O CONCEITO DE SADE E A VIGILNCIA SANITRIA:
NOTAS PARA A COMPREENSO DE UM CONJUNTOORGANIZADO DE PRTICAS DE
SADE
NAOMAR DE ALMEIDA FILHO **
Documento comissionado pela ANVISA para discusso no I
SeminrioTemtico Permanente da Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria, Braslia,DF, 18/10/2000. Proibido reproduzir ou citar sem
autorizao expressa do
Autor ou da instituio.
** - Ph.D, Professor Titular de Epidemiologia e Diretor,
Instituto de Sade Coletiva daUniversidade Federal da Bahia.
Pesquisador I-A do Conselho Nacional doDesenvolvimento Cientfico e
Tecnolgico - CNPq.
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INTRODUO
As aes da Vigilncia Sanitria, componente essencial do repertrio
da Sade Pblica,baseiam-se fortemente em aspectos operacionais e
jurdicos como justificativa para suaoperao. O mandato de regular,
monitorar, fiscalizar e supervisionar condies, processos,produtos,
servios e ambientes, com a finalidade de reduzir sua nocividade ou
risco para asade, parece to estabelecido institucionalmente que
pouco se tem avanado no sentido deum tratamento terico-metodolgico
rigoroso do tema. Entretanto, face crescentecomplexidade e
desigualdade das situaes de sade no mundo contemporneo,
estaaparente obviedade precisa ser posta em cheque, investindo-se
na construo de um aparatoconceitual capaz de situar histricamente e
filosficamente to importante conjunto deprticas sanitrias.
A partir de uma linha de pesquisa em progresso sobre o conceito
de sade (Almeida Filho,2000, 2000a, 2000b), nesta oportunidade
proponho examinar as seguintes questes defundo, indicativas de
problemas tericos e metodolgicos gerais do campo da Sade quepodero
ser teis para a presente discusso:
1. Como construir uma concepo positiva de sade, a partir dos
fenmenos, eventos eprocessos que a definem concretamente,
contemplando a sua possibilidade de articular aSade Coletiva como
campo de conhecimento e mbito de prticas?
2. De que maneira uma concepo positiva de sade pode gerar
subsdios terico-metodolgicos capazes de alimentar conjuntos
organizados de prticas sociais, comopor exemplo a Vigilncia
Sanitria?
Com esse objetivo, tomarei como ponto de partida uma
sistematizao de distintosconceitos de sade que, no obstante suas
limitaes frente ao carter multifactico dadade sade-doena, poder
servir como etapa inicial para a problematizao das
prticassanitrias. Em segundo lugar, pretendo colocar em discusso
algumas questesepistemolgicas relativas ao tema Sade como objeto
cientfico, avaliando a sua pertinnciapara a construo da Sade
Coletiva como campo de conhecimento e mbito de prticas.Por ltimo,
espero ser capaz de organizar estas reflexes preliminares com
vistas melhorcompreenso de objetos de interveno das prticas de
monitoramento e sensoreamento dasituao de sade, particularmente no
contexto da modalidade de ao em sade que, noBrasil, tem sido
designada como Vigilncia Sanitria.
CONCEPES DE SADE
As primeiras tentativas sistemticas de construir teoricamente o
conceito de Sade, aindana dcada de 70, partiram da noo de sade como
ausncia de doena (Boorse, 1975,1977). Por esse motivo, necessrio
preliminarmente estabelecer uma marcao semnticapara a definio de
doena e correlatos. O idioma ingls, matriz da literatura
especficasobre o tema, guarda sutis distines de sentido em relao
aos conceitos de doena, atravsda srie significante:
disease-disorder-illness-sickness (Merriam-Webster, 1969).
Estassries referem-se a um glossrio tcnico particular que, face sua
crescente importncia nodiscurso cientfico contemporneo, merece
algum investimento no sentido de estabeleceruma equivalncia
terminolgica em portugus, imprescindvel para a participao dos
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pesquisadores nacionais neste importante debate. Assim, mesmo
reconhecendo-se o grau dearbitrariedade e incompletude de proposies
dessa natureza, postula-se o estabelecimentoda seguinte
terminologia, a ser rigorosamente seguida no restante do presente
texto:
disease = patologia,
disorder = transtorno,
illness = enfermidade,
sickness = doena.
Kleinman, Eisenberg e Good (1978), da Harvard Medical School,
com a pretenso deaprofundar e enriquecer a anlise dos componentes
no biolgicos dos fenmenos dasade-doena, sistematizaram um modelo
que concedia especial importncia terica noo de doena-sickness, com
nfase nos aspectos sociais e culturais que paradoxalmentehaviam
sido desprezados pelas abordagens sociolgicas anteriores. Essa
proposiobaseava-se na distino entre as dimenses biolgica e cultural
da doena, correspondendoa duas categorias: patologia e enfermidade
(Good & Good, 1980; Kleinman, 1986). Young(1982) apresentou uma
crtica pertinente a este modelo, em dois aspectos. Por um
lado,porque considera apenas o indivduo como objeto e arena dos
eventos significativos daenfermidade, no relatando os modos pelos
quais as relaes sociais a formam e adistribuem. Por outro lado,
reconhecendo o seu avano em relao ao modelo biomdico,este autor
considerou que a distino entre patologia e enfermidade mostra-se
insuficientepara dar conta da dimenso social do processo de
adoecimento. Para superar estaslimitaes, Young (1980) defendeu a
substituio do esquema [doena = patologia +enfermidade] por uma srie
tripla de categorias de nvel hierrquico equivalente
[doena,enfermidade e patologia], mesmo concedendo maior relevncia
terica ao componentedoena. No presente texto, proponho designar o
modelo de Kleinman-Good Young comoComplexo DEP
[Doena-Enfermidade-Patologia], conforme esquematizado na Figura
1,onde se destaca a definio (implcita) negativa de sade como
ausncia de doena.
(AQUI FIGURA 1)
Bibeau e Corin conceberam um esquema analtico fundado em duas
categorias centrais:condies estruturantes e experincias
organizadoras coletivas (Bibeau, 1994; Bibeau &Corin, 1994;
Corin, 1995). Pretendem com estes conceitos representar os
diferenteselementos contextuais (sociais e culturais) que se
articulam para formar os sistemas derespostas sociais frente aos
"dispositivos patognicos estruturais". As condiesestruturantes
abrangem o macrocontexto, ou seja, as restries ambientais, as redes
depoder poltico e as bases de desenvolvimento econmico, as heranas
histricas e ascondies cotidianas de existncia (ou modos de vida).
As experincias organizadorascoletivas, por sua vez, representam os
elementos do universo cultural do grupo que atuamno sentido de
manter a identidade grupal, os sistemas de valores e a organizao
social.
Nessa perspectiva, os sistemas semiolgicos e os modos de produo
articulam-se paraproduzir a experincia do adoecimento nas esferas
de produo simblica das comunidades,onde signos corporais,
lingsticos e comportamentais so transformados em sintomas deuma
dada enfermidade, adquirindo significados causais especficos e
gerando determinadasreaes sociais. Tal processo configura o que
Bibeau & Corin (1994) propem denominarde "sistema de signos,
significados e prticas de sade" (sspS). No geral, o
conhecimento
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sobre a sade localmente construdo plural, fragmentado e at
contraditrio, expressando-se como uma semiologia popular. Modelos
culturais de interpretao no existem como umcorpo de conhecimento
explcito, mas so formados por um conjunto variado de
elementosimaginrios e simblicos, ritualizados como racionais
(Bibeau, 1988). Em sntese, paraesses autores, o conhecimento
popular em torno da problemtica da Sade (e seuscontrapontos,
expressos no Complexo DEP) se articula e se expressa em termos de
sistemasde sspS construdos social e historicamente.
O epistemlogo francs Georges Canguilhem defende que a sade uma
questo filosficana medida em que recobriria, sem com ela se
confundir, a sade individual, privada esubjetiva (Canguilhem,
1990). Trata-se nesse caso de uma sade sem conceito, que emergena
relao prxica do encontro mdico-paciente, validada exclusivamente
pelo sujeitodoente e seu mdico. Conforme indica Caponi (1997), a
sade filosfica canguilhemianano incorpora apenas a sade individual,
mas tambm o seu complemento, reconhecvelcomo uma sade pblica, ou
melhor, publicizada. Canguilhem (1978, 1990) considera quea sade se
realiza no gentipo, na histria da vida do sujeito e na relao do
indivduo como meio, da porque a idia de uma sade filosfica no
impossibilita tomar a sade comoobjeto cientfico. Enquanto a sade
filosfica compreende a sade individual, a sadecientfica ser a sade
pblica, ou seja, uma salubridade que se constitui em oposio idia de
morbidade.
O corpo opera processos complexos de intercmbio com o meio e, na
medida em que estespodem contribuir para determinar o fentipo, a
sade corresponde a uma ordem implicadatanto na esfera biolgica da
vida, quanto no modo de vida (Coelho & Almeida Filho,
1999).Como produto-efeito de um dado modo de vida, a sade implica
um sentimento de poderenfrentar a fora da enfermidade, funcionando
assim como um seguro social implcitocontra os riscos. Insiste
Canguilhem que a sade no s a vida no silncio dos rgos,como afirmara
Leriche. Ela tambm a vida no silncio das relaes sociais. A
posiocaguilhemiana sobre essa questo pode ser incorporada a um
modelo generalizado da Sadea partir do Complexo DEP de Young, que
se encontra (pobremente) esquematizada naFigura 2.
(AQUI FIGURA 2)
A noo de sade pblica do filsofo, referida a questes de base tica
e metafsica (queresultaria por exemplo nas noes de utilidade,
qualidade de vida e felicidade), distancia-sedo conceito de sade
pblica do sanitarista, que compreende o estado de sade daspopulaes
e seus determinantes, tanto no sentido de complemento do
conceitoepidemiolgico de risco (Ayres, 1997) quanto como referncia
ao conceito mais amplo denecessidade radical (Heller, 1986;
Gonalves, 1992). Porm Canguilhem (1990) defendeque a sade cientfica
poderia enfim assimilar tambm alguns aspectos da sade
individual,subjetiva, filosfica, e ento no apenas a doena e a
salubridade (ou, numa terminologiamais atualizada, os riscos) devem
ser estudadas pela cincia. neste peculiar registroconceitual que
podemos incorporar o objeto da sade coletiva, formulado no sentido
dasuperao do discurso da sade pblica.
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O MODELO DOS MODOS DE SADE
Buscando investigar as condies de possibilidade de uma teoria
cientfica da sade, oepistemlogo argentino Juan Samaja, autor do
clssico Epistemologa y Metodologa(Samaja, 1994), critica tanto a
tese canguilhemiana de que o conceito de sade
articula-seprimordialmente ao mundo biolgico quanto a tese
foucaultiana implcita que prope umconceito de sade puramente social
ou meramente discursivo (ideolgico-poltico). ParaSamaja (1997),
preciso conceber o conceito da sade como um objeto com distintas
faceshierrquicas, o que "permite dialetizar la salud/enfermedad y
las prcticas que laconstituyen, dejando lugar al reconocimiento de
varios planos de emergncia, en unsistema complejo de procesos
adaptativos".
Considerando as definies de interfaces hierrquicas e planos de
emergncia de Samaja eintegrando as contribuies das cincias sociais
aplicadas, gostaria de propor um esquemade especificao semntica e
terica do que se pode denominar de Modos de Sade, deacordo com o
Quadro I. Dessa maneira, podemos sistematizar uma terminologia
dascategorias de no-sade postas disposio das distintas cincias da
sade, alm deapresentar uma discriminao das diferentes definies de
normalidade e sade, e seuspotenciais descritores empricos.
(AQUI QUADRO I)
Como todo esquema, trata-se de uma tentativa de representao
necessariamente parcial eempobrecida de uma realidade rica e
complexa. As distintas modalidades de sade e ascorrespondentes
categorias de no-sade so organizadas de acordo com
planoshierarquizados de emergncia: subindividual (sistmico //
tissular // celular // molecular),individual (clnico // privado),
coletivo (epidemiolgico // populacional // social). Prope-sea um
glossrio de categorias de no-sade que, de certa maneira, incorpora
e amplia amarcao semntica preliminar patologia enfermidade doena.
Note-se a categoriatranstorno (tomada como traduo para disorder),
em nvel equivalente definio depatologia no mbito clnico.
Em todo o esquema, busca-se indicar descritores equivalentes ao
nvel e mbitoconsiderado. Assim, no nvel subindividual, normalidade
e patologia (no sentido originalcanguilhemiano) correspondem ao
descritor "estado". No nvel individual, no mbitoclnico, sade normal
corresponde patologia (estrutural) e transtorno (funcional),
tendo"sinais & sintomas" como descritores.
Nos planos de emergncia subindividual e individual, em qualquer
nvel de complexidade,o objeto sade pode ser escrutinado a partir de
uma abordagem explicativa de basedeterminante, produtora de
metforas causais de alto grau de estruturao. Trata-se, nessecaso,
de produzir (ou lapidar) algumas facetas parciais do objeto modelo
Sade: o processobiomolecular nos sistemas normais ou o processo
fisiolgico sustentado nos sujeitos sadiosem equivalncia aos
processos patolgicos tal como manifestados no caso da doena. Asade
privada, dentro da fenomenologia gadameriana, e a sade individual,
objeto de uma"epidemiologia do modo de vida", referem-se categoria
enfermidade. Note-se que, emcada um desses casos, os descritores
mostram-se em certo sentido antagnicos: "status desade" como inteno
de objetivar o modo individual de sade e "sentimento de
sade"enquanto forma ntima, particular, irredutvel publicizao, do
modo privado de sade.
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Nesse esquema, possvel tambm situar a perspectiva epidemiolgica
convencional (aepidemiologia dos fatores de risco), fundada sobre
uma lgica indutiva de baseprobabilstica. Nessa perspectiva, o
objeto sade-doena a reproduzido como umconceito especfico, com
modelos de produo de riscos com base na ao direta ou nainterao de
fatores de risco. No mbito epidemiolgico das anlises de risco,
descritoresquantitativos tipo medida (taxas, coeficientes) podem
dar conta do contradomnio dosubconjuntodoentes, equivalente ao
resduo populacional (1 Risco).
A noo de sade pblica do velho Canguilhem, que se pode denominar
salubridade - emcontraste com a idia de morbidade do discurso
sanitarista tradicional, poder ter como umeficiente descritor a
"situao de sade". Finalmente, os modos de "sade
social",equivalentes ao conceito de doena da antropologia mdica
interpretativa, poderiam serabordados atravs dos sistemas de
signos, significados e prticas de sade (sspS) deBibeau-Corin. De
fato, a teoria dos sspS abre a possibilidade de incorporar a doena
noprprio conceito de sade, na medida em que v a experincia da doena
como uma formade estruturao da representao social da sade por meio
da construo da subjetividade eda relao do sujeito com o mundo.
Vimos acima como o conceito de doena se desdobra em vrios
componentes. De modoequivalente, uma primeira aproximao ao problema
da definio terica da Sade mostra queno se pode falar da sade no
singular, e sim de vrias "sades", a depender dos nveis
decomplexidade e dos planos de emergncia considerados. Nesta etapa
ainda preliminar deexplorao e formulao terica, no h dvidas de que
se deve construir uma nova famlia deobjetos. Objetos-modelos que no
se definem pelos seus componentes, princpios funcionais edimenses,
que no se mostram vulnerveis a processos de produo de conhecimento
pelavia da fragmentao. Portanto objetos infensos a processos
analticos convencionais, marcadospelo que se denomina de
arquitetura da complexidade (McQueen, 2000).
Cabem neste momento duas questes fundamentais: Para que serve
construir um conceito desade positiva? Porque simplesmente no
adotar a perspectiva da sade-como-ausncia-de-doena, como quase
todos tm feito?
Estas questes revelam importantes consequncias prticas e
tericas. Vejamos primeiro olado prtico do problema. No
intuitivamente fcil propor intervenes em um vazio,visando
transformar situaes que determinam ausncias, potncias ou
virtualidades. Paraconsolidar a resistncia e a resilincia dos
sujeitos frente ao Complexo DEP, para induzir oaumento do que tem
sido denominado de capital social (Kawachi, 1999), para reforar
oslaos humanos que no cotidiano produzem a qualidade de vida,
enfim, para efetivamenterealizar a to decantada promoo da sade
precisamos de um construto terico especficopara designar a Sade no
referencial da complexidade (Noack, 1987; Schramm &
Castiel,1992; McQueen, 2000). Isso implica construir um
objeto-modelo positivo de conhecimento ede interveno e no um objeto
negativo, mero resduo conceitual de modos de explicao davida
biolgica e social que se baseiam em seu inverso lgico.
A perspectiva da sade-como-ausncia-de-doena (Boorse, 1977),
apesar de conceitualmenteconfortvel e metodologicamente vivel, de
fato no d conta dos processos e fenmenosreferidos vida, sade,
doena, sofrimento e morte, em nenhum dos nveis de realidade
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apontados por Sol Levine.1 Do mesmo modo que o todo sempre mais
que a soma das partes,a sade muito mais do que a ausncia ou o
inverso da doena. Trata-se de um interessante ecrucial problema de
lgica, a ser resolvido pela superao da antinomia entre sade e
doenaherdada do modelo biomdico tradicional.
Da crtica epistemolgica acima exposta, vlida para marcar a
centralidade do problema dosnveis de complexidade e dos planos de
emergncia, resulta que os fenmenos da sade-doena no podem ser
definidos como essencialmente uma questo clnica-individual
oubiolgica-subindividual. Uma interessante possibilidade, desde j
aberta exploraoepistemolgica, ser a incorporao da diversidade de
formas concretas de expresso daSade, nos distintos planos de
emergncia, como por exemplo a noo de bem-estar noplano individual,
qualidade de vida no plano microssocial e situao de sade no
planocoletivo mais amplo. Os objetos da Sade portanto so
polissmicos, plurais, multifacetados.Constituem modelos capazes de
transitar por instncias e domnios que compem o territriointelectual
e tecnolgico que tem sido chamado de campo da sade, tema da prxima
seo.
DA SADE PBLICA PROMOO DA SADE
Na Amrica Latina, as propostas de consolidao do campo da sade
como forma desuperao da chamada "crise da sade pblica" (Ferreira,
1992) podem significar umaoportunidade para efetivamente incorporar
o complexo DEP em uma perspectivaparadigmtica da Sade. Pretende-se,
dessa maneira, viabilizar as metas de polticaspblicas saudveis,
atravs de maior e mais efetiva participao da sociedade nas
questesda vida, sade, sofrimento e morte. Para avaliar a
factibilidade dessas propostas, necessrio uma contextualizao das
prticas e dos discursos que, nos ltimos dois sculos,vm constituindo
o campo social da sade.
A rea da sade tem passado historicamente por sucessivos
movimentos de recomposiodas prticas sanitrias decorrentes das
distintas articulaes entre sociedade e Estado quedefinem, em cada
conjuntura, as respostas sociais s necessidades e aos problemas de
sade(Paim & Almeida Filho, 2000). As bases doutrinrias dos
discursos sociais sobre a sadeemergem na segunda metade do sculo
XVIII, na Europa Ocidental, em um processohistrico de
disciplinamento dos corpos e constituio das intervenes sobre os
sujeitos(Foucault, 1963). Por um lado, a Higiene, enquanto conjunto
de normatizaes e preceitos aserem seguidos e aplicados em mbito
individual, produz um discurso sobre a boa sadefrancamente
circunscrito esfera moral. Por outro lado, as propostas de uma
Poltica (ouPolcia) Mdica estabelecem a responsabilidade do Estado
como definidor de polticas, leise regulamentos referentes sade no
coletivo e como agente fiscalizador da sua aplicaosocial, desta
forma remetendo os discursos e as prticas de sade instncia
jurdico-poltica.
No sculo seguinte, os pases europeus avanam um processo
macro-social da maiorimportncia histrica: a Revoluo Industrial, que
produz um tremendo impacto sobre ascondies de vida e de sade das
suas populaes. Com a organizao da classes
1 - But what is health? It is, of course, not directly
observable, but is inferred. Health is, first of all, aconceptual
construct that we develop to encompass a range of different classes
of phenomena... in three levelsof reality: the physiological, the
perceptual, and the behavioral. (Levine, 1995:8)
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trabalhadoras e o aumento da sua participao poltica,
principalmente nos pases queatingiram um maior desenvolvimento das
relaes produtivas, como Inglaterra, Frana eAlemanha, rapidamente
incorporam-se temas relativos sade na pauta das reivindicaesdos
movimentos sociais do perodo. Entre 1830 e 1880, surgem, nesses
pases, propostas decompreenso da crise sanitria como
fundamentalmente um processo poltico e social que,em seu conjunto,
receberam a denominao de Medicina Social (Donnangelo, 1976).
Emsntese, postula-se nesse movimento que a medicina poltica
aplicada no campo da sadeindividual e que a poltica nada mais que a
aplicao da medicina no mbito social,curando-se os males da
sociedade. A participao poltica a principal estratgia detransformao
da realidade de sade, na expectativa de que as revolues
popularesdeveriam resultar em democracia, justia e igualdade,
principais determinantes da sadesocial.
Em paralelo, principalmente na Inglaterra e nos Estados Unidos,
estrutura-se uma respostaa esta problemtica estreitamente integrada
ao do Estado no mbito da sade,constituindo um movimento conhecido
como Sanitarismo (Rosen, 1980). Em sua maioriafuncionrios das
recm-implantadas agncias oficiais de sade e bem-estar, os
sanitaristasproduzem um discurso e uma prtica sobre as questes da
sade fundamentalmentebaseados em aplicao de tecnologia e em
princpios de organizao racional para aexpanso de atividades
profilticas (saneamento, imunizao e controle de vetores)destinadas
principalmente aos pobres e setores excludos da populao. O advento
doparadigma microbiano nas cincias bsicas da sade representa um
grande reforo aomovimento sanitarista que, em um processo de
hegemonizao, e j ento batizado deSade Pblica, praticamente redefine
as diretrizes da teoria e prtica no campo da sadesocial no mundo
ocidental.
No incio deste sculo, com o clebre Relatrio Flexner,
desencadeia-se nos EstadosUnidos uma profunda reavaliao das bases
tecnolgicos da medicina, que resulta naredefinio do ensino e da
prtica mdica a partir de princpios cientficos rigorosos
(White,1991). Com sua nfase no conhecimento experimental de base
subindividual, provenientesda pesquisa bsica realizada geralmente
sobre doenas infecciosas, o modelo conceitualflexneriano refora a
separao entre individual e coletivo, privado e pblico, biolgico
esocial, curativo e preventivo.
Na dcada de quarenta, nos Estados Unidos, no lugar de uma
reforma setorial da sade nosmoldes da maioria dos pases europeus,
prope-se uma ampla reforma dos currculos decursos mdicos no sentido
de inculcar uma atitude preventiva nos futuros praticantes(Arouca,
1975). No nvel da estrutura organizacional, prope-se a abertura
dedepartamentos de medicina preventiva substituindo as tradicionais
ctedras de higiene,capazes de atuar como elementos de difuso dos
contedos de epidemiologia,administrao de sade e cincias da conduta
at ento abrigados nas escolas de sadepblica. Nesta proposta, o
conceito de sade representado por metforas gradualistas doprocesso
sade-enfermidade, que justificam conceitualmente intervenes prvias
ocorrncia concreta de sinais e sintomas em uma fase pr-clnica. A
prpria noo depreveno radicalmente redefinida, atravs de uma ousada
manobra semntica (ampliaode sentido pela adjetivao da preveno como
primria, secundria e terciria) que terminaincorporando a totalidade
da prtica mdica ao novo campo discursivo (Arouca, 1975).
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O sucesso deste movimento no seu pas de origem inegvel: a nica
nao industrializadaque at hoje no dispe de um sistema universal de
assistncia sade justamente osEstados Unidos. Na Amrica Latina,
apesar das expectativas e investimentos de organismose fundaes
internacionais, o efeito principal deste movimento parece ser a
implantao dedepartamentos acadmicos de medicina preventiva em pases
que, j na dcada de sessenta,passavam por processos de reforma
universitria. Na Europa ocidental, em pases que jdispunham de
estruturas acadmicas de longa tradio e que no ps-guerra
consolidavamsistemas nacionais de sade de acesso universal e
hierarquizados, a proposta da MedicinaPreventiva no causa maior
impacto nem sobre o ensino nem sobre a organizao daassistncia
sade.
Na dcada de 70, no Canad, o documento conhecido como Relatrio
Lalonde define asbases de um movimento ideolgico na sade que passou
a ser designado como Promooda Sade (Canad, 1974). Este relatrio
estabelece o modelo do "campo da sade"composto por quatro polos: a
biologia humana que inclui a maturidade e envelhecimento,sistemas
internos complexos e herana gentica; o sistema de organizao dos
servios,contemplando os componentes de recuperao, curativo e
preventivo; o ambiente, queenvolve o social, o psicolgico e o
fsico; e, finalmente, o estilo de vida, no qual podem
serconsiderados a participao no emprego e riscos ocupacionais, os
padres de consumo e osriscos das atividades de lazer. A Carta de
Ottawa (Canad, 1986), documento oficial queinstitucionaliza o
modelo canadense, define os principais elementos discursivos
domovimento da Promoo da Sade: a) integrao da sade como parte de
polticas pblicas"saudveis"; b) atuao da comunidade na gesto do
sistema de sade; c) reorientao dossistemas de sade; d) nfase na
mudana dos estilos de vida.
Na dcada de oitenta, desenvolvem-se programas acadmicos,
principalmente nos EstadosUnidos, levemente inspirados por este
movimento, sob a sigla HPDP (Health PromotionDisease Prevention),
claramente indicando a opo pela proposta mnima de mudana deestilo
de vida por meio de programas de modificao de comportamentos
considerados derisco (como hbito de fumar, dieta, sedentarismo,
etc.). No que se refere absoro dodiscurso da promoo da sade pelos
organismos internacionais, podemos referir o ProjetoCidades
Saudveis da OMS, lanado com bastante publicidade em 1986. Vale
aindamencionar que o Banco Mundial, em conjunto com a Organizao
Mundial da Sade,patrocina em 1991 uma atualizao dos princpios do
movimento da Promoo da Sade,nele incorporando a questo do
desenvolvimento econmico e social sustentado comoimportante pauta
extra-setorial para o campo da sade (Paim & Almeida Filho,
2000).Alm disso, no contexto da Conferncia Mundial pelo Meio
Ambiente, conhecida comoECO 92, promovida pela ONU no Rio de
Janeiro, a sade ambiental foi definida nocontexto da clebre Agenda
21 como prioridade social para a Promoo da Sade.
Na Amrica Latina, o desenvolvimento da teoria e da prtica sobre
a sade no mbitocoletivo tem incorporado progressivamente enfoques,
metodologias e tcnicas deinvestigao das diversas cincias sociais e
da sade ao ponto de identificar-se aemergncia de um campo de
conhecimento e mbito de prticas denominado SadeColetiva. No Brasil
em particular, realiza-se nas ltimas dcadas um importante trabalho
deformalizao de teorias, enfoques, mtodos e tcnicas nas reas da
epidemiologia e daplanificao em sade, alm de investigaes concretas
buscando a aplicao de mtodosdas cincias sociais no campo da Sade
Coletiva (Paim, 1982; Paim, 1992; Paim &
10
Almeida Filho, 2000). Nesse processo, tm emergido no campo novos
temas deconhecimento e de interveno, como os casos da comunicao
social em sade e davigilncia sade, alm do resgate do papel poltico
e social de prticas sanitriastradicionais como a vigilncia
epidemiolgica e a Vigilncia Sanitria.
O CAMPO DA SADE COLETIVA
Inicialmente, a Sade Coletiva foi postulada como essencialmente
um campo cientfico(Paim, 1982; Donnangelo, 1983; Teixeira, 1985;
Ribeiro, 1991), onde se produzemconhecimentos e saberes
disciplinares acerca do objeto sade. Nesse sentido, o
carterinterdisciplinar do objeto sugere uma integrao dominante no
plano acadmico e no noplano das estratgias de interveno-transformao
da realidade de sade. De acordo comPaim (1982), o objeto da Sade
Coletiva forma-se "nos limites do biolgico e do social ecompreende
a investigao dos determinantes da produo social das doenas e
daorganizao dos servios de sade, e o estudo da historicidade do
saber e das prticas sobreos mesmos".
Para Donnangelo (1983), a Sade Coletiva deve ser entendida como
"conjunto de saberes"que subsidia prticas sociais de distintas
categorias profissionais e atores sociais deenfrentamento da
problemtica sade-doena-cuidado. Teixeira (1985) assim define aSade
Coletiva: "rea de produo de conhecimentos que tem como objeto as
prticas e ossaberes em sade, referidos ao coletivo enquanto campo
estruturado de relaes sociaisonde a doena adquire significao". Para
Ribeiro (1991), a Sade Coletiva pode serconsiderada como um campo
de conhecimento de natureza interdisciplinar cujas
disciplinasbsicas so a epidemiologia, o planejamento/administrao de
sade e as cincias sociaisem sade. Este campo conforma atividades de
investigao sobre a situao de sade, anatureza das polticas de sade,
a relao entre os processos de trabalho e doenas eagravos, bem como
as intervenes de grupos e classes sociais sobre a questo
sanitria.
Em paralelo, considera-se que esta rea do saber transdisciplinar
fundamenta um mbitomultiprofissional, interinstitucional e
transetorial de prticas sociais (Paim, 1992). A SadeColetiva
compreende um conjunto de prticas (econmicas, polticas, ideolgicas,
tcnicas,etc) que tomam como objeto as necessidades sociais de sade
(Gonalves, 1992), comoinstrumentos de trabalho distintos saberes,
disciplinas, tecnologias materiais e nomateriais, e como atividades
intervenes centradas nos grupos sociais e no
ambiente,independentemente do tipo de profissional e do modelo de
institucionalizao.
Em suma, a Sade Coletiva tambm se constitui como mbito de
prticas, encontrando seuslimites e possibilidades na distribuio do
poder no setor sade e no campo poltico de umadada formao social. O
eminente sanitarista argentino Mrio Testa (1992), reconhece aSade
Coletiva como uma prtica social, uma construo histrica portanto,
propondo oredimensionamento terico da sade como "campo de fora" da
produo cientfica embito de aplicao da tecnocincia. Trata-se de um
espao onde diferentes organizaes einstituies sociais, constitudas
por diversos agentes (especializados ou no), realizamaes concretas
de promoo da sade, dentro e fora do contexto social
convencionalmentereconhecido como "setor sade" (Paim & Almeida
Filho, 2000). Mesmo considerando osatrativos imediatos de
considerar polticas de sade, aes de promoo, proteo econtrole social
e prescries da sade pblica como "vetores e foras"
contextualizadas
11
num setor do campo social de polticas pblicas, devemos explorar
outros sentidos esignificados que podem ser extrados da retrica do
"campo da sade" (Robertson, 1998).
Bourdieu (1983, 1989, 1996) emprega a metfora de campo para
expressar os espaos dasociedade onde as distintas foras sociais
realizam os seus processos de interao.Articulados noo de esferas
sociais, os conceitos de campo cientfico e campo deprticas terminam
por constituir um elemento chave na moderna sociologia da
cincia.Nessa abordagem, a produo cientfica opera num campo de foras
da esfera social quepode ser compreendido como um espao
multidimensional de relaes em que agentes ougrupos de agentes
ocupam determinadas posies relativas, em funo de diferentes tiposde
poder ou de capital. Nesse particular, Bourdieu (1989) contribui
com os conceitos decapital simblico e campo cientfico, indicando as
funes e as redes onde operamdeterminaes polticas e cientficas para
a constituio da cincia no mundocontemporneo. Alm do capital
econmico, cabe considerar na esfera social o capitalcultural, o
capital social e o capital simblico.
O campo cientfico seria um campo social como outro qualquer, com
suas relaes de forae monoplios, lutas e estratgias, interesses e
lucros, onde porm todas esssas invariantesassumem formas
especficas, constituindo um "mundo parte" (Bourdieu, 1996).
Oscampos cientficos de fato no so estruturados pela ordem dos
objetos do mundo empricoe sim institudos por meio de uma praxis que
articula objeto e mtodo, concepo e prtica,limites epistemolgicos e
limitaes sociais, condie estruturais e ao organizada. ParaBourdieu
(1996), a atividade cientfica "engendra-se na relao entre disposies
reguladasde um habitus cientfico que , em parte, produto da
incorporao da necessidade imanentedo campo cientfico e das limitaes
estruturais exercidas por esse campo em um momentodado do
tempo".
Assim, para a constituio de uma cincia, no so os campos
disciplinares que interagementre si mas sim os sujeitos individuais
e coletivos que os constrem na prtica cientficacotidiana. Desse
modo, no existiriam campos cientficos vazios, ou pelo
menospreenchidos por entidades abstratas (princpios, conceitos,
teorias, modelos). Os espaosinstitucionais da cincia seriam
permanentemente ocupados por sujeitos da cincia, agenteshistricos,
organizados em grupos sociais peculiares que tm sido denominados
de"comunidades cientficas", estruturados nas matrizes de pensamento
e condutadenominadas de paradigmas.
Para os objetivos do presente texto, pode ser til considerar uma
distino (provisria epreliminar) entre campo disciplinar, campo de
aplicao tecnolgica e campo de prticassociais, simultaneamente
caudatrios e tributrios do conceito de campo cientfico.
Campodisciplinar (CD) refere-se ao espao histrico-social e
institucional ocupadopredominantemente com o desenvolvimento de
processos de produo e aplicao deconhecimentos cientficos. Campo de
aplicao tecnolgica (CAT) indica espaoshistrico-sociais e
institucionais definidos por um predomnio de atividades de aplicao
detecnologia, com processos relativamente estruturados e
produtos/resultados realizados comrazovel grau de predio. Campo de
prticas sociais (CPS) refere-se ao espao simblico,histrico-social e
institucional onde se efetivam processos semi-estruturados ou
no-estruturados de exerccio da prxis comunal ou profissional.
Trata-se de uma distino combase no aspecto predominante, mas nunca
exclusivo, de um dado campo social. Assim, umcampo disciplinar pode
ser fortemente impregnado por prticas sociais tanto quanto um
12
campo de aplicao tecnolgica pode implicar importantes
contribuies ao processo deproduo de conhecimento cientfico.
Finalmente, devemos notar os componentes ousegmentos de cada CPS,
para os quais reservaria a denominao de "conjuntos organizadosde
prticas".
Aplicando estes conceitos a uma cartografia conceitual da Sade
Coletiva, tomada comocampo de conhecimento e mbito de prticas,
podemos encontrar interessantesconfiguraes, conforme o esquema da
Figura 3. O campo da Sade Coletiva [CSC]incorpora, integralmente,
um campo disciplinar: a Epidemiologia (CD/Epi), um campo deaplicao
tecnolgica: o Planejamento & Gesto em Sade (CAT/PGS), e um
campo deprticas sociais: a Promoo da Sade (CPS/PrS). Entre estes
campos distintos, observa-seuma grande rea compartilhada que, no
obstante, ainda permite preservar asespecificidades de cada campo
(respectivamente cientfico, tecnolgico e de prtica social).
(AQUI FIGURA 3)
Conforme o esquema grfico apresentado na Figura 4, o espao da
Sade Coletiva e seusrespectivos campos so tambm recortados por
campos disciplinares, tecnolgicos e sociaisoriundos de "fora". O
campo de aplicao tecnolgica da Clnica (CAT/CM), originrio
daMedicina, atravessa a Epidemiologia (propiciando originalmente a
sua base discursiva),alm da Promoo da Sade, com todos
compartilhando temas de conhecimento e ao. Ocampo de prticas das
Polticas Sociais (CPS/PoS) recorta o campo da Sade
Coletiva,superpondo-se principalmente ao campo da Promoo da Sade
(CPS/PrS) e aoPlanejamento & Gesto em Sade (CAT/PGS). O campo
de prticas da Sade Ambiental(CPS/SA) tambm "incide" sobre a Sade
Coletiva, especialmente sobre o campodisciplinar da Epidemiologia
(CD/Epi) e sobre o campo de prticas da Promoo da Sade(CPS/PrS). A
projeo do campo disciplinar das Matemticas (CD/Mat) ilustra
aspossibilidades de intercmbios transdisciplinares para a
constituio da Epidemiologia,enquanto que o conjunto articulado dos
campos disciplinares das Cincias Humanas eSociais (CD/CHS) recobre
principalmente (mas no exclusivamente) o campo de prticasda Promoo
da Sade (CPS-PrS).
(AQUI FIGURA 4)
Considerando a especificidade do campo cientfico na acepo
bourdieuniana, no sejustifica problematizar a relao intersetorial
no que diz respeito Epidemiologia, campodisciplinar prprio da Sade
Coletiva. Por outro lado, o campo de aplicao tecnolgica
doPlanejamento & Gesto em Sade (CAT/PGS) alimenta aes
intersetoriais enquanto ocampo de prticas sociais da Promoo da Sade
(CPS/PrS) poderia ser essencialmentedefinido como foco privilegiado
de incidncia de efeitos extra-setoriais ao campo da sade.
VIGILNCIA SANITRIA NA PROMOO DA SADE
Este referencial permite uma definio reduzida da sade como
subsetor do campo deprticas das Polticas Sociais (CPS/PoS),
estruturado por um saber interdisciplinar ancoradono campo
disciplinar da Epidemiologia (CD/Epi), por sua vez construdo por
intercmbiostransdisciplinares oriundos dos campos disciplinares das
Matemticas (CD/Mat) e doconjunto das Cincias Humanas e Sociais em
Sade (CD/CHS). Como um todo, o campoda sade tambm se estrutura a
partir de intercmbios transetoriais atravs dos campos de
13
aplicao tecnolgica da Clnica (CAT/CM) e do Planejamento &
Gesto em Sade(CAT/PGS), e dos campos de prticas da Promoo da Sade
(CPS/PrS) e da SadeAmbiental (CPS/SA).
O exame deste esquema quase cartogrfico do campo da Sade
Coletiva propicia elementosde anlise que permitem posicionar o
conjunto organizado de prticas da VigilnciaSanitria no contexto do
campo de prticas da Promoo da Sade (CPS-PrS). As prticasque compem
o campo da Promoo da Sade podem ser agrupadas em trs grupos:
a) Preveno de Riscos ou Danos. Trata-se de aes destinadas a
evitar a ocorrncia dedoenas ou agravos especficos e suas complicaes
ou seqelas. Em geral constituemaes de aplicao e alcance
individuais, no obstante repercusses no nvel coletivoprovenientes
de efeitos agregados cumulativos das medidas de preveno. Os
textosclssicos que construram o modelo preventivista (Arouca, 1975)
propem umadistino entre preveno primria, secundria e terciria
(Leavell & Clarck, 1976). Apreveno primria compreende a
eliminao ou reduo das causas das doenas ouproblemas de sade, na
fase pr-clnica, antes do aparecimento de sinais ou sintomas,com a
finalidade de impedir ou minimizar a sua ocorrncia. A preveno
secundriaimplica identificao precoce dos primeiros sinais clnicos,
buscando abreviar o curso,prevenir complicaes ou melhorar o
prognstico de uma dada patologia por meio detratamentos rpidos e
eficientes. A preveno terciria destina-se reduo de danos ouseqelas
resultantes de processos patolgicos. Note-se que, por um lado,
apenas oprimeiro nvel corresponde definio de preveno do senso-comum
enquanto que,por outro lado, os demais nveis de preveno terminam
por englobar todo o repertriode prticas teraputicas e
reabilitativas da clnica.2
b) Proteo da Sade. Compreende aes especficas, de carter
defensivo, com afinalidade de proteger indivduos ou grupos de
indivduos contra doenas ou agravos.Distingue-se da preveno porque a
especificidade da proteo encontra-se na naturezae magnitude das
defesas e no na intensidade dos riscos. A proteo da sade pode
sertanto individual quanto coletiva. A reduo da vulnerabilidade
(melhora decondicionamento fsico, por exemplo) e o aumento da
resistncia (ou resilincia, nocaso de doenas psicossomticas) so
ilustrativos do primeiro caso; as eficientestecnologias de fomento
de imunidade coletiva so exemplos do segundo caso.3
c) Promoo da Sade (em sentido restrito). Incluem-se aqui aes de
fomento dacapacidade dos seres e dos ambientes no sentido de
reforar positivamente os "valoresde promoo da vida" (para usar uma
expresso de Jaime Breilh, 1995), sem um sentidodefensivo e sim
afirmativo da sade. O conceito restrito de promoo da sade refere-se
ao difusa, sem alvo determinado, contra um agravo ou risco
especfico, buscando amelhoria global no estado de bem-estar ou
qualidade de vida do grupo ou comunidade.Uma histria crtica do
movimento de promoo da sade pode ser encontrada em
2 - O essencial da crtica interna do modelo preventivista foi
estabelecido pelo marcante texto de SrgioArouca (1975), O Dilema
Preventivista, cuja atualizao pode ser encontrada na ltima produo
de CarmenTeixeira (2000), intitulada O Futuro da Preveno.3 - Uma
rica anlise do conceito de proteo da sade e sua delimitao terica
por referncia ao modelo daPromoo da Sade pode ser encontrada em
Czeresnia (1999). A questo da proteo da sade, controle deriscos e
sua articulao com sistemas de vigilncia da sade e aes programticas
de sade tema deimportante ensaio de Paim (1999).
14
Robertson (1998); sobre a atualidade do conceito e a necessidade
de repensar asprticas de promoo senso estrito, consultar MacDonald
(1998).
Como um todo, a idia de um campo geral de Promoo da Sade,
contendo tanto apreveno como a proteo da sade, juntamente com uma
definio restrita de promooda sade, implica que todo o repertrio
social de aes preventivas dos riscos e doenas,protetoras e
fomentadoras da sade, de certo modo contribuem para a reduo
dosofrimento causado por problemas de sade na comunidade.
O Quadro II ilustra os principais elementos comparativos dessas
estratgias:
(AQUI QUADRO II)
Os dispositivos, sinais e aes apontados no esquema so
caractersticos de cada estratgia,porm no a se prope uma relao de
exclusividade. Ser instrutivo a localizao deestratgias sanitrias
tpicas que se estruturam como conjuntos organizados de prticas
desade, como a Vigilncia Epidemiolgica e a Vigilncia Sanitria,
neste quadro geral. Aprtica de localizao precoce de portadores e
paciente de doenas de altatransmissibilidade, caracterstica da
Vigilncia Epidemiolgica (Teixeira & Risi J., 1999),constitui
aplicao direta e clara da idia de preveno secundria em nvel
agregado, ondecada caso ndice corresponderia a um sintoma ou sinal
precoce e o isolamento, bloqueio ououtras medidas de controle
corresponderiam ao tratamento rpido destinado preveno decomplicaes
na situao de sade, como por exemplo um surto epidmico de
grandespropores.
O conceito de sade empregado para a definio de cada uma dessas
estratgias e suasrespectivas aes (com sinais, dispositivos, alvos
etc.) definidor dos critrios de avaliaodo seu impacto sobre a
situao de sade. A noo de proteo da sade fundamenta-se emum conceito
estrutural de risco como possibilidade enquanto que o modelo de
prevenobaseia-se no conceito epidemiolgico de risco como
probabilidade.4 Ratificando a idia decentralidade do campo
disciplinar da Epidemiologia exposta acima, gostaria de destacarque
o conceito correlato "fator de risco" subsidia tecnologias de
controle de doenas quepermitem operacionalizar a preveno primria. A
noo de "marcador de risco", por suavez, articula-se vigilncia de
grupos de risco e identificao precoce de casos nas aesde preveno
secundria. Assim, o modelo preventivista rege-se por uma concepo
desade como ausncia de doena, posto que ser sempre necessrio
referir-se doena erisco quando se orienta aes no sentido de
preven-la. Por outro lado, os modelos deproteo e promoo da sade
somente se viabilizam a partir de concepes positivas daSade
(conforme o Quadro 1), tanto no sentido individual quanto no
sentido coletivo.
Aplicando a "metfora cartogrfica" ao tema deste ensaio, podemos
enfim indicar que aVigilncia Sanitria insere-se predominantemente
no campo de prticas sociais daPromoo da Sade, como vimos, parte
importante do campo da Sade Coletiva. Oconjunto organizado de
prticas da Vigilncia Sanitria, como todos os conjuntoscomponentes
da Promoo da Sade, subsidirio do campo disciplinar da
Epidemiologia.Alm disso, encontra-se recortado por outros campos
disciplinares, como por exemplo a
4 - Uma anlise da distino entre possvel e provvel pode ser
encontrada em outro texto (Almeida Filho,1992). Esta contradio foi
analisada posteriormente com mais amplitude e profundidade por
Castiel (1999).
15
Toxicologia e a Microbiologia, e por campos de prtica externos
Sade Coletiva, como oDireito, a Sade Ambiental e o campo das
Polticas Pblicas.
A Vigilncia Sanitria ser sem dvida subsidiria de uma concepo da
sade social comoordem reguladora dos processos vitais dos seres e
dos grupos na sociedade poltica (Costa,1999). Algumas das aes
caractersticas da Vigilncia Sanitria, como por exemplo averificao
freqente dos nveis de contaminantes em produtos ou ambientes e
decomponentes de medicamentos, em relao a um certo padro mnimo de
nocividade,implicam atividades de preveno primria de riscos
especficos ou de proteo da sadefrente a riscos inespecficos. Por
outro lado, o controle de qualidade de alimentos,juntamente com a
segurana de produtos industriais e de ambientes
ocupacionais,constituem atividades de promoo da sade, no sentido de
que pautam-se pela preservaode processos normais de vida biolgica e
social.
COMENTRIOS FINAIS
O modelo analisado sem dvida implica uma simplificao das idias
de Bourdieu sobre adinmica social, por exemplo incorporando de modo
deficiente as noes de podersimblico, habitus, campo poltico e campo
de poder fundamentais para a construoterica do campo da sade.
Trata-se de um dispositivo esquemtico de sntese, pordefinio
insuficiente para dar conta da complexidade dos fenmenos, processos
eproblemas da sade-doena-cuidado. No obstante os seus limites,
espero que estasreflexes, ainda preliminares, sejam teis para o
necessrio debate terico-conceitual sobrea Vigilncia Sanitria como
estratgia de interferncia na complexa problemtica dasituao sanitria
brasileira.
A noo de proteo da sade fundamenta-se em um conceito estrutural
de risco comopossibilidade enquanto que o modelo de preveno
baseia-se no conceito epidemiolgicode risco como probabilidade.5
Ratificando a idia de centralidade do campo disciplinar
daEpidemiologia exposta acima, gostaria de destacar que o conceito
correlato "fator de risco"subsidia tecnologias de controle de
doenas que permitem operacionalizar a prevenoprimria. A noo de
"marcador de risco", por sua vez, articula-se vigilncia de grupos
derisco e identificao precoce de casos nas aes de preveno
secundria. Cabe incorporara este glossrio os conceitos
suplementares de "sensor de risco" e de "monitor de
risco",referidos a indicadores estruturais de risco (de processos,
produtos e ambientes) comopropiciadores da possibilidade de
ocorrncia de doenas ou agravos sade.
Na expectativa de avano e aprofundamento do debate conceitual no
campo de prticas daPromoo da Sade, qualquer projeto conseqente de
transformao da situao de sadedas populaes necessariamente deve
requerer conceitos destacados pela diversidade de suaextrao terica
e mtodos caracterizados pela pluralidade das tcnicas de investigao
eanlise, propiciando uma compreenso totalizadora dos sistemas
histricos e umaformulao de prticas discursivas e operativas
(incluindo a Vigilncia Sanitria)efetivamente capazes de interferir
no espao social da Sade Coletiva. Ser fundamentaluma postura crtica
capaz de explicitar implicaes e determinaes polticas e
econmicas
5 - Uma anlise da distino entre possvel e provvel pode ser
encontrada em outro texto (Almeida Filho,1992). Esta contradio foi
analisada posteriormente com mais amplitude e profundidade por
Castiel (1999).
16
da produo do conhecimento cientfico e das transformaes histricas
dos processosrelativos vida, sade, ao sofrimento e morte nas
sociedades humanas. No contexto deconsolidao de um sistema de sade
mais justo e eqnime no pas, este um momentocrucial para a insero
institucional de to rico e estratgico conjunto organizado deprticas
de Promoo da Sade - a Vigilncia Sanitria - no campo da Sade
Coletiva.
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Complexo DEP(Doena-Enfermidade-Patologia)
Patologia
Doena Enfermidade
SADE
SADE
SADE
FIGURA 1 MODELO DE KLEINAMN-GOOD-YOUNG
20
Complexo DEP e Modos de Sade
D E
P
Sade filosfica (valor)
Sade privada(sentimento)
Sade normal(sinais & sintomas)
Sade social(ssp)
Sade cientfica (conceito)
SadeindividualSalubridade
FIGURA 2 - MODELO DE CANGUILHEM (ADAPTADO)
21
FIGURA 3 - O CAMPO DA SADE COLETIVA
espao social
CSC
CD/Epi
CAT/PGS
CPS/PrS
22
FIGURA 4 - O CAMPO DA SADE COLETIVA E SEUS CORRELATOS
CSC
CD/Epi
CAT/PGS CPS/PrS
CAT/CM
CPS/SACD/CHS
CPS/PoS
CD/Mat
23
PLANOS DE
EMERGNCIA
CATEGORIAS DENO-SADE MODOS DE SADE
DESCRI-TORES
Subindividual PATOLOGIA
(pathology)
NORMALIDADE Estado
PATOLOGIA
(disease)Individual
TRANSTORNO
(disorder)
SADE NORMAL Sinais &sintomas
SADE PRIVADA Sentimento
ENFERMIDADE
(illness)SADE INDIVIDUAL Status
Coletivo
RISCO
(risk)
(1 - RISCO) Medida
MORBIDADE
(morbidity)
SALUBRIDADE Situao
DOENA
(sickness)
SADE SOCIAL Sistemas sspS
QUADRO I PLANOS DE EMERGNCIA E MODOS DE SADE
24
ESTRATGIAS DISPOSITIVOS SINAIS ALVOS AES
PREVENO Marcadores Fatores derisco
Casos-ndice
Grupos derisco
Redes detransmisso
Reduo
Remoo
PROTEO Sensores Eventossentinela
Comunidades
Ambientes
Monitoramento
Controle
PROMOO Monitores Tendncias
Padres
Ambientes
Produtos
Monitoramento
Fomento
QUADRO II ELEMENTOS DAS PRTICAS DE SADE