O PAPEL DO PEDIATRA NA DENGUE
O PAPEL DO PEDIATRA NA DENGUE
Doutor, meu filho está há 2 dias com febre alta, contínua, cefaléia, calafrios, mialgia, vômitos…
...é uma simples virose!
...o que será que ele tem Dr.?
PODE SER DENGUE?PODE SER DENGUE?
1º QUESTIONAMENTO
FORMAS CLÍNICAS VARIADASFORMAS CLÍNICAS VARIADAS
DENGUEDENGUEVÍRUSVÍRUS
VETORVETOR
RESPOSTA
IMUNOLÓGICA
HOMEM
SUSCETÍVEL
HOMEM
SUSCETÍVEL
DENGUEDENGUE
SÍNDROME
FEBRIL
SÍNDROME
FEBRIL
SÍNDROME
EXANTEMÁTICA
SÍNDROME
EXANTEMÁTICA
SÍNDROME
HEMORRÁGICA
SÍNDROME
HEMORRÁGICA
• MALÁRIA
• IVAS
• ROTAVIROSE
• INFLUENZA
• HEPATITE VIRAL
• LEPTOSPIROSE
• MENINGITE
• RUBÉOLA
• SARAMPO
• ESCARLATINA
• MONONUCLEOSE
• EXANTEMA SÚBITO
• ENTEROVIROSES
• ALERGIAS
• MENINGOCOCCEMIA
• SEPTICEMIA
• S. HENOCH-SHONLEIN
• PTI
• FEBRE AMARELA
• MALÁRIA GRAVE
• LEPTOSPIROSE
SÍNDROME
DO CHOQUE
SÍNDROME
DO CHOQUE
SubclínicaFebre
Dengue
clássico
FHD
Dengue é uma só doença!
HÁ REALMENTE SUSPEITA DE HÁ REALMENTE SUSPEITA DE DENGUE? DENGUE?
2º QUESTIONAMENTO
QUADRO CLÍNICO
0 - 48 horas:
Febre (até 7 dias)
Cefaléia
Dor retrorbitária
Dor em músculos e articulações
Exantema (50%)
Discreta dor abdominal
Diarréia (infrequente)DR ERIC MARTINES, 2007DR ERIC MARTINES, 2007
EXANTEMA
(PACIENTE COM DENGUE CLÁSSICA)
AO FINAL DO 2° DIA E INÍCIO DO 3º DIA
Petéquias
Epistaxis
Gengivorragia
Vômitos (com estrias de sangue)
Sangramento por punção
Hematúria
Prova do laço positivaDR ERIC MARTINES, 2007DR ERIC MARTINES, 2007
ETAPA “CRÍTICA”(3º - 5º dia)
Convergência de pressão arterial
Hipotensão
Choque
Hematemese
Hemorragia pulmonar
DR ERIC MARTINES, 2007DR ERIC MARTINES, 2007
ETAPA “CRÍTICA”
(3º - 5º dia, crianças)
(3º - 6º dia, adultos)
Queda da febre
Dor abdominal
Derrame pleural
Ascite
Vômitos (frequentes)
Elevação do hematócritoDR ERIC MARTINES, 2007DR ERIC MARTINES, 2007
CHOQUE RECORRENTE OU PROLONGADO
(> 12 - 24 HORAS)
DIFICULDADE RESPIRATÓRIA
Rx Tórax:
Edema pulmonar
intersticial
DR ERIC MARTINES, 2007DR ERIC MARTINES, 2007
ETAPAS CLÍNICAS DO DENGUE HEMORRÁGICO
ETAPA FEBRIL Manifestacões gerais Sangramentos menores SINAIS DE ALARME
ETAPA CRÍTICACHOQUE HEMATEMESEETAPA DE RECUPERACÃO
Com ou sem superinfecção bacteriana
DR ERIC MARTINES, 2007DR ERIC MARTINES, 2007
O PACIENTE TEM O PACIENTE TEM SANGRAMENTO?SANGRAMENTO?
3º QUESTIONAMENTO
SANGRAMENTO NA DENGUESANGRAMENTO NA DENGUE
ESPONTÂNEO
INDUZIDO PROVA DO LAÇO
NEGATIVANEGATIVA
GRUPO A
POSITIVAPOSITIVA
GRUPO B
AUSÊNCIA DE SINAIS DE ALERTA
PROVA DO LAÇOPROVA DO LAÇO
Garrotear por 3 minutos mantendo na pressão
média Negativo: 0 a 9 petéquiasNegativo: 0 a 9 petéquias
Positivo: 10 ou mais Positivo: 10 ou mais petéquiaspetéquias
2,5 5,0 cm
PROVA DO LAÇO POSITIVAPROVA DO LAÇO POSITIVA
QUAL É O ESTADIAMENTO DO QUAL É O ESTADIAMENTO DO PACIENTE ?PACIENTE ?
4º QUESTIONAMENTO
ESTADIAMENTO CLÍNICO ESTADIAMENTO CLÍNICO
GRUPO AGRUPO A
QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO
HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA COMPATÍVEL
SEM SANGRAMENTOS
SEM SINAIS DE ALARME
DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O COMO CONDUZIR O GRUPO AGRUPO A??
SEM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME
- Hemograma completo: situações especiais
- Sorologia ELISA IgG e IgM: períodos endêmicos
períodos epidêmicos
- Tratamento ambulatorial
- Hidratação oral: soro oral + estimular ingesta de líquidos- Analgésicos, antitérmicos- Orientar sinais de alerta
- Agendar retorno: reestadiamento + coleta de exames
- PA em 2 posições
ESTADIAMENTO CLÍNICO ESTADIAMENTO CLÍNICO GRUPO BGRUPO B
QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA
COMPATÍVEL
PROVA DO LAÇO POSITIVO OU MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS
ESPONTÂNEAS
SEM SINAIS DE ALARME
DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O COMO CONDUZIR O GRUPO BGRUPO B??
COM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME
Ht > 10% do basal ou > 42%:
- hidratação oral em observação ou parenteral: fase rápida (50ml a 100ml/kg em 4h)
- reavaliação clínica e refazer Ht
- reestadiamento
- sintomáticos
O PACIENTE TEM SINAIS DE O PACIENTE TEM SINAIS DE ALARME?ALARME?
4º QUESTIONAMENTO
DENGUEDENGUESINAIS DE ALARMESINAIS DE ALARME
LABORATÓRIO Elevação de hematócrito Diminuição de plaquetas
CLÍNICO
Dor abdominal intensa e constante
Vômitos frequentes
Irritabilidade, letargia
Queda brusca da temperatura ou hipotermia
DENGUEDENGUEPACIENTE COM SINAIS DE ALARMEPACIENTE COM SINAIS DE ALARME
(COM OU SEM SANGRAMENTO)(COM OU SEM SANGRAMENTO)
GRUPO C
SEM HIPOTENSÃO
ARTERIAL
CHOQUE COMPENSADOCHOQUE COMPENSADODESIDRATAÇÃODESIDRATAÇÃO
GRUPO D
COM HIPOTENSÃO
ARTERIAL
CHOQUE CHOQUE DESCOMPENSADODESCOMPENSADO
DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O COMO CONDUZIR O GRUPO CGRUPO C??
COM SINAIS DE ALARME
- Hospitalização
- Fase rápida de hidratação: SF ou Ringer Lactato20ml/kg (até 3 vezes ou mais) + reavaliação
- Fase de manutenção de hidratação
- Solicitar: Hemograma Completo, eletrólitos, TGO, TGP, albumina, raio x de tórax, US de abdômen, gasometria
DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O COMO CONDUZIR O GRUPO DGRUPO D??SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE (SCD)
- Uso de concentrado de hemácias: hemorragias importantes
- Uso de concentrado de plaquetas (controverso): < 20.000/mm3 + sangramentos importantes
- Reestadiamento periódico
- Sorologia para dengue IgG/IgM e isolamento viral
DENGUEDENGUECOMO CONDUZIR O COMO CONDUZIR O GRUPO DGRUPO D??SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE (SCD)
- Hospitalização / UTI / monitorização contínua
- Fase de expansão do choque: SF ml/kg por 20min + reavaliações
- Fase de manutenção de hidratação
- Uso de plasma ou albumina: choque refratário
- Uso de plasma fresco: coagulopatia de consumo
ACHADOS CLÍNICOS - FHD
• HEPATOMEGALIA DOLOROSA• HEMORRAGIAS• EDEMA GENERALIZADO• DOR ABDOMINAL• SINAIS DE DESIDRATAÇÃO• HIPOTENSÃO• CHOQUE
EXANTEMA PETEQUIAL
(PACIENTE COM FHD)
PACIENTE COM FHD
ACHADOS DE IMAGEM - FHD
• DERRAME PLEURAL• ASCITE• ESPESSAMENTO DE PAREDE DA VESÍCULA
BILIAR• EDEMA DE PÂNCREAS• HEPATOMEGALIA• ESPLENOMEGALIA• LÍQUIDO PERICOLECÍSTICO• VESÍCULA HIPERDISTENDIDA
Achados de ultra-sonografia – Achados de ultra-sonografia – dengue/FHD - HUUMIdengue/FHD - HUUMI
Ascite e aumento da espessura da parede vesicular
QUAIS EXAMES PODEM SER QUAIS EXAMES PODEM SER SOLICITADOS NA DENGUE?SOLICITADOS NA DENGUE?
5º QUESTIONAMENTO
EXAMES LABORATORIAIS EXAMES LABORATORIAIS INESPECÍFICOSINESPECÍFICOS
– HEMOGRAMA COMPLETO
– TRANSAMINASES
– PROTEINOGRAMA: ALBUMINA
– PESQUISA DE HEMATOZOÁRIOS
MÉTODO DIAGNÓSTICO MÉTODO DIAGNÓSTICO ISOLAMENTO VIRALISOLAMENTO VIRAL
• Momento da coleta: do 1o ao 5o dia
• Técnicas:– Inoculação em cultura de células – Inoculação em cérebro de camundongo– Inoculação intratorácica em mosquitos
• Importância: – Vigilância de sorotipos
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICODIAGNÓSTICO SOROLÓGICOELISAELISA
• Momento da coleta: após o 5O dia
• ELISA de Captura de IgM – Método de escolha para diagnóstico– Detecção de infecções agudas/recentes– Boa Sensibilidade (92%)– Positividade:
• 77% do 7o ao 10o dia• 100% do 11o - 15o dia ao 60o dia• 87,5% entre 61o e 90o dia (Nogueira, 1992)
MÉTODOS LABORATORIAIS PARA MÉTODOS LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICO DA DENGUEDIAGNÓSTICO DA DENGUE
• Diagnóstico Sorológico– ELISA (IgM & IgG)
• Diagnóstico por detecção de vírus ou antígenos virais– Isolamento do vírus – Imuno - histoquímica
• Diagnóstico molecular– RT - PCR
DENGUEDENGUECOMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES
- Hemorragias importantes / coagulopatia de consumo
- Hiperidratação
- Choque hipovolêmico e/ou hemorrágico
- Insuficiência cardíaca
- Edema agudo de pulmão
- Acidose metabólica / distúrbios eletrolíticos
- Superinfecção / septicemia
NÃO ESQUECER:NÃO ESQUECER:
Fazer Prova do Laço
Medir PA em duas posições
Hidratar sempre
Orientar sinais de alarme
Notificar
Dengue
Ausência de febre por 24 horas sem terapia antitérmica
Melhora visível do quadro clínico
Ht normal e estável por 24 horas
Plaquetas em elevação
Reabsorção dos derrames cavitários
Estabilização hemodinâmica por 48 horas
CRITÉRIOS DE ALTA
Considerações Finais
• Não suspender amamentação
• Retornar o uso da aspirina após normalização das plaquetas
• Manter calendário vacinal
• Não utilizar refrigerante para hidratar e sim SRO, água, chás e sucos
MANEJO CLÍNICOMANEJO CLÍNICO
TEM DENGUE?
TEM HEMORRAGIA?
TEM SINAIS DE ALARME?
TEM CHOQUE?
Dengue4 PERGUNTAS BÁSICAS4 PERGUNTAS BÁSICAS
ESTADIAMENTOE
CONDUTA
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