RITA DE CÁSSIA BUENO LOPES CALCIOLARI O IMPACTO DA HIPOGLICEMIA TRANSITÓRIA NEONATAL NO DESEMPENHO DA SUCÇÃO DE RECÉM-NASCIDOS A TERMO Dissertação apresentada para defesa ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do título de Mestra em Saúde da Comunicação Humana. São Paulo 2019
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O IMPACTO DA HIPOGLICEMIA TRANSITÓRIA NEONATAL NO ... · A hipoglicemia neonatal deve ser considerada no RNT, quando estes apresentarem níveis de glicose abaixo de 45 mg/dl. Existem
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RITA DE CÁSSIA BUENO LOPES CALCIOLARI
O IMPACTO DA HIPOGLICEMIA TRANSITÓRIA NEONATAL NO
DESEMPENHO DA SUCÇÃO DE RECÉM-NASCIDOS A TERMO
Dissertação apresentada para defesa ao Curso de
Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do
título de Mestra em Saúde da Comunicação
Humana.
São Paulo
2019
RITA DE CÁSSIA BUENO LOPES CALCIOLARI
O IMPACTO DA HIPOGLICEMIA TRANSITÓRIA NEONATAL NO
DESEMPENHO DA SUCÇÃO DE RECÉM-NASCIDOS A TERMO
Dissertação apresentada para defesa ao Curso de
Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do
título de Mestra em Saúde da Comunicação
Humana.
Área de Concentração: Saúde da Comunicação
Humana.
Orientadora: Profa. Dra, Sandra Cristina Fonseca
Pires
São Paulo
2019
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Calciolari, Rita de Cássia Bueno Lopes O impacto da hipoglicemia transitória neonatal no desempenho da sucção de recém-nascido a termo./ Rita de Cássia Bueno Lopes Calciolari. São Paulo, 2019.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Saúde da Comunicação Humana.
Área de Concentração: Saúde da Comunicação Humana Orientadora: Sandra Cristina Fonseca Pires
1. Comportamento de sucção 2. Recém-nascido 3. Nascimento a termo 4. Hipoglicemia 5. Doenças do recém-nascido
DEDICATÓRIA Dedico este trabalho de pesquisa ao meu marido e filhos, por toda ajuda nos momentos desafiadores, desde o processo seletivo à conclusão do mestrado.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelo dom da vida, por toda a proteção e por conduzir meus
passos na vida pessoal e acadêmica. Gratidão ao milagre de Jesus, cuja fé e as mãos
dos médicos permitiram que eu continuasse a enxergar, para manter o dom da leitura
que enriquece o aprendizado, a vida e a alma.
Agradeço à Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casas de São Paulo,
lugar de verdadeiro aprendizado acadêmico e humano; e à minha orientadora, Sandra
Cristina Fonseca Pires pelo apoio inestimável nesses dois anos, você é especial.
Gratidão à equipe de neonatologia do Hospital Carlos Chagas, em especial Dra.
Regiane Montans e Dra. Nicole Acácia Cabral Nunes por sempre permitir, acreditar e
incentivar que meu trabalho fonoaudiológico evoluísse para a pesquisa acadêmica.
Gratidão à equipe de enfermagem da maternidade, todo o carinho e parceria em todos
esses anos de trabalho, e na realização da minha coleta de dados.
Agradeço às mães que confiaram em mim, na minha proposta de pesquisa, e
aceitaram participar do meu trabalho. Os bebês são a expressão do amor, e a família
fonte para a sobrevivência e evolução.
Agradeço aos meus amigos, colegas e aqueles que de alguma forma
contribuíram ou compartilharam os momentos vividos durante o mestrado. Agradeço
a minha amiga irmã de coração e fonoaudióloga Raquel Caram, responsável por me
ensinar que nossos bebês são “delicados como bolhas de sabão”, e estar sempre ao
meu lado em todos os momentos; e a Heloísa de Oliveira, por me ensinar o processo
evolutivo do ser humano e da boca; e a Rejane David, que sempre deu asas aos meus
sonhos...
Gratidão à minha família que sonhou comigo do início ao fim e esteve ao meu
lado, em especial, a minha mãe Salete e meu pai Rubens Lopes, me guiando e dando
sempre os melhores exemplos de que o estudo transforma a vida e eleva a alma; aos
meus irmãos Paulo, por me ajudar nos primeiros passos na escola, e ao Rubinho, que
“falava errado”, e “fez fono” quando eu apenas tinha 02 anos...
Por fim, agradeço ao amor que escolhi para minha vida, Rogerio Calciolari,
juntos construímos nosso lar e nossos filhos, Lucas e João, minha razão de viver.
“ Deixe algum sinal de alegria onde passes. ”
Chico Xavier
Abreviaturas e Siglas
AC – Alojamento Conjunto
AM – Aleitamento Materno
AIG – Adequado para idade Gestacional
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
DG – Diabetes Gestacional
DUM – Data da última menstruação
FCMSCSP – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
GIG – Grande para Idade Gestacional
IGC – Idade Gestacional Corrigida
MD – Mãe diabética (s)
OMS – Organização mundial de Saúde
PIG – Pequeno para Idade Gestacional
RN – Recém-Nascido(s)
RNT – Recém-Nascido Termo
RNPT – Recém-Nascido Pré Termo
SDR – Sucção/Deglutição/Respiração
SN - Sucção Nutritiva
SNC- Sistema nervoso centra1
SNN – Sucção Não-Nutritiva
SIF – Sucção Iniciada Facilmente
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNICEF – United Nations Children´s Find (Fundo das Nações Unidas para a Infância)
neurológicas e/ou outras alterações que necessitassem ser transferidos para
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, em razão do risco desta população
apresentar alterações no padrão de sucção de etiologia diversa.
Neiva et al (2014) e Fujinaga et al (2017), ao realizarem seus estudo sobre
a avaliação da SNN em RNPT e desempenho do AM em RNT respectivamente,
utilizaram também o mesmo critério de exclusão, a fim de garantir a amostra
estudada sem desvios
3.4. Material
Os materiais utilizados no presente estudo foram:
• Folha do TCLE (Apêndice 4)
• Formulário de Avaliação da SNN (Neiva, 2008) (Anexo 1)
27
• Folha de coleta - Protocolo de coleta dos dados, elaborado pelas
autoras, reunindo tanto registro de dados de prontuário, sinais
clínicos, como os dados da avaliação da SNN do RN (Anexo 2)
• Luvas de procedimento de vinil
• Álcool gel 70% para higiene das mãos
3.5. Procedimento
O atendimento fonoaudiológico ao RNT no AC, faz parte do serviço de
fonoaudiologia desta instituição. No entanto, para a viabilidade desta pesquisa a
rotina dos atendimentos foram modificados durante o período da coleta de dados
e avaliação da SNN dos bebês. Os demais profissionais fonoaudiólogos da
equipe mantiveram os atendimentos, nas orientações ao aleitamento materno e
avaliação do frênulo lingual.
As avaliações foram realizadas pela fonoaudióloga pesquisadora a
cegas, ou seja, sem a coleta anterior dos dados no prontuário ou que houvesse
alguma informação por parte médica ou da equipe de enfermagem. Foi solicitado
também, que a equipe de enfermagem não fizesse comentários verbais sobre o
estado clínico e sobre o manejo do aleitamento materno no momento da
avaliação, caso estivesse presente no AC. Este cuidado foi tomado para
minimizar informações pertinentes ao estado do RNT ou que tenha sido
necessário coleta de exames ou adequação do nível de glicose com a prescrição
e oferta de glicose ou leite artificial / fórmula láctea. Tais comentários poderiam
trazer um viés ao estudo, podendo tornar o estudo tendencioso e afetar o
28
resultado da avaliação do desempenho da SNN durante o momento da aplicação
do formulário.
Para organização da coleta, foram anotados apenas o número do quarto
e a obtenção da etiqueta do RN correspondente ao nome da mãe (RN de ), cujos
dados da data de internação, número de identificação e data de nascimento do
bebê estão disponíveis. Foram etiquetadas as folhas do TCLE e a folha protocolo
de coleta de dados (anexo 2). Cabe ressaltar que, o formato de impressão em
etiqueta desses dados é uma rotina padrão dentro da maternidade, para
identificação do RN para todo e qualquer procedimento.
Para o presente estudo foi criado uma folha/protocolo de coleta dos dados
única (anexo 2), para agilizar o momento da avaliação. Nesta folha foram
anotados os dados de identificação do RN (data e horário do nascimento, sexo,
número do registro hospitalar).
Com o intuito de verificar possíveis impactos desempenho da SNN, foram
acrescentados cinco itens denominados sinais clínicos à folha protocolo de
coleta: IG, peso, Apgar, icterícia e frênulo lingual.
Quanto aos dados relacionados ao quadro e diagnóstico de hipoglicemia,
foram coletados e anotados os dados referentes aos fatores causais ou de risco
para hipoglicemia em neonatos (MD,DG, PIG, GIG, retardo de crescimento
intrauterino, entre outros), índice glicêmico, período / horário que foi realizado o
teste da glicemia capilar periférica, e a prescrição médica para uso / oferta de
fórmula láctea /volume em ml, caso houvesse necessidade).
Nesta mesma folha foi incluído um quadro elaborado pela pesquisadora,
para posterior tabulação das notas e escore total, contendo todos os doze itens
29
do Formulário de Avaliação da SNN (Neiva, 2008) (anexo 1), facilitando dessa
forma, a anotação do resultado do desempenho da SNN no AC.
O formulário de avaliação da SNN é composto por doze itens
relacionados ao desempenho da sucção do RN, e estão distribuídos em itens
positivos e negativos. Os itens positivos são: reflexo de procura; sucção iniciada
facilmente; coordenação dos movimentos de lábios, língua e mandíbula; força e
ritmo de sucção. E os Itens negativos são: presença de mordidas, excursões
exageradas da mandíbula e sinais clínicos negativos, como sinais de estresse
(choro, soluços, engasgos).
Sobre a forma e como realizar a avaliação dos doze itens do
desempenho da SNN, segue descrição abaixo.
Itens positivos:
Reflexo de procura: presente quando após o toque digital na região peri-
oral, o RN fez a abertura da cavidade oral e movimentos de cabeça em direção
ao estímulo.
Sucção iniciada facilmente (SIF): presente quando após o toque do dedo
enluvado na região intraoral (língua, palato, gengiva) apresentou-se o reflexo de
sucção, iniciando os movimentos de sucção.
Quanto aos lábios, foi observado o vedamento labial presente quando se
percebe o fechamento completo dos lábios ao redor do dedo enluvado (ação do
músculo orbicular da boca e bucinadores) impossibilitando a visualização da
língua, e resistência à retirada do dedo enluvado.
Para a avaliação da língua, foram observados o acanolamento de língua
e o peristaltismo. O acanolamento de língua apresentou-se quando se sentiu a
ponta da língua envolvendo e pressionando o dedo enluvado contra a papila ou
30
palato, e a formação de um sulco na região central do dorso da língua através
do contato entre bordas laterais da língua e o palato. Já o peristaltismo da língua
esteve presente quando se sentiu sucessivamente o movimento de elevação e
rebaixamento do dorso da língua em direção ao palato mole, resultando em
contato entre palato mole e dorso da língua, seguido de ausência de contato,
variando a pressão intraoral.
Na avaliação da mandíbula observamos, elevação e rebaixamento de
mandíbula presente quando se observou o movimento de abertura e fechamento
da mandíbula, realizado pela ação dos músculos masseter, temporal e
pterigóideo medial.
Observamos a coordenação dos movimentos de lábios, língua e
mandíbula, presente quando se observa um movimento harmônico, integrado e
sincronizado destas estruturas resultando na sucção.
A força de sucção foi observada através da pressão exercida pela língua
durante a sucção contra o dedo e contra a papila, indiretamente; e pela
resistência frente à retirada do dedo (pressão intraoral). Consideramos presente
quando o RN pressiona o dedo com a língua e lábios e, ausente, quando realiza
o movimento de língua sem pressionar o dedo e/ou sem oferecer resistência à
retirada do estímulo.
O ritmo de sucção foi considerado presente quando ocorrem eclosões de
sucções (presença de 3 ou mais sucções com intervalo menor ou igual à 2
segundos) alternadas com pausas (duração maior ou igual a 3 segundos), com
frequência de sucção aproximada de 1 sucção por segundo. Caso o ritmo esteja
ausente, registrar se ocorrerem pausas muito longas ou sucções isoladas (1 ou
2 sucções isoladas que podem ocorrer mais de uma vez ao longo da avaliação).
31
Itens negativos:
Avaliação da mandíbula – mordidas: foi considerada presente quando
houve predomínio do movimento de elevação e rebaixamento da mandíbula com
força e pressionamento excessivo do dedo enluvado contra o palato, sem a
presença do movimento ântero-posterior da sucção.
As excursões exageradas da mandíbula foram consideradas presente,
quando se observou o rebaixamento exagerado de mandíbula podendo
impossibilitar o vedamento labial e/ou o acanolamento de língua e/ou a criação
da pressão intraoral.
E para finalizar, foram observados os sinais clínicos de estresse, se
houveram presença de choro, náuseas/reflexo nauseoso, tosse, soluço, caretas
faciais exageradas, irritabilidade, movimentação corporal descoordenada ou
exagerada durante ou após a execução da avaliação da SNN.
O formulário de Avaliação da SNN apresenta em cada item avaliado, um
valor numérico e ao final de cada grupo avaliado totaliza-se uma nota. Ao
finalizar o protocolo obtivemos um escore total de cada RNT e as possibilidades
de indicação VO. Os valores são: para a pontuação final menor que 33, sugere-
se não ofertar nada VO ou baixo desempenho. Para valores entre 33 e 49
pontos, liberar VO com conforme a condição clínica do RN e o acompanhamento
do fonoaudiólogo ou desempenho satisfatório. E a pontuação igual ou superior
a 50 pontos liberação VO ou bom desempenho da SNN sem necessidade de
acompanhamento.
A divisão do tempo em horas pós-parto para realização da avaliação da
SNN foi realizada em dois momentos a fim de se avaliar se há ou não mudanças
32
no desempenho da SNN durante as quarenta e oito horas de internação na
maternidade, visto que a literatura revisada refere que RNT apresentam um
tempo de homeostase fisiológica dentro deste período. SNN1 refere-se ao
primeiro momento da avaliação, sendo de zero a vinte horas pós-parto, e SNN2
o segundo momento da avaliação, sendo de quarenta a cinquenta horas pós-
parto, já próximo da alta hospitalar.
Cabe ressaltar que, os RNT que se apresentaram dentro dos fatores de
risco para hipoglicemia ou o diagnóstico, realizaram o exame para verificação do
índice glicêmico durante o período de uma a duas horas pós-parto, e a realização
da correção metabólica imediata através da oferta de fórmula láctea, conforme
as diretrizes da SBP (2014) e protocolo desta instituição.
Quanto ao momento da avaliação da SNN no AC, a mãe ou o
responsável pelo RN, receberam uma breve explicação verbal da pesquisa e foi
solicitado a assinatura do TCLE (Apêndice 4). Em seguida, foram avaliados os
doze itens do Formulário de Avaliação da SNN e anotados na folha protocolo de
coleta dos dados. em dois momentos: SNN1 e SNN2. Foram anotados todos os
itens referentes ao desempenho da SNN na folha de coleta e avaliação.
A avaliação do sinal clínico frênulo lingual foi realizada pela própria
pesquisadora e registrado na folha protocolo de coleta de dados, sendo esta
inspeção realizada conforme as orientações do protocolo de avaliação do frênulo
lingual para bebês (Martinelli, 2014). Este procedimento foi realizado a fim de se
verificar se a presença do frênulo lingual alterado traria prejuízos para o
desempenho da sucção de RNT. Ressaltamos que a avaliação do frênulo lingual
nos bebês é um procedimento de rotina desta maternidade e, é realizado em
todos os RN pela equipe de fonoaudiólogas do hospital.
33
Para a avaliação o fonoaudiólogo pesquisador utilizou luvas
descartáveis para a realização da avaliação do desempenho da SNN. O RN foi
posicionado no próprio berço, em decúbito elevado. O dedo mínimo enluvado
(mão direita) foi introduzido na cavidade oral do RN, e avaliado o desempenho
da SNN, mantendo tempo mínimo de até 5 minutos conforme a recomendação
(Anexo 1), a fim de se observar possíveis mudanças ou não, no comportamento
e desempenho da sucção. Em seguida, anotado os dados na folha protocolo de
coleta de dados, (Anexo 2) no AC. Finalizada a avaliação, mantivemos o RNT
na posição vertical por alguns segundos e em seguida o deixamos aos cuidados
da mãe, no berço ou no colo, conforme a preferência desta.
Após os dois momentos de avaliação da SNN 1 e SNN2 do RNT no AC,
a pesquisadora identificou o prontuário do RNT avaliado junto ao posto de
enfermagem. Então, foram coletados os dados do prontuário médico do RNT
com solicitação ou não da prescrição do exame de controle da glicemia capilar
durante as primeiras 48 horas de vida. Foram anotados os dados de identificação
e caracterização do RN, os dados referentes aos sinais clínicos (IG, peso, Apgar,
icterícia), fatores causais da hipoglicemia, como do quadro metabólico da mãe e
os dados de índice glicêmico do RN, assim como os dados da prescrição médica
para a oferta de fórmula láctea para adequação do nível de glicemia, conforme
descrito anteriormente.
O número de RNT avaliados durante o dia pela fonoaudióloga
pesquisadora, variou conforme o número de nascimentos daquele dia ou do dia
anterior, e também conforme a disponibilidade da avaliadora.
Todos os dados da coleta e avaliação da SNN foram tabulados, para
posterior tratamento e análise do ponto de vista estatístico.
4. Resultados
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Nesta seção serão apresentados os resultados referentes ao
desempenho da SNN nos RNT saudáveis e nos RNT com hipoglicemia, e seus
sinais clínicos.
4.1 – Avaliação do desempenho da SNN segundo o tempo transcorrido
pós-natal
A avaliação do desempenho da sucção foi realizada em dois momentos.
O primeiro momento correspondeu a avaliação logo após o nascimento, até no
máximo 20 horas pós-parto, e chamamos de SNN1. O segundo momento
ocorreu no período entre 40 e 50 horas pós-parto, a fim de se observar o
desempenho do RNT mais próximo da alta hospitalar, sendo denominado SNN2.
FIGURA 1. Box-plot da amostra dos RNT, sugerindo o desempenho VO conforme o
score total, no 1º momento da avaliação (0 – 20 h/ SNN1) e 2º momento (40 – 50h
/SNN2)
36
Na amostra SNN1, observamos que a prevalência do desempenho da
sucção permaneceu entre 33 e 50 pontos, mantendo-se VO, e se necessário
acompanhamento e oferta de complemento de fórmula láctea via copinho. No
entanto, para SNN2 todos os RNT permaneceram acima de 50 pontos, indicativo
do sucesso no desempenho da sucção /VO.
A análise estatística para SNN1 e SNN2 demonstrou, segundo os
resultados obtidos pela análise do Teste de Willcoxon, que SNN1 e SNN2
apresentaram diferença significante (p <0,001).
4.2 – Avaliação da SNN em RNT saudáveis e RNT com hipoglicemia
FIGURA 2. Distribuição da amostra, segundo a presença ou não de hipoglicemia no 1º
momento – SNN1
A figura 2 ilustra a distribuição dos RNT conforme a presença ou não de
hipoglicemia durante o 1º momento da avaliação (SNN1). Dos 102 RNT,
dezessete (N=17) apresentaram o diagnóstico de hipoglicemia, conforme a
coleta de informações do prontuário, e oitenta e cinco (N=85) não apresentaram
21
1549
12
32
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Até 32 33 a 49 50 ou mais
Faixa SNN1 - Momento 1 (Até 20horas)
hipoglicemia
S/ hipoglicemia
37
alterações no nível de glicose no sangue. Para o grupo de bebês com
hipoglicemia, observamos que doze RNT permaneceram abaixo de 33 pontos.
Três RNT ficaram entre 33 a 49 pontos, e dois RNT apresentaram 50 ou mais
pontos. No grupo de bebês sem hipoglicemia, obtivemos vinte e um RNT que
permaneceram abaixo de 33 pontos. Quinze RNT ficaram entre 33 a 49 pontos,
e quarenta e nove RNT apresentaram 50 ou mais pontos.
Nesta figura 2 notamos que os RN com diagnóstico de hipoglicemia
apresentam maior dificuldade de sucção nas primeiras horas de vida (SNN1),
mantendo escore abaixo de 33 pontos para VO segura. Já a amostra de RN sem
hipoglicemia, mantiveram a prevalência do desempenho de sucção para VO.
FIGURA 3. Distribuição da amostra, segundo a presença ou não de hipoglicemia no 2º
momento – SNN2
Os 102 RNT mantiveram bom desempenho da SNN no segundo momento
da avaliação, apenas três RNT (2,9%) permaneceram abaixo de 33 pontos. Dez
RNT (9,8%) ficaram entre 33 a 49 pontos, e oitenta e nove RNT (87,3%)
apresentaram 50 ou mais pontos.
3 10 89
0 0 0
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Até 32 33 a 49 50 ou mais
Faixa SNN - Momento 2 (40 a 50 horas)
hipoglicemia
S/ hipoglicemia
38
Cabe ressaltar que neste segundo momento, todos os RNT com
diagnóstico de hipoglicemia mantiveram a prescrição do complemento de 20ml
de fórmula láctea VO através da oferta do copinho, e mantendo as orientações
para o aleitamento materno sob livre demanda, conforme protocolo médico do
hospital. Desse modo, 100% do RNT com hipoglicemia, mantiveram o limiar
acima do limiar mínimo sugerido pela SBP (2014), mantendo-se a estabilidade
clínica para a alta hospitalar.
TABELA 1. Análise comparativa do desempenho da sucção entre SNN1 e SNN2
SNN1 SNN2
Até 32 33 a 49 50 ou mais Total Percentual
Até 32 3 4 26 33 32,4%
33 a 49 0 5 13 18 17,6%
50 ou mais 0 1 50 51 50,0%
Total 3 10 89 102 100,0%
Percentual 2,9% 9,8% 87,3% 100,0%
Manteve 58 56,9%
Piora 1 1,0%
Melhora 43 42,2%
Teste McNemar (p <0,001)
Conforme demonstrado na Tabela 1, com uso do Teste de McNemar, que
os RNT apresentaram mudanças no desempenho da sucção, com significância
estatística (p <0,001). Observamos que, os RNT mantiveram bom desempenho
na SNN em 56,9%, e melhoraram o desempenho da SNN em 42,2%. Em um
caso, houve piora momentânea do desempenho da sucção (SNN2). Buscando
os dados deste bebê na folha de coleta, observamos que o RNT havia finalizado
a mamada no SM e em seguida sua SNN foi avaliada.
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FIGURA 4. Curva ROC para a correlação Sensibilidade x Especificidade do protocolo
de avaliação da SNN para RNT com hipoglicemia.
A Curva ROC (FIGURA 4) foi obtida a partir dos escores de cada um dos
doze itens do protocolo de avaliação da SNN (Neiva, 2008). O protocolo de
avaliação utilizado no estudo apresentou sensibilidade e especificidade para
avaliação do desempenho da SNN na população de RNT com hipoglicemia (P:
< 0,001 e A: > 0,770).
40
QUADRO 1. Distribuição da amostra de RNT com diagnóstico de hipoglicemia x fator causal.
Causa da hipoglicemia Qte %
DG 8 47,1%
PIG 3 17,6%
GIG 3 17,6%
MD 1 5,9%
MD/GIG 1 5,9%
DG/GIG (fator 1 5,9%
Legenda: fator materno; fator do RN; fator materno + fator do RN
Neste estudo foram encontrados e avaliados 17 RNT com alterações no
nível de glicose, ou seja, com o limiar de referência abaixo de 45 mg/dl. Quanto
ao fator causal da hipoglicemia (Quadro 1), observamos que a hipoglicemia pode
estar associada ao quadro metabólico da mãe durante a gestação, ou ao próprio
metabolismo do RN. A presença de diabetes gestacional (DG) foi a maior
ocorrência com 47,1% em oito RNT, e presença de mãe diabética (MD) com
5,9% em um RNT. Para a hipoglicemia no RN relacionada ao fator peso x IG,
obtivemos três RNT GIG e três RNT PIG com 17,6% para cada grupo. E quando
houve dois fatores causais associados, obtivemos um caso de MD/GIG e um
caso DG/GIG com 5,9% em ambos os casos.
41
4.3 – Caracterização do padrão oromiofuncional da SNN em RNT sem
hipoglicemia (saudáveis) e RNT com hipoglicemia
Legenda: RP – Reflexo de procura; SIF - Sucção iniciada facilmente; VL – Vedamento labial; AC – Acanolamento de língua; PE – Peristaltismo; ER – Elevação/rebaixamento;CM – Coord Mov lábios/língua/mandíb.; FS – Força de sucção; RS – Ritmo de sucção; M – Mordidas; EEM – Excursões exageradas da mandíbula; SE – Sinais de estresse.
* = únicos itens com possibilidades de resposta apenas PRESENTE (=SEMPRE) ou AUSENTE
FIGURA 5. Distribuição da amostra, segundo os doze itens de avaliação do protocolo
de SNN em RNT sem hipoglicemia (N=85)
Os itens investigados de Reflexo de Procura (RP) e Sucção Iniciada
Facilmente (SIF) apresentaram maior equilíbrio nos RNT sem hipoglicemia, com
cerca de metade da amostra com resposta positiva de presença destes itens
(resposta de presença em 51,8 5% e 54,1%, respectivamente) (FIGURA 5).
A maior parte dos itens positivos foram presentes em todos os RNs. Os
RNT sem hipoglicemia tiveram escore final do protocolo acima de 33 pontos,
demonstrando desempenho satisfatório ou bom desempenho na SNN.
Os itens negativos também foram verificados neste grupo quase na sua
totalidade, ainda que não identificados com frequência alta.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
RP* SIF* VL AC PE ER CM FS RS M EEM SE
sempre
na maior parte
no início ou fim
ausente
itens positivos itens negativos
42
Legenda: RP – Reflexo de procura; SIF - Sucção iniciada facilmente; VL – Vedamento labial; AC – Acanolamento de língua; PE – Peristaltismo; ER – Elevação/rebaixamento;CM – Coord Mov lábios/língua/mandíb.; FS – Força de sucção; RS – Ritmo de sucção; M – Mordidas; EEM – Excursões exageradas da mandíbula; SE – Sinais de estresse
* = únicos itens com possibilidades de resposta apenas PRESENTE (=SEMPRE) ou AUSENTE
FIGURA 6. Distribuição da amostra, segundo os doze itens de avaliação do protocolo
de SNN em RNT com hipoglicemia. (N=17).
Conforme a Fig. 6, os RNT hipoglicêmicos apresentaram maior número
de respostas ausentes para a presença de reflexo de procura e sucção iniciada
facilmente, assim como tiveram a resposta ausente com maior ocorrência
comparado ao verificado no grupo sem hipoglicemia. Verificamos poucos RNs
com resposta “sempre” para os itens avaliados. A resposta “no início ou fim” foi
a mais identificada em todos os itens avaliados.
Para os itens negativos, obtivemos ausência de sinais de estresse nos
RNT com diagnóstico de hipoglicemia. Para Excursão Exagerada de Mandíbula,
apesar de ter ocorrido, cerca de 23% dos RN não apresentaram, sendo resultado
melhor do obtido com o grupo de RNT sem hipoglicemia.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
RP* SIF* VL AC PE ER CM FS RS M EEM SE
sempre
na maior parte
no início ou fim
ausente
itens positivos itens negativos
43
QUADRO 2. Caracterização do desempenho da SNN1 em RNT com diagnóstico de
hipoglicemia.
RNT com diagnóstico de hipoglicemia (N= 17)
SNN 1 Pontuação Qte %
Reflexo de procura
Não 0 15 88,2
Sim 4 2 11,8
Sucção iniciada facilmente
Não 0 15 88,2
Sim 4 2 11,8
Vedamento labial
I/F 4 10 58,8
> parte 8 1 64,7
Sempre 12 6 100,0
Acanolamento
Nunca 0 4 23,5
I/F 3 10 82,4
> parte 6 1 88,2
Sempre 9 2 100,0
Peristaltismo
Nunca 0 3 17,6
I/F 3 11 82,4
> parte 6 1 88,2
Sempre 9 2 100,0
Elevação e rebaixamento da mandíbula
Nunca 0 3 17,6
I/F 3 10 76,5
> parte 6 2 88,2
Sempre 9 2 100,0
Coordenação movimentos - lábios, língua e mandíbula
Nunca 0 3 17,6
I/F 5 11 82,4
> parte 10 1 88,2
Sempre 15 2 100,0
Força de sucção
I/F 4 2 11,8
> parte 8 13 88,2
Sempre 12 2 100,0
Ritmo de sucção
I/F 4 3 17,6
> parte 8 13 88,2
Sempre 12 2 100,0
Mordidas
I/F -1 7 41,2
Nunca 0 10 100,0
Excursões exageradas de mandíbula
I/F -1 4 23,5
Nunca 0 13 100,0
Sinais de estresse Nunca 0 17 100,0
Legenda: itens positivos; itens negativos
44
O Quadro 2 demonstrou que os RNT (N=17) com diagnóstico de
hipoglicemia apresentaram desempenho menor durante o momento da
avaliação da SNN1. Nos itens considerados positivos, manteve-se a prevalência
dos resultados para os itens: na maior parte, e no início ou fim (I/F). Quanto aos
itens negativos (mordidas, excursões exageradas de mandíbula e sinais de
estresse), pudemos observar menor sinais comparado ao grupo sem
hipoglicemia. Para o item mordidas, 7 RNT apresentaram. Para a presença de
excursões exageradas da mandíbula, 4 RNT apresentaram no início ou no fim
da sucção e 13 nunca. E para o item sinais de estresse, não foi observado em
nenhum RN da amostra deste grupo.
Cabe ressaltar que, ambos os itens, reflexo de procura e sucção iniciada
facilmente, mantiveram o resultado Não para 15 RNT, e o Sim para apenas 2
RNT.
4.4 – Caracterização dos Sinais Clínicos
Os sinais clínicos avaliados neste estudo foram, respectivamente: idade