara emagrecer, apesar de eutróficas. No estudo de Fonseca et al. (1998), 24,3% dasmeninas com peso normal, faziam dieta para emagrecer. Brugman et al.(1997) verificaramque entre 1359 estudantes de 13 a 15 anos, faltar à aula e tomar medicamentos, estava mais

Aulas sobresaúde

(currículo)

Aulas deeducação

física

ProgramasOrientaçãoPedagógica

Prog. saúdeProfessoresFuncionários

Interaçãocomunidade

e família

Alimentosoferecidosna cantina

Serviçosde saúdeescolar

Merendaescolar

Objetivo:estabelecer práticas

alimentares e padrões deatividade física saudáveis, eatingir pesos saudáveis em

crianças e adolescentes

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freqüente entre meninos e meninas que faziam dieta para emagrecer, respectivamente, indicandoque fazer dieta está longe de ser um comportamento saudável, entre os adolescentes. Doponto de vista do consumo alimentar sabe-se também, que adolescentes manterem-se magrosnão é sinônimo de hábitos alimentares saudáveis. Em estudo realizado em North Carolina,nos Estados Unidos, em uma amostra de escolares de 53 escolas, 9,7% das meninas e 4,0%dos meninos relataram vomitar ou usar laxativos para perder peso (Krowchuk et al., 1998),mostrando que adolescentes podem engajar-se em formas de atingir perda de peso quepodem comprometer a saúde e associar-se a distúrbios alimentares. Este desejo de ter umpeso abaixo dos padrões considerados como normais, é especialmente arriscado em idadesmais jovens, quando o uso de dietas crônicas com redução de ingestão de calorias einadequação nutricional, colocam o indivíduo em risco de problemas físicos e psicológicos,principalmente na infância e adolescência, quando o corpo necessita de energia e adequadosuprimento de nutrientes para o crescimento normal.

Conclui-se que, por ser a obesidade uma doença de difícil tratamento na vida adulta, a suaprevenção, seja a nível de atenção primária, evitando o surgimento já na infância ouadolescência, seja a nível secundário, impedindo a evolução dos casos já diagnosticados, éde fundamental importância já que o tratamento nesta fase apresenta um melhor prognósticodo que na idade adulta. Deve-se pensar, todavia, em políticas de saúde coletiva que atendamas especificidades psico-sociais e culturais da adolescência e que não reforcem uma práticajá existente, de comportamentos pouco saudáveis de manutenção de peso (Sichieri e Veiga,1999). Promover o aumento da atividade física e incentivo a aquisição de hábitos alimentaressaudáveis, criando condições objetivas para sua realização, seriam, provavelmente, osprincipais componentes de políticas de uma vida saudável entre adolescentes.


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A OBESIDADE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA COMO FATOR DE RISCO PARA DOENÇAS

CARDIOVASCULARES DO ADULTO

Reynaldo Gomes de Oliveira*

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares como ataques cardíacos, infartos agudos do miocárdio, mortesúbita, insuficiência cardíaca por coronariopatia, assim como as doenças cerebrovasculares,como os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos e hemorrágicos, são responsáveis pormais da metade dos óbitos no Brasil. A profilaxia destas doenças é, por isso, uma prioridadeabsoluta. Nas últimas quatro décadas diversos estudos epidemiológicos definiram claramenteos principais fatores de risco para estas doenças. Alguns destes fatores como sexo, idade ehistória familiar não são modificáveis. Os principais fatores de risco modificáveis são ahipercolesterolemia (LDL elevado), a hipertensão, o tabagismo, o HDL baixo, o diabetes, osedentarismo, a obesidade e o estresse psicossocial.

Nesses, estudos a obesidade ocupa um lugar secundário em relação a dislipidemia, hipertensãoe tabagismo. No entanto, este enfoque tem sido modificado e a obesidade passou a serconsiderada um fator de risco de primeira linha. Isto se deve a três fatores básicos:

(1) a obesidade está fortemente associada a três grandes fatores de risco: a hipertensão,as dislipidemias e a resistência à insulina;

(2) a obesidade é o fator de risco que mais cresce em prevalência; e(3) a obesidade do adulto é uma doença de difícil tratamento ou, para alguns, intratável.

Alguns autores consideram que a importância real da obesidade não é claramente demonstradaestatisticamente nos estudos epidemiológicos porque (1) ela se associa fortemente comhipertensão, dislipidemia e sedentarismo e, quando estas variáveis entram no modelo estatístico,a importância da obesidade tende a diminuir ou desaparecer; (2) ocorre um confundimentocom o tabagismo, uma vez que este reduz a ponderosidade (peso relativo) mas aumenta o

* Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

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risco cardiovascular; (3) a obesidade exige um tempo maior para produzir efeitos como fatorde risco (mais de 8 anos); (4) um confundimento provocado pelas pessoas que perderampeso recentemente; (5) a importância da obesidade como fator de risco aumenta com aidade; e (6) a obesidade central, abdominal ou andrógena é muito mais importante comofator de risco de doença cardiovascular que a obesidade de ginecóide, de quadris e coxas.

Nos últimos anos vêm se acumulando evidências científicas de que a aterosclerose e ahipertensão arterial, doenças típicas do adulto, são processos patológicos que, em muitoscasos, começam na infância e adolescência. Ainda nas décadas de 20 e 30 alguns autoresdescreveram lesões precursoras de aterosclerose na aorta de crianças e jovens (Gerber &Zielisnky, 1997). O conceito de que a aterosclerose típica dos idosos era uma doença que seiniciava nos jovens foi reforçado pelos estudos de necropsias de soldados americanos mortosna guerra da Coréia que, com idade média de 22,7 anos, já apresentavam lesõesateroscleróticas significativas (Enos et al., 1955). Também autópsias de 105 soldadosamericanos jovens (idade média de 22,1 anos), mortos no Vietnã (McNamara et al., 1971),mostraram que 45% apresentavam evidências de aterosclerose coronariana, 5% apresentavamaterosclerose severa, mas nenhum apresentava lesões que reduzissem a luz das coronárias.

Em estudos mais recentes de necropsias de crianças e adultos jovens falecidos precocementepor causas não cardíacas, sobretudo trauma, e cujos fatores de risco de doença cardiovascular(IMC, pressão arterial, lipidograma, tabagismo) eram conhecidos porque o indivíduo estavasendo acompanhado em vida pelo Estudo de Bogalusa (Newman et al., 1986; Tracy et al.,1995; Berenson et al., 1992; Berenson et al., 1998), ou porque alguns fatores de riscohaviam sido analisados em amostra de sangue colhida ante-mortem (Pday Research Group,1990), foi demonstrada uma relação significativa entre a extensão da aterosclerose na aortae nas coronárias com estes fatores de risco. No estudo de Bogalusa, entre 93 indivíduos de2 a 39 anos que apresentavam entre zero e quatro fatores de risco, foi encontrado,respectivamente: 19,1; 30,3; 37,9; e 35,0% da superfície da íntima da aorta coberta porplacas ateromatosas. Nas coronárias o percentual de estrias gordurosas era respectivamente:1,3%; 2,5%; 7,9%; 11%; e o percentual de placas fibrosas de 0,6%; 0,7%; 2,4%; e 7,2%.Neste estudo, a pressão sistólica apresentou correlação positiva com as lesões coronarianasmas não com as alterações na aorta , e a pressão diastólica se correlacionou apenas com asplacas fibrosas nas coronárias.

Entre os principais fatores de risco de doença cardiovascular do adulto, cinco já tiveram suaimportância comprovada na infância e na adolescência: tabagismo, dislipidemias (LDL oucolesterol total elevado e HDL baixo), hipertensão, obesidade e sedentarismo. A prevençãodesses fatores de risco, ainda na infância, tem como base uma extrapolação dos dados obtidosem adultos pois ainda não existem estudos controlados demonstrando que a intervenção na

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infância altera o risco cardiovascular. Na falta destas evidências ainda não se pode recomendarcom certeza o uso indiscriminado de programas populacionais de pesquisa (screening) derotina de hipertensão e dislipidemia na população infantil, como deve ser feito para a populaçãoadulta.

Deve-se considerar que as crianças e adolescentes que apresentam fatores de risco bemestabelecidos não estão sob risco imediato. Assim, a estratégia pediátrica deve ser a deoferecer sempre, verbalmente e por escrito, recomendações profiláticas universais erecomendações profiláticas específicas para as crianças com fatores de risco já identificados.

A pesquisa dos fatores de risco é recomendada como rotina nos pacientes de alto risco quesão os casos com história familiar de doença coronariana ou cerebrovascular precoce, históriafamiliar de dislipidemia ou presença de dois ou mais fatores de risco na própria criança.

É fundamental, entretanto, que os pediatras incluam na rotina de todas as suas consultas apesquisa sistemática de fatores de risco de doença cardiovascular na criança e em seus paise se comprometa com as orientações sobre as medidas profiláticas contra estes fatores derisco (Bronfin & Urbina, 1995).

Também os hábitos alimentares, de fumar, o estilo de vida, o gosto pelo esporte e outrasatividades físicas são, em grande parte, definidos na infância e adolescência. Assim, aabordagem profilática dos fatores de risco de doença cardiovascular do adulto deve ser umadas ações básicas de saúde de responsabilidade do pediatra.

Obesidade é o excesso de gordura no organismo, causada basicamente pela ingestão energéticade alimentos maior que o gasto calórico do organismo. É uma doença multifatorial que envolvefatores genéticos, psicológicos e psicossociais, hábitos e cultura (sobretudo os hábitos dietéticos,o nível de atividade física e as atividades sedentárias). Os casos de origem endocrinológicasão exceção.

A obesidade, sobretudo a obesidade central ou abdominal, está fortemente relacionada aosprincipais fatores de risco de doença cardiovascular do adulto, ou seja, hiperlipidemia,hipertensão, hiperinsulinemia, assim como com doenças cardiovasculares e câncer. Alémdisso, a obesidade infantil e do adolescente está fortemente associada a diabetes tipo II (cujaprevalência tem crescido muito), distúrbios emocionais, complicações ortopédicas (sobretudode coluna e quadril e artrites degenerativas), colelitíase, doença ovariana policística, esteatosehepática não alcoólica e síndrome de apnéia-hipoventilação.

A obesidade infantil vem se tornando uma epidemia no mundo. Nos EUA e no Brasil aprevalência da obesidade aumentou cerca de 50% na última década e cerca de ¼ das crianças

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são obesas ou apresentam sobrepeso. Entre 40 e 80% das crianças obesas serão adultosobesos. Pelas metanálises de diversos estudos de coortes pode-se estimar que cerca de50% das crianças obesas aos 7 anos serão adultos obesos, enquanto 80% dos adolescentesobesos se tornarão adultos obesos. A correlação entre obesidade em menores de 3 anoscom obesidade futura na idade adulta é pobre. Por outro lado, 75% dos adultos obesos nãoeram obesos aos 7 anos. Uma das causas desta maior relação entre obesidade infantil e doadulto ser maior quanto maior a criança é o efeito favorável do crescimento como coadjuvanteno tratamento da obesidade. Enquanto uma criança que mantém seu peso enquanto crescetende a resolver sua obesidade em poucos anos devido ao crescimento, na adolescência,após os 15 anos, emagrecer significa necessariamente perder peso.

As dificuldades e as falhas associadas ao tratamento da obesidade do adulto são de tal montaque a maior parte dos tipos de cânceres tem hoje uma perspectiva de cura maior que aobesidade do adulto. Alguns autores chegam a afirmar que, na verdade, a obesidade doadulto se comporta como uma doença incurável ou de difícil controle. Estas afirmaçõesaumentam a importância de dar ênfase ao tratamento e profilaxia da obesidade ainda nainfância e adolescência. Afinal, quanto maior a prevalência, o impacto sobre a saúde e adificuldade de tratamento de uma doença, maior ênfase deve ser dada à sua profilaxia.

Assim, como ocorre com outras doenças, a forma mais eficiente de se fazer a profilaxia daobesidade é a identificação e o combate sistemático aos seus fatores de risco.

Nota-se que é alta a freqüência de falha dos pediatras em detectar e iniciar o tratamentoprecoce da obesidade. Apenas 20% das crianças obesas relatam ter recebido algumaorientação terapêutica médica.

FATORES DE RISCO DA OBESIDADE INFANTIL

Comer muito, de uma maneira geral, independente do tipo de alimento, é o fator de riscomais importante. Os desvios qualitativos como comer excesso de alimentos protéicos ouexcesso de gorduras assim como o baixo consumo de verduras e legumes são significativosmas menos importantes que simplesmente a redução do volume total de calorias ingeridas.

Também a distribuição dos alimentos ao longo do dia é importante. Recomenda-se comercom regularidade nos horários adequados, com consumo maior no início que no final do diaao mesmo tempo que deve ser evitado o consumo de alimentos nos intervalos das refeições.O habito de “beliscar” nos intervalos das refeições (biscoitos, bolachas, chips, doces, balas,refrigerantes e chocolate) está fortemente associado à obesidade.

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Mais que um fator de risco, a obesidade materna revela, ao mesmo tempo, a presença de umfator genético e ambiental. Os hábitos maternos que a levaram à obesidade tendem a sercopiados pelo filho. Por outro lado, diversos trabalhos demonstram que a abordagemterapêutica da criança tem mais chance de sucesso quando feita junto com o tratamento damãe e de outros obesos da família.

O nível de atividade física é uma das variáveis mais importante e consistentemente associadaà prevalência de obesidade. Pode ser avaliada de várias formas: distância percorridacaminhando por dia, andar para a escola, andar versus andar de carro, elevador versusescada. São importantes as oportunidades de brincar fora de casa: brincadeiras de rua (pegador,bola, bicicleta, etc), clubes, piscina, praia, praça e parque. Outra parte importante são asatividades físicas programadas, como as aula de educação física na escola, aulas de esportes(natação, futebol, vôlei, ginástica, dança, artes marciais, etc) e atividades relacionadas aotrabalho doméstico (arrumação, limpeza, jardinagem, etc.).

Tão importante quanto o estímulo às atividades físicas é o controle ou limitação das atividadessedentárias, sobretudo limitar o tempo gasto assistindo TV, jogar vídeogame ou minigames,computador (jogos e internet lúdica). Os fatores de risco para sedentarismo e baixo nível deatividade física são a disponibilidade de TV no quarto, falta de definição de horários para TV,disponibilidade de vídeogames e computadores, falta de área física externa na residência,falta de segurança (risco de violência) na rua e pais ausentes de casa a maior parte do tempo.

Fatores de risco menores para a obesidade infantil são: sobrepeso ou obesidade anterior (járevertidos), excesso proporcional de gordura na dieta, famílias com dois filhos, famílias commenos de 4 pessoas, maior nível sócio-econômico, menarca precoce, estresse psicossocial,pouco tempo de sono.

IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA OBESA OU SOBRE RISCO

A suspeita de sobrepeso ou obesidade é baseada na ectoscopia e confirmada pela análise daantropometria. Crianças com peso acima do percentil 90 para a idade, sem estaturaproporcional, devem passar por uma análise complementar: gráfico peso/estatura, índice emassa corporal (peso/altura em metros2) e pregas cutâneas subescapular e tricipital.

Definições de obesidade: Peso acima do percentil 90 para a estatura nos gráficos peso/estatura do NCHS ou 20% acima do peso médio para determinada estatura e sexo. Índicede massa corporal acima do percentil 95 para a idade e sexo (entre o percentil 85 e 95considera-se como “risco de excesso de peso”). Prega cutânea: acima do percentil 90 paraa idade e sexo. Obesidade mórbida: acima de 40% de excesso de peso.

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Geralmente basta o aspecto físico associado aos dados antropométricos. Esta análise deveser completada pela medida das pregas cutâneas (tríceps, médio abdominal, subescapular,suprailíaca, etc) que indicam obesidade quando acima do percentil 90 para a idade e sexo.Alternativas avançadas, usadas mais em pesquisa, como a estimativa da gordura corporalpor ressonância magnética, TC, ultra-sonografia, peso corporal imerso em água, impedânciaelétrica, etc.

O índice de massa corporal (IMC) ou índice de Quetelet é considerado atualmente como amelhor alternativa clínica para mensurar a adiposidade. Para calculá-lo basta dividir o pesopela altura (em metros) ao quadrado. Para facilitar o cálculo prefere-se dividir o peso pelaestatura e tornar a dividir o resultado pela estatura. O valor normal do IMC varia com a idadee sexo. Atualmente, a melhor referência disponível de para o IMC são as publicadas porRosner et al., em 1998 (Tabela 1). Considera-se como sobrepeso quando a criança apresentaum IMC acima do percentil 85 para sua idade e sexo, e como obesidade quando o percentilestá acima de 95%. A principal limitação do IMC é que ele não diferencia o excesso de pesopor obesidade do aumento por hipertrofia de músculos, edema, ossatura, etc.

TABELA 1: REFERÊNCIA DE IMC POR IDADE E SEXO

Feminino MasculinoIdade 50 % 85% 95% Idade 50 % 85 % 95%

5 anos 15,1 16,9 18,5 5 anos 15,6 17,2 18,36 anos 15,2 17,2 19,3 6 anos 15,6 17,4 19,07 anos 15,4 17,9 20,4 7 anos 15,2 17,8 20,08 anos 15,8 18,9 21,7 8 anos 15,6 17,8 20,09 anos 16,4 20,1 23,0 9 anos 16,0 19,7 23,110 anos 17,1 21,4 24,5 10 anos 16,6 20,9 24,611 anos 17,9 22,6 26,1 11 anos 17,6 21,9 25,712 anos 18,8 23,6 27,5 12 anos 17,8 22,6 26,513 anos 19,6 24,4 28,6 13 anos 18,4 23,2 27,114 anos 20,2 24,9 29,3 14 anos 19,2 23,7 27,815 anos 20,6 25,2 29,6 15 anos 19,9 24,5 29,816 anos 20,9 25,5 29,9 16 anos 20,6 25,4 29,817 anos 21,2 25,9 31,3 17 anos 21,2 25,9 30,1

Fonte: Rosner B et al. Percentiles for body mass index in U.S. children 5 to 17 years of age. J Pediatr 132(2): 211-22, 1998.

Exemplos de sobrepeso e obesidade estão ilustrados na Figura 1.

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10 anos de idadePeso: 40,7 kgEstatura: 1,35 m

IMC: 40,7 / 1,35 /1,35 = 22,33

SOBREPESOPeso correspondente ao percentil 95:24,6 x 1,35 x 1,35 = 44,8Peso abaixo do %til 95: 4,1 kg

Peso correspondente ao percentil 85:20,9 x 1,35 x 1,35 = 38,1Peso acima do %til 85: 2,6 kgExcesso percentual: 2,6 / 38,1= 7%

7 anos de idadePeso: 44,5 kgEstatura: 1,32 m

IMC: 44,5 / 1,32 /1,32 = 25,5

OBESIDADE

Peso correspondente ao percentil 95:20,4 X 1,32 X 1,32 = 35,5Peso abaixo do %til 95: 9,0 kg

Peso correspondente ao percentil 85:17,9 X 1,32 X 1,32 = 31,2Peso acima do %til 85: 13,3 kgExcesso percentual:13 / 31,2= 42,6%

11 anos de idadePeso: 54,5 kgEstatura: 1,34

IMC: 54,5 / 1,34 /1,34 = 30,4

OBESIDADEPeso correspondente ao percentil 95:25,7 x 1,34 x 1,34 = 46,1Peso abaixo do %til 95: 8,4 kg

Peso correspondente ao percentil 85:21,9 x 1,44 x 1,44 = 39,3Peso acima do %til 85: 15,2 kgExcesso percentual: 15,2 / 39,3= 38,6%

FIGURA 1: EXEMPLOS DE SOBREPESO E OBESIDADE

Valores de pregas cutâneas, por idade e sexo, estão mostrados na Tabela 2.

TABELA 2: REFERÊNCIA DE PREGAS CUTÂNEAS TRICIPITAL E SUBESCAPULAR

POR IDADE E SEXO (MM )

Feminino Masculino

50 % 90 % 95% 50 % 90 % 95%

Tríceps Subesc Tríceps Subesc Tríceps Subesc Tríceps Subesc Tríceps Subesc Tríceps Subesc

6 anos 9,6 - 13,4 - 15,6 6 anos 8,8 4,4 13,1 7,0 16,5 10,8

7 anos 10,5 - 15,5 - 18,6 7 anos 9,4 4,8 15,0 9,0 18,1 12,9

8 anos 11,4 - 17,6 - 21,4 8 anos 9,8 5,1 16,8 10,8 19,7 15,1

9 anos 12,3 - 19,6 - 24,0 9 anos 10,1 5,4 18,3 12,5 21,1 17,2

10 anos 13,2 - 21,5 - 26,2 10 anos 10,2 5,7 19,4 13,8 22,3 19,1

11 anos 14,1 - 23,1 - 28,0 11 anos 10,2 5,9 20,1 14,9 23,2 20,9

12 anos 14,9 - 24,5 - 29,4 12 anos 9,9 6,2 20,4 15,7 23,8 22,3

13 anos 15,6 - 25,7 - 30,5 13 anos 9,6 6,4 20,3 16,3 24,1 23,5

14 anos 16,2 - 26,5 - 31,3 14 anos 9,3 6,8 19,9 16,8 24,1 24,2

15 anos 16,8 - 27,2 - 31,9 15 anos 9,0 7,2 19,4 17,3 23,9 25,1

16 anos 17,3 - 27,7 - 32,5 16 anos 8,7 7,7 18,9 17,9 23,6 25,6

17 anos 17,8 - 28,0 - 34,0 17 anos 8,7 8,3 18,6 18,7 23,2 26,1

18-20 18,6 - 28,9 - 34,6 18-20 9,2 10,2 18,7 21,7 22,2 27,3

anos anos

Fonte: NHANES I: CRONK & ROCHE. Am J Clin Nutr 35: 347-54, 1982.

Idade Idade

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FATORES DE RISCO E ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO E PROFILAXIA

O tratamento da obesidade não é fácil e mais de 80% das crianças não conseguem atingir opeso ideal ou voltam a ficar obesas após alguns meses. Para os casos leves de sobrepeso,geralmente basta corrigir as distorções alimentares, limitar os excessos de carboidratos (excessode pão, biscoitos, doces e chocolates, massas e pizza) e o uso excessivo de gorduras, alémde melhorar o nível de atividade física e limitar as atividades sedentárias. Nestes casos, oobjetivo pode ser manter o mesmo peso enquanto a criança cresce. As dietas restritivasdevem ser evitadas. Entretanto, quando a criança apresenta um excesso de peso maior que30% a redução absoluta do peso é desejável.

O tratamento precisa incluir uma reeducação alimentar da criança e de sua família, um aumentodas atividades físicas (e redução das atividades sedentárias) e um suporte emocional. O nívelde motivação da criança (querer muito emagrecer) é o principal fator de sucesso. Toda afamília precisa se envolver no tratamento (Quadro 1).

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QUADRO 1: RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA CONTROLAR OU EVITAR OAUMENTO DA OBESIDADE

1. Evitar comer fora dos horários das refeições principais (café da manhã, lanche da manhã,almoço, lanche da tarde e jantar). Mesmo nestes horários, evite comer se não estiver com fome.Algumas pessoas só começam a perder peso quando “pulam” uma refeição que não estãofazendo questão (almoço, jantar ou lanche). Nos intervalos contente-se com água, refrigerantesdiet, café (com adoçante). Evite comer biscoito, bolacha e pão, nos intervalos das refeições.

2. Usar água para matar a sede. Tomar bastante água de preferência fora do horário das refeições.

3. Aumentar o máximo o consumo de verduras e legumes. Tempere com sal (pouco), limão, vinagre,orégano e azeite (pouco). Experimente fazer um molho, para regar a salada, com 5 colheres desopa de vinagre, 5 colheres de sopa de água, um quarto de colher de chá de sal, meia colher dechá de azeite e uma pitada de orégano.

4. Tentar estabelecer uma regra de comer um primeiro prato apenas as coisas saudáveis: legumes,verduras, saladas, frutas ou uma sopa de legumes. No segundo prato comer o que gostasempre sem exagero (vigiando os “pontos”).

5. Cortar (nem mesmo ter em casa) refrigerante comum, biscoitos (recheados, doces, achocolatadosou amanteigados), doces, balas e chocolate

6. Reduzir ao máximo a ingestão de gordura. Restringir margarina, frituras, não refogar nada commais que meia colher de óleo, usar só leite desnatado, não usar carnes gordurosas. Prefirasempre as carnes grelhadas ou assadas.

7. Leite só desnatado (zero de gordura) após os 2 anos de idade. Refrigerantes só diet.

8. Alimentos como sanduíches tipo McDonald e pizza devem ser limitados a uma ou duas vezespor semana.

9. Prefira pela ordem: óleo de oliva, canola, girassol e milho, mas use o mínimo possível.

10. Não deixe comer grandes quantidades de arroz, feijão, batata, farinha ou macarrão, mas estetipo de alimento é saudável e é a base da alimentação . Deve-se definir para a criança e ensiná-la a controlar (contar) quantas colheradas destes alimentos ela está comendo por dia.

11. Restringir os doces e chocolates drasticamente: só pode no fim de semana ou em dia de festa.É melhor não comprar e não ter em casa estes alimentos.

12. Não usar alimentos doces ou gordurosos como prêmio por bom comportamento, nem usaratividade físicas como castigo por mal comportamento

13. Colocar pouca comida no prato. Sempre que a criança quiser repetir um prato ou repetir olanche (sanduíche por exemplo) ela poderá fazê-lo se esperar dez a quinze minutos. Se o apetitepassar quando ainda tem comida no prato: pare e jogue o resto da comida fora, é mais saudávele, no fim das contas, sai mais barato.

14. Usar adoçantes no lugar de açúcar em todas as situações em que isso for possível (café, suco,chá, limonada). Adoçantes não dão câncer, obesidade sim, aumenta muito a chance de um câncer.

15. Promover atividades físicas regulares pelo menos meia hora por dia (melhor 1 hora), pelomenos 3 vezes por semana (idealmente quase todo dia) entre atividades e escolas de esportese atividades com a família em clubes, piscinas, sítio, praia, parque etc. Andar mais a pé que decarro, usar as escadas em vez de elevador. Caminhadas junto com os pais. Promover asbrincadeiras com bola, bicicleta, pegador, piscina, brincadeiras ao ar livre em geral. Estimular omáximo de atividades ao ar livre (rua, clubes, piscina, praia, parquinho, passeios ecológicos).Trabalhos domésticos como limpeza, jardinagem, etc., são similares a caminhadas rápidas, emtermos de consumo de calorias.

16. Limitar as atividades , reduzindo o tempo que assiste TV, joga videogame, mini-games ougames de computador.

17. É importante que os pais dêem o exemplo tanto com relação à dieta como na atividade física.

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INDICADORES CLÍNICOS, ANTROPOMÉTRICOS,BIOQUÍMICOS E NUTRICIONAIS DA OBESIDADE NA

ADOLESCÊNCIA

Carlos A. Nogueira de Almeida* Luiz Antonio Del Ciampo*

Rubens Garcia Ricco*

INTRODUÇÃO

Durante este simpósio, estarão sendo discutidos diversos temas sobre a obesidade naadolescência. Dentro do tema geral “indicadores”, deve-se levar em conta que o melhordiagnóstico possível da obesidade, da mesma forma que de todas as doenças, se faz atravésde uma boa observação clínica. Sendo assim, pode-se dizer que a anamnese completa, oexame físico detalhado e a adequada solicitação de exames complementares seria o conjuntoideal para o melhor diagnóstico. Por outro lado, muitas vezes é necessário que sejam utilizadasmaneiras mais rápidas de abordagem, como nos estudos populacionais, ou que se treineadequadamente profissionais não especialistas, para otimizar a detecção da obesidade que,pela sua alta prevalência, deve ser problema também abordável pelo generalista. Dessa forma,faz-se necessário o estabelecimento de alguns indicadores, devidamente padronizados, a fimde se obter o melhor diagnóstico possível, em qualquer circunstância. Nesse caso, deve ficarclaro que nenhum deles, isoladamente, deve ser usado como critério de diagnóstico para oadolescente individualmente considerado. Nos estudos populacionais, quando é usado umpequeno número de indicadores, ou até um único, deve-se ter sempre em mente a possibilidadedo erro, que se apresentará sob a forma de falsos-positivos ou falsos-negativos.

INDICADORES CLÍNICOS E NUTRICIONAIS

A obesidade pode ser entendida, em linhas gerais, como um desvio do estado nutricionalpara o lado do excesso. Vejamos o esquema a seguir:

* Universidade de Ribeirão Preto – São Paulo.

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FIGURA 1: ESQUEMA ILUSTRATIVO DAS POSSIBILIDADES DE APRESENTAÇÃO

DO ESTADO NUTRICIONAL

Nutriçãoadequada

SubNutrição

HiperNutrição

DEMANDA INGESTÃO

1 – Subnutrição Proteico-Calórica• Leve, Moderada• Marasmo• Kwashiorkor

2 - Anemia Ferropriva3 - Anemia Megaloblástica4 - Raquitismo5 - Escorbuto6 - Bócio Endêmico7 - Cárie Dentária8 - Beribéri9 - Hipovitaminose A

1 - Obesidade• Diabetes• Aterosclerose

2 - Hipercarotenemia3 - Hipervitaminose K4 - Hipervitaminose D5 - Hipervitaminose E

O desbalanço entre a ingesta de nutrientes e as necessidades do organismo vai gerar quadrode desnutrição que, quando produzido por excesso global de ingesta em relação àsnecessidades, será caracterizado como obesidade. Essa simplificação exagerada do processotem como função direcionar o estudo dos indicadores clínicos. Assim, deve-se iniciar a avaliaçãocom a anamnese completa, que pode ser dividida em geral e nutricional, procurando-seabordar todos os fatores que possam estar interferindo na relação entre demanda e ingesta.

Esquematicamente, pode-se resumir a abordagem desses fatores em alguns itens:

INGESTADEMANDA

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ANAMNESE GERAL

q Como é a saúde em geral?q Qual imagem corporal tem de si mesmo?q Houve aparentemente ganho de peso recentemente?q Qual a opinião a respeito da alimentação. E da sua família?q Quantas refeições a família faz durante o dia? E você?q Quais os alimentos mais freqüentemente utilizados?q Quais alimentos não consome?q Possui vícios alimentares? E as outras pessoas da família?q Possui alguma alergia alimentar? E as outras pessoas da família?q O que mais gosta de comer?q Com que freqüência come verduras, legumes e frutas? E a família?q E carne?q E leite?q E ovos?q Costuma ingerir líquidos adoçados durante as refeições?q Costuma substituir alguma refeição por lanches?q Como é o lanche que faz na escola?q A alimentação no final-de-semana é diferente? Como é?q Costuma comer doces diariamente?q Qual a freqüência do consumo de bebidas alcoólicas?q Costuma comer depois do jantar?q Costuma acordar no meio da noite para comer? Existe esse hábito na família?q Usa algum tipo de suplemento?q Como é o hábito intestinal? Há problemas nessa área na família?q Apresenta algum problema quanto à mastigação, salivação ou deglutição?q Tem alguma doença crônica, especialmente no aparelho digestivo?q Já fez alguma cirurgia?q Como é a atividade física ?q Há problemas de obesidade na família?q Há problemas de doenças correlacionadas à obesidade na família: diabetes, hipertensão,

hipercolesterolemia, infarto, acidente vascular cerebral, etc. ?

ANAMNESE NUTRICIONAL (INQUÉRITOS)

q RECORDATÓRIO DE 24 HORASSão obtidas informações detalhadas sobre todos os alimentos ingeridos em um período de24 horas. Deve-se evitar os dias atípicos, como domingos, feriados e dias de festas ou com

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restrições de origem religiosa. A principal limitação está no fato de que muitas vezes oadolescente pode não se lembrar dos alimentos ingeridos ou dos detalhes a respeito dasporções. Deve-se sempre dirigir o Recordatório, reforçando as perguntas gerais com a buscade aspectos específicos. Por exemplo, não basta perguntar “O que comeu no almoço?”;deve-se questionar “qual a quantidade?”, “adicionou sal à mesa”, “ingeriu algum líquido?”,“houve sobremesa?”, etc. Para os nutricionistas, o Recordatório de 24 horas é consideradoo meio mais eficiente de se conhecer detalhadamente a alimentação de um pessoa.

q REGISTRO ALIMENTARNessa modalidade de inquérito, pede-se ao adolescente que efetivamente anote, com todosos detalhes já discutidos, os alimentos ingeridos. Esse Registro pode ser de um, dois ou maisdias, levando-se em conta que, se for muito extenso, logo o paciente se sentirá desmotivado,de modo que, em geral, considera-se suficiente utilizar três dias, devendo-se escolher pelomenos um deles no final-de-semana para registrar. A principal limitação está no fato de asanotações serem feitas em casa, longe do médico, podendo-se, por isso, haver perda dedetalhes que o paciente pode não considerar relevantes. Esse problema pode ser diminuídoquando se realiza adequada orientação antes de se iniciar o Registro. Outra dificuldade dizrespeito ao caráter prospectivo, inviabilizando sua realização quando se necessita dediagnóstico rápido ou quando se avalia o adolescente no momento da internação hospitalarou da admissão a uma instituição.

EXAME FÍSICO

O exame físico não antropométrico deve ser voltado para a busca de sinais gerais de aumentodo tecido adiposo e sinais específicos de hipernutrição que terão implicação no tratamento:

SINAIS GERAIS

q Aspecto obesoq Turgor espessoq Circunferências (braço, coxa, abdome, etc.) aumentadasq Intertrigosq Dermatofitosesq Estriasq Furunculosesq Joelhos valgosq Pés-planos valgosq Hipertensão arterialq Depósitos de colesterol (olhos, mucosas)

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INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS

São os indicadores mais utilizados para o diagnóstico da obesidade na adolescência. Baseiam-se na premissa de que o acúmulo excessivo de gordura corporal deva se refletir em aumentode medidas antropométricas obtidas em locais em que o tecido adiposo esteja presente.Entretanto, deve-se levar em conta sempre que, ao contrário dos adultos, existe na adolescênciao aumento desejável da maioria das medidas antropométricas, devido ao crescimento físicoe do significado dessas medidas, devido à maturação sexual, necessitando-se, a todo momento,levar em conta outros parâmetros. Sendo assim, pode-se resumir a avaliação assumindo-seque deva se basear na abordagem simultânea de 3 parâmetros:

♦ Medida da massa corporal: indica se o indivíduo apresenta excesso de massa;♦ Medida da composição corporal: indica a composição da massa; e♦ Medida do grau de maturação sexual: indica se os valores de referência podem ser usados

para comparação.

Assim, o primeiro passo a ser realizado é a avaliação do grau de maturidade sexual. Astabelas de referência baseiam-se em adolescentes saudáveis, de bom nível sócio-econômico,esperando-se, assim, que reflitam o “maturador médio”, ou seja, aquele adolescente queiniciou a puberdade ao mesmo tempo que a maioria dos indivíduos de mesmo sexo. Entretanto,existem adolescentes perfeitamente normais que podem retardar (“maturadores tardios”) ouacelerar (“maturadores precoces”) a entrada na puberdade; nesses casos, a utilização dosdados de referência fica seriamente comprometida. Para que seja avaliada a maturação sexualpode-se utilizar a verificação do estado do adolescente em relação ao estirão da puberdade,que é o marco principal de crescimento nessa fase. Espera-se que ele ocorra, nos maturadoresmédios, entre 12 e 14 anos para as meninas e entre 14 e 16 anos para os meninos. OsQuadros 1 e 2 permitem verificar o provável momento do estirão, para um dado indivíduo.

QUADRO 1: INDICADORES DE MATURAÇÃO SEXUAL DE MENINOS

VOZ GENITAL G3ADULTA SIM NÃO

SIM Pós-pubescente: já ultrapassou o Evento improvável pico de velocidade de crescimentoe completou praticamente todo o

crescimento da adolescência

NÃO Pubescente: iniciou mas ainda não Pré-pubescente: Não iniciou ocompletou o estirão da puberdade estirão da puberdade.

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QUADRO 2: INDICADORES DE MATURAÇÃO SEXUAL DE MENINAS

MAMA M3SIM NÃO

SIM Pós-pubescente: já ultrapassou o Evento improvável pico de velocidade de crescimentoe completou praticamente todo o

crescimento da adolescência.

NÃO Pubescente: iniciou mas ainda não Pré-pubescente: não iniciou ocompletou o estirão da puberdade. estirão da puberdade.

Nos casos em que se observar que o adolescente tem grau de maturação compatível comsua idade cronológica, passa-se à segunda etapa que é medição da quantidade de massacorporal. Para isso, o peso medido em balanças é a variável mais utilizada, podendo-setambém fazer uso de outros parâmetros (por exemplo o perímetro braquial) que, em geral,são usados como estimadores do peso para aquelas circunstâncias em que sua obtenção nãofor possível (paciente acamado, com gesso, edemaciado, etc.). O valor obtido na medidaantropométrica utilizada deve ser comparado a um referencial, podendo-se obter a respostaà pergunta: há ou não excesso de massa? Para os adolescentes, a OMS recomenda a utilizaçãodo Índice de Massa Corporal (IMC) que é obtido pela divisão do peso, em quilogramas,pelo quadrado da altura, em metros. Os pontos de corte recomendados e os valores dospercentis são (Tabela 1):

TABELA 1: PONTOS DE CORTE PARA O IMC

Percentil de IMC Estado nutricional< 85 Sem obesidade

85 a 95 Sobrepeso> 95 Obesidade

Os valores do IMC para os percentis 85 e 95 na adolescência, para sexo e cor, estão na

Tabela 2.

Outra forma de se realizar essa avaliação, pode ser feita verificando-se a adequação do pesopara a estatura, com base nas curvas de crescimento facilmente disponíveis e com as quais ospediatras estão habituados a trabalhar. A partir dessas curvas pode-se verificar, para umacerta altura, qual a mediana de peso (erroneamente chamado muitas vezes de “peso ideal”) eobter-se o desvio percentual do peso, em relação a essa mediana (peso medido/mediana x100). Pode-se também verificar, diretamente, em que percentil se encontra o peso de

MENARCA

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determinado indivíduo, em relação à sua altura. Nesses casos, os seguintes pontos de corte

são utilizados, como mostrado na Tabela 3:

TABELA 2: VALORES DOS PERCENTIS 85 E 95 DO IMC NA ADOLESCÊNCIA PARA MENINOS

(M) E MENINAS (F) BRANCOS E NEGROS

Idade Percentil Negros BrancosM F M F

8 85 18,3 19,8 18,6 8,695 21,3 23,1 21,4 21,2

9 85 19,4 21,0 19,7 19,795 22,9 24,5 23,0 22,6

10 85 20,6 22,3 20,9 21,095 24,4 26,1 24,5 24,1

11 85 21,6 23,5 21,9 22,295 25,5 27,6 25,6 25,6

12 85 22,3 24,6 22,6 23,295 26,3 29,1 26,4 27,0

13 85 22,8 25,4 23,2 24,095 26,9 30,3 27,0 28,1

14 85 23,4 25,9 23,7 24,595 27,6 31,0 27,6 28,8

15 85 24,1 26,2 24,5 24,895 28,5 31,3 28,5 29,1

16 85 25,1 26,5 25,4 25,195 29,6 31,6 29,6 29,4

17 85 25,5 26,9 25,9 25,595 29,9 33,0 30,0 30,8

TABELA 3: PONTOS DE CORTE PARA A RELAÇÃO PESO/ESTATURA

Desvio percentual Percentil Estado nutricional

< 110% < 90 Sem obesidade

110 a 120% 90 a 95 Sobrepeso

> 120% > 95 Obesidade

A partir desses dados, é possível obter-se a definição quanto à presença de excesso demassa corpórea para uma certa altura. O último passo, então, será a avaliação da composiçãodessa massa. Isso deve obrigatoriamente ser feito, já que, ao contrário das crianças menores,

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o adolescente muitas vezes apresenta outros fatores que determinam excesso de peso,principalmente a hipertrofia muscular. Assim, meninos ou meninas que trabalham em atividadesfísicas intensas, esportistas ou, simplesmente, aqueles com tendência pessoal a seremmusculosos podem facilmente apresentar valores elevados de IMC, sem serem obesos. Dessaforma, deve-se levar em conta que, para o diagnóstico de obesidade, é necessário que existaexcesso de tecido gorduroso.

Vários métodos têm sido propostos para a avaliação da gordura corporal. O mais utilizado e,atualmente, recomendado pela OMS, é a medida das pregas cutâneas, que baseia-se napremissa de que cerca de 50% da gordura corporal encontra-se depositada no subcutâneo.Sendo assim, ao se avaliar a espessura desse subcutâneo pode-se estimar a gordura corporaltotal. É possível medir-se as pregas cutâneas em diversos locais e a melhor avaliação seráaquela que permitir uma estimativa do corpo como um todo (diferentes partes do tronco edos membros); para isso, recomenda-se a abordagem de mais de uma prega, sendo que asomatória dos valores obtidos poderá ser comparada nas tabelas que fornecem a estimativada gordura corporal total. A Tabela 4 é um exemplo baseado na soma das pregas bicipital,

tricipital, subescapular e supra-ilíaca:

TABELA 4: PORCENTAGEM DE GORDURA CORPORAL BASEADA NA SOMATÓRIA DAS PREGAS

BICIPITAL , TRICIPITAL , SUBESCAPULAR E SUPRA-ILÍACA

Soma das pregas (mm) % gordura - meninos % gordura - meninas

45 17,7 25,0

60 21,2 29,1

65 22,2 30,2

75 24,0 32,2

85 25,5 34,0

95 26,9 35,6

110 28,8 37,8

120 30,0 39,0

140 32,0 41,3

Na prática, entretanto, quase sempre é suficiente a utilização apenas da prega tricipital, que éa de mais fácil acesso e a mais bem estudada, apresentando ótima correlação com outrosmétodos mais sofisticados. A OMS recomenda que a comparação seja feita através detabelas de percentis que fornecem, a partir de dado valor em milímetros de prega cutâneatricipital, o percentil apresentado pela medida. A Tabela 5 mostra os pontos de corte.

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TABELA 5: PONTOS DE CORTE PARA A PREGA TRICIPITAL

Percentil da prega tricipital Gordura corporal

< 85 Sem excesso

85 a 95 Pouco excessiva

> 95 Muito excessiva

Os percentis 85 de prega tricipital para meninos e meninas podem ser vistos na Tabela 6.

TABELA 6: PERCENTIS 85 DE PREGA TRICIPITAL PARA MENINOS E MENINAS

Idade (anos) P85 - Meninos (mm) P85 - Meninas (mm)

10 16 20

11 17 21

12 18 22

13 18 23

14 17 23

15 16 24

16 15 25

17 14 26

18 15 27

Outros métodos podem ser utilizados, alguns bastante mais sofisticados, para estimar a gorduracorporal total. Devem-se destacar a Pesagem Hidrostática, a Impedância Bio-Elétrica, aTomografia Computadorizada, a Ressonância Magnética, o DEXA (Dual Energy X-RayAbsorptiometry), a Espectometria do K40, o DPA (Dual Photon Absorptiometry), o NIRI(Infra-vermelho) e a Densitometria.

INDICADORES BIOQUÍMICOS

Os indicadores bioquímicos, na obesidade, estão muito mais relacionados à sua capacidadede avaliar risco de doenças derivadas da aterosclerose que propriamente ao diagnóstico. Deuma forma geral, não se poderá contar com qualquer dosagem laboratorial para definir aobesidade ou quantificar seu grau. Por outro lado, entretanto, a elevada morbidade relacionadaao excesso de gordura corporal, faz com que seja obrigatória a solicitação de alguns examesque acompanharão os demais indicadores na composição do diagnóstico final. Desses, amaior importância deve ser dada ao perfil lipídico que permitirá, junto à avaliação da pressãoarterial, do tabagismo e do risco familiar, a elaboração de dois tipos distintos, em termos detratamento de obesidade: com e sem risco coronariano. A interpretação do perfil lipídico naadolescência é dada no Quadro 3.

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QUADRO 3: INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES LABORATORIAIS NA ADOLESCÊNCIA

CATEGORIA NÍVEL (mg/dl)

Colesterol total

Elevado 200 ou mais

Normal 170 a 199

Desejável Abaixo de 170

LDL Colesterol

Alto 130 ou mais

Normal 110 a 129


HDL Colesterol

Baixo Abaixo de 35

Limite inferior 35 a 45

Desejável Acima de 45

Triglicérides totais

Alto 130 ou mais

Limite máximo do normal 90 a 129



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TENDÊNCIA SECULAR DO ÍNDICE DE MASSACORPORAL DE ADOLESCENTES BRASILEIROS DO

NORDESTE E SUDESTE ENTRE 1974 E 1997

Luiz Antonio dos Anjos*

INTRODUÇÃO

O Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF), realizado entre 1974 e 1975, e a PesquisaNacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN) foram as duas únicas pesquisas de abrangêncianacional com informações de medidas antropométricas de toda a população, cujos dadospodem fornecer informações sobre tendências que ocorreram no perfil nutricional no paísentre os anos 70 e os anos 80. O perfil nutricional da população brasileira mudou entre asduas pesquisas, passando por uma fase de transição com aumento na prevalência desobrepeso, principalmente em adultos (Monteiro et al., 1995b), e taxas decrescentes dedesnutrição em crianças (Monteiro et al., 1995a). De fato, sobrepeso pode ser considerado,atualmente, como o mais importante agravo nutricional na população. Associado a outrastendências (envelhecimento, urbanização), a mudança no perfil nutricional faz com que umanova agenda de prioridades de ação na área da Saúde seja pensada.

Uma pesquisa mais recente, a Pesquisa sobre Padrões de Vida (PPV), foi um inquéritopopulacional de base domiciliar realizado entre 1996 e 1997, mas, que abrangeu somente asregiões Nordeste (NE) e Sudeste (SE) do Brasil. A perspectiva de avaliação das tendênciasdo índice de massa corporal destas regiões (a mais pobre e rica do país, respectivamente)pode fornecer informações importantes para caracterizar a situação de saúde e nutrição dopaís. Assim, relata-se, aqui, a tendência dessas medidas antropométricas da populaçãoadolescente (10 a 20 anos de idade), nas três pesquisas.

MATERIAL E MÉTODOS

O ENDEF foi uma pesquisa domiciliar sobre consumo de alimentos e orçamentos familiares,realizada pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) com coleta de

* Professor Titular, Laboratório de Avaliação Nutricional e Funcional (LANUFF)Departamento de Nutrição Social, Universidade Federal Fluminense; ePesquisador, Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), Fundação Oswaldo Cruz.

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dados entre agosto de 1974 e agosto de 1975. Uma amostra probabilística de cerca de55.000 domicílios foi selecionada em quatro estágios (municípios, setores censitários, subseto-res e domicílios) para representar 22 estratos geográficos do país (de Vasconcellos, 1983),que fornece dados sobre mais de 267.000 pessoas de aproximadamente 53.000 famílias.

A PNSN foi uma pesquisa realizada pelo Instituto Nacional de Alimentação de Nutrição(INAN), pelo IBGE e pelo Instituto de Planejamento Econômico e Social (IPEA), comcoleta de dados entre julho e setembro de 1989 (INAN, 1990). Uma amostra probabilísticade 17.920 domicílios foi selecionada em três estágios (município, setor e domicílio) pararepresentar 9 estratos geográficos do país. Foram entrevistadas 63.213 pessoas moradoras.

A Pesquisa sobre Padrões de Vida (PPV) foi um inquérito populacional de base domiciliarrealizado entre 1996 e 1997 nas regiões Nordeste (NE) e Sudeste (SE) do Brasil, em 10estratos geográficos, a saber: Região Metropolitana de Fortaleza, Região Metropolitana deRecife, Região Metropolitana de Salvador, restante da área urbana do Nordeste, restante daárea rural do Nordeste, Região Metropolitana de Belo Horizonte, Região Metropolitana doRio de Janeiro, Região Metropolitana de São Paulo, restante da área urbana do Sudeste erestante da área rural do Sudeste. No total, foram investigados 19.409 indivíduos em 4.940domicílios, tanto nas áreas urbanas quanto rural, o que representa aproximadamente 70% dapopulação nacional total, ou 103.640.611 pessoas, das quais, 40,5% residentes no NE e59,5% no SE, e 49% de homens (50.547.274) e 51% de mulheres (53.093.337).

Os dados das três pesquisas, aqui analisados, foram obtidos de CDs com os microdadosproduzidos pelo IBGE. Para realizar a presente análise foram utilizadas as informações detodos os indivíduos com idade igual ou maior do que 10 e inferior a 20 anos, excluindo-se,ainda, as mulheres gestantes ou lactantes, totalizando 42.637; 14.932; e 3.976 indivíduos noENDEF, PNSN e PPV, respectivamente. Houve aproximadamente o mesmo número demulheres e homens investigados em cada um dos inquéritos.

As medianas do índice de massa corporal – IMC (Quetelet, 1869) definido como a divisãoda massa corporal (kg) pelo quadrado da estatura (m), foram calculadas para cada gênero efaixa etária (em intervalos de um ano) usando os fatores de expansão próprios de cadapesquisa e calculadas em microcomputador, utilizando o sistema SAS.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Houve uma tendência secular positiva do IMC, tanto para homens quanto para mulheres, noNordeste e Sudeste brasileiros, entre o ENDEF e a PNSN (Figuras 1 a 4). Entretanto, acomparação entre as curvas do IMC entre a PNSN e a PPV não demonstra uma tendência

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tão clara, em parte pelo fato de terem decorrido apenas 8 anos entre as duas pesquisas,sendo que entre o ENDEF e a PNSN houve praticamente o dobro deste tempo. Para oNordeste, as curvas são quase superpostas para os homens e mulheres em algumas idades(Figuras 1 e 3).

Por outro lado, existe uma clara tendência positiva do IMC na população masculina doSudeste brasileiro (Figura 2), o que não é evidente para as mulheres (Figura 4).

Estes dados indicam que parece existir uma importante tendência a maiores valores de massacorporal para estatura (avaliado aqui pelo IMC), na população do Sudeste brasileiro. Estatendência é particularmente importante por ocorrer numa idade precoce. A explicação paraestas tendências passa por uma possível alteração na dieta da população e, talvez, por umaredução no nível de atividade física. Infelizmente, os dados disponíveis não permitem maioresanálises para se tentar explicar esses fenômenos.

FIGURA 1: MEDIANAS DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (KG/M2) EM FUNÇÃO DA IDADE

DA POPULAÇÃO MASCULINA NO NE, NOS 3 INQUÉRITOS

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Na população brasileira adulta (> 20 anos de idade), Anjos & de Vasconcellos (1998)demonstraram que a atividade física ocupacional não se modificou de forma importante entre1975 (ENDEF) e 1989 (PNSN). Análise do nível de atividade física de lazer na PPV (Anjos,1999) indica que somente 19 % das pessoas do Nordeste e 21 % do Sudeste relataramrealizar alguma prática de exercício físico ou esporte, havendo um grande diferencial entrehomens (27 %) e mulheres (13 %). A faixa etária que mais praticou atividade física foi a de10 a 15 anos (44 %), sendo maior nos homens (54 %) do que nas mulheres (34 %), e noSudeste do que no Nordeste, em qualquer idade (Anjos, 2000).

Um outro aspecto importante, que vale a pena comentar, diz respeito ao critério para aavaliação nutricional de adolescentes utilizando-se a antropometria. A recomendação daOrganização Mundial da Saúde (WHO, 1995) é de que se utilize os valores do percentil 85do IMC da população americana (Himes & Dietz, 1994) como valor para se estimar risco desobrepeso. Já foi documentado que os percentis mais altos de IMC dessa referência(americana) são bastante superiores aos da população brasileira (Anjos et al., 1998). Assim,a população brasileira teria que ganhar muitas unidades de IMC para que o problema dosobrepeso fosse identificado segundo este critério. Este ponto de corte servirá para identificaros indivíduos que, indubitavelmente, terão sobrepeso. Do ponto de vista teórico, um valor deum certo percentil de IMC de uma população indicará a distribuição da medida nos membros

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desta população sem, necessariamente, indicar algum agravo nutricional. Por exemplo, osdados da presente análise indicam que o valor da mediana do IMC está aumentando. O valordo percentil 85 e 95, também. Isto só indica que a população está ficando mais pesada parasua estatura ao longo do tempo. Para contornar este aspecto, um grupo de pesquisadoressugeriu o uso internacional de uma curva de IMC desenvolvida a partir de dados populacionaisde várias regiões (Brasil, Estados Unidos, Holanda, Hong Kong, Reino Unido e Singapura)e que foram construídas para indicar, a cada idade, qual o valor de IMC representaria umIMC de 25 (para o diagnóstico de sobrepeso) ou 30 kg.m-2 (para o diagnóstico de obesidade)aos 18 anos (Cole et al., 2000). A curva é uma integração das curvas das 6 populações eelimina o problema da utilização de uma curva única (americana) e um determinado percentil(85 ou 95). Esta sugestão é muito recente e requer melhor avaliação, mas sua lógica pareceser bastante razoável.

Fica evidente que existem ainda muitas lacunas no conhecimento para se poder explicar atransição nutricional que o Brasil enfrenta atualmente. Especificamente para os adolescentes,seria necessário desenvolver melhores metodologias de avaliação nutricional, integrando,preferencialmente, medidas de composição corporal com as de maturação biológica(estagiamento de maturação sexual, por exemplo). Da mesma forma, a obtenção de dadossobre o perfil de atividade física e alimentar deve ser uma prioridade em pesquisa para sepoder tentar entender melhor a situação nutricional da população e orientar os programas desaúde e de intervenção. Deve-se, ainda, pensar e experimentar sistemas de vigilância alimentare nutricional e programas de intervenção que deverão contemplar as características peculiaresdos adolescentes.

Em conclusão, os dados aqui apresentados indicam que há tendência secular do IMC emadolescentes nos últimos 25 anos no país, mas que esta é diferenciada segundo sexo e região.Tais informações levantam questões quanto aos critérios para a identificação de sobrepeso/obesidade em adolescentes e a necessidade de pesquisas/informações para o desenvolvimentode políticas nutricionais e de saúde para a população adolescente brasileira.


ANJOS, L.A. Prevalência da inatividade física no Brasil. In: Anais do 2º Congresso Brasileirode Atividade Física e Saúde. Florianópolis: Universidade Federal de SantaCatarina.1999: 59-63.

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COLE, T.J.; BELLIZZI, M.C.; FLEGAL, K.M.; DIETZ, W.H. Establishing a standarddefinition of child overweight and obesity worldwide: International survey. British MedicalJournal 2000; 320:1-6.

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ANEMIA FERROPRIVA

Antonio de Pádua Carneiro Almeida*

CONSIDERAÇÕES

A anemia, além de diagnóstico, é um objetivo sinal de doença. No paciente com anemia éfundamental a inclusão subjacente de sua causa, porque, a cura inclui a abordagem terapêuticado(s) fator(es) desencadeante(s). Tal como na anemia por deficiência de ferro (adf), resultantedo sangramento de uma esofagite de refluxo, onde é imperativo o estanque do sangramento.

A Organização Mundial de Saúde, define anemia como: um baixo nível de hemoglobinano sangue devido a pouca quantidade de células vermelhas ou a pouca hemoglobinaem cada célula, ou ambos(1).

Os valores de normalidade da hemoglobina, a média normal e a variação dos limites inferiores denormalidade, dependem da idade, sexo, raça, bem como da altitude da moradia. A Tabela 1apresenta os valores das células sangüíneas para as várias idades com média e limites inferioresde normalidade (-2dp). Indivíduos da raça negra apresentam valores inferiores em 0.5 a 0.6g/dl., e a menor concentração de oxigênio em grandes altitudes é um conhecido fator deelevação nos níveis da hemoglobina.

HISTÓRICO

O uso terapêutico do ferro foi mencionado na mitologia grega na história de Iphiclus, que foicurado da impotência pela bebida resultante da mistura de ferrugem e vinho(2). Muito daterapia com ferro, usada por antigos médicos, tem origem em tal simpatia mágica. A idéia éque um sofredor assumiria um pouco da força do aço bebendo vinho ou água nos quais suaespada foi mergulhada. Ferro também foi usado para tratar uma grande variedade de alimentosno Antigo Egito e no Império Romano(3), mas o uso específico de sais de ferro é creditado aSydenham que, nos inícios de 1.700, recomendava seu uso para o tratamento de clorosis.

* Departamento de Pediatria da Escola de Medicina da EMESCAM, Vitória, ES.

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TABELA 1: VALORES DAS CÉLULAS SANGÜÍNEAS PARA AS VÁRIAS IDADES COM

MÉDIA E LIMITES INFERIORES DE NORMALIDADE

Hemoglobina Hematócrito N.º hemácias VCM HCM CHCM

Idade (g/dl) (%) (1012/l) (fl) (pg) (g/dl)

Média -2 dp Média -2 dp Média -2 dp Média -2 dp Média -2 dp Média -2 dp

RN

(sangue do cordão) 16.5 13.5 51 42 4.7 3.9 108 98 34 31 33 30

1 a 3 dias (capilar) 18.5 14.5 56 45 5.3 4.0 108 95 34 31 33 29

1 semana 17.5 13.5 54 42 5.1 3.9 107 88 34 28 33 28

2 semanas 16.5 12.5 51 39 4.9 3.6 105 86 34 28 33 28

1 mês 14.0 10.0 43 31 4.2 3.0 104 85 34 28 33 29

2 meses 11.5 9.0 35 28 3.8 2.7 96 77 30 26 33 29

3 a 6 meses 11.5 9.5 35 29 3.8 3.1 91 74 30 25 33 30

0.5 a 2 anos 12.0 10.5 36 33 4.5 3.7 78 70 27 23 33 30

2 a 6 anos 12.5 11.5 37 34 4.6 3.9 81 75 27 24 34 31

6 a l2 anos 13.5 11.5 40 35 4.6 4.0 86 77 29 25 34 31

12 a 18 anos

Feminino 14.0 12.0 41 36 4.6 4.1 90 78 30 25 34 31

Masculino 14.5 13.0 43 37 4.9 4.5 88 78 30 25 34 31

18 a 49 anos

Feminino 14.0 12.0 41 36 4.6 4.0 90 80 30 26 34 31

Masculino 15.5 13.5 47 41 5.2 4.5 90 80 30 26 34 31

From Dallman PR. in: Rudolph A, ed. Pediatrics. l6th ed., New York: Appleton-Century-Crofts 1977 (21). Lubin BH.Reference values in intancy and childhood. in: Nathan DG, Oski FA, eds. Hematology of infancy and childhood. 4th ed.Philadelphia: WB Saunders, 1993.

Clorosis é um termo de origem grega usada por Varandaeus(4) para nomear uma desordemque, primeiramente, foi descrita por Johannes Lange, em 1554, como De morbo virgineo(5).A doença se tornou conhecida não só nos meios médicos como também para leigos quechamavam-na de doença verde, sendo representada em muitas pinturas de mestres holandesese aludida por Shakespeare, Izaak Walton, e outras figuras da literatura do período(6).

Clorosis ocorria quase que exclusivamente em meninas entre os 14 aos 17 anos de idade.Uma proeminente manifestação descrita era a palidez esverdeada, vista sabe-se lá com queolhos. Outras características clínicas eram: respiração ofegante, palpitações, leve edema detornozelo e queixas gastrointestinais, incluindo perversão do apetite, flatulência, dor abdominal,e constipação. Distúrbios emocionais, depressão, irritabilidade e mau humor eram usuais.Tromboflebite era uma complicação comum e a incidência de trombose do seio cerebral foiparticularmente percebida.

Claramente a adf é uma proeminente parte do quadro da Clorosis. Em 1830, anemia,hipocromia e falta de ferro no sangue foi percebido por Hoefer, Popp e Foedisch,respectivamente(6), e Ashwell foi hábil em classificar clorosis como uma doença do sangue(7).

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Em 1832, Pierre Blaud descreveu a resposta da clorosis a sua merecidamente famosa pílula(sulfato ferroso e potássio carbonado). Muitos observadores, incluindo Niemeyer e Osler,confirmaram seus achados(8).

Sob ótica dos atuais conhecimentos do metabolismo do ferro, muitos pesquisadores agoravêem a clorosis como resultado proveniente de uma combinação de características afetandomeninas adolescentes em demanda de crescimento, período menstrual, inadequada dieta epobre estoques de ferro ao nascimento devido a uma grave deficiência materna de ferro.Entretanto, é difícil conceber apenas tais determinantes quando a observação é direcionada àflutuação na incidência desta doença. Clorosis chegou a ser especialmente comum na últimadécada do século XIX, tendo declinado abruptamente, e somente raros casos foramobservados após 1910.

Uma interessante hipótese, para explicar a mudança na incidência da clorosis, relaciona-secom a imagem do corpo propiciada pelo colete ou vestimenta similar. A conjectura para estefator causal deve-se, principalmente, à relação entre o uso do colete e à incidência da doença.Modular o corpo com uso de colete, ou símile, foi introduzido no século XVI próximo daépoca que Lange fez sua descrição inicial sobre a clorosis e foi abandonado por muitasmulheres, especialmente as jovens, próximo da virada XIX, quando a incidência diminuiusignificativamente. Além disso, uma diminuição na incidência da clorosis, provavelmente,acompanhou a temporada do desuso do colete de 1790 a 1820.

Assim, como expressado por Hudson, o fato de querer, por aperto, moldar a cintura comouma ampulheta deve ter sido uma grande indução para a restrição alimentar. O uso do coletetambém pode ter agravado ou causado refluxo esofágico, conduzindo a perda sangüínea.

Uma visão alternativa, da clorosis, considera-a uma produção cultural daquele tempo(9). Noperíodo Vitoriano, era esperado a mulher ser “doente” e sentimentalizada por sua supostafraqueza. Eram afetadas pela expectativa de que iriam experimentar na vida uma variedadede desordens histéricas. Neste cenário, meninas adolescentes podem bem ter “aprendido” aenfermidade com suas mães, ou do meio social, para igualar-se. Jovens meninas evitavamcomer carne por pensar ser esta dieta uma imoralidade. Por 1920, o ambiente cultural paramulheres havia mudado, entravam para a escola pública e tinham menos privação da vida. Opreconceito da carne desapareceu com o uso do colete.

Outra forma de deficiência de ferro foi definida nos fins de 1920 e início de 1930. Conhecidapor alguns autores como anemia aclorídrica simples(3) e por outros como anemia hipocrômicaprimária, idiopática ou crônica(10). Anemia hipocrômica crônica veio a ser o mais popularnome como esta anemia foi classificada. Esta desordem não difere em importância da anemia

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por deficiência de ferro como nós conhecemos atualmente. Tal como a clorosis, a anemiahipocrômica crônica afetando principalmente mulheres, difere-se da clorosis por ter sidodetectada em pessoas mais velhas, especialmente na quarta e quinta década da vida. Outrasdistingüidas características clínicas foram: mudanças epiteliais envolvendo a língua e unhas eacloridria que Witts acreditava ser de específico valor no diagnóstico diferencial. A anemiamais freqüentemente afetava mulheres com dietas pobres, gravidez múltipla e irregularidadesmenstruais.

Embora, em análise retrospectiva, ser a anemia hipocrômica crônica responsiva à terapiacom ferro, em um ponto gerou considerável discordância. Entre 1890 e 1920, a terapia comferro foi desacreditada principalmente por causa de E. Bunge, por sua entusiasta e enganadainsistência de que somente preparados com ferro orgânico eram efetivos, mas também porqueC.V. von Noorden advogava o uso de doses de ferro menores que as requeridas para umtratamento eficaz(8). Além disso, médicos falhavam em distinguir entre anemia por deficiênciade ferro e outros tipos de anemias.

FORMAÇÃO DA HEMOGLOBINA

A síntese da hemoglobina começa nos pró-eritroblastos e continua sutilmente no estágio dereticulócitos. Quando estes deixam a medula óssea e entram na corrente sangüínea, continuama formar quantidades diminutas de hemoglobina, durante alguns dias.

Das etapas básicas na formação da hemoglobina, primeiro, a succinil-CoA, formada no ciclode Krebs, liga-se com a glicina para formar uma molécula pirrólica. Por sua vez, quatronúcleos pirrólicos combinam-se para formar a protoporfirina IX, que se une com o ferro paraformar a molécula heme. Cada molécula heme combina-se com a globina (uma longa cadeiapolipeptídica sintetizada pelos ribossomos), formando uma subunidade de hemoglobinachamada cadeia de hemoglobina e, finalmente, quatro cadeias destas se unem fracamentepara formar a molécula total de hemoglobina(11).

Há variações sutis nas diferentes subunidades da cadeia de hemoglobina que dependem dacomposição de aminoácidos na parte polipeptídica. Os diferentes tipos de cadeia sãodesignados por alfa, beta, gama e delta. A forma de hemoglobina mais encontrada no adulto,a hemoglobina A, é uma combinação de duas cadeias alfa e duas beta.

METABOLISMO DO FERRO

A distribuição do ferro no corpo humano concentra-se, na grande maioria, sob a forma dehemoglobina (Tabela 2).

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TABELA 2: DISTRIBUIÇÃO DO FERRO CORPÓREO

Composto Conteúdo de ferro Percentual

(mg) (%)

Hemoglobina 2800 68,30

Mioglobina 135 3,30

Ferritina 520 12,70

Hemossiderina 480 11,70

Transferrina 8 0,19

Outros compostos 150 3,65

TOTAL 4100 100,00

Fonte: Fundação Pró-Sangue Hemocentro de São Paulo

Absorção de ferro no trato gastrointestinal

O ferro é absorvido em todas as porções do intestino delgado. O fígado secreta quantidadesmoderadas de apotransferrina que, por via biliar, flui para o duodeno. No delgado, aapotransferrina une-se ao ferro livre e a alguns compostos ferrosos (tais como a hemoglobinae a mioglobina da carne). Essa combinação é chamada de transferrina. Esta, por sua vez,liga-se com receptores na membrana das células epiteliais intestinais, que por pinocitose éabsorvida, sendo mais tarde liberada para o sangue sob a forma de transferrina plasmática.

Transporte e armazenamento do ferro

Após absorção intestinal, o ferro combina-se frouxamente, no plasma sangüíneo, com abetaglobulina apotransferrina, para formar a transferrina, podendo ser liberado a qualquercélula em qualquer ponto do organismo. O excesso de ferro no sangue é depositado emtodas as células, mas principalmente nos hepatócitos e menor quantidade nas célulasreticuloendoteliais da medula óssea, onde se combina com a apoferritina para formar a ferritina(ferro de depósito).

Menor quantidade de ferro, do reservatório de estoque, é armazenada sob a forma dehemossiderina. Este mecanismo atua, principalmente, quando a quantidade total de ferro noorganismo é superior àquela que a apoferritina pode armazenar.

Quando a quantidade de ferro no plasma cai a nível muito baixo, o ferro é facilmente removidoda transferrina, mas menos facilmente da hemossiderina e transportado pela apotransferrinaaté onde necessário.



Uma característica singular da molécula de transferrina é ligar-se fortemente com receptoresda membrana dos eritroblastos, na medula óssea, quando, após absorção por endocitose,libera o ferro diretamente para as mitocôndrias, onde o radical heme é sintetizado.

Mecanismo de “feedback” que regula a absorção do ferro

1. Quando, principalmente, toda a apoferritina está saturada com ferro, torna-se difícil para atransferrina liberar ferro para os estoques. A transferrina, que normalmente está um terçosaturada, torna-se então completamente saturada e não aceita mais ferro suplementar dascélulas mucosas e, conseqüentemente, deprime a absorção ativa de ferro na luz intestinal.

2. Tendo o organismo depósitos excessivos de ferro, o fígado diminui a velocidade de formaçãode apotransferrina, reduzindo portanto sua concentração no plasma e na bile, determinandoassim uma menor absorção.

Contudo, apesar destes mecanismos de controle para regular a absorção de ferro, quandouma pessoa ingere grandes quantidades compostos com ferro, o excesso passa para o sangue,podendo induzir a deposição maciça de hemossiderina nas células reticuloendoteliais de todoo organismo.

ESTÁGIOS NO DESENVOLVIMENTO DA DEFICIÊNCIA DE FERRO

A deficiência de ferro (df) é o estágio final de um longo período de balanço negativo do ferro.Com o início da queda do nível total de ferro corpóreo, uma seqüência característica deeventos aparece. Primeiro, os estoques de ferro dos hepatócitos e macrófagos do fígado,baço e medula óssea são depletados. Indo os estoques, diminui a concentração plasmáticade ferro e a suplementação de ferro para a medula torna-se inadequada para a formaçãonormal de hemoglobina. Faltando ferro, a protoporfirina eritrocitária livre aumenta e ahemoglobina diminui, iniciando a produção de eritrócitos microcíticos.

Esta forma de progressão serve como base para definição de três conhecidos estágios dadeficiência de ferro:

1. Deficiência de ferro pré-latente ou depleção de ferro referida por uma redução nos estoquesde ferro sem redução nos níveis de ferro sérico. Sua detecção é possível usando técnicade biópsia ou medindo a ferritina sérica.

2. Diz-se deficiência latente de ferro quando os estoques de ferro estão esgotados, mas osníveis de hemoglobina sangüínea ainda permanecem mais altos que o limite inferior denormalidade. Neste estágio, com certeza, anormalidades bioquímicas no metabolismo do



ferro são usualmente detectadas, particularmente a redução da saturação de transferrina.Um aumento na quantidade de protoporfirina eritrocítica livre é aparente após a fase inicialdo estágio de deficiência latente. Outras observações são, diminuição dos níveis de citocromooxidase e aumento total da capacidade de ligação do ferro (CTLF). O volume corpuscularmédio (VCM), usualmente, permanece dentro dos limites de normalidade, mas uma pequenamicrocitose pode ser detectada.

3. Finalmente, quando a concentração de hemoglobina sangüínea cai abaixo do limiteinferior de normalidade, a adf está instalada. Outras enzimas que contêm ferro, tambémencontram-se com níveis anormais durante este período. Manifestações epiteliais da dfusualmente representam a fase mais tardia da privação de ferro.

O resultado de experiências, na qual voluntários normais foram gradualmente depletados deferro por flebotomia, confirma o padrão descrito(12, 13), Perda de pequena quantidade sangüínea(164 ml/mês) leva a um moderado grau de depleção de ferro(12). Diminuição dos níveis deferritina sérica e aumento da absorção de ferro são as anormalidades observadas(13); osvalores para ferro sérico, CTLF, e concentração de hemoglobina sérica permanecem normais.Sangramentos suficientes para produzir uma anemia moderada (500 ml/semana) induz aosmais severos graus de depleção de ferro(12). Caso a quantidade de ferritina sérica não sejamensurada, a queda nos níveis de ferro sérico é a mais precoce evidência de df. No início docurso do desenvolvimento da deficiência, muitas células vermelhas circulantes apresentam-senormais e os índices eritrocitários não são alterados, porém, algumas células anormais sãoencontradas no sangue. Subseqüentemente, a microcitose é aparente e ambos valores, deVCM e da hemoglobina corpuscular média (HCM), são reduzidos e a CTLF, aumentada.Posteriormente, a concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM) cai abaixo dosníveis normais.

Em estudo de ratos, com uma dieta deficiente em ferro, não levou claramente à progressãonos três estágios descritos(14). Em particular, o hematócrito caiu antes dos estoque de ferrosterem esgotado. Este estudo e outra evidência citada, sustentam a hipótese de que os trêsestágios da deficiência de ferro, embora conceitualmente usados, podem não ser completamentedistintos e que um padrão diferente nos resultados dos testes possa ser observado.

ETIOLOGIA

Df é uma manifestação tardia de prolongado balanço negativo do ferro ou conseqüência deum insuficiente aporte para satisfazer o aumento fisiológico das necessidades de ferro. Emmuitas instâncias, múltiplos fatores etiológicos estão envolvidos. A associação de dieta pobreem ferro e alguma fonte de perda sangüínea, tal como a associada a menstruação, é umacombinação comum.



Dieta

No intestino superior, o ferro é absorvido tanto como heme ou como íon ferroso. O ferroheme é bem absorvido e não sofre interferência da dieta ou do suco gástrico. Outras formasde ferro devem ser convertidas para íon ferroso, um processo que é influenciado pelo ácidoclorídrico, por componentes da dieta que melhoram a absorção, como o ascorbato e a carne(15)

e por outros que com o ferro formam compostos insolúveis, tais como os fosfatos, fitatos etanatos(16).

O estágio inicial da evolução humana foi caracterizado por caça e por dieta rica em carne.Em termos de evolução, a agricultura é um estágio de desenvolvimento recente para qual ohomem não está completamente adaptado. Assim, indivíduos cuja dieta é rica em carne (umafonte de ferro heme e de ferro não heme), usualmente absorvem mais ferro do que aquelesque subsistem de grãos e vegetais. O aumento da prevalência de deficiência de ferro entre osdesprovidos economicamente é explicado, em grande parte, pelo fato de o ferro heme serquase totalmente ausente em suas dietas.

A variação na biodisponibilidade do ferro soma dificuldades para fixar a quantidade dealimentos que irá suprir as necessidades do organismo. Homens adultos necessitam de 5 a 10mg/dia e mulheres adultas 7 a 20 mg/dia(17).

Em muitos países, os alimentos são fortificados com ferro para compensar a quantidadeinsuficiente de ferro da dieta, principalmente os dirigidos à infância(18). A seleção do alimentopara ser fortificado e o composto do ferro a ser usado nesta fortificação é mais difícil do quepossa ser imaginado. O sal do ferro deve ser absorvido mas não deve alterar a aparência, ogosto ou o tempo de validade do alimento. Desafortunadamente, os mais solúveis e absorvíveiscompostos de ferro são também os mais reativos quimicamente. Sais como ortofosfatosférricos são usados para fortificação de farinha nos Estados Unidos porque eles são palatáveise brancos, mas, assim, sua insolubilidade propicia apenas um pequeno aporte de ferro aoorganismo.

Má absorção

A acloridria é comum em indivíduos com df, podendo ser resultado da deficiência, bemcomo um fator de seu desenvolvimento(19). O ácido gástrico facilita a absorção de ferroférrico e ferro dos alimentos, mas com pouco efeito no ferro heme ou no ferro ferroso. Portal, a absorção de ferro inorgânico é profundamente prejudicada em pacientes com acloridriagástrica(20). Porém, medidas para reduzir acidez gástrica, como o uso de bloqueadores H

2 ou

de antiácido, usualmente, não afetam a absorção do ferro, em grau significativo(21).



Adf é a mais comum complicação de cirurgias gástricas. Redução do ácido gástrico é somenteum fator no prejuízo da absorção que segue tais cirurgias. O aumento no trânsito intestinalque segue após a perda da função reservatória do estômago, contribui para diminuir a absorção.A deficiência de ferro é também comum quando o duodeno é operado, porque este segmentoé o local de absorção do ferro mais ativo(22).

Outras alterações no trato gastrointestinal podem levar a má absorção, contribuindo para odesenvolvimento da df. Na anemia associada à doença celíaca, hipocromia é mais freqüenteque megaloblastose(23, 24). podendo ser a inicial e dominante manifestação da doença celíaca,com esteatorréia, somente detectada em teste laboratorial(25,26), ambos, má absorção e perdade sangue intestinal, são fatores no desenvolvimento da df nesta doença(24).

Embora a taxa de absorção de ferro esteja usualmente aumentada em indivíduos com df, umasevera deficiência na infância pode prejudicar a absorção.

Perda sangüínea

Perda sangüínea é uma importante causa de adf, não somente por causa de sua freqüência,mas também porque o diagnóstico e o manejo da lesão hemorrágica são de grande importânciapara o processo de cura e bem estar do paciente. Com a finalidade de estimar o efeito daperda sangüínea no balanço do ferro, 1 ml de sangue contém aproximadamente 0,5 mg deferro. Assim assumido, um balanço negativo pode ser configurado com pequena perda desangue, como a de 3 a 4 ml/dia (1,5 a 2 mg de ferro).

Hemorragia gastrointestinal é a causa mais comum de df em homens adultos e a segunda emmulheres depois de perda menstrual. Dentre as prováveis de causar deficiência estão aquelasassociadas a hemorragia oculta ou a perdas fixas de pequenas quantidades de sangue. Taislesões podem passar desapercebidas ou podem ser toleradas até que os sintomas da anemiaapareçam.

Perdas sangüíneas podem ocorrer como conseqüência a vários outros fatores: físicos, químicos,infecciosos, neoplásicos, genéticos e idiopáticos, acometendo diferentes regiões do organismo.

Adf tem sido observada em atletas, particularmente em corredores de longas distâncias. Trêsfatores são implicados como desencadeantes: pequena hemólise que resulta em hemoglobinúriae hemoglobinemia(27), hematúria de origem desconhecida(28) e sangramento intestinal, estimadoem 5 a 7 ml/dia, que provavelmente é a mais importante fonte de perda sangüínea nestapopulação. Stress, isquemia e efeito choque, têm sido sugeridos como possíveis fatores causaisdesta perda sangüínea gastrointestinal.



INFÂNCIA

Particularidades na infância merecem considerações especiais. Alguns fatores etiológicos quelevam df na infância são únicos para este período da vida. A Tabela 3 apresenta os principaisfatores desencadeantes de anemia na infância.

TABELA 3: PRINCIPAIS FATORES DESENCADEANTES DE ANEMIA NA INFÂNCIA

Diminuição do ferro corpóreo total no nascimento• Baixo peso ao nascimento, prematuridade• Gemelaridade• Campleamento precoce do cordão umbilical• Transfusão feto materna

Dieta inadequadaCrescimentoPerda sangüínea

DIMINUIÇÃO DO FERRO CORPÓREO TOTAL NO NASCIMENTO

Baixo peso ao nascimento, prematuridade

A concentração total de ferro corpóreo no nascimento alcança em média 78 mg/kg de pesocorpóreo (variando de 65 a 90 mg/kg), dos quais, 60 mg estão na hemoglobina circulante eo restante em estoques(29). Concentrações similares são encontradas durante o desenvolvimentofetal. Nota-se que existe uma aproximada relação linear entre o ferro e o peso corpóreo.Recém-natos, com peso superior ao normal para nascimento, têm 80% mais ferro do que ospig. Em uma série de 272 crianças, o mais importante fator predisponente de df foi o baixopeso ao nascer(30). A incidência de anemia em crianças nascidas com peso acima de 4000 g foiextremamente baixa, enquanto que 80% das crianças com menos 5 g/dl nos níveis de hemoglobinasangüínea, eram prematuras ou nasceram com peso inferior a 3000 g.

Gemelaridade

Deficiência de ferro é mais comum em gêmeos do que em crianças de gestação única. Umdos fatores a ser considerado, é que um dos gêmeos tem baixo (menor) peso ao nascer.Outro, é a transfusão placentária em monozigotos. Tal evento pode levar a uma marcadadiferença nos valores de hemoglobina(31,32).



Campleamento precoce do cordão umbilical

Uma importante influência nos níveis de ferro em recém-natos pode ser facilmente controladopelos médicos, no tempo de clampeamento do cordão umbilical no parto(33,34). Mais de 100ml de sangue fetal pode permanecer na placenta com o clampeamento precoce do cordãoumbilical. Um campleamento adiado por 3 minutos pode resultar em um aumento de 58% novolume de células vermelhas.

Depleção materna de ferro tem pouca influência ou não afeta os estoques do ferro materno(35).Nenhuma diferença foi encontrada entre os valores de hemoglobina de mães anêmicas ounão anêmicas(36). Além disso, suplementação de ferro durante a gravidez não tem efeito nosubseqüente desenvolvimento de anemia na infância(36). Finalmente, os estoques maternosmedidos por ferritina sérica não sustentam a relação com os estoques fetais(34). Estasobservações são consistentes com estudos em animais que demonstram transporte de ferropara o outro lado da placenta contra um gradiente, à custa do estoque de ferro materno(37).No entanto, crianças geradas em mães anêmicas têm um crescimento intra-uterino retardadoe, conseqüentemente, um menor volume de ferro corpóreo total(38).

Transfusão feto-materna

A passagem de eritrócitos fetais para dentro da circulação materna é um fenômeno fisiológico.Eventualmente, quantidades maiores podem ir, acarretando anemia no RN(39).

Dieta na infância

Os estoques de ferro na infância são depletados do segundo ao sexto mês de idade, comoresultado das demandas do crescimento. Durante este crítico período, uma criança a termodeve absorver da dieta 0,4 a 0,6 mg de ferro, diariamente. Para alcançar estes níveis, érecomendado para crianças a termo a ingesta de 1mg/kg/dia e para o pré-termo 2 mg/kg/dia.Essas quantias são quase impossíveis de serem alcançadas sem suplementação(40). A quantidaderecomendada para crianças acima de 6 meses é de 15mg/dia, de 6 meses a 11 anos 10 mg/dia e na puberdade 18 mg/dia(41).

Tanto o leite humano como o leite de vaca contêm pequena quantidade de ferro, cerca de1mg/l, no entanto, o ferro do leite humano é mais biodisponível. Em estudo comparativo, foievidenciado 49% de absorção do ferro do leite humano e apenas 10% do leite de vaca.(42)

Como resultado, crianças alimentadas ao seio durante os primeiros 6 meses têm maioresníveis de ferritina sérica e maior saturação de transferrina que aquelas alimentadas com leitede vaca.



Em crianças, nas quais a alimentação predominante é feita através de leites não suplementados,a adf é freqüente(40,43). Não somente o leite de vaca é uma pobre fonte de ferro, comotambém pode causar perda sangüínea gastrointestinal oculta ou, até mesmo, enterorragia.

Crescimento

Na ausência de doença, as necessidades de ferro de um homem adulto são relativamentebaixas. Na lactância, infância e adolescência, todavia, devido ao aumento do crescimentocorpóreo, as necessidade de ferro são relativamente grandes. As mais rápidas taxas decrescimento relativas ao desenvolvimento humano ocorrem no primeiro ano de vida. O pesocorpóreo e o volume sangüíneo aproximadamente triplicam e a massa de hemoglobina circulantequase dobra(44). Ainda, um maior crescimento relativo ocorre em prematuros e pig. Prematurospesando 1,5 kg podem aumentar seu peso e volume sangüíneo 6 vezes mais, e podem triplicara massa de hemoglobina circulante em um ano. Para satisfazer a demanda do crescimento,uma criança a termo deve adquirir 135 a 200 mg de ferro durante o primeiro ano de vida, eum prematuro 350 mg no mesmo período(43).

A taxa de crescimento relativamente lenta em crianças de 1 a 12 anos requer um balançopositivo de ferro de 0,2 a 0,3 mg /dia. O pico de crescimento que ocorre entre 11 a 14 anosrequer um balanço positivo de 0,5 mg/dia em meninas e de 0,6 mg/dia em meninos. Naocorrência de menstruação as necessidades das meninas são iguais àquelas das mulheresadultas.

Perda sangüínea na infância

Vários estudos têm demonstrado que a alimentação com leite de vaca in natura em algumascrianças desencadeiam fenômenos alérgicos com sangramento intestinal, comprometendo aabsorção de ferro e outros nutrientes, contribuindo para instalar ou agravar o quadro deanemia ferropriva(46,47,48).

Hemorragia oculta, freqüentemente sem lesão anatômica aparente, tem sido observada na dfda infância(49), freqüentemente acompanhando difundidas doenças intestinais, como: parasitose;enteropatia perdedora de proteína; e doenças desabsortivas. Generalizada hipoproteinemia,resultante da perda de ceruloplamina, pode ser observada na hipocupremia(50). Porém, estasíndrome pode ser a causa ou o resultado da deficiência de ferro(51).

Em um outro grupo de crianças, entretanto, adf apareceu como anormalidade primária, comdoença intestinal ocorrendo como um fenômeno secundário(52). O número de células demucosas produtoras de iga secretora, deficiente no jejuno, e a possibilidade da df levar à um



defeito nos mecanismos de defesa imune local como fator desencadeante de hipersensibilidadea componentes da dieta, foi considerado.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A apresentação da adf é quase invariavelmente silenciosa e com progressão gradual dossintomas, em geral, somente percebidos, pelos pacientes, quando os níveis de hemoglobinaencontram-se abaixo de 8 g/dl. Entretanto, não houve uma correlação entre sintomas nãoespecíficos como: fadiga, irritabilidade, palpitações, vertigem, respiração ofegante e enxaqueca,com o grau de anemia, em pacientes nos quais a concentração de hemoglobina situava-seentre 8 a 12 g/dl(23).

Sistema neuromuscular

Vários estudos têm demonstrado que até pequeno grau de adf prejudica a performancemuscular, medida por teste de exercícios padronizados(53,54). Tempo de exercício total, cargamáxima de trabalho, taxa cardíaca, e níveis de lactato sérico após exercício, são todos afetadosna proporção inversa ao grau de anemia. Além disso, a performance de trabalho e a produti-vidade são prejudicadas em indivíduos deficientes e melhora quando ferro é administrado.

Uma variedade de distúrbios do comportamento como irritabilidade, pouca atenção e faltade interesse ao meio tem sido observada na df da criança53,55. Disfunções cognitivas, delinguagem e menor escore mental e motor são reportadas em crianças anêmicas na faixaetária de 3 a 15 meses(56,57,58), às vezes persistente mesmo após o tratamento, da anemia,com ferro(59).

Raramente, a adf leva a aumento da pressão intracraniana, papiledema e quadro clínico depseudo tumor cerebral(60). A patogenia não é conhecida, mas, anemia severa e redução dosníveis de enzimas teciduais que contém ferro podem levar a anóxia e edema cerebral, comona intoxicação por monóxido de carbono.

Tecidos epiteliais

Alterações na estrutura ou função das células epiteliais afetando especialmente a unha, língua,cavidade oral, hipofaringe e estômago, são anormalidades encontradas em pacientes com df,e quase nenhuma alteração é descrita para a pele e cabelos.

A associação de disfagia, estomatite angular e anormalidades na língua com anemia hipocrômicaem mulheres jovens foi descrito, independentemente, por Peterson(61) e Kelly(62), em 1919.



Em 1922, Vinson descreveu 69 casos similares e atribuiu a primeira descrição da síndromeàs observações não publicadas de Plummer(63).

Gastrite, evidenciada por biópsia, com graus variáveis de redução da secreção gástrica,ocorre mais freqüentemente em pacientes com adf(64). Disfunções imunitária(65,66), dedesenvolvimento físico e perversão do apetite, também são observadas.

TESTES LABORATORIAIS

Quando a anemia está instalada, o valor da hemoglobina encontra-se abaixo dos limitesinferiores de normalidade.

Os valores do VCM e da HCM estão reduzidos e a CHCM está reduzida em anemiaprolongada ou severa. O grau de mudanças nos índices das células vermelhas se deve, emparte, a duração(12) e, em outra, pela severidade da anemia. Em pequena deficiência de ferrode curta duração, os índices podem ser normais(67).

Anisocitose é um importante inicial sinal de deficiência de ferro e é um parâmetro que temvalor diagnóstico diferencial, quando quantificado(68,69).

A distribuição ampliada de células vermelhas (RDW), determinada pelo Coulter Eletrônico,encontra-se elevado, acima da normal que varia de 13,4 + 1,2%

Percentualmente, ou em termos absolutos, o número de reticulócitos tende a ser normal ouligeiramente aumentado, embora raramente possa estar reduzido.

A fragilidade osmótica das hemácias pode estar dentro dos limites de normalidade, mas,freqüentemente, a resistência para destruição em soluções salinas hipotônicas está aumentada,permanecendo poucas células não rotas quando em concentrações salinas abaixo de 0,21 g/dl. Porém, grande redução da fragilidade osmótica, como a notada na talassemia, não éusual. O grau de fragilidade osmótica retorna ao normal após terapia adequada(70).

O ferro sérico está diminuído. Sua dosagem reflete o ferro ligado a transferrina e é feita portécnica descrita ou similar a que se segue: em meio ácido, o ferro ligado a transferrina sedissocia em íon férrico que é reduzido a íon ferroso por ação da hidroxilamina; com adiçãode um cromógeno, forma-se um complexo magenta brilhante que é medido porfotocolorimetria.



A CTLF, freqüentemente, está aumentada. VN 250 a 410 mg/dl. É o quanto de ferro que seliga a transferrina, é também medido por fotocolorimetria. Pacientes com hipoalbuminemiaapresentam valores diminuídos.

A Saturação de transferrina é sempre diminuída para valores abaixo de 16% VN 20 a 50%.O índice de saturação de transferrina (IST) pode ser encontrado com a seguinte fórmula: IST % = ferro sérico x 100 CTLF

A Ferritina sérica é a melhor medida dos estoques de ferro. Na anemia ferropriva os valoressão menores que 12 mg/dl, quando não existe doenças associadas. Na presença de doençasinflamatórias ou infecciosas os níveis estão aumentados. O sucesso diagnóstico do teste éalto, porém, falta sensibilidade ao teste, um valor normal não exclui a deficiência de ferro.

Os receptores de transferrina sérica, medidos por métodos imunológicos, encontram-seaumentados. Sua determinação é usada para distinguir a adf de outras doenças crônicas.

A Proliferação celular encontra-se reduzida e a depleção das proteínas que contém ferro é aúltima das anormalidades da adf.

TESTES EM PESQUISAS POPULACIONAIS

Dois testes são recomendados para as pesquisas em campo: a dosagem da hemoglobina porhemoglobinômetro (HemoCue); e a dosagem da zincoprotoporfirina por Hematofluorômetro.

Sistema de hemoglobina-b hemocue

Consiste de microcuvetas descartáveis com reagente de fórmula seca (desoxicolato de sódio,nitrito de sódio, azida de sódio e componentes não reativos) e de um fotômetro projetadopara uma única finalidade.

A amostra de sangue é puxada por capilaridade para dentro da cavidade da microcuveta. Odesoxicolato hemolisa os eritrócitos, a hemoglobina liberada é transformada pelo nitrito emmetahemoglobina que, associada com a azida, resulta na azidametahemoglobina que tem aabsorção medida em dois comprimentos de onda.

Uma gota de sangue é o suficiente para a leitura da hemoglobina, apresentada no visor digitaldo fotômetro. Este é calibrado na fábrica de acordo com o método hemoglobino-cianeto,que é o método de referência internacional para determinação da concentração de hemoglobinatotal do sangue.



Zincoprotoporfirina por hematofluorômetro

Apenas duas causas são comuns na elevação dos níveis de zincoprotoporfirina: deficiênciade ferro e intoxicação por chumbo. Raramente, doenças genéticas também podem elevar osníveis. O sistema é semelhante ao do HemoCue e também permite rápida leitura.


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COMO MEDIR A INGESTÃO ALIMENTAR?

Élido Bonomo*

1 - INTRODUÇÃO

O primeiro estágio da deficiência alimentar é identificado através de métodos de avaliaçãodietética. Durante este estágio, a ingestão alimentar é inadequada para um ou mais nutrientes.Esta inadequação pode ser por uma deficiência primária, isto é, baixo nível de nutrientes eenergia na dieta, ou por deficiência secundária, como os desvios metabólicos.

O registro e a avaliação acurados da ingestão alimentar é o mais difícil aspecto da abordagemnutricional. É muito difícil registrar a ingestão de alimentos de um indivíduo sem influenciá-lo.Quando as pessoas são observadas ou questionadas a respeito do que comem, elas tendema modificar o seu padrão alimentar, bem como, hábitos e atitudes, em relação aos alimentos.É comum existir dificuldades em lembrar o tipo de alimento e as respectivas quantidadesingeridas por indivíduo. Acrescenta-se a tudo isso, as tabelas de composição de alimentosque são incompletas e pouco acuradas, não contemplam os alimentos que fazem parte doshábitos e práticas das diferentes regiões, e, os modos de preparo dos alimentos que influenciamseus valores nutritivos, são extremamente diversificados.

Várias metodologias vêm sendo utilizadas para quantificar a ingestão alimentar, com maiorprecisão, no sentido de obter dados válidos, reprodutíveis e comparáveis. Informações obtidaspor questionários de freqüência alimentar, estruturados ou não, auto-aplicados ou não,abrangendo períodos variáveis de tempo tais como: semanal, mensal, semestral ou anual, têmsido usadas. Todavia, todos os estudos de ingestão alimentar são alvo de problemas relativosà validade absoluta devido a inexistência de um método ouro onde a informação mensuradareflita exatamente o que se pretende medir. Adota-se, neste caso, uma validação relativa emque faz-se a comparação do método teste com aquele mais tradicional ou de referência.

A ingestão alimentar pode ser avaliada por diversos métodos, dentre eles: o recordatório 24horas; o registro alimentar; a pesagem direta de alimentos; o consumo doméstico de alimentos;freqüência de consumo alimentar; e a história dietética.* Departamento de Nutrição Clínica e Social

Escola de Nutrição da Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP.



2 - MÉTODOS DIETÉTICOS

2. 1 - RECORDATÓRIO 24 HORAS

O entrevistado tem que recordar, definir e quantificar sua ingestão alimentar do dia anterior.Este método apresenta muitas vantagens: é rápido, relativamente barato e pode ser aplicadoem analfabetos. Por causa da proximidade do período recordado, o entrevistado tende alembrar-se mais facilmente, melhorando a acurácia do instrumento. É um método muitoutilizado, entretanto, há significativas fontes de erros: o método é dependente da memória doindivíduo, pode ser que a ingestão do dia anterior seja atípica e não represente os hábitosalimentares, não permite englobar a sazonalidade, não inclui a variação diária, a ingestão realpode ser omitida, e existe um tendência de subestimação do tamanho da porção, à medidaque a porção cresce.

Para amenizar o bias de memória que pode ser produzido quando aplicado isoladamente,principalmente em idosos, em que a capacidade de armazenar e trabalhar as informaçõesestá, geralmente, comprometida, o recordatório 24 horas pode ser associado a fotografias, aréplicas de alimentos e kits com medidas caseiras. Esta metodologia tem por objetivo, alémde reduzir o bias de memória, padronizar as medidas e diminuir os erros de estimação dasporções.

2. 2 - REGISTRO ALIMENTAR

O indivíduo anota todos os alimentos e bebidas, e suas respectivas quantidades durante umcerto período de tempo. Se o indivíduo for orientado a anotar todos os dados logo após asrefeições, este método pode ficar mais completo e preciso. Este método não depende damemória, logo, é provavelmente o método mais válido para mensurar a ingestão alimentar,especialmente quando as quantidades registradas são pesadas. Envolve mais tempo,compreensão e motivação do entrevistado, e é totalmente dependente de sua cooperação.Pode haver omissão de alimentos e quantidades que refletirão num hábito alimentar irreal.

2. 3 - PESAGEM DIRETA DE ALIMENTOS

Consiste no registro pelo entrevistador, das quantidades de alimentos efetivamente ingeridospelo entrevistado através da pesagem ou medidas caseiras que, posteriormente, possam sertransformadas em gramas ou mililitros. É considerado o método mais exato para determinara ingestão de alimentos, porém, é o mais demorado, caro e difícil. Umas das dificuldadesmais importantes deste método é a possível influência exercida pelo entrevistador sobre oindivíduo e a dificuldade de se obter a sua colaboração, pois necessita-se fazer a tomada de



medidas no local em que as refeições são realizadas, o que interfere profundamente na vidado indivíduo.

2. 4 - CONSUMO DOMÉSTICO DE ALIMENTOS

Este método envolve uma visita regular ao domicílio para anotações dos alimentos que foramadquiridos e consumidos pela família. Os alimentos que não estão mais disponíveis no domicílionuma, segunda visita, são considerados consumidos. É normalmente utilizado em pesquisasde grande porte para obter uma visão geral do padrão alimentar da população. Não é umaboa forma de avaliação individual, devido a: desperdício dos alimentos; falta de registrossobre o consumo individual dos membros da família; e não ser capaz de englobar os alimentosconsumidos fora do domicílio.

2. 5 - FREQÜÊNCIA SEMIQUANTITATIVA DE CONSUMO ALIMENTAR

O Questionário Semiquantitativo de Freqüência Alimentar (QSFA) consiste em identificar oconsumo de alimentos relativo a um período pregresso variado (semana, mês, ano), em queo tipo de alimento, a quantidade, a freqüência e o tamanho das porções são registrados noquestionário. Tem como vantagens: ser um método mais econômico, pois requer apenas umaúnica aplicação para obter o perfil alimentar do indivíduo; abranger um período longo detempo (importante na abordagem de doenças crônicas); e permitir englobar a sazonalidade.O QSFA tem sido defendido como um dos principais instrumentos metodológicos para avaliara ingestão alimentar em populações, em função de sua boa reprodutibilidade para as respostasdos itens alimentares.

As listagens incompletas de alimentos, os erros na estimação das freqüências e tamanhos dasporções e a dificuldade de englobar preparações, podem comprometer a acurácia do QSFA.Há, como conseqüência à utilização deste método, uma possível ingestão alimentarsuperestimada ou subestimada em relação a ingestão real da população. Um grande númerode pesquisadores tem buscado validar o QSFA por comparação com dados obtidos pormétodos dietéticos mais detalhados.

2. 6 - HISTÓRIA DIETÉTICA

Método de entrevista que consiste num recordatório de 24 horas sobre a ingestão atual maisinformações do padrão de alimentação usual seguido por um questionário de freqüênciaalimentar para verificar e clarificar os dados iniciais. Usualmente, utiliza-se três dias de registrosalimentares através de medidas caseiras, observando dentre outras coisas os tamanhos dasporções. Este último procedimento pode não ser utilizado pois é meramente complementar



às medidas de ingestão alimentar recente, por um período de tempo específico. Este métodopode ser utilizado para estimar a ingestão alimentar em períodos relativamente longos detempo, mas é bastante trabalhoso e desaconselhável para grandes estudos. Os resultadossão dependentes do observador, em geral, abordam apenas aspectos qualitativos da dieta.Quando utilizados por período longo de tempo, os valores obtidos podem não representar arealidade na presença de sazonalidade e não serem capazes de estimar a variação intra-indivíduo.

3 - FONTES DE VARIABILIDADE NA AVALIAÇÃO DA INGESTÃOALIMENTAR

3. 1 - VARIAÇÃO ENTRE INDIVÍDUOS

Cada indivíduo difere do outro no que se refere à sua ingestão alimentar. A variação entreindivíduos é a mensuração desta diferença. Para muitos nutrientes, esta variação entreindivíduos é usualmente muito menor do que a variação da ingestão do indivíduo consigomesmo. Como conseqüência , a ingestão média de um grupo de pessoas pode ser acessadamais precisamente do que a ingestão individual.

Para reduzir o efeito da variação entre indivíduos na ingestão média de grupos, aumentar otamanho da amostra pode ser uma boa alternativa.

3. 2 - VARIAÇÃO INTRA-INDIVÍDUOS

A variação diária na ingestão do mesmo indivíduo é mensurada pela variação intra-indivíduoe difere de pessoa para pessoa e é desconhecida. Quando se vai fazer correlações da ingestãousual do indivíduo com métodos clínicos e antropométricos, é de fundamental importânciaavaliar este tipo de variação pois o efeito poderá mascarar as correlações significativamente.Este tipo de problema fica mais evidente quando um dia de recordatório é utilizado paraestimar a ingestão usual de indivíduos. Os efeitos da variação intra-indivíduo podem ter maioresimplicações em estudos epidemiológicos de fatores de riscos dietéticos e doenças.

A extensão da variabilidade intra-indivíduo, num método de avaliação dietética, depende, emparte, da diversidade da ingestão alimentar. Alimentação mais monótona resulta em menorvariabilidade. Geralmente, nutrientes encontrados em altas concentrações em poucosalimentos, apresentam variações maiores, dificultando, deste modo, estimativas mais válidasda ingestão destes nutrientes. Já, para nutrientes amplamente distribuídos, as variações sãomenores.



Para reduzir o efeito da variação intra-indivíduo pode-se aumentar o número de dias demensuração para cada indivíduo.

3. 3 - GÊNERO E IDADE

Variações na ingestão alimentar provenientes de diferenças de sexo e idade podem contribuirpara estimar as variações entre indivíduos. Os resultados da avaliação de ingestão calórica ede nutrientes são geralmente apresentados separadamente por sexo e idade. Quando a ingestãode nutrientes é expressa em densidade de nutrientes, a diferença entre os sexos tende adesaparecer.

3. 4 - EFEITOS DO DIA DA SEMANA

A ingestão média de nutrientes, tanto individual como em grupo, pode variar com o dia dasemana, tendendo a ser maior nos finais de semana. Àqueles nutrientes que possuem umagrande variação entre e intra-indivíduos, o efeito do final de semana pode não ser evidente.Tal efeito pode, algumas vezes, desaparecer quando os nutrientes são expressos em densidadede nutrientes. O efeito dos dias da semana na dieta pode ser estimado pela representação detodos os dias da semana no desenho do estudo.

3. 5 - SAZONALIDADE ALIMENTAR

A ingestão de alimentos e de nutrientes pode sofrer o efeito das estações do ano. Geralmente,os efeitos sazonais são maiores para alguns alimentos do que propriamente nutrientes. Empaíses industrializados, poucos efeitos sazonais têm sido demonstrados para ingestãoenergética, já, para países em desenvolvimento, efeitos importantes são evidenciados. Paraalguns nutrientes, efeitos de sazonalidade são encontrados em países industrializados ou não.

O efeito de sazonalidade pode ser estimado em inquéritos que abrangem períodos longos detempo, p.ex.1 ano, ou por inclusão randômica de dias representativos das estações do ano.

3. 6 - EFEITOS DE TREINAMENTOS

O relato da ingestão alimentar de indivíduos pode estar alterado em função de reação a repetidasentrevistas, demostrando uma seqüência de efeitos de treinamento. Isto ocorre em indivíduosque são submetidos a recordatórios ou registros em dias consecutivos. A existência deste efeitopode ser detectada por aplicação de entrevistas ou registros em dias randomicamente selecionadose a repetição dos mesmos dias pela ordem. É importante ressaltar que é fundamental um desenhode estudo adequado para evitar este tipo de efeito na ingestão alimentar.



4 - ALGUMAS CONSIDERAÇÕES

Conforme mostrado anteriormente, cada método dietético possui suas peculiaridades,podendo ser utilizado isoladamente ou associado. Cabe ao investigador avaliar adequadamentecada um desses métodos, suas vantagens e desvantagens, comparativamente ao outro eutilizar aquele que lhe proporcionar dados mais acurados, com o menor erro e a menorvariabilidade possíveis. A realidade de cada projeto de pesquisa, o tempo e os recursoshumanos e financeiros disponíveis, o tamanho da amostra utilizada para o estudo, dentreoutros fatores, são determinantes para a definição do método a ser utilizado. No desenho doestudo deve-se levar em consideração medidas que venham minimizar possíveis bias deinformação, de memória e do entrevistador.

Sempre que for viável, recomenda-se a realização de estudos de validação relativa utilizandoum método teste em comparação com os dados de ingestão alimentar de um método dereferência. Alguns autores utilizam outros métodos de avaliação do estado nutricional, taiscomo, os métodos bioquímicos e antroprométricos em estudos de validação relativa, juntamentecom o método dietético.

Medir a ingestão alimentar de indivíduos ou populações de forma fidedigna, confiável e acuradaainda é um desafio para os pesquisadores dadas as dificuldades para se obter estes objetivos,embora muitos deles já estejam envolvidos e comprometidos com tal propósito.

Em anexo, são mostrados os Quadros 1 e 2 que refletem, resumidamente, as principaiscaracterísticas dos métodos dietéticos e dos tipos de erros de medidas destes métodos.



QUADRO 1: ERROS DE MEDIDA EM MÉTODOS DIETÉTICOS

Tipo de erro Causa Efeito Mensuração

Randômico Variação diária na ingestão; Reduz coeficiente de regressão Reaplicação do método intra-indivíduo Erro de medida na ingestão. e correlação em torno de zero em uma amostra:

e o risco relativo de 1.0. Confiabilidade.

Subestima a relação entreingestão e evento.

Sistemático Medidas repetidas e A média das medidas não Uso de um método intra-indivíduo inadequadas da dieta de um reflete a verdadeira média. referência numa amostra:

mesmo indivíduo. Validação relativa.Sub ou superestima a relaçãoentre ingestão e evento.

Randômico Números insuficientes de Superestimação para alguns Validação relativa e entre indivíduos repetições de medidas por indivíduos e subestimação confiabilidade.

indivíduo na presença de para outros, resultando na médiaerros randômicos real do grupo total.intra-indivíduos.

Não afeta as medidas deErros sistemáticos associação.intra-indivíduorandomicamente distribuídos.

Sistemático Resulta de erro sistemático Subestima a relação entre ingestão Uso de um método entre indivíduos intra-indivíduo não e eventos. referência numa amostra:

randomicamente distribuído Calibração.devido a omissão de alimentono questionário padronizadoou uso de valor nutricionalinadequado.

Adaptado por: Aline Lopes e Élido Bonomo



QUADRO 2 : MÉTODOS DIETÉTICOS USADOS NA AVALIAÇÃO DA INGESTÃO ALIMENTAR :VANTAGENS E DESVANTAGENS

Método (ReferênciaBibliográfica)

Recordatório 24h Recordar, definir e quantificar Rápido, barato e pode ser Dependente da memória(GIBSON,1990; a ingestão de alimentos do dia usado em pessoas com baixaIngestão pode ser atípica.KRAUSE et al., anterior, de acordo com as escolaridade. Não contempla variação1991;WILLETT, refeições. Entrevistado lembra melhor diária e sazonalidade.1998) devido proximidade do período Subestimação da porção.

recordado. .

Registro alimentar Registro dos alimentos e Não depende da memória . Mais tempo, compreensão,(WILLETT et al., bebidas ingeridas, e suas Provavelmente o método Omissão de alimentos e1985; KRAUSE et al., quantidades,durante um mais válido para mensurar quantidades.1991) certo período de tempo. a ingestão.

Pesagem direta de Registro feito pelo Método bastante exato. Mais demorado, caro e deal imentos entrevistador através de difícil colaboração.(CHAVES, 1985) pesagem ou medidas caseiras Influência do entrevistador

dos alimentos e quantidades sobre a ingestão.ingeridas.

Consumo Visita ao domicílio para Útil em pesquisas de grande Não é adequado paradoméstico anotação dos alimentos porte para obter uma visãoavaliação individual, devidode alimentos adquiridos e consumidos geral da população. desperdício, falta de registro(KRAUSE et al., 1991) (não disponível na segunda individual, não inclui

visita). alimentos consumidos forade casa.

Questionário Questionário estruturado Econômico, requer só uma Acurácia comprometidasemiquantitativo referente ao consumo de aplicação para obter perfil por: lista incompleta dede freqüência de alimentos do último mês, alimentar. alimentos; erro naalimentos(QSFA) semestre ou ano, com Abrange período longo de estimação da porção e(WILLETT et al., inclusão de porções. tempo e a sazonalidade. freqüência; e dificuldade de1985-87-90; incluir preparos.GIBSON, 1990, Possível sub ou superesti-SCHIERI, 1998) mação da ingestão.

História dietética Usa um recordatório 24h e Pode ser usado para períodosTrabalhoso, ruim em(GIBSON, 1990) um questionário de freqüêncialongos de tempo. grandes estudos e depende

de alimentos. do entrevistador.Uso para períodos longosnão engloba sazonalidade e,em geral, só aspectoqualitativo.Não estima variação intra-indivíduo.

DesvantagensVantagensPrincípio




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INSTRUMENTOS DE MENSURAÇÃO DAATIVIDADE FÍSICA

Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro*

Atualmente, o estilo de vida tornou-se responsável por aproximadamente 54% do risco demorte por cardiopatia isquêmica, 50% pelo risco de morte por acidente vascular cerebral,37% pelo risco de morte por câncer e, no total, por 51% do risco de morte de um indivíduo.O estilo sedentário de vida constitui um fator de risco independente para enfermidadecoronariana e acidente vascular cerebral, responsáveis pelos maiores coeficientes demortalidade por causa específica no Brasil e no mundo. O risco de desenvolvimento dedoença cardíaca isquêmica para os indivíduos menos ativos e menos condicionados podechegar a ser o dobro quando comparado com pessoas mais ativas e melhor condicionadas(Brasil - Ministério da Saúde). De uma maneira geral, o estilo sedentário de vida aumenta orisco de doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus, câncer do cólon, hipertensão arterialsistêmica, obesidade, osteoporose, doenças do sistema músculo-esquelético, e sintomas deansiedade e depressão (US Department of Health and Human Services, 1996; Harsha etal., 1995). Por outro lado, os indivíduos que mantêm um estilo de vida em que se realiza maisatividade física de forma regular, apresentam como benefício de serem mais ativos, umaredução da mortalidade geral (por todas as causas); aumento do tempo de vida média; reduçãoda morbi-mortalidade por doença cardiovascular, devido a níveis satisfatórios da pressãoarterial; redução dos níveis de triglicérides, do colesterol total e sua fração LDL, e aumentodo HDL; manutenção de um peso corporal saudável; redução da incidência e gravidade dedoenças articulares; melhora da densidade óssea; e melhora do metabolismo glicídico (Harshaet al., 1995).

Por definição, atividade física consiste em todo movimento corporal produzido pela musculaturaesquelética, resultando em gasto energético acima dos níveis de repouso. Enquanto que,exercício físico representa uma das formas de atividade física planejada, estruturada e repetitiva,tendo como objetivo a melhoria da aptidão física ou a reabilitação orgânico-funcional(Carpersen et al., 1989).

* Mestrando do Curso de Pós-graduação em Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMGSupervisor da Área de Pesquisa da Fundação Hospitalar do Estado de Minas GeraisPesquisador do Núcleo de Projetos e Pesquisas da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte.



Uma mensuração adequada e válida da atividade física constitui quase que um desafio, devidoà considerável variação que cada uma dessas propriedades apresenta entre os indivíduos eentre diferentes populações. Além disso, existem vários fatores que influenciam na atividadefísica, como o gasto calórico, intensidade aeróbica, peso corporal, flexibilidade e resistência(Carpersen et al., 1989).

Vários tipos de instrumentos foram elaborados para mensurar as diversas dimensões e atributosda atividade física, a maioria deles centrados na quantidade de energia despendida durante amesma, e cada qual apresentando vantagens e desvantagens, de acordo com a populaçãoestudada e os objetivos do estudo. Esses instrumentos podem ser classificados em instrumentosde mensuração direta e instrumentos de mensuração indireta. Dentre os instrumentos demensuração direta estão a calorimetria, a observação sistemática, os sensores de movimento,os monitores de freqüência cardíaca, os marcos fisiológicos e a estimativa pela ingestão calórica.

As várias técnicas disponíveis para a avaliação direta da atividade física, principalmente asutilizadas em ambientes de laboratório, tais como a medida do consumo de oxigênio e outras,são pouco efetivas para estudos populacionais devido ao seu caráter invasivo, complexidadena aplicação, dificuldade de transporte, e o alto custo de aplicação (Weston et al., 1997). Oinstrumento de mensuração indireta utilizado em estudos populacionais é o questionário.

A calorimetria direta mede o gasto calórico pela produção de calor, constituindo-se numinstrumento altamente preciso (erro menor que 0,01), enquanto que a calorimetria indiretamede o gasto calórico pelo consumo de oxigênio, com um erro de 2 a 35. Ambas as técnicassão limitantes e muito caras (Nahas, 1996). A observação sistemática pode ser do tipopresencial ou através de recursos eletrônicos, consistindo em técnica trabalhosa e complexa,válida para ambientes fechados, e útil para aplicação em crianças. Existem vários tipos desistemas para observação sistemática, de acordo com a faixa etária a ser estudada e osintervalos de mensuração (Mackenzie et al., 1991). Os sensores de movimento, que podemser mecânicos ou eletrônicos, são aparelhos que registram movimentos apenas na direçãovertical realizados pelo tronco e membros inferiores, e por isso, são menos válidos e consistentesem estudos com crianças, em atividades contínuas e multidirecionais, intermitentes, com muitaparticipação dos membros superiores. Constituem instrumentos válidos e consistentes quandoaplicados em população adulta com atividades contínuas, com muita participação dos membrosinferiores, e de menor aplicação em crianças e adolescentes que, habitualmente, realizamatividades multidirecionais, intermitentes, com grande participação de membros superiores,reduzindo assim, a precisão das medidas coletadas. (Kleges et al., 1987). Os monitores defreqüência cardíaca partem do princípio fisiológico da relação linear entre a freqüência cardíacae o consumo de oxigênio. Entretanto, a freqüência cardíaca é influenciada pela massa musculartotal envolvida na atividade, temperatura, estágio de treinamento, tipo de contração muscular,



fatores emocionais, além de apresentar grande variabilidade nas medidas repetidas em ummesmo indivíduo, e não caracterizar o tipo de atividade física realizada (Mcardle et al.,1996). A água “marcada” com isótopo de hidrogênio, avalia o gasto relativo das atividadesfísicas, estimado a partir do gasto calórico total, a um custo muito elevado (Mcardle et al.,1996). A estimativa pela ingestão calórica não tem sido muito utilizada devido a váriosproblemas e limitações, dentre eles, por não caracterizar as atividades físicas realizadas,pressupor um peso corporal estável e apresentar grande variabilidade nas estimativas (Mcardleet al., 1996).

Em inquéritos epidemiológicos, desenhados para a avaliação de fatores de risco para doençascrônicas, qualidade de vida e longevidade, a utilização de questionários constitui o instrumentode escolha, principalmente se ele puder ser padronizado e aplicado de maneira uniforme anível populacional (Paffenbarger et al., 1993; Weston et al., 1997). Os questionáriosapresentam várias vantagens, como: um custo razoável de aplicação e conveniência aoparticipante (praticidade); não altera o comportamento do indivíduo entrevistado (reatividade);adequação do instrumento à população em questão (aplicabilidade); e finalmente,confiabilidade e validade (acurácia) (Ainsworth et al., 1993).

Utilizando-se um questionário, a quantificação da atividade física realizada é feita medindo-seo gasto calórico despendido durante a mesma. A unidade dessa quantificação é a taxametabólica de repouso (MET), que equivale a 1 quilocaloria para cada quilo de peso doindivíduo ou 3,5 ml de O

2 consumido por quilo de peso do indivíduo em uma unidade de

tempo (minutos) (Kriska, 1997). Assim, 1 MET equivale ao gasto de energia durante 1minuto, por um indivíduo quieto e sentado, enquanto que METs equivale ao número de METsrequeridos para realizar uma dada atividade por 1 minuto. A unidade MET representa entãoa razão entre a taxa metabólica em atividade e a taxa metabólica basal. Em relação a essaunidade, o exercício físico pode ser classificado como: repouso (gasto calórico equivalente a1 MET); atividade leve (1,1 a 2,9 METs); atividade moderada (3,0 a 4,9 METs); atividadeintensa (5,0 a 6,9 METs); e atividade muito intensa (> 7,0 METs) (WILSON et al., 1986).

Os questionários consistem em instrumentos que mensuram a atividade física através de trêsníveis (Baranowsky et al., 1992; Sallis et al.,1996; Kriska et al., 1997):

1. Freqüência - quantas vezes o indivíduo realiza uma dada atividade física por dia , por mês,por ano, ou habitualmente;

2. Duração - por quanto tempo, em minutos ou horas, o indivíduo permaneceu realizando aatividade física;



3. Intensidade - pode ser avaliada de duas formas:

a. Subjetivamente, perguntando ao indivíduo, se em comparação com outrosda mesma idade e gênero, como ele se classificaria de acordo com umaescala pré-definida (ex.: menos ativo, igualmente ativo, mais ativo),ououtros tipos de questões que avalie de forma qualitativa a atividade físicapor ele exercida;

b. Quantitativamente, utilizando um valor categórico (ex.: atividade físicaleve, moderada, intensa), ou um valor numérico (ex.: gasto calórico).

O preenchimento do questionário se faz através de um recordatório das atividades físicasrealizadas pelo indivíduo investigado. Este recordatório pode ser relativo a um período curto,como o dia anterior à entrevista, podendo abranger períodos mais longos, como um mês, ouvários meses, até um ano, podendo chegar a abranger períodos da vida do indivíduo (p.ex.:12 aos 18 anos). Recordatórios de períodos longos seriam mais representativos do hábito,pois não se restringe a períodos com características específicas do mesmo, como por exemplo:um dia de fim de semana ou feriado, uma semana de viagem, etc. Entretanto, essesrecordatórios longos apresentam o viés de lembrança, principalmente quando o questionárioé aplicado em crianças e adolescentes (Sallis et al., 1996; Weston et al., 1997). Apesar derefletirem menos o comportamento habitual do entrevistado, os recordatórios de períodoscurtos fornecem estimativas menos vulneráveis ao viés de recordação, sendo mais utilizadosem crianças e adolescentes.

Com relação ao tipo ou componente da atividade exercida, esta pode ser de lazer, recreação,ou esporte, refletindo a opção do indivíduo por um estilo de vida, e portanto, considerada amelhor representação da atividade física de uma população, ou de trabalho, que tem quelevar em conta o declínio progressivo dos níveis de atividade física com a modernizaçãocrescente da instrumentalização do trabalho (Kriska et al., 1997).

O gasto calórico dispendido pelas várias formas de atividade física, pode ser calculadocomputando-se o tempo durante o qual foi realizada a atividade e, depois, multiplicando estetempo pelo valor do gasto energético em METs (quilocalorias), específico de cada tipo deatividade, que pode ser encontrado em tabelas elaboradas com essa informação, disponíveisna literatura referente ao tema (Meyers et al., 1996; Wilson et al., 1986).




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AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL

E GASTO ENERGÉTICO

Isa de Pádua Cintra*

A infância e adolescência são os períodos em que normalmente ocorrem variações dacomposição corporal, as quais, além de serem geneticamente determinadas, também podemser influenciadas por fatores hormonais, nutricionais e ambientais, tanto na determinação dotamanho como no da forma do indivíduo (Puig, 1996).

A obesidade, uma desordem metabólica e nutricional muito comum, é freqüentemente definidacomo o excesso de gordura corporal (Schwartz, 1979; Häger, 1981; Roche et al., 1981;Stark & Lloyd, 1986; Poskitt, 1987; Muzzo, 1989). No entanto, é muito difícil a classificaçãosignificativa de uma desordem tão heterogênea na sua expressão anatômica e nos mecanismosaos quais está subordinada, como é a obesidade, principalmente no indivíduo jovem (Sims,1995; Poskitt, 1995), pois para a criança obesa, além das variações naturais relacionadas àidade, há aquelas associadas ao ganho do peso corpóreo e o principal problema é estimarprecisamente o conteúdo e a distribuição da gordura corporal que possui risco para a saúde(Weststrate & Deurenberg, 1989; Brambilla et al., 1994).

Nas últimas décadas, tem havido um grande interesse na avaliação da composição corporal,em parte pelo desenvolvimento de novas técnicas (Forbes, 1989) e, principalmente, peloreconhecimento da sua importância em relação às diferentes áreas da saúde (Wang, Pierson& Heymsfield, 1992; Loan, 1996), podendo ser utilizada para monitorar o desenvolvimentoe o crescimento, bem como para classificar o nível de adiposidade corporal na criança(Heyward & Stolarczyk, 1996; Goran et al., 1996).

A simples avaliação do excesso de peso, bem como dos índices antropométricos normalmenteutilizados, não parecem, para a criança, serem precisos o suficiente para este propósito(Brambilla et al., 1994). Além disso, o peso corporal total é de pequena validade na populaçãopediátrica por causa de outras variáveis como a idade, a estatura, o sexo e a constituição

* Escola de Nutrição, Universidade Federal de Ouro Preto, MG.



corporal que deveriam ser consideradas (Schwartz, 1979; Canadian Task Force on the PeriodicHealth Examination, 1994). Portanto, a combinação entre as medidas que avaliam o pesopara a estatura e a gordura corporal, poderiam fornecer maior suporte para o diagnósticoclínico da obesidade (Williams et al., 1997).

Freqüentemente, os índices de peso para estatura e as pregas cutâneas são utilizados comomedida de adiposidade, ou como critério para definir a obesidade (Hammer et al., 1991).Os índices de peso para estatura têm sido criticados por não descreverem os padrões dedistribuição do tecido adiposo e, também, pela inabilidade em discriminar os indivíduos comexcesso de massa gorda e muscular. A utilidade destes índices é dependente da sua associaçãocom o percentual da gordura corporal ou com a gordura corporal total. Em crianças e adultoso peso/estatura2 apresenta maiores correlações com o percentual de gordura corporal doque com o peso relativo e o peso/estatura3 (DuRant & Linder, 1981; Rolland-Cachera et al.,1982; Siervogel et al., 1991; Roche & Chumlea, 1992; Rolland-Cachera, 1993).

O índice de massa corporal acima do percentil 90 ou o índice ponderal acima do percentil85, têm sido sugeridos como critério para a classificação da obesidade infantil (Williams etal., 1997). Apesar da utilização do IMC ser considerada imprópria para as crianças emfunção das rápidas alterações ocorridas na forma e composição corporal durante o desenvolvi-mento (Epstein & Higgins, 1992), é uma medida clinicamente importante porque a estaturaapresenta certa influência sobre a gordura corporal (Berkowitz, 1996), podendo ser utilizadopara monitorar o desenvolvimento da obesidade bem como as modificações apresentadaspelas crianças e pelos adolescentes que estejam em tratamento (Hammer et al., 1991).

As pregas cutâneas fornecem uma avaliação mais direta da gordura corporal subcutânea.Elas são úteis como suplemento para as medidas do peso e da estatura, especialmente nacriança que tem muita massa muscular. A prega do tríceps é a mais freqüentemente utilizada,embora a do bíceps, a subescapular e a suprailíaca também possam ajudar. As medidas dobíceps e do tríceps estimam a gordura corporal periférica, ao passo que a subescapular e asuprailíaca são as que melhor demonstram os depósitos da gordura central (Williams et al.,1997). No entanto, a imprecisão e a variabilidade na distribuição da gordura subcutânealimitam a utilização destas medidas, principalmente na criança que é muito obesa (Hammeret al., 1991; Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, 1994), na qual asmodificações na espessura da prega e do peso corporal não ocorrem na mesma proporção(DuRant & Linder, 1981).

Na prática clínica, Roche et al. 1981; DuRant & Linder, 1981; Morris & Chinn, 1981;Cronk & Roche, 1982; KotaniI et al., 1997; Williams et al. 1997, têm adotado os seguintescritérios para determinar o grau de obesidade, conforme ilustrado no Quadro 1:



QUADRO 1: CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAR OBESIDADE

Obesidade Obesidade Grave

>120% do peso corporal médio para a estatura, e/ou >140% do peso corporal médio para a estatura, e/ou

>P90 do peso para estatura >P95 do peso para estatura

>P85 de pregas cutâneas >P95 das pregas cutâneas

>P85 do índice ponderal >P95 do índice ponderal

>P90 do índice de massa corporal >P95 do índice de massa corporal

Apesar dos pontos de corte arbitrários para definir a obesidade, uma criança é consideradaobesa quando o seu critério de avaliação excede um certo padrão de referência. Tais padrõesnormalmente representam a distribuição das características antropométricas de uma populaçãoespecífica em um determinado período, podendo apresentar variações devido às tendênciasseculares que são observadas na adiposidade e no peso corporal (Weststrate & Deurenberg,1989). A recomendação mais amplamente utilizada é que a criança seja definida pelo seupeso específico para a sua estatura, sua idade e sexo, que excedam o peso médio acima de2 desvios padrão, de acordo com a população de referência internacional (WHO, 1986;WHO, 1995; WHO, 1997).

Na criança, não é conhecido qual o percentual de gordura corporal que aumenta os riscosem relação à sua saúde, ou mesmo, se a moderadamente obesa apresenta maior risco quandocomparada com outra não obesa. Na ausência de pontos de corte claros para os percentuaisde gordura corporal, a obesidade pode ser definida como um percentual de gordura corporalmaior do que 25% para os meninos e 35% para as meninas em idade puberal, e maior do que30% para as crianças pré-púberes (Weststrate & Deurenberg, 1989).

Em trabalho realizado recentemente entre crianças pré-púberes eutróficas e obesas,classificadas pelo índice de adequação peso para estatura maior do que 140% e pelo IMCmaior do que o percentil 95, de acordo com o sexo e idade, foi observado um percentual degordura corporal médio de 46% nas crianças obesas e de 20% nas eutróficas (Cintra et al.,1998).

As medidas antropométricas fornecem informação satisfatória sobre o estado nutricional dacriança. Entretanto, o sexo, a idade e a doença, causam uma grande variabilidade na composiçãocorporal que não é refletida na antropometria. Portanto, em estudos metabólicos e nutricionaisé requerida a análise da composição corporal (Boot et al., 1997).

Embora o estudo da composição corporal tenha sido delineado a partir de 1800, foi apenaspor meio dos esforços de Behnke et al., em 1940, que a primeira técnica in vivo sedesenvolveu, estabelecendo assim o modelo corporal que consiste dos componentes gordo



e magro quimicamente distintos (Ellis & Nichols, 1993). Uma das principais limitações paraa utilização deste modelo é que a composição da massa magra é considerada constante paratodos os indivíduos (Deurenberg & Schutz, 1995).

Os métodos laboratoriais e as técnicas de imagem como a análise pela ativação do nêutron,a diluição do isótopo estável, a tomografia computadorizada, a imagem por ressonânciamagnética, têm fornecido modelos de múltiplos compartimentos precisos da composiçãocorporal, incluindo a da gordura corporal, embora a acessibilidade a estes instrumentos sejalimitada. Nas últimas décadas, as técnicas baseadas na condutividade corporal elétrica e naspropriedades de impedância, têm oferecido vantagens por apresentarem facilidade na suaoperação, por serem compactos, portáteis e econômicos. Além disto, os avanços nas técnicasda absorciometria têm conduzido a estimativas mais precisas dos compartimentos gordo,magro e ósseo (Ellis, 1996).

A capacidade para medir os compartimentos corporais nos seres vivos tem permitido ummelhor entendimento do metabolismo energético humano (Puig, 1996), dos fatores genético,nutricional e da atividade física, exercidos sobre o desenvolvimento da gordura, dos músculose dos ossos (Lohman, 1989). No entanto, ainda há pouco entendimento sobre a relaçãoentre a composição corporal e o gasto energético na criança. Teoricamente, anormalidadesna equação do balanço energético podem resultar na alteração da composição corporal, ouserem causadas pela mesma (Warner et al., 1998).

Para a avaliação da obesidade e o tratamento da criança obesa é necessária a estimativaprecisa da composição corporal, com o objetivo de desenvolver programas apropriadospara a redução do peso, durante os quais a massa corporal magra permaneça estável e agorda seja preferencialmente reduzida (Wabitsch et al., 1996).

Tradicionalmente, os compartimentos corporais têm sido divididos em massa gorda (MG),ou fat mass (FM) e massa livre de gordura (MLG), ou fat-free mass (FFM). A massa gordainclui todos os lípides que são extraíveis do tecido adiposo e de outros tecidos por meio doéter e é definida como gordura pura, enquanto que o tecido adiposo inclui a gordura e as suasestruturas de suporte celular e extracelular (Ellis & Nichols, 1993).

A massa livre de gordura, constituída pelos músculos, ossos, órgãos vitais e fluidosextracelulares (Roche, 1996), é a principal componente do tecido metabólico ativo, e asalterações ocorridas na mesma levam a modificações no gasto energético basal (GEB)(Zwiauer, Mueller & Widhalm, 1992). O maior gasto energético das crianças poderia seratribuído, também, à maior proporção da massa tecidual magra dos órgãos não muscularesmetabolicamente ativos, e à menor proporção da massa tecidual magra muscularmetabolicamente menos ativa (Holliday, 1971; Weinsier, Schutz & Bracco, 1992).



Os pacientes adultos, para reduzir o seu excesso de peso, apenas o conseguem perdendo-oliteralmente, o que resulta em um menor GEB (Apfelbaum; Bostsarron & Lacatis, 1971).Entretanto, as crianças e os adolescentes que estão crescendo podem reduzir sua porcentagemde sobrepeso através da perda deste, ou pela sua manutenção enquanto a sua altura aumenta.Por esta razão, a criança obesa pode manter o tratamento mais facilmente do que o adultoobeso, e pode reduzir seu peso relativo sem que ocorra a perda de peso (Zwiauer, Mueller &Widhalm, 1992).

O potencial para a criança modificar o seu peso relativo apresentando alterações mais rápidasna estatura do que no peso torna-se um prognóstico positivo, uma vez que o seu GEB nãoserá reduzido quando os graus do sobrepeso ou da obesidade se alterarem (Epstein et al.,1989b; Zwiauer, Mueller & Widhalm, 1992; Maffeis et al., 1996).

Wurmser et al. (1998) verificaram que, meninas pré-púberes apresentando sobrepeso efilhas de pais obesos apresentaram menor gasto energético, e que o GEB temporariamentereduzido poderia ser suficiente para o desenvolvimento da obesidade, desde que não houvessemodificação dos outros componentes do balanço energético. No entanto, vários estudosrevelam que a criança obesa não apresenta menor gasto energético basal em relação a quenão o é. Na obesa, entre os 8 e os 10 anos, o GEB parece estar dentro da variação normal,havendo posteriormente um aumento em relação à não obesa (Epstein et al., 1989b; Bandini,Schoeller & Dietz, 1990; Maffeis et al., 1991; Maffeis, Schutz & Pinelli, 1992; Zwiauer,Mueller & Widhalm, 1992; Gazzaniga & Burns, 1993; Maffeis et al., 1993a; Fontvieille etal., 1993; Maffeis et al., 1993b; Goran, Carpenter & Poehlman, 1993; Maffeis et al., 1996).

Diversos fatores contribuem para a variação individual do gasto energético basal nos indivíduosadultos, incluindo a massa livre de gordura (Ravussin et al., 1982; Ravussin et al., 1986;Cunningham, 1991; Weinsier, Schutz & Bracco, 1992), a massa gorda (Ravussin et al.,1986; Weinsier, Schutz & Bracco, 1992), o sexo (Ferraro et al., 1992; Arciero, Goran &Poehlman, 1993), o condicionamento físico (Poehlman et al., 1992), o metabolismo domúsculo esquelético (Zurlo et al., 1990) e a atividade do sistema nervoso simpático (Poehlman& Danfort, 1991). Nas crianças, as principais determinantes do gasto energético basal são: amassa livre de gordura, o sexo, a massa gorda (Goran, Kaskoun & Johnson, 1994) e a etnia(Kaplan, Zemel & Stallings, 1996).

Tem sido verificado que o gasto energético absoluto é maior no obeso do que no indivíduonão obeso (Holliday et al., 1979; de Boer et al., 1987). Como o gasto energético basal e oenergético total são intimamente dependentes do tamanho da massa corporal magra (Jameset al., 1978; Ravussin et al., 1982; Ravussin et al., 1986; Ravussin & Bogardus, 1989), aqual é composta por tecidos metabolicamente ativos, não é surpreendente que o aumento daadiposidade promova uma elevação do gasto energético basal (Bandini & Dietz, 1992).



Para a maioria dos pacientes obesos é perfeitamente possível induzir um balanço energéticonegativo com a utilização de uma dieta adequada que resulta na perda de peso. No entanto,a utilização freqüente de dietas pode ter, a longo prazo, efeitos prejudiciais sobre uma variedadede parâmetros fisiológicos e relacionados à saúde. Em relação à composição corporal, temsido proposto que a perda de peso consistiria da perda de tecidos gordo e magro, mas quea recuperação do peso perdido é composta, principalmente, por gordura (Prentice et al.,1992). Além disto, o paciente submetido à dieta hipocalórica apresentará uma redução daperda de peso com o passar do tempo. A principal razão para esta reduzida “eficiência” naperda do peso tem sido atribuída à redução do GEB em função da restrição calórica (Grande,Anderson & Keys, 1958; Bray, 1969; Apfelbaum, Bostsarron & Lacatis, 1971; Garrow etal., 1978; Garrow, 1981; Doré et al., 1982; Welle et al., 1984).

Em adultos, os valores absolutos do GEB diminuem durante uma dieta hipocalórica, mas aperda de peso não parece induzir a uma taxa hipometabólica quando a composição corporalé preservada. Na criança obesa, alguns autores também têm observado a redução do GEBapós o consumo da dieta hipocalórica (Maffeis, Schutz & Pinelli, 1992; Zwiauer, Mueller &Widhalm, 1992), o que confirma os resultados observados nos adultos (Bessard, Schutz &Jéquier, 1983; de Boer et al., 1986; Nelson et al., 1992), mas o seu declínio não pode sertotalmente explicado pelas alterações na massa magra (Zwiauer, Mueller & Widhalm, 1992).

De acordo com Schwingshandl & Borkenstein (1995), crianças participantes de um programapara a perda de peso tiveram redução da massa gorda, da massa livre de gordura e do GEB.Aquelas com maior perda MLG, e conseqüentemente maior redução do gasto energéticobasal, apresentaram a maior recuperação do peso corpóreo. Isto demonstra que a reduçãono GEB durante a perda de peso é, principalmente, devido à alteração da massa livre degordura (Ravussin et al., 1985).

Como as reduções do peso relativo podem ser devido ao aumento do crescimento, sem queocorra alteração do peso corporal total, é possível que durante a fase de desenvolvimento ogasto energético basal seja mantido, ou apresente elevação, quando o peso aumentaproporcionalmente à estatura. Por esta razão, as crianças obesas, em tratamento para aobesidade, podem obter sucesso mais facilmente do que o adulto obeso. No entanto, aextensão na qual a criança se beneficiará da modificação mais rápida na estatura do que nopeso é, em parte, dependente do potencial de crescimento restante (Epstein et al., 1989).Para muitos adolescentes gravemente obesos isto não será possível, principalmente para asmeninas que estejam no período pós-menarca (Poskitt, 1987).

Se até há alguns anos atrás a obesidade infantil não era associada a fatores que pudessemcausar prejuízos à saúde da criança, atualmente a situação é preocupante, fazendo com queos membros de equipes de saúde dêem maior atenção a esta situação tão perversa e ainda



sem solução. Sabe-se que o tratamento da obesidade no indivíduo adulto não é uma tarefafácil, mas na criança pode apresentar limitações ainda maiores.

No entanto, como já foi anteriormente descrito, a criança apresenta grande vantagem sobreo indivíduo adulto, pois está em fase de crescimento e não necessita de dietas tão restritivasque possam comprometer o crescimento linear e a massa corporal magra. Além disto, comoa utilização da dieta hipocalórica está geralmente associada à redução do gasto energéticobasal, o ideal seria promover um tratamento que não causasse alteração metabólica na criançaprincipalmente porque, em função do período de desenvolvimento, há maior demandaenergética.

O principal objetivo a ser alcançado é, a longo prazo, o controle do peso corpóreo dascrianças em crescimento por meio da modificação comportamental, tanto da criança comoda família. A orientação fornecida deve ser baseada no princípio de que a criança devealcançar um balanço entre a ingestão e o gasto de energia, criando assim condições para quenão ocorra o ganho de peso corporal. Desta forma, pode ser observada a redução daadequação do índice peso/estatura (P/E) e, conseqüentemente, do grau da obesidadeapresentada pela criança.

Resultados recentes de um trabalho realizado com crianças portadoras de obesidade grave(P/E > 40% e IMC > P95) demonstraram que, durante o período de 6 meses de acom-panhamento ambulatorial, houve alteração das medidas antropométricas e que apesar dehaver aumento do peso, não foram observados aumentos do percentual de gordura corporal,havendo redução do grau de obesidade apresentada pelas crianças, sem ocorrer redução nogasto energético basal (Cintra, 1999).

Uma vez que a obesidade infantil tem sido um dos problemas de saúde mais freqüentes naárea pediátrica, diversos tipos de tratamento têm sido testados e, na maioria das vezes, oresultado é frustrante. Portanto, sendo a infância um período em que ocorrem muitas alteraçõesda composição corpórea, fazendo com que o gasto energético seja mais elevado, o tratamentoda obesidade tem que ser cuidadoso no sentido de evitar que outras alterações possam vir aprejudicar ainda mais a criança obesa. Torna-se importante que o tratamento envolva umaequipe multidisciplinar, pois tem sido verificado que o erro alimentar é muitas vezes o reflexodo desequilíbrio emocional, ou da dinâmica familiar comprometida (Vitolo & Valverde, 1995).

Em função do aumento da incidência e da gravidade da obesidade, quer elas sejam na infância,na adolescência ou na idade adulta, o ideal é que a intervenção nutricional seja realizadaprecocemente antes que hábitos alimentares errôneos e inatividade física passem a fazerparte do cotidiano da criança.




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PERFIL DE CONSUMO

Bárbara Regina Lerner*

As modificações nos hábitos alimentares de populações sofrem um processo históricosemelhante nas várias regiões do mundo. Estão relacionadas com o desenvolvimentoeconômico, cultural e demográfico de cada região, mas obedecem a um certo padrão demudanças. Segundo Popkin (1993), as mudanças do padrão nutricional podem ser resumidasa cinco fases, diretamente relacionadas com a evolução histórica das populações.

O Quadro 1, adaptado de Popkin (1993), mostra a evolução da dieta, relacionada com asmudanças econômicas e demográficas de uma população.

QUADRO 1: MUDANÇAS NO PADRÃO ALIMENTAR DE POPULAÇÕES URBANAS

FATORES PRÉ - AGRICULTURA REVOLUÇÃO REVOLUÇÃO MUDANÇASSOCIAIS E HISTORIA E CRIAÇÃO INDUSTRIAL; TECNOLÓGICA COMPORTA-

ECONÔMICOS DE ANIMAIS; RECUO DAS MENTAISINÍCIO DAS FOMES

GRANDES FOMES

DIETA Vegetais e Predominância deMais frutas e Mais gordura, Menos gordurasanimais cereais; vegetais; mais açúcares refinados (principalmenteselvagens dieta monótona proteínas de e alimentos animal); aumentodieta variada origem animal; processados; de carboidratos

dieta ainda diminuição das complexos, frutasmonótona fibras e verduras

SITUAÇÃO Indivíduos Pouca ingestão Continuam os Obesidade e Redução do nível NUTRICIONAL robustos e de gorduras; problemas doenças de gordura corporal

magros; aparecem as nutricionais cardiovasculares e da obesidade;poucas deficiências embora comecem e crônicas melhoria da saúdedeficiências nutricionais; a desaparecer (diabetes, dos ossosnutricionais declínio da algumas osteoporose,

estatura deficiências; etc.); problemassurgem problemas relativos aode desmame; envelhecimentoestatura aumenta e ao estilo de vida

PROCESSA- Rudimentar Início de Secagem, salga e Numerosas Criação tecnológica MENTO DOS estocagem de início de enlata- tecnologias para de alimentos e de ALIMENTOS alimentos mento; refino e transformação substitutos dos

moagem de grãos de alimentos constituintes dealimentos

* Instituto de Saúde da Secretaria do Estado de Saúde da Criança de São Paulo.



FATORES PRÉ- AGRICULTURA REVOLUÇÃO REVOLUÇÃO MUDANÇASSOCIAIS E HISTORIA E CRIAÇÃO INDUSTRIAL; TECNOLÓGICA COMPORTA-

ECONÔMICOS DE ANIMAIS; RECUO DAS MENTAISINÍCIO DAS FOMES

GRANDES FOMES

TECNOLOGIA Caçadores e Agricultura e Revolução da Mecanização Mecanização,coletadores domesticação agricultura (menor atividade serviços ede alimentos de animais; (fertilizantes, física no trabalho, robotização

construção de rotação de no domicílio e no dominam; aumentomoradias; culturas); lazer) aumento de exercícios nomonoculturas revolução indus- do setor de lazer para

trial; mulheres serviços compensar oentram na força sedentarismode trabalho

PREPARAÇÃO DOMÉSTICA DOS ALIMENTOS

RENDA E BENS

MORTALIDADE Baixa E fertilidade FERTILIDADE e alta

mortalidade;baixaesperançade vida

MORBIDADE

ESTRUTURA ETÁRIA

PADRÃO DE HABITAÇÃO

Primitiva;descobertado fogo

Muito trabalho;início detecnologiaprimitiva(utensílios debarro)

Início de sistemasde abastecimentode água; fogões debarro e a lenha;avanço da tecno-logia de prepara-ção de alimentos

Mecanização ediversificação datecnologia dosutensíliosdomésticos

Mudançasrápidas natecnologia depreparação dealimentos

Subsistência;utensílios eferramentasde pedra

Subsistência;algumasferramentas

Início dedisparidade derendas; ferramen-tas para a agricul-tura; crescimentoda indústria

Aumento lento darenda; melhoria datecnologia para odomicílio e o lazer

Aumento darenda e dadisparidade

Alta fertilidade;baixa esperançade vida; altamortalidade ma-terna e infantil

Declínio da mor-talidade; estabi-lização e declínioda fertilidade;crescimentocumulativo dapopulação

Alta esperançade vida(60 a 70a);baixa fertilidade

Esperança de vidaainda mais alta(70 a 80a);esperança de vida,com qualidade,aumenta

Muitasdoençasinfecciosas;ausência deepidemias

Epidemias; iníciode doençasendêmicas(varíola, pólio,TB, peste) fomeé comum

Doenças endêmi-cas aumentam;problemas dodesmame (diar-réia, crescimentoretardado)

Doenças crônicasrelacionadas àdieta e à poluição(cardiovasculares,câncer); diminui-ção de doençasinfecciosas

Aumento dapromoção da saúde(preventiva eterapêutica);diminuição dedoenças cardíacas emelhoria de cânce-res específicos

Populaçãojovem

Jovens; algunspoucos velhos

Principalmentejovem; início demudança paravelhice

Cai a fertilidade;proporção develhos aumenta

Aumento daproporção develhos (>75a)

Baixadensidade

Rural; poucas epequenas cidadespopulosas

Principalmenterural; início demigração para ascidades; imigraçãointernacional;desenvolvimentode grandes cidades

Dispersão dapopulação urbana;redução das áreasverdes rurais

Reaparecimento decidades com baixadensidade;urbanização deáreas rurais aoredor das cidades



Pode-se afirmar que o consumo de alimentos, no Brasil, encontra-se em algum lugar entre astrês últimas fases.

Parte da população urbana do sul-sudeste do país já está na fase de buscar mudançascomportamentais visando uma melhor qualidade de vida enquanto outros, que experimentaramum aumento do valor de seu dinheiro, estão na fase da “revolução tecnológica”, onde háaumento do consumo de gordura, de alimentos processados e de açúcares refinados,redundando em aumento da obesidade, de doenças cardiovasculares e outras moléstiascrônico-degenerativas (transições: epidemiológica e demográfica).

Bleil (1998) faz considerações sobre a mudança de hábitos no Brasil apontando para oingresso do país na globalização alimentar, onde as grandes redes de “alimentação rápida”(fast-foods) estão presentes em pontos estratégicos da cidade, introduzindo esse hábito entrenossa população, principalmente entre os jovens, onde freqüentar lanchonetes não é só umanecessidade, mas faz parte integrante dos “rituais” de lazer de seu grupo de amigos.

Mondini & Monteiro (1994) fazem referência a três Estudos Nacionais de Consumo deAlimentos: as Pesquisas de Orçamento Familiar - POFs de 1962 e de 1988 e o EstudoNacional de Despesa Familiar - ENDEF de 1975, mostrando a diminuição da participaçãodos carboidratos e o aumento das gorduras no consumo energético total das populações dasáreas metropolitanas de duas regiões do país (Quadro2).

QUADRO 2: PARTICIPAÇÃO RELATIVA (%) DE CARBOIDRATOS , PROTEÍNAS E LIPÍDIOS NO

CONSUMO CALÓRICO TOTAL . ÁREAS METROPOLITANAS BRASILEIRAS : 1962, 1975, 1988

Regiões metropolitanas 1962 1975 1988

Carboidratos Sudeste 60,9 60,0 56,4 Nordeste 67,4 66,9 62,4

Proteínas Sudeste 11,9 12,7 12,8 Nordeste 12,2 13,4 13,2

Lipídios Sudeste 27,2 27,3 30,8 Nordeste 20,4 19,7 24,7

Fonte: Mondini e Monteiro, 1994

O Quadro 3 mostra, neste mesmo estudo, a participação relativa dos vários grupos de alimentos

na dieta dos brasileiros.



QUADRO 3. PARTICIPAÇÃO RELATIVA (%) DE DIFERENTES GRUPOS DE ALIMENTOS NO

CONSUMO CALÓRICO TOTAL . ÁREAS METROPOLITANAS

BRASILEIRAS : 1962, 1975, 1988

Alimentos 1962 1975 1988

SudesteCereais e Derivados 37,2 37,9 35,9Feijão 7,2 8,8 6,2Raízes e Tubérculos 4,0 3,0 2,7Carnes 8,6 8,6 9,4Ovos 1,1 1,4 1,6Leite e Derivados 5,5 6,6 8,9Frutas 3,8 2,2 2,4Banha/Touc./Mant. 7,9 3,5 1,6Margarina e Óleos 8,9 13,6 17,0Açúcar 15,8 14,3 14,3

Total 100,0 100,0 100,0

Nordeste

Cereais e Derivados 4,1 34,8 31,7Feijão 9,1 9,9 7,7Raízes e Tubérculos 2,8 14,0 11,0Carnes 11,5 10,4 11,1Ovos 0,5 1,0 1,6Leite e Derivados 3,1 4,8 6,0Frutas 3,8 2,1 3,3Banha/Touc./Mant. 4,6 2,3 1,3Margarina e Óleos 4,7 6,1 10,8Açúcar 15,6 14,3 15,7

Total 100,0 100,0 100,0

Fonte: Monteiro e Mondini, 1994

Há um decréscimo do consumo do feijão, substituição de banha e manteiga por margarina eoutros óleos, e aumento do consumo de gorduras, leite e derivados.

Examinando mais de perto o consumo de feijão nas áreas metropolitanas, fica evidente a suadiminuição entre 62 e 88. O aporte de ferro acompanha de perto esta diminuição do consumo.Os dados estão ilustrados nos gráficos (Figuras 1 e 2).

A alimentação dos adolescentes, evidentemente, é aquela que primeiro reflete as mudanças –“Fast-foods” e “Junk-foods” contaminam esta faixa etária, em primeiro lugar, para depois,aos poucos, passar a fazer parte do hábito familiar.

No Brasil, não é diferente. Os desequilíbrios nutricionais estão se fazendo presentes e sãodevidos, não só às mudanças do hábito de consumo dos alimentos, como também, à diminuiçãodas atividades físicas – cada vez mais crianças e adolescentes ficam restritos às suas residências



0

20

40

60

80

100

S. P

aulo

Rio

Jan

B. H

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Sal

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Rec

ife

61/62

74/75

87/88

FIGURA 2: CONSUMO DE FERRO, SEGUNDO OS ESTUDOS REALIZADOS

0

20

40

60

80

100

120

140

S. Pau

lo

Rio Ja

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B. Hor

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Salvad

or

Forta

leza

Recife

61/62

74/7587/88

FIGURA 1: CONSUMO PER CAPITA DE FEIJÃO

em frente ao televisor, aos jogos eletrônicos e ao computador, e cada vez menos estão narua. A rua passou ser um lugar perigoso, não se prestando a ser palco de atividades de lazer,como o era há anos atrás

Em 1990, Lerner (1994) estudou a concentração sangüínea de hemoglobina e o consumoalimentar de alunos de quintas e oitavas séries de 8 escolas públicas de Osasco: 509 alunos(40% homens e 60% mulheres) foram pesados e medidos e foi coletado sangue para verificara prevalência de anemia e, destes, 369 preencheram um registro alimentar de 3 dias.

A prevalência de anemia foi de 5,3%, sendo 6,2% nas quintas séries e de 4,2% nas oitavasséries, não havendo diferenças relativas a sexo ou ao estado nutricional. Houveram diferençasrelativas ao nível sócio-econômico que foi avaliado através da escolaridade dos pais e dalocalização geográfica da escola.

A participação relativa dos macronutrientes na dieta diária desta população de adolescentes(e sua composição química) está mostrada no Quadro 4.



QUADRO 4: COMPOSIÇÃO DA DIETA MÉDIA DIÁRIA DOS ALUNOS DE OSASCO - 1990

Nutrientes Quantidades %

Energia (kcal 2084 (100%)Carboidratos (g) 302 ( 58%)Proteínas (g) 73 ( 14%)Gorduras (g) 65 ( 28%)Fe Heme (mg) 1,5 -Fe não Heme (mg) 11,1 -Fe Biodisponível (mg) 1,1 -

A maior parte dos adolescentes tinha uma alimentação adequada em relação ao consumoenergético, porém, para o consumo de ferro, o resultado não foi o mesmo: só 6,3% doshomens e 2,0% das mulheres tiveram adequação de 100%, ou mais, para o Ferro Total –32,6% dos homens e 66,7% das mulheres não atingiram sequer os 50% de adequação. Aose analisar o Ferro Biodisponível, o resultado também deixa a desejar, como pode serobservado no Quadro 5.

QUADRO 5: ADEQUAÇÃO DA ALIMENTAÇÃO DOS ADOLESCENTES

Energia Fe Total Fe Biodisponível

Adequação (%) >100 <50 >100 <50 >100 <50

Homens 48,8 4,9 6,3 32,6 15,9 23,0

Mulheres 52,8 3,1 2,0 66,7 5,0 49,8

A composição da alimentação desta população de adolescentes não foge muito ao padrãonacional, o que pode ser verificado no Quadro 6, onde estão relacionados os alimentos maiscitados nas três refeições principais. Deve-se destacar que o leite aparece só em 59% dasvezes possíveis, o arroz em 76% no almoço e 66% no jantar, e o feijão em 63% das vezes noalmoço e 57% no jantar. O menor número de vezes que o arroz e feijão comparecem nojantar reflete a substituição desta refeição por um lanche onde se fazem presentes embutidose refrigerantes, colaborando para o desequilíbrio da dieta, em especial quanto a quantidadede ferro ingerida diariamente. O refrigerante é o quarto item mais citado, tanto no almoçocomo no jantar, evidenciando um consumo importante de calorias vazias.

Em 1996, Stefanini (1998) fez um estudo com escolares no Município de Santos. Os escolarespertenciam a 27 escolas públicas, num total de 697 alunos, nos quais se estudou a prevalênciade anemia, através da concentração sérica de hemoglobina. Os resultados podem serobservados no gráfico abaixo (Figura 3).



QUADRO 6: ALIMENTOS MAIS CITADOS NAS PRINCIPAIS REFEIÇÕES

Refeição Alimento N.º de citações %**Pão 748 76

Desjejum (1988)* Açúcar 715 72Leite 583 59Margarina 424 43

Arroz 777 76Feijão 637 63Carne Bovina 460 45

Almoço (1017)* Refrigerante/ suco em pó 398 39Alface 173 17Tomate 161 15Laranja 87 8

Arroz 666 66Feijão 570 57Carne Bovina 449 45

Jantar (998)* Refrigerante/ suco em pó 376 37Alface 172 17Tomate 126 13Laranja 70 7

* número de refeições possíveis

** % das vezes possíveis

FIGURA 3: PREVALÊNCIAS ESTIMADAS DE ANEMIA FERROPRIVA , SANTOS, SP, 1996

27,81

11,31

5,61

20,89

0

5

10

15

20

25

30

1ª série 5ª série 8ª série Total

Existe anemia importante no grupo de ingressantes na escola (7 anos), mas na 8ª série (14 a18 anos) a anemia é de 5,6%, semelhante à encontrada em Osasco.

Gambardella, em 1995, fez um estudo qualitativo da alimentação de 273 alunos da quinta àoitava série de 6 escolas de Santo André.



Frutas

0102030405060708090

100

masculinosim

femininosim

masculinonão

femininonão

Inserção no trabalho

%

falta

adequado

excesso

FIGURA 5: PORCENTAGEM DE ADOLESCENTES COM FALTA , EXCESSO OU ADEQUAÇÃO AO

NÚMERO DE PORÇÕES DE CEREAIS

Cereais

0102030405060708090

100

masculinosim

femininosim

masculinonão

femininonão


%

falta

adequado

excesso

A avaliação foi feita quanto ao número de vezes que os alimentos foram citados comparando-se com o número de porções recomendadas desses alimentos pelos guias Alimentares (PirâmideAlimentar).

Os gráficos abaixo (Figuras 4 a 9) mostram a porcentagem de adolescentes para os quais háfalta, excesso ou adequação do número de porções dos diferentes grupos de alimentos,segundo o sexo e a inserção ou não em algum trabalho remunerado.


NÚMERO DE PORÇÕES DE FRUTAS




NÚMERO DE PORÇÕES DE HORTALIÇAS

Hortaliças

0102030405060708090

100

masculinosim

femininosim

masculinonão

femininonão


%

falta

adequado

excesso


NÚMERO DE PORÇÕES DE PRODUTOS LÁCTEOS

Produtos Lácteos

0102030405060708090

100

masculinosim

femininosim

masculinonão

femininonão


%

falta

adequado

excesso


NÚMERO DE PORÇÕES DE AÇÚCARES E GORDURAS

Açúcares e Gorduras

0102030405060708090

100

masculinosim

femininosim

masculinonão

femininonão


%

falta

adequado

excesso




NÚMERO DE PORÇÕES DE CARNES

Carnes

0102030405060708090

100

masculinosim

femininosim

masculinonão

femininonão


%falta

adequado

excesso

Frutas, hortaliças, cereais e produtos lácteos são os que mais faltam na alimentação (+ de50% da população de qualquer dos grupos apresenta falta). Em contra partida, o grupo dosaçúcares e gorduras aparecem sempre em excesso na alimentação destes adolescentes.

Em 1997, o Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar coordenado pelo Ministério daSaúde em parceria com a Universidade Estadual de Campinas, Universidade Estadual doRio de Janeiro, Universidade Federal do Paraná, Universidade Federal de Ouro Preto eUniversidade Federal de Goiás, pesquisou o consumo alimentar dos municípios de Campinas,Rio de Janeiro, Curitiba, Goiânia e Ouro Preto. Os resultados, apresentados por Galeazzi ecolaboradores (1997), podem ser observados no Quadro 7.

QUADRO 7: PERCENTUAL DE INDIVÍDUOS DE 18 A 25 ANOS DE IDADE COM CONSUMO

INADEQUADO DE ALIMENTOS *, SEGUNDO OS MUNICÍPIOS ESTUDADOS

Nutrientes Rio de Janeiro Campinas Curitiba Goiânia Ouro Preto

Proteína 12,3 - 1,4 21,8 8,5Cálcio 64,8 52,2 29,4 82,7 65,7Ferro 35,5 14,4 23,6 56,4 2,8Vitamina A 1,1 13,2 4,2 4,4 3,0Vitamina C 3,4 7,8 6,9 4,0 14,2Gordura 27,5 46,0 47,2 15,1 22,8AGSA 47,5 46,0 33,3 45,3 40,0Colesterol 58,5 69,5 58,3 20,9 42,8

* para Cálcio NIH consensus, 1994para outros nutrientes RDA 10th ed. 1989consumo de gordura total >30% das caloriasácidos graxos saturados < 10% das calorias totaiscolesterol >300mg/dia

O consumo de gorduras está inadequado para uma grande população destes municípios.Com relação ao ferro, é importante destacar o grande contingente de indivíduos com baixo



consumo, principalmente em Goiânia, onde mais da metade da população não ingere o mineralna quantidade adequada. O município de Ouro Preto se destaca por não mostrar o mesmopadrão de consumo de ferro, porém, foi justificado pelos autores que apontaram o pequenonúmero de indivíduos que participaram do estudo naquele município.

Lei e colaboradores (1999), realizando um estudo para o conhecimento do consumo alimentar,e sua adequação, de adolescentes de escolas públicas e privadas do município de São Paulo/SP, com o objetivo principal de verificar a ingestão de cálcio, mostra um excesso de lipídiosem três escolas já examinadas, onde foram estudados 242 alunos de oitavas séries e primeiro,segundo e terceiro colegiais. Não parece haver diferença na distribuição relativa dosmacronutrientes dos alunos de escolas públicas ou privadas, porém, o excesso de lipídiosconfirma a tendência de uma alimentação desequilibrada (Figuras 10, 11 e 12).

FIGURA 10: DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL MÉDIA DE MACRONUTRIENTES ,COLÉGIO S.M. (PRIVADO) SP, 1999

FIGURA 11: DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL MÉDIA DE MACRONUTRIENTES ,COLÉGIO H.S. (PRIVADO ) SP, 1999

Proteínas16%

Lipídios35%

Carboidratos49%

Proteínas16%

Lipídios35%

Carboidratos49%



FIGURA 12: DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL MÉDIA DE MACRONUTRIENTES ,COLÉGIO K.I. (PÚBLICO) SP, 1999

Os poucos dados apresentados confirmam a tendência de uma alimentação desequilibrada,com excesso de lipídios e falta de frutas, hortaliças e cereais. A obesidade pode vir a ser umaconseqüência funesta a essa alimentação, assim como a anemia, uma vez que o consumo decarnes, embora adequado, não se faz em todas as refeições. O feijão, principal fonte domineral para as camadas mais carentes da população, não está mais presente com tantafreqüência, e a quase ausência, às refeições, de frutas e hortaliças, que são os principaisfacilitadores da absorção do ferro não heme.


BLEIL, S.I. (1998). O padrão alimentar ocidental: considerações sobre a mudança de hábitosno Brasil. Cadernos de Debate, 6:1-25.

GALEAZZI, M.A.M. et al. (1997). Estudo multicêntrico sobre consumo alimentar. Cadernosde Debate – volume especial. 62 p.

GAMBARDELLA, A.M.D. (1995). Adolescentes, estudantes de período noturno: como sealimentam e gastam suas energias. São Paulo, 81p. (Tese de Doutoramento) Faculdadede Saúde Pública.

HALPERN. G.; FREIRE, R.D.; LEI. D.L.M.; CHAVES, S.P.;LERNER, B.R.; PAES, A.T.(1999) Estudo comparativo do consumo de cálcio: adolescentes de escolas particular epública, Município de São Paulo. Rev. Saúde Pública, no prelo.

LERNER, B.R. (1994). A alimentação e a anemia carencial em adolescentes. São Paulo,1994. 90p (Tese de doutoramento) – Faculdade de Saúde Pública, USP.

MONDINI, L.; MONTEIRO, C.A. (1994). Rev. Saúde Pública, 28(6).

Proteínas15%

Lipídios32%

Carboidratos53%



POPKIN, B.M. (1993). Nutritional patterns and trasitions. Population and DevelopmentReview, 19 (1):138-157.

STEFANINI, M.L.R (1998). Merenda escolar: história, evolução e contribuição noatendimento das necessidades da criança. São Paulo, 118p. (Tese de Doutoramento)Faculdade de Saúde Pública, USP.





ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DOSTRANSTORNOS ALIMENTARES NA ADOLESCÊNCIA

João Eduardo Mendonça Vilela*

I. INTRODUÇÃO

Os transtornos do comportamento alimentar constituem uma série de alterações que vãodesde as formas subclínicas, mais leves, até as formas mais graves, anorexia nervosa (AN) ebulimia nervosa (BN). As duas últimas têm assumido uma particular importância nos últimosvinte anos, uma vez que clínicos e investigadores têm reconhecido sua freqüência e asdificuldades associadas com seu tratamento e custo. Tem sido proposta uma nova categoria,o transtorno do comer compulsivo (TCC), que ampliaria estes transtornos, dando umacontinuidade entre eles, muitas vezes criando um certo grau de sobreposição entre estaspatologias. Esta nova categoria aproximaria ainda mais a obesidade deste continuum, pois aprevalência do TCC entre a população obesa é significativamente maior do que na populaçãonormal.

Os transtornos do comportamento alimentar têm recebido uma crescente atenção no meiocientífico, primeiro devido a um aumento acentuado em sua incidência em todo o mundo, nãosó em adolescentes e adultos(1,2,3,4,5,6,7), como também em crianças(8), e em segundo lugar pelagravidade destes quadros, refletida pelo alto índice de cronificação (30%) e mortalidade(10%).

Os trabalhos a respeito deste tema têm se multiplicado em revistas científicas internacionais,tanto na área médica - psiquiatria, endocrinologia e clínica médica - como nas áreas da psicologiae nutrição. São patologias freqüentemente associadas com um alto índice de comorbidades,principalmente transtornos do humor, transtorno obsessivo-compulsivo, dependência química,transtornos da ansiedade e da personalidade(9).

* Médico PsiquiatraDiretor Científico da Associação Brasileira de Psiquiatria BiológicaMestrando no Curso de Pós-graduação em Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.



II. HISTÓRICO

A anorexia nervosa, cujo primeiro caso descrito foi há três séculos(10), já foi tida como umaforma de doença da glândula pituitária, sendo depois considerada como uma variante não-específica de muitas outras doenças psiquiátricas, até alcançar o status de uma síndromeespecífica com traços clínicos característicos que a distingue de outros estados.

A bulimia nervosa, conhecida há menos tempo, começou a despertar o interesse dospesquisadores quando Russel(11) a descreveu, no final da década de 70, como uma formasinistra da anorexia nervosa. Hoje, a bulimia nervosa, considerada uma patologia distinta daanorexia nervosa, apesar de ter o mesmo quadro psicopatológico de base, tem chamado aatenção tanto no meio científico como nas comunicações de massa, em função de suafreqüência em personalidades públicas.

Já, o transtorno do comer compulsivo aparece no DSM IV(12) com o nome de transtorno decompulsão periódica, no apêndice B, que trata dos conjuntos de critérios e eixos oferecidospara estudos adicionais. A proposta do TCC como uma nova categoria diagnóstica representapara alguns uma evolução, enquanto para outros, uma complicação.

III. CONCEITO

Embora a anorexia nervosa e a bulimia nervosa apresentem um mesmo quadro psicopatológicode base, elas possuem quadros clínicos distintos.

III. 1. CONCEITO DE ANOREXIA NERVOSA

Vários critérios de classificação têm sido sugeridos ao longo dos anos para a AN. Russelsugeriu três critérios para o diagnóstico da AN:

• comportamento dirigido para grande perda de peso;• característica psicopatológica do medo mórbido de se tornar gorda; e• evidência de uma desordem endócrina cursando com amenorréia, nas mulheres, e

impotência, nos homens.

Existe um consenso de que a perseguição implacável à magreza é necessária para o diagnósticoda AN. A paciente mantém um peso corporal abaixo de um nível normal mínimo para suaidade e altura. O DSM IV(12) chama a atenção para a AN instalada em pacientes durante ainfância ou início da adolescência, onde pode haver fracasso em fazer o ganho de pesoesperado ao invés de uma perda de peso. Os autores sugerem que deve haver uma perda depeso entre 10 a 25%. Tanto no CID-10(13) como no DSM IV(12) há concordância quanto à



perda de peso: o peso corporal deve ser mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado(tanto perdido quanto nunca alcançado), sendo que no CID-10(13) existe o critério alternativodo índice de massa corporal de Quetelet igual ou inferior a 17,5.

A perda de peso se dá principalmente pela redução progressiva de consumo de alimentos. Opeso também é perdido pelos exercícios intensos e métodos purgativos. A dieta, inicialmente,elimina os alimentos que são tidos como ricos em caloria, mas acaba por terminar em umadieta muito restrita, com apenas alguns alimentos. Em casos extremos chega-se inclusive àrestrição de dieta líquida. O hábito alimentar vai se tornando cada vez mais secreto e povoadode estranhos rituais alimentares: a anorética pode recusar-se a comer na presença dos outros,possui normalmente uma coleção de receitas e chega a preparar verdadeiros banquetes paraos amigos, mas não participa das refeições.

Aproximadamente 50% das anoréticas apresentam episódios bulímicos: orgias alimentares comconsumo excessivo de alimentos, de preferência aqueles proibidos, em um curto espaço detempo, que terminam em crises de ansiedade, disforia, sentimentos de culpa e, com freqüência,idéias de suicídio. Para aliviar a culpa e o excesso de alimentos, a anorética pode provocarvômitos e fazer uso abusivo de laxantes e diurético, o que aumenta o risco de problemas cardíacos.

O medo mórbido de se tornar gorda é uma característica que distingue a AN de outrassíndromes psiquiátricas. A medida em que a paciente perde peso, este pavor de engordarpersiste e até mesmo aumenta, não trazendo alívio para a mesma.

Há uma distorção da imagem corporal, fazendo com que a anorética não reconheça a suamagreza. Esta outra característica da AN faz com que a paciente caquética se veja normal oucom excesso de peso. Sua negação da doença às vezes guarda uma estreita relação com estatendência de não ver sua magreza. Existe, também, uma relação direta entre a superestimaçãodo tamanho corporal com a associação a doenças graves e pior prognóstico.

A atividade física é, na maioria das anoréticas, superior ao normal tanto na freqüência quanto naintensidade; parece não haver dúvida de que a intenção destes exercícios é uma maior perda depeso através de um maior gasto calórico. Mas, há também estudos que mostram uma correlaçãofisiológica entre a redução da alimentação e o aumento da atividade física(14,15,16). Ou seja, aredução voluntária de alimentos poderia talvez, em alguns casos, induzir a uma maior atividadefísica que, por sua vez, levaria a uma diminuição da alimentação, estabelecendo assim, umcírculo vicioso.

Não há dúvida de que a amenorréia é um traço comum na AN e que, em parte, ela é devidoà perda do peso corporal e da gordura. Mas, a presença de amenorréia não é completamente



compreendida e pode ocorrer em até 10 a 20% das anoréticas antes de perda significativa depeso(17). Por outro lado, parte das mulheres não volta a menstruar por meses e até anos,mesmo após a recuperação de seu peso normal. O equivalente da amenorréia nos homens éa perda de interesse e potência sexuais. Além de uma desorganização do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, a anorética tem um transtorno endócrino generalizado, envolvendo os eixoshipotálamo-hipófise-tireóide, hipotálamo-hipófise-suprarrenal, eixo somatotrópico emetabolismo da glicose.

O início da AN está quase sempre ligado a uma dieta hipocalórica precipitante para resolverum sobrepeso verdadeiro. Uma vez alcançado o peso inicialmente proposto, a anoréticaprossegue sua restrição dietética. Agora, já com o firme propósito de alcançar um emagreci-mento acentuado. Seu começo é lento e insidioso. Como conseqüência da dieta há perda demassa muscular e tecido adiposo, com perda de peso de, pelo menos, 25% do peso inicial.Há casos em que a perda vai além dos 50% do peso inicial.

A anorética se apresenta com o aspecto envelhecido e triste, a pele torna-se seca e, às vezes,com aumento da pigmentação e presença de lanugo. As alterações dos distintos aparelhos esistemas, encontrados na anorética, são semelhantes àquelas descrições de outras formas dedesnutrição. As manifestações cardiovasculares mais freqüentes são bradicardia, hipotensão,diminuição da função cardíaca, aumento da freqüência do pulso e arritmias. No aparelhogastrointestinal, a anorética apresenta um esvaziamento gástrico lentificado e uma diminuiçãoda motilidade intestinal que podem se manifestar através de inchação, flatulência e dorabdominal. São também descritas manifestações renais, hematológicas, etc., que são reversíveise se normalizam com a volta ao estado nutricional normal. Observa-se baixa do colesterolHDL e hipercolesterolemia com elevação do LDL em mais da metade das anoréticas.

A anorexia nervosa pode ser subdividida em dois tipos: restritiva e bulímica. No primeiro, aanorética consegue a perda de peso através de dietas, jejuns e exercícios físicos, não seobservando com regularidade episódios bulímicos e purgações. Já, no segundo tipo, a pacientese envolve regularmente com compulsões alimentares (episódios bulímicos) e/ou métodospurgativos para perda de peso: laxantes, enemas, diuréticos e vômitos.

III. 2. CONCEITO DE BULIMIA NERVOSA

O quadro clínico da BN é caracterizado pela ingestão compulsiva e rápida de grandesquantidades de alimento, em pouco espaço de tempo, com pouco ou nenhum prazer, alternadacom um comportamento dirigido para evitar o ganho de peso e um medo mórbido de engordar.Os episódios bulímicos raramente ocorrem na presença de outras pessoas e são ingeridas de3 a 5 mil calorias de maneira compulsiva em pouco tempo, chegando até a 20 mil calorias, emum único episódio bulímico. A freqüência dos episódios bulímicos varia de 1 a 10 por dia.



Quando Russel(11) a descreveu, no final da década de 70, ele sugeria que a BN seria umaevolução estranha da AN, mas posteriormente, verificou-se que apenas 20 a 30% dos bulímicosapresentam quadro pregresso de AN(18).

Mais comum do que a AN e menos facilmente identificada, a BN começa tipicamente comuma tentativa de controle do peso. As bulímicas têm uma história de sobrepeso ou um pesono seu limite superior(19). Apesar de seu prognóstico ser melhor, mais de 80% dos pacientesapresentam recaídas(20).

As maiores complicações devem-se aos métodos usados para compensar a quantidade decomida ingerida. Além de períodos de jejum prolongado e exercícios físicos intensos, a bulímicapode fazer uso abusivo de laxantes, diuréticos, anorexígenos e hormônios tireoidianos, o queprovoca anormalidade dos eletrólitos, seqüelas intestinais e sistêmicas, severas. O vômitoauto-induzido é encontrado em até 95% das bulímicas, sendo que boa parte delas adquiremum controle voluntário do reflexo de vômito por meio de uma contração abdominal(21,22).

Do ponto de vista do exame clínico, três sinais podem ser facilmente encontrados nas bulímicas:• hipertrofia bilateral das glândulas salivares;• lesão de pele no dorso da mão (causada pela introdução da mão na boca para

induzir o vômito); e• desgaste dentário provocado pelo suco gástrico dos vômitos.

Distúrbios menstruais e amenorréia são queixas freqüentes das bulímicas, apesar deapresentarem peso normal. Parecem estar relacionados a anormalidades neuroquímicas dapulsatilidade de LHRH, havendo uma incidência muito aumentada de alterações morfológicasovarianas, tais como ovários policísticos e ovários multifoliculares(23).

A bulimia nervosa pode ser subdividida em dois tipos: purgativa e não purgativa. No primeirocaso, a bulímica faz uso indevido, regularmente, de laxantes, diuréticos, enemas e vômitos,enquanto no segundo tipo, a paciente usa outros comportamentos compensatóriosinadequados, tais como jejum, dietas e exercícios físicos excessivos, mas não usa regularmenteos métodos purgativos. O tipo purgativo tem um início mais precoce(24) e isto parece estarligado a uma maior severidade do quadro(25). Garfinkel et al.(24) observaram que a bulimia dotipo purgativo apresenta taxas maiores de comorbidade com distúrbios afetivos, ansiedade ealcoolismo. Observaram também que neste tipo há mais relato de abuso sexual e conflitosfamiliares.



III. 3. CONCEITO DE TRANSTORNO DO COMER COMPULSIVO

O quadro clínico do TCC é caracterizado por episódios bulímicos, ou seja, pela ingestãocompulsiva e rápida de grandes quantidades de alimento com pouco ou nenhum prazer, emum curto espaço de tempo e com sentimento de falta de controle sobre o consumo alimentardurante o episódio. Porém, estes episódios não estão associados ao comportamentocompensatório, tanto de natureza purgativa ou não-purgativa, como acontece na bulimianervosa. Estes episódios vêm acompanhados de acentuada angústia e acontecem , em média,pelo menos dois dias por semana, por seis meses. Apesar de estes episódios não estaremrelacionados com o tipo de alimentação, mas sim com a quantidade de alimentos, o tipo dealimento ingerido geralmente é altamente calórico (doces, sorvetes, chocolates, bolos, leitecondensado, etc). Estes episódios, geralmente, são desencadeados por alterações do humor,frustrações, insatisfações com relação ao peso e após dieta restritiva, levando com freqüênciaa sentimento de repulsa por si mesmo, depressão e culpa. Estes episódios bulímicos geralmenteacontecem quando os indivíduos encontram-se a sós, pois se sentem envergonhados destecomportamento. Há evidências sugerindo que os obesos com episódios bulímicos (TCC)perdem menos peso do que os obesos sem episódios bulímicos, quando submetidos a dietaspara emagrecimento, provavelmente, porque os primeiros apresentam maiores dificuldadesem lidar com suas emoções e esquema corporal. Segundo Fichter et al.(26), os indivíduoscom TCC estariam em um nível intermediário de comprometimento entre a bulimia nervosa ea obesidade, no que se refere a alterações do comportamento alimentar e alterações dapersonalidade.

III. 4. CONCEITO DE QUADRO SUBCLÍNICO

Considera-se quadro subclínico aquele onde há um comportamento alimentar inadequado,mas cuja sintomatologia não preenche os critérios necessários para os diagnósticos de anorexianervosa e bulimia nervosa e/ou cujos sintomas encontram-se classificados em um grau leve.Estes quadros podem retratar indivíduos com início de um transtorno alimentar, onde umaintervenção preventiva pode evitar a evolução para os transtornos alimentares típicos: anorexianervosa e bulimia nervosa.

IV. ETIOLOGIA

A etiologia dos transtornos da alimentação é ainda desconhecida e trás consigo umacomplexidade tamanha que faz com que as concepções etiológicas lineares caiam por terra.Podemos dizer que os transtornos da alimentação têm uma gênese sócio-psico-biológica.



IV. 1. ASPECTOS CULTURAIS

Poucos autores questionam que o papel da nossa cultura valorizando o corpo delgado damulher esteja ligado ao aumento da ocorrência destes distúrbios. Sabemos que existe ummodelo, um ideal de beleza, estabelecido e compartilhado por todos em toda sociedade, emqualquer época. Quem assimila as características deste modelo tem razões para aumentarsua auto-estima, ao passo que aquele que não faz parte deste modelo sofre e pode ter umabaixa da auto-estima. Até o início do século XX, a mulher era desejada quando tinha o corporoliço, devido à deposição de gordura nos quadris, coxas, barriga e mamas. Na época pré-industrial os períodos de carência alimentar eram freqüentes e a mulher gorda tinha energiasuficiente, em forma de gordura depositada em seu corpo, para enfrentar estes períodosnegros e proteger sua família. Com a abundância de alimentos que se segue após esta época,a preocupação com a fome acabou na maioria dos países desenvolvidos do mundo ocidental,mudando assim o padrão de beleza da mulher. A mulher magra passou a ditar a moda dabeleza. Segundo Abraham et al.(17), nos últimos trinta anos, as modelos da revista Playboy eas vencedoras do concurso Miss América, embora tivessem pequenas variações na preferênciado tamanho dos seios e um leve aumento da estatura, tinham uma diminuição do peso corporalque, quando comparado com a média da mulher americana, era menor. Garner(27) mostraque em um período de vinte anos (1959-1978) houve um acréscimo de cerca de três quilosno peso da mulher, enquanto neste mesmo período houve uma diminuição, também de cercade três quilos, nas mulheres que trabalham como manequins. Ou seja, enquanto existe umaumento de peso, natural das melhores condições nutritivas e sanitárias do mundo ocidentalindustrializado, existe no sentido oposto uma pressão à perda de peso, imposta pelos critériossócioculturais.

Se lembrarmos que as crianças e adolescentes passam mais tempo vendo televisão do quequalquer outra atividade, exceto dormir, não seria exagero afirmar que ela tem um papelprimordial na formação da identidade dos jovens. A televisão tem uma contribuição significativa,uma vez que bombardeia comerciais com mulheres jovens e atrativas para vender todo tipode produto, desde comida para cachorro até apartamento de luxo. Transmitem uma mensagem,principalmente para as adolescentes que estão em busca de uma identidade, de que a aquisiçãode um corpo bonito é a fórmula para o sucesso e a felicidade. Dietz(28) observa que a televisãoreflete uma contradição cultural ao promover tantos comerciais de comida atrativa e gostosacom modelos sempre magras. O autor acredita que a bulimia poderia ser uma respostaadaptativa a este contraste, porque só a bulímica pode comer tanto e permanecer magra.

Se os fatores ambientais têm um papel no desenvolvimento dos transtornos da alimentação,permanece ainda obscuro de que maneira e extensão eles atuam como influências patogênicasou patoplásticas. Segundo Di Nicola(29) e Vandereycken et al.(30) eles devem ser considerados



como fatores predisponentes, precipitantes ou perpetuantes, ou ainda, uma combinação dostrês, uma interação entre vulnerabilidade, risco e stress.

Apesar de não haver dúvida da importância dos fatores culturais, especialmente o culto àmagreza, devemos lembrar que a AN foi descrita, pela primeira vez, em uma época em queo estereótipo da beleza feminina não era o corpo delgado de hoje.

IV. 2. ASPECTOS PSICOLÓGICOS

Na etiologia destes distúrbios são várias as hipóteses psicológicas que tentam compreendero fenômeno da inanição. De maior interesse são as considerações de Hilde Bruch que abordoufatos significativos da anorexia nervosa e que gerou uma série de investigações científicas pordiversos grupos de trabalho. Para esta autora, os problemas que levariam à anorexia nervosateriam início na primeira infância, quando a mãe não compreende as necessidades de privaçãoe saciedade da criança, impedindo-a de ter uma correta discriminação de suas sensaçõesinternas. Bruch(31) destaca três transtornos centrais na anorexia nervosa: a alteração da imagemcorporal; as distorções interoceptivas, que afetam desde a sensação de fome até as sensaçõesafetivas; e o sentimento de ineficácia pessoal.

Parece existir um consenso entre as teorias psicológicas de que os distúrbios de alimentaçãofuncionam como uma espécie de contenção psicológica ao interromper o desenvolvimentofísico destas adolescentes, remetendo-as ao estado pré-puberal(31,32,33,34).

Dado que o abuso sexual infantil é predominantemente um problema das crianças do sexofeminino, existe um considerável interesse em pesquisar sua associação com os transtornosda alimentação, cuja prevalência é muito maior nas mulheres. Os resultados não sãoconclusivos, embora um estudo de Romans et al.(35) estabeleça uma clara ligação entre estasduas variáveis em uma grande amostra de mulheres neozelandesas, principalmente para aAN. Pope et al.(36) sugerem, em uma recente metaanálise, que as taxas para bulímicas nãodiferem das taxas para outras doenças psiquiátricas. Em um trabalho mais recente, Pope etal.(37) fazem uma comparação entre mulheres bulímicas brasileiras, norte-americanas eaustríacas com relação ao abuso sexual infantil. Não só acham uma taxa semelhante de abusosexual entre os três países, como também verificam que as mulheres bulímicas não apresentamtaxas diferentes das outras mulheres. Concluem que o abuso sexual infantil não é um fator derisco para a bulimia nervosa.



IV. 3. ASPECTOS FAMILIARES

Apesar de uma série de autores influentes(32,38,33) terem traçado um paralelo entre a presençade dificuldades nas famílias e a ocorrência da doença, parece não existir uma família típica ouespecífica dos transtornos alimentares.

Minuchin et al.(39) falam de um modelo da família psicossomática, onde estaria incluída afamília dos portadores de transtornos alimentares. Segundo eles, haveria inicialmente umavulnerabilidade fisiológica da criança. Em segundo lugar, esta família teria quatro característicasimportantes: relação muito estreitada e misturada, sem definição de limites entre os membrosda família; superproteção generalizada aos filhos; rigidez com relação à não aceitação dasmudanças dos filhos; e, finalmente, uma ausência de resolução dos conflitos familiares. Emterceiro lugar, a criança doente teria um papel importante na manutenção dos padrões familiaresno sentido de evitar conflitos, fazendo com que este papel seja uma importante fonte dereforço para seus sintomas. De qualquer forma, esta dinâmica familiar tem mais um papeldesencadeante ou de manutenção da doença do que propriamente causal.

IV. 4. ASPECTOS GENÉTICOS

Quanto aos fatores genéticos, vários estudos realizados sugerem que familiares do sexo femininode anoréticas estão mais propensas a desenvolver a AN. As irmãs de anoréticas têm umaprevalência que varia entre 3,1% a 6,6%, valores significativamente superiores quandocomparados com o 1% da população geral. Os estudos com gêmeos mostram umaconcordância de 46% a 75% nos monozigóticos contra 0% a 11% nos dizigóticos (apud 40).Segundo uma revisão de Woodside,(41) a hereditariedade das desordens de alimentação,derivado de estudos de gêmeos, mostra uma taxa de 75% a 80% para AN e 45% a 55%para a BN. Parece que existem mecanismos heterogêneos de transmissão destes transtornos,com fatores ambientais predominando na BN e fatores genéticos mais atuantes na AN(42,43).

IV. 5. ASPECTOS BIOLÓGICOS

Segundo Halmi(44), as pacientes com distúrbios da alimentação, quando comparadas compessoas sadias, mostram diferenças nos mecanismos integrativos de fome e saciedade, etambém, no seu conjunto cognitivo, em relação à comida. Estas diferenças na percepção dafome e saciedade espelhariam mecanismos fisiológicos subjacentes que estariam envolvidosna regulação da fome. O controle do comportamento alimentar inclui uma complexa interaçãoentre neurotransmissores de ação central e mecanismos periféricos. Leibowitz et al.(45) relatamque a noradrenalina, a serotonina, o neuropéptide Y e a galanina são os neurotransmissoreshipotalâmicos envolvidos na coordenação da ingestão e metabolismo dos nutrientes. Evidências



de recentes estudos farmacológicos, bioquímicos e endócrinos têm mostrado que a atividadedestes sistemas neuroquímicos se modifica de acordo com o ciclo circadiano e, também, emrelação aos níveis circulantes de hormônios específicos, tais como cortisol e aldosterona. Detodos os neurotransmissores do SNC dos mamíferos, o sistema serotoninérgico é o maisvelho filogeneticamente e talvez, por isso, a serotonina tenha um papel vital na regulação daingestão alimentar e do peso corporal, tendo um efeito supressivo da alimentação(46,47,48,49,50,51).Microinjeções de agentes serotoninérgicos nos núcleos do hipotálamo (PVN, VMN, SCN,DMN) alteram não só o padrão de alimentação como também a escolha da mesma. Pareceenvolver o controle da ingestão de carboidratos e proteínas, ou talvez a razão destes doismacronutrientes, com a estimulação serotoninérgica reduzindo a ingestão de carboidratos nadieta. O sistema serotoninérgico hipotalâmico está dentro de um feedback negativo controlandoo comportamento alimentar. A ingestão de carboidrato estimula a produção de serotonina que,por sua vez, atua terminando a ingestão deste nutriente, produzindo saciedade(52).

Segundo López-Mato et al.(53), é indiscutível a existência de uma alteração hipotalâmicabásica na essência de toda sintomatologia dos transtornos da alimentação. O que se discute,segundo estes autores, e que é material de extensa controvérsia na literatura, é se esta disfunçãoé primária ou secundária e, se secundária, se é devida ao déficit nutricional ou de origememocional, ou à concomitância de ambas.

V. PREVALÊNCIA

De acordo com a maioria dos estudos, a taxa de prevalência para a anorexia nervosa ficaentre 0,5% a 1,0% e para a bulimia nervosa, entre 1,0% e 1,5% em mulheres; já para oshomens a taxa é muito menor. A anorexia nervosa é uma enfermidade predominantementeadolescente, coincidindo entre os estudos mais bem documentados com a faixa etária de 12a 25 anos. Antes e depois destas idades a incidência do transtorno é irrelevante do ponto devista estatístico. Foi observado também, que dentro desta faixa os momentos de maior riscoficam entre os 14 e 18 anos. Já a bulimia nervosa tem o seu começo mais tarde, em torno de16 a 19 anos, embora não seja incomum que isto ocorra na terceira ou quarta década davida.

O transtorno do comer compulsivo apresenta uma taxa de prevalência de 15 a 50% emamostras extraídas de programas para o controle do peso, enquanto em amostras comunitáriasesta taxa cai para 0,7 a 4%. As mulheres apresentam uma tendência 1,5 vez maior para oTCC do que os homens, segundo o DSM IV(12), e seu início se situa no final da adolescênciaou início da casa dos vinte anos.

Com relação aos quadros subclínicos torna-se difícil estipular uma prevalência, pois parecehaver um continuum entre a população juvenil sadia e a patológica, situando-se na zona de



transição este grupo. Segundo Bruch(32), existe um grupo de pessoas psicologicamentesemelhante às anoréticas, mas que não têm a perda de peso das mesmas. Este grupo éconsiderado como caso subclínico e poderia refletir os 7% de casos falsos positivos daescala Teste de Atitudes Alimentares.

Com relação ao aumento da taxa de incidência da AN há uma grande controvérsia entre osdiversos pesquisadores, enquanto alguns apontam para o aumento desta taxa(1,2,3,4,5,6,7), outrosconcluem que a taxa mantém-se estável(54,55,56). O mesmo acontece com relação à BN, algunsestudos apontam para um aumento desta taxa(55), enquanto outros encontram taxas estáveis(57,58). Enquanto alguns pesquisadores acreditam que o aumento significativo dos casosdiagnosticados deve-se de fato a um aumento da incidência destes transtornos, outros alegamque o número de casos aumentou em função de uma melhora na prestação de serviçosmédicos pós-guerra, de diagnósticos mais apurados pela aquisição de melhores instrumentosde trabalho e ainda, devido ao aumento da população infanto-juvenil no mundo. Parece quea variabilidade dos resultados dos diversos estudos epidemiológicos nesta área deve-se adiversos fatores, entre os quais a população escolhida, os instrumentos utilizados na pesquisae os critérios para diagnóstico.

Os aspectos sócio-econômicos são relevantes, na medida que os distúrbios da alimentaçãonão se distribuem homogeneamente entre as distintas camadas sociais. Segundo a maioria dosautores é na classe econômica mais privilegiada que se encontra o maior número destes distúrbios;apenas um estudo encontrou taxas maiores nas classes de menor poder aquisitivo(59). Da mesmaforma, pode-se observar uma maior taxa de prevalência nos países mais desenvolvidos.Hoeck(60) encontrou uma taxa de prevalência de BN três vezes maior na área urbana do quena rural, enquanto que para a AN esta taxa não sofreu modificações.

VI. CONCLUSÃO

Sabendo-se que estes transtornos acontecem com muito mais freqüência em jovensadolescentes e com um alto índice de mortalidade (em torno de 10%) e também que odiagnóstico e o tratamento precoce podem melhorar seu prognóstico(61,62), faz-se necessárioum estudo mais apurado sobre seus dados epidemiológicos e possíveis fatores que predispõemesta população a eles. Estes estudos poderiam não só fornecer dados quanto à sua prevalência,mas também detectar casos mais recentes e subclínicos que, se devidamente tratados, evitariama manifestação dos quadros clínicos graves de AN e BN. A ausência de informações arespeito da saúde e do comportamento alimentar de nossas crianças e adolescentes, tanto noBrasil como na América Latina, a preocupação excessiva dos adolescentes com sua imagemcorporal e o desconhecimento dos métodos usados para seu controle de peso, justificam odesenvolvimento de estudos que possam investigar os hábitos alimentares desta população e



relacioná-los como possíveis fatores de risco para o desenvolvimento futuro dos transtornosda alimentação.


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OBESIDADE E FATORES ASSOCIADOS NAPOPULAÇÃO JOVEM:

SITUAÇÃO EM PORTUGAL E NA UNIÃO EUROPÉIA

Cláudia Afonso*Pedro Graça*

Maria Daniel Vaz de Almeida*

INTRODUÇÃO

Se através da história, o ganho de peso e armazenamento de gordura era encarado comosinal de sobrevivência e de prosperidade, sendo a principal preocupação assegurar a energiaadequada para repor a despendida, atualmente, assiste-se a uma modificação radical da formade encarar o peso em excesso (European Food Information Council, 1998; Bray, 1992).

Nas sociedades ocidentais, a obesidade é vista como agressiva para a saúde e desprestigiante,aumentando assim a obsessão pelo emagrecimento. Os indivíduos obesos são fortemente“agredidos” correndo riscos de segregação social visíveis, por exemplo nos mass mediacom programas a favor da magreza e contra o excesso de peso. No entanto, a prevalência daobesidade nos países industrializados, bem como em Portugal, continua a aumentar,generalizando-se a todas as faixas etárias e grupos sociais (Galvão Teles, 1993; SociedadePortuguesa para o Estudo da Obesidade, 1996; World Health Organization, 1998).

Na população adulta americana, os “National Health and Nutrition Examination Surveys”(NHANES), indicam-nos que entre 1976 - 80 e 1988 - 91, a prevalência do excesso depeso aumentou de 25,4% para 33%, e na década de 90 esta percentagem atinge os 55%.Este aumento compreende não só países desenvolvidos como também países em transiçãocomo o Brasil (World Health Organization, 1998 ID: 40).

Na década de 90, 1 em cada 5 adolescentes americanos tinha peso excessivo, e dados de1988 - 91 mostram um aumento em cerca de 40% da prevalência do excesso de peso nestegrupo etário (US Department of Health and Human Services, 1996).

* Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto.



Este aumento da prevalência da obesidade não está apenas confinado à populaçãoamericana, também na Europa, reflexo das alterações sociais, econômicas e culturais, aprevalência da obesidade aumentou. Resultados do estudo MONICA (Monitoring ofTrends and Determinantes in Cardiovascular Diseases - 1983/86), mostraram um aumentoda prevalência da obesidade entre 10% e 40%, na maioria dos países da Europa, sendoo maior aumento verificado na Inglaterra, onde esta prevalência duplicou (Word HealthOrganization, 1998).

Em Portugal, a investigação sobre a prevalência da obesidade é escassa, porém aponta-se uma prevalência em jovens e adolescentes de cerca de 19% aumentando na idadeadulta para 56,3% (Torres, I.; Correia, F. et al., 1990 ID: 51; Lima Reis, J.P., 1998 ID: 50).

Resultados de estudos realizados em populações escolares, desde 1976 até aos anos 90(Peres & Moreira, 1993; Moreira et al., 1993), mostram-nos uma distribuição percentualdos índices de massa corporal pelos vários canais de percentis, de acordo com os critériosda OMS e de Frisancho (Quadro 1). Pela análise deste quadro verificamos, ao longo dosanos, um aumento dos indivíduos com percentis de IMC superiores a 75.

QUADRO 1: AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA DE POPULAÇÕES ESCOLARES EM PORTUGAL

Peres & Moreira 1976/80 Peres & Moreira 1985, 87, 89 Moreira et al., 1990/91(12 – 19 anos) (12 – 19 anos) (10 – 16 anos)

% % %

< 5 5,6 3,9 4,6

5 – 10 9,2 5,6 6,9

11 – 25 16,4 11,9 16,3

26 – 50 32,3 30,6 25,3

51 – 75 31,6 34,2 27,1

76 – 90 4,3 11,0 14,5

91 – 95 0,6 1,9 3,4

> 95 0 0,9 1,9

Em Portugal, num estudo realizado na área do Porto, ao fazermos a distinção entre zonasrurais e urbanas também em populações escolares, verificamos existirem diferenças naprevalência do peso excessivo, sendo esta mais elevada na população urbana (Silva et al.,1995). Atendendo ao gênero, podemos verificar que é o masculino quem apresenta umamaior percentagem de peso em excesso em Lisboa (Amorim Cruz et al., 2000),contrariamente ao observado no Porto (Silva et al., 1995) (Quadro 2).



QUADRO 2: PREVALÊNCIA DE PESO EXCESSIVO (PERCENTIL DE IMC > 85) EM POPULAÇÕES ESCOLARES EM PORTUGAL

Silva et al., 1995 Silva et al., 1995 Amorim Cruz et al., 2000(10 – 14 anos) (10 – 14 anos) (13 – 18 anos)

Rural (%) Urbano (%) Urbano (%)

Homens 14,6 16,5 18,4

Mulheres 16,5 23,2 15,8

De etiologia multifatorial, concorrem para a obesidade diversos fatores de risco, como: ahereditariedade; hormonais; e também, ambientais e sociais, entre os quais o stress, os hábitosalimentares e o sedentarismo. Apresentam-se resultados de 2 estudos europeus, realizadosem 1995 e 1997, com informações sobre as atitudes, conhecimentos e comportamentos doseuropeus acerca da obesidade e fatores que a condicionam: hábitos alimentares e atividadefísica.

A estes estudos presidiram como objetivos gerais, conhecer o que se entende por alimentaçãosaudável e os fatores que influenciam as escolhas de alimentos, avaliar as barreiras e osbenefícios atribuídos à alimentação saudável, bem como avaliar a predisposição à mudança.Por outro lado, pretende-se conhecer a distribuição da prática de atividade/exercício físico(AF) nos tempos livres e identificar os fatores condicionantes deste envolvimento. Estes estudosforam coordenados pelo Institute of European Food Studies – Irlanda, com a colaboraçãode 14 instituições de ensino e investigação nas quais se inclui a Faculdade de Ciências daNutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Portugal.

MATERIAL E MÉTODOS

Estes estudos envolveram 2.019 Portugueses dos quais 393 tinham entre 15 e 24 anos (20%).As amostras destes trabalhos foram seleccionadas por quotas, definidas em Portugal a partirde dados do Instituto Nacional de Estatística, e posteriormente ponderadas, de forma arepresentar as realidades sociais e demográficas do nosso país.

Mediante os objetivos propostos, procedeu-se à elaboração de dois questionários estruturadosde administração indireta com perguntas de resposta simples ou múltipla e, posteriormente,procedeu-se à realização dos respectivos estudos piloto em 20 indivíduos para cada estudo.No questionário final incluíram-se para além de questões relativas às atitudes, conhecimentose comportamentos face à saúde, alimentação, AF e peso corporal, informações sobre ascaracterísticas sócio-demográficas da população estudada. Neste estudo, o peso e a estatura,utilizados para construir categorias de Índice de Massa Corporal (IMC), foram auto-avaliados(Kearney et al., 1997; Kearney et al., 1999).



As entrevistas, bem como a digitação dos dados no programa informático, foram feitas emconjunto com a Eurotest com a coordenação européia da Taylor Nelson AGB, segundo asnormas da ICC/Esomar (ICC/Esomar, 1995).

RESULTADOS

Na análise que se segue apresentam-se os dados relativos à população mais jovem portuguesa,aqui considerada como aquela cujas idades estavam compreendidas entre 15 e 24 anos(n=393).

ATITUDES FACE À SAÚDE

Para os portugueses, a alimentação foi o fator mais referido como tendo influência na saúde(57,8%), seguido dos hábitos tabágicos (29,9%) e do consumo de bebidas alcoólicas (21,5%).A AF foi o 4o fator referido por 20,5% e o peso corporal o 7o fator, escolhido apenas por12,3% dos inquiridos. Estes fatores têm um peso diferente à medida que a idade aumenta,assim, a relevância da alimentação e sua relação com a saúde é ainda mais reconhecida,enquanto a atividade física vai decrescendo de importância e só 7,4% dos inquiridos, commais de 55 anos, lhe atribuem relação com a saúde. No cenário europeu, o panorama édiferente, sendo os hábitos tabágicos os mais assinalados (42,3%), seguindo-se a alimentação(35,2%) e o stress (32,6%). A relação entre a saúde e AF foi assinalada por 22,3% dosentrevistados.

ATITUDES E COMPORTAMENTOS FACE À ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL

Para a população estudada, a qualidade e a frescura dos alimentos foi o fator mais referidocomo tendo influência na escolha alimentar. Alimentar-se de forma saudável foi apontado por13,2%, e 12,3% referem serem outros quem determina a sua escolha alimentar (Quadro 3).À semelhança do que acontece em Portugal, em nível europeu foi a qualidade e a frescurados alimentos o fator mais reconhecido como influenciador da escolha alimentar, seguido dogosto dos alimentos (16,1%) e do preço (10,1%), fator este que pouca valorização pareceter em Portugal.

Observa-se que para os mais jovens portugueses o conceito de alimentação saudável erasinônimo de menos açúcares e doces (29,7%) e, curiosamente, da não ingestão de “fast-food” (27,3%). À medida que a idade avança estas tendências não são constantes. Para osportugueses com idades compreendidas entre os 25 e 34 anos o consumo de mais peixe erabastante referido e, para os mais idosos, a comida com pouco sal, a par de uma ingestãodiminuta de bebidas alcoólicas, são componentes essenciais da relação entre alimentação esaúde (Quadro 4).



QUADRO 3: FATORES QUE INFLUENCIAM A ESCOLHA ALIMENTAR

Fator %

Qualidade/frescura 41,0Alimentação saudável 13,2Outros decidem o que eu como 12,3Gosto 11,8Preferências familiares 8,5Hábito 4,2Conveniência 3,8Preço 1,9

Nota: n = 192

QUADRO 4: O QUE OS PORTUGUESES ENTENDEM POR ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL

15 – 24 anos 25 – 34 anos 35 – 54 anos + 55 anos% % % %

“Menos açúcar e doces” 29,7 25,0 20,3 25,0“Não ingerir fast-food” 27,3 13,6 50,0 9,1“Menos gordura” 26,9 14,8 21,1 18,0“Mais vegetais” 21,1 17,0 28,6 33,3“Mais peixes” 18,8 22,8 18,5 32,6“Menos bebidas alcoólicas” 18,5 11,1 18,5 51,9“Comida com pouco sal” 8,3 8,3 33,3 50,0

Sendo a alimentação o principal fator mencionado pelos portugueses como tendo influênciana sua saúde, verificou-se que mais da metade (55%) referiu não pensar nos aspectosnutricionais dos alimentos que consumia, e 70,3% indicou já fazer uma alimentação saudável.Assim, em Portugal, e seguindo a tendência européia à medida, são os mais novos quemmenos importância atribui à questão nutricional dos alimentos que se consome.

Os jovens portugueses encaram a alimentação como fator decisivo na prevenção da doença(45,3%) e também um determinante da saúde (27,5%). Esta relevância é, também, assinaladaem nível europeu, bem como o fato de proporcionar uma boa forma física (13,6%)(Quadro 5).

QUADRO 5: BENEFÍCIOS DA PRÁTICA DE UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL

Tipo de benefício %

Prevenir a doença 45,3Permanecer saudável 27,5Estar em forma 5,7Qualidade de vida 5,2Controlar o peso 3,3

Nota: n = 192

Tipo de Alimentação



Os resultados apresentados no Quadro 6 sugerem como principal barreira à alimentaçãosaudável a ingestão de uma comida que não se gosta (24,8%). O fator limitante “comer forade casa” foi assinalado por 23,8% desta população e, também, o “preconceito” de que aalimentação saudável requer uma preparação mais complexa é sugerido por 22,2% dosentrevistados. A falta de tempo (24,9%) a par de uma alimentação pouco sápida (23,5%)foram os principais factores apontados como barreira à alimentação saudável, evidenciadosna União Européia.

QUADRO 6: BARREIRAS À ADOÇÃO DE UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL

Tipo de barreira %

Não comer a gosto 24,8

Comer fora 23,8

Preparação dos alimentos 22,2

Custo 20,8

Comida sem sabor 20,0

Sem vontade de mudar 18,8

Falta de tempo 18,7

Nota: n = 192

ATITUDES E COMPORTAMENTOS PERANTE A ATIVIDADE FÍSICA

No nosso grupo de jovens, 38% não se encontrava envolvido na prática regular de AF,sendo as inquiridas do sexo feminino as que menos participavam. 67% dos jovens do sexomasculino e 33% das jovens do sexo feminino, praticavam regularmente mais de 3,5/h semanade AF (Quadros 7 e 8). Estes valores contrastam fortemente com o total da populaçãoavaliada, pois 60 % dos portugueses inquiridos indica não participar em qualquer tipo deatividade, sendo na população mais velha, com mais de 55 anos, onde se verifica o maioríndice de sedentarismo. Em comparação com os restantes países da União Européia, é emPortugal onde a taxa de inatividade é destacadamente a mais elevada, em todas as faixasetárias.

QUADRO 7: HORAS SEMANAIS DE PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA

No de horas %

0 3,7

< 1,5 1,0

1,5 – 3,5 10,8

> 3,5 50,5

Nota: n = 201



Dentro das principais atividades praticadas pelos jovens portugueses, destacam-se o futebole o andar continuamente durante mais do que 30 minutos (Quadro 8). À medida que a idadeavança, o andar a pé e a jardinagem, ganham mais adeptos, sendo destacadamente a atividademais praticada por aqueles com mais de 55 anos (81,5%), porém, em todas as outras atividadesverifica-se uma menor participação (Quadro 8).

QUADRO 8: PRINCIPAIS ATIVIDADES PRATICADAS PELOS JOVENS PORTUGUESES

Tipo de atividade %

Futebol 27,9

Andar continuamente pelo menos 30 minutos 18,0

Desportos de equipe (exceto futebol) 10,8

Natação 10,3

Ginástica aeróbica 8,3

Cicloturismo 7,4

Atletismo 6,3

Dança 5,9

Artes marciais 5,9

Pesca 4,4

Jardinagem 4,4

Nota: n = 201

São os extremos da nossa amostra, mais jovens (15 - 24 anos, 51.2%) e os mais velhos (+55 anos, 66,5%), quem refere não necessitar praticar mais AF. Se de fato são os mais jovensque se encontram mais envolvidos na prática de AF, é preocupante notar que apesar dabaixa participação por parte dos mais velhos, estes não têm a percepção da necessidade emreverter esta tendência.

Segundo os inquiridos, fatores como a manutenção da saúde (36,1%), a capacidade derelaxar, de sair de casa e de conviver são os principais benefícios resultantes da prática deAF apontados pelos jovens portugueses (Quadro 9). Pelo contrário, os fatores consideradosmais limitativos ao envolvimento na prática de AF, parecem ter que ver com compromissosde trabalho e ou estudo (29,9%), a inexistência de condições para esta prática (19.6%) e,também, o fato de não terem companhia (11,2%) (Quadro 10). Nos outros países da UniãoEuropéia, o fator de não se considerar desportista e de considerarem a AF uma práticadispendiosa foram também barreiras relevantes apontadas por 19,2% e 15,7%,respectivamente, da população mais jovem.



QUADRO 9: BENEFÍCIOS DA PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA

Atividade física %

Manter a saúde 36,1

Relaxar 23,0

Divertir-se 21,5

Conviver 17,6

Estar em forma 16,1

Sair de casa 15,2

Controlar o peso 7,5

Nota: n = 201

QUADRO 10: BARREIRAS À ADOÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA

Atividade física %

Estudar/trabalhar 29,9Sem infraestruturas 19,6Sem companhia 11,2Não ser desportista 10,3Caro 6,5Preferência por outras atividades 2,9Cuidar de outros 2,9Sem energia 2,0Sem saúde 1,0

Nota: n = 201

ATITUDES E COMPORTAMENTOS PERANTE O PESO CORPORAL

Verificamos que os principais fatores identificados como influenciadores do aumento do pesocorporal, pelos portugueses com idades compreendidas entre os 15 e os 24 anos, serelacionavam com a alimentação em geral (36,3%) ou seus aspectos específicos como oconsumo de gorduras (44,9%) e o consumo de açúcar (25,5%). De salientar que a práticade AF é o 4o fator mais referido (17,1%), seguido da ingestão de bebidas alcoólicas (13,7%).Ao olharmos para a totalidade da população portuguesa, a AF é identificada apenas por10,8% da amostra como tendo influência no aumento do peso.

Em Portugal, a distribuição pelas classes de Índice de Massa Corporal (IMC), segundo aclassificação de Garrow, (1988), na população mais jovem (15 – 24 anos), indica-nos queembora 62% seja normoponderal, cerca de 20% tem excesso de peso (18% com sobrecargaponderal e 2% com obesidade) e 18% encontra-se abaixo da normalidade. Na União Européia(UE), a percentagem de jovens com peso em excesso (15% no total, sendo 13% sobrecargaponderal e 2% obesidade) é inferior à média portuguesa, passando-se o contrário no que dizrespeito à magreza (27%).



QUADRO 11: CATEGORIAS DE IMC POR GÊNERO

Faixa etária em Homens Mulheresanos % %

< 20 9,2 26,220 – 24,99 63,3 61,225 – 29,99 24,5 12,6

>30 3,1 0

Atendendo à satisfação com a imagem corporal, 52,9% dos jovens sentem-se bem com asua imagem corporal, no entanto, 32,4% sentem-se gordos e 14,7% sentem-se magros.Dentro dos inquiridos com um IMC abaixo de 20, salienta-se que, 5,4% se sentem gordos e51,4% se sentem normais. De realçar também que 33,3% dos jovens portugueses normaisse sentem gordos.

13% encontrava-se a tentar perder peso, no entanto, uma percentagem superior é encontradana Europa (23%), referindo como o principal método a utilização de atividade/exercíciofísico de forma isolada em Portugal (45%) e na União Européia (37%), seguido de dieta emambas as populações. Os resultados deste estudo efetuado na generalidade da amostra,ilustram um aumento da adesão ao método para perda de peso dieta, paralelo ao aumento daidade.

CONCLUSÕES

Os hábitos alimentares da população mais jovem, a par da prática de atividade física, muitocontribuem para o perfil de saúde e prevenção de patologias diversas, entre as quais destacamosa obesidade. Estes resultados, permitem identificar prioridades de atuação na promoção deuma vida mais saudável, servindo como ponto de partida à implementação de uma política desaúde pública adaptada à camada mais jovem da população portuguesa. Para que as mudançassejam efetivas, as estratégias devem ser dirigidas aos alvos a que se destinam, daí a importânciado diagnóstico de situação em termos das atitudes e comportamentos, face a estilos de vidapromotores de saúde, pois, a adoção de comportamentos reflete muitas vezes as percepçõesde quem as adota.

No panorama europeu, Portugal Continental encontra-se numa posição desfavorável, nosentido do conhecimento da importância de estilos de vida ativa na saúde e também no ganhode peso. A nossa população revela uma atitude mais passiva face à alimentação e atividadefísica, reflexo da provável ausência de conhecimentos. No futuro, poderão se traduzir naadoção de uma alimentação desequilibrada e em níveis altos de sedentarismo, os quaiscondicionarão uma prevalência elevada de peso superior ao normal. Estes são fatores de



risco conhecidos para as principais causas de morbidade e mortalidade em Portugal (deAlmeida et al., 1999). Porém, é já visível a diferença na percepção destes fenômenos porparte das camadas mais jovens da população portuguesa.

A alimentação saudável é percebida como condicionante da saúde pelos mais novos (numapercentagem ligeiramente inferior ao que se verifica nas restantes faixas etárias), mas sãoestes que menos importância atribuíram aos aspectos nutricionais dos alimentos que consomem.Da análise destes resultados podemos concluir que se torna necessário desmistificar a relaçãoentre conceitos de saúde, alimentação, obrigatoriedade de “sacrífício” e complexidade, poissão fatores limitativos apontados por estes inquiridos à adoção de uma alimentação saudável.Hoje em dia, sabemos que uma alimentação saudável não tem que ser necessariamente poucosápida, no entanto, as populações não estão alertas para este fato.

Felizmente somos confrontados com uma população jovem que atribui cada vez maisimportância à atividade física, em comparação com os seus progenitores. Existe então anecessidade de manter e promover atividades consideradas atrativas para esta faixa etária,associando a noção de atividade com divertimento e socialização (Borra ST, Schwartz NE,et al., 1995 ID: 143). O grupo de amigos é outro dos fatores com grande importância naformação e manutenção de comportamentos que deve ser valorizado, evitando atividadesisoladas, pois a falta de companhia foi também uma barreira relevante assinalada pelos maisnovos.

É necessário mostrar as mais valias da AF ao sucesso escolar e profissional, salientando asua importância no controle do stress e conflitos emocionais, situações com que infelizmentecada vez mais cedo, os nossos jovens se depararam. Só assim se poderão criar e manterhábitos saudáveis a serem seguidos por toda a vida, prevenindo desde já não só o surgimentoda obesidade como o risco das principais patologias causadoras de morbidade e mortalidadena nossa sociedade (Kassirer, J.P. & Angell, M., 1998 ID: 145; Kolbe, L.J., 1993 ID: 144).

O investimento em cuidados de saúde primários deverá ser feito em termos de educaçãopara a saúde nas escolas, a todos os níveis do ensino, privilegiando a promoção de estilos devida saudáveis, onde se enquadram a atividade física e a alimentação saudável (Kolbe, L.J.,1993 ID: 144). Quanto mais cedo se intervir melhor, pois “a lei da primazia indica que oshábitos aprendidos mais cedo são os mais susceptíveis de persistir e conseqüentementeos mais resistentes à mudança” (Rodrigues, S.S.P., 1997 ID: 164 5).

Se no ensino básico e secundário existem disciplinas de Educação Física, no ensino superiornão estão criadas as condições para que os alunos tenham acesso facilitado à prática deatividade/exercício físico. No entanto, mesmo nos níveis de ensino em que é obrigatória a



freqüência da disciplina de Educação Física, muitas vezes as escolas não estão apetrechadaspara a sua prática, nem o tipo de ensino motiva esse envolvimento.

O presente estudo alerta-nos para a necessidade de evitar o aumento da prevalência doexcesso de peso à medida que a idade avança, um dos principais problemas em saúde pública,cujas conseqüências são inúmeras e, infelizmente, cada vez mais evidentes. Para este problema,a prevenção será também o método mais sensato, eficaz e de menor custo (Kassirer, J.P. &Angell, M., 1998 ID: 145; Lissner, L., 1999 ID: 150}).

Se, por um lado, cresce a oferta alimentar de produtos energeticamente densos e de riquezanutricional baixa, produtos estes de grande aceitabilidade pelos mais jovens, no que se podeconsiderar a outra face da mesma moeda verifica-se a difusão de uma imagem associada àmagreza (em especial nas jovens), geradora de estados de ansiedade para quem não seenquadra neste grupo (Carmo, 1998). Estas situações podem estar na origem decomportamentos alimentares como a omissão de refeições ou a adoção de regimes alimentarescarenciados ou desequilibrados.

Convém não esquecer que apesar da irreverência típica dos mais novos, a família representaa principal influência nos seus comportamentos, pela transmissão de conhecimentos, atitudes,padrões e preferências que condicionam o seu enquadramento em termos de padrõesalimentares (Moreira, 1994) e adoção dos restantes estilos de vida. Assim, torna-se necessárioresponsabilizar a família no sentido do estabelecimento de hábitos saudáveis que serão maisfacilmente entendidos e adotados por parte das gerações mais novas.


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1. Prevalência de anemia em estudantes adolescentes de diferentes classes sociais.ALMEIDA, A.P.C; VENTURINI, G.C.; GAZZINELLI, J.O.; CAPRA, M.A.;LAMOUNIER, J.A. ....................................................................................

2. Freqüência de anemia em adolescentes de Novo Cruzeiro, MG. REZENDE,E,G.; TRÓPIA, M.A.S.; ABRANTES, M.M.; BONOMO, E.;LAMOUNIER, J.A.; GALVÃO, M.A.M.; LEITE, R.C. ..............................

3. Prevalência de anemia em atletas adolescentes. VON DER HEYDE, M.E.D.;CUVELLO, L.; VON DER HEYDE, R.; RADOMINSKI, R.; LOPEZ, F. ...

4. Caracterização dos níveis de hemoglobina de um grupo de gestantesadolescentes atendidas no HC/UFG. MENEZES, I.H.C.F.; ARAÚJO,R.S.C.; REIS, A.M.F.; MARTINS, K.A. ................................................

5. Adolescentes e microcitose. NASCIMENTO, M.L.P.; SILVA, L.L. .............

6. Prevalência de anemia ferropriva entre crianças e adolescentes de uma cidademineira. NORTON, R.C.; FIGUEIREDO, R.C.P.; DIAMANTE, R.; LEÃO,E.; FIGUEIREDO FILHO, P.P.; STARLING, A.L.P.; LAMOUNIER, J.A.;GOULART, E.A. .........................................................................................

7. A deficiência de ferro na mulher adolescente. SZARFARC, S.C. .....................

8. Estado nutricional e ocorrência de anemia ferropriva em pré-escolares de umaunidade filantrópica de Manaus, AM. YUYAMA, L.K.O.; NAGAHAMA, D.;RODRIGUES, M.L.C.F.; ALENCAR, F.H.; MARQUES, E.O.;CORDEIRO, G.W.O. ......................................................................................

9. Prevalência de sobrepeso em adolescentes no ambulatório de adolescência doHospital das Clínicas da UFMG. LAMOUNIER, J.A.; ALVES, F.M.T.;BARBOSA, F.A.M.; CARNEIRO, F.S.; DA MATA, L.A.C.; GUEDES,J.O.B.; GUIMARÃES, F.F.; GUIMARÃES, G.K.; OSÓRIO FILHO, J.;PEREIRA, F.A.N.; PORTO, G.R. .................................................................

10.Avaliação da intervenção inicial em pacientes obesos: repercussõesantropométricas, metabólicas e nutricionais. ARRAIS, R.F.; LIMA, S.C.V.C.;FRANÇA, E.M.G. ..........................................................................................

EXPERIÊNCIAS EM PESQUISAS

ÍNDICE

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Resumo Pág.



11. Antropometria e alimentação de adolescentes, no município de Goiânia. CHAUL,D.N.; CUNHA, I.C.; MATTOS, L.C.; MELO, N.C.S; PEREIRA, C.V.;HADLER, M.C.C.M. .............................................................................................

12.Prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentes de uma escola de classemédia/alta de Recife. BALABAN, G.; SILVA, G.A.P. .....................................

13.Fatores de risco na obesidade da adolescência. FISBERG, M.;RODRIGUES, L. ....................................................................................

14.Obesidade em adolescentes entre 10 e 15 anos de idade atendidos noAmbulatório de Doenças Nutricionais do Hospital das Clínicas da UFMG.DIAMANTE, R.; FIGUEIREDO FILHO, P.P.; FIGUEIREDO, R.C.P.;KANUFRE, V.; LEÃO, E.; NORTON, R.C.; RESENDE, H.M.; STARLING,A.L.P.; TASSARA, V.; TRESINARI, N.M.; LAMOUNIER, J.A. .................

15.Marcadores antropométricos para fatores de risco para doençascardiovasculares em adolescentes com sobrepeso. OLIVEIRA, C.L.; VEIGA,G.V.; SICHIERI, R. ......................................................................................

16.Relação entre o índice de massa corporal (kg/m2) e percentual de gorduracorporal na avaliação de obesidade em adolescentes. VEIGA, G.V.; DIAS,P.C.; ANJOS, L.A. ........................................................................................

17.Perfil nutricional de adolescentes da cidade de Curitiba, PR. VON DER HEYDE,M.E.D.; AMORIM, S.T.S.P.; LANG, R.M.F.; VON DER HEYDE, R. .................

18.Caracterização do IMC pré-gestacional de gestantes adolescentes. MENEZES,I.H.C.F.; ARAÚJO, R.S.C.; REIS, A.M.F.; MARTINS, K.A. .......................

19.Perfil nutricional dos alunos da rede municipal de educação da cidade do Riode Janeiro, RJ - 1999. CASTRO, I.R.R.; ENGSTROM, E.M.; ANJOS, L.A.;AZEVEDO, A.M.; SILVA, C.S. ....................................................................

20.Avaliação da composição corporal e do gasto energético basal em criançaspré-púberes, com obesidade grave, na vigência de programa de modificaçãodo comportamento alimentar. CINTRA, I.P.; VITOLO, M.R.; FISBERG, M.

21.Ocorrência de obesidade em adolescentes da rede de ensino do município deFlorianópolis. SALLES, R.K.; KAZAPI, I.A.M.; DI PIETRO, P.F. ................

22.Prevalência da Obesidade em escolares adolescentes na cidade de BeloHorizonte – Resultados parciais do II Estudo Epidemiológico. RIBEIRO,R.Q.C.; OLIVEIRA, R.G.; COLOSIMO, E.A.; BOGUTCHI, T.F.;LAMOUNIER, J.A. .........................................................................................

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23.Avaliação do estado nutricional em crianças e adolescentes com deficiênciavisual grave. CUNHA, S.F.C.; RODRIGUES, L.S.; SAWAN, Z.T.E.;MONTEIRO, J.P.; CUNHA, D.F. ................................................................

24.Avaliação nutricional de crianças com pneumopatias crônicas ou de repetição –dados preliminares. CUNHA, S.F.C.; FERREIRA, D.M.; CARDOSO, C.O.;FREITAS E.M.; MENEZES, R.A.; WEFFORT, V.R.S. ................................

25.Avaliação da ingestão alimentar de adolescentes gestantes. CUNHA, S.F.C.;SANTOS, A.K.; RIBEIRO, J.U.; CUNHA, D.F. .........................................

26.Prevalência e fatores de risco de obesidade em estudantes do ensino médio efundamental - estudo de Belo Horizonte. OLIVEIRA, A.D.B.; OLIVEIRA,R.G.; RIBEIRO, R.Q.; LAMOUNIER, J.A. ..................................................

27.Avaliação antropométrica de adolescentes. Qual o melhor método? PRIORE,S.E.; FRANCESCHINI, S.C.C. ...................................................................

28.Programa de atenção à saúde do adolescente – Proasa Viçosa - MG. PRIORE,S.E.; RIBEIRO, S. .........................................................................................

29. Identificação na adolescência de variáveis de risco para o desenvolvimento deaterosclerose, e construção de modelo matemático para predição dessasvariáveis – Resultados parciais. RIBEIRO, R.Q.C.; OLIVEIRA, R.G.;COLOSIMO, E.A.; BOGUTCHI, T.F.; LAMOUNIER, J.A. ........................

30.Prevalência de sobrepeso e obesos em ambulatório de adolescentes.GOLDBERG, T.B.L.; GARCIA, D.A.; BAIOCCHI NETO, G.; CURI, P.R. .

31.Comparação entre indicadores nutricionais para o diagnóstico de sobrepeso eobesidade entre adolescentes. GOLDBERG, T.B.L.; BAIOCCHI NETO, G.;GARCIA, D.A.; CURI, P.R. ..........................................................................

32.Mudanças no índice de massa corporal e na distribuição de gordura corporalassociados à experiência reprodutiva. RODRIGUES, M.L.C.F.; DA COSTA,T.H.M. ..........................................................................................................

33.Prevalência do sobrepeso em adolescentes de um colégio de classe média/altade Montes Claros/MG. NUNES, V.L.P., PEREIRA, F.A.N. .........................

34. Estado nutricional relativo ao zinco de crianças e adolescentes obesosMARREIRO, D.N.; FISBERG, M.; COZZOLINO, S.M.F. .........................

35. Prevalência de obesidade e sobrepeso em estudantes adolescentes de diferentesclasses sociais. ALMEIDA, A.P.C.; COSTA, L.C.; GOMES, R.N.; LUCAS, A.S.

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Título : Prevalência de anemia em estudantes adolescentes de diferentes classes sociais

Autores: ALMEIDA, A.P.C.(1); VENTURINI, G.C.(2); GAZZINELLI, J.O.(2); CAPRA,M.A.(2); LAMOUNIER, J.A.(3).

Instituição: 1, 2 - Escola de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de Vitória; 3 - UniversidadeFederal de Minas Gerais.

Introdução: Anemia por deficiência de ferro é o problema nutricional mais prevalente nomundo. Os estudos sobre prevalência de anemia, feitos no Brasil, avaliam principalmentemulheres grávidas e crianças com idade inferior a 5 anos. Atualmente, o conhecimento dastaxas de prevalência em adolescentes tem despertado o interesse de pesquisadores. Devidoas peculiaridades de crescimento e desenvolvimento nesta faixa etária, à escassez de dadosno mundo e especialmente no país, além dos elevados e diferentes índices das pesquisasdisponíveis, esta preocupação é justificada.

Objetivos: Determinar os níveis de hemoglobina sérica em estudantes adolescentes do primeiroe segundo grau de escolas situadas em bairros de classes sociais distintas. Avaliar a prevalênciade anemia nesta população.

Metodologia: Foi estudada uma amostra de 52 estudantes de duas escolas do primeiro esegundo grau em Vitória, Espírito Santo, selecionadas aleatoriamente de uma população de1.020 estudantes, 480 da escola pública e 540 da particular. Os níveis séricos de hemoglobinaforam avaliados em hemoglobinômetro portátil, marca HemoCue. Foram considerados comoponto de corte os valores de Hb de 13 g/dl para estudantes adolescentes do sexo masculinoe 12 g/dl para as do sexo feminino.

Resultados: O valor médio das hemoglobinas, em ambas classes sociais, foi de 14,75 g/dlpara o sexo masculino e 13,43 g/dl, para o sexo feminino, sendo estatisticamente significanteesta diferença, p 0,0001. Não houve diferença estatística entre os valores médios observados,em relação ao mesmo sexo, quando comparadas as duas classes. A prevalência de anemia,nos 52 adolescentes analisados foi de 7,69 %. A média dos níveis séricos de hemoglobinaencontrados não diferem da população brasileira, na mesma idade.





Título: Freqüência de anemia em adolescentes de Novo Cruzeiro, MG

Autores: REZENDE, E.G.(1); TRÓPIA, M.A.S.(1); ABRANTES, M.M.(2); BONOMO, E.(1);LAMOUNIER, J.A.(2); GALVÃO, M.A.M. (1); LEITE, R.C.(3).

Instituição: 1- Escola de Nutrição, Universidade Federal de Ouro Preto; 2- Escola deMedicina, Universidade Federal de Minas Gerais; 3- Escola de Veterinária, UniversidadeFederal de Minas Gerais.

Introdução: A adolescência é um período de grande desenvolvimento físico e emocional,onde os jovens estão expostos a fatores de riscos e desafios que requerem atenção especial.Muitas situações freqüentes entre os adolescentes podem afetar o estado nutricional, taiscomo: ingestão inadequada de nutrientes, pobreza, doenças relacionadas à nutrição, fatorespsicossociais, além do seu modo de vida. Dentre as doenças que têm ligação com a nutrição,a anemia por deficiência de ferro, pode ser citada.

Segundo Tsuyuoka (1999), estima-se que a anemia afeta metade dos escolares e adolescentesnos países em desenvolvimento, e esta enfermidade pode ser causada, além da baixa ingestãode ferro, pelas enteroparasitoses. Teoricamente, são apontadas etapas no desenvolvimentoda deficiência de ferro, sendo a primeira delas a diminuição das reservas orgânicas do mineralque pode se acentuar até a completa depleção e, a última fase, resultar na redução dos níveisde Hemoglobina sérica. Por estas considerações, realizou-se o presente estudo.

Objetivo: Descrever a freqüência de anemia ferropriva em adolescentes de quatro escolasdo município de Novo Cruzeiro-MG, correlacionando-a com parasitoses intestinais.

Metodologia: Este estudo conta com amostra de 269 adolescentes pertencentes a quatroescolas rurais de Novo Cruzeiro. Para investigar a presença de anemia dosaram-se:hemoglobina (Hb) que foi obtida em campo pelo aparelho “HemoCue”; ferro sérico ecapacidade total de ligação de ferro (CTLF) pelo método colorimétrico. O método Kato-Katz foi empregado para análise de parasitoses intestinais. Os resultados foram analisadosem software Epi info versão 6.04, detectando as diferenças estatísticas pelo Qui-quadrado.

Resultados: A faixa etária estudada variou de 10 a 17 anos e 11 meses, mostrando umaidade média de 12,4 + 1,4 anos (149,09 + 16,7 meses). Os indivíduos foram agrupadossegundo faixa etária anual, perfazendo-se, portanto, 8 grupos. Os dados de Hb mostramuma média de 13,37 + 1,03g/dL e que 8,2% dos adolescentes são anêmicos (Hb<12g/dL,DeMaeyer, 1989), sem diferença estatística para sexo (p=0,2149). A distribuição da anemiapor faixa etária não mostra diferença estatística entre as idades (p=0,5726). Quando avalia-



se a CTLF encontra-se 34,2% (n= 92) de indivíduos com deficiência de ferro, havendomaior freqüência no sexo feminino (n=58), com diferença estatística entre sexos (p=0,0080).Por faixa etária a CTLF não mostra diferença estatística (p=0,6303). Os resultados paraferro sérico mostram 16,4% (n=44) de deficiência de ferro. Na distribuição destes níveisséricos por sexo e faixa etária não ocorre diferença estatística. O Índice de Saturação deTransferrina apresenta 27,5% (n=74) de deficiência de ferro entre os adolescentes, não havendodiferença estatística por sexo nem por faixa etária (p>0,05). A freqüência de parasitose foirealizada em uma amostra de 242 adolescentes, pois 27 deles não realizaram o exame. Osresultados demonstram 26,7% (n=65) de negativos e 73,1% (n=177) de positivos.Shistossoma mansoni, ancilostomídeos, ascarídeos e taenia têm uma freqüência de 48,35%;46,7%; 9,09%; e 2,5%, respectivamente. Analisando a distribuição da freqüência de parasi-tose por sexo, em 177 dos positivos, 88 são do sexo masculino e 89 do sexo feminino, nãohavendo diferença estatística. A deficiência de ferro não se correlaciona com asenteroparasitoses.

Conclusão: No Brasil são escassos os estudos disponíveis sobre distribuição da anemia naadolescência. Os resultados apresentam grandes variações na prevalência da anemia. Nopresente trabalho, a freqüência de anemia encontrada é de 8,2%, e percebe-se que a deficiênciade ferro apresenta valores significativos, sendo sua detecção nos estágios iniciais fundamentalpara o planejamento de programas que visem o combate de anemia nutricional. Emboracorrelação entre anemia e enteroparasitoses não tenha sido encontrada, estas parasitosesprecisam ser combatidas devido a sua alta prevalência entre os adolescentes estudados.



Título: Prevalência de anemia em atletas adolescentes

Autores: VON DER HEYDE, M.E.D.(1); CUVELLO, L.(2); VON DER HEYDE, R.(1);RADOMINSKI, R.(1).; LOPEZ, F.(3).

Instituição: 1 - Departamento de Nutrição, UFPR; 2 - UNIFESP/EPM; 3 - Departamento dePediatria, UNIFESP/EPM.

Objetivo: Investigar a prevalência de anemia entre atletas adolescentes

Metodologia: Foi estudada uma amostra de 449 participantes dos Jogos da Juventude,realizados em Curitiba, Paraná. Os níveis séricos de hemoglobina foram avaliados emhemoglobinômetro portátil, marca HEMOCUE. Foram considerados como pontos de corteos valores de Hb de 12 g/l para atletas do sexo feminino e 13g/l para os de sexo masculino.

Resultados: Os valores de média (13,1 e 14,5 para meninas e meninos, respectivamente) ede mediana (1,8 e 13,3 para meninas e meninos, respectivamente) situaram-se acima dospontos de corte utilizados. A menor pravalência de anemia, em ambos os sexos, foi observadaentre os atletas de natação e a maior entre os praticantes de futsal (meninos) e basquete(meninas). Não houve diferença estatística entre os valores observados de acordo com classesocio-econômica, em ambos os sexos. Tampouco foi encontrada diferença estatisticamentesignificante na prevalência de acordo com o sexo. Pôde ser observado que a maior prevalênciade anemia entre os meninos foi detectada na região centro-oeste e, entre as meninas, nasatletas da região norte.

Conclusão: Os níveis séricos de hemoglobina dos atletas de ambos os sexos foram semelhantesaos da população brasileira da mesma idade, sem diferença segundo macrorregião, classesócio-econômica e modalidade praticada, sendo inferiores aos observados em atletas depaíses desenvolvidos.





Título: Caracterização dos níveis de hemoglobina de um grupo de gestantes adolescentesatendidas no HC/UFG

Autores: MENEZES, I.H.C.F.; ARAÚJO, R.S.C.; REIS, A.M.F.; MARTINS, K.A.

Instituição: Faculdade de Nutrição, Universidade Federal de Goiás, Goiânia.

Introdução: A anemia é um problema de saúde pública com alta prevalência entre as mulheresocasionado, entre outros fatores, pelo fluxo menstrual. No período da adolescência, no qualjá ocorre o aumento da demanda de ferro ocasionado pelo crescimento, pela menarca efluxos posteriores, além de uma possível alimentação inadequada; tal doença pode ser agravadapela ocorrência de gestação.

Objetivo: O objetivo do estudo é caracterizar os níveis de hemoglobina de um grupo degestantes adolescentes atendidas no ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia de Adolescentesdo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. Esse ambulatório é coordenadopelo Departamento de Ginecologia-Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina e pelo Núcleo de Estudo e Coordenação de Ações para Saúde do Adolescente-NECASA, ambos da Universidade Federal de Goiás.

Metodologia: Trata-se de uma estudo retrospectivo de 235 gestantes adolescentes atendidaspela Faculdade de Nutrição no período de janeiro 1996 a março de 1999 no qual foramsubmetidas à anamnese nutricional detalhada. O critério de inclusão foi a presença do valorde hemoglobina registrado no prontuário da paciente, sendo este exame rotina do pré-natal.Das 235 pacientes gestantes deste período 207 foram incluídas. Foram analisados os seguintesdados: idade, escolaridade, estado civil, renda, paridade e história reprodutiva, nível dehemoglobina e idade gestacional da época do exame. Foram considerados como níveis normaisos que se apresentavam maiores ou iguais a 11,0g/dl, segundo recomendação do Ministérioda Saúde/88. Os dados foram analisados pelo programa Epi.Info, versão 6.04.

Resultados: A idade média das gestantes foi de 16 anos sendo que 12,1% tinham menosque 15 anos. A escolaridade média foi a 6ª série; 45,6% eram casadas; 31,6% eram solteirase 22,3% viviam em união consensual . A renda média e per capita foram de 3,1 e 0,84salários mínimos, respectivamente. A maioria das gestantes era primigestas (86%). O nívelmédio de hemoglobina entre as gestantes foi de 11,94g/dl . Destaca-se que 17,4% das gestantesestavam com o nível de hemoglobina abaixo de 11,0g/dl. A relação entre o nível de hemoglobinae a idade não demonstrou ser estatisticamente significante. A análise dos níveis de hemoglobinae da idade gestacional na qual foram realizados este exame mostrou os seguintes valores:3,92% de anêmicas no primeiro trimestre; 21,43% de anêmicas no segundo trimestre; e 25% no terceiro trimestre.



Conclusão: A conclusão deste trabalho ressalta a necessidade de um melhor e maioracompanhamento dos níveis de hemoglobina durante toda a gestação, reforçando o uso demedicamentos ricos em ferro e alimentação mais adequada. A interação multidisciplinar deveser sempre valorizada.



Título: Adolescentes e microcitose

Autores: NASCIMENTO, M.L.P.; SILVA, L.L.

Instituição: Hospital Geral Roberto Santos (HGRS) e Prevlabor (Previna), Salvador, Bahia.

Introdução: A microcitose é o achado mais prevalente nos exames hematológicos. Os estudossobre anemias microcíticas, geralmente, se concentram na infância. Os adolescentes de classesocial de baixo poder aquisitivo estão sujeitos aos mesmos problemas sociais da infância:alimentação deficiente e infestações parasitárias. São escassas as referências científicas sobrea presença de microcitose em adolescentes.

Objetivo: Levantar a freqüência de microcitose, em adolescentes de duas classes sociais.

Metodologia: Em 301 adolescentes (11 a 17 anos) de duas classes sociais, a) Grupo SUB(N = 118) da classe social de baixo poder aquisitivo e b) Grupo Prev (N = 183) da classesocial de médio poder aquisitivo. Exames executados em contadores hematológicos da ABX/ Brasil (modelos Cobas-Vegas e Pentra 120 Retic). Para análise deste estudo foramselecionados os seguintes exames: Volume Globular Médio (VGM uu3), Hematócrito (Hct%), Hemoglobina (Hb g/dl), Hemácias (Hm / mm3) e Red Cell Distribution Width (RDW).Com os resultados do VGM uu3, os grupos SUB e PREV foram reunidos em subgrupos:Normo = VGM de 80 a 99 uu3 e Micro = VGM <79 uu3 e analisados por sexo masculino(Masc) e Feminino (Fem). Análise estatística, testes de Kruskal-Wallis H., Anova e Bartelett’scom significância p<0.05.

Resultados principais: Presença de microcitose - SUB Masc Micro = 21,1 % (N = 12);SUB Fem Micro = 18,0 % (N = 11); PREV Masc Micro = 20,6 % (N = 20); e PREV FemMicro = 10,5 % (N = 9). VGM uu3 - SUB Masc Normo = 84,8 (+ 3,3); SUB Masc Micro= 75,9 (+ 4,1); SUB Fem Normo = 87,0 (+ 3.9); SUB Fem Micro = 75,0 (+ 4,2); PREVMasc Normo = 85,5 (+ 3,7); PREV Masc Micro = 76,4 (+ ,2); PREV Fem Normo = 86,4(+ 3,9); e PREV Fem Micro = 76,9 (+ 2,1). Hb g/dl - SUB Masc Normo = 13,2 (+ 0,9);SUB Masc Micro = 12,9 (+ 1,1); SUB Fem Normo = 13,4 (+ 0,9); SUB Fem Micro = 13,1(+ 1,2); PREV Masc Normo = 13,8 (+ 1,1); PREV Masc Micro = 12,6 (+ 0,9); PREV FemNormo = 12,5 (+ 0,9); PREV Fem Micro = 11,9 (+ 1,1). Hm / mm3 - SUB Masc Normo =4.625.000 (+ 298.000), SUB Masc Micro = 5.000.000 (+ 404.000), SUB Fem Normo =4.571.000 (+ 325.000), SUB Fem Micro = 5.265.000 (+ 455.000), PREV Masc Normo =4.838.000 (+ 377.000), PREV Masc Micro = 4.903.000 (+ 535.000), PREV Fem Normo= 4.355.000 (+ 361.000), PREV Fem Micro = 4.609.000 (+ 400.000).



Conclusões: Presença de microcitose em adolescentes das duas classes sociais (SUB ePREV) e nos dois sexos. O grupo PREV se diferencia do SUB, porque no grupo PREVencontramos diferenças significativas para os valores médios de Hb g/dl entre os Normo eMicro (Masc e Fem), enquanto que os valores médios da Hb g/dl do grupo SUB nãoapresentaram diferenças significantes entre os Normo e Micro (Masc e Fem). Sabe-se quenas anemias a diminuição da Hb g/dl não é o primeiro indicador a se alterar. Questiona-se:Os adolescentes Normo do grupo SUB, onde geralmente existem fatores sociais queinterferem nos resultados de exames hematológicos (deficiências alimentares, infestaçõesparasitárias) mesmo quando não apresentam microcitoses, já tem valores de hemoglobinasemelhantes àqueles com microcitose? A microcitose é característica de ferropenias,doenças genéticas da hemoglobina (anemia falciforme, talassemias), doenças crônicas esideroblastoses. São necessários outros estudos para elucidar a presença da microcitose nosadolescentes.



Título: Prevalência de anemia ferropriva entre crianças e adolescentes de uma cidade mineira

Autores: NORTON, R.C.; FIGUEIREDO, R.C.P.; DIAMANTE, R.; LEÃO, E.;FIGUEIREDO FILHO, P.P.; STARLING, A.L.P.; LAMOUNIER, J.A.; GOULART, E.A.

Instituição: Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federalde Minas Gerais.

Introdução: A anemia, especialmente a ferropriva, é um importante problema de saúde nomundo, principalmente nos países em desenvolvimento. A adoção de medidas de vigilâncianutricional para grupos de risco, como gestantes, nutrizes e crianças, teve êxito no primeiromundo, reduzindo drasticamente as taxas de prevalência de anemia carencial. No nosso meiosão poucos os estudos que focalizam o problema em adolescentes e crianças.

Objetivo: Este estudo teve como objetivo a determinação da prevalência de anemia entrecrianças e adolescentes no município de Rio Acima - MG.

Metodologia: Foram determinados os valores da hemoglobina e do hematócrito, a contagemde hemácias e as concentrações da ferritina em amostras de sangue de 332 crianças eadolescentes de 7 a 15 anos, 156 (47%) do sexo masculino, 176 (53%) do sexo feminino,74 (22,6%) brancas, 218 (65,9%) pardas e 40 (12,5%) negras, alunas da rede escolar domunicípio de Rio Acima. O projeto teve aprovação do comitê de ética do Hospital dasClínicas da UFMG e foram obtidos consentimentos livres e esclarecidos dos participantes ede seus responsáveis.

Resultados: A anemia, estimada por dois métodos distintos, porcentagem de valores dehemoglobina inferiores ao percentil 3 para idade e sexo e pelo método da “prevalênciapadrão”, descrito por MORA, 1989, foi encontrada respectivamente em 16,6% e 36,2%das crianças. A depleção das reservas de ferro, estimada pela presença de valores de ferritinainferiores a 10 ng/ml, foi encontrada em 27 crianças (8,13%) da população geral e 16 crianças(5,7%) não anêmicas.

Conclusões: A prevalência de anemia foi significativa na população estudada, porém nãohouve correspondência entre baixos níveis de hemoglobina e de ferritina quando consideradoo limite inferior de 10mg/l para os valores desta última.





Título: A deficiência de ferro na mulher adolescente

Autores: SZARFARC, S.C.

Instituição: Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, USP.

Introdução: Conforme pode ser observado em todas as revisões sobre prevalência de anemiano mundo, há uma enorme escassez de informações sobre a prevalência da patologia entreadolescentes. No Brasil, isto é decorrente, em grande parte, da dificuldade de acesso a essapopulação. A escola pública, que deveria concentrar este grupo, é extremamente elitista esomente permanece na mesma, durante o período de 10 a 18 anos, uma minoria privilegiada.De cada 60 classes de 1ª série, tem-se 25 classes de 5ª e 10 de 8ª séries, respectivamente,sendo que dos 50% de anêmicos entre os ingressantes tem-se 5,3% na 8ª série.

Objetivo: Duas questões nucleares serão destacadas para discussão: a prevalência da anemiae da deficiência de ferro entre as mulheres adolescentes e as perspectivas de intervenção nocontrole dessa patologia.

Metodologia: Estudo feito entre amostra equiprobabilística de 262 adolescentes mostrou29,4% de ferro deficientes, das quais, 17,6 eram anêmicas, distribuídas de forma inversa aosindicadores sociais: renda, escolaridade paterna e características da moradia. Esses valores,já bastante elevados, aumentam de forma importante durante o processo reprodutivo ondeàs necessidades de ferro, derivadas da gravidez, somam-se aquelas devidas ao crescimentoacelerado. Entre 155 gestantes, com idades variando entre 13 e 19 anos atendidas no pré-natal em uma maternidade assistencial, verificou-se, ao lado do aumento da prevalência deanemia, com a evolução da gravidez (6 para 16% de anêmicas), aumento importante dadepleção dos estoques de ferro (ferritina <12µg/mL): de 25 para 60% e, também, aumentoda deficiência do transporte do ferro de 19 para 67% entre o 1o e 3o trimestres de gestação.Estudo longitudinal realizado em centros de saúde de Santo André, SP, mostra o mesmoretrato. A análise da dieta dessa população ressalta a inadequação do consumo de ferrocomo o principal fator causal da deficiência orgânica do mineral. O programa de distribuiçãode sulfato ferroso às gestantes que freqüentam serviços públicos de saúde é pouco efetivo.Essa baixa efetividade é conseqüência da freqüente ausência do suplemento nos serviços depré-natal, mas, também, e principalmente pelas reações colaterais que o sal acarreta e, ainda,pelo seu sabor desagradável. Novas perspectivas aparecem para controle da deficiência nagestação com a possibilidade já avaliada de uso semanal do suplemento marcial. Igualmente,compostos de ferro como aquele ligado a 2 moléculas de glicina (Fechel) têm se mostradoalternativas interessantes para o período gestacional. No entanto, importante seria, que mesmodentro de um programa que visa o controle da deficiência de ferro na gestação, incluir açõesdirigidas a adolescentes, com o objetivo de manter adequado o seu estado nutricional do



mineral já no período pré-reprodutivo. Reconhecendo a determinação social do desen-volvimento da anemia ferropriva, não há como deixar de considerar sua inexeqüibilidade semmudanças sociais de caráter estrutural articuladas às medidas para melhor atendimento àsadolescentes, gestantes ou não, reconhecidamente àquelas que mais necessitam de cuidadosem relação à carência do mineral em pauta.



Título: Estado nutricional e ocorrência de anemia ferropriva em pré-escolares de uma unidadefilantrópica de Manaus, AM

Autores: YUYAMA, L.K.O. (1); NAGAHAMA, D. (1); RODRIGUES, M.L.C.F.(1,2) ;ALENCAR, F.H.(1); MARQUES, E.O.(3) ; CORDEIRO, G.W.O.(3)

Instituição: 1 - Coordenação de Pesquisa em Ciências da Saúde, Instituto Nacional de Pesquisas

da Amazônia; 2 - Universidade de Brasília; 3 - Fundação Hemocentro de Manaus, AM -HEMOAM.

Introdução: A anemia ferropriva é considerada um dos graves problemas de saúde públicano mundo, atingindo principalmente crianças em idade pré-escolar, com sérias conseqüênciasno que se refere ao desenvolvimento físico, psicomotor e cognitivo.

Objetivo: Considerando-se a escassez de informações sobre as condições de saúde e nutriçãodo amazônida, o presente estudo objetivou contribuir para a composição do diagnóstico dosprocessos carenciais da região Norte.

Metodologia: O estudo foi realizado em uma Unidade Filantrópica de Manaus-AM,envolvendo 98 pré-escolares na faixa etária de 2 a 7 anos, após o consentimento e a autorizaçãoexpressa dos pais ou responsáveis. Os dados antropométricos foram coletados de acordocom as recomendações de Jellife (1968). O estado nutricional das crianças foi avaliado apartir do padrão do NCHS (1975). Para a formatação do banco de dados e análisesestatísticas foi utilizado o programa Epi Info 6,0 Epinut. Na diferenciação dos tipos dedesnutrição considerou-se os critérios propostos pela OMS (1983), tendo como limitediscriminatório de desnutrição desvios correspondentes a população de referência a “<-2escores Z” para os indicadores: peso/estatura (desnutrição aguda) e estatura/idade (desnutriçãocrônica). Para a determinação da concentração de hemoglobina, seguiu-se o método dacianometahemoglobina e o critério recomendado pela OMS (1968), de concentração dehemoglobina abaixo de 11g/dL para o diagnóstico da anemia.

Resultados: Verificou-se como principal forma de desnutrição a crônica, em 10,2% dospré-escolares, sendo expressivamente baixa, 1,0%, a ocorrência de desnutrição aguda.Observou-se ainda 2,0% da amostra com adequação no indicador peso/estatura superior a>2 Escores Z sugerindo, portanto, a presença de obesidade. A ocorrência de anemia ferroprivafoi de 14,3% (Hb <11g/dL) e a anemia severa (Hb<9,5g/dL) em 1% das crianças estudadas.

Conclusão: Apesar dos benefícios sociais e nutricionais proporcionados pela creche àscrianças, refletindo sobremaneira no estado nutricional, sugere-se a adoção de medidas no



que se refere aos aspectos nutricionais, visando corrigir tanto a ocorrência de processoscarenciais como a obesidade e, assim, propiciar a melhoria da saúde das crianças.



Título : Prevalência de sobrepeso em adolescentes no Ambulatório de Adolescência doHospital das Clínicas da UFMG

Autores: LAMOUNIER, J.A.; ALVES, F.M.T.; BARBOSA, F.A.M.; CARNEIRO, F.S.;DA MATA, L.A.C.; GUEDES, J.O.B.; GUIMARÃES, F.F.; GUIMARÃES, G.K.; OSÓRIOFILHO, J.; PEREIRA, F.A.N.; PORTO, G.R.

Instituição: Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Minas Gerais, BeloHorizonte, Brasil.

Introdução: O sobrepeso é um dos principais agravos nutricionais que acometem adolescentesacarretando sérias conseqüências negativas, imediatas ou futuras, para sua saúde e bem estar.Sendo assim, é de fundamental importância saber prevenir, diagnosticar e tratar a obesidadena adolescência. Pesquisas demonstram que a prevalência de sobrepeso nesta fase da vidatem aumentado nos últimos anos. Considerando a importância do tema, julgamos relevante oestudo da prevalência de sobrepeso em adolescentes, em nosso meio.

Objetivos: Determinar a prevalência de sobrepeso em adolescentes no Ambulatório deAdolescência do Hospital das Clínicas da UFMG, relacionando-a com o sexo e a faixaetária.

Metodologia: Realizou-se um estudo retrospectivo, baseado na busca de dados deprontuários junto ao SAME, de uma amostra randomizada de 145 adolescentes, de um totalde 332 adolescentes atendidos no ano de 1999. Foi constatada a perda de 31 prontuários(21,3% de 145) devido aos seguintes motivos: idade fora dos limites estabelecidos, prontuáriosinexistentes ou não encontrados, pacientes sem medidas antropométricas. O número total deadolescentes foi de 114 pacientes, sendo 47 (41,6%) do sexo masculino e 66 (58,4%) dosexo feminino (não foi possível identificar o sexo de um adolescente, devido à ausência destedado no prontuário). A faixa etária considerada foi de 10 a 20 anos, sendo a média de idadede 15,66 anos e um desvio padrão de 1,55 anos. A mediana e a moda foram de 16 anos.Sobrepeso foi definido como Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior ao percentil85, para idade e sexo. A randomização, a distribuição da freqüência de sobrepeso por sexoe por faixa etária foram feitas utilizando-se o software de estatística EpiInfo v.6.

Resultados: A prevalência de sobrepeso em adolescentes foi de 18,5% (21 adolescentes).No sexo masculino, a prevalência foi de 21,3% (10 em 47 adolescentes); no sexo feminino,a prevalência foi de 16,7% (11 em 66 adolescentes). Na distribuição por sexo, a diferençanão foi significante. A Tabela 1 apresenta a distribuição da freqüência de sobrepeso por faixaetária:



TABELA 1: DISTRIBUIÇÃO DO SOBREPESO POR IDADE

Idade em anos 11 13 14 15 16 17 18 19 20 Total

Obesos 1 1 1 6 5 3 2 1 1 21

(%) 4,8 4,8 4,8 28,6 23,8 14,3 9,5 4,8 4,8 18,5

Normais 0 5 15 26 28 12 2 4 1 93

(%) 0,0 5,4 16,1 28,0 30,1 12,9 2,2 4,4 1,1 81,5

Total 1 6 16 32 33 15 4 5 2 114

Conclusão: Os dados indicam uma alta prevalência de obesidade na população estudada,mostrando a necessidade de intervenções eficazes a fim de se prevenir e/ou tratar tal morbidade,na tentativa de se melhorar a qualidade de vida desses adolescentes. Os dados obtidos nãodemonstraram diferenças estatisticamente significativas entre sobrepeso e sexo, e sobrepesoe idade.

Agradecimentos: Profa. Mirtes Beirão e Dra Solange Melo.



Título: Avaliação da intervenção inicial em pacientes obesos: repercussões antropométricas,metabólicas e nutricionais

Autores: ARRAIS, R.F.; LIMA, S.C.V.C; FRANÇA, E.M.G.

Instituição: Setor de Endocrinologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da UFRN eDisciplina de Nutrição Clínica da UFRN – Natal.

Introdução: A obesidade é uma condição clínica complexa, de causa multifatorial e que seassocia a inúmeras outras patologias que também constituem risco cardiovascular, consideradao distúrbio nutricional mais importante em nossos dias, tornando prioridade o estabelecimentode estratégias precoces de prevenção.

Objetivo: Avaliar a repercussão inicial de uma intervenção médica e nutricional

Metodologia: Foram estudadas 13 crianças (7 meninos e 6 meninas) entre 6,3 a 12,7 anos,mediana de 8,6 anos(M) e 8,4 anos(F), que procuraram nosso serviço. Foram incluídascrianças que estivessem acima de 120% de adequação P/E. No atendimento médico enutricional foram avaliadas quanto à história clínica, antecedentes, nível de atividade física eavaliação antropométrica (P/E e IMC) utilizando dados de referência do National Center forHealth Statistcs (NCHS), além de um inquérito nutricional (analisado quanto aos componentesde energia total, proteínas, lípides, glicídios, colesterol alimentar e conteúdo de fibras, atravésdo software Virtual Nutri®). Após orientação alimentar e estímulo à mudança de hábitos (dopaciente e família), foram solicitados lípides séricos. A reavaliação foi realizada com intervalomediano de 9 semanas (5-14) nos meninos e 9,5 semanas (2,5-15) nas meninas. Para análiseestatística foram utilizados testes não paramétricos (software Instat®) com risco alfa=5%.

Resultados: Não houve diferença significante da resposta e evolução entre os sexos. Asensibilidade para avaliar a evolução antropométrica foi boa tanto para o P/E como o IMC.A variação dos lípides séricos não foi significante para o colesterol (P=0,31) e apenasmarginalmente significante (P=0,078) para os triglicérides. Houve marcada diminuição deglicídios (P=0,0001) e lipídios (P=0,0002), sem alterações no colesterol da dieta (P=0,39) efibras (P=0,27), além de tendência à diminuição absoluta do conteúdo protéico (P=0,057)mas com aumento percentual.

Conclusão: Concluímos que a intervenção foi eficaz a curto prazo, pela diminuição de glicídiose lipídios na dieta. A evolução antropométrica pode ser avaliada tanto pelo P/E como peloIMC. Os triglicerídeos tendem a diminuir mais rapidamente que o colesterol. Estratégias maiseficazes devem ser utilizadas para aumentar o teor de fibras na dieta, bem como diminuir o decolesterol.





Título: Antropometria e alimentação de adolescentes, no município de Goiânia

Autores: CHAUL, D.N.; CUNHA, I.C; MATTOS, L.C; MELO, N.C.S; PEREIRA, C.V.;HADLER, M.C.C.M.

Instituição: Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Goiás, Goiânia - GO.

Introdução: O Índice de Massa Corporal (IMC), de acordo com a idade, tem sidorecomendado pela OMS, apesar das limitações, para identificar riscos de obesidade para oadolescente.

Objetivo: O objetivo foi avaliar o estado nutricional dos adolescentes, das 5as às 8as séries,do Centro de Ensino e Pesquisa Aplicado à Educação (CEPAE), antigo Colégio de Aplicação,da Universidade Federal de Goiás.

Metodologia: Realizou-se estudo transversal, sendo que quanto aos eixos de delineamentotemos que o eixo de desfecho foi estático, a seleção completa, observacional e histórico. Dos243 alunos matriculados em 1999, das 5as às 8as. séries no CEPAE, foram avaliados 195alunos (80,2% dos escolares) sendo 99 do sexo feminino (50,8%) e 96 do sexo masculino(49,2%). Realizou-se inquéritos antropométrico e alimentar, sendo que, neste se avaliou afreqüência alimentar. Utilizou-se balança eletrônica Kratos com precisão de 50g e estadiômetro.O IMC foi avaliado de acordo com idade e sexo, segundo os pontos de corte de Must et al.(1991). Adotou-se os pontos de corte propostos pela OMS (WHO, 1995) para baixo peso– IMC < percentil 5; risco de sobrepeso – percentil >85 e < 95; sobrepeso > percentil 95.Os dados foram coletados no período de novembro a dezembro/99, por acadêmicas denutrição, supervisionadas por professora de Nutrição/UFG.

Resultados: A idade média e desvio padrão dos escolares avaliados foi de 13,37 ± 1,58anos. A média e o desvio padrão dos IMC, no sexo feminino, de acordo com a idade foi aos11 anos (18,84 ± 3,93), aos 12 anos (19,14 ± 4,20), aos 13 anos (20,15 ± 4,78), aos 14anos (19,37 ± 2,65), 15 anos (19,85 ± 3,56). Enquanto os IMC, no sexo masculino, deacordo com a idade foi aos 11 anos (16,67 ± 3,63), 12 anos (18,47 ± 2,71), 13 anos (18,88± 3,57), 14 anos (19,22 ± 3,54) e aos 15 anos (19,21 ± 1,89). A média do IMC do sexomasculino não diferiu do IMC médio do sexo feminino nas faixas etárias de 11 anos (t

calc =

1,27 p = 0,22), 12 anos (tcalc

= 0,67 p = 0,51), 13 anos (tcalc

= 0,88 p = 0,38), 14 anos (tcalc

= 0,15 p = 0,88) e 15 anos (tcalc

= 0,66 p = 0,52). No sexo feminino, a prevalênciaobservada de baixo peso foi de 8%, de risco para sobrepeso em 14,1% (> 85 e < 95°P) esobrepeso em 3% (> percentil 95). Porém, no sexo masculino, a prevalência observada debaixo peso foi de 9,4%, de risco para sobrepeso foi de 7,3% (> 85 e < 95°P) e sobrepeso



em 4,2% (> percentil 95). Portanto, 14,4% dos alunos apresentaram IMC > 85°P, sendoque na 5a. série a prevalência observada foi de 28,3%, sendo que nesta série a idade médiafoi de 11,87 ± 0,9. O baixo peso foi encontrado em 8,7% dos alunos. A menarca já tinhaocorrido em 71,4% das entrevistadas. A idade média da menarca foi de 12,13 ± 1,03 anos,sendo que a idade média das que não tiveram ainda a menarca foi de 11,93 ± 0,81 anos.Quanto ao consumo alimentar dos escolares com IMC > percentil 85 notou-se que a ingestãodos seguintes alimentos > 4 vezes por semana foi de 42,9% para bolachas, 28,6% parafrituras, 22% para refrigerantes, 25,9% para doces, 17,8% para salgados e de 10,7% parasanduíches.

Conclusão: Conclui-se que o risco para sobrepeso foi maior no sexo feminino. A prevalênciade risco de sobrepeso e sobrepeso é superior ao de baixo peso, porém, programas deeducação alimentar para prevenção do baixo peso e sobrepeso devem ser implantados.Importante a elaboração de referências nacionais sobre pontos de corte na adolescência.



Título : Prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentes de uma escola de classemédia/alta de Recife

Autores: BALABAN,G.; SILVA, G.A.P.

Instituição: Mestrado em Pediatria – UFPE.

Introdução: Importante aumento na prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentesjá foi bem documentado nos países desenvolvidos, nos últimos anos. O mesmo problemapode acometer adolescentes de classe sócio-econômica elevada nos países emdesenvolvimento. É sabido que a adolescência consiste num período crítico para odesenvolvimento de uma obesidade que venha a persistir na idade adulta. Com base nasmedidas antropométricas, vários critérios têm sido empregados para definir sobrepeso eobesidade. O Índice de Massa Corporal (Peso/Estatura2) vem sendo considerado o maisadequado para o diagnóstico do sobrepeso na adolescência.

Objetivos: Determinar a prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentes provenientesde uma escola de classe média/alta de Recife e verificar a correlação entre IMC e espessurada prega tricipital, nessa população.

Metodologia: Realizou-se um estudo de corte transversal com 430 estudantes de 10 a 19anos de uma escola da rede privada de Recife (154 do sexo masculino e 276 do sexofeminino), no ano de 1999. Sobrepeso foi definido como IMC igual ou superior ao percentil85, para idade e sexo. Foram classificados como obesos os indivíduos com sobrepeso eespessura da prega tricipital igual ou superior ao percentil 85.

Resultados: As prevalências de sobrepeso e obesidade entre os adolescentes foram de20% (IC95% = 16 a 24%) e 4,2% (IC95% = 2 a 6%), respectivamente. Sobrepeso mostrou-se mais prevalente nos adolescentes do sexo masculino (35,7%) do que nos do sexo feminino(11,2%) (p<0,001). A obesidade também foi mais freqüente nos adolescentes masculinos(9,7%) do que nos femininos (4,2%) (p<0,001). Encontrou-se correlação positiva entreIMC e espessura da prega tricipital (r=0,61).

Conclusões: Sobrepeso e obesidade mostraram-se problemas particularmente preocupantesentre os adolescentes do sexo masculino. O IMC consiste num método valioso para avaliaçãodo excesso ponderal em adolescentes, na rotina clínica e em saúde pública, dada a suasimplicidade operacional e sua correlação com medidas diretas de adiposidade, como aespessura da prega tricipital.





Título: Fatores de risco na obesidade da adolescência

Autores: FISBERG, M.; RODRIGUES, L.

Instituição: Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da Universidade Federal deSão Paulo e Centro de Nutrição da Universidade São Marcos; Faculdade de Nutrição daUniversidade Federal do Rio de Janeiro.

Introdução: A obesidade é das patologias nutricionais que mais tem apresentado aumentoem seus números, não apenas nos países ricos, mas também nos países em desenvolvimento.Todo um sistema de vida inadequado provavelmente favorece este tipo de acontecimento,em pacientes predispostos geneticamente: sedentarismo, hábitos familiares inadequados,alimentação insatisfatória, excesso de gordura e carboidratos na dieta, a velocidade da refeição,os lanches desequilibrados e o consumo de doces e guloseimas. Dados mais recentes emnosso país (IBGE-1990) mostram que , aproximadamente 7% dos menores de 10 anos, e15% da nossa população adolescente apresentam algum grau de obesidade, baseado noíndice de massa corporal adequado a idade e sexo.

Objetivo: Em um projeto de avaliação das condições de risco em pacientes obesos , na faixapré-púbere, estabelecemos um programa de acompanhamento dos mesmos, por demanda,após anúncio na mídia.

Metodologia: Foram analisados 100 crianças e adolescentes entre 10 e 12 anos, comobesidade caracterizada por Índice de Massa Corporal acima do percentil 95 ( Must et al.).Para todos, foram avaliadas características antropométricas, relação cintura quadril, fatoresfamiliares, atividade física, tabagismo, alcoolismo, obesidade e fatores cardiovasculares, alémde antropometria e composição corporal. Para os adolescentes foram avaliadas a composiçãocorporal e análise de lípides (colesterol total, frações e triglicérides).

Resultados: Os resultados mostraram que 85% dos pacientes avaliados haviam iniciado aobesidade na fase de lactente e pré-escolar, com maior duração da obesidade para osmórbidos (Peso/estatura acima de 140%). O sedentarismo era evidente em 90% dos casos,e 93% dos pacientes apresentavam pelo menos um exame de lipídios alterado. O perfilclássico foi o de aumento dos triglicérides, diminuição de HDL colesterol e aumento darelação HDL/triglicérides. A relação cintura quadril estava alterada em 78% dos casos. Quantoaos fatores de risco familiar, mais de 80% dos casos apresentava obesidade, com elevadaprevalência de distúrbios cardiovasculares, elevação de colesterol e triglicerídeos. Acomposição corporal dos pais, mostrava aumento de massa gordurosa em 50% dos casos, eem 88% das mães. Os fatores de risco múltiplos eram evidentes em 93% dos pacientes,sendo que para cada obeso, havia pelo menos 3 fatores de risco familiares.



Conclusão: Conclui-se que a população obesa na comunidade apresenta elevada prevalênciade obesidade crônica, e elevada freqüência de fatores de risco familiar, que somados aosfatores próprios, como ingestão inadequada, sedentarismo, obesidade mórbida e elevadafreqüência de alterações lipídicas, indicam uma população de altíssimo risco cardiovascular ,em futuro extremamente próximo.



Título: Obesidade em adolescentes entre 10 e 15 anos de idade atendidos no Ambulatóriode Doenças Nutricionais do Hospital das Clínicas da UFMG

Autores: DIAMANTE, R.; FIGUEIREDO Fº, P.P.; FIGUEIREDO, R.C.P.; KANUFRE,V.;LEÃO, E.; NORTON, R.C.; RESENDE, H.M.; STARLING, A.L.P.; TASSARA,V.;TRESINARI, N.M.; LAMOUNIER, J.A.

Instituição: Departamento de Pediatria FM-UFMG.

Introdução: A obesidade vem sendo considerada como uma doença crônica de prevalênciaaumentada nos últimos anos, tanto nos países ricos quanto nos países em desenvolvimento.Sua abordagem requer a participação de equipe multiprofissional e também o envolvimentoda família do paciente.

Objetivo: Descrever e avaliar a evolução de adolescentes obesos em um programa deatendimento multiprofissional, para tratamento em ambulatório, num período de 6 meses deacompanhamento.

Metodologia: Foram analisados 77 prontuários de adolescentes com diagnóstico deobesidade ou sobrepeso atendidos no período de 1989 a 1999, no ambulatório de doençasnutricionais, com o objetivo de avaliar o seu perfil e evolução ponderal. O atendimento dospacientes foi realizado a partir de 1994 como parte de um programa multiprofissional, quetem a participação de pediatra, psicólogo e nutricionista. Os critérios usados para o diagnósticoforam o peso observado em relação ao esperado para a altura (P/E) e/ou o índice de massacorporal de Quetelet (IMC).

Resultados: A média de idade à 1a consulta foi de 11,8 ±1,3 anos, sendo 40 (51,9%)adolescentes do sexo masculino e 37 (48,1%) do sexo feminino, dos quais a maioria (38casos - 50,7%) era procedente da região metropolitana de Belo Horizonte. De todos oscasos, 4 (5,2%) adolescentes foram classificados como sobrepeso e 73 (94,8%) como obesos,sendo que em 42 casos (54,6%) a obesidade era acentuada, com P/E acima de 150%. Osadolescentes tinham altura acima do percentil 50 em 68,4% dos casos. O peso ao nascimentorelatado foi em média 3.445 ± 502 gramas. O tempo médio de acompanhamento foi 8,8±11,0 meses, sendo que apenas 9 casos (10,4%) tiveram acompanhamento por períodoigual ou superior a dois anos. Foram verificadas patologias associadas em 15 casos (19,5%),entre eles 3 portadores de cardiopatia; 3 casos de retardo mental; 3 de distúrbio convulsivo;1 caso de raquitismo; 1 caso de artrite reumatóide juvenil; 1 de fenilcetonúria; 1 caso dehipotiroidismo; e 2 casos de doença de Prader-Willi, síndrome associada à obesidade.



O perfil lipídico mostrou: 17 (35,4%) pacientes com elevação de triglicérides (TG >130mg%); 27 (55,1%) com colesterol total acima dos níveis desejáveis (CT >170 mg%); 10(25,0%) com elevação de LDL (>130 mg%); e 14 (35,0%) pacientes com redução de HDL(<38 mg%). Considerando os dados familiares verificou-se que 28,6% de pais e 30,0% demães também eram obesos (IMC >30). O nível educacional dos pais mostrou que 30,0% depais e 59,1% de mães tinham o primeiro grau completo. Em apenas 36 casos (46,8%) foifeito acompanhamento por período superior a 6 meses. Desses, 13 (36,1%) não tiveramvariação de peso entre a primeira e a última consulta; 12 (33,3 %) apresentaram perda depeso (média = 8,0 ±6,8%); e 11 (30,6%) tiveram ganho de peso (média 9,6 ±8,4%) duranteo tratamento. Não foram observadas diferenças relacionadas ao sexo no perfil dos pacientese não foram verificadas associações entre graus de obesidade e níveis de triglicérides, colesteroltotal, LDL e HDL (p = 0,22; 0,14; 0,72 e 0,74); entre grau de obesidade e evolução dopeso/altura (p = 0,87) e também não houve associação na evolução de peso dos casos come sem patologias associadas (p = 0,32).

Peso altura Prevalência Sexo Evolução P/E Níveis lipídicos (mg/dl) (P/E) % N ( %) M F tempo > 6meses CT LDL HDL TG

I ↓↓↓↓↓ ↑↑↑↑↑ >170 <170 >200 <200 >130 <130 <38>38 >130 <130

<120 4 (5,1) 1 3 0 0 1 2 0 2 0 1 0 0 1 1 1

>120<150 31 (40,3) 14 17 9 3 3 9 10 6 13 5 11 7 9 8 10

>150<180 25 (32,5) 15 10 2 4 4 8 7 3 12 0 13 4 9 5 10

>180 17 (22,1) 10 7 2 5 3 8 5 5 8 4 6 3 7 3 10

Total 77 (100,0) 40 37 13 12 11 27 22 16 33 10 30 14 26 17 31

N = número de pacientes; I = inalterado; ↓↓↓↓↓ = diminuiu; ↑↑↑↑↑aumentou;

Conclusão: Os níveis de obesidade dos adolescentes estavam elevados, indicativos degravidade, na maioria dos casos (68,4%) e a evolução de peso dos pacientes manteve-seinalterada ou houve ganho de peso em 24 (66,7%) adolescentes em acompanhamento porperíodo de 6 meses ou acima. Tais resultados exigem avaliação a mais longo prazo noslevando a pensar em novas formas de tratamento, como educação física supervisionada.



Título: Marcadores antropométricos para fatores de risco para doenças cardiovascularesem adolescentes com sobrepeso

Autores: OLIVEIRA, C.L.(1); VEIGA, G.V.(1); SICHIERI, R.(2)

Instituição: 1 - Instituto de Nutrição, Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2 - Instituto deMedicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Introdução: Alguns estudos têm demonstrado a relação entre obesidade e alterações metabó-licas, como dislipidemias, hiperinsulinemia e pressão arterial elevada já na infância e adoles-cência, sendo estes fatores de risco para doenças cardiovasculares na vida adulta. O excessode gordura localizada na região abdominal parece ser de maior risco, independente da quanti-dade de gordura corporal total. Para estudos epidemiológicos, alguns indicadores antropo-métricos têm sido sugeridos para avaliar a localização de gordura abdominal em adolescentes,entre estes a circunferência da cintura e a relação desta com a circunferência do quadril. .

Objetivo: Investigar a relação entre porcentagem de gordura corporal e distribuição de gorduracorporal com alterações metabólicas em adolescentes com sobrepeso.

Metodologia: Participaram do estudo 80 adolescentes, 64 meninas e 26 meninos, entre 12a 18 anos de idade, atendidos no Núcleo de Estudos sobre Saúde do Adolescente - RJ, noperíodo de agosto de 1997 a março de 1998, que tinham índice de massa corporal (lMC)maior ou igual ao percentil 85 da distribuição de valores, segundo gênero e idade, da populaçãobrasileira (Anjos et al. 1998). O percentual de gordura corporal (%GC) foi estimado combase na Bioimpedância elétrica e a circunferência da cintura (CC) e quadril foram medidassegundo Lohman (1988), calculando-se a relação cintura/quadril (RCQ).

Resultados: O IMC e %GC apresentaram a mesma correlação com o perfil lipídico paraambos os sexos, enquanto que, para pressão sistólica e diastólica, para as meninas, a correlaçãocom %GC (r=0,43, p=009) foi maior do que a correlação com IMC (r=0,28, p=0,03 er=0,37, p=0,005, respectivamente). Entre os meninos, o colesterol total, triglicerídios, LDL-Cl e presssão sanguínea não foram significativamente associados com as medidasantropométricas e %GC. Entretanto, HDL-C mostrou uma forte, significativa e negativacorrelação com a CC (r=-0,50, p=0,01) e com a RCQ (r=-0,46, p=0,02). Para ambos ossexos, o triglicerídio não foi associado com IMC e %GC. Entre meninas, a correlação doHDL-C (r=0,39, p=0,002), triglicerídios (r=0,43, p=0009) e a relação Colesterol total/HDL(r=0,44, p=0006) foi mais forte com RCQ do que com CC. A circunferência da cintura foimais fortemente correlacionada com BMI (r=0,92, p=0,0001 para meninos e r=0,89, p=0,001para meninas) do que a RCQ (r=0,46, p=0,02 para meninos e r=0,51, p=0,003 para meninas).



Conclusão: As alterações metabólicas, que são fatores de risco para doenças cardiovasculares,foram fortemente relacionadas com medidas antropométricas de obesidade abdominal nosadolescentes com sobrepeso. A combinação destes marcadores após o ajuste por sexo,estado puberal e IMC, revelou que a RCQ foi melhor preditor de HDL do que a CC.Entretanto, RCQ, CC e IMC mostraram importantes diferenças nesta relação.



Título: Relação entre o índice de massa corporal (kg/m2) e percentual de gordura corporalna avaliação de obesidade em adolescentes

Autores: VEIGA,G.V.(1); DIAS, P.C.(2); ANJOS, L.A.(2).

Instituição: 1 - Instituto de Nutrição, Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2 - Faculdadede Nutrição, Universidade Federal Fluminense.

Introdução: Obesidade consiste em um problema nutricional cuja prevalência vem aumentandotanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento. Quando presente na adolescência,tende a persistir na vida adulta, contribuindo para maior índice de morbi-mortalidade, alémde já apresentar, na adolescência, associação com fatores de risco para doençascardiovasculares. Isto reforça a importância do diagnóstico precoce para implantação demedidas preventivas de intervenção. A Organização Mundial de Saúde, recentemente,recomendou o uso do Índice de Massa Corporal - IMC (kg/m2) como instrumento de triagemna avaliação de risco de obesidade em adolescentes.

Objetivo: O presente estudo investigou a relação entre IMC e percentual de gordura corporal(%GC) em 1540 adolescentes de 10 a 17,9 anos, 717 meninos e 823 meninas, estudantesde classe média de uma escola de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil.

Metodologia: O % GC foi estimado pela Bioimpedância elétrica através de analisador decomposição corporal modelo TANITA TBF 305, usando equação própria para a faixa etáriado estudo . A sensibilidade (SE) e a especificidade (ESP) foram calculadas para dois pontosde corte, percentil 85 (P85) e 95 (P95) de duas curvas de distribuição de IMC em função daidade e sexo, uma derivada da população americana com base no NHANES I (1971-74) eoutra de uma amostra probabilística da população brasileira com base na PNSN (1989).

Resultados: Foi observado valores elevados de SE e ESP (acima de 80%) do IMC paraos meninos, com exceção do corte p>85 PNSN com ESP de 61,8% e do corteP>95NHANES com SE de 55,4%. Os dois pontos de corte de IMC, independente dacurva de referência utilizada, apresentaram baixa SE para as meninas, chegando a 84% defalsos negativos quando o critério foi o corte P>95 NHANES. A ESP, todavia, foi bemelevada (cerca de 100% para P>95) maior do que a observada para os meninos. A SE nasmeninas tendeu a diminuir das mais jovens para as mais velhas, chegando a 0% aos 17 anospara P>95.

Conclusão: Estes dados sugerem que o uso do IMC para avaliar obesidade em adolescentespode gerar um percentual de falsos positivos para meninos e mais alto percentual de falsos



negativos para as meninas. Desta forma, é importante que a composição corporal associadacom dados de maturação sexual sejam obtidos em estudos de avaliação de obesidade emadolescentes.



Título : Perfil nutricional de adolescentes da cidade de Curitiba, PR

Autores: VON DER HEYDE, M.E.D.; AMORIM, S.T.S.P.; LANG, R.M.F;.VON DERHEYDE, R.

Instituição: Departamento de Nutrição, Universidade Federal do Paraná, Curitiba.

Objetivo: Com o objetivo de avaliar o estado nutricional da população adolescente de Curitibafoi realizado, em 1996, estudo antropométrico que abrangeu moradores de 68 bairros dacidade que fez parte do Estudo Multicêntrico sobre Nutrição e Consumo Alimentar, financiadopelo Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde – INAN/MS.

Metodologia: A metodologia empregada foi de estudo transversal com amostragemprobabilística de 2151 domicílios selecionados a partir de setores censitários. Foram avaliados636 indivíduos, de ambos os sexos, com idade variando entre 12 anos e 18 anos incompletos.

Resultados: Os resultados demostram que 80,82% da amostra estudada apresentou Índicede Massa Corporal (IMC) considerado normal, de acordo com a classificação de IMC paraadolescentes proposta pela OMS (1995). Adolescentes desnutridos correspondem a 3,62%da amostra, sendo que os dados para sobrepeso e obesidade somaram 15,56% (11,16% e4,40%, respectivamente).

Conclusão: Estes achados apontam a necessidade de ações de educação nutricional voltadasaos adolescentes buscando a prevenção e o tratamento adequado da obesidade.





Título : Caracterização do IMC pré-gestacional de gestantes adolescentes

Autores: MENEZES, I.H.C.F.; ARAÚJO, R.S.C.; REIS, A.M.F.; MARTINS, K.A.

Instituição: Faculdade de Nutrição, Universidade Federal de Goiás, Goiânia.

Introdução: A adolescência é um período caracterizado por significativas mudanças nocrescimento físico, maturação e desenvolvimento psicossocial. A gravidez na adolescênciavem se tornando comum e a avaliação do estado nutricional pré-gestacional pode nortear aevolução e riscos durante a gravidez.

Objetivo: O objetivo do estudo foi avaliar o IMC pré-gestacional de um grupo de gestantesadolescentes atendidas no ambulatório Ginecologia e Obstetrícia de Adolescentes do Hospitaldas Clínicas da Universidade Federal de Goiás. Esse ambulatório é coordenado peloDepartamento de Ginecologia-Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicinae pelo Núcleo de Estudo e Coordenação de Ações para Saúde do Adolescente/NECASA,ambos da Universidade Federal de Goiás.

Metodologia: Trata-se de uma estudo retrospectivo de 235 gestantes adolescentes atendidaspela Faculdade de Nutrição, no período de janeiro 1996 a março de 1999, no qual foramsubmetidas à anamnese nutricional detalhada. Foram incluídas 230 (97,88%) gestantes quetinham o IMC pré-gestacional. O IMC foi obtido e calculado a partir do peso pré-gestacionalreferido. Os pontos de corte utilizados para identificação do estado nutricional por idadeforam baseados em Must et al., 1991. Os dados foram analisados pelo programa Epi.Info,versão 6.04.

Resultados: A idade média das gestantes foi de 16 (±1) anos, sendo 10,9% com 14 anos,20,9% com 15 anos, 35,2% com 16 anos e 33% com 17anos de idade. A escolaridademédia foi a 6ª série; 45,4% eram casadas; 29,3% eram solteiras e 24,9% viviam em uniãoconsensual . A renda média e per capita foram de 3,1 e 0,85 salários mínimos, respectivamente.O IMC médio pré-gestacional foi de 21,11 (± 2,82) k/m2.



DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DO IMC PRÉ-GESTACIONAL DE ADOLESCENTES ACOMPANHADAS

NO AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DE ADOLESCENTES/HC/UFG,SEGUNDO OS PERCENTIS DO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (KG/M2)

Percentis

<5 5-15 15-85 85-95 >95

14 ANOS - 8,0 84,0 8,0 -

15 ANOS 4,2 8,3 75,0 10,4 2,1

16 ANOS 2,5 2,5 81,5 11,1 2,5

17 ANOS 2,6 9,2 82,9 5,3 -

Conclusão: A análise do peso pré-gestacional deve ser estimulada entre os profissionais desaúde, diante do percentual de adolescentes deste estudo que se mostraram com sobrepesoe obesidade. Novos estudos deverão ser realizados com a utilização de outros índices, taiscomo: altura para idade, dobras cutâneas e estágio de maturação sexual, para melhor avaliaçãodo estado nutricional da adolescente, além de contribuir para validação do IMC como critériode classificação do estado nutricional do adolescente.

Faixa Etária



Título : Perfil nutricional dos alunos da rede municipal de educação da cidade do Rio deJaneiro (RJ), 1999

Autores: CASTRO, I.R.R.(1,2); ENGSTROM, E.M.(1,3); ANJOS, L.A.(3,4); AZEVEDO,A.M.(1) ; SILVA, C.S.(1).

Instituição: 1 - SMS/RJ; 2 - UERJ; 3 - ENSP/FIOCRUZ; 4 - UFF.

Introdução: A obesidade é alteração nutricional em ascensão no mundo moderno, atingindodiversos segmentos sociais, estando relacionada com importantes causas de morbi-mortalidadena população adulta, muito embora sua gênese possa se iniciar na infância e adolescência.Por outro lado, a anemia ferropriva tem hoje grande magnitude em países em desenvolvimento,com repercussões na saúde de crianças e jovens. Para nortear ações públicas voltadas parapromoção de saúde e controle dos principais agravos nutricionais nos alunos da rede municipalde Educação da CRJ, foi realizado, em 1999, estudo sobre a situação nutricional dos escolares.

Objetivo: Conhecer a situação de desnutrição, sobrepeso e anemia dos escolares da redemunicipal de educação da CRJ.

Metodologia: De um universo de cerca de 700.000 alunos, foi estudada amostrarepresentativa de estudantes da pré-escola, 1o (1ª a 4ª série) e 2o (5ª a 8ª série) segmentosdo ensino funda-mental, sorteada por conglomerado (turmas), totalizando 122 turmas e 3430alunos, sendo 1945 adolescentes. O desenho amostral foi desenvolvido pelo serviço deBioestatística da ENSP/FIOCRUZ. Para o grupo de adolescentes, as variáveis estudadasforam: peso, altura, concentração de hemoglobina sérica (Hb), data de nascimento e sexo eescolaridade materna. A coleta de dados foi feita utilizando-se balança digital, fita métrica edosagem in loco (sistema Hemocue) de amostra de sangue colhida por punção capilar comautorização expressa dos pais. Para diagnóstico de anemia utilizou-se Hb<11,5g/dl e Hb<12g/dl para as idades de 10-11 e >12 anos, respectivamente (UNIFEC/UNU/WHO/MI, 1998).Para diagnóstico de alterações antropométricas, utilizou-se o Índice de Massa Corporal (peso/estatura2) IMC < percentil 5 (P5), para baixo peso (BP); IMC entre P85-P95, parasobrepeso (SP); e IMC >P95, para obesidade (Must et al., 1991; WHO, 1995).

Resultados: As prevalências dos agravos estudados segundo gênero e faixa etária estãoapresentados na Tabela 1. Do total de adolescentes, 69,2% e 30,8% tinham idade entre 10-13,9 e >14 anos, respectivamente. A prevalência global de anemia foi de 10,5%, não havendodiferenças de perfil segundo escolaridade materna. As meninas mais velhas se encontravamem situação mais grave (20,9%), apresentando quase o triplo da prevalência dos meninos demesma idade (7,1%). Em relação às alterações antropométricas, foram encontrados 7,3%de BP, sendo observado maior prevalência entre os adolescentes mais jovens (8,3%) e entre



o conjunto de meninos (10,0%).O sobrepeso e a obesidade acometeram, respectivamente,10,4% e 6,4% do conjunto de adolescentes, sendo evidenciada uma tendência estatisticamentesignificativa de crescimento da obesidade com o aumento da escolaridade materna (p<0,05)(Tabela 2).

TABELA 1: PREVALÊNCIA DE AGRAVOS NUTRICIONAIS SEGUNDO GÊNERO E FAIXA ETÁRIA . RIO DE JANEIRO, 1999

Anemia (%) Baixo peso (%) Sobrepeso (%) Obesidade (%)

Masc. Fem. Total Masc. Fem. Total Masc. Fem. Total Masc. Fem. Total

10 – 13,9 9,5 8,8 9,1 10,9 5,6 8,3 9,6 12,1 10,9 7,6 6,3 7,0

>14 7,1 20,9 14,3 8,1 2,1 5,2 6,8 12,1 9,3 4,8 5,5 5,2

TABELA 2: PREVALÊNCIA DE OBESIDADE EM ADOLESCENTES SEGUNDO ESCOLARIDADE

MATERNA . RIO DE JANEIRO , 1999Escolaridade (séries) Obesidade (%)

Analfabeta 1,31 - 4 5,55 - 8 7,49 - 11 11,2≥12 7,0

Conclusão: Merecem destaque os achados de aumento da anemia em meninas com idade>14 anos e de crescimento da obesidade com o aumento da escolaridade materna. O primeiroachado pode estar relacionado a hábitos alimentares inadequados associados às perdasregulares de sangue na menstruação. O segundo sugere que a melhoria das condições devida propicia maior acesso não só a alimentos, muitas vezes inadequados em termos nutricionais,como também a alternativas de lazer que estimulam o sedentarismo. A anemia e a obesidade,embora com determinantes distintos, têm um fator de risco em comum: a alimentaçãoinadequada. Para a melhoria do perfil evidenciado, são fundamentais a garantia de acesso auma alimentação adequada e ações de estímulo a um estilo de vida saudável. Essas ações setraduzem na valorização e melhoria do Programa de Alimentação Escolar, implantado emtoda a rede municipal de educação, e na ampliação de práticas educativas que enfoquem apromoção de saúde por meio da alimentação.

Idade (anos)



Título : Avaliação da composição corporal e do gasto energético basal em crianças pré-púberes, com obesidade grave, na vigência de programa de modificação do comportamentoalimentar

Autores: CINTRA, I.P.(1); VÍTOLO, M.R.(2); FISBERG, M.(3)

Instituição: Escola de Nutrição da Universidade Federal de Ouro Preto - MG (1); Disciplinade Nutrição e Metabolismo(2) e Departamento de Pediatria da Universidade Federal de SãoPaulo e Universidade São Marcos(3) - S.P.

Introdução: A obesidade tem sido considerada um dos principais problemas de saúde naárea pediátrica, mas ainda existem limitações para que efetivos programas de intervençãosejam adotados, principalmente porque o crescimento e o desenvolvimento da criançaapresentam grande influência sobre a composição corporal. O tratamento da obesidade, pormeio de dieta hipocalórica, promove a perda das massas corporais gorda e magra. Uma vezque a massa corporal magra é o principal componente do tecido metabólico ativo, a suaredução contribuirá para a diminuição do gasto energético. No entanto, como a criança estáem fase de crescimento, a redução do peso relativo pode ser obtida com o aumento daestatura e a manutenção do peso corporal.

Objetivo: Em função disso, este estudo teve como objetivo avaliar a composição corporal eo gasto energético basal das crianças portadoras de obesidade grave (adequação do índicepeso / estatura (P/E) >140%) no início e após os seis meses de acompanhamento ambulatorial,por meio da modificação do comportamento alimentar, sem a utilização de dietas restritivas.

Metodologia: Foram estudadas 32 crianças, sendo 16 de cada sexo os quais foram sub-divididos entre as crianças que estivessem com uma idade igual ou superior aos 10 anos ecom uma idade inferior. Os grupos do sexo masculino foram compostos por 8 crianças comidade superior aos 10 anos e 8 crianças com idade inferior. Os grupos do sexo femininoforam compostos por 6 crianças com idade superior aos 10 anos e 10 crianças com idadeinferior. Todas as crianças eram pacientes do Ambulatório de Obesidade Infantil (HospitalSão Paulo) da Universidade Federal de São Paulo - EPM.

Resultados: Observou-se reduções da adequação do índice P/E, do IMC relativo e do ∆%de adequação do IMC nos grupos dos meninos menores de 10 anos e das meninas maioresde 10. Os meninos maiores de 10 anos embora apresentassem reduções destes índices asmesmas não foram significativas, no entanto este grupo demonstrou redução do percentualde gravidade em relação ao IMC no percentil 95, resultado este também significativo nogrupo das meninas maiores de 10 anos. O único grupo que não apresentou diferença entre os



parâmetros antropométricos relacionados ao grau da obesidade foi o das meninas menoresde 10 anos. Nenhum grupo apresentou aumento do percentual de gordura corporal e somenteo das meninas menores de 10 anos apresentou aumento da massa gorda. Com exceção dogrupo dos meninos menores de 10 anos, todos os outros apresentaram aumento da massalivre de gordura e do peso corporal. Este aumento do peso parece estar mais relacionadocom o aumento da massa livre de gordura (MLG) do que com a massa gorda (MG), uma vezque o aumento da MLG sempre foi superior. Foi observado aumento do gasto energéticobasal (kcal/dia) mesmo quando houve redução do grau da obesidade, sendo que o únicogrupo que não apresentou aumento significativo do mesmo foi o das meninas maiores de 10anos. Entre os períodos inicial e final do estudo, apenas o grupo dos meninos menores de 10anos que apresentou aumentos significativos das relações entre o gasto energético basal e opeso corpóreo e entre o gasto energético basal e a massa livre de gordura, sendo também oúnico a apresentar reduções dos parâmetros antropométricos sem que houvesse alteraçãodo peso corpóreo, o que nos leva a pressupor que a manutenção do peso, mais do que assuas pequenas oscilações, estabeleça uma relação mais perfeita entre a composição corporale o gasto energético basal.

Conclusão: Estes resultados demonstraram que a intervenção nutricional baseada namodificação dos hábitos alimentares por um período de seis meses foi capaz de promoverefeitos benéficos sobre a redução do grau de obesidade sem diminuir o gasto energéticobasal.



Título : Ocorrência de obesidade em adolescentes da rede de ensino do município deFlorianópolis

Autores: SALLES, R.K.; KAZAPI, I.A.M.; DI PIETRO, P.F.

Instituição: Departamento de Nutrição, Universidade Federal de Santa Catarina.

Introdução: A adolescência é um estágio de crescimento e desenvolvimento acompanhadopor alterações morfológicas e fisiológicas complexas, nas quais, a nutrição, tem um papelfundamental. A obesidade durante a adolescência é considerada um grande preditor deobesidade na vida adulta. Segundo o National Research Council (U.S.), aproximadamente80% dos adolescentes obesos, serão adultos obesos.

Objetivo: O presente estudo teve como objetivo avaliar a ocorrência de obesidade emadolescentes das redes de ensino pública e privada, no município de Florianópolis.

Metodologia: Foram avaliados 621 adolescentes, sendo 224 da rede privada e 397 da redepública, dos quais, 313 são do sexo feminino e 308 do sexo masculino, na faixa etária entre10 a 17,11 anos. Para avaliação antropométrica foi utilizado o índice de massa corporal(IMC), considerando-se o ponto de corte para o sobrepeso e obesidade os valores de IMCigual ou superior a P85 e P95, respectivamente. Observou-se ainda o consumo energético apartir de um inquérito alimentar de 24 horas, sendo analisado através do software NUT,versão 2,5.

Resultados: Comparando-se os resultados entre as redes, observamos que ocorreu umamaior incidência de obesidade na rede pública ( 13,1%) do que na privada (7,6%). Emrelação ao consumo energético observou-se, 32,1% e 21,8% de alto consumo, na redepública e privada, respectivamente, reforçando os resultados obtidos a partir da avaliaçãoantropométrica. O sexo feminino da rede pública apresentou uma maior incidência deobesidade (11,6%), quando comparadas a rede privada (0,0%). Quando analisou-se o totalde estudantes, observou-se uma maior incidência de obesidade no sexo masculino ( 14,6%)quando comparado ao sexo feminino (7,7%); o sexo masculino apresentou também maiorincidência de alto consumo energético.

Conclusão: Concluímos que em relação as redes de ensino o nível de obesidade foi maior narede pública, e em relação ao sexo, a maior incidência foi encontrada entre os meninos.





Título: Prevalência da obesidade em escolares adolescentes na cidade de Belo Horizonte –resultados parciais do II estudo epidemiológico

Autores: RIBEIRO, R.Q.C.; OLIVEIRA, R.G.; COLOSIMO, E.A.; BOGUTCHI, T.F.;LAMOUNIER, J.A.

Instituição: Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Pediatria.

Introdução: A obesidade, condição associada a várias doenças, vem apresentando umaprevalência crescente e universal, fator de preocupação para as autoridades sanitárias detodo mundo, inclusive a dos países em desenvolvimento, conforme indicadores nacionais einternacionais.

Objetivos: Avaliar a prevalência de obesidade na população de adolescentes estudantes deprimeiro e segundo graus da cidade de Belo Horizonte e compará-los com os encontradosem outras pesquisas nacionais e estrangeiras. Estabelecer possíveis correlações com outrosfatores de risco cardiovasculares como atividade física, sedentarismo, lípides séricos .

Metodologia: Foram estudados 981 adolescentes, escolares de 1o e 2o graus, entre 10 e18 anos de idade, randomizados entre 545.046 escolares distribuídos entre as escolas púbicase particulares existentes em Belo Horizonte, em 1998. O IMC (índice de massa corporal) foiutilizado como parâmetro de identificação dos adolescentes com sobrepeso/obeso (acimado percentil 85), segundo critérios de Rosner (1998). Foram realizadas análises descritivasdos dados e testes de comparação entre as médias, considerando um nível de significância de5%.

Resultados: O sexo feminino predominou, levemente, nessa amostra de adolescentes(54,4%). Quanto a classificação sócio-econômica (ABA/ABIPEME/ANEP) 49,4%pertencem às classes A1 a B2.

Foram encontrados 8,5% de adolescentes com sobrepeso e obesidade, acima do percentil85 do IMC, sendo de 2,1% o percentual de apenas obeso (acima do percentil 95 do IMC).Os valores médios dos níveis séricos de lípides entre os adolescentes com sobrepeso eobesidade foram: colesterol total: 164,2 (± 31,9), LDL-colesterol: 101,3 (± 27,4), HDL-colesterol: 41,0 (± 8,4), triglicérides: 109,3 (± 61,2). Em relação aos adolescentes semsobrepeso e sem obesidade observou-se uma diferença significativa (p=0,000) entre os valoresmédios nesses lípides.

Em uma escala clínica de níveis de lípides séricos, segundo diretrizes da Sociedade Brasileirade Cardiologia e do National Cholesterol Education Program, 29,1% dos escolares com



sobrepeso/obesidade apresentaram colesterol total na faixa limítrofe (170 a 199 mg/dL) e11,4% na faixa aumentada (acima de 200 mg/dL). Em relação ao HDL-colesterolaproximadamente metade desses escolares (51,3%) encontram-se na faixa desejável . Quantoao LDL-colesterol, 24,1% encontram-se na faixa limítrofe (110 a 129 mg/dL) e 13,9% nafaixa aumentada (acima de 130 mg/dL).

Os adolescentes com sobrepeso e obesidade permanecem, em média, 4,4 (± 3,4) horas ematividades consideradas sedentárias (assistir TV e/ou vídeo, videogames, ouvir música (semdançar) e navegar na internet).

Conclusão: No Brasil, a exemplo de outros países, tem sido observado um aumento daobesidade entre os adolescentes, que pode ser atribuído, principalmente, aos hábitosalimentares inadequados e sedentarismo. Em que pese a importância médico e social daobesidade, a literatura mostra poucas informações a este respeito. Portanto, o achado dequase 10% de adolescentes com sobrepeso e obesos em escolas públicas e privadas deBelo Horizonte, justifica a necessidade da elaboração de um programa de prevenção primáriadessa condição nesta faixa etária, tanto em nosso meio como no país.



Parâmetros antropométricos

Título : Avaliação do estado nutricional em crianças e adolescentes com deficiência visualgrave

Autores: CUNHA, S.F.C.; RODRIGUES, L.S.; SAWAN, Z.T.E.; MONTEIRO, J.P.;CUNHA, D.F.

Instituição: Disciplina de Nutrologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro,Uberaba, MG.

Introdução: A deficiência visual pode determinar menor estímulo sensorial para a ingestãodos alimentos, podendo implicar em baixo peso corporal. Por outro lado, pessoas com gravedeficiência visual teriam menor atividade física, ocasionando aumento anormal do peso corporale obesidade.

Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar a composição corporal e o padrão deingestão alimentar de crianças e adolescentes com deficiência visual grave.

Metodologia: O estudo prospectivo foi aprovado pela Comissão de Ética Médica daFaculdade de Medicina do Triângulo Mineiro. A avaliação antropométrica foi realizada emescolares e adolescentes, portadores de deficiência visual grave do Instituto dos Cegos doBrasil Central, em Uberaba-MG, excluindo-se aqueles com deficiência auditiva ou mentalassociada. Os dados antropométricos foram analisados em programa computadorizado,comparados com as recomendações do National Center Healtth Statistics (NCHS) eapresentados em porcentagem de adequação. A ingestão alimentar foi determinada peladiferença na pesagem das quantidades servidas e as sobras dos alimentos oferecidos nas 5refeições diárias. Os dados foram comparados com as recomendações de energia e nutrientesestabelecidos pela RDA (1989) e apresentados em porcentagem de adequação.

Resultados: Participaram do estudo 12 voluntários do sexo feminino (40%) e 18 do masculino(60%), com média de idade de 12,5 ± 3,0 anos. Apresentaram-se eutróficos 43,3% dascrianças e adolescentes; sobrepeso e obesidade foram documentados em 20% dos casos;baixa estatura para a idade em 33,3%; baixo peso para estatura em 3,3%. Os dados antro-pométricos estão apresentados na tabela abaixo.

Adequação (%)Mediana (valor mínimo e máximo)

Peso 94,5 (64,3 – 152,6)Altura 96,7 (87,7 – 105,7)Circunferência do braço 94,2 (71,1 – 140,5)Prega cutânea tricipital 106,7 (38,5 – 266,7)Circunferência muscular do braço 93,5 (67,7 – 126,6)



A maioria das crianças e adolescentes (63,3%) residiam no próprio Instituto, recebendo 5refeições/dia (desjejum, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde e jantar); os demaisfreqüentavam o Instituto em sistema de “semi-internação”, recebendo 3 refeições/dia (lancheda manhã, almoço e lanche da tarde). A avaliação da ingestão alimentar foi realizada emamostra representativa (n = 8) e a porcentagem de adequação do consumo dos diversosnutrientes está apresentado a seguir:

Adequação (%)Mediana (valor mínimo e máximo)

Energia 92,3 (42,8 – 110,9)Proteína 216,7 (27,5 – 306,3)Cálcio 45,4 (24,1 – 58,0)Fósforo 95,4 (57,4 – 177,0)Ferro 141,4 (722,8 – 251,4)Zinco 101,3 (22,5 – 264,0)Vitamina C 119,0 (63,7 – 188,0)Tiamina 181,8 (75,5 – 295,5)Riboflavina 61,6 (0 – 116,9)Niacina 116,5 (76,5 - 171,9)Folato 105,3 (45,8 – 131,0)Vitamina B

12121,0 ( 11,0 – 344,0)

Vitamina A 573,5 (223,3 – 1034,9)

Conclusões: O padrão alimentar do Instituto dos Cegos atende às recomendações nutricionaispara a faixa etária estudada, exceto em relação ao cálcio e riboflavina, devido a oferta limitadade leite e derivados. O consumo ad libitum das quantidades de alimentos foi o responsávelpela variabilidade na adequação da ingestão alimentar e na existência simultânea de carêncianutricional e sobrepeso/obesidade das variáveis antropométricas. Tais dados indicam anecessidade de educação nutricional individualizada, com técnicas especializadas paradeficientes visuais.

Nutriente



Título : Avaliação nutricional de crianças com pneumopatias crônicas ou de repetição – dadospreliminares

Autores: CUNHA, S.F.C.; FERREIRA, D.M.; CARDOSO, C.O.; FREITAS, E.M.;MENEZES, R.A.; WEFFORT, V.R.S.

Instituição: Disciplinas de Nutrologia e Pediatria da Faculdade de Medicina do TriânguloMineiro, Uberaba, MG.

Introdução: Crianças com doença pulmonar crônica ou de repetição podem apresentaringestão alimentar inadequada pela anorexia, dispnéia, tosse, saciedade precoce, náuseas evômitos. Além de um aporte alimentar insuficiente, alterações do estado nutricional podemdever-se a fatores que reduzem a biodisponibilidade de nutrientes, tais como parasitismointestinal, uso de antibióticos e diarréia associada.

Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional de pré-escolares portadoresde doenças pulmonares crônicas ou de repetição.

Metodologia: A pesquisa foi conduzida no Hospital Escola da FMTM com participação decrianças entre 2 e 5 anos (41,5 ± 11,8 meses) com episódios repetidos de pneumopatia (n =6) e um grupo controle (n = 8), pareados para idade, sexo e nível sócio-econômico. Foirealizada avaliação antropométrica, incluindo medidas de peso, estatura, circunferência dobraço (CB) e prega cutânea tricipital (PT), calculando-se a circunferência muscular do braço(CMB). Os valores foram comparados com os critérios do NCHS e apresentados em percentildo valor ideal. Os pais ou responsáveis forneceram informações para a avaliação alimentarqualitativa e quantitativa. Aplicou-se o Inquérito de Freqüência de Consumo de Alimentos eo Método Recordatório Alimentar de 24 horas, obtendo-se informações sobre a ingestãoalimentar domiciliar habitual e durante os episódios de crise. Os dados obtidos foram analisadospor método computadorizado, tabulados em banco de dados eletrônico e os grupos foramcomparados por teste t de Student, considerando-se diferença significativa quando p < 0,05.

Resultados: Embora as crianças portadoras de pneumopatias crônicas ou de repetiçãoapresentassem menor peso corporal (78,3 ± 20,0 vs 97,9 ± 10,7% do ideal), os demaisparâmetros antropométricos (estatura, CB, PT e CM) foram semelhantes ao grupo controle.Não houve diferença no padrão qualitativo da ingestão alimentar, exceto pelo consumo decarnes (0,8 ± 0,7 vs 1,8 ± 0,9 porções/dia). Pneumopatas ingeriram menor quantidade deenergia (1219,1 ± 334,3 vs 1599,0 ± 422kcal), ferro (8,3 ± 3,5 vs 15,9 ± 5,6mg), niacina(97,5 ± 2,5 vs 13,4 ± 2,4mg) e tiamina (0,7 ± 0,1 vs 1,1 ± 2,4mg) que os controles. Oconsumo de proteínas, de cálcio e das vitaminas A e C foi semelhante entre os grupos. Em



relação à ingestão habitual, os pneumopatas apresentaram durante as crises diminuição de 50a 70% no consumo de energia, proteínas, ferro, niacina, tiamina e vitaminas C e A.

Conclusão: Crianças com episódios repetidos de pneumopatia apresentam menor pesocorporal e padrão alimentar deficiente, mesmo no intervalo livre de doenças, com agravamentodurante as crises. Tais dados indicam a necessidade de cuidado nutricional e abordagemnutricional dessas crianças durante e após os episódios de agudização da doença pulmonar.



Título : Avaliação da ingestão alimentar de adolescentes gestantes

Autores: CUNHA, S.F.C.; SANTOS, A.K.; RIBEIRO, J.U.; CUNHA, D.F.

Instituição: Disciplina de Nutrologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro,Uberaba, MG.

Introdução: Estudos conduzidos entre adolescentes gestantes americanas têm identificadoinadequações alimentares diversas. Em nosso meio, aspectos culturais e econômicos querefletem na ingestão de nutrientes podem constituir fatores de risco adicionais na gestaçãoentre adolescentes.

Objetivo: Avaliar o padrão alimentar de adolescentes gestantes da cidade de Uberaba,comparando os dados com os de gestantes adultas e adolescentes não-gestantes.

Metodologia: Vinte e cinco gestantes com idade inferior a 17 anos (Grupo AdolescentesGestantes) e 30 gestantes com idade superior a 21 anos (Grupo Adultas Gestantes) e umGrupo Controle (Adolescentes não-Gestantes, n = 36) participaram voluntariamente do estudo,realizado no Ambulatório de Obstetrícia do HE-FMTM. Os grupos foram pareados quantoà raça e nível sócio-econômico. As adolescentes (gestantes ou não) foram pareadas quantoa idade (mediana de 16 anos, com variação entre 14 a 17); as gestantes (adolescentes ouadultas) foram pareadas quanto a idade gestacional (32,0 ± 0,43 vs 33,1 ± 0,34 semanas).A avaliação antropométrica incluiu medidas de peso, altura, circunferência do braço, pregacutânea tricipital e cálculo da circunferência muscular do braço. A avaliação da ingestãoalimentar foi realizada por meio do Método Recordatório Alimentar de 24 horas; os dadosforam processados em programa computadorizado para a análise quantitativa dos nutrientesingeridos. Variáveis numéricas de distribuição normal foram analisadas por ANOVA ou testet; variáveis contínuas não paramétricas foram analisadas pelo teste de Kruskal-Wallis ouMann-Whitney; sendo considerados significativos quando p < 0,05.

Resultados: Adolescentes não-gestantes foram estatisticamente mais altas (161,3 ± 4,7cm)que Gestantes Adolescentes (159,1 ± 6,9cm) e Gestantes Adultas (158,0 ± 5,3cm). O pesocorporal foi semelhante entre Gestantes Adolescentes (63,9 ± 9,8kg) e Gestantes Adultas(68,2 ± 12,7kg). As medidas antropométricas do braço mostraram valores semelhantes paraa circunferência do braço e circunferência muscular do braço entre os 3 grupos; as medidasde prega cutânea tricipital foram menores nas adolescentes não-gestantes. A avaliação daingestão alimentar mostrou que o padrão alimentar dos 3 grupos estudados foi semelhantequanto aos valores de energia, proteínas, cálcio, ferro, ácido ascórbico, ácido fólico, vitaminaA e tiamina. A ingestão de proteínas, vitamina A e colesterol foi considerada satisfatória (de



acordo com padrão de recomendação internacional). A ingestão alimentar de todos os Gruposfoi inadequada em relação à quantidade de energia, cálcio, ferro, ácido ascórbico, ácidofólico, tiamina e riboflavina.

Conclusão: 1) As reservas de gorduras corporais, inferidas pelas medidas de prega cutâneatricipital foram semelhantes entre as gestantes adolescentes ou adultas; 2) Com exceção devitamina A e proteínas, gestantes (adolescentes ou adultas) atendidas nos ambulatórios doHE-FMTM não ingerem quantidades suficientes de nutrientes essenciais durante a gravidez,situação que pode afetar negativamente o estado nutricional da mãe e seu concepto. Taisdados justificam considerar-se prioridade a atenção das necessidades nutricionais durante agravidez de adolescentes.



Título: Prevalência e fatores de risco de obesidade em estudantes do ensino médio efundamental – O estudo de Belo Horizonte

Autores: OLIVEIRA, A.D.B.; OLIVEIRA, R.G.; RIBEIRO, R.Q.; LAMOUNIER, J.A.

Instituição: Curso de Pós-graduação em Pediatria da Faculdade de Medicina da UniversidadeFederal de Minas Gerais.

Introdução: A obesidade é hoje um grande problema de saúde pública, com prevalênciacrescente tanto em adultos como em crianças, tanto nos países desenvolvidos como nos emdesenvolvimento. A obesidade, juntamente com a hipertensão, dislipidemias, sedentarismo etabagismo são os cinco principais fatores de risco de doença cardiovascular do adulto quepodem ser identificados e abordados ainda na infância e devem merecer atitudes profiláticasde rotina por parte dos pediatras, do sistema de saúde e da sociedade em geral.

Objetivos: Avaliar a prevalência de obesidade na população escolar do ensino fundamentale médio de Belo Horizonte em amostra representativa de toda a cidade. Estudar a diferençade prevalência de obesidade entre grupos separados por características da alimentação,história familiar de obesidade, nível de atividade física, número médio de horas assistindo TV/dia, composição familiar, nível sócio-econômico, sexo, faixa etária, tempo de amamentaçãoe peso de nascimento.

Metodologia: Em estudo observacional em corte transversal foram estudados 1.005estudantes do ensino fundamental e médio, entre 6 a 18 anos de idade, randomizados entre486.166 escolares distribuídos entre 521 escolas púbicas e particulares existentes em BeloHorizonte, no período de 1993 a 1994. O IMC (índice de massa corporal) foi utilizado comoparâmetro de identificação dos adolescentes com sobrepeso e obesidade (acima do percentil85 e 95), respectivamente, da referência proposta por ROSNER et al., (1998). Um segundoestudo com o mesmo desenho amostral foi realizado em 1998.

Resultados: Foi encontrada uma prevalência de obesidade de 2,1 % e uma prevalência de5,7% de sobrepeso. Na comparação entre os grupos as diferenças mais significativas foram(1) entre as crianças que, pela entrevista, “comiam muito” e as que “comiam normal” e “pouco”(15,7% vs 4,9% - p: 0,00000003 para sobrepeso e 5,2% vs 5,78% - p= 0,00003 - paraobesidade); (2) entre os com história familiar positiva (pai ou mãe hipertensos) e negativa(15,1% vs 5,3% - p=0,0000005 - para sobrepeso e 5,6% vs 0,9% - p=0,0009 - paraobesidade); (3) entre os com nível de atividade física “pouca ou muito pouca” e os com“normal ou muita” (15,8% vs. 5,1% - p=0,00000003 - para sobrepeso e 5,1 vs 1,1 % paraobesidade – p=0,00009); (4) entre os que assistem em média mais de duas horas de TV por



dia ou menos que duas horas (10,3% e 4,2% para sobrepeso – p=0,0004 – e 3,3 % vs 0,5%para obesidade (p=0,0022). Foi encontrada uma diferença significativa de prevalência entreas crianças de famílias pequenas (< 4 pessoas) e as de família maior (5 ou mais) – p=0,0081e entre os estudantes que só tinham um irmão (família de dois filhos) em relação a outrascomposições de família (p=0,0006). Três diferentes variáveis sócio-econômicas mostraramconsistentemente que as crianças de melhor nível sócio-econômico têm maior prevalência desobrepeso. Não encontramos diferenças significativas de prevalência de sobrepeso ouobesidade entre (1) sexos, (2) escolares vs. adolescentes, (3) amamentados ao seio pormenos vs. por mais de seis meses e (4) entre os que nasceram com mais ou com menos de 4kg de peso.

Conclusão: A prevalência de obesidade e sobrepeso encontrada em estudantes de BeloHorizonte é preocupante mas bem menor que a encontrada nas crianças americanas. Asdiferenças entre os grupos confirma que os principais fatores de risco para obesidade são oexcesso de consumo de alimentos, a história familiar, o baixo nível de atividade física e otempo de atividades sedentárias marcado pelo tempo assistindo TV. Um fator de risco antesnão identificado é o maior número de obesos nas famílias com 2 filhos e nas famílias menoresem relação às maiores. Como os diversos estudos de prevalência de obesidade utilizamdiferentes critérios, pontos de corte e tabelas de referência, tem sido impossível comparardiferentes estudos para observar diferenças entre cidades e tendências seculares na mesmacidade. Em Belo Horizonte, usando o mesmo critério/pontos de corte/referência dois cortestransversais seqüenciais (1993/4 deste estudo e 1998 do estudo do Dr. Robespierre Q.C.Ribeiro) mostra um aumento de 47,3% na prevalência de obesidade e 47,6% na prevalênciade sobrepeso num intervalo de 4 anos, ou seja, um aumento de cerca de 12% ao ano.



Título : Avaliação antropométrica de adolescentes. Qual o melhor método?

Autores: PRIORE, S.E.; FRANCESCHINI, S.C.C.

Instituição: Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa.

Introdução: A adolescência é uma fase onde ocorre importantes modificações, entre elas orápido crescimento, maturação sexual e mudanças na composição corporal. Analisando aliteratura observa-se falta de padronização sobre métodos que possam caracterizar a realsituação de nutrição nesta fase da vida, até porque é difícil afirmar qual o estado nutricionalque o adolescente se encontra, sem considerar o estágio de maturação sexual. A OrganizaçãoMundial da Saúde (WHO, 1995) sugere o uso do Índice de Massa Corporal, mas tambémos cortes propostos são contraditórios com outros estudos encontrados na literatura. PRIORE(1998), analisando o IMC e medidas antropométricas e de composição corporal, observouque este não refletia as modificações físicas caracterísitcas da adolescência; desta forma,apesar da sugestão da OMS, a dúvida permanece.

Objetivo: O objetivo deste trabalho é de comparar dois métodos de avaliação que utilizamsomente peso e estatura, ou seja, IMC e o de Waterlow modificado, proposto por Veiga eSigulem (1992).

Metodologia: Analisou-se 438 adolescentes de 12 a 17 anos do sexo feminino e do masculinoonde obteve-se em todas as faixas etárias, em ambos os sexos, percentual de eutróficosavaliados pelo IMC maior do que o obtido pelo Waterlow modificado; situação inversa emrelação ao sobrepeso/obesidade, ou seja, maior percentual de indivíduos com sobrepeso/obesidade quando avaliados pelo Waterlow modificado do que pelo método sugerido pelaWHO (1995).

Conclusão: Estes resultados, não demonstram qual o melhor método para se avaliar o estadonutricional, mas permite a reflexão das diferenças de sensibilidade e especificidade de cadaum, permitindo que se trabalhe com estes resultados conforme a necessidade. Reforça-seainda as dificuldades de uso dos que incluem apenas peso e estatura para a avaliação nutricional;havendo necessidade de se conhecer mais detalhes sobre os adolescentes.





Título : Programa de atenção à saúde do adolescente – Proasa Viçosa, MG

Autores: PRIORE, S.E.; RIBEIRO, S.

Instituição: Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa.

Introdução: A Universidade Federal de Viçosa conta com um serviço especializado queatende adolescentes de 10 a 20 anos, filhos de servidores (docentes, técnicos administrativose de nível superior) e alunos dos cursos de graduação e do Colégio Universitário, objetivandopromover a saúde e nutrição do adolescente da comunidade universitária, em atividadesindividuais e de grupo, atuando em fatores que possam interferir na sua qualidade de vida.Este programa teve início em agosto de 1998, é denominado PROASA (Programa de Atençãoà Saúde do Adolescente), funciona com professores e alunos, e até o momento conta com200 adolescentes cadastrados.

Resultados: Avaliando-se os dados obtidos na 1a consulta, verificou-se que 72,9% procurouo serviço por iniciativa própria, sendo a maioria do sexo feminino (65,4%). Dos motivoscitados, percebeu-se que 95,2% objetivava fazer uma avaliação geral do seu estado nutricional,sendo que, destes, 45,2% alegaram querer diminuir o peso corporal. Os outros motivosforam: orientação sobre suplementos (0,8%) e exame bioquímico alterado (4%). A faixaetária deste grupo ficou em porcentagens equivalentes, sendo aproximadamente 30% paraos de 10 a 13, 14 a 16 e 17 a 20 anos. Dos casos de história familiar relatados, obesidade foiinformada por 68,4% e hipercolesterolemia por 55,7%. Em relação ao estado nutricionaldos adolescentes, quando avaliados pelo IMC, seguindo o proposto pela WHO (1995),detectou-se que 58% eram Eutróficos e 42% Distróficos, destes, 83% apresentavam-secom sobrepeso.

Conclusão: Justifica-se a importância deste perfil pois a partir do conhecimento dascaracterísticas dos adolescentes que freqüentam o PROASA, trabalhos preventivos, não sóaos atendidos no PROASA, mas a toda comunidade viçosense, poderão ser realizados visandomelhorar a qualidade de vida presente, bem como futura, deste grupo etário.





Título: Identificação na adolescência de variáveis de risco para o desenvolvimento deaterosclerose e construção de modelo matemático para predição dessas variáveis – resultadosparciais

Autores: RIBEIRO, R.Q.C.; OLIVEIRA, R.G.; COLOSIMO, E.A.; BOGUTCHI, T.F.;LAMOUNIER, J.A.

Instituição: Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Pediatria.

Introdução: No momento atual em que os países em desenvolvimento ainda não superarama “primeira onda” de doenças cardiovasculares (DCV) - Doença Reumática e Doença deChagas-, encontram-se, ainda, sob o impacto da crescente epidemia das Doenças Isquêmicasdo Coração (DIC), responsáveis pela “segunda onda”. Alguns estudos realizados em outrosestados brasileiros já revelam níveis séricos elevados de colesterol total em crianças eadolescentes. Entretanto, carecemos ainda de estudos mais abrangentes e representativos danossa população municipal.

Objetivos: Determinar os níveis de lípides séricos em estudantes de primeiro e segundograus da cidade de Belo Horizonte e compará-los com os encontrados em outras pesquisasnacionais e estrangeiras. Avaliar a prevalência de níveis séricos elevados dos lípides entreesses estudantes. Estabelecer possíveis correlações de diversas variáveis independentes comos níveis séricos de colesterol e com a prevalência de hipercolesterolemia nessas crianças eadolescentes, procurando potenciais fatores de risco para hipercolesterolemia e aterosclerose,que possam ser detectados precocemente.

Metodologia: Foram estudados 981 adolescentes, escolares de 1o e 2o graus, entre 10 e18 anos de idade, randomizados entre 545.046 escolares distribuídos entre as escolas púbicase particulares existentes em Belo Horizonte, em 1998. Foram realizadas análises descritivasdos dados e construído um modelo matemático para predição dos valores médios das variáveisdependentes colesterol total e HDL-colesterol.

Resultados: Os valores médios dos níveis séricos de lípides apresentaram a seguintedistribuição na amostra estudada (n=981): colesterol total: 155,3 (± 29,1), LDL-colesterol:91,4 (± 25,3), HDL-colesterol: 46,7 (± 10,4), triglicérides: 86,4 (± 47,2).

Em uma escala de riscos em desenvolver doença aterosclerótica na idade adulta (NationalCholesterol Education Program), 32,9% dos escolares dessa amostra de Belo Horizonte sesituavam a partir da faixa de risco moderado.



Através de análise de regressão multivariada, chegou-se a um modelo inicial com 2 variáveisdependentes e 5 independentes, derivado de uma análise de regressão multivariada, aindacom baixo poder de explicação da variabilidade (R2 = 0,088).

Modelos: Nível sérico estimado do colesterol total = 173,75 + (9,95 x Sexo – 2,21 x Idade+ 1,28 x IMC – 4,59 x Raça Negra – 7,71 x Nível sócio-econômico A1-B2 vs C-E); Nívelsérico estimado do HDL-colesterol = 55,6 + (3,53 x Sexo + 0,46 x Idade - 0,14 x Peso -3,99 x Tipo de Escola – 2,03 x Nível sócio-econômico A1-B2 vs C-E)

Conclusão: Os valores médios dos níveis séricos, dos escolares estudados, encontram-semais baixos que a maioria dos estudos internacionais e nacionais, encontrando-se entretantodentro de faixas de risco em desenvolver doença aterosclerótica na idade adulta preocupante.Para esta etapa do estudo, foram analisadas 26 variáveis relacionadas com as variáveisdependentes, colesterol total e o HDL-colesterol. Os modelos resultantes conseguiram explicarum percentual baixo da variabilidade dessas variáveis. Provavelmente esse percentual baixoserá melhorado à medida em que forem acrescentadas outras covariáveis sabidamenterelacionadas com as variáveis dependentes, e que já foram coletadas e estão sendoincorporadas na análise duma etapa posterior do Estudo, aumentando o valor do R2 destemodelo inicial.



Título: Prevalência de sobrepeso e obesos em ambulatório de adolescentes

Autores: GOLDBERG, T.B.L; GARCIA, D.A.; BAIOCCHI NETO, G. ; CURI, P.R.

Instituição: Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina de Botucatu, SP.

Introdução: A obesidade é um dos principais agravos nutricionais que acometem crianças eadolescentes, podendo acarretar aos mesmos sérias conseqüências negativas, imediatas oufuturas, para sua saúde física e/ou mental. Envolve um complexo de fatores como: causasgenéticas, metabólicas, fisiológicas, psicológicas e forças do meio ambiente que interagem edificultam o manejo e a manutenção da perda de peso. Tanto o sobrepeso como a obesidadeem adultos são reconhecidos fatores de risco para o aumento do índice da morbi-mortalidadepor doenças cardiovasculares, diabetes, neoplasias, doenças osteo-articulares e colelitíase,entre outras.

Objetivo: O Ambulatório de Adolescentes, ligado ao Departamento de Pediatria daFaculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, foi implantado em julho de 1988 e apresentacomo objetivos principais: atividade assistencial, onde o adolescente é atendido de formaintegral com ênfase nas mudanças próprias a esta fase de vida, aberto à população que delenecessite; e didática, onde é ministrada a introdução e o aprofundamento ao ensino daadolescência a residentes de Pediatria, estagiários, aprimorandos da FUNDAP e alunos dagraduação em medicina.

Metodologia: Foram analisados os prontuários de 469 adolescentes matriculados noAmbulatório de Adolescentes no período de 1988 a 1996, sendo que 211 adolescenteshaviam se matriculado no período de 1988 a 1992 e 258 no período compreendido entre1993 e 1996. Compunham o primeiro grupo: 108 adolescentes do sexo feminino e 103 dosexo masculino, e o segundo: 151 do sexo feminino e 107 do masculino. Para a realização daavaliação do estado nutricional utilizou-se o Índice de Massa Corporal ou de Quetelet (IMC= P/E2) , Relação Peso Observado/Peso Esperado (p50) para Estatura Observada x 100.

Resultados: Observa-se no primeiro período de estudo, compreendido entre 1988 a 1992,a prevalência de sobrepeso e obesos para o sexo fem. de 26,85% e para o masc. de 12,62%.No segundo período de 1993 a 1996 de 48,34%, para o feminino, e 40,19%, para o masculino.Cifras elevadas, pois praticamente dobram nas adolescentes(80%) e mais que triplicam nosexo masculino(218%), na comparação entre períodos.

Conclusão: A utilização dos dois indicadores proporcionou um alerta no tocante ao diagnósticode sobrepeso e obesidade, evidenciando que com o evoluir dos anos estes diagnósticosapresentaram-se com elevada prevalência, superando inclusive os dados americanos.





Título : Comparação entre indicadores nutricionais para o diagnóstico de sobrepeso eobesidade entre adolescentes

Autores: GOLDBERG, T.B.L.; BAIOCCHI NETO, G.; GARCIA, D.A.; CURI, P.R.

Instituição: Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina de Botucatu, SP.

Introdução: Considera-se que aproximadamente 80% de adolescentes e crianças obesastransformar-se-ão em adultos obesos, sendo que este problema, neste período da vida e nosdemais, deve ser considerado como um grave problema de saúde pública. A partir da análisede prontuários dos 469 adolescentes (259 fem. e 210 masc.) acompanhados de 1988 a1996 no Ambulatório de Adolescentes-FMB-UNESP e de levantamentos realizados nesteperíodo, evidenciou-se a freqüência do diagnóstico de sobrepeso e obesidade sobre tantosoutros diagnósticos nutricionais. Ressaltando que este não é um ambulatório de especialidadee sim um ambulatório para adolescentes, deve espelhar os problemas da população geral deadolescentes da região.

Objetivo: Comparar os critérios empregados para a realização dos diagnósticos nutricionaisde sobrepeso e obesidade, nesta faixa etária.

Metodologia: Para a realização da avaliação do estado nutricional utilizou-se o Índice deMassa Corporal ou de Quetelet (IMC = P/E2) e a Relação Peso Observado/Peso Esperado(p50) para Estatura Observada x 100, com determinação dos valores correspondentes aospercentis 85 e 95 do IMC, para cada faixa etária, e para a Relação Peso para Estatura foramconsiderados como níveis críticos de >110% a <120% sobrepeso e >120% obesos. Osvalores de referência para peso e estatura foram aqueles do National Center for HealthStatistics Percentiles ( NCHS). Para a análise estatística utilizou-se o Método de Stwart-Maxwell para duas amostras pareadas com eventos tricotômicos.

Resultados: No caso dos adolescentes avaliados em nosso ambulatório, a utilização dosdois indicadores proporcionou um alerta no tocante ao diagnóstico de sobrepeso e obesidade,evidenciando que com o evoluir dos anos estes diagnósticos apresentaram-se com elevadaprevalência. Quando os dois métodos utilizados para a realização dos diagnósticos nutricionaissobrepeso e obesidade foram comparados, através da análise estatística aplicada para aamostra de adolescentes, concluiu-se que os métodos discordam, e que a relação peso paraestatura evidenciou mais casos com tais diagnósticos do que o índice de massa corporal.

Conclusão: Diante de tal conclusão, sugerimos que na avaliação nutricional de adolescentesambos métodos sejam utilizados, para que esta avaliação seja a mais criteriosa possível.





Título: Mudanças no índice de massa corporal e na distribuição de gordura corporal associadosà experiência reprodutiva

Autores: RODRIGUES, M.L.C.F.; DA COSTA, T.H.M.

Instituição: Universidade de Brasília, Departamento de Nutrição.

Introdução: Os aspectos ligados a obesidade feminina, especialmente associados à mater-nidade, têm recebido maior interesse de pesquisa nos últimos anos. A experiência reprodutiva(ciclo de gestação e lactação) pode estar associada ao acúmulo e distribuição da adiposidadecorporal e desta forma contribuir para a alta prevalência de obesidade na mulher.

Objetivo: O objetivo deste estudo foi determinar a associação entre a experiência reprodutivae as mudanças no índice de massa corporal (IMC) e na razão cintura-quadril (RCQ).

Metodologia: As mulheres (n=200), residentes no Distrito Federal, foram recrutadas emunidades de saúde e em instituições educacionais. Formou-se três grupos de acordo com aparidade: 53 nulíparas (nenhuma gestação à termo), 62 primíparas (uma gestação à termo) e85 multíparas (duas ou mais gestações à termo). Todas as mulheres foram antropometricamenteavaliadas (peso, altura e circunferências da cintura e do quadril), além disso, foram coletadosos fatores: sócio-econômico, comportamental, reprodutivo e dietético de toda a amostra.Foi utilizada a análise de regressão múltipla para avaliar o efeito das variáveis independentes(idade, estado civil, nível sócio-econômico, energético e de atividade física, uso deanticoncepcionais, hábito de fumar, escore de lactação e paridade) sobre as variáveisdependentes (IMC e RCQ).

Resultados: Constatou-se, que os três grupos examinados diferem significantemente paraos indicadores: IMC e RCQ. As mulheres multíparas apresentaram maior IMC (23,4 kg/m2)quando comparadas as primíparas (22,0 kg/m2) e as nulíparas (20,5 kg/m2). A paridade e onível energético apresentaram associação com o IMC. Todavia, o nível energético manteveassociação inversa com o IMC, visto que as mulheres que declararam menor nível energético,medido pelos inquéritos: recordatório 24h e freqüência alimentar, apresentaram maior IMC.Além disso, observou-se um alto consumo de alimentos lipídicos e guloseimas nas mulheresque passaram pela experiência de maternidade. As primíparas e multíparas apresentarammaior RCQ (0,81) quando comparadas ao grupo das nulíparas (0,73, p< 0,0001). Os fatoresidade, nível sócio-econômico e hábito de fumar foram associados à RCQ, sendo maior paraas mulheres com nível sócio-econômico mais baixo e entre as fumantes.

Conclusão: Os resultados sugerem que as multíparas e primíparas tendem a ganhar maispeso e acumular gordura na região central do corpo. Para o grupo examinado, o IMC não



ultrapassou o limite da normalidade (20-24 kg/m2), entretanto, as mulheres que passarampela experiência reprodutiva apresentaram valor acima do ponto de corte (0,80), que é umindicador de morbi-mortalidade. Conclui-se, que a experiência reprodutiva é um dos fatoresassociados ao desenvolvimento da obesidade e ao maior acúmulo de tecido adiposo naregião abdominal do corpo. (FAPDF).



Título : Prevalência do sobrepeso em adolescentes de um colégio de classe média/alta deMontes Claros/MG

Autores: NUNES, V.L.P.(1); PEREIRA, F.A.N.(2)

Instituição: 1 - Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais/Fundação Libanesa deMinas Gerais; 2 - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-M.G.-1999.

Introdução: A obesidade vem se tornando um problema de saúde pública em todo o mundoindustrializado, principalmente entre os adolescentes, com sérias conseqüências bio-psico-sociais para o indivíduo. Por ser um problema de difícil tratamento, é importante reconhecerprecocemente os indivíduos em risco de desenvolvê-la.

Objetivos: Avaliar a prevalência do sobrepeso nos adolescentes de um colégio de classemédia/alta e verificar se há associação entre o sobrepeso dos adolescentes e a obesidadedos pais, e se há associação entre o sobrepeso dos adolescentes e a prática de atividadesfísicas.

Metodologia: Foram avaliados todos os 281 adolescentes do colégio, 149 meninos (53%)e 132 meninas (47%), com idade entre 10 e 18 anos. Os adolescentes foram pesados emedidos e responderam a um questionário sobre a sua prática de atividade física e sobre ascaracterísticas antropométricas dos pais. Para a definição do sobrepeso utilizou-se comoponto de corte o percentil 85 do Índice de Massa Corporal (IMC) das curvas de referênciaconstruídas a partir do peso e altura representativos de adolescentes brasileiros.

Resultados: Foi encontrado sobrepeso em 62 adolescentes (22,1%), sendo 46 meninos(30,9%) e 16 meninas (12,1%). Maiores médias de IMC dos adolescentes foram encontradasquando um ou os dois pais eram considerados obesos. Quando os pais foram consideradosnormais ou magros a média do IMC foi de 20,4 para os meninos e de 19,9 para as meninas.Quando um dos pais foi considerado gordo, a média do IMC foi de 22,2 para os meninos ede 20,7 para as meninas, e quando os dois pais foram considerados gordos, a média do IMCfoi de 21,8 e 22,2, respectivamente, para os meninos e meninas. A grande maioria dosadolescentes realiza atividade física regularmente, não sendo encontrada diferença entre osadolescentes normais e os com sobrepeso.

Conclusões: A prevalência do sobrepeso nos adolescentes do sexo masculino é alta esemelhante a dos países industrializados. Os dados sugerem uma possível influência genética,ao mostrar que maiores médias de IMC dos adolescentes, principalmente entre as meninasonde a prevalência do sobrepeso foi bem menor, correlacionam com a obesidade dos pais. Aprática de atividade física não está correlacionada ao sobrepeso entre os adolescentes estudados.





Título : Estado nutricional relativo ao zinco de crianças e adolescentes obesos

Autores: MARREIRO, D.N.; FISBERG, M.; COZZOLINO. S.M.F.

Instituição: Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade de São Paulo, USP ; Centrode Adolescentes, Departamento de Pediatria UNIFESP e Centro de Nutrição e Saúde,Universidade São Marcos, SP.

Introdução: O zinco é essencial à nutrição humana, por desempenhar relevante papel emmuitas vias metabólicas. Ele participa no metabolismo energético, como componente catalíticode mais de 300 enzimas, e como componente estrutural de várias proteínas, hormônios enucleotídeos. Estudos realizados em animais e em humanos tem evidenciado que o metabolismodo zinco encontra-se alterado na presença da obesidade e, que esse mineral, parece estarrelacionado com a resistência insulínica, comumente presente nesta doença.

Objetivo: Avaliar, por meio de alguns parâmetros bioquímicos, e da dieta, o estado de nutriçãorelativo ao zinco de crianças e adolescentes obesos.

Metodologia: Para tanto, foram pesquisados 23 crianças e adolescentes obesos, com idadeentre 7 e 14 anos, atendidas no Centro de Pesquisa Saúde e Nutrição (CENPSN) daUniversidade São Marcos – SP e um grupo controle (n=21). A avaliação das dietas foi feitautilizando o registro alimentar de três dias, e a análise por um programa computadorizado. Acoleta de sangue venoso foi realizada em jejum de no mínimo de 12 horas. O estado denutrição relativo ao zinco foi verificado pelas determinações da concentração de zinco noplasma, no eritrócito e excreção urinária de zinco/24horas pelo método de espectrofotometriade absorção atômica.

Resultados: A partir dos resultados obtidos observou-se que a dieta de ambos os gruposapresentava-se com elevado percentual de gordura e proteína, e com concentração limítrofede zinco e carboidratos. 47,8% dos indivíduos obesos apresentaram concentrações de zincoabaixo de 75mg/dL, considerado limítrofe para o diagnóstico de deficiência de zinco noplasma, no eritrócito, 100% desses indivíduos apresentaram valores inferiores a 40µg dezinco/ gHb e na urina, encontravam-se na média dos valores de referência (300-600µg dezinco/ 24horas, com apenas 17% dos indivíduos abaixo desses valores). Quanto ao grupocontrole, 9,5% dos indivíduos apresentaram concentrações plasmática de zinco abaixo de75mg/dL, no eritrócito, observou-se que menos da metade (47,6%) estavam inferiores a40µg de zinco/ gHb e 38,1% destes indivíduos apresentaram excreção urinária abaixo donormal. Já em relação à análise da dieta, a média dos valores encontrados, ficaram em tornode 10mg/dia, com 59% dos indivíduos obesos abaixo da recomendação RDA de 1989.



Conclusão: Estes dados nos permite concluir que: os indivíduos obesos estudadosapresentaram uma alteração no estado de nutrição, em relação ao zinco.



Título : Prevalência de obesidade e sobrepeso em estudantes adolescentes de diferentesclasses sociais

Autores: ALMEIDA, A.P.C; COSTA, L.C.; GOMES, R.N.; LUCAS, A.S.

Instituição: Escola de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de Vitória.

Introdução: A prevalência de obesidade em adolescentes está aumentando rapidamente emtodo o mundo e relaciona-se a vários fatores de risco para doenças cardíacas tardias e outrasdoenças crônicas, incluindo: hiperlipidemia, hiperinsulinemia, hipertensão, e ateroscleroseprecoce, sendo também responsável pelo aumento da morbi-mortalidade em todas as faixasetárias.

Objetivos: Este foi um estudo piloto para estimar a prevalência de obesidade e sobrepesoem estudantes adolescentes do primeiro e segundo graus de escolas situadas em bairros declasses sociais distintas.

Metodologia: Foi estudada uma amostra de 52 estudantes de duas escolas do primeiro esegundo graus em Vitória, Espírito Santo, selecionadas aleatoriamente de uma população de1020 estudantes, 480 da escola pública, situada em um bairro pobre e 540 da particular,situada em um bairro de classe média alta na ilha. O IMC (peso/altura2) obtido foi analisadode acordo com os níveis de sobrepeso e obesidade descritos no artigo Establishing a standarddefinition for child overweight and obesity worldwide: international survey (BMJ2000;320:1240 / 6 May), que estabelece limites mais apropriados de índice de massa corporalpara cada faixa etária.

Resultados: Dos 52 alunos entrevistados (25 da escola pública e 27 da particular), sobrepesoe obesidade foi presente em 13,46%. Apresentaram sobrepeso 11,54%, com igual distribuiçãoentre os sexos. Obesidade apareceu em uma (1,92%) adolescente do sexo feminino daescola pública.

Conclusão: Os índices encontrados neste estudo apontam para a necessidade de pesquisaampliada, principalmente porque as taxas de prevalência de obesidade no país vêm tendocrescimento em um curto espaço de tempo, necessitando de atenção e interveniência precoceno status nutricional dos adolescentes, para reverter esta tendência de altas taxas de obesidadee sobrepeso, como acontece nos países desenvolvidos.





PARTICIPANTES DO SIMPÓSIOREALIZADO EM SALVADOR, BAHIA,

DE 8 A 9 DE JUNHO DE 2.000

Ana Marlúcia O. de AssisEscola de Nutrição, Universidade Federal da Bahia

[email protected]

Andréa Deborah Barreto OliveiraFaculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais

[email protected]

Antônio da Silva MacedoUniversidade Federal do Piauí

[email protected]

Antônio de Pádua Carneiro AlmeidaEscola de Medicina da EMESCCAM, Vitória, ES

[email protected]

Bárbara Regina LernerInstituto de Saúde da Secretaria de Saúde de São Paulo

[email protected]

Carlos A. Nogueira de AlmeidaUniversidade de Ribeirão Preto (UNAERP), SP

[email protected]

Cláudia AfonsoFaculdade de Ciências e Nutrição da Universidade do Porto, Portugal

[email protected]

Durval Ribas FilhoAssociação Brasileira de Alimentação e Nutrição (ABRAN)

[email protected]

Eliane Garcia RezendeEscola de Nutrição, Universidade Federal de Ouro Preto, MG

[email protected]

Élido BonomoUniversidade Federal de Ouro Preto, MG

[email protected]

ANEXO



Emília Addison Machado MoreiraDepartamento de Nutrição, Universidade Federal de Santa Catarina

[email protected]

Ennio LeãoSociedade Brasileira de Pediatria

[email protected]

Geni BalabenFaculdade de Medicina, Universidade Federal de Pernambuco

[email protected]

Gilberto Veras CaldeirasUniversidade Federal de Santa Catarina

Gloria Valeria da VeigaInstituto de Nutrição, Universidade Federal do Rio de Janeiro

[email protected]

Ida Helena C. F. MenezesEscola de Nutrição, Universidade Federal de Goiás

[email protected]

Inês Rugani Ribeiro de CastroInstituto de Nutrição Annes Dias, Rio de Janeiro

[email protected]

Isa de Pádua CintraUniversidade Federal de Ouro Preto, MG

[email protected]

João Eduardo Mendonça VilelaFaculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais

[email protected]

Joel Alves LamounierDepartamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais

[email protected]

José Eduardo Dutra de OliveiraUniversidade de Ribeirão Preto (UNAERP), Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP

[email protected]

Lúcia de Fátima C. Pedrosa SchwarzschildUniversidade Federal do Rio Grande do Norte

[email protected]



Lucia Kiyoko Ozaki YuyamaINPA, Manaus, [email protected]

Lucivalda Pereira MagalhãesUniversidade Federal da Bahia

[email protected]

Luiz Antonio dos AnjosFundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro

[email protected]

Maria Claret Costa Monteiro HadlerUniversidade Federal de Goiás

[email protected]

Maria da Conceição Monteiro da SilvaUniversidade Federal da Bahia

[email protected]

Maria de Lourdes P. NascimentoHospital Geral Roberto Santos, Salvador, BA

[email protected]

Maria Emilia Daudt Von der HeydeDepartamento de Nutrição, Universidade Federal do Paraná

[email protected]

Mariela W. BerezovskyDanone S.A.

mariela w [email protected]

Mauro FisbergUniversidade Federal de São Paulo, Universidade São Marcos

[email protected]

Monica PortelaUniversidade Federal da Bahia

[email protected]

Nedja Silva dos SantosUniversidade Federal da Bahia

[email protected]

Onofre PortellaDanone S.A.

onofre [email protected]

Raquel Küerten de SallesUniversidade Federal de Santa Catarina

[email protected]

Regina Lúcia M. FagundesUniversidade Federal de Santa Catarina

[email protected]

Reynaldo Gomes de OliveiraFaculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais

[email protected]

Ricardo Fernando ArraisUniversidade Federal do Rio grande do Norte

[email protected]

Robespierre Queiroz da Costa RibeiroFundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais

[email protected]

Rocksane Carvalho NortonFaculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais

[email protected]

Selma Freire CunhaFaculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG

[email protected]

Sílvia Eloiza PrioreDepto. de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa, MG

[email protected]

Sílvia Maria Franciscato CozzolinoSociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição

[email protected]

Tânia Fernandes BogutchiUniversidade Federal de Minas Gerais

[email protected]

Valterlinda Alves de OliveiraUniversidade Federal da Bahia

[email protected]

Produção gráfica:Seller Comunicação S/C Ltda.Tel.: (11) 5686-3446 Tel./Fax: (11) 5686-3363e-mail: [email protected]

OBESIDADE E AC NEMIA ARENCIAL NA DOLESC A · O Instituto Danone, entidade sem fins lucrativos e independente em relação à Danone S.A., tem por objetivo básico estimular a relação

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