O KOPERASI KREDIT PANCUR KASIH Badan Hukum No. 735/BH/X – Tanggal 26 Desember 1996 Jl. 28 Oktober Blok A No. 1-7 Pontianak 78241 Telp. 0561-881951 ▪ 0561-884723 ▪ Fax. 0561-884660 FORMULIR PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA Dengan hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini mohon diterima menjadi anggota Credit Union Pancur Kasih. Saya menyetujui dan mematuhi Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga, dan Ketentuan-ketentuan lainnya yang berlaku di Credit Union Pancur Kasih. Data Pribadi saya adalah sebagai berikut: I. DATA DIRI ANGGOTA 1. Nomor Buku Anggota : 3 0 0 0 3 . . . 2. Nama Lengkap : 3. Nama Panggilan : 4. Tempat,Tgl Lahir : D D M M Y Y Y Y 5. Agama : 6. Jenis Kelamin : L K P R 7. Nama Ibu Kandung : 8. Alamat Sesuai : Jln/Gang/Dusun Kode: Tanda Pengenal : Desa/Kel Kode: : Kecamatan Kode: : Kota/Kab Kode: Keterangan Alamat : Telepon/HP : 9. Alamat Asal : 10. Status Keluarga : Kawin Tidak Kawin Tgl Perkawinan : D D M M Y Y Y Y 11. Pendidikan : SD SMP SMU DI/DII/DIII S1 S2/S3 12. Pekerjaan : Pelajar Wiraswasta : PNS/TNI/POLRI Karyawan Swasta : Petani/Nelayan Buruh IRT Lainnya : 13. Alamat Kantor/Usaha : Telp : 14. Jenis & No Identitas : KTP SIM PASS KK No : 15. Nama Istri/Suami : II. DATA TRANSFER 1. Nama Bank : No Rekening : 2. Nama Bank : No Rekening : III. DATA AHLI WARIS No Nama Ahli Waris Hubungan dengan Ahli Waris 1. 2. 3. IV. DATA REGISTRASI 1. Tgl Jadi Anggota : D D M M Y Y Y Y 2. Status Keanggotaan : 3. No BA Referensi : 3 0 0 0 3 . . . Nama : 4. Tgl Pendidikan Dasar : D D M M Y Y Y Y ____________, ___ _______________ 20__ ________________________ Yang memperkenalkan ________________________ Pemohon