O USO DA CARBAMAZEPINA E DA OXCARBAZEPINA NO … · carbamazepina é um forte indutor enzimático, interferindo no metabolismo endógeno e de outros fármacos utilizados concomitantemente,
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O Transtorno de Personalidade Borderline é caracterizado pela instabilidade emocional e intensa agressividade impulsiva; o indivíduo pode apresentar raiva inadequada, com descontrole agressivo autodirigido ou direcionado ao meio ambiente e a outras pessoas. Estudos demonstram que a agressividade impulsiva pode estar relacionada com alterações no córtex pré-frontal e giro do cíngulo anterior, com diminuição da massa cinzenta. Essas regiões cerebrais estão envolvidas nos processos do controle afetivo e da agressividade. Também podem ocorrer descargas elétricas de baixa intensidade (efeito kindling) em regiões do sistema límbico, principalmente na amígdala, o que pode explicar o aumento na agressividade impulsiva. Além disso, alguns estudos sugerem alterações nos sistemas noradrenérgico, dopaminérgico e gabaminérgico, que podem implicar no aumento da agressividade impulsiva. O uso de estabilizadores de humor (lítio e anticonvulsivantes) mostrou-se efetivo para o controle da agressividade e instabilidade emocional. Anticonvulsivantes como a carbamazepina, e atualmente a oxcarbazepina, são utilizados no controle da agressividade impulsiva devido ao fato de bloquearem os canais de sódio, que estão envolvidos no início do potencial de ação, que propaga as descargas do efeito kindling, e na liberação dos neurotransmissores envolvidos nesse processo, na fenda sináptica. A carbamazepina é um forte indutor enzimático, interferindo no metabolismo endógeno e de outros fármacos utilizados concomitantemente, além de causar diversas reações adversas. A oxcarbazepina é um ceto derivado da carbamazepina, porém com menos efeitos adversos, o que melhora a adesão do paciente ao tratamento. Estudos de duplo-cego controlados por placebo demonstraram a eficácia da carbamazepina e da oxcarbazepina no controle da agressividade quando comparadas com o placebo. Outro estudo demonstra a superioridade da carbamazepina com relação ao divalproato de sódio (anticonvulsivante usado como estabilizador de humor) no tratamento da impulsividade e da agressividade. Apesar disso, são necessários mais estudos controlados comprovando a eficácia da carbamazepina e da oxcarbazepina no controle da agressividade impulsiva, para que haja a alteração na indicação oficial desses dois fármacos.
Palavras-chave: Transtorno de Personalidade Borderline, agressividade impulsiva, carbamazepina, oxcarbazepina.
The Borderline Personality Disorder is characterized by intense emotional instability and impulsive aggression; the person may have inappropriate anger with uncontrolled aggressive self-directed or directed to the environment and other people. Studies show that impulsive aggression may be related to changes in the prefrontal cortex and anterior cingulate gyrus, with decreased gray matter. These brain regions are involved in the processes of control and affective aggression. There may also be electric discharges of low intensity (kindling effect) in regions of the limbic system, primarily in the amygdala, which can explain the increase in impulsive aggression. Additionally, some studies suggest changes in noradrenergic, dopaminergic and GABAminergic, which may involve increasing the impulsive aggression. The use of mood stabilizers (lithium and anticonvulsants) was effective for the control of aggression and emotional instability. Anticonvulsants such as carbamazepine, oxcarbazepine and currently are used in controlling impulsive aggression due to the fact blocking the sodium channels, which are involved in the initiation of the action potential, which propagates the kindling effect of the discharges, and the release of neurotransmitters involved in this process, in the synaptic cleft. Carbamazepine is a strong enzyme inducer, and interfering with the endogenous metabolism of other drugs used concomitantly, also causing several adverse reactions. Oxcarbazepine is a keto derivative of carbamazepine, but with fewer adverse effects, which improves patient adherence to treatment. Studies double-blind placebo controlled trials have demonstrated the efficacy of carbamazepine and oxcarbazepine in controlling the aggressiveness as compared to placebo. Another study demonstrates the superiority of carbamazepine relative to divalproex sodium (anticonvulsant used as a mood stabilizer) in the treatment of impulsivity and aggressiveness. Nevertheless, additional controlled studies demonstrating the efficacy of carbamazepine and oxcarbazepine in the control of impulsive aggression, so there is a change in official indication of these two drugs.
Quadro 1 - Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para o Transtorno da Personalidade Borderline
Um padrão global de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, de autoimagem, dos afetos e acentuada impulsividade, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios:
1) Esforços frenéticos no sentido de evitar um abandono real ou imaginário. Nota: não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no critério 5;
2) Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização;
3) Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da autoimagem ou do sentimento do self;
4) Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivo). Nota: Não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 5;
5) Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante;
6) Instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (por ex., episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade, geralmente durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias);
7) Sentimentos crônicos de vazio;
8) Raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (por ex., demonstrações frequentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes);
9) Ideação paranóide transitória e relacionada ao estresse ou a graves sintomas dissociativos.
Fonte: Adaptado do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR) (3)
.
Pessoas com TPB são muito instáveis e intensas em seus relacionamentos
interpessoais. Costumam idealizar as pessoas já no primeiro ou segundo encontro,
exigindo que passem muito tempo juntos ou expondo detalhes íntimos de sua vida
pessoal a desconhecidos. Porém pode haver uma rápida passagem da idealização
para a depreciação, caso julguem que a pessoa não está se doando o suficiente (3).
Essas características e a evolução do quadro clínico torna o TPB similar aos
transtornos de humor, o que levaram alguns pesquisadores a sugerirem que o TPB
pode ser um subtipo dos transtornos de humor. Entretanto, o grupo que desenvolveu
a DSM-IV, enfatiza que no caso do TPB, a labilidade emocional é decorrente da
1. Allport GW. Psicología de la personalidad. [trad.] Miguel Murmis. 2ª Edição. Buenos Aires : Paidós, 1965.
2. Peters UH. Wörterbuch der Psychiatrie und Medzinischen Psychologie. München : Urban & Schwartzberg, 1984.
3. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. [trad.] Cláudia Dornelles. 4ª Edição. Porto Alegre : Artmed, 2002.
4. Wang YP, Motta T, Louzã Neto MR. Transtornos de Personalidade. Louzã Neto MR, et al. Psiquiatria Básica. Porto Alegre : Artes Médicas, 1995, pp. 247-250.
5. Kaplan HI, Sadock BJ e Grebb JA. Compêndio de Psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica. Porto Alegre : Artmed, 1997.
6. Siever LJ. Neurobiology of Aggression and Violence. Am J Psychiatry. 2008, 165:429-442.
7. Blair RJ. The roles of orbital frontal cortex in the modulation of antisocial behavior. Brain Cogn. 2004, 55(1):198-208.
8. Barratt ES, Felthous AR. Impulsive versus premeditated aggression: implications for mens rea decisions. Behav Sci Law. 2003, 21(5):619-630.
9. Meloy JR. Empirical basis and forensic application of affective. Aust N Z J Psychiatry. 2006, 40:539-547.
10. Best M, Williams JM, Coccaro EF. Evidence for a dysfunctional prefrontal circuit in patients with an impulsive aggressive disorder. Proc Natl Acad Sci U.S.A. 2002, 99(12):8448-8453.
11. Coccaro EF, et al. Amygdala and Orbitofrontal Reactivity to Social Threat in Individuals with Impulsive Aggression. Biol Psychiatry. 2007, 62:168-178.
12. Hazlett EA, et al. Reduced anterior and posterior cingulated graymatter in borderline personality disorder. Biol Psychiatry. 2005, 58:614-623.
13. Herpertz SC, et al. Evidence of abnormal amygdala functioning in borderline personality disorder: a functional MRI study. Biological Psychiatry. 2001, 50:292-298.
14. Hazlett EA, et al. Potentiated Amygdala Response to Repeated Emotional Pictures in Borderline Personality Disorder. Biological Psychiatry. 2012, 72:448-456.
15. Tebartz L, et al. Frontolimbic brain abnormalities in patients with borderline personality disorder: a volumetric magnetic resonance imaging study. Biological Psychiatry. 2003, 54:163-171.
16. Rang HP, et al. Farmacologia. [trad.] Voeux PL, Moreira AJMS. 5ª Edição. Rio de Janeiro : Elsevier, 2004.
17. Post RM. Kindling and sensitization as models for affective episode recurrence, cyclicity, and tolerance phenomena. Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2007, 31:858-873.
18. Gurvits IG, Koenigsberg HW, Siever LJ. Neurotransmitter dysfunction in patients with Borderline Personality Disorder. Psychiatric Clinics of North America. 2000, 23:27-40.
19. Graeff FG. Ansiedade. Graeff FG, Brandão ML. Neurobiologia das Doenças Mentais. 4ª Edição. São Paulo : Lemos, 1997, 109-144.
20. Ribeiro L, Kapczinsk F. Ansiedade. Kapczinski F, Quevedo J, Izquierdo I. Bases Biológicas dos Transtornos Psiquiátricos. Porto Alegre : Artmed, 2000, pp. 133-141.
21. Katz L, Fleisher W, Kjernisted K, Milanese P. A review of the psychobiology and pharmacotherapy of posttraumatic stress disorder. Can J Psychiatry. 1996, 41:233-238.
22. Coccaro E F, Lawrence T, Trestman R, Gabriel S, Klar H M, Siever L J. Growth hormone response to intravenous clonidine challenge correlate with behavioral irritability in psychiatric patients and health volunteers. Psychiatry Res. 1991, 39(2):129-139.
23. Hrabovszky, E, et al. Neurochemical characterization of hypothalamic neurons involved in attack behavior: Glutamatergic dominance and co-expression of thyrotropin-releasing hormone in a subset of glutamatergic neurons. Neuroscience. 2005, 133:657–666.
24. Prado-Lima, PAS. Tratamento farmacológico da impulsividade e do comportamento agressivo. Rev Bras Psiquiatr. 2009, 31(Supl III):S58-65.
25. Harris, M, et al. Mood-stabilizers: the archeology of the concept. Bipolar Disord. 2003, 5(6)446-442.
26. Moreno, RA, et al. Anticonvulsivantes e antipsicóticos no tratamento do transtorno bipolar. Rev. Bras. Psiquiatr. 2004, 26 supl.3:37-46.
27. Araújo, DS, Silva, HRR e Freitas, RM. Carbamazepina: Uma revisão da literatura. Revista Eletrônica de Farmácia. 2010, 7(4):30-45.
28. Tegretol®: carbamazepina. Taboão da Serra. Novartis Biociências SA. Farm. Resp.: Marco A. J. Siqueira - CRF-SP 23.873. Bula de remédio. [Homepage on the Internet] [Citado em: 04 de 11 de 2012.]
29. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Farmacopéia Brasileira. 5ª Edição. Brasília : Fiocruz, 2010. Vol. 2.
30. Tamada, RS e Lafer, B. O uso de anticonvulsivantes no transtorno afetivo bipolar. Rev Psiq Clín. [Online] 1999. [Citado em: 04 de 11 de 2012.] http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/index.html. 26(6).
31. Goedrard, L E, et al. Pharmacotherapy for the Treatment of Behavior in General Adult Psychiatry: A Systematic Review. J Clinl Psychiatry. 2006, 67:1013-1024.
32. Young, J L e Hillbrand, M. Carbamazepine Lowers Aggression: A Review. Bull Am Acad Psychiatry Law. 1994, Vol. 22, 1.
33. de Vogelaer, J. Carbamazepine in the treatment of psychotic and behavioral disorders: a pilot study. Acta Psychiatr Belg. 1981, 81:532-41.
34. Gardner, DL e Cowdry, RW. Positive effects of carbamazepine on behavior dyscontrol in borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 1986, 143:519-522.
35. Mattes, JA. Comparative effectiveness of carbamazepine and propranolol for rage outburst. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1990, 2(2):159-64.
36. Jones, RM, et al. Efficacy of mood stabilisers in the treatment of impulsive or repetitive aggression: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry. 2011,198:93-98.
37. Torrent do Brasil Ltda. Monografia Oleptal: oxcarbazepina. Torrent. [Homepage on the Internet] [Citado em: 31 de 08 de 2012.]
38. Trileptal: oxcarbamazepina. Responsável Técnico: José Luís M. Lopes - CRF-SP: 11.441. São Paulo : Novartis Biociências S/A, 2012. Bula de Remédio.
39. Mattes, J A. Oxcarbazepine in Patients With Impulsive Aggression: A Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Clin Psychopharmacology. December 2005, 25:575-579.
40. Bellino, S e Colaboradores. Oxcarbazepine shows efficacy for borderline personality disorder. J Clin Psychiatry. 2005, 66:1111-1115.