O controle do diabetes tipo 2 Maria Constantino Gerente de informações Diabetes Ambulatory Care Centre RPAH, Sydney.

O controle do diabetes tipo 2

Maria Constantino

Gerente de informações Diabetes Ambulatory Care Centre

RPAH, Sydney

DM tipo 2 Metas atuais para o tratamento

HbA1c < 7 %

Glicemia de jejum 5 – 7 mmol/l (90 – 126 mg/dl)

Pressão arterial < 130/80 mmHg

< = 125/75 mmHg em pacientes com mais de 1g/dia de proteína na urina

Colesterol < 4,0 (154 mg/dl)

LDL -C < 2,5 mmol/l (96 mg/dl)

HDL – C > 1,2 mmol/l (46 mg/dl)

Triglicérides < 2,0 mmol/l (177 mg/dl)

ACR Mulheres

ACR Homens

< 2,5

< 3,5ACR = albumin/creatinin ratio ou relação albumina/creatinina

Aspectos do controle

• Alimentos e atividade física• Educação• Medicação• Exame

– Freqüência– Quem deve estar envolvido – Metas do controle– Avaliação das complicações

O bom controle glicêmico reduz as complicações a longo prazo do diabetes

0

10

20

30 Critérios de avaliação microvascularesp = 0,0099

% d

e pa

cien

tes

com

eve

nto

0

10

20

30Infarto do miocárdiop = 0,052

0 3 6 9 12 15Tempo desde a randomização (anos)

UKPDS

IntensivoConvencional

% d

e pa

cien

tes

com

eve

nto

↓ 25%

↓ 16%

0 3 6 9 12 15Tempo desde a randomização (anos)

ADA Meeting, San Diego, junho de 2005

Memória metabólica

A HbA1c no encerramento do UKPDS era de

7,8% e 8,5% em dois grupos de tratamento

Estudo de pós-monitoramento: a HbA1c

convergiu para 8% em 5 anos

Doença microvascular RR 0,72 (0,6- 0,86); P = 0,0002

Infarto do miocárdio RR 0,86 (0,74-0,99); P = 0,042

Tente atingir a meta desde o dia 1

Benefícios do bom controle glicêmico inicial persistem a longo prazo

Efeitos prejudiciais do controle glicêmico aquém do ideal persistem a

longo prazo

HbA1c Antes da refeição 2 horas após a refeição

Metas para a maior parte das pessoas com diabetes

< 7% 4-7 mmol/L*

72 – 126 mg/dl

5-10 mmol/L*

90 – 180 mg/dl

Barreiras para iniciar a insulinoterapia: pessoas com diabetes

• Vai causar dor, medo do desconhecido

– Ensine a aplicar a injeção

– Tenho evitado as injeções por anos... não sabia que seria tão fácil

– Sinto-me bem melhor!

• Pavor da hipoglicemia

– Comece devagar

– O DM tipo 2 é resistente à insulina – hipoglicemia grave é rara

• “minha tia teve que tomar insulina e morreu”

– Algumas vezes é verdade! – quando utilizada muito tarde

Barreiras para iniciar a insulinoterapia: pessoas com diabetes

• Não querem aumentar o peso

– Quanto mais alta a A1c, maior o ganho de peso

– É necessário reduzir as calorias quando a glicosúria

diminui

• A insulina indica que o meu diabetes está piorando

– Dizer às pessoas por ocasião do diagnóstico que >50%

dos pacientes com diabetes do tipo 2 precisam de

insulinoterapia após 5 anos, mais ou menos

• Por causa das perdas da célula beta e não “porque

você não se cuidou!”

Barreiras para iniciar a insulinoterapia: profissional de saúde

• Preocupação com a falta de recursos humanos

– Empregue uma enfermeira para iniciar e faça

a titulação da dose ou ensine o paciente a

fazê-lo sozinho

• Leva muito tempo

– Cerca de 20 – 30 minutos

Barreiras para iniciar a insulinoterapia: profissional de saúde

• Muito complicado

– Os aparelhos tornam a vida muito mais fácil

– Algumas vezes, subestimamos a capacidade

das pessoas com diabetes

• “meu médico é um homem muito gentil, ele diz

que ainda não preciso da insulinoterapia”

– !!!

Regimes da insulina

• É a noturna? É a NPH? É o análogo de ação prolongada?

Qual? (FINFAT)

• É 2x/dia? É NPH? É o análogo de ação prolongada? Qual?

• 3x/ dia? É NPH? É o análogo de ação prolongada? Qual?

• É o basal-bolus?

• É a pré-mistura

– 30:70? (O estudo 1, 2, 3)

– 50:50?

Outras considerações

• Sintomas

• Graus de hiperglicemia

• Duração do diabetes

• Complicações do diabetes

• Comorbidades

• Idade

• Histórico dietético

Um é melhor que o outro?

Um regime de insulina não serve para todos

Insulina noturna - regime FINFAT, o mais simples, fácil e adequado para quase todos

Os agentes orais devem ser mantidos?

• Sim, com toda certeza!

– metformina e

– sulfoniluréias (pelo menos no início)

Por quê?

• Os resultados de análises de 15 estudos

mostraram que a dose de insulina pode ser

menor se o agente oral for mantido, devido a

seu efeito de poupar a insulina:

– metformina 32%

– sulfoniluréia 42%

– metformina e sulfoniluréia 62%

O tratamento combinado

• sempre melhora o controle

• faz com que o controle seja atingido mais precoce

• mais fácil para convencer os pacientes

• mais fácil para ensinar os pacientes

• mais fácil para ajustar as doses de acordo com a

glicemia de jejum

É a noturna? É a NPH? É o análogo de ação prolongada?

• Regime FINFAT – o mais simples, fácil e adequado

para quase todos

• Uma boa dose inicial é igual ao nível da glicemia de

jejum, por exemplo:

– 10 mmol/L = 10 unidades (10 mmol/l = 180 mg/dl)

– Na realidade, quanto maior a pessoa, maior dose

inicial

• 10 unidades

– Pequeno vs grande

• Vise os momentos de maior resistência/deficiência de

insulina• Monitore a glicemia de jejum e o auto-ajuste das doses

de insulina• A dose individual da insulina varia entre 8 – 168

unidades / dia. Desse modo, o ajuste convencional de 2

unidades a cada poucos meses para pacientes

ambulatoriais, não é suficiente para cobrir essa ampla

variedade.

Insulina noturna

Não há limite superior para a dose

NPH versus análogo de ação prolongada

• HbA1c semelhante

• Acessibilidade e preço

Como alcançar a meta Titulação da insulina – o ingrediente essencial

Monitore a glicemia de jejum e o auto-ajuste das doses de insulina

Nível glicêmico de jejum em 3 medidas consecutivas

↑ Insulina na hora de dormir

> 5,5 mmol/L (99 mg/dl)

> 8,0 mmol/L (144 mg/dl)

2 unidades

4 unidades

Como alcançar a meta Titulação da Insulina – o ingrediente

essencial

Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–88.

–1,08*–1,4–1,2–1,0–0,8–0,6–0,4–0,2

0

Médico (n = 2,315) Paciente (n = 2,273)M

udan

ça n

a A

1C (

%)

Global –1,15% A1C

–1,22*

E se a Hba1c não estiver na meta?

HbA1c < 7%

Adição de uma segunda injeção (2x ao dia)

• Adicione-a quando os níveis glicêmicos durante

o dia estiverem elevados

• Geralmente é necessária após ~ 2 anos

• Adicione a injeção na parte da manhã

• Continue com metformina e suspenda as

sulfoniluréias (?)

Insulina pré-mistura

• Glicemia de jejum ~ na meta

• HbA1c permanece acima da meta > 7%

• Glicemia pós-prandial > 8 mmol/L (144 mg/dl)

• Adicione insulina pré-misturada

• A HbA1c pré-misturada da BD é melhor que o

análogo de ação prolongada, porém implica em

mais peso e hipoglicemia (estudo 4T)

Insulina pré-mistura 50:50

• Faça um levantamento da dieta – Se grande ingestão de carboidratos, ex.: indianos, chineses

• Titulação mais difícil, pois tanto a insulina basal quanto a prandial mudam ao mesmo tempo

• Melhor nas pessoas que se alimentam regularmente e com a mesma quantidade de carboidratos

Basal - Bolus

• Geralmente em:

– pessoas mais jovens – permite planos alimentares

mais flexíveis

– pessoas que precisam de controle rígido devido a

complicações

• Comece com regime noturno, se achar que a pessoa

precisa de bolus basal

• Adicione o análogo de curta ação gradualmente, na

maior refeição do dia com carboidrato ou

• Vá direto ao basal-bolus

Efeitos colaterais

• Hipoglicemia

• Ganho de peso

• Lipo-hipertrofia

• Lipoatrofia

• Edema insulínico

• Reação alérgica

Sugestões práticas

• Acompanhamento

• Ensine locais, armazenamento, etc

• Mude o cadastro do paciente

• Informe às autoridades de trânsito

• Indique a dose total provável (eles sempre se

surpreendem!)

Mistura de insulinas

• ? Os análogos de insulina não devem ser

misturados a outras insulinas

• A NPH e as insulinas solúveis podem ser

misturadas sem alteração de suas

propriedades

• As seringas pré-cheias podem ser mantidas na

geladeira (2-8oC ou 36-46oF) por um mês

Monitoramento da glicemia

• Questionável nas pessoas tratadas somente com dietas e comprimidos

• Sua utilidade aumenta quando a insulina é necessária• Inútil, a menos que o teste seja bem feito

– os altos e baixos da glicemia que acontecem vez ou outra não têm significado

– você precisa anotá-los ou fazer o download do teste registrado pelo medidor

• É preciso ter como objetivo atingir as metas • Ajuste a insulina de modo apropriado• Com maior conscientização sobre o monitoramento, a

pessoa passará a fazê-lo ao invés de encher o armário!

Resumo

• Comece a insulinoterapia mais cedo quando a meta da HbA1c ainda não foi alcançada

• A terapia combinada com insulina noturna é mais fácil de ser iniciada, porque requer menos titulação (por exemplo: visitas ou telefonemas) – 50 % para meta

• Somente reduza ou pare os agentes orais se for da preferência do paciente (custo, atitude), mas faça a titulação com maior freqüência. Experimente manter a metformina

Resumo

• Depois que iniciar a terapia combinada, aumente a insulina

se estiver hiperglicêmico, diminua sulfoniluréia se

apresentar hipoglicemias

• Se não atingir a meta, passe a usar insulina 2x ao dia (~ 2

anos), se ainda não estiver na meta, com a pré-misturada

• Utilize enfermeiras

• Encoraje o auto-ajuste se o paciente estiver disposto

• Acompanhamento vigilante