Obatpada Penyakitmuskuloskeletal - Copy

1

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

Pharmacology Corner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Pharmacology Corner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

dr. Nurhidayati, M.KesFK Unram

OBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN

PADA S I STEM MUSKULOSKELETAL

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r 1. ANALGETIK – ANTI INFLAMASI2. OBAT GOUT 3. GLUCOSAMINE & CHONDROITIN 4. CALCIUM 5. VITAMIN D SUPPLEMENTATION6. BISPHOSPHONATES 7. MIXED ESTROGEN

AGONISTS/ANTAGONISTS 8. CALCITONIN 9. THIAZIDE DIURETICS10. ANABOLIC THERAPY11. MUSCLE RELAXANTS

1. ARTHRALGIA (JOINT PAIN)

2. MYALGIA (MUSCLE PAIN)

3. GOUT & HYPERURICEMIA

4. OSTEOARTHRITIS

5. OSTEOPOROSIS

6. MUSCLE SPASME

OBAT PENYAKIT

2

OBAT PADA S I STEM MUSKULOSKELETAL

2

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

3

Analgetik-Antiinfamasi

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

ø Golongan Non-Narkotikn NSAIDsn STEROIDn KOLKISINn TRAMADOL

ø Golongan Narkotikn MORPHIN

ANALGETIK - ANTIINFLAMASI

3

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

5

( Non Steroid Anti Inflamation Drugs )

NSAID

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

The Cyclooxygenase Pathway

4

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

DISTURBANCE OF CELL MEMBRANES

PHOSPOLIPIDS

ARACHIDONIC ACID

ENDOPEROXIDASE

PROSTAGLANDIN

E n z i m C Y C L O OX I G E NA S E

MECHANISM OF ACTON

E n z i m F O S F O L I PA S EDihambat Kor t ikosteroid

Dihambat NSAIDs

PROSTAGLANDIN (PG): berperan padaPatogenesis

inflamasi, analgesia & demam

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

ø Berdasarkan Struktur Kimia

ø Berdasarkan Penghambatan Enzim Cox

PENGGOLONGAN NSAID

5

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r N

SAID

sBE

RDASA

RKAN

STR

UKTU

R KIM

IA

NSAIDs

ASAM KARBOKSILAT ASAM ENOLAT

As. Asetat As. Salisilat As. Propionat As. Fenamat Der. Pirazolon Der. Oksikam

• Aspirin• Benorilat• Diflusinal• Salsalat

• As. Tiaprofenat

• Fenbufen• Flubiprufen• Ibuprofen• Ketoprofen• Naproksen

•As. Mefenamat

•Meklofenamat

Der. As. Fenilasetat Der. As. Asetat / Indol

• Diklofenak• Fenklofenak

• Indometasin• Sulindak• Tolmetin

•Azapropazon•Fenilbutazon•Oksifenilbutazon

•Piroksikam•MELOKSIKAM

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

Penghambat Cox-1, Misalnya:¤ Aspirin ¤ Asam Mefenamat¤ Piroxicam

Penghambat Cox-2, Misalnya :¤ Meloxicam¤ Celecoxib¤ Valdecoxib

Penghambat Cox-3: Parasetamol à Bukan NSAIDs

BERDASARKAN PENGHAMBATAN ENZIM COX

6

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

11

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r ø Analgetik non narkotikø Analgetik ringanø Kegunaan klinis a/l untuk : § Arthralgia ( joint pain ), § Arthritis and gout, § Myalgia ( muscle pain )

NSAID

7

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

ø Struktur tidak mirip morfin

ø Tidak efektif untuk nyeri hebat (nyeri viseral)

ø Tempat kerja : Pusat (SSP) & perifer (tempattrauma/radang)

ø Tidak menyebabkan toleransi atauketergantungan fisik pada pemakaian jangkapanjang.

PERBEDAAN ANALGETIK NON NARKOTIK DENGAN ANALGETIK

NARKOTIK Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

ø Analgetik

ø Mengurangi tanda radang

ø Antipiretik

ø Fungsi homeostatik

ø Mengurangi sitoproteksi dinding saluran cernayang dimediasi oleh prostaglandin à EfekSamping

EFEK NSAID

8

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r ANALGESIC

ACUT ANTIINFLAMATORY

ANTIINFLAMATORY MILDTO MODERATE

ANTIINFLAMASI (-)

SALICYLATE(aspirin)

PYRAZOLONE(dipyrone)

INDOL(indomethacine)

PROPIONIC ACID(Ibuprofen)

ANTHRANICIL ACID(Mefenamic acid)ARYLACETIC ACID

(Diclofenac)

ANILINE(Paracetamol)

FARMAKOKINETIK DAN KEGUNAAN KLINISPh

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

FARMAKOKINETIK & KEGUNAAN KLINIS

1. ASPIRINþ Dosis rendah (< 300 mg/hari) efektif

menurunkan agregasi platelet

þ Dosis Intermediate (300-2400 mg/hari) à efekanalgetik & antipiretik

þ Dosis tinggi (2400-4000 mg/hari) à anti inflamasi

þ Diabsorbsi dengan cepat dan dihidrolisasi menjadiasetat dan asam asetat

9

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

v IBUPROFEN à T1/2 sekitar 2 jamv INDOMETHACIN à NSAID yang potenv NAPROXEN & PIROXICAM à T1/2 12–24 jamv Digunakan untuk nyeri ringan – sedangv NSAID tertentu juga digunakan pada kasus lain

(dysmenorrhea)

2. NSAID LAIN Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

1. Aspirinn Hipersensitifitas, gangguan saluran cerna,

nepritis, tinitus, vertigo.

2. Cox-2 Selective Inhibitor¡ Hipersensitifitas, efek pd sistem

pencernaan lebih sedikit

TOKSISITAS

10

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

19

KOLKISIN & TRAMADOL

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

KOLKISIN

ø Antiinflamasi yg unik à untuk penyakitGOUT.

ø Tidak efektif utk inflamasi krn sebab lain.ø Tidak punya efek analgetik

11

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Mekanisme Kerja Kolkisin

ø Berikatan dengan protein mikrotubular danmenyebabkan depolimerisasi & hilangnyamikrotubnular fibrilar granulosit & sel bergeraklainnya à menyebabkan penghambatan migrasigranulosit ke tempat radang & respon inflamasiditekan.

ø Mencegah pelepasan glikoprotein dari leukosit ygpada penderita GOUT menyebabkan nyeri / radangsendi.

21

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

TRAMADOL

ø Analgetik kuat

ø Bekerja pada reseptor opiat dengan mengikat secara stereospesifikreseptor di SSP à menghambat sensasi nyeri & respon terhadapnyeri. Disamping itu juga menghambat pelepasan neurotransmiterdari saraf aferen yang sensitif terhadap rangsang, akibatnya impulsnyeri terhambat.

ø Onset of action: ~1 hour; Serum half-life, elimination: 6 hours; Time to peak serum concentration: 2 hours

ø Absorption: Oral: ~75%

ø Usual Dosage Adults: Oral: 50-100 mg every 4-6 hours, not to exceed 400mg/day

22

12

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

TRAMADOL … L a n j u t a n

ø ES à pusing, sedasi, lelah, sakit kepala, pruritis, berkeringat, kulitkemerahan, mulut kering, mual, muntah, dispepsia dan konstipasi.

ø Pada penggunaan jangka panjang dapat terjadi ketergantunganàharus ditentukan lama pengobatan.

ø Meskipun termasuk antagonis opiat, tramadol tidak dapat menekangejala withdrawal akibat pemberian morfin.

ø Tidak dianjurkan penggunaan pada anak di bawah 16 tahun & pasien yang mempunyai kecenderungan melakukan penyalahgunaanobat, riwayat ketergantungan obat atau pengguna opium kronis.

ø Tramadol mempunyai potensi menyebabkan ketergantungan fisik danpsikis seperti pada morfin (opium).

23

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

24

ANTI INFLAMASI STEROID

KORTIKOSTEROID

13

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r PENGGOLONGAN

I. GLUKOKORTIKOIDII. MINERALKORTIKOID

ø EFEK ANTIINLAMASI NYATAø EFEK UTAMA à

PENYIMPANAN GLIKOGEN HEPAR à BESAR

ø PENGARUH KESETIMBANGAN AIR & ELEKTROLIT à KECIL.

ø EFEK ANTIINLAMASI NYATAø EFEK UTAMA à

PENYIMPANAN GLIKOGEN HEPAR à KECIL

ø PENGARUH KESETIMBANGAN AIR & ELEKTROLIT à BESAR

GLUKOKORTIKOID MINERALKORTIKOID

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

PERBANDINGAN POTENSI STEROID

26

STEROID RETENSI NATRIUM

PENYIMPANAN GLIKOGEN HEPAR

ANTI INFLAMASI

WAKTU PARUH (JAM)

12 – 36 > 48

PREDNISOLON 1 4 4 V

TRIAMSINOLON 0 5 5 V

BETAMETASON 0 25 25 V

DEKSAMETASON 0 23 25 V

METILPREDNISOLON 0 3 5 V

PREDNISON 0 5 5 V

14

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r EFEK OBAT ANALGETIK - ANTIINFLAMASI

27

OBAT ANALGETIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASIKORTIKOSTEROID ++ + ++++PARASETAMOL + +++ -ANTALGIN ++ + -ASAM MEFENAMAT ++ - +SALISILAT ++ + ++ASAM MEFENAMAT ++ - +FENILBUTAZON ++ + +++IBUPROFEN + ++ ++KETOPROFEN - - ++DIKLOFENAK - - ++INDOMETASIN - - +++KOLKISIN - - ++ (utk GOUT)TRAMADOL ++++ - -

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

Pharmacology Corner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Pharmacology Corner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

ANTI GOUT

15

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r GOUT & HYPERURICEMIA

29

ø GOUT à Radang sendi akut yg berhubungan dengankristal monosodium urat dalam leukosit yg ditemukandalam cairan sinovial, endapan kristal monosodium uratdi jaringan (tophi), penyakit ginjal interstisial & nefrolisiasis asam urat.

ø Hyperuricemia à mungkin kondisi tanpa gejala, denganKadar asam urat serum meningkat (>7 mg/dl).

ø Kadar asam urat >7,0 mg/dL à abnormal & dikaitkandengan peningkatan risiko GOUT.

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

GOUT

30

ø Asam urat à produk akhir dari degradasi purin. ø Fungsinya secara fisiologis tidak diketahui & dianggap

sebagai produk limbah. ø Kadar asam urat meningkat beberapa kali lipat pada

orang dengan GOUT à dapat mengakibatkanakumulasi (karena over produksi atau under excretion)

ø Senyawa Purin à purin makanan, konversi asamnukleat pada jaringan nukleosida & sintesis de novo dari basa purin.

16

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r GOUT

31

OVER PRODUKSI ASAM URAT TERJADI KARENA:

1. Kelainan pada sistem enzim yg mengatur metabolismePurin

2. Peningkatan aktivitas Phosphoribosyl Pirofosfat (PRPP) sintetase à ↑ kadar PRPP (PRPP = penentu utamasintesis purin)

3. Kekurangan Hypoxanthine - Guanine PhosphoribosylTransferase (HGPRT) à shg terjadi pe↑ metabolismeGuanin & Hipoksantin menjadi asam urat.

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

GOUT

32

ø Diet purin à peran penting pada hyperuricemia àkekacauan metabolisme atau eliminasi purin.

ø Sekitar 2/3 asam urat diekskresikan via urin setiaphari, sisanya dieliminasi melalui saluran pencernaansetelah degradasi enzimatik oleh bakteri kolon.

ø Penurunan ekskresi asam urat di bawah tingkatproduksi menyebabkan hyperuricemia & peningkatannatrium urat.

17

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r GOUT

33

ø Manusia menghasilkan ± 600-800 mg asam uratharian & mengeluarkannya < 600 mg dalam urin.

ø Individu yang mengeluarkan > 600 mg setelahmelakukan diet bebas purin selama 3 - 5 hari àOVER PRODUKSI.

ø Individu yang mengeluarkan <600 mg asam urat per 24 jam pada diet bebas purin à UNDER EKSRESI.

ø Pada diet teratur, EKSKRESI >1.000 mg per 24 jam à mencerminkan OVER PRODUKSI, kurang dari inimungkin normal.

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

GOUT

METABOLIC DISEASE

LOWER EXTREMITY

HYPERURICEMIAARTHRITIS

SYNOVIAL JOINT

18

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r ø Food contain a high purine content

ø Kekacauan metabolisme Asam Nukleat

ø Overproduksi asam urat atau asam urattidak dieksresikan secara efisien.

GOUTPh

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

19

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r TUJUAN TERAPI GOUT & HYPERURISEMIA

37

ø Menghentikan serangan akut,

ø Mencegah serangan berulang dariarthritis yg menyebabkan gout

ø Mencegah komplikasi yang terkait dengandeposisi kronis kristal urat pada jaringan.

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

TERAPI GOUT AKUT ( NYERI ARTHRITIS )

38

NON PHARMACOLOGIC TERAPI

ø Mengurangi asupan makanan tinggi purin (dagingorgan), hindari alkohol, meningkatkan asupancairan & menurunkan berat badan jika gemuk.

ø Mengistirahatkan sendi yg sakit selama 1 - 2 haridan kompres dingin mungkin bermanfaat.

20

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r DRUGS USED IN GOUT

ACUTE/CHRONIS

INFLAMATION (-) URICOSURIC DRUGS PRODUCTION (-)

COLCHICINENSAID

GLUCOCORTICOID

PROBENECIDSULFINPYRAZONE

ALLOPURINOL

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

1. NSAIDs

40

ø NSAIDs merupakan andalan untuk keadaaninflamasi akut

ø Terapi harus dimulai dengan dosis maksimal yang dianjurkan untuk gout setelah gejala timbul selama24 jam pertama

ø Dosis diturunkan dengan cepat dalam 2 - 3 hari. ø Serangan akut biasanya diatasi dalam waktu 5 - 8

hari setelah memulai terapi.

21

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r 1. NSAIDs … Lanjutan

41

ø Risiko komplikasi GI relatif kecil dengan terapijangka pendek

ø Penambahan obat PPI dapat dipertimbangkan

ø Tingkat efisiensi dan keamanan siklooksigenase-2 (COX-2) inhibitor selektif (Celecoxib) cukup baikwalaupun belum banyak laporan ttg obat ini utkterapi arthritis/GOUT.

ø Cox-2 lebih mahal daripada NSAID konvensional

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

Generic Name Dosage and FrequencyEtodolac 300 mg twice daily

Fenoprofen 300–600 mg (3-4 x sehari)

Ibuprofen 800 mg four times a day

Indomethacin 25–50 mg (4 x sehari à 3 hari pertama, selanjutnya 2x sehari selama 4-7 hari)

Ketoprofen 75 mg (4 x sehari )

Naproxen 500 mg (2 x sehari à 3 hari pertama, selanjutnya 250-500mg selama 4-7 hari)

Piroxicam 20 mg (1 x sehari)

Sulindac 200 mg (2 x sehari selama 7-10 hari)

DOSAGE REGIMENS OF NSAIDs FOR TREATMENT OF ACUTE GOUTY

ARTHRITIS

22

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r 2. COLCHICINE

43

ø Obat anti mitosis à decreases phagocytosis in joints and lactic acid production, thereby reducing the deposition of urate crystals that perpetuates the inflammatory response

ø Obat anti mitosis yang sangat efektif dalam mengurangiserangan gout akut namun memiliki rasio manfaat-toksisitas rendah.

ø Pemberian Colchicine pada 24 jam pertama serangan akut.

ø Efektifitas menurun jika pengobatan tertunda > 48 jam setelah munculnya gejala.

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

2. COLCHICINE … Lanjutan

44

ø Efek Sanping Oral à dose-dependent (bergantung dosis)

ø ES pada GI (mual, muntah dan diare) à terjadi pada 50% -80% pasien sebelum serangan nyeri mereda.

ø ES Non-GI à neutropenia & neuromyopathy aksonal, yang mungkin memburuk pada pasien yang memakai obat miopatilain (misalnya, statin) atau pada pasien dengan insufisiensiginjal.

ø TIDAK BOLEH digunakan bersamaan dgn antibiotik macrolide(terutama klaritromisin) à ekskresi empedu berkurang dandapat meningkatkan kadar plasma colchicine àagranulositosis meningkat.

23

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r 2. COLCHICINE … Lanjutan

45

ø Untuk pasien yg intoleran atau kontraindikasiterhadap NSAID.

ø Dosis oral : awal 1 mg, diikuti dengan 0,5 mg setiap jam sampai gejala mereda.

ø Dosis dapat diberikan sampai 8 mg termasuk utkpasien yang mengalami ketidaknyamanan padaperut atau diare.

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

2. COLCHICINE … Lanjutan

46

ø Colchicine IV à dihindari à karena terkait dengan ES yang serius(misalnya, penekanan sumsum tulang, nekrosis jaringan dariekstravasasi lokal, disseminated intravascular coagulation, toksisitashepatoseluler dan gagal ginjal).

ø Jika dianggap perlu, dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg iv (jikafungsi ginjal normal) diencerkan dalam 10 - 20 ml pada NaCl dandiberikan perlahan selama 10 - 20 menit

ø Dapat diikuti dgn dua dosis tambahan @ 1 mg dengan interval 6 jam dan dosis total tidak melebihi 4 mg.

ø Setelah iv penuh, pasien TIDAK BOLEH menerima colchicine denganrute manapun selama minimal 7 hari.

24

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

ø Digunakan untuk mengobati serangan GOUT akutterutama untuk pasien yang kontraindikasi atau tidakrespon terhadap NSAIDS atau Colchicine.

ø Dosis yang direkomendasikan:

¤ Prednison 30 - 60 mg (atau setara dosis kortikosteroid lain) oral sekali sehari selama 3 - 5 hari.

¤ Agar tidak rebound efek / withdrawal à dosis harussecara bertahap diturunkan setiap 5mg dalam 10 -14 harilalu dihentikan.

3. KORTIKOSTEROID Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

ø Injeksi IM tunggal kortikosteroid long-acting (metilprednisolonasetat) à alternatif jika pasien tidak dapat menggunakandosis oral.

ø Untuk mencegah rebound flare-up à Jika tidak kontraindikasi, dosis rendah Colchicine dapat digunakan sebagai terapitambahan pada kortikosteroid injeksi.

ø Penberian Intraarticular triamcinolone hexacetonide 20 - 40 mg mungkin berguna untuk GOUT akut à terbatas pada satuatau dua sendi.

3. KORTIKOSTEROID … Lanjutan

25

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

Terapi profilaksis à TIDAK diberikan jika:ýEpisode pertama radang sendi krn GOUT akut

ringan dan segera merespon pengobatan.

ýSerum asam urat hanya sedikit meningkat

ýEkskresi asam urat via urin 24 jam tidakberlebihan (kurang dari 1000 mg/24 jam pada diet biasa).

TERAPI PROFILAKSIS GOUT Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Terapi Profilaksis à diberikan jika:þ Serangan GOUT parahþ Asam urat serum meningkat secara

substansial ( >10 mg/dl) þ Ekskresi urin 24 jam asam urat >1000 mg

TERAPI PROFILAKSIS GOUT ….. Lanjutan

MAKA PENGOBATAN PROFILAKSIS HARUS DILEMBAGAKAN SEGERA SETELAH RESOLUSI EPISODE AKUT.

26

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

ø Dosis oral rendah (0,5 - 0,6 mg, 2 x sehari) à efektif dalammencegah radang sendi berulang, tidak ada bukti tophi ygterlihat & kadar asam urat serum normal/sedikit meningkat

ø Dosis oral harus dikurangi à < 0,6 mg per hari pada pasiendengan disfungsi ginjal atau hati.

ø Apabila serangan akut à dosis harus ditingkatkan 1 mg setiap 2 jam (dalam banyak kasus, serangan hilang setelah 1 atau 2mg).

ø Penghentian profilaksis dapat dilakukan jika konsentrasi serum asam urat tetap normal dan pasien bebas nyeri selama 1 tahun.

1. COLCHICINEPh

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

ø Pasien dengan riwayat GOUT akut berulang & peningkatankadar serum asam urat secara signifikan à sebaiknyaditerapi dengan OBAT PENURUN KADAR ASAM URAT.

ø Kolkisin 0,5mg 2 x sehari à kadang2 diberikan selama 6 -12 bulan pertama terapi antihyperuricemic à untukmeminimalkan risiko serangan akut yang mungkin terjadiselama inisiasi terapi dengan obat penurun asam urat.

ø Tujuan terapi terapi antihyperuricemic adalah untuk mencapai& mempertahankan konsentrasi serum asam urat < 6 mg/dL, dan sebaiknya < 5 mg / dL.

2. URIC ACID–LOWERING THERAPY

27

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

ø Allopurinol & metabolit utamanya(oxypurinol) à inhibitor xanthine oxidase yang merusak konversi hipoksantin menjadi xanthine & xantin yang selanjutnya menjadi asam urat.

ø Diberikan 1-2 minggu setelah episode seranganGOUT akut.

ø Kadar asam urat serum diperiksa sekitar 1 minggusetelah mulai terapi atau memodifikasi dosis.

XANTHINE OKSIDASE INHIBITOR

28

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

ø Dosis umumnya à100 - 300 mg sehari à tapi kadang2 dosis 600 - 800 mg/hari diperlukan.

ø Dosis sebaiknya dikurangi pada pasien denganinsufisiensi ginjal

¤ 200 mg/hari à ClCr 60 mL /menit atau kurang

¤ 100 mg/hari à ClCr 30 mL/menit atau kurang

ø Efek samping utama à ruam kulit, urtikaria, leukopenia, masalah GI, sakit kepala & peningkatan frekuensi GOUT akut dengan inisiasi terapi.

XANTHINE OKSIDASE INHIBITOR …. Lanjutan

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

ø Obat antihyperuricemic pilihan pada pasien:¤ Riwayat kencing batu atau fungsi ginjal terganggu, ¤ Gangguan lymphoproliferative atau myeloproliferative¤ Membutuhkan pretreatmen dengan inhibitor xanthine oxidase

sebelum memulai terapi sitotoksik untuk melindungi pasien darinefropati akut krn asam urat

¤ Gout yang overproducers asam urat.

XANTHINE OKSIDASE INHIBITOR …. Lanjutan

29

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

PROBENESID, SULFINPYRAZONEø Mekanisme kerja :¤COMPETE WITH URIC ACID FOR REABSORPTION IN THE MIDDLE

SEGMENT OF THE PROXIMAL RENAL TUBULE

ø PHARMACOKINETICS AND CLINICAL USE:¤BEST WITHELD FOR 1-2 WEEKS AFTER AN ACUTE EPISODE

ø TOXICITY:¤PRECIPITATE AN ATTACK OF ACUTE GOUT¤ALLERGIC REACTION¤GASTROINTESTINAL DISTURBANCE

3. URICOSURIC AGENTPh

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

ø PROBENESID & SULFINPYRAZONE à bekerjadngan meningkatkan bersihan ginjal asam urat àdengan menghambat reabsorpsi asam urat padatubular ginjal

ø Uricosuric Drugs à hanya digunakan pada pasiendengan under eksresi asam urat yg terdokumentasikan.

ø Terapi dengan obat uricosuric à harus dimulaidengan dosis rendah untuk menghindari uricosuria ygmungkin ditandai & pembentukan batu.

3. URICOSURIC AGENT …. Lanjutan

30

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

ø Alkalinasi urin dengan natrium bikarbonat selamabeberapa hari pertama terapi dgn uricosuric à akanmengurangi kemungkinan pembentukan batu asam uratlebih lanjut.

ø Terapi profilaksis dgn Uricosuric à memiliki cost-effective pada pasien dengan serangan GOUT yg sering(dua atau lebih serangan per tahun) bahkan jika kadarasam urat serum yg normal atau hanya sedikitmeningkat.

3. URICOSURIC AGENT …. Lanjutan

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

PROBENESID

ø Dosis awal à 250 mg 2 x sehari selama 1 - 2 minggu

ø Kemudian 500 mg 2 x sehari selama 2 minggu.

ø Setelah itu, dosis harian dinaikkan secara bertahap500mg tiap 1 - 2 minggu sampai kontrol memuaskandicapai atau dosis maksimal 2 g/hari tercapai

3. URICOSURIC AGENT …. Lanjutan

31

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

SULFINPYRAZONEø Dosis awal 50 mg 2 x sehari selama 3 - 4 hari

ø kemudian 100 mg 2 x sehari, peningkatan dosis hariansecara bertahap 100 mg setiap minggu sampai dosis800mg/hari.

ø Efek samping utama yang terkait dengan terapi uricosuric;¤ Iritasi GI, ruam dan hipersensitif

¤ GOUT akut yg menetap & pembentukan batu.

ø Kontraindikasi à alergi terhadap uricosuric & pasien denganfungsi ginjal terganggu (ClCr<50 mL/menit) /riwayat batu Calsium

3. URICOSURIC AGENT …. Lanjutan

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

ø Kadar asam urat serum harus diperiksa pada pasienyang diduga mengalami serangan GOUT akut, terutamajika bukan serangan pertama & keputusan harus dibuatutk memulai terapi profilaksis.

ø GOUT akut dapat terjadi pada konsentrasi serum asamurat yang normal.

ø Pengukuran ulang kadar serum asam urat pada umumnyatidak diperlukan kecuali selama tahap titrasi Allopurinoluntuk mencapai tujuan serum asam urat < 6 mg/dL.

32

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

ø Pasien dengan GOUT akut harus dimonitor ठUntuk menghilangkan gejala nyeri sendi¤ Potensi ESO & interaksi obat yg berhubungan dengan

terapi obat. ¤ Mengevaluasi nyeri akut pd serangan awal sehingga

mempermudah inisiasi pengobatan dlm waktu sekitar 8 jam.

¤ Pebaikan lengkap dari nyeri, eritema & inflamasibiasanya terjadi dalam waktu 48 - 72 jam.

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

ø Pasien yang menerima obat hypouricemic:

þ Harus diperiksa fungsi ginjal, hati, hitungdarah lengkap & elektrolit.

þ Pemeriksaan laboratorium harus diulangsetiap 6-12 bulan pada pasien yang menerima profilaksis jangka panjang.

33

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

65

• Bentuk dari arthritis à berhubungan dengandegenerasi tulang & kartilago.

• Disebut juga penyakit sendi degeneratif, artritisdegeneratif, osteoartrosis atau artritis hipertrofik

OSTEOARTHRITIS

65

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

PENGOBATAN

NON PHARMACOLOGIC TERAPIø EDUKASI pasien tentang prognosis penyakit,

pendekatan manajemen, konseling diet & program terstruktur ttg penurunan berat badan (bila gemuk)

ø Terapi fisik dengan perawatan panas atau dingindan program latihan à membantu untukmempertahankan & memulihkan rentang geraksendi dan mengurangi rasa sakit serta kejang otot.

66

34

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

NON PHARMACOLOGIC TERAPI .. Lanjutan

ø Alat Bantu dan perangkat orthotic sepertitongkat, walker, cangkir tumit & sol dapatdigunakan selama latihan atau kegiatan sehari-hari.

ø Prosedur Bedah prosedur à diindikasikanuntuk pasien dengan cacat fungsional dan / atau sakit parah tidak responsif terhadapterapi konservatif.

67

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

PHARMACOLOGIC THERAPY

þ Untuk menghilangkan rasa sakit.

þ Untuk sakit ringan atau sedang àanalgesik topikal atau acetaminophen dapat digunakan.

þ Jika tindakan ini gagal atau jika adaperadangan, NSAIDs berguna.

68

35

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

1. ACETAMINOPHEN / PARASETAMOL

ø Direkomendasikan sbg obat lini pertama untuk manajemennyeri OA.

ø Dosis 325-650mg setiap 4 - 6 jam secara terjadwal (DosisMaks 4g/hari, pada alkoholisme kronis atau hepatitis maks2 g/hari)

ø Pereda nyeri OA ringan - sedang à PARASETAMOL (2,6-4g/ hari) sebanding dengan ASPIRIN (650 mg 4 x sehari), IBUPROFEN (1.200 atau 2.400 mg setiap hari) & NAPROXEN 750 mg setiap hari). Namun, beberapa pasien meresponlebih baik untuk NSAIDs.

69

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

2. NSAID

ø Apabila parasetamol tidak efektif atau pasiendengan OA inflamasi.

ø Efek Analgesik mulai dalam waktu 1 - 2 jam, sedangkan manfaat antiinflamasi memerlukanwaktu 2 - 3 minggu terapi terus menerus.

ø Semua NSAID memiliki khasiat yang sama dalammengurangi rasa sakit & peradangan pada OA meskipun respon individu pasien berbeda antaraNSAID. 70

36

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

2. NSAID … lanjutan

ø Seleksi dari NSAID tergantung pada biayapengobatan, keinginan pasien, toksisitas, danisu-isu kepatuhan.

ø Menggabungkan dua NSAID meningkatkan efeksamping tanpa memberikan manfaat tambahan.

ø COX-2 inhibitor (Celecoxib/meloksikam) menunjukkan manfaat analgesik yang miripdengan NSAIDs nonselektif tradisional.

ø Cox-2 à hati-hati pada pasien jantung71

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

2. NSAID … lanjutan

þ Efek samping GI yang paling umum à mual, dispepsia, anoreksia, sakit perut, perut kembung & diare terjadipada 10% - 60% pasien. NSAID à diminum bersamamakanan/susu, kecuali untuk produk salut enterik(susu/antasida dapat merusak lapisan enterik & mengurangi absorpsi).

þ Semua NSAID memiliki potensi untuk menyebabkan ulkuslambung/duodenum dan GIB baik melalui mekanismeLANGSUNG (TOPIKAL) atau TIDAK LANGSUNG (SISTEMIK)

þ Untuk pasien OA yang berisiko tinggi untuk komplikasi GI à diberikan obat tambahan PPI atau MISOPROSTOL.

72

37

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r 3. TERAPI TOPIKAL

þ CAPSAICIN (EKSTRAK CABE MERAH) à membantumengurangi nyeri OA jika dioleskan di atas sendi yang terkena.

þ Dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengananalgesik oral atau NSAID.

þ Agar efektif à Capsaicin harus digunakan secara teratur & mungkin diperlukan waktu hingga 2 minggu untuk bekerja.

þ Ditoleransi dgn baik tetapi beberapa pasien mengalami iritasiatau menyengat di lokasi aplikasi.

þ Pasien harus diperingatkan à agar tidak kena mata ataumulut dan untuk mencuci tangan setelah aplikasi.

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

3. TERAPI TOPIKAL ….. Lanjutan

ø Penerapan gel, krim, atau lotion dianjurkan 4 x sehari àpenurunan dosis pemberian menjadi 2 x sehari dapatmeningkatkan kepatuhan jangka panjang dengan rasa sakityang memadai.

ø DIKLOFENAK TOPIKAL dalam suatu pembawa sulfoxidedimetil à pengobatan yang aman dan efektif untuk nyeri OA.

ø RUBEFACIENTS TOPIKAL yang mengandung metilsalisilat, salisilat trolamine, dan salisilat à bermanfaat secarajangka pendek untuk mengobati nyeri akut berhubungandengan OA

38

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r 4. GLUKOSAMIN & CHONDROITIN

þ GLUCOSAMINE & CHONDROITIN à suplemen diet untukmerangsang sintesis proteoglycan dari tulang rawan artikular.

þ Profil keamanan baik à pilihan pasien mempertimbangkanalternatif untuk mengobati OA secara tradisional.

þ Tidak efektif bila digunakan sendiri-sendiri

þ KOMBINASI GLUCOSAMINE-CHONDROITIN à SEDIKIT bermanfaat utk nyeri lutut sedang-parah à namun tidakmencapai ambang batas yang telah ditentukan untukmengurangi rasa sakit.

75

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

4. GLUKOSAMIN & CHONDROITIN … Lanjutan

þ Dosis GLUKOSAMIN SULFAT 1.500 mg/hari & CHONDROITIN SULFAT 1200 mg/hari dalam dosisterbagi

þ ES GLUCOSAMINE à ringan (kembung dan kramperut). TIDAK BOLEH digunakan pada pasiendengan alergi kerang.

þ ES KONDROITIN à yang paling umum à mual

76

39

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r 5. CORTICOSTEROIDS

þ Terapi KORTIKOSTEROID SISTEMIK à TIDAK DIANJURKAN pada OA à kurang bukti manfaat –risiko, terutama pada penggunaan jangka panjang.

þ Injeksi Intraarticular KORTIKOSTEROID à dapatmembantu à terutama ketika terjadi efusi sendi

þ Injeksi Intraarticular METIL PREDNISOLON ASETAT20 - 40 mg atau TRIAMSINOLON HEXACETONIDE 10 - 20 mg.

77

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

6. HYALURONATE INJECTIONS

þ ASAM HYALURONIC (BM besar) à konstituennormal tulang rawan yang memberikanpelumasan/lubrikan selama gerakan & shock absorbensi selama gerakan cepat.

þ INJEKSI ASAM HYALURONIC à meningkatkanviskositas cairan sinovial & dilaporkanmengurangi nyeri.

78

40

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

6. HYALURONATE INJECTIONS … Lanjutan

þ Ada 4 sediaan INTRAARTICULAR ASAM HYALURONIC yang tersedia untuk nyeri OA lutut:

1. SODIUM HYALURONATE (HYALGAN 20mg/2 ml;

2. SUPARTZ 25 mg/2.5 ml),

3. HYLAN POLYMERS (SYNVISC 16 mg/2 ml),

4. HYALURONAN (ORTHOVISC 30 mg/2 ml).

79

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

6. HYALURONATE INJECTIONS … Lanjutan

ø HYALGAN & SUPARTZ à diberikan sekali seminggu selama 5 suntikan

ø Sedangkan SYNVISC & ORTHOVISC à diberikan sekaliseminggu selama 3 suntikan.

ø Suntikan ditoleransi baik tapi reaksi akut lokal pada kulitsendi yg bengkak (ruam, ecchymoses, atau pruritus) telahdilaporkan

ø Produk ini dapat bermanfaat untuk OA lutut yang TIDAK responsif terhadap terapi lain à tetapi obat HYALURONATEmahal

80

41

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r 7. ANALGESIK OPIOID

þ ANALGESIK OPIOID DOSIS RENDAH (OKSIKODON) à bergunauntuk pasien TIDAK RESPON dengan ASETAMINOFEN, NSAID, SUNTIKAN INTRAARTICULAR atau TERAPI TOPIKAL.

þ Utk Pasien yg kontraindikasi dgn NSAID à misalnya karenagagal ginjal, atau pasien yang semua opsi pengobatan lain telah gagal & yang memiliki resiko pembedahan tinggi

þ Dosis awal rendah opioid à BIASANYA DALAM KOMBINASI DENGAN ASETAMINOFEN.

þ BSO Sustained-release (SR) à mengontrol nyeri lebih baiksepanjang hari

81

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

8. TRAMADOL

þ TRAMADOL dengan atau tanpa ASETAMINOFEN à efek analgesiksederhana pada pasien dengan OA.

þ Efektif sebagai add-on terapi pada pasien yang memakai NSAIDs atau COX-2 inhibitor selektif.

þ TRAMADOL à berguna untuk pasien yang tidak cocok / tidakrespon terhadap NSAID atau COX-2 selektif inhibitor.

þ Harus dimulai dengan dosis rendah (100 mg/hari dalam dosisterbagi) & dapat dititrasi sampai dengan 200 mg/hari.

þ Tersedia dalam tablet KOMBINASI dengan ASETAMINOFEN & bentukSR.

þ Efek Samping à mual, muntah, pusing, sembelit, sakit kepala, danmengantuk

82

42

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

83

Kelainan tulang yang ditandai dengan kekuatan tulang ygmenurun dengan risiko patah tulang yang meningkat.

Kategori:(1) Osteoporosis pascamenopause, (2) Usia osteoporosis yang terkait, (3) Osteoporosis sekunder.

OSTEOPOROSIS

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN

NON PHARMACOLOGIC TERAPI° Semua individu harus memiliki diet yang seimbang

dengan asupan KALSIUM & VITAMIN D

° Jika asupan makanan yang memadai tidak dapat dicapai, suplemen kalsium diperlukan

° Kafein berlebihan meningkatkan konsumsi kalsium, asupankafein idealnya 2 porsi per hari.

° Asupan kafein sedang (2 - 4 porsi per hari) harus diikutidgn asupan kalsium yang cukup tercapai.

84

43

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r NONPHARMACOLOGIC TERAPI

°STOP MEROKOK à membantu meminimalkandegenerasi tulang & pada akhirnyamengurangi risiko patah tulang.

°LATIHAN AEROBIK & PENGUATAN BANTALANà dapat menurunkan risiko jatuh sertapatah tulang dengan meningkatkan kekuatanotot, koordinasi, keseimbangan & mobilitas.

85

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

PHARMACOLOGIC THERAPY

A. ANTI RESORPTIVE THERAPYA1. KALSIUM] KALSIUM dalam jumlah yang memadai à mencegah

hiperparatiroidisme sekunder & kehancuran tulang. ] Meskipun KALSIUM akan meningkatkan BMD à

pencegahan fraktur oleh asupan kalsium minimal. ] Oleh karena itu harus dikombinasikan dengan Vit. D &

obat2 osteoporosis bila diperlukan.86

44

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

A1. KALSIUM ….. Lanjutan

] KALSIUM KARBONAT à preparat KALSIUM dgnkonsentrasi tertinggi (40%) dan yang paling mahal

] ES à Sembelit (diobati dengan asupan air meningkat, serat makanan yg diberikan secaraterpisah dgn kalsium) dan olahraga.

] KALSIUM KARBONAT à dapat membuat gas, kadang-kadang menyebabkan perut kembung atausakit perut.

87

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

A2. VITAMIN D SUPLEMENTASI

]Defisiensi Vit. D à terjadi krn asupan tidakmencukupi, penurunan paparan sinar matahari, penurunan metabolisme di hati & ginjal

] Tambahan vitamin D à memaksimalkanpenyerapan kalsium usus dan telah terbuktimeningkatkan BMD & mengurangi fraktur.

] Asupan vitamin D pada orang dewasa 800 - 1000 unit setiap hari.

88

45

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r A3. BIFOSFONAT

| BIFOSFONAT à mengikat hidroksiapatit dalamtulang & mengurangi resorpsi oleh Osteoklas padapermukaan tulang.

| Semua BIFOSFONAT yang masuk ke dalam tulangmemiliki kemampuan biologi hingga 10 tahun.

| Dari semua agen antiresorptive tersedia, BIFOSFONAT à memberikan peningkatan BMD terbesar & pengurangan resiko fraktur.

89

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

A3. BIFOSFONAT … Lanjtan

| Pengurangan Fraktur ditunjukkan setelah 6 bulan terapi, dengan pengurangan frakturterbesar terlihat pada pasien dengan BMD awal rendah & pada mereka denganperubahan BMD terbesar selama terapi

| Peningkatan BMD à Tergantung dosis obat, terutama pada 6-12 bulan pertama terapi.

90

46

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r A3. BIFOSFONAT … Lanjtan

SEDIAAN:C LENDRONATE, RISEDRONATE & IBANDRONATE à

disetujui FDA untuk pencegahan dan pengobatanosteoporosis postmenopause.

C IBANDRONATE & ASAM ZOLEDRONIC diberikan scr IV à hanya diindikasikan untuk wanita pascamenopause.

C RISEDRONATE & ALENDRONATE à disetujui untuk pria& Osteoporosis yang diinduksi GLUKOKORTIKOID.

91

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

A3. BIFOSFONAT … Lanjtan

&Harus diberikan dengan hati-hati untuk mengoptimalkanmanfaat klinis & meminimalkan risiko Efek samping GI.

&Peyerapan oral semua preparat BIFOSFONAT buruk (BA 1% - 5%) bahkan di bawah kondisi yang optimal.

&Tiap tablet oral harus diminum pada pagi hari denganminimal 2 gelas air putih (bukan kopi, jus, atau susu) paling sedikit 30 menit (60 menit untuk IBANDRONATE oral) sebelum mengkonsumsi makanan, suplemen, atauobat lain.

92

47

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r A3. BIFOSFONAT … Lanjtan

&Pasien harus tetap tegak (duduk/berdiri) selama paling sedikit 30 menit setelah pemberian ALENDRONATE & RISEDRONATE & 1 jam setelah pemberian IBANDRONATEuntuk mencegah iritasi kerongkongan & ulserasi.

&Kebanyakan pasien lebih memilih administrasi BIFOSFONAT à 1 X SEMINGGU ATAU SEKALI SEBULAN.

&ES umumnya à mual, sakit perut, dispepsia., iritasi lamung/ duodenum, perforasi, ulserasi, atau perdarahan mungkin terjadi ketika aturan minum tidak diikuti.

&ES umum BIFOSFONAT IV à demam, gejala mirip flu & reaksi lokal di tempat injeksi. 93

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

A4. MIXED ESTROGEN AGONISTS/ANTAGONISTS

ø RALOXIFENE à merupakan agonis estrogen pada tulang tapiantagonis pada payudara dan rahim.

ø Digunakan utk pencegahan & pengobatan osteoporosis postmenopause.

ø Agonis estrogen yg lain BAZEDOXIFENE & LASOFOXIFENEø RALOXIFENE menurun patah tulang belakang, meningkatkan

BMD tulang belakang & pinggul à tetapi efeknya lebihrendah daripada BISPHOSPHONATES.

ø Setelah penghentian, efek terapi hilang & tulang kembali padatingkat semula

48

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

A4. MIXED ESTROGEN AGONISTS/ANTAGONISTS

ø RALOXIFENE (seperti TAMOXIFEN) dikaitkan dengan penurunan risikokanker payudara.

ø RALOXIFENE dikaitkan dengan penurunan total kolesterol dan LDL à efek netral pada kolesterol HDL tapi sedikit peningkatantrigliserida.

ø RALOXIFENE secara keseluruhan ditoleransi baik.

ø Muka memerah lebih sering terjadi pada wanita menopause yg barumenyelesaikan atau menghentikan terapi estrogen (ET).

ø Perdarahan endometrium jarang terjadi.

ø RALOXIFENE kontraindikasi pada wanita dengan riwayattromboemboli vena.

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

A5. CALCITONIN

ø Calcitonin dilepaskan dari kelenjar tiroid ketika kalsium serum meningkat.

ø Salmon kalsitonin ini digunakan secara klinis karena lebih kuat danlebih tahan lama dibandingkan dari mamalia.

ø Digunakan obat pilihan ketiga à karena keberhasilan kurang kuatdibandingkan dengan terapi antiresorptive lainnya.

ø Indikasi untuk pengobatan osteoporosis bagi wanita menopause minimal 5 tahun terakhir.

ø FDA tidak menyetujui untuk ospeorosis pria & osteoporosis glukokortikoid

49

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r ø Hanya patah tulang belakang telah didokumentasikan

kejadiannya menurun dengan terapi kalsitonin intranasal.

ø Calcitonin tidak secara konsisten mempengaruhi BMD pingguldan tidak mengurangi risiko patah tulang pinggul.

ø Calcitonin dapat memberikan penghilang rasa sakit untukbeberapa pasien dengan patah tulang belakang akut.

ø Jika digunakan, itu harus diresepkan untuk pengobatan jangkapendek (4 minggu)

ø Dosis intranasal adalah 200 unit setiap hari,

ø Pemebrian 100 unit subkutan setiap hari tersedia tetapi jarangdigunakan karena efek samping dan biaya.

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

A6. ESTROGEN THERAPY

ø Estrogen à untuk mencegah osteoporosis à digunakanjangka pendek pada wanita yang membutuhkan ET untukmengelola gejala menopause seperti gejolak panas.

ø Efek BMD ditingkatkan dari ET dan terapi hormon kombinasiestrogen-progestin (HT) secara signifikan mengurangi risikopatah tulang à tetapi < dari Bifosfonat atau Teriparatidedan > daripada Raloxifene atau Kalsitonin.

ø Dosis efektif terendah ET dan HT masih harus digunakan.

ø Kontraindikasi ET dan HT harus diidentifikasi sebelummemulai terapi.

50

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r A7. THIAZIDE DIURETICS

ø Diuretik Thiazide à meningkatkan reabsorpsi kalsiumurin.

ø 2 study terkontrol menunjukkan peningkatan massatulang kecil di atas plasebo.

ø Pemberian Diuretik thiazide saja untuk osteoporosis tidakdianjurkan tetapi merupakan pilihan yang wajar bagipasien dengan osteoporosis yang memerlukan diuretikdan untuk pasien osteoporosis glukokortikoid denganekskresi kalsium urin 24 jam >300 mg.

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

B. ANABOLIC THERAPY

TERIPARATIDEþ TERIPARATIDE à produk rekombinan yang mewakili 34 asam

amino pertama dalam hormon paratiroid manusia.

þ TERIPARATIDE meningkatkan pembentukan tulang, tingkatremodeling tulang & jumlah serta aktivitas osteoblas à massatulang dan arsitektur tulang dapat ditingkatkan.

þ Untuk wanita menopause & pria yang berisiko tinggi untuk fraktur.

þ Untuk pasien dengan riwayat fraktur osteoporosis, berbagai faktorrisiko patah tulang, kepadatan tulang yang sangat rendah(misalnya, T-score <-3,5) /gagal/tidak toleran terapi bifosfonatsebelumnya.

51

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r þ Dosis: 20 mcg (sediaan injeksi PEN PREFILLED 3-

ml) secara subkutan pada paha atau daerah perutà setiap hari sampai 28 hari

þ Obat harus disimpan dalam lemari es.

þ TERIPARATIDE à kontraindikasi pada pasienberisiko peningkatan osteosarcoma (mis. penyakittulang paget, orang dewasa muda dgan epiphyses terbuka atau pasien dengan terapi radiasisebelumnya yang melibatkan kerangka).

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

Pharmacology Corner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Pharmacology Corner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

MUSCLE RELAXANTS

52

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r SKELETAL MUSCLE RELAXANTS

OBAT-OBAT YANG MEMPENGARUHI FUNGSI OTOT

UNTUK TUJUAN TERAPI

2 KELOMPOK

1. Yang dipakai pada tindakan bedah dan intensive care unit untukmenimbulkan paralisis à neuromuscular blockers àmempengaruhi transmisi didaerah neuromuscular end plate

2. Untuk menurunkan keadaan spastisitas pada kelainan-kelainan àneurologis à spasmolytics

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

MUSCLE RELAXANTS

CENTRALLY ACTINGRELAXANTS

PERIPHERALLY ACTING RELAXANTS

DIRECT ACTINGRELAXANTS

DEPOLARISING BLOCKERS

NON DEPOLARISING BLOCKERS

NMJ SERAT OTOT

53

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

ø Centrally acting muscle relaxants(inhibit muscle contraction by blocking conduction within spinal cord)¤ Baclofen

ø Pheripheral acting muscle relaxants(inhibit muscle contraction at the NMJ, or within the contractile process)¤ NM blocking agent¤ Dantrolene

Tempat kerjaPh

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

54

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r THERAPEUTIC AGENTS FOR SPASTICITY

GABA Alpha-2 agonists

Skeletal Muscle

NMDA antagonist

Other

Benzodiazepin Tizanidin Dantrolen Orphenadrin Cannabinoid

Baclofen Cyproheptadin

107

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

Klasifikasi menurut cara kerjaA. Non Depolarizing Agentn Tubocurarinen Galaminen Pancuronium

B. Depolarizing Agentn Succinylcholinen Decamethonium

Neuro Muscular Blocking Agent

55

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r ø Plasid paralise

ø Kompetitif antagonis

ø Kerja singkat

ø Reaksi pada otot

ø Tidak menembus BBB

Non DepolarisasiPh

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner ø I. V larutan 3-15 mg/ml

ø Histamin releaseø Blok ganglionø Hipotensiø Tidak dimetabolismeø 1/3 dosis excresi lewat urine

Tubocurarine

56

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

ø Lebih poten daripada Tubocurarine

ø Histamin release & efek GABA kurang

ø I. V 2 mg sesuai 10-15 mg Tubocurarine

PancuroniumPh

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner ø Mempunyai efek atropin thd cabang

vagus/vagolytic ke jantung

ø Duration < Tubocurarine

ø Tidak menyebabkan histamin release

Galamine

57

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r ø Antibiotika¤Neomycin, Strep. ¤Polymixin B¤Colistin¤Kanamycin,¤Viomycin

ø Quinine, Quinidineø Anticholinesteraseø Anestesi Umum:¤ Ether¤ Halothane

113

Interaksi ObatPh

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

ø Prolong apnoeø Bronchospasmø Hipotensi

Antagonis§ Neostigmin§ Edrophonium

Efek Samping

58

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

ø Depolarisasi persistent (fasciculasi)(blok fase I)

ø Menurunkan sensitivitas reseptor Nikotinik pd end plate (desensitisasi)(blok fase II)

ø Mula-mula terjadi kontraksi otot diikuti plasid paraliseø Duration singkat cepat dimetabolisme oleh pseudo

cholinesterase (dlm darah dan hepar)

SuccinylcholinePh

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner ø Anticholinesterase

ø Tubocurarineø Procaineø Penyakit hati menahunø Malnutrisiø Procaine

Interaksi Obat

Indikasi Klinikµ Pemberian Anestesi (saat

operasi)µ Endotracheal intubationµ ECTµ Kejang- kejang pd

tetanus

59

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

Menghambat keluarnya Ca dari sarcoplasmic reticulum

ø Indikasi:¤ Otot yg spastik¤ Malignan hipertermia

ø Efek samping:¤Anoreksia, nausea, vomiting¤Kelemahan otot menyeluruh¤Sedasi¤Hepatitis

DantrolenePh

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

n GABA mimetic/GABA agonisn Prasinaptik inhibisin Menghambat release substanse P

Indikasi:ø Otot yg spastik

Efek Samping:ø Ngantukø Ataxiaø Hati-hati pd psikotik

Baclofen

60

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r

ø Di medula spinalisø Mencegah release exitatory neurotransmiterIndikasi: ø Spasme ototEfek samping:ø Sedasiø Otot lelahø Vertigoø Mulut keringø Hipotensi (alpha2 agonist)

TizanidinePh

arm

acol

ogy

Cor

ner

Phar

mac

olog

y C

orne

r Ph

arm

acol

ogy

Cor

ner

Terima Kasih