o l v Spelen met insuline bij type 2 diabetes Dr. Frank Nobels endocrino-diabetologie O.L.Vrouwziekenhuis Aalst november 2012
o l v
Spelen met insulinebij type 2 diabetes
Dr. Frank Nobels
endocrino-diabetologieO.L.Vrouwziekenhuis Aalst
november 2012
Spelen met insuline bij DM2
• A1c streefdoel (wanneer insuline?)
• insuline of …
• opstarten
• op voortbouwen
• insuline aanpassen
Spelen met insuline bij DM2
• A1c streefdoel (wanneer insuline?)
• insuline of …
• opstarten
• op voortbouwen
• insuline aanpassen
o l vo l v
A1c streefdoel?
Mia is 69j. Ze heeft een 10tal j type 2 diabetes.
Ze neemt Metformine 850 mg 1-0-1 en Gliclazide 2-0-1.
Lab: HbA1c 7.9%, creat 0.9 mg/dl
o l vo l v
A1c streefdoel?
Mia is 81j. Ze heeft een 10tal j type 2 diabetes.
Ze neemt Metformine 850 mg 1-0-1 en Gliclazide 2-0-1.
Lab: HbA1c 7.9%, creat 1.6 mg/dl
o l vo l v
A1c streefdoel?
Mia is 52j. Ze heeft een 10tal j type 2 diabetes.
Ze neemt Metformine 850 mg 1-0-1 en Gliclazide 2-0-1.
Lab: HbA1c 7.9%, creat 0.9 mg/dl
o l vo l v
0
10
20
30
40
50
60
<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+
Updated HbA1c (%)
% In
cid
ence
per
100
0 p
atie
nt
year
s
Myocardialinfarction
Microvasculardisease
Type 2 diabetes
UKPDS: epidemiologische analyse
UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-412
o l vo l v
Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical TrialsStudy Microvasc CVD Mortality
UKPDS DCCT / EDIC*
ACCORD ADVANCE
VADT
Long Term Follow-up
Initial Trial
* in T1DM
Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977.Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)
o l vo l v
Start op tijd
o l vo l v ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM. April 2012
Jonger, gezonder
ouder, comorbiditeit,risico hypoglycemie
<7% (53 mmol/mol)
<6.5%(48 mmol/mol)
<7,5-8.0%(58-64 mmol/mol)
HbA1c doel: individuele aanpak
Spelen met insuline bij DM2
• A1c streefdoel (wanneer insuline?)
• insuline of …
• opstarten
• op voortbouwen
• insuline aanpassen
o l vo l v
Volgende stap?
• tripel orale antidiabetica
• GLP-1 analoog
• insuline
als HbA1c 10% ?
o l vo l v
Volgende stap?
• tripel orale antidiabetica
• GLP-1 analoog
• insuline
o l vo l v
Volgende stap?
• tripel orale antidiabetica
• GLP-1 analoog
• insuline
als MDRD 45 ml/min?
o l vo l v
Incretine systeem
• insulinesynthese
• maaglediging
• glucagonsecretie
• glucose afhankelijke insulinesecretie
o l vo l v
Metabolisme van GLP-1
IntestinalGLP-1release
GLP-1 inactive
Meal
ActiveGLP-1
DPP-4inhibitor
DPP-4
Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000;49(suppl 1):A39.
GLP-1 = glucagon-like peptide–1; DPP-4= dipeptidyl-peptidase–4
GLP-1 analoog
Januvia, Galvus, Onglyza (tabletten)
Byetta, Victoza (spuiten)
Rothenberg P, et al. Diabetes 2000;49(suppl 1):A39
o l vo l v
Volgende stap?
• tripel orale antidiabetica
• GLP-1 analoog
• insuline
o l vo l v Hermansen K et al. Diab Ob Metab 2007:9:733–745
tripel orale antidiabetica
A1c 0.9%
o l vo l v
DPP-4 inhibitoren: terugbetaling
monotherapie combinatietherapie: als GFR < 30 als ≥3m en A1c ≥7
met MF met SU* met MF+SU
Januvia + + +Onglyza +Galvus +Trajenta + + +
* als MF intolerantie of contraïndicatie
www.bcfi.be
o l vo l v
Volgende stap?
• tripel orale antidiabetica
• GLP-1 analoog
• insuline
o l vo l v
HbA1c bij start 8,2 ± 1,0 %
Nachtelijke hypo (n/pat/j): exenatide 0.9 glargine 2.4
GLP-1 analoog insuline
Heine RJ, et al. Ann Intern Med. 2005;143:559-569.
o l vo l v
GLP-1 analoog insuline
o l vo l v
Exenatide bij pat. op metformine
De Fronzo et al. Diabetes Care 05;28:1092-1100
• nausea
o l vo l v
GLP-1 analoog insuline
o l vo l v
kostprijs voor equipotente dosissen
kost aan maatschappij : € / maand
• metformine 2 x 850 mg/d : 4.4
• gliclazide 3 x 80 mg/d : 7.9
• pioglitazone 1 x 30 mg : 40.9
• sitagliptine 1 x 100 mg/d : 44.4
• exenatide 2 x 5 of 10 µg/d : 106liraglutide 1 x 1,2 mg/d :
• Insulatard 40 E/d : 30
o l vo l v
Start GLP-1 analoog
Hoe ?
Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1
HbA1c 8.6%
o l vo l v
Byetta®, Victoza®: praktisch
• patiënt:
• start ZTD: zelfcontrole aanleren
• Byetta: 2 x 5 µg/d 2 x 10 µg/dVictoza: 1 x 0,6 mg/d 1 x 1,2 mg/d
• educatie:
– op MF + SU– HbA1c > 7.5-10,0 %– MDRD > 30 (liefst >
50)– niet kwetsbaar
– vermijden nausea: ½ eten, trager eten
– vermijden hypo: SU halveren
o l vo l v
Volgende stap?
• tripel orale antidiabetica
• GLP-1 analoog
• insuline
Spelen met insuline bij DM2
• A1c streefdoel (wanneer insuline?)
• insuline of …
• opstarten
• op voortbouwen
• insuline aanpassen
o l vo l v
insuline merknaam start werking
piek duur werking
flacon pen wegwerp
ultrasnel Humalog 5-15 min. 1 u 3-5 u + + +
Novorapid + + +
Apidra + + +
snel Actrapid 20-30 min. 2 u 6-8 u + +
Humuline Reg. + +
Insuman Rapid + + +
intermediair Insulatard 1-2 u 4-6 u 10-18 u + +
Humuline NPH + +
Insuman Basal + + +
ultratraag Lantus 2 u geen 24 u + +
Levemir 2 u beperkt
18-24 u + +
mengsels met
Humuline30/70 + +
klassieke + +
insuline
mengsels met
Novomix30, 50, 70 + +
insuline Humalog Mix25,
50
+ +
analogen
Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (www.bcfi.be)
o l vo l v
Insuline werkingsprofielen
o l vo l v
Insulineschema’s
o l vo l v
Start insuline
Welk schema?
Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1
HbA1c 8.6%
o l vo l v
Start insuline
Welk schema?
Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1
HbA1c 8.6%
o l vo l v
Insuline opstart: 4-T studie
Holman R et al. Treating to Target in Type 2 Diabetes Study. NEJM 2007;357:1716-30; NEJM 2009;361:1736-47.
• 708 patiënten, A1c 7.0-10.0%, op max. MF + SU• 1à2x Levemir® 2x Novomix® 3x Novorapid®
• als A1c na 1j > 6.5%: 2de soort insuline toevoegen
o l vo l v
Insuline opstart: 4-T studie
Holman R et al. Treating to Target in Type 2 Diabetes Study. NEJM 2007;357:1716-30; NEJM 2009;361:1736-47.
• 708 patiënten, A1c 7.0-10.0%, op max. MF + SU• 1à2x Levemir® 2x Novomix® 3x Novorapid®
• als A1c na 1j > 6.5%: 2de soort insuline toevoegen
o l vo l v
Keuze voor één injectie ‘s avonds• eenvoudig schema
• kan ambulant worden opgestart:- veilig- gemakkelijke titratie- z.n. thuisverpleegkundige inschakelen
• comfortabel voor patiënt : - slechts 1 injectie- beperkte zelfcontrole- beperkt risico op hypoglycemie- privacy
• kan gemakkelijk op worden voortgebouwd
o l vo l v
Start insuline
Hoe praktisch?
Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1
HbA1c 8.6%
o l vo l v Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:1231―9.
Tijdstip van de dag (uren)
400
300
200
100
06 610 14 18 22 2
Pla
smag
luco
sesp
ieg
el (m
g/d
l)
NormaalMaaltijd Maaltijd Maaltijd
20
15
10
5
0
Pla
smag
luco
sesp
iege
l (mm
ol/l)
Fix Fasting First
Hyperglycemie als gevolg van een toename van de nuchtere glycemie
T2DM
o l vo l v Yki-Järvinen H, et al. Ann Intern Med 1999;130:389-96
HbA1c 7.5%
Fglyc 110 mg/dl
Streefdoel nuchtere glycemie?
o l vo l v
start één injectie basale insulineStap 1: •afsluiten zorgtraject •educatie door diabetesverpleegkundige-educator•leert patiënt glycemie zelfcontrole•enkele dagkurves: effect van educatie ? Stap 2:•NPH 0,1 E /kg voor slapen•nuchtere glyc-zelfcontrole 3x /wk•spreek streefwaarde af: vb. 80-125 mg/dl•drijf insuline wekelijks op tot laagste meting OK
Stap 3:•zelfcontroledagkurve 1x / 2à3 wk•dosis secretagoog reduceren als overdag te laag
o l vo l v
NPH mengen
Jehle et al. Lancet 99;354:1604-7
o l vo l v
Start insuline
Hoe praktisch?
Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1
HbA1c 8.6%
o l vo l v
Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1
NPH 14 E ‘s avonds
nachtelijke hypo’s
o l vo l v
Metformine 850 1-0-1 Gliclazide ½-0-2
NPH 26 E ‘s avonds
na 3 m HbA1c 7.7%
o l vo l v
Wat als A1c onvoldoende daalt?
• Heb even geduld: A1c is reflectie van vorige 2 m
• Te veel schommelingen (of nachtelijke hypo’s)
overschakeling naar Lantus
• Nuchtere glycemie OK, overdag te hoog
ander insulineschema
Spelen met insuline bij DM2
• A1c streefdoel (wanneer insuline?)
• insuline of …
• opstarten
• op voortbouwen
• insuline aanpassen
o l vo l v
op OAD + 1 x NPH
A1c opnieuw
Metformine 850 1-0-1 Gliclazide ½-0-2
NPH 16 E ‘s avonds
HbA1c 9.2%
o l vo l v
O M A S
Hoe op voortbouwen?
o l vo l v
O M A S
Hoe op voortbouwen?
mogelijkheid 1
o l vo l v
O M A S
Hoe op voortbouwen?
o l vo l v
O M A S
Hoe op voortbouwen?
o l vo l v
O M A S
Hoe op voortbouwen?
o l vo l v
O M A S
Hoe op voortbouwen?
o l vo l v
O M A S
Hoe op voortbouwen?
mogelijkheid 2
o l vo l v
O M A S
Hoe op voortbouwen?
o l vo l v
O M A S
Hoe op voortbouwen?
o l vo l v
O M A S
Hoe op voortbouwen?
o l vo l v
O M A S
Hoe op voortbouwen?
Spelen met insuline bij DM2
• A1c streefdoel (wanneer insuline?)
• insuline of …
• opstarten
• op voortbouwen
• insuline aanpassen
o l vo l v
Insuline aanpassen: proactief
insuline toedienen
nadenken
glycemie meten
o l vo l v
Insuline aanpassen: proactief
o l vo l v
Insuline aanpassen: retroactief
vb. glycemie altijd ‘s middags te hoog
ochtendinsuline opdrijven
o l vo l v
Insuline aanpassen
afhankelijk van injectieschema
•1 x basale insuline of 2 (à3) x menginsuline:
- retroactief (op basis van dagkurves)
•multipel injectieschema:
- proactief (inspelen op situatie)
- retroactief (op basis van dagkurves)
o l vo l v
Insuline aanpassen: vuistregels
o l vo l v
o l vo l v
glycemie(mg/dl)
ontbijt middagmaal
avondmaal
bedtijd
150
70
insuline(dosissen) aanpassen
X
XX
X
type 1 diabetes
o l vo l v
glycemie(mg/dl)
ontbijt middagmaal
avondmaal
bedtijd
150
70
insuline(dosissen) aanpassen
X
XX
X
type 2 diabetes
o l vo l v
• interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress)
• bepaal glycemiestreefdoel
• beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM)
Insuline aanpassen: vuistregels
o l vo l v
glycemie(mg/dl)
ontbijt middagmaal
avondmaal
bedtijd
150
70
insuline aanpassingen: oefenen
o l vo l v
glycemie(mg/dl)
ontbijt middagmaal
avondmaal
bedtijd
150
70
insuline aanpassingen: oefenen
X
X
X X
Actrapid 10-10-10-0 E
Insulatard 0-0-0-10 E
‘appelflauwtes’
o l vo l v
• interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress)
• bepaal glycemiestreefdoel
• beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM)
• pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden
Insuline aanpassen: vuistregels
o l vo l v
glycemie(mg/dl)
ontbijt middagmaal
avondmaal
bedtijd
150
70
insuline aanpassingen: oefenen
X
X
X X
Actrapid 10-10-10-0 E
Insulatard 0-0-0-10 E
o l vo l v
glycemie(mg/dl)
ontbijt middagmaal
avondmaal
bedtijd
150
70
insuline aanpassingen: oefenen
X X
X
Actrapid 10-10-10-0 E
Insulatard 0-0-0-10 E
X
o l vo l v
glycemie(mg/dl)
ontbijt middagmaal
avondmaal
bedtijd
150
70
insuline aanpassingen: oefenen
X
X X
Actrapid 10-10-10-0 E
Insulatard 0-0-0-10 E
X
o l vo l v
glycemie(mg/dl)
ontbijt middagmaal
avondmaal
bedtijd
150
70
insuline aanpassingen: oefenen
X
X X
Actrapid 10-10-10-0 E
Insulatard 0-0-0-10 E
X
o l vo l v
• interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress)
• bepaal glycemiestreefdoel
• beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM)
• pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden
• neem je tijd
• strijk ‘plooien’ glad
Insuline aanpassen: vuistregels
o l vo l v
glycemie(mg/dl)
ontbijt middagmaal
avondmaal
bedtijd
150
70
insuline aanpassingen: oefenen
X
X
X X
Actrapid 10-10-10-0 E
Insulatard 0-0-0-10 E
o l vo l v
• interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress)
• bepaal glycemiestreefdoel
• beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM)
• pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden
• neem je tijd
• strijk ‘plooien’ glad
• al enkele waarden goed: ‘verschuif’
• allemaal te hoog: dosis opdrijven
Insuline aanpassen: vuistregels
o l vo l v
glycemie(mg/dl)
ontbijt middagmaal
avondmaal
bedtijd
150
70
insuline aanpassingen: oefenen
X
XX
X
Gliclazide 2-0-1Metformine 850 1-0-1Humuline NPH 10 E voor slapen
o l vo l v
glycemie(mg/dl)
ontbijt middagmaal
avondmaal
bedtijd
150
70
insuline aanpassingen: oefenen
X
XX
X
Gliclazide 2-0-1Metformine 850 1-0-1Insuman basal 10 E voor ontbijt
o l vo l v
glycemie(mg/dl)
ontbijt middagmaal
avondmaal
bedtijd
150
70
insuline aanpassingen: oefenen
X
XX
X
Gliclazide 2-0-1Metformine 850 1-0-1Humuline30/70 10-0-10 E
o l vo l v
• interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress)
• bepaal glycemiestreefdoel
• beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM)
• pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden
• neem je tijd
• strijk ‘plooien’ glad
• al enkele waarden goed: ‘verschuif’
• allemaal te hoog: dosis opdrijven
• als insuline 24u dekt, hoef je de OAD niet aan te passen
Insuline aanpassen: vuistregels
o l vo l v
glycemie(mg/dl)
ontbijt middagmaal
avondmaal
bedtijd
150
70
insuline aanpassingen: oefenen
X
X
X X
Gliclazide 2-0-1Metformine 850 1-0-1Humalog Mix30 10-0-10 E
o l vo l v
glycemie(mg/dl)
ontbijt middagmaal
avondmaal
bedtijd
150
70
insuline aanpassingen: oefenen
X
X
X X
Gliclazide 2-0-1Metformine 850 1-0-1Novomix70 10-0-10 E
o l vo l v
• interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress)
• bepaal glycemiestreefdoel
• beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM)
• pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden
• neem je tijd
• strijk ‘plooien’ glad
• al enkele waarden goed: ‘verschuif’
• allemaal te hoog: dosis opdrijven
• als insuline 24u dekt, hoef je de OAD niet aan te passen
• bij mengsels: denk wat je zou doen bij 4 injecties
Insuline aanpassen: vuistregels
o l v
Meer info:
www.diabeteswijzer.be
o l vo l v89www.zorgtrajectenaalst.be/dw